Яковец Е.А., Хотамов К.Х., Куликов В.Г. Оценка эффективности первичного оперативного лечения рецидивирующего варикоцеле при наличии аортомезентериального феномена и его отсутствии. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 2: 57–60. DOI 10.46393/27132129_2025_2_57–60
Цель исследования: проанализировать частоту встречаемости признаков аорто-мезентериального феномена (синдрома
Щелкунчика) при рецидивах варикоцеле и определить эффективность лечения рецидивирующего варикоцеле после
первичного оперативного лечения при наличии признаков феномена Щелкунчика.
Материал и методы. В исследование включено 30 пациентов с рецидивом варикоцеле, ранее оперированных по поводу
данной патологии методом Иваниссевича (1-я группа, n = 10), методом Мармара (2-я группа, n = 10) и лапароскопическим
методом (3-я группа, n = 10).
Результаты. С помощью ультразвукового исследования проведена сравнительная оценка диаметра яичковых вен
до и после хирургического лечения в зависимости от метода операции. Наибольшая разница в диаметре вен наблюдалась
у пациентов, оперированных лапароскопическим методом, что свидетельствует о его высокой эффективности
в устранении венозного застоя. По результатам магнитно-резонансной томографии у 18 пациентов выявлены признаки
аорто-мезентериального пинцета. Для оценки влияния метода оперативного лечения на болевой синдром при рецидивах
использована визуальная аналоговая шкала. Результаты показали значительные различия между группами.
Заключение. Лапароскопический метод лечения рецидивирующего варикоцеле демонстрирует наибольшую эффективность
в устранении венозного застоя, что подтверждается значительным уменьшением диаметра яичковых вен после
операции, а также у пациентов с аорто-мезентериальным феноменом. Выбор метода оперативного лечения рецидивирующего
варикоцеле должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, включая наличие или отсутствие
аорто-мезентериального феномена.
Введение
Варикоцеле – это аномальное расширение
и увеличение мошоночного венозного гроздевидного
сплетения, отводящего кровь от яичек. Хотя варикоцеле
обычно безболезненно, оно клинически значимо,
поскольку является наиболее частой причиной
аномального анализа спермы (малое количество, снижение
подвижности, нарушение морфологии сперматозоидов),
а также может влиять на рост яичек [1].
Варикоцеле встречается приблизительно у 15–20%
мужчин, но у бесплодных мужчин его частота выше –
около 40%. До сих пор не установлено, как именно варикоцеле
нарушает выработку, структуру и функцию
сперматозоидов. Однако связь между клинически значимым
варикоцеле и мужским бесплодием неоспорима
[2].
Рецидивирующее варикоцеле определяется
как повторное появление клинических симптомов
данной патологии. Частота послеоперационных рецидивов
варьирует в пределах 20–30% [3]. Выявлено
несколько причин рецидивирующего течения варикоцеле:
отсутствие или дисфункция клапана семенной
вены, слабость стенки вены и соединительных тканей
вокруг нее, гипоплазия кремастера и возврат семенной
вены в результате вертикального положения.
Послеоперационный
рецидив может серьезно снизить
качество жизни пациентов и усложнить повторную
операцию [4].
Исследователями доказан значительный положительный
эффект использования метода Мармара
при хирургическом лечении рецидивирующего
варикоцеле, выражающийся в улучшении качества
спермограммы и низкой частоте рецидивов. Согласно
Европейским рекомендациям 2017 г., вероятность рецидива
варикоцеле варьирует от 4% при микрохирургическом
лигировании яичковой вены до 29% при высоком
лигировании (операция Palomo) [5, 6].
Хирургическая техника часто фигурирует
как основная причина рецидива варикоцеле. Повышенный
риск повторного возникновения данной
патологии после открытых ретроперитонеальных
или лапароскопических вмешательств нередко связывают
с невозможностью лигирования наружных
семенных (кремастерных) сосудов и наружной семенной
вены. В исследованиях выявлено наличие рефлюкса
в экстрафуникулярных (кремастерных, наружных
половых, деферентных) венах у трети пациентов
с варикоцеле. Однако утверждение, что рефлюкс
в эти вены является причиной первичного или рецидивирующего
варикоцеле, остается предметом дискуссий
[7, 8].
Цель исследования – проанализировать частоту
встречаемости признаков аорто-мезентериального
пинцета (АМП), или синдрома Щелкунчика, при рецидивах
варикоцеле и определить эффективность
лечения рецидивирующего варикоцеле после первичного
оперативного лечения при наличии признаков
АМП.
