Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Роль кольпоскопии
в диагностике заболеваний шейки матки у женщин
во время беременности. Вопросы практической
кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 2: 19–26.
DOI 10.46393/2782_6392_2025_2_19–26
в диагностике заболеваний шейки матки у женщин
во время беременности. Вопросы практической
кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 2: 19–26.
DOI 10.46393/2782_6392_2025_2_19–26
Кольпоскопия – метод, который уже много лет остается незаменимым инструментом в диагностике патологии шей-
ки матки. Однако, несмотря на его широкое применение, исследования в этой области продолжаются, совершенству-
ются алгоритмы диагностики и методы интерпретации результатов. В статье освещены возможности кольпоскопи-
ческого исследования, его роль в раннем выявлении заболеваний шейки матки во время беременности. Представлен
краткий обзор анатомо-физиологических изменений шейки матки, показаний и особенностей проведения кольпоско-
пии во время беременности. Интерпретация кольпоскопической картины при беременности может быть затруднена,
что приводит к гипо- или гипердиагностике тяжелых заболеваний шейки матки. Следовательно, кольпоскопию должен
выполнять опытный врач, чтобы избежать лишних вмешательств и отложить эксцизионные методы лечения до после-
родового периода.
кольпоскопичесН
есмотря на современные достижения
в диагностике и лечении заболеваний
шейки матки, данная патология оста-
ется важнейшей проблемой не только
в гинекологии, но и в акушерстве. Забо-
левания шейки матки оказывают серьезное влияние
на течение беременности, родов и состояние матери
и ребенка. Проблема выбора оптимальных методов
диагностики и своевременного лечения патологии
шейки матки с целью предотвращения осложнений
и неблагоприятных исходов беременности актуальна
по сей день.
Частота изменений шейки матки у беременных
составляет 80% [1]. В структуре изменений шейки
матки ведущее место занимают воспалительные про-
цессы (экзо- и эндоцервициты), а также часто встре-
чаются эктопии (25%), полиповидные образования
цервикального канала (10%) [2]. Во время беремен-
ности могут быть диагностированы предрак шейки
матки или цервикальная интраэпителиальная нео-
плазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) различ-
ной степени тяжести, вызванная вирусом папилло-
мы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска
(ВКР) [3, 4]. Чаще всего выявляют ВПЧ 16-го и 18-го
типов – в 25% случаев CIN легкой степени тяжести,
в 50–60% случаев CIN высокой степени и в 70% слу-
чаев рака шейки матки (РШМ) [4, 5].
Примерно у 2–7% беременных женщин обна-
руживают аномальные результаты цитологического
исследования, в то время как наличие высокодиффе-
ренцированных поражений (CIN2+) при беременно-
сти – лишь у 1% пациенток [6–8]. Это связано с тем,
что многие женщины не посещают плановые гине-
кологические осмотры и впервые обращаются к аку-
шеру-гинекологу только во время беременности,
что может привести к выявлению более запущенных
заболеваний шейки матки [9]. Еще одной причиной
этого явления могут быть гормональные изменения,
происходящие во время беременности, которые при-
водят к подавлению иммунитета, что, в свою очередь,
увеличивает риск заражения ВПЧ ВКР [8, 10, 11].
Беременность не оказывает влияния на естественное
развитие папилломавирусной инфекции. Счи-
тается, что во время беременности риск развития
CIN не увеличивается и вероятность прогрессирова-
ния CIN в инвазивный РШМ невелика [12]. При этом
около 14% аномалий шейки матки во время беремен-
ности классифицируются как плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение высокой степени (high
grade squamous intraepithelial lesions, HSIL) [12].
Согласно рекомендациям Всемирной органи-
зации здравоохранения (2014 г.) и Американского
онкологического общества (American Cancer Society
Oncology (ASCO), 2017 г.) [13, 14], беременным жен-
щинам с положительным результатом теста на ВПЧ
ВКР (16/18-й типы) следует пройти кольпоскопию
как можно раньше. В других случаях рекомендован
цитологический скрининг, и при обнаружении HSIL
или железистых аномалий рекомендуется провести
кольпоскопию. Женщинам с подозрением на CIN2/3,
установленным на основании аномальной кольпоско-
пической картины, рекомендуется либо повторное
обследование после родов, либо контрольная кольпо-
скопия каждые 12–24 недели [14].
В других клинических рекомендациях послед-
них лет [15] говорится о том, что беременные жен-
щины, имеющие высокий риск заражения ВПЧ ВКР,
но при этом нормальные или незначительные изме-
нения в результатах цитологического исследования
(атипичные клетки плоского эпителия неопределен-
ного значения (atypical squamous cells of undetermined
significance, ASCUS) или плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение низкой степени (low-grade
squamous intraepithelial lesion, LSIL)), должны прой-
ти повторный скрининг через 3 месяца после родов.
Пациентки с высоким риском заражения ВПЧ ВКР и
с результатами цитологического исследования ASC-H
(атипичные плоские клетки, при которых нельзя ис-
ключить поражение высокой степени тяжести),
или AGC (атипичные железистые клетки), или HSIL
должны пройти кольпоскопию в течение 4 недель по-
сле установления диагноза [16].
Согласно действующим рекомендациям Аме-
риканского общества по кольпоскопии и патологии
шейки матки (American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology (ASCCP), 2019 г.), у пациенток
с цитологическим LSIL кольпоскопическое исследо-
вание откладывается до 6 недель после родов. Данная
отсрочка рекомендуется, так как LSIL, как правило,
спонтанно регрессирует и едва ли может маскировать
инвазивную злокачественную опухоль [13], что укла-
дывается в рамки консервативного подхода к ано-
мальным мазкам по Папаниколау при отсутствии
явных признаков инвазивного РШМ во время бере-
менности [13, 17].
