ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Неманова С.Б., Неманова С.А., Бокарева К.О., Баранов А.Н. Хронический эндометрит: рекомендации по иммуногистохимической диагностике. Зарождение жизни. 2025; 2: 30–35.
DOI 10.46393/27826384_2025_2_30–35

Резюме
В обзоре представлены особенности иммуногистохимической (ИГХ) диагностики хронического эндометрита (ХЭ). Цель: провести анализ данных научной литературы и представить современные подходы к ИГХ-диагностике ХЭ. Материал и методы. Источником информации послужили публикации в свободном доступе из баз данных PubMed, eLIBRARY, КиберЛенинка, Google Scholar и Scopus, в российских профильных журналах и монографиях, относящих- ся к акушерству и гинекологии, патологической анатомии, за последние 5 лет, а также учебные пособия. Поиск работ осуществлялся по ключевым словам и словосочетаниям на русском и английском языках. Ввиду различных определе- ний и подходов к диагностике ХЭ, изучался широкий и разнообразный спектр литературных источников, связанных с изучением хронического эндометриального воспаления. Всего было проанализировано 245 источников. Выбранные данные были проанализированы, систематизированы, в обзор включена часть научных материалов, отражающих со- временные подходы к ИГХ-диагностике ХЭ, в том числе с учетом влияния на репродуктивную функцию женщин. Результаты. Несмотря на то что гистологическое исследование считается высокоэффективным методом диагностики эндометриального воспаления, оно не исключает ложные результаты (гипо- и гипердиагностику ХЭ). Поэтому для по- вышения качества морфологической диагностики дополнительно применяют ИГХ-исследование. На сегодняшний день рекомендованной для практической деятельности ИГХ-панелью с целью диагностики ХЭ как инфекционно-зависимого заболевания является панель с использованием маркеров СD4, СD8, СD20, СD138, которая легла в основу оценки про- гноза реализации репродуктивного потенциала. При этом, несмотря на важность комплексной оценки показателей им- мунного статуса с помощью рекомендованной ИГХ-панели, основополагающим маркером, позиционируемым как «зо- лотой стандарт» диагностики ХЭ, является маркер плазматических клеток СD138. ИГХ может применяться для оценки не только иммунного статуса, но и степени выраженности фибробластических изменений, рецепторного профиля. Заключение. ИГХ-исследование является важным дополнением к гистологической диагностике хронического эндо- метриального воспаления и позволяет оценить характер воспаления и его влияние на ангиогенез, васкуляризацию, децидуализацию и т.д., особенно у пациенток с репродуктивными неудачами. ИГХ позволяет выделять группы риска пациенток с ХЭ и определять способы их ведения.

Хроническим эндометритом (ХЭ) страдает боль- шая часть (88%) пациенток фертильного возраста [1], а само заболевание является причиной нарушения фертильности у женщин, репродуктивных потерь, воз- никновения патологического течения менструального цикла (МЦ), изменения гормонального фона, неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [2]. Распространенность ХЭ варьируется в раз- личных группах женщин: в общей популяции – от 14,1 до 24,4%, у бесплодных женщин – от 2,8 до 56,8%, при ре- цидивирующей неудаче имплантации – от 7,7 до 67,5%, при привычном невынашивании беременности – от 9,3 до 68,3% [2, 3]. При возникновении воспалительных реакций в слизистой оболочке матки нарушаются процессы апоптотической гибели клеток и микроциркуляция, изменяется количественное соотношение клеток иммунной системы на местном уровне, меняется ре- цептивность эндометрия, наблюдаются локальные изменения в обмене веществ, а также отмечается дисбаланс прооксидантной и антиоксидантной си- стем [1]. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование является важным дополнением к гистологической ди- агностике ХЭ, так как позволяет подтвердить факт наличия воспаления в эндометрии, определить его ха- рактер, степень выраженности, в ряде случаев заподо зрить этиопатогенетический фактор, спрогнозировать репродуктивные исходы [2, 4–8]. Результаты и обсуждение ИГХ позволяет оценивать разнообразные био- маркеры, в том числе имеющие отношение к хрониче- скому эндометриальному воспалению (рис. 1), включая цитокиновый и иммунный профиль, а также изучить влияние воспаления на ангиогенез, васкуляризацию, децидуализацию и аутофагию [2, 8]. Однако многие из представленных маркеров не применяются в рутинной патоморфологической практике по разным причинам (отсутствуют рефе- ренсные значения, показывают разноречивые резуль- таты в различных исследованиях). Поэтому в практи- ческой деятельности для диагностики ХЭ морфологи чаще применяют ИГХ-маркеры для оценки параме- тров местного иммунного статуса и/или выявления некоторых инфекционных агентов, параметров васку- ляризации и децидуализации, оценки рецепторного статуса [2, 6, 9]. Для оценки параметров местного иммунного ста- туса с целью определения и диагностики ХЭ наиболее чувствительным и специфичным признаком является определение в строме плазматических клеток (ПК) [4]. Для улучшения визуализации ПК в ткани эндометрия в практической деятельности морфологами применяет- ся ИГХ-окрашивание ПК с помощью различных ИГХ-ме- тодик (СD138, Mum-1+, Mum-1+/CD138+) [3, 4, 8, 10–12]. Рекомендованной к применению и наиболее часто встречающейся в практической деятельности является ИГХ-детекция ПК в биоптатах эндометрия с помощью СД138 (рис. 2). Известно, что ХЭ сопровождается изменением экспрессии различных иммунных маркеров и сдвига- ми в клеточном составе ткани эндометрия [1]. Поэтому многие исследователи считают, что верификация диа- гноза ХЭ только на основании идентификации эпите- лиально-стромального прогестеронового коэффици- ента недостаточна [2, 6, 13]. Многолетние исследования с применением раз- личных методов морфологической диагностики биоп татов эндометрия позволили подобрать оптимальную комбинацию провоспалительных маркеров для диа- гностики ХЭ: CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), CD20+ (В-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы) и CD138+ (плазмоциты) [13, 14]. Определено, что количественная оценка комби- нации маркеров СD138, СD4, СD8, СD20 имеет высо- кую значимость для диагностики ХЭ, оценки тяжести его течения и выбора терапии (табл. 1), а также, по мне- нию Г.Х. Толибовой и Т.Г. Траль, позволяет устранить разноречивость трактовки [2, 6] (уровень убедительно- сти рекомендаций – В, уровень достоверности доказа- тельств – 2а) [13]. На основании подобранной комбинации про- воспалительных маркеров разработаны и внедрены в клиническую практику ИГХ-критерии степени вы- раженности ХЭ на основании кратности увеличения каждого маркера из комбинации (CD8+, CD20+, CD4+, CD138+) (табл. 1). Считается, что данная ИГХ-схема имеет высо- кую диагностическую значимость в разные фазы МЦ без потери информативности и позволяет заподозрить этиологические факторы ХЭ инфекционной природы (вирусные – при увеличении СD8, бактериальные – при повышении СD20) [2, 6]. СD4+-клетки в стромаль ном компоненте эндометрия при ХЭ могут иметь обрат- ную связь с количеством CD8+, при этом соотношение CD4+/CD8+ меняется за счет увеличения количества CD8+-T-клеток, что может свидетельствовать об изме- нении иммунологического профиля в сторону имму- носупрессии и снижения устойчивости к инфекциям (в периферической крови здоровых взрослых соотно- шение CD4+/CD8+ составляет примерно 2:1) [6, 13]. Что касается ранее использованной ИГХ-панели для оценки ХЭ, включающей показатели CD16+, CD56+, HLA-DR, то на сегодняшний день ее применение не ре- комендуется, как и определение аутоиммунного ком- понента ХЭ, по ряду причин: количество uNK СD16+, СD56+ является наиболее многочисленным/преобла- дающим с резким физиологически обусловленным ро- стом к середине лютеиновой фазы [6, 10, 15]; теория аутоиммунно обусловленного ХЭ на сегодняшний день не доказана [16, 17]; термин «аутоиммунный ХЭ» про- тиворечит МКБ-10 (такая нозологическая единица от- сутствует в классификации) [2, 16]. Для выявления в ткани эндометрия конкретных антигенов можно использовать антитела к вирусу про- стого герпеса и/или вирусу папилломы человека высоко- го онкогенного риска (онкопротеин р16ink4a – в норме экспрессия отрицательная или незначительная, менее 5%), цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна–Барр [6]. По мнению Г.Х. Газизовой и соавт., помимо по- казателей иммунного статуса о степени тяжести ХЭ и прогнозе заболевания можно также можно судить по степени выраженности фиброза стромы и склероза сосудов [5]. Исследователи определили, что атрофи- ческий морфотип ХЭ может протекать с нарушением и без нарушения гемодинамики; рекомендуется прово- дить морфологический анализ сосудистой патологии и молекулярных биомаркеров, определяющих плот- ность сосудов, в частности, с помощью васкулоэндо- телиального фактора роста (VEGF) и его рецепторов и фиброза в тканях с помощью трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) полуколичественным ме- тодом по системе Histochemical score (H-score), где для описания выраженности экспрессии на 100 из- учаемых клеток для каждого фактора используют следующее правило: 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное окрашивание, 3 – сильное окрашивание; затем проводится подсчет по формуле H-score = Σ Pi × i, где Pi – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью, i – интенсивность окрашива- ния, выраженная в баллах от 0 до 3. Снижение экспрес сии VEGF, максимум которого должен регистрировать- ся в средней секреторной фазе МЦ [5, 18], и повышение экспрессии TGF-β могут служить морфологическими маркерами фиброза в тканях, показывающими тяжесть заболевания [5, 19, 20], и являться важным дополнени- ем для определения морфологического субстрата нару- шения васкуляризации [8]. Формирование фиброза и склероза при ХЭ при- водит к нарушению рецепторного профиля эндометрия и детерминирует эндометриальную дисфункцию [13]. Оценка экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии проводится также на осно- вании формулы H-score (алгоритм оценки см. выше), при этом максимальное значение счета соответствует 300 единицам, а экспрессия рецепторов половых гор- монов (эстрогена и прогестерона) ниже 70 баллов рас- ценивается как снижение. При подсчете необходимо учитывать в том числе характер распределения экс- прессии рецепторов в исследуемом материале (равно- мерно, неравномерно) [9]. При ХЭ при ИГХ-исследовании верифициру- ются существенные изменения – отсутствие и/или снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов (ER) и прогестероновых рецепторов (PR) как в стромаль- ном, так и в железистом компоненте по сравнению со здоровыми женщинами [6, 9]; при этом в железистом компоненте эндометрия средней стадии фазы секреции предполагаемого окна имплантации отмечается нерав- номерное распределение и мультифокальное повыше- ние экспрессии ЕР [9]. Количество и восприимчивость рецепторов к женским половым гормонам при ХЭ могут зависеть от разных факторов: дня МЦ, типа ХЭ (атрофический, гиперпластический) и выраженности склеротических изменений сосудов [1, 5]. Так, появились данные о том, что количество и восприимчивость рецепторов к жен- ским половым гормонам при ХЭ зависят от дня МЦ. К шестому дню экспрессия рецепторов как в строме, так и в железистом компоненте увеличивается, что про- исходит из-за «пропитывания» эндометрия лейкоци- тами. Во второй фазе цикла начиная с 19-го дня, когда в эндометрии наблюдается пролиферация, экспрессия рецепторов к эстрогену остается на прежнем уровне, а экспрессия прогестероновых рецепторов уменьшает- ся. Если в слизистой оболочке матки уже имеются скле- ротические изменения, то степень выраженности рецеп- торов к прогестерону резко снижена вне зависимости от фазы МЦ [1]. Рецептивность эндометрия также зависит от морфотипа воспалительных изменений в слизистой оболочке матки: • при гиперпластическом ХЭ выраженность ре- цепторов к эстрогену выше в железах, а экспрес- сия рецепторов к прогестерону значительно сни- жена; • при гипопластическом типе ХЭ выраженность рецепторов к эстрогену в железистой ткани матки повышена, а в интерстиции, наоборот, снижена. При этом экспрессия рецепторов к прогестерону находится на физиологическом уровне [1, 21]. ИГХ-панель для диагностики ХЭ с использова- нием CD8+, CD20+, CD4+, CD138+ также легла в основу оценки прогноза реализации репродуктивного потен- циала [2], который осуществляется по совокупной оцен- ке гистологических и ИГХ-характеристик (табл. 2). Оптимальное время осуществления биопсии эндометрия относительно фаз МЦ до настоящего времени является предметом научно-практических дискуссий [2, 13, 14, 16]. Многие авторы для диагно- стики ХЭ и другой патологии эндометрия предлага- ют выполнять биопсию эндометрия в 1-ю фазу цикла (на 7–9/8–11-й день), мотивируя это наличием в строме эндометрия наименьшего количества иммунокомпе- тентных клеток, поскольку количество предложенных антител физиологически увеличивается в фазу секре- ции после овуляции [1, 2, 10, 13–15]. В то же время оценка патологии эндометрия в 1-ю фазу цикла счита- ется не столь информативной, поскольку нормальное течение 1-й фазы не является гарантией полноцен- ности трансформации эндометрия во 2-й фазе цик- ла [2, 13, 14]. Поэтому существует и другое мнение, что целе- сообразнее делать забор материала во вторую фазу цик- ла [2, 16]: при 28-дневном цикле («нормопонирующая» вариация МЦ) – на 19–22-й день МЦ; при 35-дневном цикле («постпонирующая» вариация МЦ) – на 23–26-й день МЦ (выбор данных временных интервалов свя- зан с морфофункциональным состоянием эндоме- трия в период предполагаемого окна имплантации). При этом преимуществами морфологического иссле- дования эндометрия во 2-ю фазу МЦ являются [1]: • возможность оценки всех звеньев морфогенеза и трансформации эндометрия; • оценка полноценности секреторной трансфор- мации эндометрия в период, приблизительно со- ответствующий окну имплантации; • высокая диагностическая значимость оценки рецепторного профиля, иммунного профиля, ангиогенеза в эндометрии при наличии доста- точного объема материала для проведения ком- плексного морфологического исследования (ги- стологического, иммуногистохимического); • снижение риска травматизации базального слоя эндометрия вследствие физиологического уве- личения толщины эндометрия; • достаточный объем материала для проведения комплексного морфологического исследова- ния [2, 13, 14, 16]. Есть мнение, что если для верификации ХЭ у женщин репродуктивного возраста используется маркер СD138+, то ИГХ можно проводить вне зависи- мости от фаз МЦ, поскольку в физиологических усло- виях в течение МЦ количество В-лимфоцитов и плаз- моцитов меняется незначительно, а преобразование плазмоцитов из В-лимфоцитов происходит при дли- тельном течении воспалительного процесса в ответ на стимуляцию этиологическим фактором [6, 13]. Подчеркиваются недопустимость биопсии эндо- метрия дважды в одном МЦ [2, 13, 14, 16] и использова- ние Pipelle-биопсии как метода выбора [13]. Pipelle-биопсия (процесс получения фрагмен- тов эндометрия путем введения в полость матки гиб- кой пластмассовой трубки диаметром 3 мм и забор материала за счет создания отрицательного давле- ния в трубке) считается оптимальным способом осу- ществления биопсии эндометрия. К преимуществам Pipelle-биопсии относятся малоинвазивность и крат- ковременность процедуры, низкая травматичность, что позволяет проводить манипуляции в поликлини- ческих условиях, отсутствие необходимости обезболи- вания, расширения цервикального канала [13]. Оптимальный объем забранного материала дол- жен составлять не менее 1,0 см3. Необходимость до- статочного объема материала продиктована большим количеством микротомных срезов (3–4) с проведением комплексного морфологического (гистологического и ИГХ) исследования и дальнейшей формулировкой адекватного заключения о наличии патологического процесса, поскольку слишком малый объем биоптата не позволяет выполнить ИГХ или выполнить ее кор- ректно [13]. Выводы ИГХ-исследование в диагностике ХЭ является важной составляющей для определения нарушений морфофункционального состояния эндометрия и уточ- нения степени их выраженности, а также определения последствий влияния ХЭ на стероидогенез (рецептор- ный профиль), иммуногенез (иммунный профиль), ангиогенез и фиброгенез. Данные ИГХ-характеристи- ки также важны для дальнейшей оценки прогноза ре- продуктивного потенциала женщин с ХЭ, определения тактики их ведения. Однако ввиду выраженных финан- совых затрат ИГХ для многих ПАО медицинских орга- низаций не доступно, а значит, диагностика ХЭ и даль- нейшая разработка оптимального алгоритма ведения пациенток с ХЭ не могут быть полноценными.

Литература
1. Петров Ю.А., Алехина А.Г., Блесманович А.Е. Актуаль- ные нюансы патогенеза хронического эндометрита. Со- временные проблемы науки и образования. 2018; 6: 10. 2. Толибова Г.Х., Траль Т.Г. Хронический эндометрит. Затя- нувшаяся дискуссия. Уральский медицинский журнал. 2023; 22 (2): 142–152. 3. Галкина Д.Е., Макаренко Т.А. Современные представле- ния об этиологии патогенетических механизмов хрони- ческого эндометрита. Акушерство, гинекология и репро- дукция. 2023; 1: 115–126. 4. Murtinger M., Wirleitner B., Spitzer D. et al. Diagnosing chronic endometritis: when simplification fails to clarify. Hum. Reprod. Open. 2022; 2022 (3): hoac023. 5. Газизова Г.Х., Ящук А.Г., Масленников А.В. и др. Морфо- логические особенности эндометрия у пациенток с хро- ническим эндометритом атрофической формы и нару- шением гемодинамики. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2022; 9 (4): 231–237. 6. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Коган И.Ю., Олина А.А. Эндо- метрий. Атлас. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2022. С. 85–108.__ 7. Мердок Т.А., Верас Э.Ф.Т., Курман Р.Дж., Мазур М.Т. Биопсии эндометрия. Практическое руководство. М.: Практическая медицина, 2023. С. 228–258. 8. GeY., Yang S., Yu Y. et al. Gynecopathology in the diagnosis and assessment of chronic endometritis. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2023; 50 (5): 93. 9. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Кахиани М.И. Возможности кор- рекции рецепторного профиля эндометрия при хрониче- ском эндометрите. Акушерство и гинекология. 2024; 10: 121–128. 10. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D. et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining. J. Assist. Reprod. Genet. 2022; 39 (1): 219–226. 11. Kitaya K., Yasuo T., Yamaguchi T. Bridging the diagnostic gap between histopathologic and hysteroscopic chronic endometritis with deep learning models. Medicina (Kaunas). 2024; 60 (6): 972. 12. Li J., Li X., Ding J. Analysis of pregnancy outcomes in patients with recurrent implantation failure complicated with chronic endometritis. Front. Cell Dev. Biol. 2023; 11: 1088586. 13. Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Объедкова К.В. и др. Алго- ритм диагностики и лечения хронического эндометрита. Акушерство и гинекология. 2022; 3 (Прил.): 16–26. 14. Herlihy N.S., Klimczak A.M., Titus S. et al. The role of endometrial staining for CD138 as a marker of chronic endometritis in predicting live birth. J. Assist. Reprod. Genet. 2022; 39: 473–479. 15. Cuadrado-Torroglosa I., Garcia-Velasco J.A., Alecsandru D. The impacts of inflammatory and autoimmune conditions on the endometrium and reproductive outcomes. J. Clin. Med. 2024; 13 (13): 3724. 16. Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И. Проблемы диа- гностики и лечения хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста. Женское здоровье и репродук- ция. 2024; 1 (62): 9–18. 17. Buzzaccarini G., VitaglianoA., Andrisani A. et al. Chronic endometritis and altered embryo implantation: a unified pathophysiological theory from a literature systematic review. J. Assist. Reprod. Genet. 2020; 37: 2897–2911. 18. Abraham S., Sanjay G., Majiyd N.A., Chinnaiah A. Encapsulated VEGF121-PLA microparticles promote angiogenesis in human endometrium stromal cells. J. Genet. Eng. Biotechnol. 2021; 19 (1): 23. 19. Wei Z., Han C., Li H. et al. Molecular mechanism of mesenchyme homeobox 1 in transforming growth factor β1- induced P311 gene transcription in fibrosis. Front. Mol. Biosci. 2020; (7): 59. 20. Liu L., Yang H., Guo Ya. et al. The impact of chronic endometritis on endometrial fibrosis and reproductive prognosis in patients with moderate and severe intrauterine adhesions: a prospective cohort study. Fertil. Steril. 2019; 111 (5): 1002–1010.e2. 21. Петров Ю.А., Радзинский В.Е., Калинина Е.А. и др. Воз- можности таргетной терапии хронического эндометри- та с учетом патоморфотипа. Медицинский вестник Юга России. 2015; 4: 71–75.