Корягин Е.А., Братчиков О.И., Дубонос П.А.,
Тюзиков И.А. Дефицит витамина D и его
фармакологическая коррекция при инфекциях
мочевыводящих путей (обзор литературы).
Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 4: 68–80.
DOI 10.46393/27132129_2025_4_68–80
Тюзиков И.А. Дефицит витамина D и его
фармакологическая коррекция при инфекциях
мочевыводящих путей (обзор литературы).
Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 4: 68–80.
DOI 10.46393/27132129_2025_4_68–80
В литературном обзоре на основе данных современных исследований, систематических обзоров и метаанализов рассматривается
влияние дефицита витамина D и его фармакологической коррекции на клиническое течение, исходы
и частоту рецидивов инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у детей и взрослых. Витамин D обладает доказанными
иммуномодулирующими, антибактериальными и противовоспалительными свойствами, которые представляются
патогенетически востребованными у пациентов любого возраста с ИМП – одной из самых распространенных урологических
патологий, чрезвычайно склонной к рецидивирующему течению. Анализ результатов поиска литературных
источников за последние 5–10 лет в базах медицинских данных Medline/PubMed показал, что витамин D оказывает
достоверное регулирующее влияние на механизмы врожденного (первичного) иммунитета, который обеспечивает
самый первый и быстрый иммунный ответ при внедрении в мочевыводящие пути уропатогенов, однако результаты
исследований у детей и взрослых существенно отличаются. В современных систематических обзорах и метаанализах
декларируется достоверная корреляционная связь между низким сывороточным уровнем витамина D (дефицитом витамина
D) и повышенным риском первого эпизода и рецидивов ИМП у детей и взрослых женщин, однако клиническая
польза и противорецидивная эффективность фармакологической коррекции дефицита витамина D приемом его добавок
как у детей, так и у взрослых с ИМП пока остаются гетерогенными и неопределенными. Существующая в настоящее
время неопределенность в оценке диагностической, прогностической и профилактической роли дефицита витамина D
и его коррекции у детей и взрослых с ИМП является следствием недостаточной изученности данной научно-практической
проблемы. В этой связи, принимая во внимание никем не оспариваемые выраженные иммуномодулирующие,
антибактериальные и противовоспалительные свойства витамина D, констатируем необходимость дальнейших долгосрочных
высокодоказательных клинических исследований в больших популяциях детей и взрослых с ИМП.
влияние дефицита витамина D и его фармакологической коррекции на клиническое течение, исходы
и частоту рецидивов инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у детей и взрослых. Витамин D обладает доказанными
иммуномодулирующими, антибактериальными и противовоспалительными свойствами, которые представляются
патогенетически востребованными у пациентов любого возраста с ИМП – одной из самых распространенных урологических
патологий, чрезвычайно склонной к рецидивирующему течению. Анализ результатов поиска литературных
источников за последние 5–10 лет в базах медицинских данных Medline/PubMed показал, что витамин D оказывает
достоверное регулирующее влияние на механизмы врожденного (первичного) иммунитета, который обеспечивает
самый первый и быстрый иммунный ответ при внедрении в мочевыводящие пути уропатогенов, однако результаты
исследований у детей и взрослых существенно отличаются. В современных систематических обзорах и метаанализах
декларируется достоверная корреляционная связь между низким сывороточным уровнем витамина D (дефицитом витамина
D) и повышенным риском первого эпизода и рецидивов ИМП у детей и взрослых женщин, однако клиническая
польза и противорецидивная эффективность фармакологической коррекции дефицита витамина D приемом его добавок
как у детей, так и у взрослых с ИМП пока остаются гетерогенными и неопределенными. Существующая в настоящее
время неопределенность в оценке диагностической, прогностической и профилактической роли дефицита витамина D
и его коррекции у детей и взрослых с ИМП является следствием недостаточной изученности данной научно-практической
проблемы. В этой связи, принимая во внимание никем не оспариваемые выраженные иммуномодулирующие,
антибактериальные и противовоспалительные свойства витамина D, констатируем необходимость дальнейших долгосрочных
высокодоказательных клинических исследований в больших популяциях детей и взрослых с ИМП.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются
одними из наиболее распространенных бактериальных
инфекций у человека и характеризуются
выраженной склонностью к рецидивирующему течению
[1, 2]. По статистике, в течение года после перенесенного
первого эпизода ИМП у 15–30% детей и 25–30%
взрослых возникают ее рецидивы [3]. Причем рецидив
ИМП развивается даже у тех пациентов, у которых
при урорадиологическом обследовании не выявляется
никакой врожденной или приобретенной патологии
мочевыводящих путей [4].
