Современная медицина и сегодня испытывает трудности верифицирования умеренных когнитивных расстройств (УКР) в силу разнообразия их симптомов и признаков. Этим объясняется отсутствие строгих показателей распространенности, описания клинических форм и четких прогностических факторов этого заболевания.
Тем актуальнее становятся вопросы, затронутые в данной статье, где наряду с другими фактами представлены результаты исследований, анализирующие вероятности прогрессирования УКР в деменцию и регресса их в стадию нормального когнитивного функционирования.
В то же время ряд клинических исследований фармакологического и нефармакологического лечения УКР амнестического типа на сегодняшний день не дал уверенных результатов. Предварительно лишь установлено, что когнитивная и физическая активность снижают риск слабоумия и формирования УКР.
Говоря о современных подходах к профилактике и лечению сосудистых когнитивных расстройств, нужно отметить, что у пациентов, получавших антигипертензивную терапию наблюдалось снижение риска когнитивных нарушений на 9,1%. Уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий и улучшение когнитивных функций отмечено среди тех, кто соблюдал средиземноморскую диету питания. В целом, можно сказать, что на сегодняшний день собрано не так много доказательств эффективности контроля сосудистых факторов риска в отношении снижения риска УКР.
Ключевые слова: умеренные когнитивные расстройства, субъективное когнитивное снижение, сосудистые когнитивные расстройства деменция, болезнь Альцгеймера
Abstract
Modern medicine today has difficulty verifying moderate cognitive impairment (RBM) due to the diversity of their symptoms and signs. This explains the lack of strict prevalence indicators, descriptions of clinical forms and clear prognostic factors of this disease.
All the more relevant are the issues raised in this article, where, along with other facts, research results are presented that analyze the likelihood of RBM progressing to dementia and regressing them to the stage of normal cognitive functioning.
At the same time, a number of clinical studies of pharmacological and non-pharmacological treatment of amnestic type RBM have not given reliable results to date. Preliminarily, it was only established that cognitive and physical activity reduce the risk of dementia and the formation of RBM.
Speaking about modern approaches to the prevention and treatment of vascular cognitive impairment, it should be noted that patients receiving antihypertensive therapy showed a decrease in the risk of cognitive impairment by 9.1%. A decrease in the frequency of cardiovascular events and an improvement in cognitive function were noted among those who followed the Mediterranean diet. In general, it can be said that to date, there is not much evidence of the effectiveness of the control of vascular risk factors in reducing the risk of RBM.
Key words: moderate cognitive impairment, subjective cognitive decline, vascular cognitive impairment dementia, Alzheimer's disease
Введение
Умеренное когнитивное расстройство (УКР) - это термин, используемый для описания когнитивных нарушений (КН), которые не являются столь выраженными, чтобы влиять на повседневное функционирование пациентов [1]. Термин УКР применим по отношению к КН вследствие разных причин и разных типов течения (прогрессирующих, стабильных или обратимых), но наиболее важное значение он приобретает в контексте переходной фазы между нормальным когнитивным старением и деменцией. Периодическая легкая забывчивость или снижение когнитивных способностей характерно для пожилых людей. В 1962 году V.A. Kral, предложил концепцию «доброкачественной старческой забывчивости», которая отражает состояние, отличное по клиническим проявлениям и прогнозу от злокачественных форм нарушений памяти [2]. В 1986 для характеристики очень легкой степени нарушений памяти у пожилых людей по сравнению с молодыми людьми был предложен термин «возрастные нарушения памяти» [3]. Позже применялись и другие термины: «доброкачественная старческая забывчивость», «возрастное снижение памяти», «умеренное нейрокогнитивное снижение», «когнитивное нарушение без деменции» и «УКР вследствие болезни Альцгеймера (БА)» [4,5].
В 1994 году концепция УКР была внедрена в классификационную систему DSM-IV, как «связанное с возрастом снижение когнитивных способностей», которое отражает объективный процесс физиологического старения. Диагностика УКР основана на следующих критериях: 1) нарушения памяти, 2) нормальный уровень повседневной активности, 3) в целом нормальный уровень когнитивного функционирования, 4) снижение памяти относительно возрастной нормы, 5) отсутствие деменции [4].