Традиционно диагностика HSIL во время бере-
менности включает кольпоскопическое
обследование
как во время беременности, так и в послеродо-
вом периоде, независимо от способа родоразреше-
ния [12, 13, 18, 19]. Кольпоскопия является предпочтительным
методом оценки при цитологических
результатах ASCUS, ASC-H, AGC и AIS (аденокар-
цинома in situ), поскольку играет решающую роль
в проведении биопсии шейки матки при диагности-
ке РШМ [18]. Как правило, при исключении инва-
зивного РШМ все диагностические и терапевтиче-
ские вмешательства откладываются на период после
родов [17]. Кольпоскопия проводится беременным
женщинам с высоким риском CIN3+ при отсутствии
предварительного обследования или персистирую-
щей ВПЧ-инфекции [13]. В ситуации, когда при пер-
вой кольпоскопии во время беременности обнару-
живается HSIL/CIN2-3, пациентке, в зависимости
от возраста, назначают регулярное кольпоскопическое обследование с тестированием на ВПЧ и/или
цитологическое исследование каждые 12–24 неде-
ли [13]. Допускается также перенос кольпоскопии
на послеродовой период. В случае установления диа-
гноза аденокарциномы in situ (AIS) во время беремен-
ности пациентку направляют на консультацию к он-
когинекологу [13].
Согласно Европейскому консенсусу по рас-
ширенной кольпоскопии (2023 г.), показаниями для
проведения кольпоскопии во время беременности
являются те же, что и вне беременности. После визу-
ального исключения подозрения на инвазивный про-
цесс при выявлении цитологического HSIL/CIN2+
во время беременности допустимо консервативное
наблюдение под строгим кольпоскопическим и цито-
логическим контролем [19].
Исходя из клинических рекомендаций по за-
болеваниям шейки матки «Цервикальная интраэпителиальная
неоплазия. Эрозия. Эктропион»,
утвержденных приказом Минздрава России (2024 г.),
беременным пациенткам с HSIL необходимо немед-
ленно выполнить кольпоскопию [20]. Показанием для
проведения биопсии во время беременности являет-
ся подозрение на инвазию. При его отсутствии – ди-
намическое наблюдение с кольпоскопическим и ци-
тологическим контролем каждые 3 месяца. Через 6–8
недель после родов показана повторная диагностика
при отсутствии отрицательной динамики. Пациент-
кам с LSIL также рекомендуется проведение кольпо-
скопии и ВПЧ-тестирования во время беременности
и в послеродовом периоде [20].
Анатомо-физиологические изменения шейки матки
при беременности
Во время беременности шейка матки претерпе-
вает ряд физиологических изменений, которые необ-
ходимо учитывать при интерпретации кольпоскопи-
ческой картины [21–25]:
• утолщение базального слоя многослойного
плоского эпителия (МПЭ), гиперплазия и про-
лиферация резервных клеток, разрастание кле-
ток парабазального слоя с нарушением их диф-
ференцировки;
• увеличение клеток цилиндрического эпителия,
количества и размеров желез, усиление секре-
ции слизи;
• эктопия (ectopia gravidarum), или выворот ци-
линдрического эпителия эндоцервикса на вла-
галищную часть шейки матки, обусловленный
гормональными изменениями. Это состояние
является нормальным для периода беременно-
сти и не требует вмешательства;
• плоскоклеточная метаплазия, или процесс заме-
щения цилиндрического эпителия МПЭ, кото-
рый более выражен во время беременности.
В результате активной метапластической трансформации
МПЭ при уксусной пробе дает ацетобелую
реакцию с явлениями нежной пунктации и мозаи-
ки [18]. По мере пролонгирования беременности появ-
ляются новые участки плоскоклеточной метаплазии,
дающие более значительную ацетобелую реакцию [26].
Интерпретировать кольпоскопическую картину у бе-
ременных труднее, чем у небеременных, ввиду фор-
мирования значительной степени проявления плоско-
клеточной метаплазии [26] (рис. 1).
Кроме того, в изменениях рельефа поверхности
слизистой оболочки шейки матки, вызванных дециду-
альной реакцией и железами, заполненными слизью,
возможно допустить наличие неопластического про-
цесса шейки матки [18, 27]. В то же время усиленное
кровоснабжение шейки матки способно ослабить ин-
тенсивность ацетобелой реакции. Вследствие этого тя-
желые поражения у беременных могут давать картину,
похожую на LSIL у небеременных [17, 25, 27].
Более того, повышенная выраженность сосу-
дов шейки матки во время беременности может также
усиливать реакцию на уксусную кислоту, что, вероят-
но, приводит к тому, что неопытные врачи-кольпоско-
писты принимают незначительные изменения за серьезные
[12, 28]. В связи с этим, учитывая гиперемию
шейки матки и другие местные физиологические изме-
нения, характерные для беременности, обследование
беременных женщин должен проводить врач-кольпо-
скопист с большим опытом, который поможет отли-
чить патологические явления от процессов, связанных
с беременностью [13, 18, 25, 27–30].
У 20% беременных женщин возникают де-
цидуальные изменения эндо- и экзоцервикса диф-
фузного или очагового характера [26]. Согласно
классификации кольпоскопических терминов, пред-
ложенной Номенклатурным комитетом Международ-
ной федерации по кольпоскопии и цервикальной па-
тологии (International Federation of Cervical Pathology
and Colposcopy, IFCPC) и одобренной на 14-м Всемир-
ном конгрессе IFCPC в Рио-де-Жанейро (Бразилия),
децидуоз представляет собой вариант нормы [31].
Децидуальные образования могут как располагать-
ся в области наружного зева в виде экзофитных раз-
растаний разной формы, так и исходить из церви-
кального канала шейки матки в виде белесоватых
полиповидных разрастаний со множеством мелких
анастомозирующих сосудов [26, 32, 33] (рис. 2).
Похожие децидуальные образования можно
принять за полипы, при которых активное лечение
не показано, так как они проходят самостоятельно
после родов [13, 25, 30, 31] (рис. 3).
Особенности проведения кольпоскопии
у беременных
Кольпоскопическая картина шейки матки
при беременности зависит от срока гестации. В первом
триместре кольпоскопическое исследование не име-
ет особенностей [18, 26, 28, 29, 34]. По мере пролон-
гирования беременности проведение кольпоскопии
и оценка ее результатов становятся затруднительнее
и сложнее, так как шейка матки увеличивается, ста-
новится мягкой и цианотичной, покрывается обиль-
ным количеством слизи [35]. Необходимо использо-
вать зеркала с длинными створками, при нависании
боковых стенок дополнительно применять подъем-
ники или презерватив. При обследовании обильную
слизь необходимо осторожно удалять ватным тампо-
ном [18, 25, 33, 35].
