Пауков С.В., Шешукова Н.А. Предменструальный синдром: современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение. Зарождение жизни. 2025; 1: 22–29. DOI 10.46393/27826384_2025_1_22–29
Резюме
Предменструальный синдром представляет собой симптомокомплекс, возникающий до и во время менструаций и характеризующийся соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) проявлениями, которые негативно отражаются на качестве жизни, социальной и профессиональной активности женщины. В статье освещены классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения данного расстройства. Приведены основные терапевтические схемы, назначаемые с учетом многообразия клинических форм предменструального синдрома.
Предменструальный синдром (ПМС) – рекуррентное (≥ 2–3 последовательных менструальных циклов (МЦ)) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. ПМС – это симптомокомплекс, возникающий до (-5 дней) и во время менструаций (+4 дня) и характеризующийся соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) проявлениями, которые негативно отражаются на качестве жизни, социальной и профессиональной активности женщины [1]. Исследователи насчитывают до 200 различных симптомов этой патологии [2, 3]. По историческим справкам, первым ученым, который занимался изучением ПМС, был древнеримский медик Гален (II в. н. э.). Он связал болезненные ощущения у женщин перед началом менструации с фазами Луны. Упоминание о циклических симптомах у женщин встречается и в папирусе Эберса – самом древнем медицинском документе. Научные исследования природы данных состояний начались только в ХХ в. Русские исследователи Э.И. Ланда (1908) и И.В. Войцеховский (1909) продемонстрировали ритмические колебания нервнопсихической деятельности у женщин в зависимости от фазы МЦ. Именно их работы, описывающие изменения настроения, угнетенность, вялость, подавленность и раздражительность, появляющиеся перед менструацией, можно отнести к первым описаниям ПМС [4]. Официально «годом рождения» диагноза ПМС считается 1931-й, когда в неврологическом журнале R. Frank опубликовал статью «Гормональные причины предменструального напряжения». Он сформулировал, систематизировал и объяснил ряд причин периодически возникающих психических и физических нарушений у женщин. ПМС нельзя назвать полноценным патологическим процессом, он представлен ответной реакцией организма на изменения, возникающие в органах и системах в течение МЦ. Физиологические предменструальные нарушения диагностируются у 85% женского населения земного шара в возрастной категории от 20 до 40 лет. Циклические симптомы ПМС негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают ее повседневную активность (физическую, социальную). Следует различать физиологический ПМС и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) – вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. В 1994 г. Американская психиатрическая ассоциация выделила ПМДР в самостоятельную нозологическую единицу как наиболее тяжелую форму ПМС, значительно влияющую на качество жизни и ограничивающую повседневную активность женщины. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации [5, 6]. ПМС, наряду с артериальной гипертензией, ожирением, болезнью Альцгеймера и синдромом хронической усталости, рассматривается как болезнь цивилизации. В большей степени он затрагивает женщин, проживающих в городе и занимающихся интеллектуальным трудом. Это связано с регулярными стрессами, которые неблагоприятно влияют на психику женщины. Однако последние исследования показывают, что частота возникновения синдрома не связана с этнической принадлежностью, уровнем образования или местом жительства. Эти факторы имеют значение только в той мере, в какой они определяют количество двигательной активности и стрессов. Несмотря на то что физиологические предменструальные нарушения присутствуют более чем у 80% менструирующих женщин, только в половине случаев у них развивается ПМС и лишь в 3–8% – ПМДР, требующее особого внимания и комплексного лечения [7]. При этом имеются упоминания о том, что ПМС и ПМДР образуют порочный круг, в котором депрессия может усиливать симптомы ПМС, а последний, в свою очередь, усугубляет течение депрессии. В ряде работ показано, что ПМС наблюдался в 3,52 раза чаще у женщин с риском развития депрессии [8]. К подобным рискам можно отнести усталость, депрессивные мысли, раздражительность, тревожность и общий депрессивный эффект. Основными факторами риска развития ПМС являются: • проживание в крупных городах; • принадлежность к европеоидной расе; • интеллектуальный труд; • поздняя беременность и роды (после 35 лет); • наследственная предрасположенность – наличие признаков ПМС у матери или сестры [9]; • стрессы; • большое количество беременностей и родов (более 3–5); • искусственные аборты и самопроизвольные выкидыши; • послеродовая депрессия и гестоз – поздний токсикоз; • гинекологические операции и воспалительные болезни женских половых органов: аденомиоз (разрастание эндометрия матки), аднексит (воспаление придатков матки), оофорит (воспаление яичников), эндометрит (воспаление матки); • черепно-мозговые травмы; • неправильное питание – вредная пища (фастфуд, пищевые красители, консерванты), недоедание и др.; • отсутствие рационального режима труда и отдыха; • заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, гипотиреоз; • недостаточная физическая активность; • курение – больше всех ПМС подвержены женщины, которые начали курить еще в подростковом возрасте [10]. Длительность ПМС достигает примерно 16 дней и напрямую связана с продолжительностью лютеиновой фазы МЦ. Наиболее выраженные симптомы ПМС развиваются непосредственно перед менструациями. С появлением менструальных выделений они быстро и полностью прекращаются. Классификация На основании этиопатогенеза и клинических проявлений выделяют основную и вариантные формы ПМС [9]. Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами, возникающими в лютеиновую фазу МЦ и разрешающимися/существенно ослабевающими с наступлением или в первые дни менструации. При этом количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза. Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС, однако для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции. Вариантные формы ПМС включают в себя: • предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, мигрень, эпилепсия); • ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией (механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен); • ПМС при отсутствии менструаций (после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы); • прогестаген-индуцированный ПМС [7]. Классические симптомы ПМС могут быть разделены на две группы: с одной стороны – физические, с другой – поведенческие и психологические. К физиологическим симптомам относятся боль в спине, вздутие живота, масталгии, головные боли, кожные проявления и отеки конечностей. Вторая группа симптомов представлена резкими переменами настроения, гневом и раздражительностью, изменением аппетита, чувством усталости, нарушением сна и снижением концентрационной способности, социальной отчужденностью, чувством одиночества, тревожностью и депрессивным настроением [9]. В зависимости от превалирования той или иной симптоматики различают следующие формы ПМС: • нервно-психическую; • цефалгическую; • отечную; • кризовую; • нетипичную. Отмечено, что в подростковом возрасте преобладает нервно-психическая форма ПМС (до 45% случаев), в 20–24 года – отечная (до 50%), а с 39 до 49 лет значительную часть занимает и кризовая форма (от 8 до 15%) [11]. В зависимости от длительности ПМС выделяют три формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной форме симптомы проявляются до недели, в среднем 5 дней. Как только начинается менструальное кровотечение, они исчезают, так как резко изменяется гормональный профиль. При субкомпенсированной форме симптомы постепенно усугубляются, но период, в течение которого они проявляются, остается неизменным. При декомпенсированной форме ПМС может длиться больше недели и не прекращаться даже с началом менструации, что свидетельствует о запущенности патологического процесса. Этиология и патогенез Согласно многим исследованиям, к патогенетическим факторам развития ПМС можно отнести генетическую предрасположенность, что выражается в повышенной чувствительности к изменениям