Клинический синдром состоит из группы симптомов и признаков, которые проявляются, как правило, на разных этапах заболевания. Кроме того, они характеризуются широким диапазоном проявлений и выраженной неспецифичностью, что затрудняет верификацию УКР на практике. Подобная «размытость» определений и критериев делает диагностику УКР затруднительной [6], с чем связано отсутствие строгих показателей распространенности, описания клинических форм и четких прогностических факторов этого расстройства. Несмотря на эти трудности, термин УКР активно используется как в научных исследованиях, так и в клинической практике, особенно применительно к поиску возможных подходов к раннему выявлению и раннему использованию различных типов интервенций. В связи с этим одним из наиболее продуктивных подходов стало рассмотрение УКР как продромальной стадии развития различных форм деменций [7].
УКР как граница между нормальным старением и деменцией
Прогредиентный тип формирования большинства деменций предполагает наличие продромальных стадий, которые требуют выработки критериев верификации. В популяционных исследованиях почти у половины пациентов с БА ретроспективно не выявляются жалобы на КН за 3 года до постановки диагноза [8], что свидетельствует о несоответствии между объективными когнитивными нарушениями по данным тестирования и субъективными функциональными нарушениями в повседневной жизни. Помимо этого существует множество других факторов, влияющих на степень социальной адаптации, связанных с особенностями социальной среды. Тем не менее выделение этой категории лиц крайне важно по двум причинам: во-первых, с точки зрения оценки риска развития деменции, а во-вторых, ввиду потенциальной обратимости когнитивного снижения в этих случаях. Проспективные исследования больших популяций лиц с УКР выявляют разные траектории и темпы развития КН. Основной целью этих исследований становятся выяснение факторов риска прогрессирования УКР в деменцию и факторов, определяющих возможность регресса УКР в стадию нормального когнитивного функционирования.
Ранние популяционные исследования показали, что амнестические УКР поражают 5%-10% лиц старшего возраста [9]. Систематический обзор, опубликованный в 2013 г., выявил, что ежегодная конверсия УКР в БА составляет 7,5% до 16,5% в клинической практике и от 5,4% до 11,5% в популяционных выборках [10]. Среди лиц с верифицированными УКР вероятность и скорость перехода в деменцию выше: в среднем 10% лиц в год, а через 6 лет уже 80% лиц с УКР трансформируются в деменции [11]. По данным большого мета-анализа проспективных исследований в долгосрочной перспективе риск прогрессирования зависит от типа КН: за 10 лет трансформации в БА подвергается 33,6% лиц с УКР в популяции и 28,9% лиц в специализированных клиниках, а доля лиц с трансформацией УКР с сосудистую деменцию (СоД) составляет 6,2% и 5,2%, соответственно [12]. То есть, ежегодный коэффициент конверсии УКР в деменции разного типа составляет 5%-10% в год и большая часть лиц с УКР даже спустя 10 лет наблюдения остаются когнитивно сохранными. При этом максимальный процент конверсии наблюдается сразу после постановки диагноза УКР, а в последующем доля его значительно падает [12]. Это подтверждается и данными других исследований. Так, A. Busse и соавт. [13] среди 1045 лиц 75 лет и старше без КН через 6 лет наблюдения выявили, что у 20% развилась деменция, а 50% участников, не имевших КН, продолжали оставаться когнитивно сохранными. При этом среди лиц с УКР амнестического монофункционального типа у 14% развилась деменция в первые 18 месяцев и еще у 9% — в последующие годы. У пациентов с УКР других типов частота конверсии в деменции составила 20% в течение первых 18 месяцев и 10% в последующие годы [13].
Обсуждая риски развития деменции в разных популяциях пациентов, следует отметить, что возможны различные траектории развития КН и далеко не у всех пациентов с УКР в последующем когнитивные функции ухудшаются. У некоторых из них со временем наступает улучшение состояния. Например, H. Wolf и соавт. [14] показали, что за 3-и года 19,5% пациентов с УКР практически выздоровели, а еще у 61% степень выраженности когнитивных расстройств не изменилась [14]. С этой точки зрения одним из наиболее важных аспектов этой проблемы является рассмотрение факторов риска трансформации УКР в деменции.
