X Общероссийская конференция «Репродуктивный потенциал России: весенние контраверсии» стала масштабной
информационной площадкой для акушеров-гинекологов, эндокринологов и репродуктологов, собрав большое
число специалистов из разных уголков страны. В рамках конференции под председательством вице-президента
Российского общества акушеров-гинекологов, профессора В.Е. РАДЗИНСКОГО был проведен симпозиум, посвященный
лечению генитальных инфекций, на котором освещались современные подходы к терапии и проводился
разбор клинических случаев.
Эмпирическая терапия вульвовагинальных
инфекций применяется до подтверждения
окончательного диагноза и направлена
против наиболее вероятной причины
заболевания. По словам Алевтины Михайловны
САВИЧЕВОЙ, д.м.н., профессора, заслуженного
деятеля науки РФ, заведующей лабораторией
клинической микробиологии ФГБУ «Научно-исследовательский
институт акушерства, гинекологии и репродуктологии
им. Д.О. Отта» Минздрава России,
заведующей кафедрой клинической лабораторной
диагностики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет
» Минздрава России, раннее начало борьбы
с инфекцией снижает частоту рецидивов и риск
осложнений. При этом используются препараты,
обладающие комплексным действием на основных
возбудителей вагинита [1]. Высокую эффективность
в лечении вагинитов различной этиологии показал
препарат Тержинан – комбинированное лекарственное
средство, содержащее тернидазол, нистатин, неомицин
и преднизолона натрия метасульфобензоат
(MSB) [2]. Согласно обновленным в 2023 г. Рекомендациям
по диагностике и лечению вагинитов Международного
общества по изучению вульвовагинальных
заболеваний (ISSVD), комбинированные препараты,
содержащие антибактериальные компоненты и глюкокортикостероиды, рекомендованы для применения
у пациенток с вагинитом [3].
В исследовании D.B. Mian и соавт. (n = 233)
оценивалась эффективность применения препарата
Тержинан при эмпирической терапии, а также у пациенток
с уже установленным диагнозом [4]. Исчезновение
симптомов у пациенток, получавших эмпирическую
терапию вагинита препаратом Тержинан,
отмечено в 97,4% случаев, что сопоставимо с другими
группами исследования, и в среднем наступало
через 2,5 дня после начала лечения. Удовлетворенность
пациенток проведенной терапией во всех группах
составила 97,3% [4]. В масштабном многоцентровом
исследовании эффективности 10-дневного курса
препарата Тержинан при эмпирической терапии
острых вульвовагинитов «ТЕРРА» зарегистрированы
нормализация характера выделений, полная элиминация
патогенной флоры и увеличение количества
лактобацилл [5].
Для выявления вагинальных инфекций необходима
комбинация микроскопических, молекулярных
и культуральных методов исследования. Диагноз
вульвовагинита устанавливают при соотношении
лейкоцитов к эпителиальным клеткам 5:1 и выше.
Из-за воспаления эпителий начинает активно слущиваться,
что приводит к появлению базальных и парабазальных
клеток. При этом количество полезных
лактобацилл уменьшается, их место занимают другие
микроорганизмы, но ключевых клеток в таких случаях
не наблюдается.
Для цервикального канала и уретры наличие
лейкоцитов в норме составляет менее 10 в поле зрения
(п/зр); согласно обновленным данным, допустим
уровень до 30 лейкоцитов в п/зр [3].
При бактериальном вагинозе (БВ) лейкоцитарная
реакция может быть не выражена, но в мазке
будут определяться ключевые клетки. Профессор
А.М. Савичева представила клинические примеры
успешной терапии небиопленочного и биопленочного
БВ препаратом Тержинан.
В последние годы остро стоит проблема рецидивирования
БВ после проведения лечения стандартными
схемами. Так, по результатам исследования
C.S. Bradshaw и соавт. (n = 139), в течение года после
лечения метронидазолом у 58% пациенток произошел
рецидив БВ, у 69% выявлен дисбиоз вагинального
биотопа (рис. 1). Рецидивы были обусловлены устойчивостью
Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis
к метронидазолу [6].
Целью клинического исследования А.Н. Стрижакова,
П.В. Буданова (n = 307) было изучение эффективности
комбинированного препарата Тержинан,
применяемого курсом в течение 10 дней,
в терапии вульвовагинальных инфекций различной
этиологии. Клинический и микробиологический
контроль проводили на 1, 3, 5 и 10-й дни
лечения и в течение 6 месяцев после терапии. Показано,
что препарат оказывает быстрый клинический
эффект при вагинитах различной этиологии.
При неспецифическом вульвовагините симптомы
купируются ко 2–3-м суткам. При БВ жалобы исчезают
в среднем ко 2-м суткам, а ключевые клетки –
к 5-му дню лечения. При вульвовагинальном кандидозе
(ВВК) симптомы купируются в среднем на 3-и
сутки. Но для микробиологической санации требуется
проведение полного курса терапии продолжительностью
10 дней [7].
Исследование in vitro влияния Тержинана
на 592 штамма бактерий, выделенных из влагалища,
в том числе более 150 штаммов лактобацилл, показало
высокую эффективность препарата в отношении основных
групп микроорганизмов, выделяемых при патологических
состояниях, таких как БВ и вульвовагинит
различной этиологии.
При этом Тержинан
не оказывает негативного влияния на рост лактобацилл,
способствуя сохранению нормального микробиоценоза
влагалища [8].
В исследовании Ю.Э. Доброхотовой и соавт.
(2019) продемонстрировано восстановление пула
лактобактерий у пациенток с БВ, которым была проведена
терапия препаратом Тержинан: через 30 дней
количество лактобацилл увеличилось более чем
в 10 раз. В группе сравнения, где применялся антисептик,
у 35% пациенток роста лактобацилл не было,
суммарное количество лактобацилл оставалось низким
– ≤ 4 lg КОЕ/мл [9].