Во втором и третьем триместрах беременности
границы еctopia gravidarum, а также любого пораже-
ния растут, становятся нечеткими, с размытыми кон-
турами [21–23, 25, 32] (рис. 4).
Количество открытых и закрытых желез возрас-
тает (рис. 5 А, Б). В силу неравномерности накопления
гликогена проба Шиллера неспецифична [18, 22, 36]
(рис. 5В). Шейка матки легко травмируется при ос-
мотре с помощью влагалищного зеркала или при ис-
пользовании щеточек для забора мазка для цитоло-
гической диагностики, могут образоваться эрозии
и развиться кровотечение [22, 36].
На поздних сроках беременности метапласти-
ческие изменения и плоскоклеточные поражения
LSIL после применения уксусной кислоты выглядят
плотными и ярко-белыми [18, 22, 29, 36], что может
быть причиной гипердиагностики поражений низкой
степени тяжести.
Гормональные изменения во время беременно-
сти, такие как феномен Ариаса–Стеллы, повышенная
сосудистость и гипертрофия желез, могут напоми-
нать плоскоклеточные поражения HSIL [6, 25].
Воспалительные процессы, повышенная васкуля-
ризация, выраженная уязвимость эпителия затрудняют
дифференцировку между нормальными и аномальны-
ми изменениями шейки матки (рис. 6). Это может при-
вести к переоценке результатов обследования при забо-
леваниях шейки матки во время беременности.
Кольпоскопическое исследование во время
беременности
Кольпоскопия представляет собой диагно-
стическую процедуру, направленную на детальный
осмотр шейки матки, влагалища и вульвы с исполь-
зованием кольпоскопа – оптического прибора, обеспечивающего
многократное увеличение изображе-
ния [37, 38]. Данная методика особенно актуальна
при выявлении и мониторинге предраковых забо-
леваний и злокачественных новообразований. Ос-
новной целью кольпоскопии в период беременности
является исключение инвазивного РШМ с последую-
щим подтверждением возможности консервативного
ведения женщин с CIN [13, 20, 32, 38]. Проведение
кольпоскопии у беременных женщин считается без-
опасным и не оказывает негативного влияния на раз-
витие плода или течение беременности.
Показания для выполнения кольпоскопии де-
лятся на две группы: цитологические и клинические.
Согласно международным и отечественным рекомен-
дациям по кольпоскопическому исследованию по-
следних лет, проведение кольпоскопии показано всем
ВПЧ-позитивным пациенткам [13, 15, 19, 20].
К цитологическим показаниям к кольпоскопии
относятся [13, 32, 38]:
• атипия многослойного плоского эпителия не-
ясного генеза (ASCUS), легкий дискариоз/пло-
скоклеточные интраэпителиальные поражения
низкой степени (LSIL) в сочетании с ВПЧ ВКР,
легкий дискариоз (LSIL);
• умеренный или тяжелый дискариоз/плоско-
клеточные интраэпителиальные поражения
высокой степени (HSIL);
• атипические железистые клетки неопределен-
ного значения (AGUS);
• железистая неоплазия;
• признаки злокачественности;
• повторная воспалительная, неудовлетвори-
тельная или неадекватная цитология мазка.
К клиническим показаниям можно отнести из-
менения шейки матки, подозрительные на наличие
злокачественного процесса, посткоитальное или межменструальное
кровотечение (при подозрении
на РШМ) [13–15, 19, 32, 38].
Для эффективного выявления заболеваний
шейки матки, помимо высокой профессиональной
подготовки специалиста, большого опыта и постоян-
ного совершенствования при проведении кольпоско-
пии, необходимо также наличие современного коль-
поскопа с широким спектром возможностей. К таким
диагностическим аппаратам относится отечествен-
ный кольпоскоп КНб-04LED-«Зенит» [38]. Он раз-
работан Красногорским механическим заводом «Зе-
нит
» (г. Красногорск, Московская область) и с 2013 г.
выпускается серийно. Кольпоскоп КНб-04LED-«Зе-
нит» предназначен для осмотра и наблюдения с уве-
личением стереоскопического изображения рабочего
поля при обследованиях шейки матки и обладает ря-
дом преимуществ [38]:
• встроенная видеосистема позволяет наблюдать
картину в режиме реального времени, записы-
вать видеофрагменты и фотографии;
• рабочее расстояние для оптимальной работы
врача составляет 300 мм;
• конвергентная оптическая система снижает
утомляемость глаз при рутинных исследова-
ниях;
• объемное изображение дает возможность де-
тально рассмотреть структуру и состояние
кровеносных сосудов;
• сине-зеленый фильтр позволяет контрастно
выделить сосудистый рисунок;
• штативное устройство обеспечивает вращение
стереомикроскопа вокруг оси на любой угол,
регулировку высоты и фокусировку любой части
наблюдения;
• есть возможность подключения программного
обеспечения.
Дополнительная оснащенность программным
обеспечением кольпоскопа КНб-04LED-«Зенит» при-
дает следующие весомые достоинства [38]:
• формирование базы данных пациентов;
• поиск пациентов по базе данных по фамилии
и диагнозу;
• фото- и видеодокументирование, составление
протокола кольпоскопического исследования,
формирование отчетов по результатам иссле-
дования, выведение отчетов на печать;
• режим визуального сравнения кольпоскопических
исследований;
• интерфейс на русском языке;
• возможность записи данных на флеш-карты,
карты памяти, внешние носители.
Биопсия шейки матки
Беременным женщинам с клиническими и цито-
логическими признаками, указывающими на инвазив-
ный РШМ, следует пройти кольпоскопически-ориентированную биопсию. Проведение биопсии во время
беременности является безопасной манипуляцией.
При выполнении эксцизионной биопсии во время бе-
ременности риск осложнений зависит от методики
биопсии (конизация холодным ножом, лазерная кони-
зация, иссечение зоны трансформации большой пет-
лей) и срока беременности, на котором выполняется
биопсия [13, 15, 19, 25]. Биоптат должен быть доволь-
но большим, чтобы обеспечить надежность результа-
та [13, 15, 19, 25].
Однако в отсутствие показаний следует избе-
гать проведения биопсии из-за возможных редких
осложнений, а выскабливание эндоцервикального ка-
нала категорически противопоказано [13, 15, 32, 39].