Материал и методы
В исследование включены 30 пациентов, ранее
оперированных по поводу варикоцеле лапароскопическим
методом, методами Иваниссевича и Мармара,
с признаками рецидива варикоцеле, возникшего в период
с октября 2023 г. по декабрь 2024 г.
Проведена селективная выборка пациентов
в зависимости от метода первичного оперативного лечения.
Пациенты разделены на три группы по 10 человек
в каждой: 1-я группа – пациенты, оперированные
методом Иваниссевича, 2-я – методом Мармара, 3-я
группа – лапароскопическим методом.
Из исследования исключали пациентов с онкологическими
заболеваниями органов малого таза;
наличием наследственных сосудистых патологий
в анамнезе; не подписавших согласие на участие в исследовании.
Каждому пациенту было проведено стандартизированное
предоперационное и послеоперационное
лабораторное исследование. Для диагностики и оценки
состояния пациентов использовали следующие методы
клинического обследования:
• общеклинические исследования (общий анализ
крови и мочи) – для исключения острых инфекционных
заболеваний мочевыводящих путей;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки –
для оценки диаметра яичковых вен в предоперационном
и послеоперационном периодах;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) органов
малого таза – для выявления признаков
АМП, оценки частоты встречаемости, этиологической
роли данного феномена при рецидивах
варикоцеле;
• визуальная аналоговая шкала (ВАШ) – для оценки
выраженности болевого синдрома.
Диагноз верифицировали с помощью объективных
методов обследования, таких как проба Вальсальвы,
объективный осмотр, пальпация мошонки.
Результаты
В ходе нашего исследования показатели общего
анализа крови и мочи у всех пациентов находились в пределах нормы, что исключало наличие
сопутствующих воспалительных и инфекционных
процессов.
По данным УЗИ проведена сравнительная
оценка диаметра яичковых вен до и после операции
в зависимости от хирургического метода. Наибольшая
разница в диаметре вен наблюдалась у пациентов,
оперированных лапароскопическим методом,
что свидетельствует о его высокой эффективности
в устранении венозного застоя (рис. 1). УЗИ обычно
является первоначальным методом выбора в силу неинвазивности.
Визуализация помогает идентифицировать
пациентов с признаками варикоцеле, однако
стандартизированных критериев для установления
диагноза не существует.
По результатам МРТ у 18 (60%) пациентов выявлены
признаки АМП: в 1-й группе (оперированных
по методу Иваниссевича) – у 8 пациентов, во 2-й (метод
Мармара) – у 6, в 3-й (лапароскопический метод) –
у 4 пациентов (рис. 2, 3).
По мнению некоторых исследователей, рецидивирующее
варикоцеле является показанием для проведения
дополнительного лучевого обследования,
включая современные УЗ-технологии, МР-флебографию
и МРТ органов малого таза, в крайнем случае
КТ [6]. Но лишь немногие специалисты в дифференциальный
ряд причин развития рецидива варикоцеле
ставят АМП, или феномен Щелкунчика. Для определения
степени выраженности АМП используют следующие
критерии:
• уменьшение аорто-мезентериального угла менее
41°;
• уменьшение диаметра левой почечной вены
(ЛПВ) в месте компрессии > 50%;
• симптом «клюва» (значительное сужение ЛПВ
в аорто-мезентериальной части);
• увеличение диаметра ворот аорто-мезентериальной
части ЛПВ как минимум в 4 раза.
Для оценки влияния метода оперативного лечения
на болевой синдром при рецидивах использовали
ВАШ. Результаты показали значительные различия
между группами. Наиболее выраженный болевой синдром
наблюдался в группе пациентов, оперированных
по методу Иваниссевича (средний балл ВАШ – 4).
Операция по методу Мармара сопровождалась наименее
выраженной болью (средний балл ВАШ – 2,9).
В группе пациентов, перенесших лапароскопическую
операцию, средний балл ВАШ составил 3,7, что сопоставимо
с результатами в группе пациентов, оперированных
по методу Иваниссевича.
Обсуждение
Результаты исследования показали, что лапароскопический
метод лечения рецидивирующего варикоцеле
демонстрирует наибольшую эффективность
в устранении венозного застоя, что подтверждается
значительным уменьшением диаметра яичковых вен
после операции, а также у пациентов с феноменом
АМП. Однако с точки зрения выраженности болевого
синдрома метод Мармара оказался более предпочтительным,
что может быть связано с меньшей травматичностью
данной методики. Следует принимать во внимание возможность бессимптомного течения
рецидивирующего варикоцеле (безболевая форма рецидива
варикоцеле), что существенно усложняет его
диагностику, так как в таких случаях пациенты обращаются
к врачу только по поводу ненаступления
беременности либо патология выявляется случайно
при медицинских осмотрах.