уровней нейротрансмиттеров и эстрадиола. Диссонанс воздействия нейромедиаторов: серотонина, эндорфинов, альдостерона, дофамина, адреналина, норадреналина, гистамина, брадикинина, ацетилхолина и др. – является одной из причин пиковых и дискоординированных выбросов гонадотропинов, что в совокупности приводит к измененной реакции яичников – дискоординированному синтезу и метаболизму прогестерона, особенно в лютеиновую фазу МЦ [12]. На сегодняшний день этиология и патофизиология ПМС остаются не до конца изученными. При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания. Основная современная теория развития ПМС – неадекватная реакция центральной нервной системы на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [13, 14]. Также не доказана взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов, поскольку исследования показали, что уровни эстрогенов и прогестерона значимо не различались у женщин с ПМС и без него [8]. Есть мнение, что ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМКергическую систему: у женщины с ПМС может иметь место повышенная чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также возможен «эффект отмены», что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов [15]. Как было упомянуто выше, одно из важных звеньев патогенеза ПМС – диссонанс воздействия нейромедиаторов, одним из которых является серотонин (5-гидрокситриптамин, «нейромедиатор хорошего настроения»). Серотонин контролирует отрицательные эмоции и не дает женщине «уходить» в депрессивный статус, контролирует уровень болевой чувствительности, расслабляет и успокаивает [16]. Дисбаланс серотонина вызывает постоянное угнетенное настроение, беспокойство, страх, приступы паники, депрессию, а также потерю уверенности в себе, повышенную тягу к сладкому, мрачность и недоверчивость [17]. Ряд симптомов ПМС обусловлен дискоординацией синтеза мелатонина – основного гормона эпифиза, регулятора циркадного ритма человека («гормон полноценного сна»). Мелатонин регулирует цикличность сна, уменьшает физическую и эмоциональную активность, замедляет старение и влияет на процесс адаптации организма при смене часовых поясов [18]. Дисбаланс мелатонина проявляется бессонницей, беспокойным сном, пессимизмом и снижением либидо. Значимую роль в развитии ПМС играет и дисбаланс в синтезе дофамина, который называют «нейромедиатором положительных эмоций». Дофамин – биохимический предшественник адреналина/ норадреналина – является важной частью «системы вознаграждения мозга», он вызывает чувство удовольствия или удовлетворения, что влияет на процесс мотивации, отвечает за быстрое переключение с одной задачи на другую [19, 20]. Дисбаланс дофамина проявляется усталостью, апатией, унынием, проблемами с концентрацией внимания, приводит к нарушениям его биотрансформации в катехоламины – адреналин и норадреналин, которые называют «нейромедиаторами жизни» из-за их способности «мобилизовать организм» [21, 22]. Известно, что изменение уровней эстрогенов в организме при диссонансе воздействия нейромедиаторов провоцирует активизацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, обеспечивающей баланс электролитов и жидкости. Это выражается в усилении минералокортикоидного эффекта – повышении уровня альдостерона (гормона стресса), что, в свою очередь, приводит к нагрубанию молочных желез, отекам, повышению артериального давления и метеоризму [23]. Диагностика Предменструальный синдром – диагноз исключения, то есть в процессе диагностического поиска врач должен исключить соматические и психические заболевания, которые могут обостряться перед менструацией. Важную роль в установлении диагноза ПМС/ПМДР играет тщательный сбор анамнеза, анализ предъявляемых женщиной жалоб. Для диагностики ПМС рекомендуется при расспросе пациентки регистрировать наличие психических и физических симптомов, повторяющихся в лютеиновую фазу МЦ не менее чем в течение 2–3 последовательных циклов [24, 25]. Также следует рекомендовать женщине вести менструальный календарь, отмечая начало и окончание тревожащих ее симптомов. Анализ цикличности отмеченных симптомов и оценка степени их тяжести за 2–3 месяца существенно облегчают постановку диагноза. Для диагностики ПМС разработаны 5 критериев (DSM-5), в том числе обязательное наличие одного или более из следующих симптомов: • перепады настроения, внезапная грусть; • гнев, раздражительность; • чувство безысходности, угнетенное настроение, повышенная самокритичность; • напряженность, тревожность. Как минимум один из следующих симптомов должен присутствовать, чтобы достичь в общей сложности 5 симптомов: • сложность в концентрации внимания; • изменения аппетита; • снижение интереса к повседневной активности; • быстрая утомляемость, снижение энергичности; • подавленность и потеря контроля над происходящим; • масталгии, увеличение массы тела, вздутие живота, миалгии, артралгии; • сонливость или бессонница. В связи с этой симптоматикой течение ПМС бывает: • легким – появление 3–4 симптомов ПМС за 2–10 дней до менструации, из них наиболее выражены 1–2 признака; • тяжелым – появление 5–12 симптомов ПМС за 3–14 дней до менструации, из них наиболее выражены 2–5 признаков [26]. При этом в диагностике ПМС используют следующие критерии: • наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих); • симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ; • негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки без существенного ограничения ее повседневной активности (физической, социальной) [27]. Диагноз тяжелого ПМС (ПМДР) устанавливают, если в большинстве МЦ как минимум 5 симптомов присутствуют в последнюю неделю перед началом менструации, снижаются за несколько дней после начала менструации и становятся минимальными или исчезают в течение недели после менструации. Должен присутствовать один (или несколько) из следующих симптомов: • выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения, внезапное чувство грусти, плаксивость); • выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях; • выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение; • выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность. Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев достигать пяти: • снижение интереса к обычной деятельности (например, к работе, учебе, общению с друзьями, увлечениям/хобби); • субъективные трудности с концентрацией внимания; • легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии; • нарушения пищевого поведения (изменение аппетита, переедание, тяга к определенным продуктам питания); • сонливость или бессонница; • ощущение перегруженности; • физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела [28]. Следует отметить, что эти симптомы должны наблюдаться в большинстве МЦ за последние 12 месяцев. Помимо анализа анамнестических данных, в современных клинических рекомендациях Минздрава России «Предменструальный синдром» (2024) упомянуто проведение стандартного комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным способами для исключения органической патологии, а также комплексное обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) и/или УЗИ молочных желез. Однако, по мнению большинства авторов, лабораторные и инструментальные диагностические методы обследования при ПМС не являются специфичными для данного заболевания [29]. Лечение Целями лечения ПМС являются снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов и улучшение качества жизни пациенток. Учитывая, что ПМС является полисимптоматической патологией, нередко в определении состава комплексной терапии помимо гинекологов должны принимать участие и врачи иных специальностей, в частности терапевты, эндокринологи и психиатры (при ПМДР) [30]. Лечение ПМС включает в себя применение медикаментозной и немедикаментозной терапии, диетотерапию и обезболивание. При тяжелом течении ПМС/ ПМДР, не поддающемся консервативной терапии, а также пациенткам, которым для купирования симптомов требуется длительная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), рекомендуется хирургическое лечение в объеме двусторонней овариоэктомии и/или гистерэктомии с придатками. Хирургическое лечение показано также пациенткам с тяжелыми симптомами ПМР/ПМДР, у которых имеются и другие показания к двусторонней овариоэктомии. Общепризнано, что препаратами первой линии для лечения ПМС являются гормональные