CАПЛЕМЕНТАЦИЯ ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОНОМ С ПОЗИЦИЙ СОВРЕМЕННОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Греков Е.А., Тюзиков И.А., Смирнов А.В.
Cаплементация дегидроэпиандростероном с позиций
современной доказательной медицины (обзор
литературы). Фармакология & Фармакотерапия. 2025;
2: 44–56.
DOI 10.46393/27132129_2025_2_44–56

Литературный обзор основан на результатах новых систематических обзоров и метаанализов, опубликованных в электронной
базе данных PubMed за последние 5 лет, и посвящен всесторонней оценке влияния саплементации дегидроэпиандростероном
(ДГЭА) на параметры здоровья человека в норме и при различных заболеваниях и патологических
состояниях. Получены убедительные доказательства высокого качества выраженных антидепрессивных и антистрессовых
эффектов ДГЭА, что позволяет рассматривать его как потенциально полезную фармакотерапевтическую опцию
при лечении депрессий, стресса и посттравматического стрессового расстройства у пациентов обоих полов. Доказано,
что прием добавок ДГЭА увеличивает мышечную массу и уменьшает жировую массу тела, снижает плазменный уровень
кортизола, нейтрально влияет на уровень артериального давления и не оказывает негативного влияния на функцию
печени и липидный спектр, за исключением женщин, у которых, в отличие от мужчин, отмечается достоверное
и существенное снижение плазменного уровня липопротеинов высокой плотности, что рассматривается как неблагоприятный
метаболический эффект. Доказательства низкого качества подтверждают, что ДГЭА повышает минеральную
плотность костной ткани и уровни тестостерона и эстрадиола у пожилых женщин и улучшает репродуктивную
функцию у женщин фертильного возраста со сниженным овариальным резервом и/или плохой реакцией яичников
при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. Доказательства
низкого качества также подтверждают возможность ДГЭА повышать уровень тестостерона у пожилых мужчин
и снижать риск развития хронической болезни почек и фибрилляции предсердий у мужчин независимо от возраста.
Не выявлено убедительных доказательств пользы от назначения добавок ДГЭА женщинам с анорексией, пациенткам
с болезньюАльцгеймера,
находящимся в постменопаузе, а также мужчинам и женщинам с саркопенией и сахарным
диабетом независимо от возраста.
Таким образом, на сегодняшний день место саплементации ДГЭА с точки зрения поддержания здоровья человека
и/
или
лечения различных заболеваний по-прежнему остается недетерминированным, поскольку данные доказательной
медицины в большинстве случаев неопределенные, или имеют низкий уровень доказательности, или вовсе противоречивые,
что обусловливает необходимость проведения дальнейших клинических исследований высокого уровня
доказательности.
Введение
Надпочечниковые андрогены (дегидроэпиандростерон
(ДГЭА), его сульфатная форма ДГЭА-сульфат
(ДГЭА-С) и андростендион), открытые еще в 1930–
1940-хгодах,
вплоть до 1990-х годов рассматривались исключительно
как биохимический субстрат (прекурсоры)
для синтеза тестостерона и эстрогенов в рамках стероидогенеза
(отсюда название ДГЭА «мать всех половых стероидных
гормонов») и как гормоны со слабой андрогенной
активностью, вклад которых в общий гормональный
фон мужчин и женщин клинически не значим. Однако
сегодня такой взгляд является устаревшим.
В настоящее время известно, что у человека
в норме ДГЭА как ключевой надпочечниковый андроген
циркулирует в периферической крови в самой высокой
концентрации из всего спектра веществ стероидной
структуры (выше уровня ДГЭА в крови человека только
уровень холестерина), включая его предшественники
(прогестерон и кортизол) и гормоны дальнейшей транс
формации (тестостерон, эстрогены) [1]. Биологический
смысл такого распределения ДГЭА и его метаболитов
в крови человека состоит в том, что ДГЭА – это ключевой
буферный гормон стрессоустойчивости, поскольку представляет
собой практически единственный естественный
антиглюкокортикоидный гормон, противостоящий кортизолу
– гормону, уровень которого резко повышается
при любом стрессе [2].
В 1988 г. канадский профессор Фердинанд Лабри
ввел понятие интракринологии – нового раздела эндокринологии,
посвященного периферическому метаболизму
надпочечниковых андрогенов, – обнаружив пути и механизмы
образования тестостерона и эстрогенов из ДГЭА
непосредственно внутри клеток-мишеней периферических
тканей «по требованию», автономно (независимо)
от половых желез (гонад), минуя системный кровоток [3].