Опасения по поводу возможного кровотечения из ги-
перемированной и гипертрофированной шейки мат-
ки беременной или начала преждевременных родов
часто удерживают врачей от проведения биопсии
в таких случаях [18].
Некоторые эксперты предлагают проводить
биопсию во втором триместре беременности под
кольпоскопическим контролем, чтобы свести к мини-
муму любую потенциальную связь с возникновением
самопроизвольного выкидыша [19, 40]. Предпочти-
тельнее проводить процедуры в акушерском стаци-
онаре с соблюдением крайней осторожности ввиду
повышенной васкуляризации шейки матки [10]. Уча-
сток биоптируемой слизистой немедленно прижима-
ют тампоном с перекисью водорода или используют
гемостатические губки. Уменьшить риск кровоте-
чения позволяет также наложение гемостатических
швов по периметру шейки матки [21].
При необходимости проведения конизации
шейки матки во время беременности рекомендова-
но провести манипуляцию в сроке 15–19 недель, так
как в данном сроке гестации не повышается риск
серьезных осложнений, таких как кровотечение, пре-
рывание беременности, преждевременные роды [19].
Тем не менее ее следует выполнять не с диагностической,
а только с лечебной целью у пациенток с гисто-
логически подтвержденным HSIL [19]. Проведение
повторной эксцизионной биопсии шейки матки воз-
можно только в том случае, если имеется подозрение
на РШМ по данным цитологического, кольпоскопи-
ческого или гистологического исследования, а также
при ухудшении внешнего вида поражения по данным
кольпоскопии [19].
Во время беременности не рекомендуется
проводить такие лечебные процедуры, как абляция
или иссечение шейки матки [41]. Однако исследова-
ния показывают, что процедура петлевого электро-
хирургического иссечения (LEEP) безопасна в первые
15 недель беременности, демонстрируя, что риск са-
мопроизвольного выкидыша и сильного кровотече-
ния также минимален [41].
Послеродовая кольпоскопия рекомендуется
не позднее чем через 4 недели после родов. При на-
личии аномальной кольпоскопической картины па-
циенткам с HSIL/CIN2-3, выявленными во время
беременности, проводится полное диагностическое
обследование (тестирование на ВПЧ, цитологическое
исследование шейки матки по Папаниколау и биопсия
с гистологическим исследованием) [13].
Заключение
С течением времени подходы к тактике ве-
дения тяжелых ВПЧ-ассоциированных поражений
шейки матки (CIN2+ и РШМ) изменились. В преды-
дущее десятилетие было принято проводить преры-
вание беременности с радикальным удалением опу-
холи. Теперь все чаще применяются более тщательное
наблюдение и щадящие методы лечения, которые
позволяют
сохранить беременность и фертильность
женщины [4, 5–7]. Считается, что предраковые забо-
левания шейки матки не представляют существенно-
го риска для беременности или непосредственного
риска для матери [13, 15, 32]. Целый ряд исследова-
ний продемонстрировал безопасность отсрочки те-
рапии у беременных женщин [13–15, 19, 34, 35], так
как агрессивное лечение во время беременности со-
пряжено со значительным риском кровотечения
и потери беременности.
В клинических рекомендациях, изданных в по-
следние годы, указаны принципы диагностики и ле-
чения заболеваний шейки матки, ассоциированных
с ВПЧ ВКР, которые определяют четкие критерии ве-
дения пациенток с тяжелым предраком шейки мат-
ки и РШМ во время беременности. Кольпоскопия
при этом является важным и безопасным диагности-
ческим инструментом в мониторинге беременных
женщин с патологией шейки матки. Кольпоскопиче-
ская диагностика эффективно выявляет патологию
высокой
степени тяжести, достигая чувствительности
85–94% при обнаружении CIN2+ и РШМ [40]. Правиль-
ная интерпретация кольпоскопических данных с уче-
том физиологических изменений, характерных для бе-
ременности, позволяет избежать гипердиагностики
и выбрать оптимальную тактику сопровождения паци-
ентки.
Литература
1. Коган Я.Э., Гафарова А.А. Кольпоскопические изме-
нения шейки матки при беременности. Практиче-
ская медицина. 2017; 7 (108): 18–21.
2. Сидорова И.С., Атабиева Д.А. Методы исследования
шейки матки у беременных женщин. Акушерство,
гинекология и репродукция. 2013; 2: 15–19.
3. Loopik D.L., Bentley H.A., Eijgenraam M.N. et al. The
natural history of cervical intraepithelial neoplasia
grades 1, 2, and 3: a systematic review and meta-analysis.
J. Low Genit. Tract Dis. 2021; 25 (3): 221–231.
4. Dasgupta S. A review on cervical dysplasia: etiology,
risk factors, diagnostic biomarkers and possible
nutritional association. Asian Pac. J. Cancer Care.
2022; 7: 555–563.
5. Tseng J.Y., Bastu E., Gungor-Ugurlucan F. Management
of precancerous lesions prior to conception and during
pregnancy: a narrative review of the literature. Eur.
J. Cancer Care. 2012; 21: 703–711.
6. Suchońska B., Gajewska M., Madej A., Wielgoś M.
Cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy.
Indian J. Cancer. 2020; 57: 31–35.
7. Gomez Y., Balaya V., Lepigeon K. et al. Predictive factors
involved in postpartum regressions of cytological/
histological cervical high-grade dysplasia diagnosed
during pregnancy. J. Clin. Med. 2021; 10: 5319.
8. Dai W., Wang T., Chen L. et al. Immediate risk of
cervical intraepithelial neoplasia and diagnostic value
of colposcopy among cytology-negative women with
oncogenic HPV: a retrospective study. BMC Womens
Health. 2024; 24: 419.
9. Xavier-Júnior J.C., Dufloth R.M., do Vale D.B. et al.
High-grade squamous intraepithelial lesions in pregnant
and non-pregnant women. Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. 2014; 175: 103–106.
10. Luo D., Peng M., Wei X. et al. Prevalence of human
papillomavirus and genotype distribution in pregnant
and non-pregnant women in China. Risk Manag.
Healthc. Policy. 2021; 14: 3147–3157.
11. Mailath-Pokorny M., Schwameis R., Grimm C. et al.
Natural history of cervical intraepithelial neoplasia in
pregnancy: postpartum histo-pathologic outcome and
review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth.
2016; 16: 74.
12. Candido Murta E.F., de Souza F.H.C., de Souza
M.A.H., Adad S.J. High-grade cervical squamous
intraepithelial lesion during pregnancy. Tumori. 2002;
88: 246–250.
13. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019
ASCCP risk-based management consensus guidelines
ки матки. Однако, несмотря на его широкое применение, исследования в этой области продолжаются, совершенству-
ются алгоритмы диагностики и методы интерпретации результатов. В статье освещены возможности кольпоскопи-
ческого исследования, его роль в раннем выявлении заболеваний шейки матки во время беременности. Представлен
краткий обзор анатомо-физиологических изменений шейки матки, показаний и особенностей проведения кольпоско-
пии во время беременности. Интерпретация кольпоскопической картины при беременности может быть затруднена,
что приводит к гипо- или гипердиагностике тяжелых заболеваний шейки матки. Следовательно, кольпоскопию должен
выполнять опытный врач, чтобы избежать лишних вмешательств и отложить эксцизионные методы лечения до после-
родового периода.
кольпоскопичесН
есмотря на современные достижения
в диагностике и лечении заболеваний
шейки матки, данная патология оста-
ется важнейшей проблемой не только
в гинекологии, но и в акушерстве. Забо-
левания шейки матки оказывают серьезное влияние
на течение беременности, родов и состояние матери
и ребенка. Проблема выбора оптимальных методов
диагностики и своевременного лечения патологии
шейки матки с целью предотвращения осложнений
и неблагоприятных исходов беременности актуальна
по сей день.
Частота изменений шейки матки у беременных
составляет 80% [1]. В структуре изменений шейки
матки ведущее место занимают воспалительные про-
цессы (экзо- и эндоцервициты), а также часто встре-
чаются эктопии (25%), полиповидные образования
цервикального канала (10%) [2]. Во время беремен-
ности могут быть диагностированы предрак шейки
матки или цервикальная интраэпителиальная нео-
плазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) различ-
ной степени тяжести, вызванная вирусом папилло-
мы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска
(ВКР) [3, 4]. Чаще всего выявляют ВПЧ 16-го и 18-го
типов – в 25% случаев CIN легкой степени тяжести,
в 50–60% случаев CIN высокой степени и в 70% слу-
чаев рака шейки матки (РШМ) [4, 5].
Примерно у 2–7% беременных женщин обна-
руживают аномальные результаты цитологического
исследования, в то время как наличие высокодиффе-
ренцированных поражений (CIN2+) при беременно-
сти – лишь у 1% пациенток [6–8]. Это связано с тем,
что многие женщины не посещают плановые гине-
кологические осмотры и впервые обращаются к аку-
шеру-гинекологу только во время беременности,
что может привести к выявлению более запущенных
заболеваний шейки матки [9]. Еще одной причиной
этого явления могут быть гормональные изменения,
происходящие во время беременности, которые при-
водят к подавлению иммунитета, что, в свою очередь,
увеличивает риск заражения ВПЧ ВКР [8, 10, 11].
Беременность не оказывает влияния на естественное
развитие папилломавирусной инфекции. Счи-
тается, что во время беременности риск развития
CIN не увеличивается и вероятность прогрессирова-
ния CIN в инвазивный РШМ невелика [12]. При этом
около 14% аномалий шейки матки во время беремен-
ности классифицируются как плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение высокой степени (high
grade squamous intraepithelial lesions, HSIL) [12].
Согласно рекомендациям Всемирной органи-
зации здравоохранения (2014 г.) и Американского
онкологического общества (American Cancer Society
Oncology (ASCO), 2017 г.) [13, 14], беременным жен-
щинам с положительным результатом теста на ВПЧ
ВКР (16/18-й типы) следует пройти кольпоскопию
как можно раньше. В других случаях рекомендован
цитологический скрининг, и при обнаружении HSIL
или железистых аномалий рекомендуется провести
кольпоскопию. Женщинам с подозрением на CIN2/3,
установленным на основании аномальной кольпоско-
пической картины, рекомендуется либо повторное
обследование после родов, либо контрольная кольпо-
скопия каждые 12–24 недели [14].
В других клинических рекомендациях послед-
них лет [15] говорится о том, что беременные жен-
щины, имеющие высокий риск заражения ВПЧ ВКР,
но при этом нормальные или незначительные изме-
нения в результатах цитологического исследования
(атипичные клетки плоского эпителия неопределен-
ного значения (atypical squamous cells of undetermined
significance, ASCUS) или плоскоклеточное интраэпителиальное
поражение низкой степени (low-grade
squamous intraepithelial lesion, LSIL)), должны прой-
ти повторный скрининг через 3 месяца после родов.
Пациентки с высоким риском заражения ВПЧ ВКР и
с результатами цитологического исследования ASC-H
(атипичные плоские клетки, при которых нельзя ис-
ключить поражение высокой степени тяжести),
или AGC (атипичные железистые клетки), или HSIL
должны пройти кольпоскопию в течение 4 недель по-
сле установления диагноза [16].
Согласно действующим рекомендациям Аме-
риканского общества по кольпоскопии и патологии
шейки матки (American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology (ASCCP), 2019 г.), у пациенток
с цитологическим LSIL кольпоскопическое исследо-
вание откладывается до 6 недель после родов. Данная
отсрочка рекомендуется, так как LSIL, как правило,
спонтанно регрессирует и едва ли может маскировать
инвазивную злокачественную опухоль [13], что укла-
дывается в рамки консервативного подхода к ано-
мальным мазкам по Папаниколау при отсутствии
явных признаков инвазивного РШМ во время бере-
менности [13, 17].
Традиционно диагностика HSIL во время бере-
менности включает кольпоскопическое
обследование
как во время беременности, так и в послеродо-
вом периоде, независимо от способа родоразреше-
ния [12, 13, 18, 19]. Кольпоскопия является предпочтительным
методом оценки при цитологических
результатах ASCUS, ASC-H, AGC и AIS (аденокар-
цинома in situ), поскольку играет решающую роль
в проведении биопсии шейки матки при диагности-
ке РШМ [18]. Как правило, при исключении инва-
зивного РШМ все диагностические и терапевтиче-
ские вмешательства откладываются на период после
родов [17]. Кольпоскопия проводится беременным
женщинам с высоким риском CIN3+ при отсутствии
предварительного обследования или персистирую-
щей ВПЧ-инфекции [13]. В ситуации, когда при пер-
вой кольпоскопии во время беременности обнару-
живается HSIL/CIN2-3, пациентке, в зависимости
от возраста, назначают регулярное кольпоскопическое обследование с тестированием на ВПЧ и/или
цитологическое исследование каждые 12–24 неде-
ли [13]. Допускается также перенос кольпоскопии
на послеродовой период. В случае установления диа-
гноза аденокарциномы in situ (AIS) во время беремен-
ности пациентку направляют на консультацию к он-
когинекологу [13].