комбинации – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины, так как прогестерон и его метаболиты (гестагены) усиливают антиминералокортикоидный эффект (блокирование рецепторов альдостерона), способствуют выведению жидкости из организма, уменьшению метеоризма и нагрубания молочных желез [23]. Перед назначением КОК и других гормональных препаратов для лечения ПМС следует провести тщательный сбор анамнеза, а также стандартное комплексное обследование пациенток с целью выявления противопоказаний, а также оценки риска возможных нежелательных явлений. Основными целями гормональной терапии являются: • блокада овуляции для исключения избыточного влияния прогестерона желтого тела; • создание пролонгированного баланса эстрогенов и прогестагенов в организме; • применение препаратов, обладающих способностью избирательно блокировать побочные эффекты прогестерона. Учитывая упомянутые цели, в качестве первой линии гормональной терапии рекомендуются КОК, содержащие дроспиренон, который, в отличие от других синтетических гестагенов, сочетает антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты [31]. Данные комбинации могут дополняться назначением фолатов как в комплексе препаратов, так и раздельно. Функциональное состояние мозга и течение многих психоневрологических заболеваний напрямую связаны с дефицитом в диете определенных веществ, в том числе фолиевой кислоты. Фолаты участвуют в синтезе серина – аминокислоты, входящей в состав сфинголипидов, которые служат строительным материалом для нервных клеток. Также фолаты задействованы в обмене серотонина (естественного антидепрессанта) путем превращения триптофана в 5-гидрокситриптофан в цепочке биосинтеза этого нейромедиатора [32, 33]. У пациенток с депрессией был обнаружен более низкий уровень фолатов, чем у людей без депрессии (р > 0,001). Поэтому рядом авторов было предложено рассмотреть добавление фолатов к терапии пациентов с депрессией [34]. В крупных метаанализах (2015–2017 гг., 95 исследований) показано, что восполнение дефицита фолатов может снижать вероятность депрессивных расстройств [35, 36]. Учитывая вышеизложенное, большинство отечественных и зарубежных авторов сходятся во мнении, что микродозированные КОК (20 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона в сочетании с 451 мкг левомефолата кальция) и фолаты (витамин В9) могут быть рекомендованы женщинам с ПМС и депрессией [37]. КОК с укороченным до 4 дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку в режиме 24/4 менее выражены (или отсутствуют) симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.). К преимуществам приема КОК по схеме 24/4 относятся: • укороченный безгормональный интервал (надежность контрацепции); • пролонгированное благоприятное воздействие дроспиренона (удобство); • стабильный вес, отсутствие отеков (безопасность); • более выраженное позитивное воздействие на акне, ПМС (зарегистрированные показания). В то же время ряд авторов отмечают, что непрерывный режим приема КОК более предпочтителен для лечения ПМС, чем циклический [38]. Помимо гормональной терапии, общепризнанным является и назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС, антидепрессанты третьего поколения) пациенткам с тяжелыми симптомами ПМС/ПМДР или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии [1, 39]. Механизм действия данных препаратов состоит в том, что они замедляют захват серотонина нервными клетками, благодаря чему увеличивается концентрация этого нейромедиатора в синаптической щели – месте контакта между нейронами. Таким образом улучшается передача импульсов по нервным волокнам, что способствует улучшению психического состояния пациентки. СИОЗС также повышают внеклеточный уровень нейромедиатора серотонина, ограничивая его реабсорбцию (обратный захват) в пресинаптическую клетку. По сравнению с ранее применявшимися трициклическими антидепрессантами СИОЗС (сертралин) более безопасны (меньше побочных эффектов – тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея, запоры) и более удобны, так как могут применяться амбулаторно [40, 41]. Для достижения клинической эффективности обычно требуется принимать СИОЗС в течение 4–8 недель. С целью лечения ПМС применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим приема СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью [42, 43]. Вопрос о назначении СИОЗС решается врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов. В качестве симптоматического лечения при ПМС рекомендованы препараты растения Vitex angus-castus (витекс священный, или витекс обыкновенный, он же прутняк обыкновенный) [29, 44]. Препараты из этого растения включены в Европейскую и Британскую фармакопеи, а также фармакопеи ряда европейских стран и зарекомендовали себя как эффективные средства в лечении ПМС, сопровождающегося отеками и скудостью менструаций, а также при масталгиях [42]. Препараты прутняка назначаются по схеме: 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день в течение 3 МЦ. В качестве второй линии терапии пациенткам с ПМС рекомендуется назначение прогестагенов. Их можно назначать женщинам, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающим принимать антидепрессанты/агонисты ГнРГ, а также пациенткам с олигоменореей. Обычно применяется дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день МЦ, а также микронизированный прогестерон по 200 или 400 мг в сутки с 17-го по 26-й день МЦ. Многообразие симптомов ПМС связано с вовлечением в патологический процесс простагландинов. Поэтому в комплексную терапию разных форм предменструальных расстройств необходимо включать нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, ибупрофен и т.д. Они помогают избавиться от боли, возникающей перед и во время менструаций, и иных физических предменструальных симптомов (например, спазмов в животе, головных болей), а также способствуют уменьшению психоэмоциональных симптомов. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты применяются в форме геля или перорально в рекомендованных дозировках в течение 6 месяцев. Помимо вышеназванных лечебных комбинаций, для уменьшения выраженности отеков и масталгии используют препараты спиронолактона. Их назначают взрослым женщинам в лютеиновую фазу МЦ в дозе 100 мг в день с 14-го дня МЦ до первого дня следующей менструации. Пациенткам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС/ПМДР показано назначение агонистов ГнРГ при неэффективности других видов лечения. Вместе с этими препаратами рекомендуется дополнительное назначение монофазной комбинированной эстроген-гестагенной add-back-терапии (трансдермально или перорально). Прооперированным пациенткам показана гормональная терапия вплоть до 51 года, то есть до того возраста, когда обычно начинается менопауза [45]. Учитывая разнообразие клинических форм ПМС, пациентки должны наблюдаться следующими специалистами: • при нервно-психической форме ПМС – гинекологом, терапевтом и психотерапевтом [11]; • с отечной формой – гинекологом, терапевтом и нефрологом; • с цефалгической формой – гинекологом, терапевтом и невропатологом; • с кризовой формой – гинекологом, терапевтом и нефрологом. Обследоваться у гинеколога рекомендуется 1 раз в 3 месяца, у других врачей – раз в полгода. При соблюдении рекомендаций врачей прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности благоприятный. Прогноз при ПМС зависит от длительности состояния, формы патологии, тяжести болезни. Лечение может быть продолжительным. В большинстве случаев для коррекции состояния достаточно консервативной терапии, однако после ее завершения возможно возобновление симптомов. Для своевременного предупреждения рецидивов пациенткам рекомендуется проходить врачебные осмотры не реже раза в год [46]. Заключение Таким образом, несмотря наличие многочисленных отечественных и зарубежных исследований в области диагностики, лечения и профилактики ПМС, многие аспекты этиопатогенеза остаются не до конца изученными, что затрудняет назначение адекватной и специфической терапии. С учетом склонности немалого числа женщин игнорировать имеющиеся у них симптомы лечение ПМС становится непростой клинической задачей для гинеколога-клинициста. Решение этой задачи способствует уменьшению количества случаев нетрудоспособности пациенток, сокращению числа межличностных конфликтов в обществе и в целом улучшает качество жизни женщины.