Наличие признаков АМП у 60% пациентов
по данным МРТ органов малого таза свидетельствует
о его возможной роли в развитии рецидивов варикоцеле.
Это подчеркивает необходимость тщательной
диагностики АМП перед выбором метода оперативного
лечения.
Заключение
На основании полученных нами данных можно
сделать следующие выводы:
• лапароскопический метод лечения рецидивирующего
варикоцеле наиболее эффективен
в отношении устранения венозного застоя, особенно
у пациентов с аорто-мезентериальным
феноменом;
• наличие феномена АМП является значимым
фактором, способствующим развитию рецидивов
варикоцеле, что требует его обязательного
учета при планировании лечения.
Таким образом, выбор метода оперативного
лечения рецидивирующего варикоцеле должен основываться
на индивидуальных особенностях пациента,
включая наличие или отсутствие аорто-мезентериального
феномена.
Литература
1. Leslie S.W., Sajjad H., Siref L.E. Varicocele. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
2. Alkhamees M., Bin Hamri S., Alhumaid T. et al. Factors
associated with varicocele recurrence after microscopic
sub-inguinal varicocelectomy. Res. Rep. Urol. 2020; 12:
651–657.
3. Yan T.Z., Wu X.Q., Wang Z.W. Treatment effect
of TUSPLV on recurrent varicocele. Exp. Ther. Med.
2017; 13 (1): 45–48.
4. Çayan S., Akbay E. Fate of recurrent or persistent
varicocele in the era of assisted reproduction technology:
microsurgical subinguinal redo varicocelectomy versus
observation. Urology. 2018; 117: 64–69.
5. Penfold D., Leslie S.W., Lotfollahzadeh S. Nutcracker
syndrome and left renal vein entrapment. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
6. Жуков О.Б., Уколов В.А., Бабушкина Е.В. и др. Рецидивирующее
варикоцеле и синдром May-Thurner.
Вестник урологии. 2018; 3: 17–25.
7. Mosavari H., Sarafi M., Hosseininasab A. et al. Renal
nutcracker syndrome presenting with varicocele: a case
series. Int. J. Surg. Case Rep. 2024; 124: 110393.
8. Rotker K., Sigman M. Recurrent varicocele. Asian
J. Androl. 2016; 18 (2): 229–233.
Цель исследования: проанализировать частоту встречаемости признаков аорто-мезентериального феномена (синдрома
Щелкунчика) при рецидивах варикоцеле и определить эффективность лечения рецидивирующего варикоцеле после
первичного оперативного лечения при наличии признаков феномена Щелкунчика.
Материал и методы. В исследование включено 30 пациентов с рецидивом варикоцеле, ранее оперированных по поводу
данной патологии методом Иваниссевича (1-я группа, n = 10), методом Мармара (2-я группа, n = 10) и лапароскопическим
методом (3-я группа, n = 10).
Результаты. С помощью ультразвукового исследования проведена сравнительная оценка диаметра яичковых вен
до и после хирургического лечения в зависимости от метода операции. Наибольшая разница в диаметре вен наблюдалась
у пациентов, оперированных лапароскопическим методом, что свидетельствует о его высокой эффективности
в устранении венозного застоя. По результатам магнитно-резонансной томографии у 18 пациентов выявлены признаки
аорто-мезентериального пинцета. Для оценки влияния метода оперативного лечения на болевой синдром при рецидивах
использована визуальная аналоговая шкала. Результаты показали значительные различия между группами.
Заключение. Лапароскопический метод лечения рецидивирующего варикоцеле демонстрирует наибольшую эффективность
в устранении венозного застоя, что подтверждается значительным уменьшением диаметра яичковых вен после
операции, а также у пациентов с аорто-мезентериальным феноменом. Выбор метода оперативного лечения рецидивирующего
варикоцеле должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, включая наличие или отсутствие
аорто-мезентериального феномена.
Введение
Варикоцеле – это аномальное расширение
и увеличение мошоночного венозного гроздевидного
сплетения, отводящего кровь от яичек. Хотя варикоцеле
обычно безболезненно, оно клинически значимо,
поскольку является наиболее частой причиной
аномального анализа спермы (малое количество, снижение
подвижности, нарушение морфологии сперматозоидов),
а также может влиять на рост яичек [1].