Согласно Европейскому консенсусу по рас-
ширенной кольпоскопии (2023 г.), показаниями для
проведения кольпоскопии во время беременности
являются те же, что и вне беременности. После визу-
ального исключения подозрения на инвазивный про-
цесс при выявлении цитологического HSIL/CIN2+
во время беременности допустимо консервативное
наблюдение под строгим кольпоскопическим и цито-
логическим контролем [19].
Исходя из клинических рекомендаций по за-
болеваниям шейки матки «Цервикальная интраэпителиальная
неоплазия. Эрозия. Эктропион»,
утвержденных приказом Минздрава России (2024 г.),
беременным пациенткам с HSIL необходимо немед-
ленно выполнить кольпоскопию [20]. Показанием для
проведения биопсии во время беременности являет-
ся подозрение на инвазию. При его отсутствии – ди-
намическое наблюдение с кольпоскопическим и ци-
тологическим контролем каждые 3 месяца. Через 6–8
недель после родов показана повторная диагностика
при отсутствии отрицательной динамики. Пациент-
кам с LSIL также рекомендуется проведение кольпо-
скопии и ВПЧ-тестирования во время беременности
и в послеродовом периоде [20].
Анатомо-физиологические изменения шейки матки
при беременности
Во время беременности шейка матки претерпе-
вает ряд физиологических изменений, которые необ-
ходимо учитывать при интерпретации кольпоскопи-
ческой картины [21–25]:
• утолщение базального слоя многослойного
плоского эпителия (МПЭ), гиперплазия и про-
лиферация резервных клеток, разрастание кле-
ток парабазального слоя с нарушением их диф-
ференцировки;
• увеличение клеток цилиндрического эпителия,
количества и размеров желез, усиление секре-
ции слизи;
• эктопия (ectopia gravidarum), или выворот ци-
линдрического эпителия эндоцервикса на вла-
галищную часть шейки матки, обусловленный
гормональными изменениями. Это состояние
является нормальным для периода беременно-
сти и не требует вмешательства;
• плоскоклеточная метаплазия, или процесс заме-
щения цилиндрического эпителия МПЭ, кото-
рый более выражен во время беременности.
В результате активной метапластической трансформации
МПЭ при уксусной пробе дает ацетобелую
реакцию с явлениями нежной пунктации и мозаи-
ки [18]. По мере пролонгирования беременности появ-
ляются новые участки плоскоклеточной метаплазии,
дающие более значительную ацетобелую реакцию [26].
Интерпретировать кольпоскопическую картину у бе-
ременных труднее, чем у небеременных, ввиду фор-
мирования значительной степени проявления плоско-
клеточной метаплазии [26] (рис. 1).
Кроме того, в изменениях рельефа поверхности
слизистой оболочки шейки матки, вызванных дециду-
альной реакцией и железами, заполненными слизью,
возможно допустить наличие неопластического про-
цесса шейки матки [18, 27]. В то же время усиленное
кровоснабжение шейки матки способно ослабить ин-
тенсивность ацетобелой реакции. Вследствие этого тя-
желые поражения у беременных могут давать картину,
похожую на LSIL у небеременных [17, 25, 27].
Более того, повышенная выраженность сосу-
дов шейки матки во время беременности может также
усиливать реакцию на уксусную кислоту, что, вероят-
но, приводит к тому, что неопытные врачи-кольпоско-
писты принимают незначительные изменения за серьезные
[12, 28]. В связи с этим, учитывая гиперемию
шейки матки и другие местные физиологические изме-
нения, характерные для беременности, обследование
беременных женщин должен проводить врач-кольпо-
скопист с большим опытом, который поможет отли-
чить патологические явления от процессов, связанных
с беременностью [13, 18, 25, 27–30].
У 20% беременных женщин возникают де-
цидуальные изменения эндо- и экзоцервикса диф-
фузного или очагового характера [26]. Согласно
классификации кольпоскопических терминов, пред-
ложенной Номенклатурным комитетом Международ-
ной федерации по кольпоскопии и цервикальной па-
тологии (International Federation of Cervical Pathology
and Colposcopy, IFCPC) и одобренной на 14-м Всемир-
ном конгрессе IFCPC в Рио-де-Жанейро (Бразилия),
децидуоз представляет собой вариант нормы [31].
Децидуальные образования могут как располагать-
ся в области наружного зева в виде экзофитных раз-
растаний разной формы, так и исходить из церви-
кального канала шейки матки в виде белесоватых
полиповидных разрастаний со множеством мелких
анастомозирующих сосудов [26, 32, 33] (рис. 2).
Похожие децидуальные образования можно
принять за полипы, при которых активное лечение
не показано, так как они проходят самостоятельно
после родов [13, 25, 30, 31] (рис. 3).
Особенности проведения кольпоскопии
у беременных
Кольпоскопическая картина шейки матки
при беременности зависит от срока гестации. В первом
триместре кольпоскопическое исследование не име-
ет особенностей [18, 26, 28, 29, 34]. По мере пролон-
гирования беременности проведение кольпоскопии
и оценка ее результатов становятся затруднительнее
и сложнее, так как шейка матки увеличивается, ста-
новится мягкой и цианотичной, покрывается обиль-
ным количеством слизи [35]. Необходимо использо-
вать зеркала с длинными створками, при нависании
боковых стенок дополнительно применять подъем-
ники или презерватив. При обследовании обильную
слизь необходимо осторожно удалять ватным тампо-
ном [18, 25, 33, 35].
Во втором и третьем триместрах беременности
границы еctopia gravidarum, а также любого пораже-
ния растут, становятся нечеткими, с размытыми кон-
турами [21–23, 25, 32] (рис. 4).