Литература
1. Предменструальный синдром. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. 2024. 2. ACOG Committee Opinion No. 760: dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet. Gynecol. 2018; 132 (6): e249–e258. 3. Rapkin A.J., Winer S.A. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: quality of life and burden of illness. Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res. 2009; 9 (2): 157–170. 4. Курушина О.В., Мирошникова В.В., Барулин А.Е. Предменструальный синдром: неврологические аспекты. РМЖ. 2016; 13: 866–869. 5. Epperson C.N., Steiner M., Hartlage S.A. et al. Premenstrual dysphoric disorder: evidence for a new category for DSM-5. Am. J. Psychiatry. 2012; 169 (5): 465–475. 6. Nevatte T., O’Brien P.M., Bäckström T. et al. ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders. Arch. Womens Ment. Health. 2013; 16 (4): 279–291. 7. O’Brien P.M., Bäckström T., Brown C. et al. Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus. Arch. Womens Ment. Health. 2011; 14 (1): 13–21. 8. Green L.J., O’Brien P.M., Panay N., Craig M. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of premenstrual syndrome. BJOG. 2017; 124: e73–e105. 9. Kadian S., O’Brien S. Classification of premenstrual disorders as proposed by the International Society for Premenstrual Disorders. Menopause Int. 2012; 18 (2): 43–47. 10. Mishra S., Elliott H., Marwaha R. Premenstrual Dysphoric Disorder. 2023 Feb 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. 11. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 880 с. 12. Волков В.П. Ятрогенные психонейросоматические синдромы. Тверь: Триада, 2014. 320 с. 13. Leminen H., Paavonen J. Kuukautisia edeltävä oireyhtymä ja dysforinen häiriö [PMS and PMDD]. Duodecim. 2013; 129 (17): 1756–1763. (In Finnish). 14. Yonkers K.A., Simoni M. Evidence-based treatments for premenstrual disorders. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219 (2): 215–216. 15. Bäckström T., Ekberg K., Hirschberg A.L. et al. A randomized, double-blind study on efficacy and safety of sepranolone in premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology. 2021; 133: 105426. 16. Negri L. Vittorio Erspamer (1909–1999). Med. Secoli. 2006; 18 (1): 97–113. 17. Hoyer D., Clarke D.E., Fozard J.R. et al. International Union of Pharmacology classification of receptors for 5-hydroxytryptamine (serotonin). Pharmacol. Rev. 1994; 46 (2): 157–203. 18. Цфасман А.З. Мелатонин: нормативы при различных суточных режимах, профессиональные аспекты в патологии. М.: МИИТ, 2015. 64 с 19. Левин Я.И. Нейрохимическая медицина. Часть 1. Церебральные дофаминергические системы. Современная терапия психических расстройств. 2008; 1: 4–8. 20. Nestler E.J., Hyman S.E., Malenka R.C. Molecular neuropharmacology: a foundation for clinical neuroscience. 2nd edn. New York: McGraw-Hill Medical, 2009. 21. Wenzel J.M., Rauscher N.A., Cheer J.F., Oleson E.B. A role for phasic dopamine release within the nucleus accumbens in encoding aversion: a review of the neurochemical literature. ACS Chem. Neurosci. 2015; 6 (1): 16–26. 22. Николлс Дж., Мартин А., Валлас Б., Фукс П. От нейрона к мозгу: пер. с англ. 2-е изд. М.: ЛКИ, 2018. 23. Halbreich U., Monacelli E. Some clues to the etiology premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder. Prim. Psychiatry. 2004; 11: 33–40. 24. Management of premenstrual disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet. Gynecol. 2023; 142 (6): 1516–1533. 25. O’Brien S., Rapkin A., Dennerstein L., Nevatte T. Diagnosis and management of premenstrual disorders. BMJ. 2011; 342: d2994. 26. Кириллова Е.Н., Коршикова Р.Л., Савочкина Ю.В. Нейроэндокринные синдромы в гинекологической практике. Минск: БГМУ, 2013. 43 с. 27. Gudipally P.R., Sharma G.K. Premenstrual syndrome. 2023 Jul 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. 28. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5TM. 5th edn. Arlington, VA, US: American Psychiatric Publishing, Inc., 2013. 29. Рыжкова С.Н., Курбанова К.Ш., Габбас А.Ф., Нуруллина А.А. Опыт клинического применения препарата «Vitex Agnus Castus» у пациенток с предменструальным синдромом. 21 век: фундаментальная наука и технологии. Материалы XI Международной научно-практической конференции. CreateSpace; 2017; 2: 43–44. 30. Management of premenstrual syndrome: Green-top Guideline No. 48. BJOG. 2017; 124 (3): e73–e105. 31. De Wit A.E., de Vries Y.A., de Boer M.K. et al. Efficacy of combined oral contraceptives for depressive symptoms and overall symptomatology in premenstrual syndrome: pairwise and network meta-analysis of randomized trials. Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 225 (6): 624–633. 32. Lazarou C., Kapsou M. The role of folic acid in prevention and treatment of depression: an overview of existing evidence and implications for practice. Complement. Ther. Clin. Pract. 2010; 16 (3): 161–166. 33. Ашмарин И.П., Ещенко Н.Д., Каразеева Е.П. Нейрохимия в таблицах и схемах. М.: Экзамен, 2007. 34. Bender A., Hagan K.E., Kingston N. The association of folate and depression: a meta-analysis. J. Psychiatr. Res. 2017; 95: 9–18. 35. Suitor C.W., Bailey L.B. Dietary folate equivalents: interpretation and application. J. Am. Diet. Assoc. 2000; 100 (1): 88–94. 36. Bell R.A., Franks P., Duberstein P.R. et al. Suffering in silence: reasons for not disclosing depression in primary care. Ann. Fam. Med. 2011; 9 (5): 439–446. 37. Akoku D.A., Vukugah T.A., Tihnje M.A., Nzubepie I.B. Oral contraceptive use and premenstrual syndrome among sexually active female university students in Cameroon. Pan. Afr. Med. J. 2020; 36: 333. 38. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и др. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1008 с. 39. Marjoribanks J., Brown J., O’Brien P.M., Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 2013 (6): CD001396. 40. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России. Под ред. С.Н. Мосолова. 2-е изд., перераб. М.: БИНОМ, 2004. 304 с. 41. Nielsen M., Hansen E.H., Gøtzsche P.C. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake inhibitors. Addiction. 2012; 107 (5): 900–908. 42. Berger D., Schaffner W., Schrader E. et al. Efficacy of Vitex agnus castus L. extract Ze 440 in patients with pre-menstrual syndrome (PMS). Arch. Gynecol. Obstet. 2000; 264 (3): 150–153. 43. Schellenberg R. Treatment for the premenstrual syndrome with agnus castus fruit extract: prospective, randomised, placebo controlled study. BMJ. 2001; 322 (7279): 134–137. 44. Milewicz A., Gejdel E., Sworen H. et al. Vitex agnus castus extract in the treatment of luteal phase defects due to latent hyperprolactinemia. Results of a randomized placebocontrolled double-blind study. Arzneimittelforschung. 1993; 43 (7): 752–456. 45. Pinkerton J.V. Premenstrual Syndrome (PMS). MSD Manual. 2019. Available at: https://www.msdmanuals. com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/premenstrual-syndrome-pms 46. Асадова С.Х. ПМС – предменструальный синдром: симптомы, признаки, лечение. Доступно по: https://fnkcfmba.ru/zabolevaniya/pms-predmenstrualnyy-sindrom/
Резюме
Предменструальный синдром представляет собой симптомокомплекс, возникающий до и во время менструаций и характеризующийся соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) проявлениями, которые негативно отражаются на качестве жизни, социальной и профессиональной активности женщины. В статье освещены классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения данного расстройства. Приведены основные терапевтические схемы, назначаемые с учетом многообразия клинических форм предменструального синдрома.
