РОЛЬ КОЛЬПОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Роль кольпоскопии в диагностике заболеваний шейки матки у женщин во время беременности. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 2: 19–26. DOI 10.46393/2782_6392_2025_2_19–26
Кольпоскопия – метод, который уже много лет остается незаменимым инструментом в диагностике патологии шей- ки матки. Однако, несмотря на его широкое применение, исследования в этой области продолжаются, совершенству- ются алгоритмы диагностики и методы интерпретации результатов. В статье освещены возможности кольпоскопи- ческого исследования, его роль в раннем выявлении заболеваний шейки матки во время беременности. Представлен краткий обзор анатомо-физиологических изменений шейки матки, показаний и особенностей проведения кольпоско- пии во время беременности. Интерпретация кольпоскопической картины при беременности может быть затруднена, что приводит к гипо- или гипердиагностике тяжелых заболеваний шейки матки. Следовательно, кольпоскопию должен выполнять опытный врач, чтобы избежать лишних вмешательств и отложить эксцизионные методы лечения до после- родового периода.
кольпоскопичесН есмотря на современные достижения в диагностике и лечении заболеваний шейки матки, данная патология оста- ется важнейшей проблемой не только в гинекологии, но и в акушерстве. Забо- левания шейки матки оказывают серьезное влияние на течение беременности, родов и состояние матери и ребенка. Проблема выбора оптимальных методов диагностики и своевременного лечения патологии шейки матки с целью предотвращения осложнений и неблагоприятных исходов беременности актуальна по сей день. Частота изменений шейки матки у беременных составляет 80% [1]. В структуре изменений шейки матки ведущее место занимают воспалительные про- цессы (экзо- и эндоцервициты), а также часто встре- чаются эктопии (25%), полиповидные образования цервикального канала (10%) [2]. Во время беремен- ности могут быть диагностированы предрак шейки матки или цервикальная интраэпителиальная нео- плазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) различ- ной степени тяжести, вызванная вирусом папилло- мы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) [3, 4]. Чаще всего выявляют ВПЧ 16-го и 18-го типов – в 25% случаев CIN легкой степени тяжести, в 50–60% случаев CIN высокой степени и в 70% слу- чаев рака шейки матки (РШМ) [4, 5]. Примерно у 2–7% беременных женщин обна- руживают аномальные результаты цитологического исследования, в то время как наличие высокодиффе- ренцированных поражений (CIN2+) при беременно- сти – лишь у 1% пациенток [6–8]. Это связано с тем, что многие женщины не посещают плановые гине- кологические осмотры и впервые обращаются к аку- шеру-гинекологу только во время беременности, что может привести к выявлению более запущенных заболеваний шейки матки [9]. Еще одной причиной этого явления могут быть гормональные изменения, происходящие во время беременности, которые при- водят к подавлению иммунитета, что, в свою очередь, увеличивает риск заражения ВПЧ ВКР [8, 10, 11]. Беременность не оказывает влияния на естественное развитие папилломавирусной инфекции. Счи- тается, что во время беременности риск развития CIN не увеличивается и вероятность прогрессирова- ния CIN в инвазивный РШМ невелика [12]. При этом около 14% аномалий шейки матки во время беремен- ности классифицируются как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (high grade squamous intraepithelial lesions, HSIL) [12]. Согласно рекомендациям Всемирной органи- зации здравоохранения (2014 г.) и Американского онкологического общества (American Cancer Society Oncology (ASCO), 2017 г.) [13, 14], беременным жен- щинам с положительным результатом теста на ВПЧ ВКР (16/18-й типы) следует пройти кольпоскопию как можно раньше. В других случаях рекомендован цитологический скрининг, и при обнаружении HSIL или железистых аномалий рекомендуется провести кольпоскопию. Женщинам с подозрением на CIN2/3, установленным на основании