Учитывая, что расстройства памяти являются инициальным симптомом БА, не удивительно, что наличие амнестических УКР в большей степени ассоциировано с более высоким риском прогрессирования БА в нескольких лонгитудинальных исследованиях [15]. В целом распространенность УКР в возрасте 65 лет и старше составляет 22%, причем 6% приходятся на амнестический тип и 16% - множественный полифункциональный тип [16].
В последние 10 лет показано значение нескольких биомаркеров, как факторов риска развития деменции. Эти факторы риска включают амилоид-специфические биомаркеры, маркеры нейронального повреждения и коморбидность с сердечнсосудистыми заболеваниями. Статус носителя аллеля аполипопротеина Е (APOE ε4), который является наиболее важным генетическим фактором риска развития БА, связан с более быстрым превращением УКР в БА [9]. Биомаркеры, тестируемые в ЦСЖ, включая более низкий β-амилоид 1–42 (Aβ42), более высокий фосфорилированный tau181 (P-tau) и более высокий общий тау (t-tau), наблюдались у пациентов с УКР, которые позднее преобразовались в БА [9]. Визуализация с помощью ПЭТ, которая является еще одним патологическим биомаркером амилоидогенеза, также может прогнозировать последующее превращение УКР в БА [9].
Нейропатологические изменения, которые в конечном итоге приводят к деменциям разных типов, развиваются прогредиентно, дебютируя примерно за 20 лет до появления клинических симптомов [15]. Субъективное когнитивное снижение (СКС) является клиническим феноменом, который интересен с точки зрения его возможного значения в развитии продромальных и доклинических стадий деменций. СКС предполагает наличие жалоб со стороны пациента на снижения когнитивного функционирования без объективных признаков такого снижения. По сравнению с пациентами без СКС когнитивно сохранные пожилые люди, испытывающие жалобы, имеют повышенный риск последующего объективного когнитивного снижения, то есть прогрессирования до УКР и деменции [16]. Поэтому в развитии деменций СКС может рассматриваться как первая симптоматическая доклиническая стадия. При этом СКС может предшествовать как БА, так и другим подтипам деменции с постепенным началом, таким как СоД, болезнь диффузных телец или лобно-височная деменция. Хотя люди с СКС имеют повышенный риск развития деменции, частота прогрессирования их до БА и особенно до деменций не альцгеймеровского типа изучалась в единичных исследованиях.
В мультицентровом исследовании R. Slot с соавт. [15] провели анализ 2978 лиц с СКС и 1391 лиц контрольной группы. Авторы оценили частоту возникновения деменции. Уровень заболеваемости деменцией у лиц с СКС составил 17,7 случаев на 1000 человек по сравнению с 14,2 в контрольной группе без СКС. При этом даже у пациентов в клиниках памяти, страдающих СКС, риск неальцгемеровских типов деменции был очень высокий.
По данным исследований заболеваемости разными подтипами деменций примерно один из трех случаев деменции у людей с СКС обусловлен не БА. В клиниках памяти были лишь немного более высокие показатели заболеваемости (20,1 на 1000 человек) по сравнению с общей популяцией (15,4 на 1000 человек). Интересно, что конверсия в СоД чаще наблюдается среди лиц с СКС старшей возрастной группы по сравнению с другими типами деменций, что может быть связано с различиями используемых диагностических критериев. Так, например, для верификации СоД в условиях клиники памяти часто требуется использование данных нейровизуализации, тогда как в популяционных выборках такой диагноз ставится только на основании клинической картины. Оценка факторов, способствующих повышенному риску прогрессирования от СКС до деменции, показала, что старший возраст, более низкий исходный уровень MMSE, статус носителя APOE ε4 ассоциированы с повышенным риском деменции [15]. Подавляющее большинство людей с СКС не прогрессировали до какого-либо типа деменции, а оставались когнитивно нормальными. Наличие СКС, как к предполагаемой первой стадии дементных расстройств может представлять большой интерес с точки зрения поиска возможных биомаркеров предикции УКР и деменций.