Предменструальный синдром (ПМС) – рекуррентное (≥ 2–3 последовательных менструальных циклов (МЦ)) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу МЦ и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. ПМС – это симптомокомплекс, возникающий до (-5 дней) и во время менструаций (+4 дня) и характеризующийся соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) проявлениями, которые негативно отражаются на качестве жизни, социальной и профессиональной активности женщины [1]. Исследователи насчитывают до 200 различных симптомов этой патологии [2, 3]. По историческим справкам, первым ученым, который занимался изучением ПМС, был древнеримский медик Гален (II в. н. э.). Он связал болезненные ощущения у женщин перед началом менструации с фазами Луны. Упоминание о циклических симптомах у женщин встречается и в папирусе Эберса – самом древнем медицинском документе. Научные исследования природы данных состояний начались только в ХХ в. Русские исследователи Э.И. Ланда (1908) и И.В. Войцеховский (1909) продемонстрировали ритмические колебания нервнопсихической деятельности у женщин в зависимости от фазы МЦ. Именно их работы, описывающие изменения настроения, угнетенность, вялость, подавленность и раздражительность, появляющиеся перед менструацией, можно отнести к первым описаниям ПМС [4]. Официально «годом рождения» диагноза ПМС считается 1931-й, когда в неврологическом журнале R. Frank опубликовал статью «Гормональные причины предменструального напряжения». Он сформулировал, систематизировал и объяснил ряд причин периодически возникающих психических и физических нарушений у женщин. ПМС нельзя назвать полноценным патологическим процессом, он представлен ответной реакцией организма на изменения, возникающие в органах и системах в течение МЦ. Физиологические предменструальные нарушения диагностируются у 85% женского населения земного шара в возрастной категории от 20 до 40 лет. Циклические симптомы ПМС негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают ее повседневную активность (физическую, социальную). Следует различать физиологический ПМС и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) – вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность. В 1994 г. Американская психиатрическая ассоциация выделила ПМДР в самостоятельную нозологическую единицу как наиболее тяжелую форму ПМС, значительно влияющую на качество жизни и ограничивающую повседневную активность женщины. Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации [5, 6]. ПМС, наряду с артериальной гипертензией, ожирением, болезнью Альцгеймера и синдромом хронической усталости, рассматривается как болезнь цивилизации. В большей степени он затрагивает женщин, проживающих в городе и занимающихся интеллектуальным трудом. Это связано с регулярными стрессами, которые неблагоприятно влияют на психику женщины. Однако последние исследования показывают, что частота возникновения синдрома не связана с этнической принадлежностью, уровнем образования или местом жительства. Эти факторы имеют значение только в той мере, в какой они определяют количество двигательной активности и стрессов. Несмотря на то что физиологические предменструальные нарушения присутствуют более чем у 80% менструирующих женщин, только в половине случаев у них развивается ПМС и лишь в 3–8% – ПМДР, требующее особого внимания и комплексного лечения [7]. При этом имеются упоминания о том, что ПМС и ПМДР образуют порочный круг, в котором депрессия может усиливать симптомы ПМС, а последний, в свою очередь, усугубляет течение депрессии. В ряде работ показано, что ПМС наблюдался в 3,52 раза чаще у женщин с риском развития депрессии [8]. К подобным рискам можно отнести усталость, депрессивные мысли, раздражительность, тревожность и общий депрессивный эффект. Основными факторами риска развития ПМС являются: • проживание в крупных городах; • принадлежность к европеоидной расе; • интеллектуальный труд; • поздняя беременность и роды (после 35 лет); • наследственная предрасположенность – наличие признаков ПМС у матери или сестры [9]; • стрессы; • большое количество беременностей и родов (более 3–5); • искусственные аборты и самопроизвольные выкидыши; • послеродовая депрессия и гестоз – поздний токсикоз; • гинекологические операции и воспалительные болезни женских половых органов: аденомиоз (разрастание эндометрия матки), аднексит (воспаление придатков матки), оофорит (воспаление яичников), эндометрит (воспаление матки); • черепно-мозговые травмы; • неправильное питание – вредная пища (фастфуд, пищевые красители, консерванты), недоедание и др.; • отсутствие рационального режима труда и отдыха; • заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, гипотиреоз; • недостаточная физическая активность; • курение – больше всех ПМС подвержены женщины, которые начали курить еще в подростковом возрасте [10]. Длительность ПМС достигает примерно 16 дней и напрямую связана с продолжительностью лютеиновой фазы МЦ. Наиболее выраженные симптомы ПМС развиваются непосредственно перед менструациями. С появлением менструальных выделений они быстро и полностью прекращаются. Классификация На основании этиопатогенеза и клинических проявлений выделяют основную и вариантные формы ПМС [9]. Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами, возникающими в лютеиновую фазу МЦ и разрешающимися/существенно ослабевающими с наступлением или в первые дни менструации. При этом количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза. Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС, однако для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции. Вариантные формы ПМС включают в себя: • предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, мигрень, эпилепсия); • ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией (механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен); • ПМС при отсутствии менструаций (после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при использовании левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы); • прогестаген-индуцированный ПМС [7]. Классические симптомы ПМС могут быть разделены на две группы: с одной стороны – физические, с другой – поведенческие и психологические. К физиологическим симптомам относятся боль в спине, вздутие живота, масталгии, головные боли, кожные проявления и отеки конечностей. Вторая группа симптомов представлена резкими переменами настроения, гневом и раздражительностью, изменением аппетита, чувством усталости, нарушением сна и снижением концентрационной способности, социальной отчужденностью, чувством одиночества, тревожностью и депрессивным настроением [9]. В зависимости от превалирования той или иной симптоматики различают следующие формы ПМС: • нервно-психическую; • цефалгическую; • отечную; • кризовую; • нетипичную. Отмечено, что в подростковом возрасте преобладает нервно-психическая форма ПМС (до 45% случаев), в 20–24 года – отечная (до 50%), а с 39 до 49 лет значительную часть занимает и кризовая форма (от 8 до 15%) [11]. В зависимости от длительности ПМС выделяют три формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной форме симптомы проявляются до недели, в среднем 5 дней. Как только начинается менструальное кровотечение, они исчезают, так как резко изменяется гормональный профиль. При субкомпенсированной форме симптомы постепенно усугубляются, но период, в течение которого они проявляются, остается неизменным. При декомпенсированной форме ПМС может длиться больше недели и не прекращаться даже с началом менструации, что свидетельствует о запущенности патологического процесса. Этиология и патогенез Согласно многим исследованиям, к патогенетическим факторам развития ПМС можно отнести генетическую предрасположенность, что выражается в повышенной чувствительности к изменениям уровней нейротрансмиттеров и эстрадиола. Диссонанс воздействия нейромедиаторов: серотонина, эндорфинов, альдостерона, дофамина, адреналина, норадреналина, гистамина, брадикинина, ацетилхолина и др. – является одной из причин пиковых и дискоординированных выбросов гонадотропинов, что в совокупности приводит к измененной реакции яичников – дискоординированному синтезу и метаболизму прогестерона, особенно в лютеиновую фазу МЦ [12]. На сегодняшний день этиология и патофизиология ПМС остаются не до конца изученными. При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания. Основная современная теория развития ПМС – неадекватная реакция центральной нервной системы на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [13, 14]. Также не доказана взаимосвязь ПМС с определенным уровнем гормонов, поскольку исследования показали, что уровни эстрогенов и прогестерона значимо не различались у женщин с ПМС и без него [8]. Есть мнение, что ПМС может быть связан с воздействием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМКергическую систему: у женщины с ПМС может иметь место повышенная чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также возможен «эффект отмены», что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов [15]. Как было упомянуто выше, одно из важных звеньев патогенеза ПМС – диссонанс воздействия нейромедиаторов, одним из которых является серотонин (5-гидрокситриптамин, «нейромедиатор хорошего настроения»). Серотонин контролирует отрицательные эмоции и не дает женщине «уходить» в депрессивный статус, контролирует уровень болевой чувствительности, расслабляет и успокаивает [16]. Дисбаланс серотонина вызывает постоянное угнетенное настроение, беспокойство, страх, приступы паники, депрессию, а также потерю уверенности в себе, повышенную тягу к сладкому, мрачность и недоверчивость [17]. Ряд симптомов ПМС обусловлен дискоординацией синтеза мелатонина – основного гормона эпифиза, регулятора циркадного ритма человека («гормон полноценного сна»). Мелатонин регулирует цикличность сна, уменьшает физическую и эмоциональную активность, замедляет старение и влияет на процесс адаптации организма при смене часовых поясов [18]. Дисбаланс мелатонина проявляется бессонницей, беспокойным сном, пессимизмом и снижением либидо. Значимую роль в развитии ПМС играет и дисбаланс в синтезе дофамина, который называют «нейромедиатором положительных эмоций». Дофамин – биохимический предшественник адреналина/ норадреналина – является важной частью «системы вознаграждения мозга», он вызывает чувство удовольствия или удовлетворения, что влияет на процесс мотивации, отвечает за быстрое переключение с одной задачи на другую [19, 20]. Дисбаланс дофамина проявляется усталостью, апатией, унынием, проблемами с концентрацией внимания, приводит к нарушениям его биотрансформации в катехоламины – адреналин и норадреналин, которые называют «нейромедиаторами жизни» из-за их способности «мобилизовать организм» [21, 22]. Известно, что изменение уровней эстрогенов в организме при диссонансе воздействия нейромедиаторов провоцирует активизацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, обеспечивающей баланс электролитов и жидкости. Это выражается в усилении минералокортикоидного эффекта – повышении уровня альдостерона (гормона стресса), что, в свою очередь, приводит к нагрубанию молочных желез, отекам, повышению артериального давления и метеоризму [23]. Диагностика Предменструальный синдром – диагноз исключения, то есть в процессе диагностического поиска врач должен исключить соматические и психические заболевания, которые могут обостряться перед менструацией. Важную роль в установлении диагноза ПМС/ПМДР играет тщательный сбор анамнеза, анализ предъявляемых женщиной жалоб. Для диагностики ПМС рекомендуется при расспросе пациентки регистрировать наличие психических и физических симптомов, повторяющихся в лютеиновую фазу МЦ не менее чем в течение 2–3 последовательных циклов [24, 25]. Также следует рекомендовать женщине вести менструальный календарь, отмечая начало и окончание тревожащих ее симптомов. Анализ цикличности отмеченных симптомов и оценка степени их тяжести за 2–3 месяца существенно облегчают постановку диагноза. Для диагностики ПМС разработаны 5 критериев (DSM-5), в том числе обязательное наличие одного или более из следующих симптомов: • перепады настроения, внезапная грусть; • гнев, раздражительность; • чувство безысходности, угнетенное настроение, повышенная самокритичность; • напряженность, тревожность. Как минимум один из следующих симптомов должен присутствовать, чтобы достичь в общей сложности 5 симптомов: • сложность в концентрации внимания; • изменения аппетита; • снижение интереса к повседневной активности; • быстрая утомляемость, снижение энергичности; • подавленность и потеря контроля над происходящим; • масталгии, увеличение массы тела, вздутие живота, миалгии, артралгии; • сонливость или бессонница. В связи с этой симптоматикой течение ПМС бывает: • легким – появление 3–4 симптомов ПМС за 2–10 дней до менструации, из них наиболее выражены 1–2 признака; • тяжелым – появление 5–12 симптомов ПМС за 3–14 дней до менструации, из них наиболее выражены 2–5 признаков [26]. При этом в диагностике ПМС используют следующие критерии: • наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих); • симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ; • негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки без существенного ограничения ее повседневной активности (физической, социальной) [27]. Диагноз тяжелого ПМС (ПМДР) устанавливают, если в большинстве МЦ как минимум 5 симптомов присутствуют в последнюю неделю перед началом менструации, снижаются за несколько дней после начала менструации и становятся минимальными или исчезают в течение недели после менструации. Должен присутствовать один (или несколько) из следующих симптомов: • выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения, внезапное чувство грусти, плаксивость); • выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях; • выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение; • выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность. Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев достигать пяти: • снижение интереса к обычной деятельности (например, к работе, учебе, общению с друзьями, увлечениям/хобби); • субъективные трудности с концентрацией внимания; • легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии; • нарушения пищевого поведения (изменение аппетита, переедание, тяга к определенным продуктам питания); • сонливость или бессонница; • ощущение перегруженности; • физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела [28]. Следует отметить, что эти симптомы должны наблюдаться в большинстве МЦ за последние 12 месяцев. Помимо анализа анамнестических данных, в современных клинических рекомендациях Минздрава России «Предменструальный синдром» (2024) упомянуто проведение стандартного комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным способами для исключения органической патологии, а также комплексное обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) и/или УЗИ молочных желез. Однако, по мнению большинства авторов, лабораторные и инструментальные диагностические методы обследования при ПМС не являются специфичными для данного заболевания [29]. Лечение Целями лечения ПМС являются снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов и улучшение качества жизни пациенток. Учитывая, что ПМС является полисимптоматической патологией, нередко в определении состава комплексной терапии помимо гинекологов должны принимать участие и врачи иных специальностей, в частности терапевты, эндокринологи и психиатры (при ПМДР) [30]. Лечение ПМС включает в себя применение медикаментозной и немедикаментозной терапии, диетотерапию и обезболивание. При тяжелом течении ПМС/ ПМДР, не поддающемся консервативной терапии, а также пациенткам, которым для купирования симптомов требуется длительная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), рекомендуется хирургическое лечение в объеме двусторонней овариоэктомии и/или гистерэктомии с придатками. Хирургическое лечение показано также пациенткам с тяжелыми симптомами ПМР/ПМДР, у которых имеются и другие показания к двусторонней овариоэктомии. Общепризнано, что препаратами первой линии для лечения ПМС являются гормональные комбинации – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины, так как прогестерон и его метаболиты (гестагены) усиливают антиминералокортикоидный эффект (блокирование