аномальной кольпоско- пической картины, рекомендуется либо повторное обследование после родов, либо контрольная кольпо- скопия каждые 12–24 недели [14]. В других клинических рекомендациях послед- них лет [15] говорится о том, что беременные жен- щины, имеющие высокий риск заражения ВПЧ ВКР, но при этом нормальные или незначительные изме- нения в результатах цитологического исследования (атипичные клетки плоского эпителия неопределен- ного значения (atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS) или плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)), должны прой- ти повторный скрининг через 3 месяца после родов. Пациентки с высоким риском заражения ВПЧ ВКР и с результатами цитологического исследования ASC-H (атипичные плоские клетки, при которых нельзя ис- ключить поражение высокой степени тяжести), или AGC (атипичные железистые клетки), или HSIL должны пройти кольпоскопию в течение 4 недель по- сле установления диагноза [16]. Согласно действующим рекомендациям Аме- риканского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), 2019 г.), у пациенток с цитологическим LSIL кольпоскопическое исследо- вание откладывается до 6 недель после родов. Данная отсрочка рекомендуется, так как LSIL, как правило, спонтанно регрессирует и едва ли может маскировать инвазивную злокачественную опухоль [13], что укла- дывается в рамки консервативного подхода к ано- мальным мазкам по Папаниколау при отсутствии явных признаков инвазивного РШМ во время бере- менности [13, 17]. Традиционно диагностика HSIL во время бере- менности включает кольпоскопическое обследование как во время беременности, так и в послеродо- вом периоде, независимо от способа родоразреше- ния [12, 13, 18, 19]. Кольпоскопия является предпочтительным методом оценки при цитологических результатах ASCUS, ASC-H, AGC и AIS (аденокар- цинома in situ), поскольку играет решающую роль в проведении биопсии шейки матки при диагности- ке РШМ [18]. Как правило, при исключении инва- зивного РШМ все диагностические и терапевтиче- ские вмешательства откладываются на период после родов [17]. Кольпоскопия проводится беременным женщинам с высоким риском CIN3+ при отсутствии предварительного обследования или персистирую- щей ВПЧ-инфекции [13]. В ситуации, когда при пер- вой кольпоскопии во время беременности обнару- живается HSIL/CIN2-3, пациентке, в зависимости от возраста, назначают регулярное кольпоскопическое обследование с тестированием на ВПЧ и/или цитологическое исследование каждые 12–24 неде- ли [13]. Допускается также перенос кольпоскопии на послеродовой период. В случае установления диа- гноза аденокарциномы in situ (AIS) во время беремен- ности пациентку направляют на консультацию к он- когинекологу [13]. Согласно Европейскому консенсусу по рас- ширенной кольпоскопии (2023 г.), показаниями для проведения кольпоскопии во время беременности являются те же, что и вне беременности. После визу- ального исключения подозрения на инвазивный про- цесс при выявлении цитологического HSIL/CIN2+ во время беременности допустимо консервативное наблюдение под строгим кольпоскопическим и цито- логическим контролем [19]. Исходя из клинических рекомендаций по за- болеваниям шейки матки «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Эрозия. Эктропион», утвержденных приказом Минздрава России (2024 г.), беременным пациенткам с HSIL необходимо немед- ленно выполнить кольпоскопию [20]. Показанием для проведения биопсии во время беременности являет- ся подозрение на инвазию. При его отсутствии – ди- намическое наблюдение с кольпоскопическим и ци- тологическим контролем каждые 3 месяца. Через 6–8 недель после родов показана повторная диагностика при отсутствии отрицательной динамики. Пациент- кам с LSIL также рекомендуется проведение кольпо- скопии и ВПЧ-тестирования во время беременности и в послеродовом периоде [20]. Анатомо-физиологические изменения шейки матки при беременности Во время беременности шейка матки претерпе- вает ряд физиологических изменений, которые