Такой интракринный синтез половых стероидных гормонов
постоянно происходит, например, в коже, мышечной
ткани, головном мозге, молочной и предстательной
железах. Характерно, что по мере старения гонад (яичек
у мужчин и яичников у женщин) основная масса функционирующего
тестостерона и эстрадиола в клетках-мишенях
образуется именно по интракринному механизму
с участием ДГЭА как биохимического субстрата [3].
Наконец, ДГЭА можно рассматривать как мощный полифункциональный
самостоятельный гормон с широким
спектром физиологических эффектов в организме [4].
Актуальность изучаемой проблемы также состоит
в том, что максимальный плазменный уровень циркулирующего
в крови ДГЭА наблюдается между 20 и 30 годами,
после чего его уровень у обоих полов начинает снижаться
примерно на 2% ежегодно. В итоге к 50 годам он уменьшается
на 50%, к 70 годам – на 80%, к 90 годам – на 90%
по отношению к возрасту 20–30 лет, что ассоциируется
как с возрастным снижением устойчивости к стрессу, так
и с рядом возраст-ассоциированных заболеваний [5]. Вот
почему сегодня продолжается изучение возможностей
саплементации
ДГЭА как потенциальной фармакотерапевтической
и фармакопрофилактической опции, которая
позволила бы улучшить параметры здоровья человека
и проводить более эффективную профилактику ключевых
возраст-ассоциированных заболеваний.
Однако, несмотря на сравнительно долгую историю
изучения надпочечниковых андрогенов (прежде
всего ДГЭА), в настоящее время существует определенный
дефицит научных исследований высокого уровня
доказательности, в первую очередь рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ) клинической направленности,
результаты которых в дальнейшем можно
было бы использовать для создания систематических
обзоров и метаанализов как ключевых методологических
инструментов доказательной медицины. В данном
литературном обзоре рассматриваются потенциальные
возможности саплементации ДГЭА у мужчин и женщин,
подтвержденные результатами новых систематических
обзоров и метаанализов, опубликованных в электронной
базе данных PubMed за последние 5 лет.
Депрессия
Ранний метаанализ C. Peixoto и соавт. (2018) был
основан на поиске статей, опубликованных до июня
2018 г. включительно в электронных базах данных
Medline, Embase, Lilacs и Cochrane, с использованием
ключевых слов «дегидроэпиандростерон» и «депрессия».
Были включены только РКИ. Авторами отмечен достоверный
положительный клинический эффект приема
добавок ДГЭА у мужчин и женщин с депрессией по сравнению
с плацебо [6].
Эти же авторы в 2020 г. провели еще один поиск
РКИ без ограничений по языку или году публикации
в электронных базах данных Medline, Embase, Lilacs
и Cochrane Library вплоть до октября 2019 г., в которых
сравнивался уровень ДГЭА и плацебо у пациентов с депрессией.
В обзор были включены 15 РКИ с участием
853 пациентов обоего пола, а для метаанализа были взяты
данные 14 РКИ [7]. Установлено, что по сравнению с пла
цебо ДГЭА улучшал симптомы депрессии (стандартизированная
средняя разница (ССР) -0,28, 95% доверительный
интервал (ДИ) от -0,45 до -0,11, p = 0,001, 12 РКИ,
742 участника (375 в экспериментальной группе и 367
в группе плацебо), I2 = 24%), однако доказательства этого
были очень низкого качества. Фактические данные свидетельствуют
о том, что два из 14 РКИ, в которых сообщалось
об этом результате, были исключены в ходе анализа
чувствительности, поскольку они сильно влияли
на неоднородность
между исследованиями. В то же время не было
зарегистрировано никаких гормональных изменений,
которые указывали бы на какой-либо риск для здоровья
участников. Наблюдаемые побочные эффекты, как правило
связанные с развитием андрогенизма, были редкими,
легкими и преходящими. Несмотря на то что добавки
ДГЭА оказывали положительное влияние
на симптомы
депрессии по сравнению с плацебо, к этим результатам
следует относиться с осторожностью, поскольку качество
их доказательств было признано очень низким в соответствии
с критериями GRADE [7].
C. Hemachandra и соавт. (2023) изучили потенциальную
связь между сывороточными уровнями эндогенных
ДГЭА и ДГЭА-С и депрессией/симптомами депрессии
у женщин в постменопаузе [8]. Авторы провели
поиск исследований по данной тематике, опубликованных
на английском языке в электронных базах данных
Ovid Medline, Embase, PsycINFO и Web of Science с момента
их создания до 9 марта 2022 г. и отвечавших критериям
включения. Из 30 наблюдательных исследований,
отобранных для полнотекстового обзора, только 14 соответствовали
критериям включения. Семь исследований
были поперечными, шесть – лонгитюдными, а в одном
были представлены как поперечные, так и лонгитюдные
данные. В пяти из восьми перекрестных исследований
не было выявлено связи между уровнем ДГЭА и выраженностью
симптомов депрессии, в то время как в трех
оставшихся исследованиях сообщалось об обратной связи.