рецепторов альдостерона), способствуют выведению жидкости из организма, уменьшению метеоризма и нагрубания молочных желез [23]. Перед назначением КОК и других гормональных препаратов для лечения ПМС следует провести тщательный сбор анамнеза, а также стандартное комплексное обследование пациенток с целью выявления противопоказаний, а также оценки риска возможных нежелательных явлений. Основными целями гормональной терапии являются: • блокада овуляции для исключения избыточного влияния прогестерона желтого тела; • создание пролонгированного баланса эстрогенов и прогестагенов в организме; • применение препаратов, обладающих способностью избирательно блокировать побочные эффекты прогестерона. Учитывая упомянутые цели, в качестве первой линии гормональной терапии рекомендуются КОК, содержащие дроспиренон, который, в отличие от других синтетических гестагенов, сочетает антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты [31]. Данные комбинации могут дополняться назначением фолатов как в комплексе препаратов, так и раздельно. Функциональное состояние мозга и течение многих психоневрологических заболеваний напрямую связаны с дефицитом в диете определенных веществ, в том числе фолиевой кислоты. Фолаты участвуют в синтезе серина – аминокислоты, входящей в состав сфинголипидов, которые служат строительным материалом для нервных клеток. Также фолаты задействованы в обмене серотонина (естественного антидепрессанта) путем превращения триптофана в 5-гидрокситриптофан в цепочке биосинтеза этого нейромедиатора [32, 33]. У пациенток с депрессией был обнаружен более низкий уровень фолатов, чем у людей без депрессии (р > 0,001). Поэтому рядом авторов было предложено рассмотреть добавление фолатов к терапии пациентов с депрессией [34]. В крупных метаанализах (2015–2017 гг., 95 исследований) показано, что восполнение дефицита фолатов может снижать вероятность депрессивных расстройств [35, 36]. Учитывая вышеизложенное, большинство отечественных и зарубежных авторов сходятся во мнении, что микродозированные КОК (20 мг этинилэстрадиола + 3 мг дроспиренона в сочетании с 451 мкг левомефолата кальция) и фолаты (витамин В9) могут быть рекомендованы женщинам с ПМС и депрессией [37]. КОК с укороченным до 4 дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку в режиме 24/4 менее выражены (или отсутствуют) симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.). К преимуществам приема КОК по схеме 24/4 относятся: • укороченный безгормональный интервал (надежность контрацепции); • пролонгированное благоприятное воздействие дроспиренона (удобство); • стабильный вес, отсутствие отеков (безопасность); • более выраженное позитивное воздействие на акне, ПМС (зарегистрированные показания). В то же время ряд авторов отмечают, что непрерывный режим приема КОК более предпочтителен для лечения ПМС, чем циклический [38]. Помимо гормональной терапии, общепризнанным является и назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС, антидепрессанты третьего поколения) пациенткам с тяжелыми симптомами ПМС/ПМДР или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии [1, 39]. Механизм действия данных препаратов состоит в том, что они замедляют захват серотонина нервными клетками, благодаря чему увеличивается концентрация этого нейромедиатора в синаптической щели – месте контакта между нейронами. Таким образом улучшается передача импульсов по нервным волокнам, что способствует улучшению психического состояния пациентки. СИОЗС также повышают внеклеточный уровень нейромедиатора серотонина, ограничивая его реабсорбцию (обратный захват) в пресинаптическую клетку. По сравнению с ранее применявшимися трициклическими антидепрессантами СИОЗС (сертралин) более безопасны (меньше побочных эффектов – тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея, запоры) и более удобны, так как могут применяться амбулаторно [40, 41]. Для достижения клинической эффективности обычно требуется принимать СИОЗС в течение 4–8 недель. С целью лечения ПМС применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим приема СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью [42, 43]. Вопрос о назначении СИОЗС решается врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов. В качестве симптоматического лечения при ПМС рекомендованы препараты растения Vitex angus-castus (витекс священный, или витекс обыкновенный, он же прутняк обыкновенный) [29, 44]. Препараты из этого растения включены в Европейскую и Британскую фармакопеи, а также фармакопеи ряда европейских стран и зарекомендовали себя как эффективные средства в лечении ПМС, сопровождающегося отеками и скудостью менструаций, а также при масталгиях [42]. Препараты прутняка назначаются по схеме: 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день в течение 3 МЦ. В качестве второй линии терапии пациенткам с ПМС рекомендуется назначение прогестагенов. Их можно назначать женщинам, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающим принимать антидепрессанты/агонисты ГнРГ, а также пациенткам с олигоменореей. Обычно применяется дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день МЦ, а также микронизированный прогестерон по 200 или 400 мг в сутки с 17-го по 26-й день МЦ. Многообразие симптомов ПМС связано с вовлечением в патологический процесс простагландинов. Поэтому в комплексную терапию разных форм предменструальных расстройств необходимо включать нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, ибупрофен и т.д. Они помогают избавиться от боли, возникающей перед и во время менструаций, и иных физических предменструальных симптомов (например, спазмов в животе, головных болей), а также способствуют уменьшению психоэмоциональных симптомов. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты применяются в форме геля или перорально в рекомендованных дозировках в течение 6 месяцев. Помимо вышеназванных лечебных комбинаций, для уменьшения выраженности отеков и масталгии используют препараты спиронолактона. Их назначают взрослым женщинам в лютеиновую фазу МЦ в дозе 100 мг в день с 14-го дня МЦ до первого дня следующей менструации. Пациенткам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС/ПМДР показано назначение агонистов ГнРГ при неэффективности других видов лечения. Вместе с этими препаратами рекомендуется дополнительное назначение монофазной комбинированной эстроген-гестагенной add-back-терапии (трансдермально или перорально). Прооперированным пациенткам показана гормональная терапия вплоть до 51 года, то есть до того возраста, когда обычно начинается менопауза [45]. Учитывая разнообразие клинических форм ПМС, пациентки должны наблюдаться следующими специалистами: • при нервно-психической форме ПМС – гинекологом, терапевтом и психотерапевтом [11]; • с отечной формой – гинекологом, терапевтом и нефрологом; • с цефалгической формой – гинекологом, терапевтом и невропатологом; • с кризовой формой – гинекологом, терапевтом и нефрологом. Обследоваться у гинеколога рекомендуется 1 раз в 3 месяца, у других врачей – раз в полгода. При соблюдении рекомендаций врачей прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности благоприятный. Прогноз при ПМС зависит от длительности состояния, формы патологии, тяжести болезни. Лечение может быть продолжительным. В большинстве случаев для коррекции состояния достаточно консервативной терапии, однако после ее завершения возможно возобновление симптомов. Для своевременного предупреждения рецидивов пациенткам рекомендуется проходить врачебные осмотры не реже раза в год [46]. Заключение Таким образом, несмотря наличие многочисленных отечественных и зарубежных исследований в области диагностики, лечения и профилактики ПМС, многие аспекты этиопатогенеза остаются не до конца изученными, что затрудняет назначение адекватной и специфической терапии. С учетом склонности немалого числа женщин игнорировать имеющиеся у них симптомы лечение ПМС становится непростой клинической задачей для гинеколога-клинициста. Решение этой задачи способствует уменьшению количества случаев нетрудоспособности пациенток, сокращению числа межличностных конфликтов в обществе и в целом улучшает качество жизни женщины.