необ- ходимо учитывать при интерпретации кольпоскопи- ческой картины [21–25]: • утолщение базального слоя многослойного плоского эпителия (МПЭ), гиперплазия и про- лиферация резервных клеток, разрастание кле- ток парабазального слоя с нарушением их диф- ференцировки; • увеличение клеток цилиндрического эпителия, количества и размеров желез, усиление секре- ции слизи; • эктопия (ectopia gravidarum), или выворот ци- линдрического эпителия эндоцервикса на вла- галищную часть шейки матки, обусловленный гормональными изменениями. Это состояние является нормальным для периода беременно- сти и не требует вмешательства; • плоскоклеточная метаплазия, или процесс заме- щения цилиндрического эпителия МПЭ, кото- рый более выражен во время беременности. В результате активной метапластической трансформации МПЭ при уксусной пробе дает ацетобелую реакцию с явлениями нежной пунктации и мозаи- ки [18]. По мере пролонгирования беременности появ- ляются новые участки плоскоклеточной метаплазии, дающие более значительную ацетобелую реакцию [26]. Интерпретировать кольпоскопическую картину у бе- ременных труднее, чем у небеременных, ввиду фор- мирования значительной степени проявления плоско- клеточной метаплазии [26] (рис. 1). Кроме того, в изменениях рельефа поверхности слизистой оболочки шейки матки, вызванных дециду- альной реакцией и железами, заполненными слизью, возможно допустить наличие неопластического про- цесса шейки матки [18, 27]. В то же время усиленное кровоснабжение шейки матки способно ослабить ин- тенсивность ацетобелой реакции. Вследствие этого тя- желые поражения у беременных могут давать картину, похожую на LSIL у небеременных [17, 25, 27]. Более того, повышенная выраженность сосу- дов шейки матки во время беременности может также усиливать реакцию на уксусную кислоту, что, вероят- но, приводит к тому, что неопытные врачи-кольпоско- писты принимают незначительные изменения за серьезные [12, 28]. В связи с этим, учитывая гиперемию шейки матки и другие местные физиологические изме- нения, характерные для беременности, обследование беременных женщин должен проводить врач-кольпо- скопист с большим опытом, который поможет отли- чить патологические явления от процессов, связанных с беременностью [13, 18, 25, 27–30]. У 20% беременных женщин возникают де- цидуальные изменения эндо- и экзоцервикса диф- фузного или очагового характера [26]. Согласно классификации кольпоскопических терминов, пред- ложенной Номенклатурным комитетом Международ- ной федерации по кольпоскопии и цервикальной па- тологии (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy, IFCPC) и одобренной на 14-м Всемир- ном конгрессе IFCPC в Рио-де-Жанейро (Бразилия), децидуоз представляет собой вариант нормы [31]. Децидуальные образования могут как располагать- ся в области наружного зева в виде экзофитных раз- растаний разной формы, так и исходить из церви- кального канала шейки матки в виде белесоватых полиповидных разрастаний со множеством мелких анастомозирующих сосудов [26, 32, 33] (рис. 2). Похожие децидуальные образования можно принять за полипы, при которых активное лечение не показано, так как они проходят самостоятельно после родов [13, 25, 30, 31] (рис. 3). Особенности проведения кольпоскопии у беременных Кольпоскопическая картина шейки матки при беременности зависит от срока гестации. В первом триместре кольпоскопическое исследование не име- ет особенностей [18, 26, 28, 29, 34]. По мере пролон- гирования беременности проведение кольпоскопии и оценка ее результатов становятся затруднительнее и сложнее, так как шейка матки увеличивается, ста- новится мягкой и цианотичной, покрывается обиль- ным количеством слизи [35]. Необходимо использо- вать зеркала с длинными створками, при нависании боковых стенок дополнительно применять подъем- ники или презерватив. При обследовании обильную слизь необходимо осторожно удалять ватным тампо- ном [18, 25, 33, 35]. Во втором и третьем триместрах беременности границы еctopia gravidarum, а