Количество открытых и закрытых желез возрас-
тает (рис. 5 А, Б). В силу неравномерности накопления
гликогена проба Шиллера неспецифична [18, 22, 36]
(рис. 5В). Шейка матки легко травмируется при ос-
мотре с помощью влагалищного зеркала или при ис-
пользовании щеточек для забора мазка для цитоло-
гической диагностики, могут образоваться эрозии
и развиться кровотечение [22, 36].
На поздних сроках беременности метапласти-
ческие изменения и плоскоклеточные поражения
LSIL после применения уксусной кислоты выглядят
плотными и ярко-белыми [18, 22, 29, 36], что может
быть причиной гипердиагностики поражений низкой
степени тяжести.
Гормональные изменения во время беременно-
сти, такие как феномен Ариаса–Стеллы, повышенная
сосудистость и гипертрофия желез, могут напоми-
нать плоскоклеточные поражения HSIL [6, 25].
Воспалительные процессы, повышенная васкуля-
ризация, выраженная уязвимость эпителия затрудняют
дифференцировку между нормальными и аномальны-
ми изменениями шейки матки (рис. 6). Это может при-
вести к переоценке результатов обследования при забо-
леваниях шейки матки во время беременности.
Кольпоскопическое исследование во время
беременности
Кольпоскопия представляет собой диагно-
стическую процедуру, направленную на детальный
осмотр шейки матки, влагалища и вульвы с исполь-
зованием кольпоскопа – оптического прибора, обеспечивающего
многократное увеличение изображе-
ния [37, 38]. Данная методика особенно актуальна
при выявлении и мониторинге предраковых забо-
леваний и злокачественных новообразований. Ос-
новной целью кольпоскопии в период беременности
является исключение инвазивного РШМ с последую-
щим подтверждением возможности консервативного
ведения женщин с CIN [13, 20, 32, 38]. Проведение
кольпоскопии у беременных женщин считается без-
опасным и не оказывает негативного влияния на раз-
витие плода или течение беременности.
Показания для выполнения кольпоскопии де-
лятся на две группы: цитологические и клинические.
Согласно международным и отечественным рекомен-
дациям по кольпоскопическому исследованию по-
следних лет, проведение кольпоскопии показано всем
ВПЧ-позитивным пациенткам [13, 15, 19, 20].
К цитологическим показаниям к кольпоскопии
относятся [13, 32, 38]:
• атипия многослойного плоского эпителия не-
ясного генеза (ASCUS), легкий дискариоз/пло-
скоклеточные интраэпителиальные поражения
низкой степени (LSIL) в сочетании с ВПЧ ВКР,
легкий дискариоз (LSIL);
• умеренный или тяжелый дискариоз/плоско-
клеточные интраэпителиальные поражения
высокой степени (HSIL);
• атипические железистые клетки неопределен-
ного значения (AGUS);
• железистая неоплазия;
• признаки злокачественности;
• повторная воспалительная, неудовлетвори-
тельная или неадекватная цитология мазка.
К клиническим показаниям можно отнести из-
менения шейки матки, подозрительные на наличие
злокачественного процесса, посткоитальное или межменструальное
кровотечение (при подозрении
на РШМ) [13–15, 19, 32, 38].
Для эффективного выявления заболеваний
шейки матки, помимо высокой профессиональной
подготовки специалиста, большого опыта и постоян-
ного совершенствования при проведении кольпоско-
пии, необходимо также наличие современного коль-
поскопа с широким спектром возможностей. К таким
диагностическим аппаратам относится отечествен-
ный кольпоскоп КНб-04LED-«Зенит» [38]. Он раз-
работан Красногорским механическим заводом «Зе-
нит
» (г. Красногорск, Московская область) и с 2013 г.
выпускается серийно. Кольпоскоп КНб-04LED-«Зе-
нит» предназначен для осмотра и наблюдения с уве-
личением стереоскопического изображения рабочего
поля при обследованиях шейки матки и обладает ря-
дом преимуществ [38]:
• встроенная видеосистема позволяет наблюдать
картину в режиме реального времени, записы-
вать видеофрагменты и фотографии;
• рабочее расстояние для оптимальной работы
врача составляет 300 мм;
• конвергентная оптическая система снижает
утомляемость глаз при рутинных исследова-
ниях;
• объемное изображение дает возможность де-
тально рассмотреть структуру и состояние
кровеносных сосудов;
• сине-зеленый фильтр позволяет контрастно
выделить сосудистый рисунок;
• штативное устройство обеспечивает вращение
стереомикроскопа вокруг оси на любой угол,
регулировку высоты и фокусировку любой части
наблюдения;
• есть возможность подключения программного
обеспечения.
Дополнительная оснащенность программным
обеспечением кольпоскопа КНб-04LED-«Зенит» при-
дает следующие весомые достоинства [38]:
• формирование базы данных пациентов;
• поиск пациентов по базе данных по фамилии
и диагнозу;
• фото- и видеодокументирование, составление
протокола кольпоскопического исследования,
формирование отчетов по результатам иссле-
дования, выведение отчетов на печать;
• режим визуального сравнения кольпоскопических
исследований;
• интерфейс на русском языке;
• возможность записи данных на флеш-карты,
карты памяти, внешние носители.
Биопсия шейки матки
Беременным женщинам с клиническими и цито-
логическими признаками, указывающими на инвазив-
ный РШМ, следует пройти кольпоскопически-ориентированную биопсию. Проведение биопсии во время
беременности является безопасной манипуляцией.
При выполнении эксцизионной биопсии во время бе-
ременности риск осложнений зависит от методики
биопсии (конизация холодным ножом, лазерная кони-
зация, иссечение зоны трансформации большой пет-
лей) и срока беременности, на котором выполняется
биопсия [13, 15, 19, 25]. Биоптат должен быть доволь-
но большим, чтобы обеспечить надежность результа-
та [13, 15, 19, 25].
Однако в отсутствие показаний следует избе-
гать проведения биопсии из-за возможных редких
осложнений, а выскабливание эндоцервикального ка-
нала категорически противопоказано [13, 15, 32, 39].
Опасения по поводу возможного кровотечения из ги-
перемированной и гипертрофированной шейки мат-
ки беременной или начала преждевременных родов
часто удерживают врачей от проведения биопсии
в таких случаях [18].
Некоторые эксперты предлагают проводить
биопсию во втором триместре беременности под
кольпоскопическим контролем, чтобы свести к мини-
муму любую потенциальную связь с возникновением
самопроизвольного выкидыша [19, 40]. Предпочти-
тельнее проводить процедуры в акушерском стаци-
онаре с соблюдением крайней осторожности ввиду
повышенной васкуляризации шейки матки [10]. Уча-
сток биоптируемой слизистой немедленно прижима-
ют тампоном с перекисью водорода или используют
гемостатические губки. Уменьшить риск кровоте-
чения позволяет также наложение гемостатических
швов по периметру шейки матки [21].
При необходимости проведения конизации
шейки матки во время беременности рекомендова-
но провести манипуляцию в сроке 15–19 недель, так
как в данном сроке гестации не повышается риск
серьезных осложнений, таких как кровотечение, пре-
рывание беременности, преждевременные роды [19].
Тем не менее ее следует выполнять не с диагностической,
а только с лечебной целью у пациенток с гисто-
логически подтвержденным HSIL [19]. Проведение
повторной эксцизионной биопсии шейки матки воз-
можно только в том случае, если имеется подозрение
на РШМ по данным цитологического, кольпоскопи-
ческого или гистологического исследования, а также
при ухудшении внешнего вида поражения по данным
кольпоскопии [19].
Во время беременности не рекомендуется
проводить такие лечебные процедуры, как абляция
или иссечение шейки матки [41]. Однако исследова-
ния показывают, что процедура петлевого электро-
хирургического иссечения (LEEP) безопасна в первые
15 недель беременности, демонстрируя, что риск са-
мопроизвольного выкидыша и сильного кровотече-
ния также минимален [41].
Послеродовая кольпоскопия рекомендуется
не позднее чем через 4 недели после родов. При на-
личии аномальной кольпоскопической картины па-
циенткам с HSIL/CIN2-3, выявленными во время
беременности, проводится полное диагностическое
обследование (тестирование на ВПЧ, цитологическое
исследование шейки матки по Папаниколау и биопсия
с гистологическим исследованием) [13].
Заключение
С течением времени подходы к тактике ве-
дения тяжелых ВПЧ-ассоциированных поражений
шейки матки (CIN2+ и РШМ) изменились. В преды-
дущее десятилетие было принято проводить преры-
вание беременности с радикальным удалением опу-
холи. Теперь все чаще применяются более тщательное
наблюдение и щадящие методы лечения, которые
позволяют
сохранить беременность и фертильность
женщины [4, 5–7]. Считается, что предраковые забо-
левания шейки матки не представляют существенно-
го риска для беременности или непосредственного
риска для матери [13, 15, 32]. Целый ряд исследова-
ний продемонстрировал безопасность отсрочки те-
рапии у беременных женщин [13–15, 19, 34, 35], так
как агрессивное лечение во время беременности со-
пряжено со значительным риском кровотечения
и потери беременности.
В клинических рекомендациях, изданных в по-
следние годы, указаны принципы диагностики и ле-
чения заболеваний шейки матки, ассоциированных
с ВПЧ ВКР, которые определяют четкие критерии ве-
дения пациенток с тяжелым предраком шейки мат-
ки и РШМ во время беременности. Кольпоскопия
при этом является важным и безопасным диагности-
ческим инструментом в мониторинге беременных
женщин с патологией шейки матки. Кольпоскопиче-
ская диагностика эффективно выявляет патологию
высокой
степени тяжести, достигая чувствительности
85–94% при обнаружении CIN2+ и РШМ [40]. Правиль-
ная интерпретация кольпоскопических данных с уче-
том физиологических изменений, характерных для бе-
ременности, позволяет избежать гипердиагностики
и выбрать оптимальную тактику сопровождения паци-
ентки.
Литература
1. Коган Я.Э., Гафарова А.А. Кольпоскопические изме-
нения шейки матки при беременности. Практиче-
ская медицина. 2017; 7 (108): 18–21.
2. Сидорова И.С., Атабиева Д.А. Методы исследования
шейки матки у беременных женщин. Акушерство,
гинекология и репродукция. 2013; 2: 15–19.
3. Loopik D.L., Bentley H.A., Eijgenraam M.N. et al. The
natural history of cervical intraepithelial neoplasia
grades 1, 2, and 3: a systematic review and meta-analysis.
J. Low Genit. Tract Dis. 2021; 25 (3): 221–231.
4. Dasgupta S. A review on cervical dysplasia: etiology,
risk factors, diagnostic biomarkers and possible
nutritional association. Asian Pac. J. Cancer Care.
2022; 7: 555–563.
5. Tseng J.Y., Bastu E., Gungor-Ugurlucan F. Management
of precancerous lesions prior to conception and during
pregnancy: a narrative review of the literature. Eur.
J. Cancer Care. 2012; 21: 703–711.
6. Suchońska B., Gajewska M., Madej A., Wielgoś M.
Cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy.
Indian J. Cancer. 2020; 57: 31–35.
7. Gomez Y., Balaya V., Lepigeon K. et al. Predictive factors
involved in postpartum regressions of cytological/
histological cervical high-grade dysplasia diagnosed
during pregnancy. J. Clin. Med. 2021; 10: 5319.
8. Dai W., Wang T., Chen L. et al. Immediate risk of
cervical intraepithelial neoplasia and diagnostic value
of colposcopy among cytology-negative women with
oncogenic HPV: a retrospective study. BMC Womens
Health. 2024; 24: 419.
9. Xavier-Júnior J.C., Dufloth R.M., do Vale D.B. et al.
High-grade squamous intraepithelial lesions in pregnant
and non-pregnant women. Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. 2014; 175: 103–106.
10. Luo D., Peng M., Wei X. et al. Prevalence of human
papillomavirus and genotype distribution in pregnant
and non-pregnant women in China. Risk Manag.
Healthc. Policy. 2021; 14: 3147–3157.
11. Mailath-Pokorny M., Schwameis R., Grimm C. et al.
Natural history of cervical intraepithelial neoplasia in
pregnancy: postpartum histo-pathologic outcome and
review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth.
2016; 16: 74.
12. Candido Murta E.F., de Souza F.H.C., de Souza
M.A.H., Adad S.J. High-grade cervical squamous
intraepithelial lesion during pregnancy. Tumori. 2002;
88: 246–250.
13. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019
ASCCP risk-based management consensus guidelines