Гетерогенность умеренных когнитивных расстройств
УКР характеризуются чрезвычайно высокой гетерогенностью проявлений и степени нарушений когнитивного функционирования. Когнитивные нарушения можно разделить на 4 категории в зависимости от доминирующих в клинической картине КН (Таблица 1) [17].
Тип
Описание
I
Монофункциональный амнестический
УКР только с дефицитом памяти
II
Монофункциональный неамнестический
УКР без дефицита памяти и имеются нарушения только в одном когнитивном домене: нарушения внимания, речи, зрительно-пространственных или исполнительных функций
III
Полифункциональный амнестический
УКР с дефицитом памяти и нарушениями еще в одном или более доменах
IV
Полифункциональный неамнестический
УКР с более чем одной областью дефицита, но сохранной памятью
Таблица 1. Классификация умеренных когнитивных нарушений.
Амнестический тип УКР встречается существенно чаще в соотношение примерно 2:1 [20]. Неамнестический тип может возникать в результате естественного старения и иметь обратимые причины или может предшествовать болезни Паркинсона, первичной прогрессирующей афазии или сосудистой деменции [5].
УКР могут быть различной природы – при системных заболеваниях, неврологической патологии, воздействии лекарственных препаратов, метаболических и психических расстройствах, которые приводят к разным последствиям. Исходы могут быть также разными: регресс к нормальному для возраста когнитивному функционированию, стабильное течение, прогрессирование до деменции. При этом полностью обратимые причины УКР крайне редки, например, после хирургических вмешательств или у пациентов с депрессией. Для прогрессирующих форм КН выделение подтипа УКР может иметь решающее значение с точки зрения выбора приоритетного направления лечения.
УКР рассматриваются как преклиническая стадия БА. Для верификации доклинических стадий БА Национальным институтом старения и Ассоциацией болезни Альцгеймера предложено использовать не только клинические, но и параклинические биомаркеры [17]. Основными клиническими критериями являются субъективные и объективные нарушения в одном или нескольких доменах когнитивных функций, которые не нарушают социальное или профессиональное функционирование и не являются следствием других причин (неврологических, психиатрических, метаболических, лекарственных и др.), а в качестве параклинических предложено 3-и категории биомаркеров для УКР (амилоидные лиганды, методы функциональной нейровизуализации и структурная МРТ). В соответствии с имеющимся паттерном полученных изменений вероятность верификации УКР, ассоциированной с БА, классифицируется как высокая, умеренная или низкая [18].
В настоящее время проводится ряд клинических исследований фармакологического и нефармакологического лечения УКР амнестического типа, однако до сих пор нет согласия относительно возможностей его контроля [19]. Так, было показано, что ингибиторы ацетихолинэстеразы (иАХЭ) приводят к умеренному улучшению когнитивных функций у пациентов с амнестическим типом УКР по сравнению с плацебо, однако не вызывают значимого клинического улучшения [5]. В практическом руководстве Американской Академии Неврологии по УКР указывается, что нет данных, подтверждающих пользу использования иАХЭ при УКР [20]. Также не существует доказательств терапевтического эффекта таких лекарственных препаратов, как НПВП (например, рофекоксиб, целекоксиб, напроксен), гинкго билоба, витамин Е или витамин Е с витамином С. Не показали также клинического эффекта исследования средств, содержащих флавоноиды, гомоцистеин-понижающие витамины группы В и V0191, а также 6-месячный курс трансдермального введения никотина [20]. Есть данные, что когнитивная и физическая активность снижают риск слабоумия и формирования УКР, однако это требует дальнейших исследований [5]. Польза физических упражнений была получена по результатам 2 исследований. Одно из них было 6-месячное рандомизированное контролируемое испытание двухнедельных фитнес-тренировок пациентов с УКР, которое выявило улучшение показателей селективного внимания, принятия решений и ассоциативной памяти, что сопровождалось изменениями паттернов функциональной пластичности мозга. Другое исследование также показало, что многокомпонентные упражнения могут улучшить логическую память и сохранить обычную когнитивную функцию у пациентов с УКР [5]. Для когнитивного вмешательства в настоящее время доказательств недостаточно, чтобы поддержать или опровергнуть использование любого отдельного метода. Систематический обзор и мета-анализ показали, что когнитивные интервенции могут влиять не только на когнитивные функции, но и улучшать показатели повседневного функционирования [21], что делает целесообразными рекомендации пациентам с УКР соблюдать режим активной физической и когнитивной деятельности.