также любого пораже- ния растут, становятся нечеткими, с размытыми кон- турами [21–23, 25, 32] (рис. 4). Количество открытых и закрытых желез возрас- тает (рис. 5 А, Б). В силу неравномерности накопления гликогена проба Шиллера неспецифична [18, 22, 36] (рис. 5В). Шейка матки легко травмируется при ос- мотре с помощью влагалищного зеркала или при ис- пользовании щеточек для забора мазка для цитоло- гической диагностики, могут образоваться эрозии и развиться кровотечение [22, 36]. На поздних сроках беременности метапласти- ческие изменения и плоскоклеточные поражения LSIL после применения уксусной кислоты выглядят плотными и ярко-белыми [18, 22, 29, 36], что может быть причиной гипердиагностики поражений низкой степени тяжести. Гормональные изменения во время беременно- сти, такие как феномен Ариаса–Стеллы, повышенная сосудистость и гипертрофия желез, могут напоми- нать плоскоклеточные поражения HSIL [6, 25]. Воспалительные процессы, повышенная васкуля- ризация, выраженная уязвимость эпителия затрудняют дифференцировку между нормальными и аномальны- ми изменениями шейки матки (рис. 6). Это может при- вести к переоценке результатов обследования при забо- леваниях шейки матки во время беременности. Кольпоскопическое исследование во время беременности Кольпоскопия представляет собой диагно- стическую процедуру, направленную на детальный осмотр шейки матки, влагалища и вульвы с исполь- зованием кольпоскопа – оптического прибора, обеспечивающего многократное увеличение изображе- ния [37, 38]. Данная методика особенно актуальна при выявлении и мониторинге предраковых забо- леваний и злокачественных новообразований. Ос- новной целью кольпоскопии в период беременности является исключение инвазивного РШМ с последую- щим подтверждением возможности консервативного ведения женщин с CIN [13, 20, 32, 38]. Проведение кольпоскопии у беременных женщин считается без- опасным и не оказывает негативного влияния на раз- витие плода или течение беременности. Показания для выполнения кольпоскопии де- лятся на две группы: цитологические и клинические. Согласно международным и отечественным рекомен- дациям по кольпоскопическому исследованию по- следних лет, проведение кольпоскопии показано всем ВПЧ-позитивным пациенткам [13, 15, 19, 20]. К цитологическим показаниям к кольпоскопии относятся [13, 32, 38]: • атипия многослойного плоского эпителия не- ясного генеза (ASCUS), легкий дискариоз/пло- скоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL) в сочетании с ВПЧ ВКР, легкий дискариоз (LSIL); • умеренный или тяжелый дискариоз/плоско- клеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL); • атипические железистые клетки неопределен- ного значения (AGUS); • железистая неоплазия; • признаки злокачественности; • повторная воспалительная, неудовлетвори- тельная или неадекватная цитология мазка. К клиническим показаниям можно отнести из- менения шейки матки, подозрительные на наличие злокачественного процесса, посткоитальное или межменструальное кровотечение (при подозрении на РШМ) [13–15, 19, 32, 38]. Для эффективного выявления заболеваний шейки матки, помимо высокой профессиональной подготовки специалиста, большого опыта и постоян- ного совершенствования при проведении кольпоско- пии, необходимо также наличие современного коль- поскопа с широким спектром возможностей. К таким диагностическим аппаратам относится отечествен- ный кольпоскоп КНб-04LED-«Зенит» [38]. Он раз- работан Красногорским механическим заводом «Зе- нит » (г. Красногорск, Московская область) и с 2013 г. выпускается серийно. Кольпоскоп КНб-04LED-«Зе- нит» предназначен для осмотра и наблюдения с уве- личением стереоскопического изображения рабочего поля при обследованиях шейки матки и обладает ря- дом преимуществ [38]: • встроенная видеосистема позволяет наблюдать картину в режиме реального времени, записы- вать видеофрагменты и фотографии; • рабочее расстояние для оптимальной работы врача составляет 300 мм; • конвергентная оптическая система снижает утомляемость