Распространенность ИМП в детском возрасте
составляет в среднем 18 случаев на 1000 детского населения
и зависит от возраста и пола ребенка, при этом
чаще всего страдают дети первого года жизни [5].
Так, у детей грудного и раннего возраста ИМП – самая
частая тяжелая бактериальная инфекция, которая
диагностируется у 10–15% пациентов этого
возраста, госпитализируемых с лихорадкой. Частота
ИМП у новорожденных девочек составляет в среднем
0,1–0,4% с последующим повышением до 3–5% в возрасте
1–5 лет и до 4–7% в школьном возрасте. У новорожденных
мальчиков частота ИМП составляет в среднем
0,2% у обрезанных и 0,7–1,4% у необрезанных,
а в дальнейшем снижается до 0,1% в возрасте 1–5 лет
и до 0,04–0,5% в школьном возрасте [6]. В целом в возрасте
2–15 лет в структуре заболеваемости преобладают
девочки в соотношении 6:1 к мальчикам [7].
У взрослых пациентов сохраняется аналогичное
гендерное различие заболеваемости: ИМП чаще
встречаются у женщин из-за известных особенностей
их анатомии (более короткая уретра, небольшое
расстояние от отверстия мочеиспускательного канала
до заднего прохода и входа во влагалище, которое вместе
с перивульварной зоной рассматривается как потенциальный
резервуар уропатогенов) и выраженной
гормонозависимости нижних мочевыводящих путей,
которая может существенно изменяться в разные периоды
жизни женщины (предпубертатный период,
менархе, репродуктивный период, беременность, менопаузальный
переход, менопауза и постменопауза),
что сопровождается закономерными изменениями
анатомо-функционального состояния нижних мочевыводящих
путей [8]. Дополнительные факторы риска
ИМП у взрослых включают перенесенную инфекцию
нижних мочевыводящих путей (ИНМП) в детском
возрасте или семейном анамнезе, наличие несекреторного
фенотипа антигена группы крови и фенотипа Р1,
поведенческие факторы (увеличение частоты половых
контактов, поиск новых сексуальных партнеров и использование
спермицидов или диафрагмы для контрацепции),
а также различные неинфекционные заболевания
нижних мочевыводящих путей, которые
приводят к обструктивному мочеиспусканию и увеличению
объема остаточной мочи [9].
За последние десятилетия был накоплен большой
объем убедительных научных знаний о факторах,
влияющих на индивидуальную восприимчивость
к ИМП, от уровня генов до уровня регуляторных белков,
подтверждающий точку зрения, что любая ИМП
представляет собой результат сложного взаимодействия
между хозяином и бактериями, а повышенная
восприимчивость к ним может быть следствием недостаточной
иммунной реактивности организма-хозяина,
в частности обусловленной недостаточностью
механизмов врожденного (первичного) антиинфекционного
иммунитета, который является самым первым
и наиболее быстро реагирующим звеном иммунной защиты
организма от инфекций [10].
