РАСТИТЕЛЬНЫЕ ТЕРПЕНЫ: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одна из актуальных проблем современной урологии в силу высокой распространенности
и склонности к рецидивированию. Совершенствование диагностики и появление современных методов лечения
МКБ изменили структуру форм заболевания. Однако какой бы эффективной ни была хирургическая операция,
без последующей метафилактики камнеобразования отдаленный и конечный результаты лечения будут неудовлетворительными.
Ввиду этого, несмотря на современные технологии оперативного лечения (дистанционная ударно-волновая
литотрипсия, ретроградная интраренальная хирургия, чрескожная нефролитотрипсия), сохраняется актуальность
литокинетической терапии, назначаемой для улучшения отхождения фрагментов камня в послеоперационном периоде.
Медикаментозная литокинетическая терапия также может применяться у информированных пациентов, которым
не показано хирургическое удаление конкремента, и должна быть экстренно прекращена в случае развития осложнений
(инфекция, некупируемая почечная колика, снижение функции почек и др.). Прием растительного препарата Роватинекс
способствует увеличению суточного диуреза, не сопровождается развитием осложнений и побочных эффектов,
что позволяет принимать его в течение длительного времени в составе комплексной литокинетической терапии и для
метафилактики рецидивного камнеобразования.
Мочекаменная болезнь (МКБ) – одна
из актуальных проблем современной
урологии в силу высокой распространенности
и склонности к рецидивированию.
Совершенствование
диагностики
и появление современных методов лечения
МКБ изменили структуру форм заболевания.
Однако, какой бы эффективной ни была хирургическая
операция, без последующей метафилактики камнеобразования
отдаленный и конечный результаты
лечения будут неудовлетворительными. Ввиду этого,
несмотря на современные технологии оперативного
лечения (дистанционная ударно-волновая литотрипсия
(ДУВЛ), ретроградная интраренальная хирургия,
чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)), сохраняется
актуальность литокинетической терапии, назначаемой
для улучшения отхождения фрагментов камня
в послеоперационном периоде. Данный вид лечения
также может быть рекомендован пациентам с камнями
менее 7 мм, не имеющих показаний к операции [1].
Вероятность самопроизвольного отхождения камня
из мочеточника зависит от его размера, локализации
и составляет 87, 72, 47 и 27% при размере камня
1, 4, 7, 10 мм соответственно. Примерно 2/3 камней
мочеточника выходят самопроизвольно в течение
4 недель [1–5]. С целью повышения эффективности
комплексной литокинетической терапии рекомендуется
включать в ее состав растительные препараты
[1]. Проведено много научно-практических исследований,
посвященных принципам монотерапии
и комбинированному применению растительных
препаратов для повышения эффективности отхождения
конкрементов из мочевых путей.
В России в настоящее время применяется следующая
комбинация терпенов в составе препарата
Роватинекс: пинен, камфен, цинеол, фенхон, борнеол
и анетол [1]. Роватинекс имеет длительную историю
применения при камнях мочеточника, почек и для
купирования почечной колики [6–8]. В ходе доклинических
экспериментов подтверждено, что Роватинекс
обладает антилитогенными, антибактериальными,
противовоспалительными, спазмолитическими
и обезболивающими свойствами [9–11]. Роватинекс
повышает диурез за счет увеличения почечного кровотока и оказывает спазмолитическое действие, которое
может способствовать выведению камней из почек
[12]. Такие компоненты Роватинекса, как цинеол
и анетол, эффективны при спазмах гладкой мускулатуры,
приводящих к почечной колике и боли, воспалению
и инфекции мочевых путей [13, 14]. Цинеол
проявляет спазмолитические свойства за счет ингибирования
кальциевых каналов в гладких мышцах
[15].
В рандомизированном исследовании частота
выведения мочевых камней была выше, а продолжительность
лечения короче в группе пациентов, принимавших
Роватинекс, чем в группе плацебо; между
двумя группами не было существенных различий
в возрасте, поле или размере камней [16].
У пациентов, принимавших Роватинекс, камни
размером до 3 мм отходили чаще по сравнению с контрольной
группой (61% против 28% соответственно).
Отхождение камня и уменьшение дилатации чашечно-
лоханочной системы (ЧЛС) по данным экскреторной
урографии были отмечены у пациентов, принимавших
Роватинекс, по сравнению с группой плацебо
(78% против 52% соответственно) [7].