глаз при рутинных исследова- ниях; • объемное изображение дает возможность де- тально рассмотреть структуру и состояние кровеносных сосудов; • сине-зеленый фильтр позволяет контрастно выделить сосудистый рисунок; • штативное устройство обеспечивает вращение стереомикроскопа вокруг оси на любой угол, регулировку высоты и фокусировку любой части наблюдения; • есть возможность подключения программного обеспечения. Дополнительная оснащенность программным обеспечением кольпоскопа КНб-04LED-«Зенит» при- дает следующие весомые достоинства [38]: • формирование базы данных пациентов; • поиск пациентов по базе данных по фамилии и диагнозу; • фото- и видеодокументирование, составление протокола кольпоскопического исследования, формирование отчетов по результатам иссле- дования, выведение отчетов на печать; • режим визуального сравнения кольпоскопических исследований; • интерфейс на русском языке; • возможность записи данных на флеш-карты, карты памяти, внешние носители. Биопсия шейки матки Беременным женщинам с клиническими и цито- логическими признаками, указывающими на инвазив- ный РШМ, следует пройти кольпоскопически-ориентированную биопсию. Проведение биопсии во время беременности является безопасной манипуляцией. При выполнении эксцизионной биопсии во время бе- ременности риск осложнений зависит от методики биопсии (конизация холодным ножом, лазерная кони- зация, иссечение зоны трансформации большой пет- лей) и срока беременности, на котором выполняется биопсия [13, 15, 19, 25]. Биоптат должен быть доволь- но большим, чтобы обеспечить надежность результа- та [13, 15, 19, 25]. Однако в отсутствие показаний следует избе- гать проведения биопсии из-за возможных редких осложнений, а выскабливание эндоцервикального ка- нала категорически противопоказано [13, 15, 32, 39]. Опасения по поводу возможного кровотечения из ги- перемированной и гипертрофированной шейки мат- ки беременной или начала преждевременных родов часто удерживают врачей от проведения биопсии в таких случаях [18]. Некоторые эксперты предлагают проводить биопсию во втором триместре беременности под кольпоскопическим контролем, чтобы свести к мини- муму любую потенциальную связь с возникновением самопроизвольного выкидыша [19, 40]. Предпочти- тельнее проводить процедуры в акушерском стаци- онаре с соблюдением крайней осторожности ввиду повышенной васкуляризации шейки матки [10]. Уча- сток биоптируемой слизистой немедленно прижима- ют тампоном с перекисью водорода или используют гемостатические губки. Уменьшить риск кровоте- чения позволяет также наложение гемостатических швов по периметру шейки матки [21]. При необходимости проведения конизации шейки матки во время беременности рекомендова- но провести манипуляцию в сроке 15–19 недель, так как в данном сроке гестации не повышается риск серьезных осложнений, таких как кровотечение, пре- рывание беременности, преждевременные роды [19]. Тем не менее ее следует выполнять не с диагностической, а только с лечебной целью у пациенток с гисто- логически подтвержденным HSIL [19]. Проведение повторной эксцизионной биопсии шейки матки воз- можно только в том случае, если имеется подозрение на РШМ по данным цитологического, кольпоскопи- ческого или гистологического исследования, а также при ухудшении внешнего вида поражения по данным кольпоскопии [19]. Во время беременности не рекомендуется проводить такие лечебные процедуры, как абляция или иссечение шейки матки [41]. Однако исследова- ния показывают, что процедура петлевого электро- хирургического иссечения (LEEP) безопасна в первые 15 недель беременности, демонстрируя, что риск са- мопроизвольного выкидыша и сильного кровотече- ния также минимален [41]. Послеродовая кольпоскопия рекомендуется не позднее чем через 4 недели после родов. При на- личии аномальной кольпоскопической картины па- циенткам с HSIL/CIN2-3, выявленными во время беременности, проводится полное диагностическое обследование (тестирование на ВПЧ, цитологическое исследование шейки