Болезнь Паркинсона (БП) является вторым по распространенности нейродегенеративным заболеванием, которое во многих случаях характеризуется медленным развитием КН. УКР при БП (УКР-БП) обычно приобретают форму неамнестических КН монофункциональнго типа. Факторами риска УКР-БП являются старение, тяжелые двигательные нарушения, преимущественно недрожательный моторный фенотип и низкий уровень образования. Распространенность УКР-БП составляет 20%-50% [22]. Для их диагностики были предложены критерии [23], в которых для верификации КН делается акцент на необходимости нейропсихологического тестирования (MoCA-тест), а также наличии немоторных симптомов (апатия, депрессия, нарушения сна, астения) и их влияния на когнитивное функционирование.
Имеется мало доказательств того, что иАХЭ снижают риск падения и улучшают когнитивные функции у пациентов с БП с использованием донепезила или мемантина [24]. Отмечено, что допаминергические препараты, такие как леводопа и агонисты дофамина, ингибиторы обратного захвата ноадреналина и трициклические антидепрессанты демонстрировали непостоянные когнитивные эффекты в зависимости от профиля пациентов [24]. Кроме того, подчеркивается, что для коррекции УКР-БП важно лечение сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, тревога, апатия и расстройства сна, которые могут способствовать ухудшению когнитивных способностей. А с другой стороны рекомендуется избегать лекарственных средств, которые вызывают снижение когнитивных функций [24]. Нефармакологические методы для коррекции УКР-БП, такие как программы когнитивного вмешательства или физические упражнения, требуют дальнейшего изучения.
Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) представляют собой спектр цереброваскулярных заболеваний, которые имеют разные механизмы. СКР обычно классифицируется на 2 категории: постинсультные и неинсультные формы [25]. К развитию СКР между тем могут приводить разные патофизиологические механизмы, которым соответствуют разные клинико-патоморфологические формы заболевания. O’Brien с соавт. [26] предложили классифицировать СКР в целом на несколько типов: мультиинфарктная деменция, деменции вследствие поражения мелких сосудов, стратегические инфаркты, гипоперфузионая, геморрагическая деменция, наследственные и смешанные формы. Клинико-нейровизуализационные сопоставления демонстрируют гетерогенность патоморфологических изменений внутри подтипов СКР: болезнь малых сосудов вследствие артериальной гипертензии, вследствие церебральной амилоидной ангиопатии, заболевания крупных артерий вследствие эмболии. Нейровизуализация позволяет более точно верифицировать эти подтипы. Одновременно она показывает, что у пожилых лиц часто выявляется более одного подтипа СКР [27].
Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией по борьбе с инсультом были предложены критерии для диагностики СКР и СоД (Таблица 2) [28]. Диагностические критерии основаны на наличии когнитивного дефицита и сосудистых заболеваний/факторов риска, а также наличии данных о том, что цереброваскулярные нарушения объясняют когнитивный дефицит у определенного пациента.
Диагноз
Сосудистая деменция
Достоверный
- Нарушения когнитивных функций в 2 или более когнитивных доменах, которые влияют на социальное и профессиональное функционирование, независимо от моторного или сенсорного дефицита в случае перенесенного инсульта
- Когнитивные домены: исполнительные функции/внимание, речь, память, зрительно-пространственные функции
Отсутствие в анамнезе нарушений когнитивных функций во время цереброваскулярного события, которое может быть связано с нейродегенеративным заболеванием и характеризуется нарушением когнитивных функций с нейровизуализационными признаками цереброваскулярного заболевания и временнóй ассоциацией между началом инсульта и когнитивными симптомами, или явными доказательствами временнóй связи между когнитивными нарушениями и наличием диффузной, субкортикальной цереброваскулярной патологии
Возможный
Нет четкой взаимосвязи между цереброваскулярными событиями (хроническая ишемия, субклинический инфаркт головного мозга, поражение белого вещества при болезни мелких сосудов) и когнитивными нарушениями. В качестве альтернативы, может быть недостаточно доступной информации о нейровизуализации или тяжесть некоторых неврологических нарушений (таких как афазия) может препятствовать надлежащему когнитивному тестированию, и могут быть доказательства нейродегенеративных расстройств, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви или наличием системных заболеваний, таких как рак или метаболические нарушения, которые могут быть связаны с когнитивной дисфункцией.