Уротелий мочевыводящих путей обладает высокой
врожденной иммунологической реактивностью,
и, по мнению многих исследователей, именно компоненты
системы врожденного (первичного) иммунитета
(эпителиальные барьеры (слизистые), клеточные (фагоциты,
дендритные клетки, NK-клетки) и гуморальные
компоненты (хемокины, цитокины, комплемент),
а также антимикробные пептиды (АМП)) немедленно
одними из наиболее распространенных бактериальных
инфекций у человека и характеризуются
выраженной склонностью к рецидивирующему течению
[1, 2]. По статистике, в течение года после перенесенного
первого эпизода ИМП у 15–30% детей и 25–30%
взрослых возникают ее рецидивы [3]. Причем рецидив
ИМП развивается даже у тех пациентов, у которых
при урорадиологическом обследовании не выявляется
никакой врожденной или приобретенной патологии
мочевыводящих путей [4].
Распространенность ИМП в детском возрасте
составляет в среднем 18 случаев на 1000 детского населения
и зависит от возраста и пола ребенка, при этом
чаще всего страдают дети первого года жизни [5].
Так, у детей грудного и раннего возраста ИМП – самая
частая тяжелая бактериальная инфекция, которая
диагностируется у 10–15% пациентов этого
возраста, госпитализируемых с лихорадкой. Частота
ИМП у новорожденных девочек составляет в среднем
0,1–0,4% с последующим повышением до 3–5% в возрасте
1–5 лет и до 4–7% в школьном возрасте. У новорожденных
мальчиков частота ИМП составляет в среднем
0,2% у обрезанных и 0,7–1,4% у необрезанных,
а в дальнейшем снижается до 0,1% в возрасте 1–5 лет
и до 0,04–0,5% в школьном возрасте [6]. В целом в возрасте
2–15 лет в структуре заболеваемости преобладают
девочки в соотношении 6:1 к мальчикам [7].
У взрослых пациентов сохраняется аналогичное
гендерное различие заболеваемости: ИМП чаще
встречаются у женщин из-за известных особенностей
их анатомии (более короткая уретра, небольшое
расстояние от отверстия мочеиспускательного канала
до заднего прохода и входа во влагалище, которое вместе
с перивульварной зоной рассматривается как потенциальный
резервуар уропатогенов) и выраженной
гормонозависимости нижних мочевыводящих путей,
которая может существенно изменяться в разные периоды
жизни женщины (предпубертатный период,
менархе, репродуктивный период, беременность, менопаузальный
переход, менопауза и постменопауза),
что сопровождается закономерными изменениями
анатомо-функционального состояния нижних мочевыводящих
путей [8]. Дополнительные факторы риска
ИМП у взрослых включают перенесенную инфекцию
нижних мочевыводящих путей (ИНМП) в детском
возрасте или семейном анамнезе, наличие несекреторного
фенотипа антигена группы крови и фенотипа Р1,
поведенческие факторы (увеличение частоты половых
контактов, поиск новых сексуальных партнеров и использование
спермицидов или диафрагмы для контрацепции),
а также различные неинфекционные заболевания
нижних мочевыводящих путей, которые
приводят к обструктивному мочеиспусканию и увеличению
объема остаточной мочи [9].
За последние десятилетия был накоплен большой
объем убедительных научных знаний о факторах,
влияющих на индивидуальную восприимчивость
к ИМП, от уровня генов до уровня регуляторных белков,
подтверждающий точку зрения, что любая ИМП
представляет собой результат сложного взаимодействия
между хозяином и бактериями, а повышенная
восприимчивость к ним может быть следствием недостаточной
иммунной реактивности организма-хозяина,
в частности обусловленной недостаточностью
механизмов врожденного (первичного) антиинфекционного
иммунитета, который является самым первым
и наиболее быстро реагирующим звеном иммунной защиты
организма от инфекций [10].
Уротелий мочевыводящих путей обладает высокой
врожденной иммунологической реактивностью,
и, по мнению многих исследователей, именно компоненты
системы врожденного (первичного) иммунитета
(эпителиальные барьеры (слизистые), клеточные (фагоциты,
дендритные клетки, NK-клетки) и гуморальные
компоненты (хемокины, цитокины, комплемент),
а также антимикробные пептиды (АМП)) немедленно
конститутивреагируют
на наличие возбудителя, хотя и обеспечивают
менее специфичную и менее длительную антиинфекционную
защиту, в отличие от приобретенного
(адаптивного) иммунитета – медленно действующей
системы с более специфической и эффективной защитой
с формированием иммунологической памяти
[11–15].