Скорость отхождения камней у пациентов,
получавших Роватинекс, была значительно выше
по сравнению с группой плацебо: 81 и 59% соответственно.
Также у пациентов, принимавших Роватинекс,
быстрее исчезало расширение ЧЛС. Авторами
сделан вывод о целесообразности раннего назначения
Роватинекса пациентам с камнями мочеточника
[6].
Представлено преимущество комбинированного
назначения Роватинекса и селективных α1-адреноблокаторов
(тамсулозина) при локализации камня
в интрамуральном отделе мочеточника. При локализации
камня в нижней трети мочеточника вероятность
его отхождения на фоне назначения Роватинекса
возрастает до 83%. Применение препарата
особенно рекомендовано при конкрементах почек
и мочеточников, а также при формировании «каменных
дорожек» после ДУВЛ. При локализации
в нижней трети мочеточника на фоне приема Роватинекса
самостоятельно отходят 80% «каменных дорожек
» [17].
Литокинетический эффект терпенов реализуется
достаточно быстро. У 72,3% пациентов, перенесших
ДУВЛ камня почки, полное освобождение мочевых
путей от фрагментов разрушенных конкрементов
произошло в течение первых 5 суток после операции.
Через 14 суток приема Роватинекса зафиксировано
полное отхождение фрагментов камней у 84,6% больных.
В контрольной группе процесс самостоятельного
отхождения фрагментов разрушенного камня
оказался более длительным. В течение первых 5 суток
от фрагментов разрушенного камня избавились
лишь 40,8% пациентов, в течение 14 суток – 51% больных
[18].
На фоне приема препарата Роватинекс уменьшаются
частота и интенсивность почечных колик
у пациентов, перенесших ДУВЛ, что, вероятно, может
снизить потребность в применении обезболивающих
препаратов. Применение препарата способствует
более быстрому отхождению мелких камней и «каменных
дорожек», полному освобождению верхних
мочевыводящих путей от фрагментов конкрементов
[19, 20].
Результаты исследования, проведенного на базе
Научно-исследовательского института урологии,
свидетельствуют, что препарат Роватинекс способствует
снижению частоты и интенсивности почечных
колик у пациентов, перенесших ДУВЛ, а также более
быстрому отхождению мелких камней и «каменных
дорожек», полному освобождению мочевых путей
от фрагментов конкрементов [21].
Роватинекс оказывает доказанный литокинетический
эффект, в частности, после ДУВЛ [16]
и эффективен в повышении скорости выведения
фрагментов камней мочеточника через 4 недели после
первичного сеанса ДУВЛ. Кроме того, препарат
может увеличить вероятность эффективности ДУВЛ,
особенно при применении в течение более 4 недель,
без существенных побочных эффектов [22].
Проведен анализ данных пациентов, поступивших
в урологическую клинику с почечной коликой,
у которых были диагностированы камни в дистальном
отделе мочеточника и которым проводили медикаментозную
терапию в период с декабря 2017 г.
по июнь 2018 г. Пациенты были разделены на две группы:
1-я группа включала 72 пациента, которые принимали
силодозин в дозе 8 мг/сут, 2-я группа состояла
из 51 пациента, ежедневно принимавших по 3 капсулы
комбинации терпенов (Роватинекс). Группы сравнивались
с точки зрения демографических характеристик
пациентов, истории болезни, локализации
имеющегося камня, состояния ЧЛС, ежедневного потребления
жидкости, количества обращений в службу
неотложной помощи, количества необходимых
дополнительных обезболивающих, количества приступов
боли, скорости и времени выведения камней.
Из общего числа 123 пациентов камни отсутствовали
у 98 (79,7%), в 1-й группе – у 75,0%, во 2-й – у 86,3%
больных, без статистической разницы между группами.
Однако число обращений в службу неотложной
помощи из-за боли, количество дополнительных приемов
анальгетиков и время до удаления камней были
статистически значимо меньше во 2-й группе, чем
в 1-й [23]. Авторы сделали вывод, что применение
силодозина в литокинетической терапии при камнях
дистального отдела мочеточника так же эффективно,
как и комбинация терпенов. Однако комбинация терпенов
(Роватинекс) более эффективна, чем силодозин,
в плане обезболивания и ускорения выведения
камней (фрагментов) [23].
