Габидуллина Р.И., Маметова Н.А. Мультисистемный эндометриоз: клинический случай. Зарождение жизни. 2024; 2: 26–28. DOI 10.46393/27826384_2024_2_26–28
Резюме Эндометриоз – одна из наиболее серьезных проблем современной гинекологии. Эндометриоидные гетеротопии встречаются с частотой 5–10% среди женщин репродуктивного возраста. Цель. В данной статье представлен клинический случай мультисистемного эндометриоза у пациентки 31 года. Результаты. Пациентка, имеющая факторы риска развития эндометриоза, впервые оперирована хирургами по поводу пахового эндометриоза, подтвержденного патоморфологическим исследованием. В дальнейшем у пациентки выявлен кишечный эндометриоз со стенозом сигмовидной кишки, сочетанный с эндометриозом репродуктивных органов. В последующем наблюдался рецидив пахового и тазового эндометриоза. Заключение. Эндометриоз следует признать системным заболеванием. При выявлении очага эндометриоза следует провести планомерный поиск других локализаций для своевременного их выявления и лечения
Порядка 190 миллионов женщин во всем мире страдают от эндометриоза – заболевания, при котором клетки, похожие на клетки эндометрия, разрастаются эктопически за пределами матки [1]. Согласно результатам систематических обзоров, распространенность заболевания составляет 5–10% среди женщин репродуктивного возраста, у 30% пациенток с бесплодием, 50% с тазовой болью, а среди подростков с дисменореей, которые не реагируют на медикаментозное лечение, достигает 65–75% [2, 3]. Вместе с тем следует признать, что истинная распространенность эндометриоза неизвестна. Заболевание оказывает негативное влияние на качество жизни, психологическое состояние, сексуальную функцию, межличностные и социальные отношения, трудоспособность женщин [4, 5]. В настоящее время принято делить эндометриоз на генитальный и экстрагенитальный. Подтипы могут пересекаться, у некоторых пациенток может быть более одного проявления заболевания одновременно [6]. Поэтому в последнее время эндометриоз предлагается рассматривать как системное заболевание с различными клиническими проявлениями. Яркую демонстрацию мультисистемности поражения приводим в представленном клиническом случае. Цель. В данной статье представлен клинический случай мультисистемного эндометриоза у пациентки 31 года. Результаты. Пациентка М., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на постоянную изнуряющую боль внизу живота, усиливающуюся во время менструаций, а также появление в этот период кровотечений алой кровью из прямой кишки. В анамнезе – ранний возраст менархе (с 11 лет), обильные продолжительные болезненные менструации в подростковом возрасте, в связи с чем у пациентки развилась анемия 2-й степени. С 16 до 22 лет принимала комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Отмечает болезненность при половом акте с начала половой жизни. В течение 2 лет после отмены КОК безуспешно пыталась забеременеть, муж фертилен. В 24 года оперирована хирургами по поводу фибромы круглой связки. Интраоперационно был выявлен и иссечен очаг пахового эндометриоза, подтвержденный впоследствии при патоморфологическом исследовании, однако круглая связка не была удалена. Хирурги выписали пациентку без консультации гинеколога и без назначения противорецидивной терапии. Через год после первой операции женщина обнаружила выделения алой крови из прямой кишки в период менструации. Проведенные исследования МРТ, КТ, УЗИ, колоноскопия, виртуальная колоноскопия до и непосредственно во время менструации не позволили выявить патологию. Задержка диагноза составила 5 лет. Решением междисциплинарного консилиума с участием гинеколога, хирурга и специалистов лучевой диагностики было принято решение провести ирригоскопию кишечника с контрастированием. При исследовании был выявлен очаг эндометриоза, стенозирующий просвет кишечника (рис. 1), в связи с чем проведено хирургическое лечение. Во время оперативного вмешательства выявлен кишечный эндометриоз со стенозом сигмовидной кишки (рис. 2). Проведена резекция сигмовидной кишки с иссечением эндометриоидного инфильтрата и участка стеноза с наложением анастомоза «конец в конец». Также были иссечены очаги эндометриоза в яичниках, на тазовой брюшине и в мочевом пузыре. После операции на 3 месяца были назначены препараты агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. В последующем в связи с планированием беременности противорецидивная терапия не проводилась. Попытки забеременеть самостоятельно в течение 6 месяцев и попытка ЭКО оказались неудачными. Через 9 месяцев обратилась вновь с жалобами на сильные боли внизу живота и паховой области, становящиеся невыносимыми во время менструации. По данным УЗИ в правой паховой области визуализировалось гипоэхогенное образование размером 12 × 24 мм, выше пахового канала – несколько изоэхогенных округлых образований размерами 8 × 18 мм, 5 × 7 мм, а также на глубине 12,5 мм под паховым каналом – анэхогенное образование 20 × 7 мм. Эти образования были расценены как рецидив пахового эндометриоза. Пациентке была назначена повторная операция. В марте 2024 года (31 год) пациентке была проведена повторная операция, включавшая лапароскопию и разрез в проекции поверхностного пахового кольца справа. Лапароскопически удалены эндометриоидные очаги на брюшине в области внутреннего пахового кольца (рис. 3), небольшие очаги в яичнике справа. Очагов в кишечнике не было выявлено. В паховом канале дистальная часть круглой связки превращена в бугристый конгломерат размерами 50 на 16 мм (рис. 4). Проведено иссечение в пределах здоровой ткани с резекцией внебрюшинной части круглой связки. После операции пациентка планирует повторное проведение ЭКО. Обсуждение В малом тазу встречаются три основных клинических варианта эндометриоза: эндометриомы яичников, перитонеальный эндометриоз и глубокий инфильтративный эндометриоз. Экстрагенитальный эндометриоз подразумевает распространение за пределы малого таза. Паховый эндометриоз относится к эндометриозу брюшной стенки, встречается редко, с частотой 0,3–0,6% случаев [7]. Однако истинная распространенность неизвестна, поскольку диагностика является сложной задачей и ошибки встречаются достаточно часто [8]. Кишечный эндометриоз встречается с частотой 6–8%. Как считается, кишечник поражается вторично в результате распространения процесса из яичников, позадишеечного очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка [9]. В представленном клиническом случае мы не можем сказать, какая локализация была первично, хотя бы потому, что после установления диагноза пахового эндометриоза дальнейшая диагностика не проводилась. Возможно, очаги эндометриоза были сочетанными, поскольку пациентка предъявляла жалобы на боли в животе. Известно, что кишечный эндометриоз может приводить к изменениям консистенции стула, болям в животе и гематохезии, как у пациентки М. Но могут присутствовать и другие симптомы: дисменорея, дисхезия, абдоминальная и тазовая боль. Мы согласны с тезисом Инициативной группы по борьбе с эндометриозом, сформулированным в 2024 году, что в настоящее время существуют значительные ограничения в нашей способности распознавать все очаги эндометриоза и их прогрессирование/регрессию с течением времени [10]. Медицинскому и научному сообществам пора признать эндометриоз не просто заболеванием органов малого таза, а системным заболеванием [11, 12]. Осознание полного масштаба этого заболевания облегчит клиническую диагностику и позволит проводить более комплексное лечение, чем то, которое доступно в настоящее время.
Литература 1. Marečková M., Garcia-Alonso L., Moullet M. et al. An integrated single-cell reference atlas of the human endometrium. Nat. Genet. 2024; 56 (9): 1925–1937. DOI: 10.1038/s41588–024– 01873-w. 2. Vercellini P., Bandini V., Viganò P. et al. Proposal for targeted, neo-evolutionary-oriented, secondary prevention of earlyonset endometriosis and adenomyosis. Part I: pathogenic aspects Hum. Reprod. 2024; 39 (1): 1–17. DOI: 10.1093/ humrep/dead229. 3. Hirsch M., Dhillon-Smith R., Cutner A.S. et al. The prevalence of endometriosis in adolescents with pelvic pain: a systematic review. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2020; 33: 623–630. DOI: 10.1016/j.jpag.2020.07.011. 4. Zondervan K.T., Becker C.M., Missmer S.A. Endometriosis. N. Engl. J. Med. 2020; 382: 1244–1256. DOI: 10.1056/ NEJMra1810764. 5. Horne A.W., Missmer S.A. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ. 2022; 379: e070750. DOI: 10.1136/bmj-2022–070750. 6. Allaire C., Bedaiwy M.A., Yong P.J. Diagnosis and management of endometriosis. CMAJ. 2023; 195 (10): E363-E371. DOI: 10.1503/cmaj.220637. 7. Haghgoo A., Faegh A., Mostafavi S.R.S. et al. Inguinal endometriosis: a case series and review of the literature. J. Med. Case Rep. 2024; 18 (1): 83. DOI: 10.1186/s13256–024–04400-x. 8. Dalkalitsis A., Salta S., Tsakiridis I. et al. Inguinal endometriosis: A systematic review Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2022; 61 (1): 24–33. DOI: 10.1016/j.tjog.2021.11.007. 9. Gaba N., Gaba S., Gupta M., Singla M., Dua A. Endometriosis at Cesarean Scar Presenting As an Acute Abdomen. Cureus. 2020; 12 (3): e7350. DOI: 10.7759/cureus.7350. 10. Endometriosis Initiative Group. A Call for New Theories on the Pathogenesis and Pathophysiology of Endometriosis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2024; 31 (5): 371–377. DOI: 10.1016/j.jmig.2024.02.004. 11. Da Silva M.C.M., Ferreira L.P.S., Della Giustina A. It is time to change the definition: Endometriosis is no longer a pelvic disease. Clinics (Sao Paulo). 2024; 79: 100326. DOI: 10.1016/j. clinsp.2024.100326. eCollection 2024. 12. Taylor H.S., Kotlyar A.M., Flores V.A. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations Lancet. 2021; 397 (10276): 839–852. DOI: 10.1016/S0140–6736(21)00. 13. Coxon L., Demetriou L., Vincent K. Current developments in endometriosis-associated pain Cell Rep. Med. 2024; 5 (10): 101769. DOI: 10.1016/j.xcrm.2024.101769.389–5.