Долгое время считалось, что врожденный (первичный)
иммунитет, в отличие от приобретенного
(адаптивного) иммунитета, не обладает функцией иммунной
памяти. Однако появляется все больше новых
данных, свидетельствующих о том, что врожденный
(первичный) иммунитет также может формировать
иммунологическую память, которая характеризуется
более сильным запоминанием и более быстрой реакцией
на последующую инфекцию, чем приобретенный
(адаптивный) иммунитет [16]. В этой связи существует
точка зрения, что через регуляцию механизмов
врожденного (первичного) иммунитета организма-хозяина
можно попытаться преодолеть повышенную восприимчивость
пациентов к уропатогенам и, соответственно,
снизить частоту ИМП и их рецидивов [17].
Среди потенциальных регуляторов врожденного
(первичного) иммунитета, с которыми связаны определенные
надежды на эффективное клиническое решение
проблемы рецидивирующих ИМП, в последнее
время активно рассматривается витамин D. Частота
неадекватного уровня витамина D у пациентов урологического
профиля достигает 68%, при этом у 52% урологических
больных выявляется его дефицит, наиболее
характерный для пациентов моложе 50 лет (44,5%)
и негроидной расы (53,2%). В мультивариационном
анализе продемонстрирована достоверная независимая
связь дефицита витамина D с расой, возрастом
и временем года [18].
К настоящему времени накоплены значительные
по объему доказательные научные данные, свидетельствующие
о том, что дефицит витамина D не только
влияет на здоровье скелета (за счет классических,
или костных, эффектов), но и способствует развитию
и прогрессированию различных заболеваний, включая
онкологические, нейродегенеративные, сердечно-сосудистые
заболевания, сахарный диабет и т.д. (за счет
неклассических (внекостных) эффектов по геномным
и негеномным механизмам) [19, 20].
Показано также, что острые и хронические инфекции
– это первое, что чаще всего поражает людей
с дефицитом витамина D, поскольку данный витамин
обладает давно и убедительно задокументированными
иммуномодулирующими, антибактериальными
и противовоспалительными свойствами. Первые научные
данные о возможной связи витамина D и инфекций
были получены при лечении заболеваний, вызываемых
микобактериями (туберкулез и лепра), еще
в 1940-х годах [21].
На сегодняшний день подавляющее большинство
клинических исследований свидетельствует о том,
на наличие возбудителя, хотя и обеспечивают
менее специфичную и менее длительную антиинфекционную
защиту, в отличие от приобретенного
(адаптивного) иммунитета – медленно действующей
системы с более специфической и эффективной защитой
с формированием иммунологической памяти
[11–15].
Долгое время считалось, что врожденный (первичный)
иммунитет, в отличие от приобретенного
(адаптивного) иммунитета, не обладает функцией иммунной
памяти. Однако появляется все больше новых
данных, свидетельствующих о том, что врожденный
(первичный) иммунитет также может формировать
иммунологическую память, которая характеризуется
более сильным запоминанием и более быстрой реакцией
на последующую инфекцию, чем приобретенный
(адаптивный) иммунитет [16]. В этой связи существует
точка зрения, что через регуляцию механизмов
врожденного (первичного) иммунитета организма-хозяина
можно попытаться преодолеть повышенную восприимчивость
пациентов к уропатогенам и, соответственно,
снизить частоту ИМП и их рецидивов [17].
Среди потенциальных регуляторов врожденного
(первичного) иммунитета, с которыми связаны определенные
надежды на эффективное клиническое решение
проблемы рецидивирующих ИМП, в последнее
время активно рассматривается витамин D. Частота
неадекватного уровня витамина D у пациентов урологического
профиля достигает 68%, при этом у 52% урологических
больных выявляется его дефицит, наиболее
характерный для пациентов моложе 50 лет (44,5%)
и негроидной расы (53,2%). В мультивариационном
анализе продемонстрирована достоверная независимая
связь дефицита витамина D с расой, возрастом
и временем года [18].
К настоящему времени накоплены значительные
по объему доказательные научные данные, свидетельствующие
о том, что дефицит витамина D не только
влияет на здоровье скелета (за счет классических,
или костных, эффектов), но и способствует развитию
и прогрессированию различных заболеваний, включая
онкологические, нейродегенеративные, сердечно-сосудистые
заболевания, сахарный диабет и т.д. (за счет
неклассических (внекостных) эффектов по геномным
и негеномным механизмам) [19, 20].
Показано также, что острые и хронические инфекции
– это первое, что чаще всего поражает людей
с дефицитом витамина D, поскольку данный витамин
обладает давно и убедительно задокументированными
иммуномодулирующими, антибактериальными
и противовоспалительными свойствами. Первые научные
данные о возможной связи витамина D и инфекций
были получены при лечении заболеваний, вызываемых
микобактериями (туберкулез и лепра), еще
в 1940-х годах [21].
На сегодняшний день подавляющее большинство
клинических исследований свидетельствует о том,
что низкий уровень витамина D в сыворотке крови достоверно
связан с повышенным риском ИМП. Однако
научные данные относительно клинической эффективности
медикаментозной коррекции дефицита витамина
D у детей и взрослых с точки зрения снижения частоты
рецидивов ИМП в указанных категориях пациентов
до сих пор остаются неоднозначными или спорными,
а нередко противоречивыми [22, 23].
Данный литературный обзор был проведен с целью
систематизации и анализа результатов доступных
клинических исследований, посвященных изучению
связи дефицита витамина D с риском, течением и исходами
ИМП у детей и взрослых, которые были опубликованы
в течение последних 5–10 лет. Для этого, используя
поисковые запросы «инфекции мочевыводящих
путей (ИМП) у детей», «инфекции мочевыводящих путей
(ИМП) у взрослых», «витамин D и инфекции мочевыводящих
путей (ИМП)», «врожденный (первичный)
иммунитет и ИМП», «врожденный (первичный) иммунитет
и витамин D», «саплементация витамином D
и инфекции мочевыводящих путей (ИМП)», «клинические
исследования», «систематический обзор»,
«метаанализ
», мы провели поиск результатов в англоязычных
медицинских базах данных Medline/PubMed
тематических клинических исследований, тематических,
систематических и кокрейновских обзоров, а также
метаанализов за последние 5–10 лет.
Дефицит витамина D и инфекции мочевыводящих
путей у детей
Дефицит витамина D является значимым и доказанным
фактором риска развития ИМП у детей, который
выявляют у 45,9% детей с данным диагнозом [24].
В исследование M. Tekin и соавт. (2015) было
включено 82 ребенка в возрасте от 2 до 18 лет с ИМП,
дефицитом витамина D и отсутствием других факторов
риска ИМП. Показано, что дефицит витамина D является
независимым фактором риска ИМП у детей, поскольку
при низком уровне витамина D в сыворотке крови
(< 20 нмоль/л) вероятность развития ИМП была в 3,5 раза
выше, чем у детей с его нормальным уровнем [25].
Повышение рисков ИМП при дефиците витамина
D может объясняться, в частности, тем, что витамин
D in vitro и in vivo усиливает выработку важнейших
АМП, участвующих в механизмах первичного
врожденного антиинфекционного иммунного ответа,
прежде всего дефензинов [26, 27] и кателицидина [28],
иммунными клетками и существенно повышает их
антимикробную активность, при этом выраженная
экспрессия указанных АМП достоверно установлена
в уротелии мочевыводящих путей [29, 30].
В частности, в уротелии синтезируются β1-
и β2-дефензины, при этом β1-дефензины синтезируются
конститутивно, а синтез β2-дефензинов индуцируется
инфекционным агентом. Кателицидин
уроэпителиального происхождения (также известный
как человеческий LL-37) синтезируется конститутив
связан с повышенным риском ИМП. Однако
научные данные относительно клинической эффективности
медикаментозной коррекции дефицита витамина
D у детей и взрослых с точки зрения снижения частоты
рецидивов ИМП в указанных категориях пациентов
до сих пор остаются неоднозначными или спорными,
а нередко противоречивыми [22, 23].
Данный литературный обзор был проведен с целью
систематизации и анализа результатов доступных
клинических исследований, посвященных изучению
связи дефицита витамина D с риском, течением и исходами
ИМП у детей и взрослых, которые были опубликованы
в течение последних 5–10 лет. Для этого, используя
поисковые запросы «инфекции мочевыводящих
путей (ИМП) у детей», «инфекции мочевыводящих путей
(ИМП) у взрослых», «витамин D и инфекции мочевыводящих
путей (ИМП)», «врожденный (первичный)
иммунитет и ИМП», «врожденный (первичный) иммунитет
и витамин D», «саплементация витамином D
и инфекции мочевыводящих путей (ИМП)», «клинические
исследования», «систематический обзор»,
«метаанализ
», мы провели поиск результатов в англоязычных
медицинских базах данных Medline/PubMed
тематических клинических исследований, тематических,
систематических и кокрейновских обзоров, а также
метаанализов за последние 5–10 лет.
Дефицит витамина D и инфекции мочевыводящих
путей у детей
Дефицит витамина D является значимым и доказанным
фактором риска развития ИМП у детей, который
выявляют у 45,9% детей с данным диагнозом [24].
В исследование M. Tekin и соавт. (2015) было
включено 82 ребенка в возрасте от 2 до 18 лет с ИМП,
дефицитом витамина D и отсутствием других факторов
риска ИМП. Показано, что дефицит витамина D является
независимым фактором риска ИМП у детей, поскольку
при низком уровне витамина D в сыворотке крови
(< 20 нмоль/л) вероятность развития ИМП была в 3,5 раза
выше, чем у детей с его нормальным уровнем [25].
Повышение рисков ИМП при дефиците витамина
D может объясняться, в частности, тем, что витамин
D in vitro и in vivo усиливает выработку важнейших
АМП, участвующих в механизмах первичного
врожденного антиинфекционного иммунного ответа,
прежде всего дефензинов [26, 27] и кателицидина [28],
иммунными клетками и существенно повышает их
антимикробную активность, при этом выраженная
экспрессия указанных АМП достоверно установлена
в уротелии мочевыводящих путей [29, 30].
В частности, в уротелии синтезируются β1-
и β2-дефензины, при этом β1-дефензины синтезируются
конститутивно, а синтез β2-дефензинов индуцируется
инфекционным агентом. Кателицидин
уроэпителиального происхождения (также известный
как человеческий LL-37) синтезируется конститутив
ным и индуцибельным образом в основном в проксимальных
канальцах почек и уротелии почечной
лоханки и мочеточника [31, 32]. Кателицидин LL-37
защищает мочевыводящие пути от адгезии (прилипания)
бактерий, предотвращая образование биопленки,
и обладает прямым антимикробным действием, разрушая
бактериальные мембраны, что приводит к лизису
бактериальных клеток [33, 34].
K.L. Nielsen и соавт. (2014) провели исследование,
включавшее 50 больных ИМП и 53 здоровых добровольца
контрольной группы, и обнаружили достоверную
связь между уровнем кателицидина LL-37 в моче
и частотой ИМП, установив, что острая ИМП вызывает
повышение уровня кателицидина LL-37 в моче. Кроме
того, авторы наблюдали значительно более низкую
выработку данного АМП у пациентов, подверженных
ИМП, но без острых ее эпизодов, чем у пациентов контрольной
группы, у которых никогда не было ИМП.
