Леваков С.А., Громова Т.А., Джафарова М.М., Кавиладзе М.Г. Оценка эффективности и безопасности нехирургического лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN 1–2) препаратами на основе дииндолилметана. Зарождение жизни. 2024; 1: 32–36. DOI 10.46393/27826384_2024_1_32
Резюме
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность применения вагинальных суппозиториев на основе дииндолилметана у женщин с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1–2-й степени (CIN 1–2). Материал и методы. В рандомизированное исследование были включены 100 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет. Основную группу составили 60 пациенток, группу контроля – 40. Пациентки основной группы получали препарат Цервикон-ДИМ в дозировке 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев, пациентки контрольной группы – плацебо. Период наблюдения составил 3 месяца. В обеих группах проведен анализ данных цитологического исследования, ВПЧ-инфекции, кольпоскопии при контрольном осмотре пациенток через 3 месяца после начала лечения. Результаты. Результаты исследования подтвердили положительное влияние препарата Цервикон-ДИМ на элиминацию папилломавирусной инфекции, а также регресс неопластических процессов шейки матки слабой и умеренной степени (CIN 1–2). Заключение. Препарат Цервикон-ДИМ в дозировке 100 мг 2 раза в сутки характеризуется хорошей переносимостью без значительно выраженных побочных эффектов. В данном рандомизированном клиническом исследовании мы наблюдали высокий уровень клинически значимого регресса подтвержденных CIN 1–2 в основной группе исследования. Следовательно, женщинам с ВПЧ-инфекцией и CIN 1–2 целесообразно назначение препарата Цервикон-ДИМ в дозировке 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.
Введение Предраковые изменения шейки матки, которые могут в дальнейшем привести к раку шейки матки, обычно развиваются медленно с течением времени [1]. Наиболее распространенные хирургические методы лечения включают биопсию холодным ножом, лазерную абляцию, криотерапию, конизацию шейки матки [2]. Несмотря на доказанную высокую эффективность, данные методы приводят к локальной травматизации шейки матки, что может оказать отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины, в частности на вынашивание беременности и акушерский исход, особенно для тех пациенток, которым требуется несколько курсов лечения [3–5]. Поскольку интраэпителиальная неоплазия шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) является довольно распространенным заболеванием среди молодых женщин нашей страны, а рак шейки матки также поражает женщин молодого репродуктивного возраста (41,7% женщин с диагнозом «рак шейки матки» находятся в возрасте от 20 до 44 лет), пагубное воздействие вышеупомянутых хирургических методов лечения является важной проблемой здравоохранения [6]. Согласно имеющимся клиническим данным, медикаментозная профилактика с применением дииндолилметана может повлиять на предраковые заболевания шейки матки и способствовать их регрессии [7]. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований показали, что соединение 3,3’-дииндолилметан (ДИМ) способно блокировать множественные молекулярные механизмы, приводящие к патологической клеточной пролиферации и опухолевой трансформации в гормонально-зависимых тканях, в том числе в инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) клетках цервикального эпителия [8–10]. Мультитаргетная противоопухолевая активность ДИМ в отношении ВПЧ-обусловленных заболеваний шейки матки подтверждена в клинических исследованиях [11–14]. Показано, что ДИМ эффективно блокирует основные молекулярные механизмы, опосредующие опухолевые процессы в цервикальном эпителии. ДИМ нормализует обмен эстрогенов путем индукции активности цитохрома CYP1A1, ответственного за преимущественное образование функционального метаболита 2-гидроксиэстрона (2-OHE1), а также избирательно ингибирует экспрессию онкогена Е7 ВПЧ [13–15]. ДИМ проявляет выраженную проапоптотическую активность в отношении вирус-инфицированных эпителиальных клеток шейки матки [15], а также подавляет местное воспаление за счет нейтрализации ядерного фактора транскрипции NF-кB и других провоспалительных медиаторов (NO, PGE2, TNF-α, IL-6, IL-1β), ингибирует патологический неоангиогенез и метастатическую клеточную активность [16, 17]. Мы предположили, что препарат Цервикон-ДИМ (дииндолилметан) является эффективным средством для достижения полной регрессии дисплазии шейки матки CIN 1–2 [17]. Кроме того, исследование было направлено на оценку безопасности и переносимости ежедневного