Варикоцеле встречается приблизительно у 15–20%
мужчин, но у бесплодных мужчин его частота выше –
около 40%. До сих пор не установлено, как именно варикоцеле
нарушает выработку, структуру и функцию
сперматозоидов. Однако связь между клинически значимым
варикоцеле и мужским бесплодием неоспорима
[2].
Рецидивирующее варикоцеле определяется
как повторное появление клинических симптомов
данной патологии. Частота послеоперационных рецидивов
варьирует в пределах 20–30% [3]. Выявлено
несколько причин рецидивирующего течения варикоцеле:
отсутствие или дисфункция клапана семенной
вены, слабость стенки вены и соединительных тканей
вокруг нее, гипоплазия кремастера и возврат семенной
вены в результате вертикального положения.
Послеоперационный
рецидив может серьезно снизить
качество жизни пациентов и усложнить повторную
операцию [4].
Исследователями доказан значительный положительный
эффект использования метода Мармара
при хирургическом лечении рецидивирующего
варикоцеле, выражающийся в улучшении качества
спермограммы и низкой частоте рецидивов. Согласно
Европейским рекомендациям 2017 г., вероятность рецидива
варикоцеле варьирует от 4% при микрохирургическом
лигировании яичковой вены до 29% при высоком
лигировании (операция Palomo) [5, 6].
Хирургическая техника часто фигурирует
как основная причина рецидива варикоцеле. Повышенный
риск повторного возникновения данной
патологии после открытых ретроперитонеальных
или лапароскопических вмешательств нередко связывают
с невозможностью лигирования наружных
семенных (кремастерных) сосудов и наружной семенной
вены. В исследованиях выявлено наличие рефлюкса
в экстрафуникулярных (кремастерных, наружных
половых, деферентных) венах у трети пациентов
с варикоцеле. Однако утверждение, что рефлюкс
в эти вены является причиной первичного или рецидивирующего
варикоцеле, остается предметом дискуссий
[7, 8].
Цель исследования – проанализировать частоту
встречаемости признаков аорто-мезентериального
пинцета (АМП), или синдрома Щелкунчика, при рецидивах
варикоцеле и определить эффективность
лечения рецидивирующего варикоцеле после первичного
оперативного лечения при наличии признаков
АМП.
Материал и методы
В исследование включены 30 пациентов, ранее
оперированных по поводу варикоцеле лапароскопическим
методом, методами Иваниссевича и Мармара,
с признаками рецидива варикоцеле, возникшего в период
с октября 2023 г. по декабрь 2024 г.
Проведена селективная выборка пациентов
в зависимости от метода первичного оперативного лечения.
Пациенты разделены на три группы по 10 человек
в каждой: 1-я группа – пациенты, оперированные
методом Иваниссевича, 2-я – методом Мармара, 3-я
группа – лапароскопическим методом.
Из исследования исключали пациентов с онкологическими
заболеваниями органов малого таза;
наличием наследственных сосудистых патологий
в анамнезе; не подписавших согласие на участие в исследовании.
Каждому пациенту было проведено стандартизированное
предоперационное и послеоперационное
лабораторное исследование. Для диагностики и оценки
состояния пациентов использовали следующие методы
клинического обследования:
• общеклинические исследования (общий анализ
крови и мочи) – для исключения острых инфекционных
заболеваний мочевыводящих путей;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки –
для оценки диаметра яичковых вен в предоперационном
и послеоперационном периодах;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) органов
малого таза – для выявления признаков
АМП, оценки частоты встречаемости, этиологической
роли данного феномена при рецидивах
варикоцеле;
• визуальная аналоговая шкала (ВАШ) – для оценки
выраженности болевого синдрома.
Диагноз верифицировали с помощью объективных
методов обследования, таких как проба Вальсальвы,
объективный осмотр, пальпация мошонки.
Результаты
В ходе нашего исследования показатели общего
анализа крови и мочи у всех пациентов находились в пределах нормы, что исключало наличие
сопутствующих воспалительных и инфекционных
процессов.
По данным УЗИ проведена сравнительная
оценка диаметра яичковых вен до и после операции
в зависимости от хирургического метода. Наибольшая
разница в диаметре вен наблюдалась у пациентов,
оперированных лапароскопическим методом,
что свидетельствует о его высокой эффективности
в устранении венозного застоя (рис. 1). УЗИ обычно
является первоначальным методом выбора в силу неинвазивности.
Визуализация помогает идентифицировать
пациентов с признаками варикоцеле, однако
стандартизированных критериев для установления
диагноза не существует.
По результатам МРТ у 18 (60%) пациентов выявлены
признаки АМП: в 1-й группе (оперированных
по методу Иваниссевича) – у 8 пациентов, во 2-й (метод
Мармара) – у 6, в 3-й (лапароскопический метод) –
у 4 пациентов (рис. 2, 3).