Всегда ли нужно определять чувствительность
возбудителей к антибактериальным и противогрибковым
препаратам? Рутинное проведение культурального
исследования не показано. Культуральное исследование
для определения чувствительности выделенных
дрожжевых грибов Candida spp. к антимикотическим
препаратам может использоваться в случае неудачи
проведенной терапии, а также при рецидивирующем
течении ВВК или рефрактерности к антимикотической
терапии [10].
В заключение Алевтина Михайловна отметила
эффективность препарата Ломексин (действующее
вещество – фентиконазол) при ВВК. Это современный
антимикотик пролонгированного действия, который
проникает в клетку, разрушает лизосомы гриба
и препятствует его адгезии к слизистой [11, 12].
Благодаря уникальному двойному механизму действия,
широкому спектру противогрибковой активности
в отношении Candida albicans и non-albicans
Ломексин является препаратом первого выбора
при ВВК [3].
Как показывает практика, наличие у пациента
коморбидности ослабляет иммунитет и повышает
риск рецидивов вульвовагинальных
инфекций. Одним из примеров этого стал
клинический
случай, который представила
директор Института репродуктивной медицины ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр
эндокринологии» Минздрава России, профессор, д.м.н.
Елена Николаевна АНДРЕЕВА.
Пациентка Н., 37 лет, в январе 2024 г. обратилась
с жалобами на привычное невынашивание беременности,
повышенную тревожность, увеличение веса с 65 до 107 кг
при росте 165 см, рецидивирующие выделения из половых
путей, лечение которых имело временный эффект. С 2021 г.
пациентка отмечала значительное уменьшение количества
выделений при менструации.
Из анамнеза: в 2014 г. наступила самостоятельная беременность,
завершившаяся срочными родами через естественные
родовые пути. В 2020 г. произошел выкидыш
на 18-й неделе вследствие истмико-цервикальной недостаточности,
а в 2021 г. – замершая беременность в 6 недель.
В том же году у пациентки впервые обнаружено снижение
уровня антимюллерова гормона до 1,5 мг/мл. Через год
по поводу объемного образования яичника проведена операция
– лапароскопическая цистэктомия, по результатам
гистологического исследования выявлены эндометриоидная
цистаденома и очаги неатипической гиперплазии эндометрия.
Наследственный анамнез отягощен сахарным диабетом
2-го типа по материнской линии. За первую беременность
женщина прибавила в весе 20 кг от исходного
веса 65 кг и далее отмечала постепенный набор массы тела.
В 2022 г. по рекомендации эндокринолога получала лираглутид,
при этом масса тела уменьшилась на 9 кг. В 2023 г. у пациентки
наступила самостоятельная беременность, которая
прервалась на сроке 7 недель, кроме того, в 2022 и 2023 гг.
было проведено 2 протокола стимуляции суперовуляции,
но получить качественные яйцеклетки не удалось.
Лабораторное исследование (январь 2024 г.) показало
умеренно повышенный уровень фолликулостимулирующего
гормона (13,7 Ед/л), низкий уровень антимюллерова
гормона (0,17 мг/мл), высокий индекс инсулинорезистентности
HOMA-IR (41 мкЕд/мл). Признаков гипогонадизма
не выявлено.
Диагноз: «Вагинит. Ожирение 2-й степени (индекс
массы тела 39,3 кг/м2). Невынашивание беременности. Отягощенный
гинекологический анамнез».
В силу рецидивирующего течения вагинита выбор
терапии пал на комбинированный препарат Тержинан, обладающий
максимальным спектром активности против основных
возбудителей [2]. После проведенного курса терапии
по 1 вагинальной таблетке перед сном в течение 10 дней
констатировано полное исчезновение симптомов вагинита.
Необходимо было не только устранить вагинит,
но и причину его рецидива – избыточную массу тела. Осмотр
у психотерапевта показал психогенно спровоцированное
тревожно-депрессивное расстройство. Назначена
терапия препаратами из группы антидепрессантов (венлафаксин)
и анксиолитиков (алпразолам). Лечение переносилось
хорошо, отмечалось улучшение настроения и снижение
веса на 4 кг.
Несмотря на полученные рекомендации по контрацепции,
спустя 3 месяца пациентка снова обратилась к гинекологу
по поводу самостоятельно наступившей беременности
(срок гестации – 13 недель). При повторном осмотре
психотерапевтом зафиксированы стабилизация эмоционального
фона и дальнейшее снижение массы тела на 4 кг.
Венлафаксин был отменен на 20-й неделе гестации.
На 32-й неделе беременности больная обратилась
к акушеру-гинекологу с жалобами на обильные густые белесоватые
выделения из половых путей. Пациентке был
назначен препарат Тержинан курсом 10 дней по 1 таблетке
перед сном, так как прием этого препарата безопасен и разрешен
на всех сроках беременности, без ограничений во
II–
III триместрах [2]. Кроме того, исследованием с применением
высокоэффективной жидкостной хроматографии
доказано, что ни один из компонентов препарата Тержинан
не обладает системным эффектом, Тержинан действует
только локально и не влияет на организм матери и плода.
Ни в одном из изученных образцов эндометрия и плазмы
крови не были обнаружены компоненты препарата [13].
Вагинальная таблетка препарата Тержинан состоит
из двухуровневых смарт-гранул, находящихся в полимолекулярном
матриксе (рис. 2), благодаря чему растворение
во влагалище происходит медленно и послойно, обеспечивая
стабильно высокую концентрацию активных веществ
в течение суток [14].