применения препарата Цервикон-ДИМ в виде вагинальных суппозиториев [18]. Цель исследования – изучить эффективность и оценить безопасность применения вагинальных суппозиториев на основе дииндолилметана (Цервикон-ДИМ) у женщин с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1–2-й степени (CIN 1–2). Материал и методы В рандомизированное исследование были включены 100 женщин, обратившихся в центральную поликлинику ФГБУЗ «Клиническая больница № 85 ФМБА России» для прохождения профилактического осмотра. Всем женщинам проводились цитологическое исследование мазков с шейки матки, расширенная кольпоскопия шейки матки и ВПЧ-тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. В исследование включали пациенток, отвечавших следующим критериям: репродуктивный возраст; наличие ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР); подтвержденное биопсией неопластическое поражение шейки матки CIN 1 или CIN 2; отсутствие острых воспалительных и экстрагенитальных заболеваний; отсутствие вакцинации ВПЧ; отсутствие приема гормональных препаратов; подписанное информированное согласие на участие в исследовании [18]. В основную группу вошли 60 пациенток, в контрольную – 40 женщин. Пациентки основной группы получали лечение препаратом Цервикон-ДИМ в виде вагинальных суппозиториев в дозировке 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев, пациентки группы контроля – плацебо. Эффективность терапии оценивали через 3 месяца после начала лечения. Для качественного определения ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68-го типов) с указанием типа вируса в отделяемом из цервикального канала использовали метод ПЦР в режиме реального времени. При выявлении ВПЧ ВКР проводилось количественное определение вирусной нагрузки методом ПЦР в режиме реального времени [18–20]. Всем пациенткам, принимавшим участие в исследовании, было проведено цитологическое исследование соскобов из эндо- и экзоцервикса методом жидкостной цитологии (liquid-based cytology, LBC) с окрашиванием по Папаниколау. Взятие биологического материала для цитологического исследования проводили по общепринятому протоколу [20, 21]. Интерпретацию цитологических мазков осуществляли в соответствии с цитологической классификацией Bethesda (TBS, пересмотр 2014 г.). Расширенную кольпоскопию проводили при помощи видеокольпоскопа EVA. Осмотр начинали с макроскопического исследования вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки. Затем с помощью ватного тампона удаляли слизь и под 16-кратным оптическим увеличением оценивали состояние эпителия шейки матки и зоны трансформации. После обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях проявлялся ацетобелый эпителий. Затем проводили пробу Шиллера с 1% раствором Люголя, основанную на интенсивном окрашивании йодом клеток промежуточного слоя многослойного плоского эпителия, содержащих большое количество гликогена [21]. Атипичные клетки слабо окрашиваются йодом, так как практически не содержат гликоген, и хорошо видны при данной пробе. При описании кольпоскопического заключения оценивали цвет, сосудистый рисунок и поверхность эпителия; размеры и локализацию патологических образований; локализацию стыка эпителия; наличие и форму желез; реакцию на 3% раствор уксусной кислоты; реакцию на 1% раствор Люголя [21, 22]. Результаты кольпоскопического исследования отражали в протоколе согласно Международной кольпоскопической классификации с дополнениями от 2017 г. [22]. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v.2.1.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50) [23]. Формула расчета критерия Шапиро–Уилка: , где . Числитель является квадратом оценки среднеквадратического отклонения Ллойда. Коэффициенты a n-ί+1 – известные константы, взятые из таблиц. Формула расчета критерия Колмогорова–Смирнова: Dn=sup|Fn(x)-F(x)|. x Χn – выборка независимых одинаково распределенных случайных величин, Fn(x) – эмпирическая функция распределения, F(x) – некоторая «истинная» функция распределения с известными параметрами. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей [23]. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма [24]. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10) [24]. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального) [24, 25]. Результаты Средний возраст пациенток основной группы, получавших лечение препаратом Цервикон-ДИМ, составил 28 лет, в контрольной группе – 26,5 года. Основная и контрольная группы были сопоставимы по факторам риска, включая употребление табака (20%), использование пероральных контрацептивов (47%) и предшествующий анамнез ВПЧ (52%). Период наблюдения был идентичен для обеих групп и составил 3 месяца. Согласно полученным результатам, были выявлены значительные различия между основной группой и группой контроля, касающиеся результатов мазка по Папаниколау, ВПЧ-статуса, количества задействованных квадрантов при неопластических поражениях шейки матки или гистологии (p < 0,05) (таблица). При кольпоскопическом исследовании также были выявлены различия между двумя группами (p < 0,05) [25, 26]. Следует отметить, что в основной группе у всех пациенток отмечалась значительно более высокая вероятность улучшения результатов мазка по Папаниколау, кольпоскопической картины и результатов гистологического исследования по сравнению с контрольной группой (p < 0,05) [26]. Шестьдесят пациенток основной группы и 40 – контрольной имели исходные данные на момент включения в исследование по всем трем критериям: гистология, количество вовлеченных квадрантов шейки матки при кольпоскопическом исследовании и гистологически подтвержденная CIN. У 55 пациенток основной группы и у 8 пациенток группы контроля отмечено улучшение степени CIN. У 51 пациентки основной группы и у 5 пациенток группы контроля через 3 месяца наблюдения отмечалось меньше вовлеченных квадрантов шейки матки [27, 28]. Пациентки обеих групп на момент начала исследования имели данные анализа мазка по Папаниколау. У 54 пациенток основной группы и у 5 пациенток группы контроля наблюдалось улучшение результатов мазка через 3 месяца после начала лечения [29, 30]. Также у всех пациенток на момент начала исследования были получены результаты гистологического исследования после взятия биопсии шейки матки [31–33]. У 49 пациенток основной группы и у 9 пациенток группы контроля наблюдалось улучшение гистологической картины к концу исследования. В период проведения исследования ни одна пациентка не жаловалась на диарею или боль в груди [34, 35]. Две пациентки предъявили жалобы на тошноту (2-й степени) при посещении через 3 месяца после начала лечения. Заключение Согласно результатам исследования, в группе пациенток, получавших препарат Цервикон-ДИМ, отмечался значительный регресс заболевания в сравнении с контрольной группой. Ввиду высокой эффективности и отсутствия значительно выраженных побочных эффектов препарат Цервикон-ДИМ может быть рекомендован в качестве терапии первой линии у женщин с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1–2-й степени (CIN 1–2). Необходимо также отметить ключевую роль препарата в регрессе очагов поражения шейки матки согласно данным цитологического и гистологического исследований. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что лекарственный препарат Цервикон-ДИМ обладает высокой эффективностью и безопасностью в консервативном лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1–2-й степени (CIN 1–2) у женщин репродуктивного возраста.
Литература
1. National Cancer Institute. U.S. National Institutes of Health. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/cervical/patient. 2. Johns Hopkins University and Health System. http://www. hopkinsmedicine.org/cervicaldysplasia/about.html. 3. Montz F.J. Impact of therapy for cervical intraepithelial neoplasia on fertility. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175 (4 Pt 2): 1129–1136. 4. Forsmo S., Hansen M.H., Jacobsen B.K., Oian P. Pregnancy outcome after laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996; 75: 139–143. 5. El-Bastawissi A.Y., Becker T.M., Daling J.R. Effect of cervical carcinoma in situ and its management on pregnancy outcome. Obstet. Gynecol. 1999; 93: 207–212. 6. Surveillance Epidemiology and End Results. Cancer Stat Fact Sheets. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix. html. 7. Reed G.A., Sunega J.M., Sullivan D.K. et al. Single-dose pharmacokinetics and tolerability of absorption-enhanced 3,3’-diindolyl-methane in healthy subjects. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2008; 17: 2619–2624. 8. Meyskens Jr. F.L., Surwit E., Moon T.E. et al. Enhancement of regression of cervical intraepithelial neoplasia II (moderate dysplasia) with topically applied all-trans-retinoic acid: a randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 1994; 86 (7): 539–543. 9. Platz C.E., Benda J.A. Female genital tract cancer. Cancer. 1995; 75 (1 Suppl.): 270–294. 10. Vassilakos P., Griffin S., Megevand E., Campana A. CytoRich liquid-based cervical cytologic test. Screening results in a routine cytopathology service. Acta Cytol. 1998; 42 (1): 198–202. 11. University of Maryland Medical Center. http://www.umm. edu/ency/ article/001491trt.htm. 12. Wright Jr. T.C., Cox J.T., Massad L.S. et al. ASCCP-sponsored consensus conference. 2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA. 2002; 287 (16): 2120–2129. 13. Hoffman M.S., Martino M.A. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191 (3): 1049. 14. Del Priore G., Lee M.J., Barnes M. et al. The inadequacy of standard treatment of dysplasias in a woman with acquired immune deficiency syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999; 47 (3): 273–274. 15. Long N.K., Makita H., Yamashita T. et al. Chemopreventive effect of fermented brown rice and rice bran on 4-nitroquinoline 1-oxide-induced oral carcinogenesis in rats. Oncol. Rep. 2007; 17 (4): 879–885. 16. Pretorius R.G., Belinson J.L., Zhang W.H. et al. The colposcopic impression. Is it influenced by the colposcopist’s knowledge of the findings on the referral Papanicolaou smear. J. Reprod. Med. 2001; 46 (8): 724–728. 17. Gurski K.J., Del Priore G. Gynecologic malignancies. In: Illig K., Cowles Husser W., eds. The Rochester Manual: Practical Patient Care. Cedar Grove, N.J: Laennec Publishing, 1997. 18. Savino J.A., Evans J.F., Rabinowitz D. et al. Multiple, disparate roles for calcium signaling in apoptosis of human prostate and cervical cancer cells exposed to diindolylmethane. Mol. Cancer Ther. 2006; 5 (3): 556–563. 19. Mogensen S.T., Bak M., Dueholm M. et al. Cytobrush and endocervical curettage in the diagnosis of dysplasia and malignancy of the uterine cervix. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997; 76 (1): 69–73. 20. Bell M.C., Crowley-Nowick P., Bradlow H.L. et al. Placebo controlled trial of indole-3-carbinol in the treatment of CIN. Gynecol. Oncol. 2000; 78 (2): 123–129. 21. American Cancer Society. Press Room. http://www.cancer. org/docroot/MED/ content/MED_2_1x_American_Cancer_Society_Calls_for_Vaccination_against_ HPV.asp. 22. Young J.L., Jazaeri A.A., Darus C.J., Modesitt S.C. Cyclooxygenase-2 in cervical neoplasia: a review. Gynecol. Oncol. 2008; 109 (1): 140–145. 23. Safe S., Wargovich M.J., Lamartiniere C.A., Mukhtar H. Symposium on mechanisms of action of naturally occurring anticarcinogens. Toxicol. Sci. 1999; 52: 1–8. 24. Katdare M., Osborne M.P., Telang N.T. Inhibition of aberrant proliferation and induction of apoptosis in pre-neoplastic human mammary epithelial cells by natural phytochemicals. Oncol. Rep. 1998; 5: 311–315. 25. Chen I., McDougal A., Wang F., Safe S. Aryl hydrocarbon receptor-mediated antiestrogenic and antitumorigenic activity of diindolylmethane. Carcinogenesis. 1998; 19: 1631–1639. 26. Stresser D.M., Bjeldanes L.F., Bailey G.S., Williams D.E. The anticarcinogen 3,3’-diindolylmethane is an inhibitor of cytochrome P-450. J. Biochem. Toxicol. 1995; 10: 191–201. 27. Cover C.M., Hsieh S.J., Cram E.J. et al. Indole-3-carbinol and tamoxifen cooperate to arrest the cell cycle of MCF-7 human breast cancer cells. Cancer Res. 1999; 15 (59): 1244– 1251. 28. Broadbent T.A., Broadbent H.S. The chemistry and pharmacology of indole-3-carbinol (indole-3-methanol) and 3-(methoxymethyl) indole. Med. Chem. 1998; 5: 469– 491. 29. Newfield L., Goldsmith A., Bradlow H.L., Auborn K. Estrogen metabolism and human papillomavirus-induced tumors of the larynx: chemo-prophylaxis with indole-3-carbinol. Anticancer Res. 1993; 13: 337–342. 30. Rosen C., Woodson G.E., Thompson J.W. et al. Preliminary results of the use of indole-3-carbinol for recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 118 (6): 810–815. 31. National Cancer Institute. http://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT00462813?term= DIM+AND+London&rank=1. 32. Verschoyle R.D., Greaves P., Cai H. et al. Evaluation of the cancer chemopreventive efficacy of rice bran in genetic mouse models of breast, prostate and intestinal carcinogenesis. Br. J. Cancer. 2007; 96 (2): 248–254. 33. Chen D.Z., Qi M., Auborn K.J., Carter T.H. Indole-3-carbinol and diindolylmethane induce apoptosis of human cervical cancer cells and in murine HPV16-transgenic preneoplastic cervical epithelium. J. Nutr. 2001; 131 (12): 3294–3302. 34. Reed G.A., Arneson D.W., Putnam W.C. et al. Single-dose and multiple-dose administration of indole-3-carbinol to women: pharmacokinetics based on 3,3’-diindolylmethane. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006; 15: 2477–2481. 35. Dalessandri K.M., Firestone G.L., Fitch M.D. et al. Pilot study: effect of 3,3’-diindolylmethane supplements on urinary hormone metabolites in postmenopausal women with a history of early-stage breast cancer. Nutr. Cancer. 2004; 50 (2): 161–167.
Резюме
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность применения вагинальных суппозиториев на основе дииндолилметана у женщин с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1–2-й степени (CIN 1–2). Материал и методы. В рандомизированное исследование были включены 100 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет. Основную группу составили 60 пациенток, группу контроля – 40. Пациентки основной группы получали препарат Цервикон-ДИМ в дозировке 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев, пациентки контрольной группы – плацебо. Период наблюдения составил 3 месяца. В обеих группах проведен анализ данных цитологического исследования, ВПЧ-инфекции, кольпоскопии при контрольном осмотре пациенток через 3 месяца после начала лечения. Результаты. Результаты исследования подтвердили положительное влияние препарата Цервикон-ДИМ на элиминацию папилломавирусной инфекции, а также регресс неопластических процессов шейки матки слабой и умеренной степени (CIN 1–2). Заключение. Препарат Цервикон-ДИМ в дозировке 100 мг 2 раза в сутки характеризуется хорошей переносимостью без значительно выраженных побочных эффектов. В данном рандомизированном клиническом исследовании мы наблюдали высокий уровень клинически значимого регресса подтвержденных CIN 1–2 в основной группе исследования. Следовательно, женщинам с ВПЧ-инфекцией и CIN 1–2 целесообразно назначение препарата Цервикон-ДИМ в дозировке 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.
Введение Предраковые изменения шейки матки, которые могут в дальнейшем привести к раку шейки матки, обычно развиваются медленно с течением времени [1]. Наиболее распространенные хирургические методы лечения включают биопсию холодным ножом, лазерную абляцию, криотерапию, конизацию шейки матки [2]. Несмотря на доказанную высокую эффективность, данные методы приводят к локальной травматизации шейки матки, что может оказать отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины, в частности на вынашивание беременности и акушерский исход, особенно для тех пациенток, которым требуется несколько курсов лечения [3–5]. Поскольку интраэпителиальная неоплазия шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) является довольно распространенным заболеванием среди молодых женщин нашей страны, а рак шейки матки также поражает женщин молодого репродуктивного возраста (41,7% женщин с диагнозом «рак шейки матки» находятся в возрасте от 20 до 44 лет), пагубное воздействие вышеупомянутых хирургических методов лечения является важной проблемой здравоохранения [6]. Согласно имеющимся клиническим данным, медикаментозная профилактика с применением дииндолилметана может повлиять на предраковые заболевания шейки матки и способствовать их регрессии [7]. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований показали, что соединение 3,3’-дииндолилметан (ДИМ) способно блокировать множественные молекулярные механизмы, приводящие к патологической клеточной пролиферации и опухолевой трансформации в гормонально-зависимых тканях, в том числе в инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) клетках цервикального эпителия [8–10]. Мультитаргетная противоопухолевая активность ДИМ в отношении ВПЧ-обусловленных заболеваний шейки матки подтверждена в клинических исследованиях [11–14]. Показано, что ДИМ эффективно блокирует основные молекулярные механизмы, опосредующие опухолевые процессы в цервикальном эпителии. ДИМ нормализует обмен эстрогенов путем индукции активности цитохрома CYP1A1, ответственного за преимущественное образование функционального метаболита 2-гидроксиэстрона (2-OHE1), а также избирательно ингибирует экспрессию онкогена Е7 ВПЧ [13–15]. ДИМ проявляет выраженную проапоптотическую активность в отношении вирус-инфицированных эпителиальных клеток шейки матки [15], а также подавляет местное воспаление за счет нейтрализации ядерного фактора транскрипции NF-кB и других провоспалительных медиаторов (NO, PGE2, TNF-α, IL-6, IL-1β), ингибирует патологический неоангиогенез и метастатическую клеточную активность [16, 17]. Мы предположили, что препарат Цервикон-ДИМ (дииндолилметан) является эффективным средством для достижения полной регрессии дисплазии шейки матки CIN 1–2 [17]. Кроме того, исследование было направлено на оценку безопасности и переносимости ежедневного применения препарата Цервикон-ДИМ в виде вагинальных суппозиториев [18]. Цель исследования – изучить эффективность и оценить безопасность применения вагинальных суппозиториев на основе дииндолилметана (Цервикон-ДИМ) у женщин с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1–2-й степени (CIN 1–2). Материал и методы В рандомизированное исследование были включены 100 женщин, обратившихся в центральную поликлинику ФГБУЗ «Клиническая больница № 85 ФМБА России» для прохождения профилактического осмотра. Всем женщинам проводились цитологическое исследование мазков с шейки матки, расширенная кольпоскопия шейки матки и ВПЧ-тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. В исследование включали пациенток, отвечавших следующим критериям: репродуктивный возраст; наличие ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР); подтвержденное биопсией неопластическое поражение шейки матки CIN 1 или CIN 2; отсутствие острых воспалительных и экстрагенитальных заболеваний; отсутствие вакцинации ВПЧ; отсутствие приема гормональных препаратов; подписанное информированное согласие на участие в исследовании [18]. В основную группу вошли 60 пациенток, в контрольную – 40 женщин. Пациентки основной группы получали лечение препаратом Цервикон-ДИМ в виде вагинальных суппозиториев в дозировке 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев, пациентки группы контроля – плацебо. Эффективность терапии оценивали через 3 месяца после начала лечения. Для качественного определения ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68-го типов) с указанием типа вируса в отделяемом из цервикального канала использовали метод ПЦР в режиме реального времени. При выявлении ВПЧ ВКР проводилось количественное определение вирусной нагрузки методом ПЦР в режиме реального времени [18–20]. Всем пациенткам, принимавшим участие в исследовании, было проведено цитологическое исследование соскобов из эндо- и экзоцервикса методом жидкостной цитологии (liquid-based cytology, LBC) с окрашиванием по Папаниколау. Взятие биологического материала для цитологического исследования проводили по общепринятому протоколу [20, 21]. Интерпретацию цитологических мазков осуществляли в соответствии с цитологической классификацией Bethesda (TBS, пересмотр 2014 г.). Расширенную кольпоскопию проводили при помощи видеокольпоскопа EVA. Осмотр начинали с макроскопического исследования вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки. Затем с помощью ватного тампона удаляли слизь и под 16-кратным оптическим увеличением оценивали состояние эпителия шейки матки и зоны трансформации. После обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях проявлялся ацетобелый эпителий. Затем проводили пробу Шиллера с 1% раствором Люголя, основанную на интенсивном окрашивании йодом клеток промежуточного слоя многослойного плоского эпителия, содержащих большое количество гликогена [21]. Атипичные клетки слабо окрашиваются йодом, так как практически не содержат гликоген, и хорошо видны при данной пробе. При описании кольпоскопического заключения оценивали цвет, сосудистый рисунок и поверхность эпителия; размеры и локализацию патологических образований; локализацию стыка эпителия; наличие и форму желез; реакцию на 3% раствор уксусной кислоты; реакцию на 1% раствор Люголя [21, 22]. Результаты кольпоскопического исследования отражали в протоколе согласно Международной кольпоскопической классификации с дополнениями от 2017 г. [22]. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v.2.1.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50) [23]. Формула расчета критерия Шапиро–Уилка: , где . Числитель является квадратом оценки среднеквадратического отклонения Ллойда. Коэффициенты a n-ί+1 – известные константы, взятые из таблиц. Формула расчета критерия Колмогорова–Смирнова: Dn=sup|Fn(x)-F(x)|. x Χn – выборка независимых одинаково распределенных случайных величин, Fn(x) – эмпирическая функция распределения, F(x) – некоторая «истинная» функция распределения с известными параметрами. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей [23]. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма [24]. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10) [24]. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального) [24, 25]. Результаты Средний возраст пациенток основной группы, получавших лечение препаратом Цервикон-ДИМ, составил 28 лет, в контрольной группе – 26,5 года. Основная и контрольная группы были сопоставимы по факторам риска, включая употребление табака (20%), использование пероральных контрацептивов (47%) и предшествующий анамнез ВПЧ (52%). Период наблюдения был идентичен для обеих групп и составил 3 месяца. Согласно полученным результатам, были выявлены значительные различия между основной группой и группой контроля, касающиеся результатов мазка по Папаниколау, ВПЧ-статуса, количества задействованных квадрантов при неопластических поражениях шейки матки или гистологии (p < 0,05) (таблица). При кольпоскопическом исследовании также были выявлены различия между двумя группами (p < 0,05) [25, 26]. Следует отметить, что в основной группе у всех пациенток отмечалась значительно более высокая вероятность улучшения результатов мазка по Папаниколау, кольпоскопической картины и результатов гистологического исследования по сравнению с контрольной группой (p < 0,05) [26]. Шестьдесят пациенток основной группы и 40 – контрольной имели исходные данные на момент включения в исследование по всем трем критериям: гистология, количество вовлеченных квадрантов шейки матки при кольпоскопическом исследовании и гистологически подтвержденная CIN. У 55 пациенток основной группы и у 8 пациенток группы контроля отмечено улучшение степени CIN. У 51 пациентки основной группы и у 5 пациенток группы контроля через 3 месяца наблюдения отмечалось меньше вовлеченных квадрантов шейки матки [27, 28]. Пациентки обеих групп на момент начала исследования имели данные анализа мазка по Папаниколау. У 54 пациенток основной группы и у 5 пациенток группы контроля наблюдалось улучшение результатов мазка через 3 месяца после начала лечения [29, 30]. Также у всех пациенток на момент начала исследования были получены результаты гистологического исследования после взятия биопсии шейки матки [31–33]. У 49 пациенток основной группы и у 9 пациенток группы контроля наблюдалось улучшение гистологической картины к концу исследования. В период проведения исследования ни одна пациентка не жаловалась на диарею или боль в груди [34, 35]. Две пациентки предъявили жалобы на тошноту (2-й степени) при посещении через 3 месяца после начала лечения. Заключение Согласно результатам исследования, в группе пациенток, получавших препарат Цервикон-ДИМ, отмечался значительный регресс заболевания в сравнении с контрольной группой. Ввиду высокой эффективности и отсутствия значительно выраженных побочных эффектов препарат Цервикон-ДИМ может быть рекомендован в качестве терапии первой линии у женщин с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1–2-й степени (CIN 1–2). Необходимо также отметить ключевую роль препарата в регрессе очагов поражения шейки матки согласно данным цитологического и гистологического исследований. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что лекарственный препарат Цервикон-ДИМ обладает высокой эффективностью и безопасностью в консервативном лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1–2-й степени (CIN 1–2) у женщин репродуктивного возраста.
Литература
1. National Cancer Institute. U.S. National Institutes of Health. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/cervical/patient. 2. Johns Hopkins University and Health System. http://www. hopkinsmedicine.org/cervicaldysplasia/about.html. 3. Montz F.J. Impact of therapy for cervical intraepithelial neoplasia on fertility. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175 (4 Pt 2): 1129–1136. 4. Forsmo S., Hansen M.H., Jacobsen B.K., Oian P. Pregnancy outcome after laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996; 75: 139–143. 5. El-Bastawissi A.Y., Becker T.M., Daling J.R. Effect of cervical carcinoma in situ and its management on pregnancy outcome. Obstet. Gynecol. 1999; 93: 207–212. 6. Surveillance Epidemiology and End Results. Cancer Stat Fact Sheets. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix. html. 7. Reed G.A., Sunega J.M., Sullivan D.K. et al. Single-dose pharmacokinetics and tolerability of absorption-enhanced 3,3’-diindolyl-methane in healthy subjects. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2008; 17: 2619–2624. 8. Meyskens Jr. F.L., Surwit E., Moon T.E. et al. Enhancement of regression of cervical intraepithelial neoplasia II (moderate dysplasia) with topically applied all-trans-retinoic acid: a randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 1994; 86 (7): 539–543. 9. Platz C.E., Benda J.A. Female genital tract cancer. Cancer. 1995; 75 (1 Suppl.): 270–294. 10. Vassilakos P., Griffin S., Megevand E., Campana A. CytoRich liquid-based cervical cytologic test. Screening results in a routine cytopathology service. Acta Cytol. 1998; 42 (1): 198–202. 11. University of Maryland Medical Center. http://www.umm. edu/ency/ article/001491trt.htm. 12. Wright Jr. T.C., Cox J.T., Massad L.S. et al. ASCCP-sponsored consensus conference. 2001 Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA. 2002; 287 (16): 2120–2129. 13. Hoffman M.S., Martino M.A. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191 (3): 1049. 14. Del Priore G., Lee M.J., Barnes M. et al. The inadequacy of standard treatment of dysplasias in a woman with acquired immune deficiency syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999; 47 (3): 273–274. 15. Long N.K., Makita H., Yamashita T. et al. Chemopreventive effect of fermented brown rice and rice bran on 4-nitroquinoline 1-oxide-induced oral carcinogenesis in rats. Oncol. Rep. 2007; 17 (4): 879–885. 16. Pretorius R.G., Belinson J.L., Zhang W.H. et al. The colposcopic impression. Is it influenced by the colposcopist’s knowledge of the findings on the referral Papanicolaou smear. J. Reprod. Med. 2001; 46 (8): 724–728. 17. Gurski K.J., Del Priore G. Gynecologic malignancies. In: Illig K., Cowles Husser W., eds. The Rochester Manual: Practical Patient Care. Cedar Grove, N.J: Laennec Publishing, 1997. 18. Savino J.A., Evans J.F., Rabinowitz D. et al. Multiple, disparate roles for calcium signaling in apoptosis of human prostate and cervical cancer cells exposed to diindolylmethane. Mol. Cancer Ther. 2006; 5 (3): 556–563. 19. Mogensen S.T., Bak M., Dueholm M. et al. Cytobrush and endocervical curettage in the diagnosis of dysplasia and malignancy of the uterine cervix. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997; 76 (1): 69–73. 20. Bell M.C., Crowley-Nowick P., Bradlow H.L. et al. Placebo controlled trial of indole-3-carbinol in the treatment of CIN. Gynecol. Oncol. 2000; 78 (2): 123–129. 21. American Cancer Society. Press Room. http://www.cancer. org/docroot/MED/ content/MED_2_1x_American_Cancer_Society_Calls_for_Vaccination_against_ HPV.asp. 22. Young J.L., Jazaeri A.A., Darus C.J., Modesitt S.C. Cyclooxygenase-2 in cervical neoplasia: a review. Gynecol. Oncol. 2008; 109 (1): 140–145. 23. Safe S., Wargovich M.J., Lamartiniere C.A., Mukhtar H. Symposium on mechanisms of action of naturally occurring anticarcinogens. Toxicol. Sci. 1999; 52: 1–8. 24. Katdare M., Osborne M.P., Telang N.T. Inhibition of aberrant proliferation and induction of apoptosis in pre-neoplastic human mammary epithelial cells by natural phytochemicals. Oncol. Rep. 1998; 5: 311–315. 25. Chen I., McDougal A., Wang F., Safe S. Aryl hydrocarbon receptor-mediated antiestrogenic and antitumorigenic activity of diindolylmethane. Carcinogenesis. 1998; 19: 1631–1639. 26. Stresser D.M., Bjeldanes L.F., Bailey G.S., Williams D.E. The anticarcinogen 3,3’-diindolylmethane is an inhibitor of cytochrome P-450. J. Biochem. Toxicol. 1995; 10: 191–201. 27. Cover C.M., Hsieh S.J., Cram E.J. et al. Indole-3-carbinol and tamoxifen cooperate to arrest the cell cycle of MCF-7 human breast cancer cells. Cancer Res. 1999; 15 (59): 1244– 1251. 28. Broadbent T.A., Broadbent H.S. The chemistry and pharmacology of indole-3-carbinol (indole-3-methanol) and 3-(methoxymethyl) indole. Med. Chem. 1998; 5: 469– 491. 29. Newfield L., Goldsmith A., Bradlow H.L., Auborn K. Estrogen metabolism and human papillomavirus-induced tumors of the larynx: chemo-prophylaxis with indole-3-carbinol. Anticancer Res. 1993; 13: 337–342. 30. Rosen C., Woodson G.E., Thompson J.W. et al. Preliminary results of the use of indole-3-carbinol for recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 118 (6): 810–815. 31. National Cancer Institute. http://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT00462813?term= DIM+AND+London&rank=1. 32. Verschoyle R.D., Greaves P., Cai H. et al. Evaluation of the cancer chemopreventive efficacy of rice bran in genetic mouse models of breast, prostate and intestinal carcinogenesis. Br. J. Cancer. 2007; 96 (2): 248–254. 33. Chen D.Z., Qi M., Auborn K.J., Carter T.H. Indole-3-carbinol and diindolylmethane induce apoptosis of human cervical cancer cells and in murine HPV16-transgenic preneoplastic cervical epithelium. J. Nutr. 2001; 131 (12): 3294–3302. 34. Reed G.A., Arneson D.W., Putnam W.C. et al. Single-dose and multiple-dose administration of indole-3-carbinol to women: pharmacokinetics based on 3,3’-diindolylmethane. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006; 15: 2477–2481. 35. Dalessandri K.M., Firestone G.L., Fitch M.D. et al. Pilot study: effect of 3,3’-diindolylmethane supplements on urinary hormone metabolites in postmenopausal women with a history of early-stage breast cancer. Nutr. Cancer. 2004; 50 (2): 161–167.