Диагноз
Сосудистые когнитивные расстройства
• Нарушение когнитивной функции по крайней мере в 1 когнитивном домене без или с минимальным влиянием на социальное и профессиональное функционирование независимо от моторного или сенсорного дефицита вследствие возможно перенесенного инсульта
• Определены четыре основные категории: амнестический, амнестический плюс другие домены, неамнестический одиночный домен, неамнестические множественные домены
Вероятный
Те же характеритики «вероятного» диагноза, определенные выше
Возможный
Те же характеритики «возможного» диагноза, определенные выше
Таблица 2. Диагностические критерии сосудистых когнитивных расстройств и сосудистой деменции.
СКР обычно характеризуются КН в нескольких доменах, включая внимание, память, речь и зрительно-пространственные функции, с широким спектром от УКР до деменции. Однако наибольшим изменениям повергаются исполнительные функции. Характерны сопутствующие двигательные нарушения, такие как апаксия ходьбы, паркинсонизм нижней части тела, апатия, депрессия, недержание мочи, спастичность, гиперрефлексия и поведенческие нарушения. При этом большинство пациентов с СКР имеют клинические признаки и альцгеймеровского процесса, что связано с высокой частотой смешанной патологии [25].
Современные подходы к профилактике и лечению сосудистых когнитивных расстройств
Модификация традиционных сосудистых факторов риска, роль которых известна при сосудистой патологии мозга, может влиять на снижение риска неамнестического типа УКР [19]. Закономерности формирования УКР во многом зависят от демографических характеристик (возраст, образование, генетика, в том числе носительство гена APOE ε4), наличия сосудистых факторов риска (атеросклероз, поражение мелких сосудов мозга, эндотелиальная дисункция), но также и от присутствия возраст-ассоциированных форм амилоидной патологии мозга (депозиция амилоида в паренхиме, церебральная амилоидная ангиопатия) [19].
Существуют различные модифицируемые факторы риска СКР, улучшение которых может снизить степень повреждения сосудов. Существуют многочисленные исследования относительно пользы иАХЭ и антагониста рецепторов NMDA при СКР, которые продемонстрировали весьма скромный эффект в улучшении когнитивных тестов и непостоянный эффект на общее функционирование [29]. Другие фармакологические методы (аспирин, блокаторы кальциевых каналов, статины и витаминные пищевые добавки) не показали значимого влияния на когнитивные функции [29,30]. Лечение артериальной гипертонии и изменение образа жизни (активная повседневная деятельность, регулярные физические упражнения, исключение ненадлежащего употребления лекарств, отказ от курения, соблюдение средиземноморской диеты, умеренное употребление алкоголя) могут быть эффективными стратегиями для предотвращения или задержки прогрессирования СоД [30].
Тем не менее, существует ограниченное количество доказательств того, что эти вмешательства улучшают когнитивные функции у пациентов СКР [30]. Также нет доказательств влияния сахаропонижающей терапии на снижение риска СКР у пациентов с сахарным диабетом.
Существующие на сегодняшний день доказательные клинические исследования вмешательств, направленных на профилактику и лечение УКР в целом, можно разделить на 4 категории: фармакологические вмешательства, пищевые добавки, отпускаемые без рецепта, физическая активность и когнитивная тренировка [31-34].
Фармакологические интервенции при УКР анализировались в систематическом обзоре, посвященным влиянию антидементных средств, антигипертензивных препаратов, НПВП, аспирина, тестостерона на вероятность развития деменции и УКР [34]. В обзоре подчеркивается, что рандомизированных контролируемых исследований, показывающих превентивный эффект этих препаратов, не было. Также нет данных исследований, сравнивающих эффект интенсивного и стандартного лечения антигипертензивными средствами, антидиабетическими препаратами, а также статинами. Интересно, что изолированный эстроген и эстроген плюс прогестин по сравнению с плацебо увеличивали риск возникновения УКР [34].