Литература
1. Предменструальный синдром. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. 2024. 2. ACOG Committee Opinion No. 760: dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet. Gynecol. 2018; 132 (6): e249–e258. 3. Rapkin A.J., Winer S.A. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: quality of life and burden of illness. Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res. 2009; 9 (2): 157–170. 4. Курушина О.В., Мирошникова В.В., Барулин А.Е. Предменструальный синдром: неврологические аспекты. РМЖ. 2016; 13: 866–869. 5. Epperson C.N., Steiner M., Hartlage S.A. et al. Premenstrual dysphoric disorder: evidence for a new category for DSM-5. Am. J. Psychiatry. 2012; 169 (5): 465–475. 6. Nevatte T., O’Brien P.M., Bäckström T. et al. ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders. Arch. Womens Ment. Health. 2013; 16 (4): 279–291. 7. O’Brien P.M., Bäckström T., Brown C. et al. Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus. Arch. Womens Ment. Health. 2011; 14 (1): 13–21. 8. Green L.J., O’Brien P.M., Panay N., Craig M. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of premenstrual syndrome. BJOG. 2017; 124: e73–e105. 9. Kadian S., O’Brien S. Classification of premenstrual disorders as proposed by the International Society for Premenstrual Disorders. Menopause Int. 2012; 18 (2): 43–47. 10. Mishra S., Elliott H., Marwaha R. Premenstrual Dysphoric Disorder. 2023 Feb 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. 11. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 880 с. 12. Волков В.П. Ятрогенные психонейросоматические синдромы. Тверь: Триада, 2014. 320 с. 13. Leminen H., Paavonen J. Kuukautisia edeltävä oireyhtymä ja dysforinen häiriö [PMS and PMDD]. Duodecim. 2013; 129 (17): 1756–1763. (In Finnish). 14. Yonkers K.A., Simoni M. Evidence-based treatments for premenstrual disorders. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219 (2): 215–216. 15. Bäckström T., Ekberg K., Hirschberg A.L. et al. A randomized, double-blind study on efficacy and safety of sepranolone in premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology. 2021; 133: 105426. 16. Negri L. Vittorio Erspamer (1909–1999). Med. Secoli. 2006; 18 (1): 97–113. 17. Hoyer D., Clarke D.E., Fozard J.R. et al. International Union of Pharmacology classification of receptors for 5-hydroxytryptamine (serotonin). Pharmacol. Rev. 1994; 46 (2): 157–203. 18. Цфасман А.З. Мелатонин: нормативы при различных суточных режимах, профессиональные аспекты в патологии. М.: МИИТ, 2015. 64 с 19. Левин Я.И. Нейрохимическая медицина. Часть 1. Церебральные дофаминергические системы. Современная терапия психических расстройств. 2008; 1: 4–8. 20. Nestler E.J., Hyman S.E., Malenka R.C. Molecular neuropharmacology: a foundation for clinical neuroscience. 2nd edn. New York: McGraw-Hill Medical, 2009. 21. Wenzel J.M., Rauscher N.A., Cheer J.F., Oleson E.B. A role for phasic dopamine release within the nucleus accumbens in encoding aversion: a review of the neurochemical literature. ACS Chem. Neurosci. 2015; 6 (1): 16–26. 22. Николлс Дж., Мартин А., Валлас Б., Фукс П. От нейрона к мозгу: пер. с англ. 2-е изд. М.: ЛКИ, 2018. 23. Halbreich U., Monacelli E. Some clues to the etiology premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder. Prim. Psychiatry. 2004; 11: 33–40. 24. Management of premenstrual disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet. Gynecol. 2023; 142 (6): 1516–1533. 25. O’Brien S., Rapkin A., Dennerstein L., Nevatte T. Diagnosis and management of premenstrual disorders. BMJ. 2011; 342: d2994. 26. Кириллова Е.Н., Коршикова Р.Л., Савочкина Ю.В. Нейроэндокринные синдромы в гинекологической практике. Минск: БГМУ, 2013. 43 с. 27. Gudipally P.R., Sharma G.K. Premenstrual syndrome. 2023 Jul 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. 28. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5TM. 5th edn. Arlington, VA, US: American Psychiatric Publishing, Inc., 2013. 29. Рыжкова С.Н., Курбанова К.Ш., Габбас А.Ф., Нуруллина А.А. Опыт клинического применения препарата «Vitex Agnus Castus» у пациенток с предменструальным синдромом. 21 век: фундаментальная наука и технологии. Материалы XI Международной научно-практической конференции. CreateSpace; 2017; 2: 43–44. 30. Management of premenstrual syndrome: Green-top Guideline No. 48. BJOG. 2017; 124 (3): e73–e105. 31. De Wit A.E., de Vries Y.A., de Boer M.K. et al. Efficacy of combined oral contraceptives for depressive symptoms and overall symptomatology in premenstrual syndrome: pairwise and network meta-analysis of randomized trials. Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 225 (6): 624–633. 32. Lazarou C., Kapsou M. The role of folic acid in prevention and treatment of depression: an overview of existing evidence and implications for practice. Complement. Ther. Clin. Pract. 2010; 16 (3): 161–166. 33. Ашмарин И.П., Ещенко Н.Д., Каразеева Е.П. Нейрохимия в таблицах и схемах. М.: Экзамен, 2007. 34. Bender A., Hagan K.E., Kingston N. The association of folate and depression: a meta-analysis. J. Psychiatr. Res. 2017; 95: 9–18. 35. Suitor C.W., Bailey L.B. Dietary folate equivalents: interpretation and application. J. Am. Diet. Assoc. 2000; 100 (1): 88–94. 36. Bell R.A., Franks P., Duberstein P.R. et al. Suffering in silence: reasons for not disclosing depression in primary care. Ann. Fam. Med. 2011; 9 (5): 439–446. 37. Akoku D.A., Vukugah T.A., Tihnje M.A., Nzubepie I.B. Oral contraceptive use and premenstrual syndrome among sexually active female university students in Cameroon. Pan. Afr. Med. J. 2020; 36: 333. 38. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и др. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1008 с. 39. Marjoribanks J., Brown J., O’Brien P.M., Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 2013 (6): CD001396. 40. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России. Под ред. С.Н. Мосолова. 2-е изд., перераб. М.: БИНОМ, 2004. 304 с. 41. Nielsen M., Hansen E.H., Gøtzsche P.C. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake inhibitors. Addiction. 2012; 107 (5): 900–908. 42. Berger D., Schaffner W., Schrader E. et al. Efficacy of Vitex agnus castus L. extract Ze 440 in patients with pre-menstrual syndrome (PMS). Arch. Gynecol. Obstet. 2000; 264 (3): 150–153. 43. Schellenberg R. Treatment for the premenstrual syndrome with agnus castus fruit extract: prospective, randomised, placebo controlled study. BMJ. 2001; 322 (7279): 134–137. 44. Milewicz A., Gejdel E., Sworen H. et al. Vitex agnus castus extract in the treatment of luteal phase defects due to latent hyperprolactinemia. Results of a randomized placebocontrolled double-blind study. Arzneimittelforschung. 1993; 43 (7): 752–456. 45. Pinkerton J.V. Premenstrual Syndrome (PMS). MSD Manual. 2019. Available at: https://www.msdmanuals. com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/premenstrual-syndrome-pms 46. Асадова С.Х. ПМС – предменструальный синдром: симптомы, признаки, лечение. Доступно по: https://fnkcfmba.ru/zabolevaniya/pms-predmenstrualnyy-sindrom/