В метаанализе, который включал рандомизированные
исследования, посвященные медикаментозной
литокинетической терапии, проводимой после
ударно-волновой литотрипсии при камнях в почках
и мочеточниках, обобщены данные об эффективности
α-адреноблокаторов, нифедипина и Роватинекса
в увеличении выведения камней (фрагментов). Установлено,
что при применении α-адреноблокаторов
в основном сокращались время выведения камней,
интенсивность боли, образование «каменной дорожки
» и потребность во вспомогательных процедурах.
Однако скорость выведения не зависела от типа
α-адреноблокатора,
размера и локализации камня.
Результаты показали, что медикаментозная литокинетическая
терапия после ДУВЛ должна быть внедрена
в клиническую практику [24].
Проведено сравнение частоты самопроизвольного
отхождения камней дистального отдела мочеточника
на фоне применения тамсулозина и Роватинекса.
В период с марта по июль 2009 г. в исследование были
включены 90 пациентов с камнями дистального отдела
мочеточника размером менее 10 мм. Участники
исследования были распределены случайным образом
на три группы. Пациенты 1-й группы принимали
тамсулозин 1 раз в день, 2-й группы – Роватинекс,
3-й группы – диклофенак. Все пациенты находились
под наблюдением в течение 10 дней. Между тремя
группами не было статистически значимых различий
по возрасту, полу, размеру, локализации камней.
Среднее время выведения камней составило 3,5 дня
в 1-й группе, 6 дней во 2-й и 7 дней в 3-й (р = 0,02). Частота
удаления камней была значительно выше в 1-й
группе по сравнению со 2-й (р = 0,002). Аналогичным
образом, частота удаления камней была значительно
выше в 1-й группе по сравнению с 3-й (р = 0,001). Медикаментозное
лечение тамсулозином, по-видимому,
эффективно у пациентов с камнями в дистальном отделе
мочеточника размером менее 10 мм. Однако применение
Роватинекса, предположительно, не оказывает
существенного влияния на скорость выведения
камней из дистального отдела мочеточника [25].
Установлена высокая вероятность самостоятельного
отхождения конкрементов, локализующихся в мочеточнике,
при применении Роватинекса у пациентов с камнями
мочеточника и у пациентов, которым выполнена
ДУВЛ [7, 26]. Кроме того, Роватинекс оказал значимое
влияние на увеличение скорости и сокращение времени
отхождения камней (фрагментов) после ДУВЛ [27].
Таким образом, Роватинекс является эффективным
литокинетическим препаратом, который
не вызывает выраженных метаболических изменений
у пациентов на фоне проводимого лечения.
В НИИ урологии и репродуктивного здоровья
Сеченовского университета проанализирована клиническая
эффективность литокинетической терапии
с применением Роватинекса у 186 пациентов после
оперативного удаления (ДУВЛ, контактная уретеролитотрипсия
(КУЛТ) и ЧНЛТ) мочевых камней. Мужчин
было 107 (57,5%), женщин – 79 (42,5%). Средний
возраст мужчин составил 46,5 ± 13 лет, женщин –
49,5 ± 14 лет. Показанием к назначению Роватинекса
было создание условий для отхождения фрагментов
конкрементов после ДУВЛ – 170 (91,4%), КУЛТ –
8 (4,3%) и ЧНЛТ – 8 (4,3%). Роватинекс назначали
по 1 капсуле 3 раза в день; после выписки пациенты
продолжили прием Роватинекса. Вид операции и срок
отхождения фрагментов конкремента представлены
на рисунке.
В течение 30 дней наблюдения фрагменты
конкрементов отошли у 121 (71,18%) пациента после
ДУВЛ, у 8 (100%) после КУЛТ и у 8 (100%) после
ЧНЛТ. Медиана времени отхождения фрагментов
конкрементов составила 4 дня после ДУВЛ, 8 дней после
КУЛТ и 10 дней после ЧНЛТ (р = 0,91851). Таким
образом, продемонстрирована эффективность литокинетической
терапии с применением Роватинекса
после ДУВЛ, КУЛТ и ЧНЛТ.
Применение препарата Роватинекс не оказывает
влияния на параметры функционального состояния
почек, а также основные показатели обмена литогенных
веществ, рН мочи. На фоне приема препарата
Роватинекс отмечается повышение диуреза на 43,2%,
что сопровождается снижением относительной плотности
мочи; побочных эффектов не отмечено. Препарат
Роватинекс не оказывает влияния на уровень
лейкоцитов, эритроцитов и других форменных элементов
крови [19].