Безрецептурные пищевые добавки изучались только в нескольких исследованиях УКР вследствие БА. Нет доступных данных о плацебо-контролируемых исследований омега-3 жирных кислот, сои, фолиевой кислоты, витамина B6, B12, витамина D с кальцием, витамина E, витамина C или b- Каротина в профилактике УКР. Также недостаточно данных, чтобы сделать вывод о пользе гинкго билоба, мультивитаминных препаратов. Как правило, существующие безрецептурные добавки имеют ограниченные доказательства превентивного в отношении УКР действия [33].
Многокомпонентные физические тренировки, включая упражнения на растяжение, равновесие, выносливость и аэробные тренировки не продемонстрировали в целом существенных преимуществ при УКР, хотя отдельные исследования выявляют благоприятное влияние физической активности на когнитивные функции у пожилых людей с нормальным когнитивным статусом [31]. В клинической практике эта рекомендация целесообразна из-за позитивного профилактического влияния на другие хронические заболевания, которые ассоциированы с когнитивным функционированием у пожилых лиц [31]. В соответствии с большим систематическим обзором [32] у когнитивно здоровых лиц нет данных превентивногого эффекта когнитивного тренинга на риск развития УКР [32]. Однако использование стратегий когнитивного тренинга в отношении определенных доменов может улучшить когнитивные функции в этих областях (исполнительные функции/внимание/скорость обработки информации и память) [32].
Частое сосуществование сосудистого поражения и нейродегенеративных изменений мозга вновь вызывает интерес к лечению сосудистых факторов риска для предотвращения или замедления снижения когнитивных функций в старшем возрасте. В последние годы выполнено несколько исследований, позволяющих обсуждать профилактические в отношении УКР эффекты некоторых стратегий. В исследовании Syst-Eur показано, что эффективный контроль артериальной гипертензии ассоциирован со снижением риска развития деменции [27].
Сходные данные получены в исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), в котором наблюдалось снижение риска когнитивных нарушений на 9,1% у пациентов, получавших антигипертензивную терапию, и на 11,0% у пациентов, получавших плацебо [27]. В исследовании FINGER, в котором было изучено многокомпонентное вмешательство, включавшее мониторинг сосудистых факторов риска, было продемонстрировано снижение выраженности когнитивных нарушений в течение 2 лет. А исследование PREDIMED, которое оценивало роль средиземноморской диеты, продемонстрировало как уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий, так и улучшение когнитивных функций среди тех, кто соблюдал режим питания по сравнению с лицами контрольной группы [27].
В целом ведение пациентов с СКР предполагает обязательное использование стратегий модификации стиля жизни с акцентом на образовательных мероприятиях, медицинском наблюдении за пациентами. Хотя контроль сосудистых факторов риска является оправданной стратегией с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящее время существует лишь небольшое количество доказательств пользы такого подхода в отношении снижения риска УКР.
Симптоматическое лечение пациентов с сосудистой патологией мозга является самостоятельным направлением с точки зрения профилактики прогрессирования КН. Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация инсульта опубликовали рекомендации по лечению СКР [28], которые содержат некоторые рекомендации по приоритетным стратегиям симптомаической терапии. Лица с когнитивными нарушениями после инсульта могут извлечь выгоду, используя техники когнитивной реабилитации. Аэробные упражнения 3 раза в неделю несколько улучшают результаты когнитивного тестирования у лиц с СКР, хотя при длительном наблюдении этот эффект нивелируется [35]. Исследования эффективности иАХЭ и мемантина показали сомнительные результаты и эти препараты не получили одобрения FDA для лечения СКР. Как отмечалось ранее, СКР часто сопутствует патология альцгеймеровского типа поэтому использование иАХЭ для лечения пациентов со смешанной патологией представляется логичным.
Цереброваскулярные заболевания часто сопровождаются эмоционально-аффективными нарушениями, что делает оправданным применение психотропной терапии, прежде всего для лечения депрессии. В этих случаях можно рассматривать лечение антидепрессантами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [28]. У некоторых пациентов с СКР развивается псевдобульбарный аффект, и СИОЗС могут потенциально смягчить некоторые из этих симптомов [28].