Тержинан способствует лучшей элиминации патогенной
флоры по сравнению с комбинированными
препаратами с другим сочетанием антибактериальных
компонентов, не содержащими в составе преднизолон
[15, 16]. Согласно результатам сравнительного клинического
исследования, при БВ Тержинан в сравнении
с антисептиками способствует нормализации микробиоценоза
влагалища и восстановлению лактофлоры
[9]. После 10-дневного курса терапии Тержинаном
количество патогенных микроорганизмов уменьшилось
и оставалось низким в течение 6 месяцев наблюдения,
а частота рецидивов БВ составила только 10%, в то время
как через 10 дней лечения антисептиком микробная
обсемененность несколько снизилась, но уже через месяц
уровень микроорганизмов практически вернулся
к исходному, у 45% пациенток через месяц развился рецидив
(рис. 3).
Лечение препаратом Тержинан позволило эффективно
устранить вагинит у беременной женщины, не навредив
развитию ребенка. Беременность пациентки Н. завершилась
срочными родами через естественные родовые
пути на 39-й неделе. Родилась девочка 3390 г, 50 см, с оценкой
по шкале Апгар 8/9.
Как отметила профессор кафедры акушерства
и гинекологии лечебного факультета
ФГАОУ ВО «Российский национальный
медицинский исследовательский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздрава
России, д.м.н. Ирина Александровна ЛАПИНА,
масштабы проблемы
лечения ВВК наглядно демонстрирует
статистика: ежемесячно в Яндекс поступает
свыше миллиона поисковых запросов по «молочнице
». Более того, ежегодно рецидивирующий ВВК
диагностируется у 138 млн женщин во всем мире
и, по прогнозам, динамика роста продолжится. НаиРис
большая распространенность заболевания (9% популяции)
наблюдается в возрастной группе от 25 до 34
лет [17, 18]. При этом в европейских странах каждая
четвертая женщина до 50 лет сталкивается с риском
развития хронической формы [19]. В чем же секрет
такого активного распространения заболевания? Резистентность
Candida к противогрибковым препаратам
азолового ряда, таким как клотримазол, флуконазол
и другие, неуклонно растет с каждым годом [20].
ВВК все чаще протекает в ассоциации с бактериальной
микрофлорой.
Грибы рода Candida формируют
сложные микробные сообщества, что приводит к перекрестному
взаимодействию патогенов и усложняет
терапию заболевания [21]. Поэтому препарат
для лечения ВВК должен быть активен против широкого
спектра Candida и ассоциированных с ними
бактерий. Таковым является уникальный препарат
азолового ряда с двойным противогрибковым, антибактериальным
и антипротозойным действием фентиконазол
[11, 12].
Согласно данным исследований, лекарственный
препарат Ломексин (действующее вещество – фентиконазол)
обладает противовоспалительным действием,
снижая «высокий» индекс воспаления во влагалище
у пациенток с ВВК до «отсутствующего» [22]. Это
способствует более быстрому купированию симптомов
ВВК, чем при лечении другими антимикотиками.
Например, фентиконазол уменьшает зуд в 2 раза быстрее,
чем флуконазол [23]. После лечения препаратом
Ломексин отмечается меньшее число рецидивов
по сравнению с клотримазолом (рис. 4) [24].
Грибы рода Candida вырабатывают аспартат-
протеазу, разрушающую защитный иммуноглобулин
А (IgA), который блокирует прикрепление грибов
и других патогенных микроорганизмов к слизистой
влагалища и формирование биопленки. Фентиконазол
единственный из имидазолов подавляет синтез
аспартат-протеазы Candida, сохраняя IgA, предотвращая
адгезию гриба к слизистой и образование биопленок
[11, 12, 25].
Как отметила профессор И.А. Лапина, важно
не только вылечить заболевание, но и предотвратить
его повторное возникновение. Рецидивирующий ВВК
диагностируют при наличии 3 и более эпизодов в течение
года [26]. Его распространенность достигает 5%
от общей популяции женщин [17].
В международных рекомендациях предусмотрено
двухэтапное лечение рецидивирующего ВВК:
1-й этап – купирование обострения заболевания,
микологическая эрадикация; 2-й этап – поддерживающая
терапия, предотвращающая избыточный рост
Candida, с целью профилактики рецидивов [3].
Местная противогрибковая терапия эффективнее
применения системного антимикотика
для профилактики рецидивирующего ВВК. Так, пролонгированное
применение Ломексина превосходит
по эффективности флуконазол (частота рецидивов
через 3 месяца после завершения пролонгированного
курса терапии в группе фентиконазола – 13%, в группе
флуконазола – 24%) [27].
Ключевыми преимуществами фентиконазола
в составе препарата Ломексин также являются:
• доказанная эффективность: результаты подтверждены
клиническими исследованиями
и многолетней практикой применения. Фентиконазол
включен в Международные рекомендации
по лечению ВВК [3]. Препарат зарегистрирован
в 70 странах, в его «послужном списке»
более 160 млн пролеченных пациентов, включая
112 млн женщин с гинекологическими патологиями
[28];
• широкий спектр действия: активен в отношении
всех видов Candida и ассоциированных
бактериальных патогенов [11, 12];
• продолжительный эффект: Ломексин длительно
сохраняется в очаге инфекции, обеспечивая
устойчивый результат. Спустя 5 дней после однократного
применения на слизистой влагалища
сохранялось 85% фентиконазола [29].
Заключение
Комбинированный препарат Тержинан обладает
максимальным спектром активности в отношении
возбудителей вульвовагинальных инфекций
и может применяться в лечении вагинитов любой этиологии
[2, 4, 5]. Уникальный представитель азолового
ряда фентиконазол характеризуется двойным противогрибковым,
антибактериальным и антипротозойным
действием [11, 12]. Современный антимикотик пролонгированного
действия Ломексин (действующее вещество
– фентиконазол) является препаратом первого выбора
при вульвовагинальном кандидозе [3].
Литература
1. Резолюция Совета экспертов по итогам заседания
«Заболевания, сопровождающиеся патологическими
выделениями из половых путей женщин» в рамках
33-го Европейского конгресса Международного союза
по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым
тем (IUSTI). Эстония, Таллин, 5–7 сентября 2019 г. Акушерство
и гинекология. 2019; 10: 207–210.