Учитывая современную доказательную базу,
Роватинекс целесообразно включать в формулярные
перечни урологических клиник и отделений, где
применяются высокотехнологичные методы лечения
больных МКБ. Применение данного препарата после
дистанционного и эндоскопического разрушения мочевых
камней существенно снижает число резидуальных
конкрементов [28].
В отсутствие положительной динамики (миграции
камня) в течение 28 дней рекомендуется
прекращение медикаментозной литокинетической
терапии и применение хирургических методов лечения
[5, 29–31].
Таким образом, медикаментозная литокинетическая
терапия может применяться у информированных
пациентов, которым не показано активное
удаление конкремента, и должна быть экстренно прекращена
в случае развития осложнений (инфекция,
некупируемая почечная колика, снижение функции
почки и др.) [32]. Тем не менее следует помнить о показаниях
к оперативному удалению камней мочеточника
[1, 33–35]:
• низкая вероятность самостоятельного отхождения
камней;
• острый пиелонефрит;
• некупируемая почечная колика;
• камень мочеточника единственной почки;
• камни обоих мочеточников.
Литература
1. Мочекаменная болезнь. Клининические рекомендации
Минздрава России. 2024. Доступно по: https://
cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/7_2
2. Coll D.M., Varanelli M.J., Smith R.C. Relationship of
spontaneous passage of ureteral calculi to stone size
and location as revealed by unenhanced helical CT. Am.
J. Roentgenol. 2002; 178 (1): 101–103.
3. Hubner W.A., Irby P., Stoller M.L. Natural history and
current concepts for the treatment of small ureteral
calculi. Eur. Urol. 1993; 24 (2): 172–176.
4. Jendeberg J., Geijer H., Alshamari M., Cierzniak B.M.
Size matters: the width and location of a ureteral stone
accurately predict the chance of spontaneous passage.
Eur. Radiol. 2017; 27 (11): 4775–4785.
5. Furyk J.S., Chu K., Banks C. et al. Distal ureteric stones
and tamsulosin: a double-blind, placebo-controlled,
randomized, multicenter trial. Ann. Emerg. Med. 2016;
67 (1): 86–95.e2.
6. Engelstein D., Kahan E., Servadio C. Rowatinex for
the treatment of ureterolithiasis. J. Urol. (Paris). 1992;
98 (2): 98–100.
7. Mukamel E., Engelstein D., Simon D., Servadio C. The
value of Rowatinex in the treatment of ureterolithiasis.
J. Urol. (Paris). 1987; 93 (1): 31–33.
Al-Mosawi A.J. Essential oil terpenes: adjunctive role in
the management of childhood urolithiasis. J. Med. Food.
2010; 13: 247–250.
9. Geinitz W. Animal experiments on urinary calculus
prevention. Munch. Med. Wochenschr. 1956; 98: 895–
897.
10. Horvath N. The use and effect of the terpene combination
in nephrolithiasis. Arztl. Prax. 1963; 15: 917–918.
11. Caramia G., Di Gregorio L., Tarantino M.L. et al. Uric
acid, phosphate and oxalate stones: treatment and
prophylaxis. Urol. Int. 2004; 72 Suppl. 1: 24–28.
12. Djaladat H., Mahouri K., Khalifeh Shooshtary F.,
Ahmadieh A. Effect of Rowatinex on calculus clearance
after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol. J. 2009; 6:
9–13.
13. Santos F.A., Silva R.M., Campos A.R. et al. 1,8-cineole
(eucalyptol), a monoterpene oxide attenuates the colonic
damage in rats on acute TNBS-colitis. Food Chem.
Toxicol. 2004; 42: 579–584.
14. Santos F.A., Rao V.S. Antiinflammatory and
antinociceptive effects of 1,8-cineole a terpenoid oxide
present in many plant essential oils. Phytother. Res.
2000; 14: 240–244.
15. Nozohour Y., Maham M., Dalir-Naghadeh B.
Spasmolytic effect of 1,8 cineole is mediated through
calcium channel blockade in the bovine ileum. Vet. Res.
Forum. 2022; 13 (3): 357–362.
16. Romics I., Siller G., Kohnen R. et al. A special terpene
combination (Rowatinex®) improves stone clearance
after extracorporeal shockwave lithotripsy in urolithiasis
patients: results of a placebo-controlled randomised
controlled trial. Urol. Int. 2011; 86: 102–109.
17. Pricop C., Novac C., Negru D. et al. Pot ajuta alfablocantele
selective eliminarea calculilor ureterali
aflaţi la joncţiunea uretero-vezicală? [Can selective
alpha-blockers help the spontaneous passage of the
stones located in the uretero-bladder junction?]. Rev.
Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2004; 108 (1): 128–133.
Romanian.
18. Руденко В.И., Инноятов Ж.Ш., Перекалина А.Н. Растительный
препарат Роватинекс в лечении больных
мочекаменной болезнью. В кн.: Материалы XIV Конгресса
Российского общества урологов, Саратов,
10–12 cентября 2014 г. М., 2014.
19. Сивков А.В., Дзеранов Н.К., Константинова О.В.
и др. Применение препарата Роватинекс у пациентов,
страдающих уролитиазом. Бюллетень медицинских
интернет-конференций. 2011; 1 (4):
222–236.
20. Руденко В.И., Перекалина А.Н., Краев И.Г., Иноятов
Ж.Ш. Роватинекс в комплексном лечении больных
после дистанционной литотрипсии. В кн.: Актуальные
вопросы урологии. Сборник научных трудов
V Конгресса урологов Сибири с международным
участием. 2016: 209–211.
21. Сивков А.В., Дзеранов Н.К., Черепанова Е.В. и др.
Результаты применения препарата Роватинекс
у больных уролитиазом. Экспериментальная и клиническая
урология. 2011; 4: 39–45.
22. Kim D.H., Goh H.J., Lee H.W. et al. The effect of
terpene combination on ureter calculus expulsion after
extracorporeal shock wave lithotripsy. Korean J. Urol.
2014; 55 (1): 36–40.
23. Sahin M.O., Sen V., Ongun S. et al. Comparison of the
efficacy of silodosin and a terpene combination in the
medical expulsive therapy of distal ureteral stones. Int.
J. Clin. Pract. 2021; 75 (4): e13866.
24. Skolarikos A., Grivas N., Kallidonis P. et al.; Members of
RISTA Study Group. The Efficacy of medical expulsive
therapy (MET) in improving stone-free rate and stone
expulsion time, after extracorporeal shock wave lithotripsy
(SWL) for upper urinary stones: a systematic review and
meta-analysis. Urology. 2015; 86 (6): 1057–1064.
25. Aldemir M., Uçgül Y.E., Kayıgil O. Evaluation of the
efficiency of tamsulosin and Rowatinex in patients
with distal ureteral stones: a prospective, randomized,
controlled study. Int. Urol. Nephrol. 2011; 43 (1): 79–83.
26. Romics I., Siller G., Kohnen R. et al. A special terpene
combination (Rowatinex) improves stone clearance after
extracorporeal shockwave lithotripsy in urolithiasis
patients: a results of a placebo-controlled randomized
trial. Urol. Int. 2010; 86 (1): 102–109.
27. Djaladat H., Mahouri K., Shooshtary F.K., Ahmadieh A.
Effect of Rowatinex on calculus clearance after
extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol. J. 2009
Winter; 6 (1): 9–13.
28. Яровой С.К. Фитопрепараты в комплексном лечении
и метафилактике нефролитиаза. Тихоокеанский медицинский
журнал. 2016; 1 (63): 19–22.
29. Lucarelli G., Ditonno P., Bettocchi C. et al. Delayed relief
of ureteral obstruction is implicated in the long-term
development of renal damage and arterial hypertension
in patients with unilateral ureteral injury. J. Urol. 2013;
189 (3): 960–965.
30. Liatsikos E.N., Katsakiori P.F., Assimakopoulos K. et al.
Doxazosin for the management of distal-ureteral stones.
J. Endourol. 2007; 21 (5): 538–541.
31. Hollingsworth J.M., Rogers M.A., Kaufman S.R. et al.
Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a metaanalysis.
Lancet. 2006; 368 (9542): 1171–1179.
32. Turk C., Skolarikos A., Neisius A. et al. EAU Guidelines.
Urolithiasis. Presented at the EAU Annual Congress
Barcelona. 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.
33. Preminger G.M., Tiselius H.G., Assimos D.G. et al. 2007
Guideline for the management of ureteral calculi. Eur.
Urol. 2007; 52 (6): 1610–1631.
34. Skolarikos A., Laguna M.P., Alivizatos G. et al. The role
for active monitoring in urinary stones: a systematic
review. J. Endourol. 2010; 24 (6): 923–930.
35. Skolarikos A., Mitsogiannis H., Deliveliotis C.
Indications, prediction of success and methods to
improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and
upper ureteral calculi. Arch. Ital. Urol. Androl. 2010;
82 (1): 56–63.