Основной целью лечения хронических форм цереброваскулярных заболеваний является стабилизация или замедление темпов прогрессирования прежде всего КН, а также профилактика острых нарушений мозгового кровообащения. С этой целью используются разные стратегии [36]: нормализация перфузии мозга путем воздействия на разные уровни сердечно-сосудистой̆ системы (системный, регионарный, микроциркуляторный), влияние на тромбоцитарное звено гемостаза. Традиционной является стратегия достижения оптимизации мозгового кровотока с помощью препаратов, улучшающих мозговое кровообращение или вазоактивных препаратов. К этой категории относится Вазобрал®, содержащий комбинацию α-дигидроэргокриптина и триметилксантина (кофеин), с чем связана мультимодальность его действия. Дигидроэргокриптин блокирует α1- и α2-адренорецепторы, стимулирует до- фаминергические и серотонинергические рецепторы; кофеин повышает всасывание α-дигидроэргокриптина в кишечнике и оказывает стимулирующее влияние на центральную нервную систему. Комбинация этих двух действующих веществ позволяет реализовать вазодилатирующий, ноотропный и антиоксидантный эффекты [37]. С этими эффектами связано его применение в лечении хронических форм сосудистой патологии мозга, сопровождающихся головной болью, головокружением, слабостью, повышенной утомляемостью, а также при кохлеовестибулярных расстройствах и болезни Меньера, при нарушениях периферического артериального кровообращения, ретинопатии, хронической̆ венозной недостаточности [36]. Препарат используется в стандартной схеме по 1/2–1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2–3 месяцев. При этом побочные реакции возникают редко, чаще в виде тошноты и диспепсии и, как правило, не приводят к отказу от терапии.
Клиническая эффективность Вазобрала® подтверждена рядом исследований. Наблюдательное многоцентровое исследование, посвященное оценке эффективности и безопасности препарата Вазобрал® включало 300 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1-й и 2-й стадии, то есть не имевших деменции [38]. Препарат использовался по 1 таблетке (4 мг α-дигидроэргокриптина и 40 мг кофеина) 2 раза в день в течение 3-х месяцев. Авторы отметили, что через 3 месяца терапии достоверно уменьшилась выраженность когнитивных и аффективных нарушений, а так же улучшилось качество жизни пациентов. Суммарный балл шкалы МоСА увеличился в среднем на 3,3 балла (т.е. на 14% от исходного уровня), при этом максимальная динамика отмечена в отношении зрительно-конструктивных навыков, внимания и памяти. Отмечена достоверная динамика субъективных проявлений, а также госпитальной шкалы тревоги и депрессии и качества жизни. Улучшение по шкале субъективных проявлений гармонично нарастало на протяжении всех 3-х месяцев терапии и к концу 3-его месяца выраженность жалоб уменьшилась на 56% [38]. Через 3 месяца лечения 97% врачей положительно оценили эффективность терапии Вазобралом®. Авторы отметили хорошую переносимость препарата и отсутствие системных сердечно-сосудистых эффектов и влияния на биохимические показатели пациентов.
Заключение
УКР представляет собой гетерогенный синдром, который характеризует додементную стадию развития КН разного происхождения. Одной из самых распространенных форм УКР являются СКР, которые могут протекать как самостоятельное расстройство, так и сопровождать другие формы возраст-зависимых КН. УКР при сосудистой патологии могут иметь различные траектории течения: прогрессирующее, стабильное, а в некоторых случаях могут подвергаться обратному регрессу. Нестабильность и динамичность УКР ставит вопрос о потенциальной обратимости этих клинических феноменов. Клинические наблюдения последних лет демонстрируют возможность стабилизации и относительного регресса отдельных проявлений СКР и выделяют несколько возможных стратегий их лечения и профилактики. Приоритетными среди них являются профилактические меры, направленные на коррекцию факторов риска и лечение соматических заболеваний, соблюдение диеты, когнитивная и физическая активность, а также мультимодальная симптоматическая терапия когнитивных, эмоционально-аффективных, двигательных и других нарушений у пациентов с цереброваскуляными заболеваниями.