По мнению некоторых исследователей, рецидивирующее
варикоцеле является показанием для проведения
дополнительного лучевого обследования,
включая современные УЗ-технологии, МР-флебографию
и МРТ органов малого таза, в крайнем случае
КТ [6]. Но лишь немногие специалисты в дифференциальный
ряд причин развития рецидива варикоцеле
ставят АМП, или феномен Щелкунчика. Для определения
степени выраженности АМП используют следующие
критерии:
• уменьшение аорто-мезентериального угла менее
41°;
• уменьшение диаметра левой почечной вены
(ЛПВ) в месте компрессии > 50%;
• симптом «клюва» (значительное сужение ЛПВ
в аорто-мезентериальной части);
• увеличение диаметра ворот аорто-мезентериальной
части ЛПВ как минимум в 4 раза.
Для оценки влияния метода оперативного лечения
на болевой синдром при рецидивах использовали
ВАШ. Результаты показали значительные различия
между группами. Наиболее выраженный болевой синдром
наблюдался в группе пациентов, оперированных
по методу Иваниссевича (средний балл ВАШ – 4).
Операция по методу Мармара сопровождалась наименее
выраженной болью (средний балл ВАШ – 2,9).
В группе пациентов, перенесших лапароскопическую
операцию, средний балл ВАШ составил 3,7, что сопоставимо
с результатами в группе пациентов, оперированных
по методу Иваниссевича.
Обсуждение
Результаты исследования показали, что лапароскопический
метод лечения рецидивирующего варикоцеле
демонстрирует наибольшую эффективность
в устранении венозного застоя, что подтверждается
значительным уменьшением диаметра яичковых вен
после операции, а также у пациентов с феноменом
АМП. Однако с точки зрения выраженности болевого
синдрома метод Мармара оказался более предпочтительным,
что может быть связано с меньшей травматичностью
данной методики. Следует принимать во внимание возможность бессимптомного течения
рецидивирующего варикоцеле (безболевая форма рецидива
варикоцеле), что существенно усложняет его
диагностику, так как в таких случаях пациенты обращаются
к врачу только по поводу ненаступления
беременности либо патология выявляется случайно
при медицинских осмотрах.
Наличие признаков АМП у 60% пациентов
по данным МРТ органов малого таза свидетельствует
о его возможной роли в развитии рецидивов варикоцеле.
Это подчеркивает необходимость тщательной
диагностики АМП перед выбором метода оперативного
лечения.
Заключение
На основании полученных нами данных можно
сделать следующие выводы:
• лапароскопический метод лечения рецидивирующего
варикоцеле наиболее эффективен
в отношении устранения венозного застоя, особенно
у пациентов с аорто-мезентериальным
феноменом;
• наличие феномена АМП является значимым
фактором, способствующим развитию рецидивов
варикоцеле, что требует его обязательного
учета при планировании лечения.
Таким образом, выбор метода оперативного
лечения рецидивирующего варикоцеле должен основываться
на индивидуальных особенностях пациента,
включая наличие или отсутствие аорто-мезентериального
феномена.
Литература
1. Leslie S.W., Sajjad H., Siref L.E. Varicocele. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
2. Alkhamees M., Bin Hamri S., Alhumaid T. et al. Factors
associated with varicocele recurrence after microscopic
sub-inguinal varicocelectomy. Res. Rep. Urol. 2020; 12:
651–657.
3. Yan T.Z., Wu X.Q., Wang Z.W. Treatment effect
of TUSPLV on recurrent varicocele. Exp. Ther. Med.
2017; 13 (1): 45–48.
4. Çayan S., Akbay E. Fate of recurrent or persistent
varicocele in the era of assisted reproduction technology:
microsurgical subinguinal redo varicocelectomy versus
observation. Urology. 2018; 117: 64–69.
5. Penfold D., Leslie S.W., Lotfollahzadeh S. Nutcracker
syndrome and left renal vein entrapment. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
6. Жуков О.Б., Уколов В.А., Бабушкина Е.В. и др. Рецидивирующее
варикоцеле и синдром May-Thurner.
Вестник урологии. 2018; 3: 17–25.
7. Mosavari H., Sarafi M., Hosseininasab A. et al. Renal
nutcracker syndrome presenting with varicocele: a case
series. Int. J. Surg. Case Rep. 2024; 124: 110393.
8. Rotker K., Sigman M. Recurrent varicocele. Asian
J. Androl. 2016; 18 (2): 229–233.