2. Общая характеристика лекарственного препарата Тержинан
от 11.12.2024. Доступно по: http://eec.eaeunion.
org/
3. Vieira-Baptista P., Stockdale C.K., Sobel J. et al.
International Society for the Study of Vulvovaginal Disease
recommendations for the diagnosis and treatment of
vaginitis. Lisbon: Admedic, 2023.
4. Mian D.B., Loué V.A.S., Angoi A.V. et al. Efficacity of
ternidazole-neomycin sulfate-nystatin and prednisolone
association in syndromic management of vaginitis in low
and middle incomes countries. Int. J. Reprod. Contracept.
Obstet. Gynecol. 2022; 11 (3): 670–675.
5. Радзинский В.Е., Ануфриева В.Г., Белинина А.А. и др.
Эмпирическая терапия вульвовагинитов у женщин
репродуктивного возраста в рутинной клинической
практике. Акушерство и гинекология. 2020; 2: 160–168.
6. Bradshaw C.S., Morton A.N., Hocking J. et al. High
recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of
12 months after oral metronidazole therapy and factors
associated with recurrence. J. Infect. Dis. 2006; 193 (11):
1478–1486.
7. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Лечение вульвовагинальных
инфекций с позиций доказательной медицины.
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
2015; 14 (1): 69–74.
8. Савичева А.М., Спасибова Е.В. Действие комбинированного
препарата Тержинан на микроорганизмы, выделенные
из урогенитального тракта женщин. Опыт
in vitro. Журнал акушерства и женских болезней. 2017;
66 (5): 21–26.
9. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С.,
Степанянц И.В. Состояние врожденного иммунитета
и микробиоты влагалища при бактериальном вагинозе
у беременных в I триместре. Акушерство и гинекология.
2019; 9: 124–132.
10. Урогенитальный кандидоз. Клинические рекомендации
Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2020.
11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного
препарата Ломексин, РУ № ЛСР-008990/10
от 31.08.2010 (капсулы вагинальные).
12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного
препарата Ломексин, РУ № ЛСР-002508
от 29.12.2011 (крем для вагинального и наружного применения).
13. Боровкова Е.И., Раменская Г.В. Оценка эффективности
и безопасности местной терапии неспецифических вагинитов.
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
2014; 13 (4): 19–23.
14. Мамчур В.И., Дронов С.Н. Тержинан глазами фармаколога:
инновационный подход к терапии вагинитов
различного генеза. Медицинские аспекты здоровья
женщины. 2015; 9 (95): 50–57.
15. Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю. Принципы терапии
бактериального вагиноза и вагинального кандидоза
у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
2006; 5–6: 81–84.
16. Пирогова В.И., Шурпяк С.А., Фейта Ю.Р. и др. Сравнительное
исследование эффективности топической
терапии комбинированными препаратами смешанных
вагинитов, ассоциированных с цервицитом. Здоровье
женщины. 2018; 6 (132): 42–49.
17. Denning D.W., Kneale M., Sobel J.D., Rautemaa-
Richardson R. Global burden of recurrent vulvovaginal
candidiasis: a systematic review. Lancet Infect. Dis. 2018;
18 (11): e339–e347.
18. Farr A., Effendy I., Frey Tirri B. et al. Guideline: Vulvovaginal
candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses. 2021;
64 (6): 583–602.
19. Blostein F., Levin-Sparenberg E., Wagner J., Foxman B.
Recurrent vulvovaginal candidiasis. Ann. Epidemiol. 2017;
27 (9): 575.e3–582.e3.
20. Wang F.J., Zhang D., Liu Z.H. et al. Species distribution and
in vitro antifungal susceptibility of vulvovaginal Сandida
isolates in China. Chin. Med. J. (Engl.). 2016; 129 (10):
1161–1165.
21. Mohammadi F., Hemmat N., Bajalan Z., Javadi A. Analysis
of biofilm-related genes and antifungal susceptibility
pattern of vaginal Candida albicans and non-Candida
albicans species. Biomed. Res. Int. 2021; 2021: 5598907.
22. Байрамова Г.Р., Савичева А.М., Тапильская Н.И. и др.
Эффективность и безопасность применения препарата
фентиконазола в терапии неосложненного вульвовагинального
кандидоза. Акушерство и гинекология. 2023;
5: 124–131.
23. Murina F., Graziottin A., Felice R. et al. Il trattamento
“short course” della candidosi vulvovaginale acuta:
studio comparativo tra il fluconazolo ed il fenticonazolo
intravaginale [Short-course treatment of vulvovaginal
candidiasis: comparative study of fluconazole and intravaginal
fenticonazole]. Minerva Ginecol. 2012; 64 (2):
89–94.
24. Lawrence A.G., Houang E.T., Hiscock E. et al. Single
dose therapy of vaginal candidiasis: a comparative trial of
fenticonazole vaginal ovules versus clotrimazole vaginal
tablets. Curr. Med. Res. Opin. 1990; 12 (2): 114–120.
25. Angiolella L., De Bernardis F., Bromuro C et al. The effect
of antimycotics on secretory acid proteinase of Candida
albicans. J. Chemother. 1990; 2 (1): 55–61.
26. Sobel J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet.
Gynecol. 2016; 214: 15.
27. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Бурденко М.В. и др.
Оценка эффективности пролонгированного применения
фентиконазола у пациенток с хроническим рецидивирующим
вульвовагинальным кандидозом. Акушерство
и гинекология. 2024; 1: 158–167.
28. Периодический отчет о безопасности лекарственного
препарата фентиконазола нитрата (PSUR): 01 января
2020 г. – 14 октября 2023 г.
29. Novelli A., Periti E., Massi G.B. et al. Systemic absorption
of 3H-fenticonazole after vaginal administration of
1 gram in patients. J. Chemother. 1991; 3 (1): 23–27.