матки по Папаниколау и биопсия с гистологическим исследованием) [13]. Заключение С течением времени подходы к тактике ве- дения тяжелых ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки (CIN2+ и РШМ) изменились. В преды- дущее десятилетие было принято проводить преры- вание беременности с радикальным удалением опу- холи. Теперь все чаще применяются более тщательное наблюдение и щадящие методы лечения, которые позволяют сохранить беременность и фертильность женщины [4, 5–7]. Считается, что предраковые забо- левания шейки матки не представляют существенно- го риска для беременности или непосредственного риска для матери [13, 15, 32]. Целый ряд исследова- ний продемонстрировал безопасность отсрочки те- рапии у беременных женщин [13–15, 19, 34, 35], так как агрессивное лечение во время беременности со- пряжено со значительным риском кровотечения и потери беременности. В клинических рекомендациях, изданных в по- следние годы, указаны принципы диагностики и ле- чения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ ВКР, которые определяют четкие критерии ве- дения пациенток с тяжелым предраком шейки мат- ки и РШМ во время беременности. Кольпоскопия при этом является важным и безопасным диагности- ческим инструментом в мониторинге беременных женщин с патологией шейки матки. Кольпоскопиче- ская диагностика эффективно выявляет патологию высокой степени тяжести, достигая чувствительности 85–94% при обнаружении CIN2+ и РШМ [40]. Правиль- ная интерпретация кольпоскопических данных с уче- том физиологических изменений, характерных для бе- ременности, позволяет избежать гипердиагностики и выбрать оптимальную тактику сопровождения паци- ентки. Литература 1. Коган Я.Э., Гафарова А.А. Кольпоскопические изме- нения шейки матки при беременности. Практиче- ская медицина. 2017; 7 (108): 18–21. 2. Сидорова И.С., Атабиева Д.А. Методы исследования шейки матки у беременных женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; 2: 15–19. 3. Loopik D.L., Bentley H.A., Eijgenraam M.N. et al. The natural history of cervical intraepithelial neoplasia grades 1, 2, and 3: a systematic review and meta-analysis. J. Low Genit. Tract Dis. 2021; 25 (3): 221–231. 4. Dasgupta S. A review on cervical dysplasia: etiology, risk factors, diagnostic biomarkers and possible nutritional association. Asian Pac. J. Cancer Care. 2022; 7: 555–563. 5. Tseng J.Y., Bastu E., Gungor-Ugurlucan F. Management of precancerous lesions prior to conception and during pregnancy: a narrative review of the literature. Eur. J. Cancer Care. 2012; 21: 703–711. 6. Suchońska B., Gajewska M., Madej A., Wielgoś M. Cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. Indian J. Cancer. 2020; 57: 31–35. 7. Gomez Y., Balaya V., Lepigeon K. et al. Predictive factors involved in postpartum regressions of cytological/ histological cervical high-grade dysplasia diagnosed during pregnancy. J. Clin. Med. 2021; 10: 5319. 8. Dai W., Wang T., Chen L. et al. Immediate risk of cervical intraepithelial neoplasia and diagnostic value of colposcopy among cytology-negative women with oncogenic HPV: a retrospective study. BMC Womens Health. 2024; 24: 419. 9. Xavier-Júnior J.C., Dufloth R.M., do Vale D.B. et al. High-grade squamous intraepithelial lesions in pregnant and non-pregnant women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 175: 103–106. 10. Luo D., Peng M., Wei X. et al. Prevalence of human papillomavirus and genotype distribution in pregnant and non-pregnant women in China. Risk Manag. Healthc. Policy. 2021; 14: 3147–3157. 11. Mailath-Pokorny M., Schwameis R., Grimm C. et al. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy: postpartum histo-pathologic outcome and review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16: 74. 12. Candido Murta E.F., de Souza F.H.C., de Souza M.A.H., Adad S.J. High-grade cervical squamous intraepithelial lesion during pregnancy. Tumori. 2002; 88: 246–250. 13. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines