еваков С.А, Кавиладзе М.Г., Князев С.А., Манагадзе И.Д. Земское акушерство в российской империи. Зарождение жизни. 2024; 2: 4–12. DOI 10.46393/27826384_2024_2_4–12
Резюме Вопрос роли акушера занимал значительное место в земской медицинской практике в Российской империи середины XIX – начала XX века. Земскими врачами в условиях российской деревни впервые были исследованы факторы риска как для материнского, так и для детского здоровья. На охрану здоровья матери и ребенка была направлена работа по организации квалифицированной акушерской помощи, учреждению яслей-приютов, профилактике острых детских инфекций, поддержке грудного вскармливания, профилактике сиротства. При этом ряд земских медико-социальных программ (организация акушерских пунктов, яслей-приютов) оказались неэффективными. Более значительных успехов удалось добиться в деле профилактики острых детских инфекций, медицинского обеспечения учеников земских школ и детей-сирот. Многие инициативы земских врачей – поддержка грудного вскармливания, профилактика сиротства, массовая иммунизация – используются в современных системах охраны материнства и детства.
Представления о сельской местности как о здоровой среде обитания с начала XVIII века изменились под влиянием осознания необходимости улучшения здоровья сельского населения. Временные меры, такие как священник-врач, «достаточно хороший» для сельского населения, были пересмотрены в первые годы существования земской медицины из-за предполагаемых потребностей крестьянства в помощи, предопределенной культурой, и по причинам экономии и рентабельности. Таким образом, «доминантная точка зрения заключалась в том, что дешевые услуги фельдшера были достаточны для крестьян... Крестьяне, как предполагается, прикреплены к фельдшерству... Фельдшер необходим как посредник между врачом и населением и... дешевле, чем услуги врачей... Земская система медицины может позволить только первый вариант для лечения крестьянского населения». Если профессиональным желанием врачей было изменить отношение и все больше контролировать медицинскую помощь, оказываемую в том числе в губерниях, а не только в крупных городах, то в самых бедных и малообеспеченных губерниях могли позволить только работу фельдшера или фельдшера-акушерки. Выступая на Олонецком медицинском съезде 1887 года, доктор Иссерсон утверждал: «Мы полностью осознаем, что... крайне нежелательно оставлять пациентов полностью на попечении фельдшеров. Но мы должны принять это как необходимое „зло“, поскольку невозможно, чтобы один врач, учитывая размер уезда и ужасное состояние дорог, посещал всех пациентов то количество раз, которое требуется на сегодняшний день». На самом деле, фельдшеров было недостаточно, поскольку Иссерсон сообщил двенадцать лет спустя, что его уезд «неоднократно обращался в фельдшерские школы в Москве и Санкт-Петербурге и всегда получал один и тот же ответ: никто не хочет работать на вас». В ответ на это губерния открыла школу в Петрозаводске в 1899 году, и к 1906 году почти две трети из 98 человек на фельдшерских пунктах были обучены. В отличие от Московской губернии, квалифицированные врачи в Олонце не вытесняли другой персонал, а брали на себя его обучение и руководство в рамках земской медицины. Роль врача в медицинском просвещении «нецивилизованных» сельских районов давно уже не раз подчеркивалась. Поскольку многие дореволюционные русские города были просто торговыми или административными центрами или агломерациями сельских поселений, различия между городом и деревней были неясными, а проблемы с расстоянием или коммуникацией были огромными. Так, доктор Д. Ива признала свою работу в сельской местности в 1884 году: «Вы и жители говорите совершенно на разных языках, и никто не понимает друг друга. Не с кем обменяться несколькими словами, поделиться впечатлениями, попросить совета или наставлений». Из своего опыта работы в качестве частного практикующего врача в небольшом провинциальном городе, бесплатного помощника в больнице в Санкт-Петербургской губернии земский врач В. Смидович чувствовал, что «всякий, кто хотя бы немного знаком с условиями нашей сельской жизни, согласится, что ее бедность и отсутствие культуры полностью исключают возможность в привычных для компетентного врача условиях». Но роль врача как «не только целителя, но и просветителя» была выражена во многих отдаленных от центральных городов губерниях, где доктор Лит утверждал, что общественное здравоохранение будет улучшено «частично путем распространения правильных взглядов среди населения на здоровье... и частично путем обновления тех факторов, которые постоянно приводят к возникновению болезней». Акушерство в земской медицине В Российской империи вопросы охраны материнского и детского здоровья были обозначены еще в XVIII столетии М.В. Ломоносовым и основоположником российского акушерства Н.М. Максимовичем-Амбодиком. Главным фактором высокой детской и материнской смертности они считали неудовлетворительную организацию родовспоможения. В частности, Н.М. Максимович-Амбодик отмечал: «Сея гибели одна из главных причин есть крайнее в повивальном деле незнание многих неученых русских бабок, кои повсюду в России, а особливо между простым народом, свободно исправляют повивальное дело к собственному их стыду, общей гибели и явному вреду всего государства». Сам Н.М. Максимович-Амбодик в 1781 году возглавил Санкт-Петербургскую повивальную школу, выпускавшую профессиональных акушерок, однако прошло целое столетие, прежде чем квалифицированная акушерская помощь появилась в российской глубинке. Вплоть до второй половины XIX века родовспоможение в деревне осуществлялось исключительно сельскими повитухами. В России первые родильные отделения открылись в самых крупных, столичных городах – старой столице, Москве, и новой, Санкт-Петербурге, – также в конце XVIII века. Сначала они были не самостоятельными учреждениями, а частью «воспитательных домов», представлявших собой благотворительные закрытые учебно-воспитательные учреждения для сирот, подкидышей и беспризорниц. Однако на рубеже нового столетия, в 1797 году, в Санкт-Петербурге по инициативе императрицы Марии Федоровны был основан особый Повивальный институт, в рамках которого было открыто родильное отделение. Исследователи, занимающиеся историей акушерства, как правило, подчеркивают, что основной причиной появления родильных клиник была забота государства о здоровье рожениц и решение демографического вопроса. Первые родильные отделения были предназначены для незаконно рожающих с целью предотвращения совершения незамужними матерями «плодоизгнаний» или детоубийства. Изучение внутренней организации этих отделений, их документации, в том числе и уставов, позволяет размышлять о еще одной немаловажной причине: первые родильные отделения были базой для практического обучения профессиональных врачей-акушеров, которые просто не могли иным способом получить возможность практиковаться. Поворот в сторону организации квалифицированной акушерской помощи был связан с земской реформой 1864 года, положившей начало развитию земской медицины. Вопросы охраны материнского и детского здоровья стали одной из важных составляющих земской системы медицинской помощи. Традиционная в крестьянской среде высокая рождаемость (7–10 детей), короткие интервалы между родами и неграмотность крестьян создавали риски для здоровья матери и ребенка. Организация акушерской помощи должна была стать, по мнению земских врачей, первым шагом к сохранению материнского и детского здоровья. В конце 1860-х годов, после передачи больничного дела земству от Приказа общественного призрения, квалифицированные акушерки были редкостью в российской провинции (одна-две на уезд). Земским врачам поручалось контролировать их работу и выезжать на трудные роды. Первые родильные отделения были основаны в Москве и Санкт-Петербурге еще в первой половине XIX века при университетах, повивальных школах и женских «институтах» – закрытых учебных заведениях, в которых воспитывались за казенный счет дочери потомственных дворян, генералов, штаб- и обер-офицеров, а за собственный счет – дочери купцов и почетных граждан. Пациенток, поступавших в такие родильные отделения, неслучайно называли «акушерским материалом». В то время сфера акушерства практически полностью находилась в ведении повитух, владевших практическими навыками, а врачи-мужчины (зачастую иностранцы), освоившие специальность на медицин- 9 ЗАРОЖДЕНИЕ ЖИЗНИ / ВЫПУСК № 2, 2024 дильных домов и приглашением акушерок оказываются безуспешными как в силу дороговизны, так и в силу того, что они не удовлетворяют условиям и требованиям деревенской жизни, где населению нужны не акушерки, а именно бабушки-повитухи, могущие во всем заменить больную хозяйку дома». Новый подход к организованному родовспоможению был связан с разразившейся в 1868 году в столице больничной эпидемией, в результате которой в стационаре погибли 20% рожениц. Одной из причин резкого увеличения количества случаев инфицирования в родильных отделениях стало увлечение патологоанатомическими театрами в университетской среде. Преподаватели и студенты, возвращаясь от операционных столов в родильные палаты, «приносили с собой заразу, которую и передавали роженицам». Роддома стали внушать женщинам страх, начался отток из них и без того немногочисленных пациенток. Возникла идея открыть небольшие стационары на несколько коек. Так, в Санкт-Петербурге начали действовать четыре небольших родильных приюта, первоначально разместившиеся в городских полицейских домах. Заведовали ими полицейские акушеры, а принимали роды приглашенные повивальные бабки, состоявшие на службе при полицейских участках. Приюты предназначались для неимущих рожениц и содержались преимущественно на общественные средства, частные пожертвования и суммы, выделяемые городскими органами власти. Эксперимент с небольшими родильными домами оказался удачным: процент умерших снизился. Некоторые земские деятели в целях экономии делали ставку именно на фельдшерскую помощь. Фельдшеризм (замена врача фельдшером) вызывал резкое осуждение со стороны земской медицинской общественности. На его неправомерность обращали внимание уже первые съезды земских врачей. Земская практика ряда уездов и губерний вскоре показала, что фельдшерское лечение обходится слишком дорого, поэтому отпал главный довод в пользу фельдшеризма. К концу 1870-х годов большинство земств признали необходимость оказания крестьянству именно врачебной, а не фельдшерской помощи. Пензенский губернский съезд земских врачей 1898 года поддержал эту идею, но от такого признания до замены фельдшеров докторами на большинстве участков было далеко. Эту задачу земство не выполнило за все время своего существования. Применительно к середине и концу XIX века уже можно говорить о нескольких типах родовспомогательных учреждений: самостоятельных родильных приютах, акушерских клиниках и отделениях при медицинских учреждениях и о родильных приютах, принадлежавших городским и земским органам власти, частных родильных заведениях. Наименьшей популярностью у женщин пользовались акушерские клиники при учебных заведениях. В Санкт-Петербурге их возглавляли, как правило, именитые профессора – Петербурге, Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, Московском, Харских факультетах Западной Европы, хоть и считались владеющими навыками научного акушерства, разбирались в родовспоможении чисто теоретически, в основном по переводным немецким книгам, и не имели возможности закрепить свои знания на практике. Культура домашних родов, народное акушерство были веками типически женским пространством, в которое старались не допускать мужчин, какими бы профессионалами они ни считались. Родильные отделения и призваны были стать научным «полигоном», благоприятной средой для развития практических навыков мужчин-акушеров, апробации их научных теорий, на основе которых можно бы было защитить свой научный авторитет и продвинуться в профессии. Факт превращения родильных отделений в научный полигон для развития клинического акушерства был отмечен первыми отечественными историками медицины, ведь они совместили теоретические знания и вырабатываемый столетиями практический опыт. В 1870–1880-х годах в связи со становлением земской системы медицинских участков началось увеличение акушерского персонала. При этом наблюдались две тенденции: 1) приглашать на службу квалифицированных акушерок, выпускниц повивальных школ; 2) обучать сельских повитух научно обоснованным акушерским приемам. Обе эти тенденции существовали в практике разных губерний и даже разных уездов одной губернии, поскольку во врачебной среде были и сторонники повивального искусства, отмечавшие опытность и мастерство повитух, и противники, критиковавшие их за «варварские способы родовспоможения». В Саратовской губернии на должность земской акушерки в 1870-х годах приглашались, как правило, выпускницы повивальных школ. Своеобразная «смешанная» система сложилась в Хвалынском уезде, где акушерки, объезжая участки, должны были преподавать местным повитухам «наставления о практических приемах». В 1877 году в уезде двумя акушерками были обучены 73 повитухи. Другим пробным путем было привлечение сельских повитух к сотрудничеству с земскими медиками. Так, в Саратовском уезде была установлена награда в 1 руб. повитухам, вовремя оповестившим земского врача о тяжелых родах. В 1880-х годах численность акушерского персонала в губернии значительно выросла: одна акушерка приходилась не на уезд, а на медицинский участок. Так, в Кузнецком уезде служили три акушерки и одна фельдшерица-акушерка, в Хвалынском – четыре акушерки. Однако специальные помещения для рожениц в участковых больницах не предусматривались (например, в Кузнецком уезде была одна родильная кровать на весь уезд), роды принимались обычно на дому. К середине XIX века функционировало девять родильных клиник: две при воспитательных домах, шесть при университетах, находившихся в крупнейших городах, – при Повивальном институте, основанном в 1797 году на Менделеевской линии в Санкт-Петербурге, Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, Московском, Харьковском, Казанском, Дерптском университетах. В исключительных случаях родильные отделения появлялись при больницах. Первое такое отделение было открыто в 1822 году при Калинкинской больнице в Санкт-Петербурге. Уже в этих первых родильных отделениях прослеживалась некая «клиентская специализация». Если при воспитательных домах родильные отделения предназначались для незамужних и бедных женщин и обслуживали так называемые незаконные роды, то отделение при Повивальном институте предназначалось для неимущих беременных, то есть для «законных рожениц». Родильное отделение Калинкинской больницы было создано для «пособия при родах» женщинам, зараженным венерическими болезнями, поэтому имело неофициальное название «секретной больницы». Число коек при университетских клиниках было незначительным, что объяснялось нежеланием женщин обращаться в подобные места. В Санкт-Петербурге к 1860 году при населении в 600 тыс. человек в четырех родильных отделениях насчитывалось всего 125 мест. При Московском университете в 1806 году акушерская клиника обслуживала всего четыре койки, при Харьковском университете за первые шесть лет существования отделения было принято всего шесть родов. Родильные клиники позволяли женщинам скрывать незаконные рождения. Среди рожениц было немало незамужних, оставлявших новорожденных при больницах, откуда те впоследствии попадали в воспитательные дома. Виды родильных лечебниц в дореволюционной России К концу XIX века медики стали отмечать недостатки акушерской помощи. Отчеты с врачебных участков свидетельствовали о крайне низких показателях обращаемости крестьянок к акушеркам. Причины этого явления были связаны прежде всего с культурными традициями и хозяйственным укладом крестьянства. Традиционно в крестьянской среде беременность и роды воспринимались как естественное состояние женщины, не требующее медицинского вмешательства. Роды проходили в домашней обстановке, иногда – во время полевых работ. Крестьянки часто даже не знали о существовании акушерок, продолжая обращаться за помощью к повитухам. Если роды происходили в поле, повитуху заменяла одна из женщин, уже имевшая детей, или супруг роженицы. Другим важным фактором была роль крестьянки в ведении хозяйства: повитухи, помимо родовспоможения, заменяли родильницу, выполняя работы по хозяйству. Кроме того, бедность крестьянского населения ограничивала возможность отправить роженицу в больницу. Социально-экономические факторы неприятия акушерской помощи отмечались земскими врачами: «Стремления земств вытеснить их [повитух] путем устройства родильных домов и приглашением акушерок оказываются безуспешными как в силу дороговизны, так и в силу того, что они не удовлетворяют условиям и требованиям деревенской жизни, где населению нужны не акушерки, а именно бабушки-повитухи, могущие во всем заменить больную хозяйку дома». Новый подход к организованному родовспоможению был связан с разразившейся в 1868 году в столице больничной эпидемией, в результате которой в стационаре погибли 20% рожениц. Одной из причин резкого увеличения количества случаев инфицирования в родильных отделениях стало увлечение патологоанатомическими театрами в университетской среде. Преподаватели и студенты, возвращаясь от операционных столов в родильные палаты, «приносили с собой заразу, которую и передавали роженицам». Роддома стали внушать женщинам страх, начался отток из них и без того немногочисленных пациенток. Возникла идея открыть небольшие стационары на несколько коек. Так, в Санкт-Петербурге начали действовать четыре небольших родильных приюта, первоначально разместившиеся в городских полицейских домах. Заведовали ими полицейские акушеры, а принимали роды приглашенные повивальные бабки, состоявшие на службе при полицейских участках. Приюты предназначались для неимущих рожениц и содержались преимущественно на общественные средства, частные пожертвования и суммы, выделяемые городскими органами власти. Эксперимент с небольшими родильными домами оказался удачным: процент умерших снизился. Некоторые земские деятели в целях экономии делали ставку именно на фельдшерскую помощь. Фельдшеризм (замена врача фельдшером) вызывал резкое осуждение со стороны земской медицинской общественности. На его неправомерность обращали внимание уже первые съезды земских врачей. Земская практика ряда уездов и губерний вскоре показала, что фельдшерское лечение обходится слишком дорого, поэтому отпал главный довод в пользу фельдшеризма. К концу 1870-х годов большинство земств признали необходимость оказания крестьянству именно врачебной, а не фельдшерской помощи. Пензенский губернский съезд земских врачей 1898 года поддержал эту идею, но от такого признания до замены фельдшеров докторами на большинстве участков было далеко. Эту задачу земство не выполнило за все время своего существования. Применительно к середине и концу XIX века уже можно говорить о нескольких типах родовспомогательных учреждений: самостоятельных родильных приютах, акушерских клиниках и отделениях при медицинских учреждениях и о родильных приютах, принадлежавших городским и земским органам власти, частных родильных заведениях. Наименьшей популярностью у женщин пользовались акушерские клиники при учебных заведениях. В Санкт-Петербурге их возглавляли, как правило, именитые профессора –Д.О. Отт (родильное отделение при Повивальном институте), В.М. Рихтер (акушерская клиника при Московском университете), А.Я. Крассовский (Надеждинский родильный дом), но исполняли практические поручения обучающиеся студенты-медики. С распространением асептики и антисептики врачи стали приводить убедительные доводы в пользу того, что акушерская клиника – самое безопасное место для производства ребенка на свет. К концу XIX века родильные стационары стали существенно отличаться по проводимым в них медицинским вмешательствам. С одной стороны, существовали крупные роддома с большим числом палат, специализированными операционными, родовыми комнатами, благоустроенными помещениями, с другой – распространение получили небольшие, состоявшие из 1–2 комнат родильные приюты, часто располагавшиеся на съемных квартирах и не приспособленные для проведения операций. В родильных домах имелись условия и для патологических родов (наличие вместительной, технически оснащенной операционной), в то время как приюты были рассчитаны исключительно на нормальный родовой процесс без осложнений. В систему столичных родовспомогательных заведений входило четыре родильных дома, 24 приюта, 11 родильных клиник и отделений при больницах и частных лечебницах, несколько отделений при медицинских учебных заведениях. В 60–70-е годы XIX столетия под влиянием прогрессивных общественных движений земская медицина привлекла в свои ряды передовых общественных врачей. Уже в первый год существования земств, в 1865 году, в 18 губерниях было приглашено 50 врачей, в 1866 году в 29 губерниях – 283, в 1870 году в 33 губерниях их число достигло 599 человек. В 1875 году на земской службе находилось 900 врачей, в 1880 году – 1021 врач. Между тем в Вологодской, Калужской, Пензенской, Псковской и Ярославской губерниях их было не более 40 человек. Тенденция к росту количества врачей наблюдалась и в уездах, располагавшихся на территории современной Мордовии. Так, в Ардатовском уезде в 1888 году насчитывалось всего 3 врача, в 1913 году – 8; в Саранском в 1866 году работали 2 врача, в 1911 году – 4, к 1917 году их число увеличилось вдвое; в Спасском количество врачей в 1913 году по сравнению с 1882 годом возросло в 7 раз; в Инсарском и Темниковском этот показатель оставался на протяжении всего времени неизменным; в Краснослободском уезде в разные годы он либо увеличивался до 4, либо сокращался до 2. Такого количества врачей было явно недостаточно для обслуживания всего населения, так как они в основном практиковали в губернских и уездных больницах. В отдаленных сельских населенных пунктах создавались фельдшерскоакушерские пункты. Их число по всем земским губерниям в 1880 году составляло 2387. Родильные стационары того времени существенно различались распределением обязанностей между врачебным персоналом. В крупном роддоме медицинские обязанности разделялись между врачами-акушерами и повивальными бабками. Там, как правило, функционировали повивальные школы и гинекологические отделения. В существенно меньшем родильном приюте врачебные обязанности исполняло одно лицо, количество повивальных бабок было минимальным. В «убежищах» для беременных и рожениц, которые принадлежали частным лицам и были рассчитаны на 1–2 койки, медицинского персонала почти не было. Для того чтобы в среднем звене сложился тип земского интеллигента, проникнутого идеями служения обществу, нужна была более длительная и иная по содержанию подготовка. Главным ее условием было создание специальных учебных заведений – фельдшерских и повивальных земских школ. Открытие таких школ и выпуск первых земских фельдшеров и акушерок требовали времени, поэтому первые годы некоторые земства посылали стипендиатов в государственные школы или пытались готовить их при уездных больницах. Земские фельдшерские школы стали появляться с 1867 года, когда в ведение нескольких земств (Вятского, Казанского, Курского, Тамбовского, Полтавского и др.) перешли школы бывшего ведомства государственных имуществ и Приказа общественного призрения. Земства сами определяли необходимость открытия фельдшерских школ. Число коек в родильных стационарах законодательно в то время никак не регламентировалось. Только в 1883 году в Санкт-Петербурге были утверждены временные правила для организации родильных приютов, согласно которым к таковым были отнесены родовспомогательные учреждения, вмещающие от 3 до 6 коек. После 1872 года программа и устав фельдшерских и повивальных школ ведомств общественного призрения были переработаны при участии земских врачей и стали обязательными для всех подобных учебных заведений. К середине 1870-х годов в 14 губернских земствах существовали фельдшерские школы, первые выпускники которых приступили к работе. На протяжении второй половины XIX века в обеих столицах, но особенно в Санкт-Петербурге (Надеждинское заведение, Мариинский родовспомогательный дом, Гаванский приют, Александрийский родильный дом), сформировалась сеть родовспомогательных заведений, обеспеченных общественными и частными пожертвованиями. По-прежнему открывались акушерские отделения при институтах, в частности при столичном Женском медицинском институте, больницах – Мариинской (для бедных), Александрийской женской, Николаевском военно-сухопутном госпитале. Несмотря на то что родильные отделения создавались и вне учебных заведений, там сохранялся прежний подход, состоявший в совмещении образовательной и практической родовспомогательной состав ляющих. При родильных госпиталях часто все так же основывались и повивальные школы. Как правило, земская фельдшерская школа находилась при губернской больнице, где учащиеся под руководством квалифицированных врачей осваивали теорию и проходили практику. Теоретическая подготовка по профессиональным предметам осуществлялась врачами; по дисциплинам, дающим общее образование, – преподавателями местных гимназий. Обычно педагоги земских средних специальных учебных заведений отличались прогрессивностью воззрений. Окончивший специальное земское учебное заведение фельдшер не только был лучше подготовлен профессионально, но и общественные интересы были ему ближе, чем выпускнику ротной фельдшерской школы. Институциональная история российского клинического акушерства со второй половины XIX века демонстрирует устойчивую тенденцию увеличения численности пациенток. Родильный госпиталь при Повивальном институте в Санкт-Петербурге считался образцовым с точки зрения архитектурной организации, технической оснащенности и персонала. По количеству пациенток он был наиболее многочисленным родовспомогательным заведением. Резкое увеличение числа пациенток наблюдалось в 1890-е годы, и к концу XIX века оно дошло до полутора тысяч. Анализ данных Мариинского родовспомогательного заведения в Санкт-Петербурге показывает, что за двадцать лет число пациенток увеличилось в шесть раз. В Москве менее чем за десять лет число стационарных родов увеличилось в пять раз и к началу 1890-х годов превысило число домашних родов, что можно считать началом существенной трансформации системы родовспоможения. «Правильная» акушерская помощь стала ассоциироваться с родильными клиниками. Частные родильные клиники Об активном открытии частных родильных клиник можно говорить только с момента начала коммерциализации родовспоможения, то есть не ранее чем с 1870-х годов. Получившим образование повивальным бабкам закон позволял не только выезжать на дом для оказания соответствующих услуг, но и открывать собственные «убежища». С 1870-х годов стали возникать частные акушерские клиники, и к началу XX века их число в России достигло почти половины (свыше 40%) всех родовспомогательных заведений страны. Они были открыты на частные и общественные средства. Так, к частным заведениям указанного профиля статистика отнесла 98 роддомов (и это без учета данных по Москве и Московской губернии), что составило 29% от всех родовспомогательных заведений страны. Частные родильные приюты были особенно распространены в Варшаве, Одессе, Киевской губернии и были, как правило, небольшими (несколько палат, родильная комната, операционная). Однако встречались родовспомогательные отделения и внушительных размеров. Так, открытое в Москве в 1907 году родовспомогательное заведение доктора В.А. Бродского находилось в отдельном здании и включало 18 родильных палат. Сохраняли свою популярность и распространенные в XIX веке недорогие «убежища» для беременных и рожениц, содержавшиеся повивальными бабками в Санкт-Петербурге, Варшаве, Одессе, Казанской губернии. Поскольку содержали их женщины, это вызывало пристальное внимание, однако законодательно запретить женщинам быть владелицами подобных «убежищ» на тот момент не представлялось возможным. Плата за пребывание в «убежищах» существенно колебалась и составляла от 15 руб. в сутки за пребывание в отдельной палате. Возросший с конца XIX века спрос на частные родильные клиники был обусловлен возможностью сделать там аборт на ранней стадии развития плода (эта услуга называлась «открыть задержавшиеся регулы»). Существенным аргументом в пользу частных клиник была полная анонимность, особенно в случае «секретных» родов. К частным родильным клиникам относились также благотворительные заведения, увеличение числа которых наблюдалось с последней четверти XIX века. Анализ статистических данных по всем родовспомогательным заведениям в России, открытым к началу XX века, показал, что наибольшее число родильных клиник находилось в городах с развитым купеческим сословием и мощным фабричным производством. К началу XX века при промышленных предприятиях было открыто 112 роддомов (небольших палат на несколько коек, функционировавших при фабричных больницах), что составило около 22% от всех родильных заведений России. Одним из крупнейших, хорошо оснащенных учреждений подобного типа стал родильный приют Путиловского завода в Санкт-Петербурге, документация по которому сохранилась в ЦГИА СПб. Много частных благотворительных родовспомогательных заведений было открыто в Костромской, Киевской, Владимирской, Казанской губерниях, что свидетельствует в том числе и о развитии филантропического движения. Благотворительная деятельность в области родовспоможения, как правило, была связана с личными драмами, в том числе смертями детей или рожениц. Возникавшие благотворительные заведения получали имя основательницы или благотворителя, в чью честь они были открыты. Распространенной была практика открывать родильные приюты после смерти благодетеля. Так, состоятельные купцы Думновы, Морозовы, Пасхаловы, Солодниковы, Чижовы в завещании прямо указывали тип лечебного заведения, которое они хотели, чтобы было открыто, и выделяли на это необходимую сумму. Таким образом, появление в последней четверти XIX века множества родильных отделений свидетельствует о зарождении в то время в стране клинического родовспоможения как части организованного профессионального акушерства. Процесс медикализации деторождения привел к тому, что экспертные системы (врачи, а затем органы власти) стали рассматривать родильную клинику в качестве единственного узаконенного места для родов. Процесс замещения домашних родов клиническим родовспоможением проходил неравномерно и длился более 150 лет. Результаты его противоречивы. Раннее (одновременное с Западной Европой) появление родильных домов было связано с бурным развитием медицинских знаний в конце XVIII века и открытием специализированных отделений при медицинских учебных заведениях и воспитательных домах в крупных городах, где действовали университеты (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Одесса). Главной целью открытия этих заведений была не столько забота о здоровье женщин, сколько предоставление врачам возможности развивать свои практические навыки. Новый этап (с середины XIX века) отличался систематическим распространением организованного родовспоможения уже не только в обеих столицах и университетских городах, но и в российской провинции, что было связано с завершением промышленного переворота в 1870-е годы и быстрым распространением индустриального производства, a с ним и новых форм общежития работников (рабочие бараки). Свою роль сыграли либеральные реформы 1860–1870-х годов, создание земств и земских институтов социальной защиты, развитие благотворительного движения во второй половине XIX века, совершенствование научного акушерства. Однако даже на этом этапе клиническое акушерство в российской провинции чаще всего ассоциировалось с патологическими родами, а акушерские заведения – с местом, куда женщины обращались лишь в случае крайней необходимости, где им могли оказать оперативную помощь при сложных родах. Последний этап развития клинического родовспоможения в дореволюционной России характеризуется уменьшением числа «домашних родов» в Санкт-Петербурге и Москве, распространением там стационарного родовспоможения не только среди работниц и малообеспеченных представительниц средних городских слоев, но и среди образованной части общества. Несмотря на существенный разрыв в развитии клинического родовспоможения в крупных и малых городах России, стационарное акушерство приобретало все большую легитимность в городской среде по всей стране. Традиционная модель родовспоможения, обращение за помощью к повитухам дольше всего сохранялись в сельской местности.
Литература 1. Mitsyuk N.A., Pushkareva N.L., Belova A.V. The history of childbirth as the subject of social and humanitarian studies in Russia. History of Medicine. 2019; 6 (3): 153– 157. DOI: 10.17720/2409–5834.v6.3.2019.04d. 2. Leavitt J.W. Brought to Bed: Childbearing in America 1750–1950. Oxford: Oxford University Press, 1986. 304 p 3. Davis-Floyd R.E. The technocratic body: American childbirth as cultural expression. Social Science and Medicine. 1994; 38 (8): 1125–1140. DOI: 10.1016/0277– 9536(94)90228–3. 4. Русская земская медицина. М., 1899. 289 с. 5. Foucault M. The Birth of the Clinic: An archaeology of medical perception. London: Tavistock Publications, 1973. 215 p. 6. Яковенко Т.Г. Охрана материнства и младенчества в Санкт-Петербурге. СПб.: Lambert, 2013. 7. Акушерско-гинекологические учреждения России. СПб.: Гос. тип., 1910. 328 с. 8. Груздев С.А. Исторический очерк кафедры акушерства и женских болезней Императорской военно-медицинской академии и соединенной с нею академической акушерско-гинекологической клиники. СПб.: Тип. П.П. Сойкина, 1898. 9. Городские родильные приюты в Санкт-Петербурге в 1868–1885 гг. СПб.: Тип. Шредера, 1887. 95 с. 10. Блохина Н.Н. К истории родовспоможения в Санкт-Петербурге (вторая половина XIX – начало XX века). Акушерство и гинекология. 2008; 5: 66–68. 11. Врачебные и санитарные учреждения гор. С.-Петербурга. СПб.: Гор. тип., 1910. 66 с. 12. Назаркин Н.Я. Народонаселение и охрана здоровья в Мордовии. Н.Я. Назаркин. Саранск: Мордов. кн. изд-во, 1973. 250 с. 13. Сто лет деятельности Императорского клинического повивального института (1797–1897). Сост. Д. Отт. СПб.: Гос. тип., 1898. 1281 с. 14. Двадцать пять лет деятельности Мариинского родовспомогательного дома (1870–1895). СПб.: Губ. тип., 1895. 56 с. 15. Какушкин Н.М. Новые пути в деле родовспоможения в гор. Саратове. Охрана материнства и младенчества. 1917; 2: 145–170. 16. Рейн Г.Е. Родовспоможение в России: сборник докладов на IX Пироговском съезде. СПб.: Тип. Министерства путей сообщения, 1906. 144 с. 17. Отчеты родовспомогательных учреждений, находящихся в ведении Московского городского общественного управления, за 1914 г. М.: Гор. тип., 1914. 253. 18. VIII съезд земских врачей Пензенской губернии. Пенза, 1899. 255 с. 19. Мицюк Н.А., Пушкарева Н.Л. Домашние роды в российских дворянских семьях (конец XIX – начало XX в.). Этнографическое обозрение. 2015: 5; 167–183. 20. Mitsyuk N.A., Pushkareva N.L., Ostapenko V.M. The emergence of professional obstetric aid in Smolensk province in the 19th – early 20th century. History of Medicine. 2017; 4 (4): 359–373. DOI: 10.17720/2409–5834.v4.4.2017.06f. 21. Добронравов В.А. Отчет лечебницы доктора медицины и акушера В.А. Добронравова. Киев: Унив. тип., 1886. 159 с. 22. Отчет акушерской школы и родовспомогательного и женского отделений при ней доктора В.А. Бродского за 1910–1911 гг. М., 1911. 15 с.