Аналогичным образом, в большинстве исследований
(n = 4) с лонгитюдными данными не было выявлено никакой
связи, в то время как в двух исследованиях сообщалось
либо об обратной связи, либо о неоднозначных
результатах в отношении уровня ДГЭА-С в крови и тяжести
депрессии. Однако независимо от дизайна исследования
не было обнаружено связи между уровнем ДГЭА
и депрессией. Неоднородность дизайна была препятствием
для проведения метаанализа и сравнения результатов
исследований. Большинство исследований были ограничены
высоким риском предвзятости по крайней мере
в одной оцениваемой области. Таким образом, данный
систематический обзор не подтвердил связь между эндогенным
уровнем ДГЭА/ДГЭА-С и депрессией у женщин
в постменопаузе [8].
Когнитивные функции
Для оценки влияния экзогенного ДГЭА на когнитивные
функции у женщин в постменопаузе был проведен
систематический обзор исследований, опубликованных
адипонекв
Ovid Medline, Embase, PsycINFO, Web of Science Core
Collection и Cochrane Central Register of Controlled Trials
до 30 ноября 2022 г. [9]. Критерии включения: приемлемые
исследования должны были представлять собой РКИ
на английском языке, быть как минимум одиночными
слепыми, иметь плацебо-контроль или группу сравнения.
Из 15 статей, отобранных для полнотекстового обзора,
только четыре соответствовали критериям включения.
Во всех этих исследованиях ДГЭА вводился перорально
в дозе 50 мг в день, и все они были двойными слепыми
с использованием идентичного плацебо; три из них были
плацебо-контролируемыми перекрестными исследованиями,
а одно – клиническим исследованием в параллельных
группах. Единственный положительный результат был получен
в перекрестном исследовании продолжительностью
4 недели, в ходе которого ДГЭА статистически значимо
улучшил 5 из 6 тестов зрительно-пространственных показателей
по сравнению с плацебо у 24 когнитивно здоровых
женщин в постменопаузе. Ни в одном другом исследовании
улучшения когнитивных функций при лечении ДГЭА
по сравнению с группой плацебо не наблюдалось. Неоднородность
структуры и использование множества показателей
когнитивных функций были препятствием для проведения
метаанализа и сравнений между исследованиями,
при этом исследования были ограничены высоким риском
предвзятости во многих областях. Таким образом, систематический
обзор не подтвердил положительного влияния
добавок ДГЭА на когнитивные функции у женщин
в постменопаузе [9].
Метаболический профиль
С целью оценить влияние саплементации ДГЭА
на показатели состава тела и артериального давления
(АД) в общей популяции был проведен метаанализ РКИ
на основе рекомендаций по предпочтительным статьям
отчетности для систематического обзора и метаанализа
(PRISMA) [10]. Показано, что прием ДГЭА не приводил
к достоверному изменению массы тела (средневзвешенная
разница (СВР) -0,16 кг, 95% ДИ -1,02–0,70, p = 0,72)
или индекса массы тела (ИМТ) (СВР -0,18 кг/м2, 95%
ДИ -0,48–0,12, p = 0,24), но способствовал увеличению
мышечной массы тела (СВР 0,45 кг, 95% ДИ 0,15–0,75,
р = 0,004) и снижению жировой массы тела (СВР -0,85%,
95% ДИ от -1,18 до -0,51, р = 0,000) по сравнению с контрольными
группами. Ни систолическое АД (СВР 0,98 мм
рт. ст., 95% ДИ -2,31–4,29, р = 0,56), ни диастолическое
АД (СВР -1,62 мм рт. ст., 95% ДИ -5,49–2,24, р = 0,49)
при этом существенно не изменились. Таким образом,
результаты метаанализа свидетельствуют, что прием
ДГЭА увеличивает мышечную массу и уменьшает жировую
массу тела, но по-прежнему ведутся споры о том,
как перевести полученные результаты в клиническую
плоскость. При этом следует указать, что прием ДГЭА
оказывает нейтральное влияние на АД как у мужчин,
так и у женщин [10].
Результаты работ, посвященных влиянию приема
добавок ДГЭА на липидный спектр в общей популяции,
были обобщены в систематическом обзоре и метаанализе
«доза – эффект» 23 РКИ, опубликованных в электронных
базах данных Scopus, PubMed/Medline, Web of Science,
Embase и Google Scholar с момента их создания до февраля
2020 г. включительно [11].