информационной площадкой для акушеров-гинекологов, эндокринологов и репродуктологов, собрав большое
число специалистов из разных уголков страны. В рамках конференции под председательством вице-президента
Российского общества акушеров-гинекологов, профессора В.Е. РАДЗИНСКОГО был проведен симпозиум, посвященный
лечению генитальных инфекций, на котором освещались современные подходы к терапии и проводился
разбор клинических случаев.
Эмпирическая терапия вульвовагинальных
инфекций применяется до подтверждения
окончательного диагноза и направлена
против наиболее вероятной причины
заболевания. По словам Алевтины Михайловны
САВИЧЕВОЙ, д.м.н., профессора, заслуженного
деятеля науки РФ, заведующей лабораторией
клинической микробиологии ФГБУ «Научно-исследовательский
институт акушерства, гинекологии и репродуктологии
им. Д.О. Отта» Минздрава России,
заведующей кафедрой клинической лабораторной
диагностики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет
» Минздрава России, раннее начало борьбы
с инфекцией снижает частоту рецидивов и риск
осложнений. При этом используются препараты,
обладающие комплексным действием на основных
возбудителей вагинита [1]. Высокую эффективность
в лечении вагинитов различной этиологии показал
препарат Тержинан – комбинированное лекарственное
средство, содержащее тернидазол, нистатин, неомицин
и преднизолона натрия метасульфобензоат
(MSB) [2]. Согласно обновленным в 2023 г. Рекомендациям
по диагностике и лечению вагинитов Международного
общества по изучению вульвовагинальных
заболеваний (ISSVD), комбинированные препараты,
содержащие антибактериальные компоненты и глюкокортикостероиды, рекомендованы для применения
у пациенток с вагинитом [3].
В исследовании D.B. Mian и соавт. (n = 233)
оценивалась эффективность применения препарата
Тержинан при эмпирической терапии, а также у пациенток
с уже установленным диагнозом [4]. Исчезновение
симптомов у пациенток, получавших эмпирическую
терапию вагинита препаратом Тержинан,
отмечено в 97,4% случаев, что сопоставимо с другими
группами исследования, и в среднем наступало
через 2,5 дня после начала лечения. Удовлетворенность
пациенток проведенной терапией во всех группах
составила 97,3% [4]. В масштабном многоцентровом
исследовании эффективности 10-дневного курса
препарата Тержинан при эмпирической терапии
острых вульвовагинитов «ТЕРРА» зарегистрированы
нормализация характера выделений, полная элиминация
патогенной флоры и увеличение количества
лактобацилл [5].
Для выявления вагинальных инфекций необходима
комбинация микроскопических, молекулярных
и культуральных методов исследования. Диагноз
вульвовагинита устанавливают при соотношении
лейкоцитов к эпителиальным клеткам 5:1 и выше.
Из-за воспаления эпителий начинает активно слущиваться,
что приводит к появлению базальных и парабазальных
клеток. При этом количество полезных
лактобацилл уменьшается, их место занимают другие
микроорганизмы, но ключевых клеток в таких случаях
не наблюдается.
Для цервикального канала и уретры наличие
лейкоцитов в норме составляет менее 10 в поле зрения
(п/зр); согласно обновленным данным, допустим
уровень до 30 лейкоцитов в п/зр [3].
При бактериальном вагинозе (БВ) лейкоцитарная
реакция может быть не выражена, но в мазке
будут определяться ключевые клетки. Профессор
А.М. Савичева представила клинические примеры
успешной терапии небиопленочного и биопленочного
БВ препаратом Тержинан.
В последние годы остро стоит проблема рецидивирования
БВ после проведения лечения стандартными
схемами. Так, по результатам исследования
C.S. Bradshaw и соавт. (n = 139), в течение года после
лечения метронидазолом у 58% пациенток произошел
рецидив БВ, у 69% выявлен дисбиоз вагинального
биотопа (рис. 1). Рецидивы были обусловлены устойчивостью
Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis
к метронидазолу [6].
Целью клинического исследования А.Н. Стрижакова,
П.В. Буданова (n = 307) было изучение эффективности
комбинированного препарата Тержинан,
применяемого курсом в течение 10 дней,
в терапии вульвовагинальных инфекций различной
этиологии. Клинический и микробиологический
контроль проводили на 1, 3, 5 и 10-й дни
лечения и в течение 6 месяцев после терапии. Показано,
что препарат оказывает быстрый клинический
эффект при вагинитах различной этиологии.
При неспецифическом вульвовагините симптомы
купируются ко 2–3-м суткам. При БВ жалобы исчезают
в среднем ко 2-м суткам, а ключевые клетки –
к 5-му дню лечения. При вульвовагинальном кандидозе
(ВВК) симптомы купируются в среднем на 3-и
сутки. Но для микробиологической санации требуется
проведение полного курса терапии продолжительностью
10 дней [7].
Исследование in vitro влияния Тержинана
на 592 штамма бактерий, выделенных из влагалища,
в том числе более 150 штаммов лактобацилл, показало
высокую эффективность препарата в отношении основных
групп микроорганизмов, выделяемых при патологических
состояниях, таких как БВ и вульвовагинит
различной этиологии.
При этом Тержинан
не оказывает негативного влияния на рост лактобацилл,
способствуя сохранению нормального микробиоценоза
влагалища [8].
В исследовании Ю.Э. Доброхотовой и соавт.
(2019) продемонстрировано восстановление пула
лактобактерий у пациенток с БВ, которым была проведена
терапия препаратом Тержинан: через 30 дней
количество лактобацилл увеличилось более чем
в 10 раз. В группе сравнения, где применялся антисептик,
у 35% пациенток роста лактобацилл не было,
суммарное количество лактобацилл оставалось низким
– ≤ 4 lg КОЕ/мл [9].
Всегда ли нужно определять чувствительность
возбудителей к антибактериальным и противогрибковым
препаратам? Рутинное проведение культурального
исследования не показано. Культуральное исследование
для определения чувствительности выделенных
дрожжевых грибов Candida spp. к антимикотическим
препаратам может использоваться в случае неудачи
проведенной терапии, а также при рецидивирующем
течении ВВК или рефрактерности к антимикотической
терапии [10].
В заключение Алевтина Михайловна отметила
эффективность препарата Ломексин (действующее
вещество – фентиконазол) при ВВК. Это современный
антимикотик пролонгированного действия, который
проникает в клетку, разрушает лизосомы гриба
и препятствует его адгезии к слизистой [11, 12].
Благодаря уникальному двойному механизму действия,
широкому спектру противогрибковой активности
в отношении Candida albicans и non-albicans
Ломексин является препаратом первого выбора
при ВВК [3].
Как показывает практика, наличие у пациента
коморбидности ослабляет иммунитет и повышает
риск рецидивов вульвовагинальных
инфекций. Одним из примеров этого стал
клинический
случай, который представила
директор Института репродуктивной медицины ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр
эндокринологии» Минздрава России, профессор, д.м.н.
Елена Николаевна АНДРЕЕВА.
Пациентка Н., 37 лет, в январе 2024 г. обратилась
с жалобами на привычное невынашивание беременности,
повышенную тревожность, увеличение веса с 65 до 107 кг
при росте 165 см, рецидивирующие выделения из половых
путей, лечение которых имело временный эффект. С 2021 г.
пациентка отмечала значительное уменьшение количества
выделений при менструации.
Из анамнеза: в 2014 г. наступила самостоятельная беременность,
завершившаяся срочными родами через естественные
родовые пути. В 2020 г. произошел выкидыш
на 18-й неделе вследствие истмико-цервикальной недостаточности,
а в 2021 г. – замершая беременность в 6 недель.
В том же году у пациентки впервые обнаружено снижение
уровня антимюллерова гормона до 1,5 мг/мл. Через год
по поводу объемного образования яичника проведена операция
– лапароскопическая цистэктомия, по результатам
гистологического исследования выявлены эндометриоидная
цистаденома и очаги неатипической гиперплазии эндометрия.
Наследственный анамнез отягощен сахарным диабетом
2-го типа по материнской линии. За первую беременность
женщина прибавила в весе 20 кг от исходного
веса 65 кг и далее отмечала постепенный набор массы тела.
В 2022 г. по рекомендации эндокринолога получала лираглутид,
при этом масса тела уменьшилась на 9 кг. В 2023 г. у пациентки
наступила самостоятельная беременность, которая
прервалась на сроке 7 недель, кроме того, в 2022 и 2023 гг.
было проведено 2 протокола стимуляции суперовуляции,
но получить качественные яйцеклетки не удалось.
Лабораторное исследование (январь 2024 г.) показало
умеренно повышенный уровень фолликулостимулирующего
гормона (13,7 Ед/л), низкий уровень антимюллерова
гормона (0,17 мг/мл), высокий индекс инсулинорезистентности
HOMA-IR (41 мкЕд/мл). Признаков гипогонадизма
не выявлено.
Диагноз: «Вагинит. Ожирение 2-й степени (индекс
массы тела 39,3 кг/м2). Невынашивание беременности. Отягощенный
гинекологический анамнез».
В силу рецидивирующего течения вагинита выбор
терапии пал на комбинированный препарат Тержинан, обладающий
максимальным спектром активности против основных
возбудителей [2]. После проведенного курса терапии
по 1 вагинальной таблетке перед сном в течение 10 дней
констатировано полное исчезновение симптомов вагинита.
Необходимо было не только устранить вагинит,
но и причину его рецидива – избыточную массу тела. Осмотр
у психотерапевта показал психогенно спровоцированное
тревожно-депрессивное расстройство. Назначена
терапия препаратами из группы антидепрессантов (венлафаксин)
и анксиолитиков (алпразолам). Лечение переносилось
хорошо, отмечалось улучшение настроения и снижение
веса на 4 кг.
Несмотря на полученные рекомендации по контрацепции,
спустя 3 месяца пациентка снова обратилась к гинекологу
по поводу самостоятельно наступившей беременности
(срок гестации – 13 недель). При повторном осмотре
психотерапевтом зафиксированы стабилизация эмоционального
фона и дальнейшее снижение массы тела на 4 кг.
Венлафаксин был отменен на 20-й неделе гестации.
На 32-й неделе беременности больная обратилась
к акушеру-гинекологу с жалобами на обильные густые белесоватые
выделения из половых путей. Пациентке был
назначен препарат Тержинан курсом 10 дней по 1 таблетке
перед сном, так как прием этого препарата безопасен и разрешен
на всех сроках беременности, без ограничений во
II–
III триместрах [2]. Кроме того, исследованием с применением
высокоэффективной жидкостной хроматографии
доказано, что ни один из компонентов препарата Тержинан
не обладает системным эффектом, Тержинан действует
только локально и не влияет на организм матери и плода.
Ни в одном из изученных образцов эндометрия и плазмы
крови не были обнаружены компоненты препарата [13].
Вагинальная таблетка препарата Тержинан состоит
из двухуровневых смарт-гранул, находящихся в полимолекулярном
матриксе (рис. 2), благодаря чему растворение
во влагалище происходит медленно и послойно, обеспечивая
стабильно высокую концентрацию активных веществ
в течение суток [14].
Тержинан способствует лучшей элиминации патогенной
флоры по сравнению с комбинированными
препаратами с другим сочетанием антибактериальных
компонентов, не содержащими в составе преднизолон
[15, 16]. Согласно результатам сравнительного клинического
исследования, при БВ Тержинан в сравнении
с антисептиками способствует нормализации микробиоценоза
влагалища и восстановлению лактофлоры
[9]. После 10-дневного курса терапии Тержинаном
количество патогенных микроорганизмов уменьшилось
и оставалось низким в течение 6 месяцев наблюдения,
а частота рецидивов БВ составила только 10%, в то время
как через 10 дней лечения антисептиком микробная
обсемененность несколько снизилась, но уже через месяц
уровень микроорганизмов практически вернулся
к исходному, у 45% пациенток через месяц развился рецидив
(рис. 3).
Лечение препаратом Тержинан позволило эффективно
устранить вагинит у беременной женщины, не навредив
развитию ребенка. Беременность пациентки Н. завершилась
срочными родами через естественные родовые
пути на 39-й неделе. Родилась девочка 3390 г, 50 см, с оценкой
по шкале Апгар 8/9.
Как отметила профессор кафедры акушерства
и гинекологии лечебного факультета
ФГАОУ ВО «Российский национальный
медицинский исследовательский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздрава
России, д.м.н. Ирина Александровна ЛАПИНА,
масштабы проблемы
лечения ВВК наглядно демонстрирует
статистика: ежемесячно в Яндекс поступает
свыше миллиона поисковых запросов по «молочнице
». Более того, ежегодно рецидивирующий ВВК
диагностируется у 138 млн женщин во всем мире
и, по прогнозам, динамика роста продолжится. НаиРис
большая распространенность заболевания (9% популяции)
наблюдается в возрастной группе от 25 до 34
лет [17, 18]. При этом в европейских странах каждая
четвертая женщина до 50 лет сталкивается с риском
развития хронической формы [19]. В чем же секрет
такого активного распространения заболевания? Резистентность
Candida к противогрибковым препаратам
азолового ряда, таким как клотримазол, флуконазол
и другие, неуклонно растет с каждым годом [20].
ВВК все чаще протекает в ассоциации с бактериальной
микрофлорой.
Грибы рода Candida формируют
сложные микробные сообщества, что приводит к перекрестному
взаимодействию патогенов и усложняет
терапию заболевания [21]. Поэтому препарат
для лечения ВВК должен быть активен против широкого
спектра Candida и ассоциированных с ними
бактерий. Таковым является уникальный препарат
азолового ряда с двойным противогрибковым, антибактериальным
и антипротозойным действием фентиконазол
[11, 12].
Согласно данным исследований, лекарственный
препарат Ломексин (действующее вещество – фентиконазол)
обладает противовоспалительным действием,
снижая «высокий» индекс воспаления во влагалище
у пациенток с ВВК до «отсутствующего» [22]. Это
способствует более быстрому купированию симптомов
ВВК, чем при лечении другими антимикотиками.
Например, фентиконазол уменьшает зуд в 2 раза быстрее,
чем флуконазол [23]. После лечения препаратом
Ломексин отмечается меньшее число рецидивов
по сравнению с клотримазолом (рис. 4) [24].
Грибы рода Candida вырабатывают аспартат-
протеазу, разрушающую защитный иммуноглобулин
А (IgA), который блокирует прикрепление грибов
и других патогенных микроорганизмов к слизистой
влагалища и формирование биопленки. Фентиконазол
единственный из имидазолов подавляет синтез
аспартат-протеазы Candida, сохраняя IgA, предотвращая
адгезию гриба к слизистой и образование биопленок
[11, 12, 25].
Как отметила профессор И.А. Лапина, важно
не только вылечить заболевание, но и предотвратить
его повторное возникновение. Рецидивирующий ВВК
диагностируют при наличии 3 и более эпизодов в течение
года [26]. Его распространенность достигает 5%
от общей популяции женщин [17].
В международных рекомендациях предусмотрено
двухэтапное лечение рецидивирующего ВВК:
1-й этап – купирование обострения заболевания,
микологическая эрадикация; 2-й этап – поддерживающая
терапия, предотвращающая избыточный рост
Candida, с целью профилактики рецидивов [3].
Местная противогрибковая терапия эффективнее
применения системного антимикотика
для профилактики рецидивирующего ВВК. Так, пролонгированное
применение Ломексина превосходит
по эффективности флуконазол (частота рецидивов
через 3 месяца после завершения пролонгированного
курса терапии в группе фентиконазола – 13%, в группе
флуконазола – 24%) [27].
Ключевыми преимуществами фентиконазола
в составе препарата Ломексин также являются:
• доказанная эффективность: результаты подтверждены
клиническими исследованиями
и многолетней практикой применения. Фентиконазол
включен в Международные рекомендации
по лечению ВВК [3]. Препарат зарегистрирован
в 70 странах, в его «послужном списке»
более 160 млн пролеченных пациентов, включая
112 млн женщин с гинекологическими патологиями
[28];
• широкий спектр действия: активен в отношении
всех видов Candida и ассоциированных
бактериальных патогенов [11, 12];
• продолжительный эффект: Ломексин длительно
сохраняется в очаге инфекции, обеспечивая
устойчивый результат. Спустя 5 дней после однократного
применения на слизистой влагалища
сохранялось 85% фентиконазола [29].
Заключение
Комбинированный препарат Тержинан обладает
максимальным спектром активности в отношении
возбудителей вульвовагинальных инфекций
и может применяться в лечении вагинитов любой этиологии
[2, 4, 5]. Уникальный представитель азолового
ряда фентиконазол характеризуется двойным противогрибковым,
антибактериальным и антипротозойным
действием [11, 12]. Современный антимикотик пролонгированного
действия Ломексин (действующее вещество
– фентиконазол) является препаратом первого выбора
при вульвовагинальном кандидозе [3].
Литература
1. Резолюция Совета экспертов по итогам заседания
«Заболевания, сопровождающиеся патологическими
выделениями из половых путей женщин» в рамках
33-го Европейского конгресса Международного союза
по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым
тем (IUSTI). Эстония, Таллин, 5–7 сентября 2019 г. Акушерство
и гинекология. 2019; 10: 207–210.
2. Общая характеристика лекарственного препарата Тержинан
от 11.12.2024. Доступно по: http://eec.eaeunion.
org/
3. Vieira-Baptista P., Stockdale C.K., Sobel J. et al.
International Society for the Study of Vulvovaginal Disease
recommendations for the diagnosis and treatment of
vaginitis. Lisbon: Admedic, 2023.
4. Mian D.B., Loué V.A.S., Angoi A.V. et al. Efficacity of
ternidazole-neomycin sulfate-nystatin and prednisolone
association in syndromic management of vaginitis in low
and middle incomes countries. Int. J. Reprod. Contracept.
Obstet. Gynecol. 2022; 11 (3): 670–675.
5. Радзинский В.Е., Ануфриева В.Г., Белинина А.А. и др.
Эмпирическая терапия вульвовагинитов у женщин
репродуктивного возраста в рутинной клинической
практике. Акушерство и гинекология. 2020; 2: 160–168.
6. Bradshaw C.S., Morton A.N., Hocking J. et al. High
recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of
12 months after oral metronidazole therapy and factors
associated with recurrence. J. Infect. Dis. 2006; 193 (11):
1478–1486.
7. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Лечение вульвовагинальных
инфекций с позиций доказательной медицины.
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
2015; 14 (1): 69–74.
8. Савичева А.М., Спасибова Е.В. Действие комбинированного
препарата Тержинан на микроорганизмы, выделенные
из урогенитального тракта женщин. Опыт
in vitro. Журнал акушерства и женских болезней. 2017;
66 (5): 21–26.
9. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С.,
Степанянц И.В. Состояние врожденного иммунитета
и микробиоты влагалища при бактериальном вагинозе
у беременных в I триместре. Акушерство и гинекология.
2019; 9: 124–132.
10. Урогенитальный кандидоз. Клинические рекомендации
Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2020.
11. Инструкция по медицинскому применению лекарственного
препарата Ломексин, РУ № ЛСР-008990/10
от 31.08.2010 (капсулы вагинальные).
12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного
препарата Ломексин, РУ № ЛСР-002508
от 29.12.2011 (крем для вагинального и наружного применения).
13. Боровкова Е.И., Раменская Г.В. Оценка эффективности
и безопасности местной терапии неспецифических вагинитов.
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
2014; 13 (4): 19–23.
14. Мамчур В.И., Дронов С.Н. Тержинан глазами фармаколога:
инновационный подход к терапии вагинитов
различного генеза. Медицинские аспекты здоровья
женщины. 2015; 9 (95): 50–57.
15. Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю. Принципы терапии
бактериального вагиноза и вагинального кандидоза
у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
2006; 5–6: 81–84.
16. Пирогова В.И., Шурпяк С.А., Фейта Ю.Р. и др. Сравнительное
исследование эффективности топической
терапии комбинированными препаратами смешанных
вагинитов, ассоциированных с цервицитом. Здоровье
женщины. 2018; 6 (132): 42–49.
17. Denning D.W., Kneale M., Sobel J.D., Rautemaa-
Richardson R. Global burden of recurrent vulvovaginal
candidiasis: a systematic review. Lancet Infect. Dis. 2018;
18 (11): e339–e347.
18. Farr A., Effendy I., Frey Tirri B. et al. Guideline: Vulvovaginal
candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses. 2021;
64 (6): 583–602.
19. Blostein F., Levin-Sparenberg E., Wagner J., Foxman B.
Recurrent vulvovaginal candidiasis. Ann. Epidemiol. 2017;
27 (9): 575.e3–582.e3.
20. Wang F.J., Zhang D., Liu Z.H. et al. Species distribution and
in vitro antifungal susceptibility of vulvovaginal Сandida
isolates in China. Chin. Med. J. (Engl.). 2016; 129 (10):
1161–1165.
21. Mohammadi F., Hemmat N., Bajalan Z., Javadi A. Analysis
of biofilm-related genes and antifungal susceptibility
pattern of vaginal Candida albicans and non-Candida
albicans species. Biomed. Res. Int. 2021; 2021: 5598907.
22. Байрамова Г.Р., Савичева А.М., Тапильская Н.И. и др.
Эффективность и безопасность применения препарата
фентиконазола в терапии неосложненного вульвовагинального
кандидоза. Акушерство и гинекология. 2023;
5: 124–131.
23. Murina F., Graziottin A., Felice R. et al. Il trattamento
“short course” della candidosi vulvovaginale acuta:
studio comparativo tra il fluconazolo ed il fenticonazolo
intravaginale [Short-course treatment of vulvovaginal
candidiasis: comparative study of fluconazole and intravaginal
fenticonazole]. Minerva Ginecol. 2012; 64 (2):
89–94.
24. Lawrence A.G., Houang E.T., Hiscock E. et al. Single
dose therapy of vaginal candidiasis: a comparative trial of
fenticonazole vaginal ovules versus clotrimazole vaginal
tablets. Curr. Med. Res. Opin. 1990; 12 (2): 114–120.
25. Angiolella L., De Bernardis F., Bromuro C et al. The effect
of antimycotics on secretory acid proteinase of Candida
albicans. J. Chemother. 1990; 2 (1): 55–61.
26. Sobel J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet.
Gynecol. 2016; 214: 15.
27. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Бурденко М.В. и др.
Оценка эффективности пролонгированного применения
фентиконазола у пациенток с хроническим рецидивирующим
вульвовагинальным кандидозом. Акушерство
и гинекология. 2024; 1: 158–167.
28. Периодический отчет о безопасности лекарственного
препарата фентиконазола нитрата (PSUR): 01 января
2020 г. – 14 октября 2023 г.
29. Novelli A., Periti E., Massi G.B. et al. Systemic absorption
of 3H-fenticonazole after vaginal administration of
1 gram in patients. J. Chemother. 1991; 3 (1): 23–27.