Это свидетельствует о том, что снижение выработки
кателицидина LL-37 в уротелии мочевыводящих путей
повышает вероятность развития ИМП [35].
Механизмы врожденного (первичного) иммунитета
уротелия, защищающие его от уропатогенов
и протекающие при участии кателицидина LL-37,
канальцах почек и уротелии почечной
лоханки и мочеточника [31, 32]. Кателицидин LL-37
защищает мочевыводящие пути от адгезии (прилипания)
бактерий, предотвращая образование биопленки,
и обладает прямым антимикробным действием, разрушая
бактериальные мембраны, что приводит к лизису
бактериальных клеток [33, 34].
K.L. Nielsen и соавт. (2014) провели исследование,
включавшее 50 больных ИМП и 53 здоровых добровольца
контрольной группы, и обнаружили достоверную
связь между уровнем кателицидина LL-37 в моче
и частотой ИМП, установив, что острая ИМП вызывает
повышение уровня кателицидина LL-37 в моче. Кроме
того, авторы наблюдали значительно более низкую
выработку данного АМП у пациентов, подверженных
ИМП, но без острых ее эпизодов, чем у пациентов контрольной
группы, у которых никогда не было ИМП.
Это свидетельствует о том, что снижение выработки
кателицидина LL-37 в уротелии мочевыводящих путей
повышает вероятность развития ИМП [35].
Механизмы врожденного (первичного) иммунитета
уротелия, защищающие его от уропатогенов
и протекающие при участии кателицидина LL-37,
условно можно представить следующим образом.
Уроэпителиальные клетки распознают уропатоген
с помощью специфических рецепторов распознавания
– Toll-подобных рецепторов типа 4 (TLR4), что запускает
внутриклеточный сигнальный каскад, приводящий
к активации ядерных факторов транскрипции
(IRF-3, IRF-7, NF-κB) и в конечном счете к усилению
транскрипции противовоспалительных генов и продукции
хемокинов, цитокинов и АМП в мочу. Активация
TLR4 также приводит к индукции экспрессии
циклооксигеназы типа 2 в уроэпителиальных клетках
и, следовательно, повышению уровня простагландинов
E2 в моче. При этом в уротелиальных клетках
под действием митохондриальной 1α-гидроксилазы
поступающая из системного кровотока неактивная
(нативная) форма витамина D (25(ОН)-D, или кальцидиол)
превращается в активный метаболит витамина
D (1,25(ОН)2-D, или кальцитриол), который в свою
очередь связывается со специфическими рецепторами
витамина D (VDR) в цитоплазме уроэпителиальных
клеток и далее перемещается в их ядро, где связывается
с чувствительными к витамину D локусами ДНК,
индуцируя транскрипцию и синтез кателицидина
LL-37 [36] (рисунок).
Уроэпителиальные клетки распознают уропатоген
с помощью специфических рецепторов распознавания
– Toll-подобных рецепторов типа 4 (TLR4), что запускает
внутриклеточный сигнальный каскад, приводящий
к активации ядерных факторов транскрипции
(IRF-3, IRF-7, NF-κB) и в конечном счете к усилению
транскрипции противовоспалительных генов и продукции
хемокинов, цитокинов и АМП в мочу. Активация
TLR4 также приводит к индукции экспрессии
циклооксигеназы типа 2 в уроэпителиальных клетках
и, следовательно, повышению уровня простагландинов
E2 в моче. При этом в уротелиальных клетках
под действием митохондриальной 1α-гидроксилазы
поступающая из системного кровотока неактивная
(нативная) форма витамина D (25(ОН)-D, или кальцидиол)
превращается в активный метаболит витамина
D (1,25(ОН)2-D, или кальцитриол), который в свою
очередь связывается со специфическими рецепторами
витамина D (VDR) в цитоплазме уроэпителиальных
клеток и далее перемещается в их ядро, где связывается
с чувствительными к витамину D локусами ДНК,
индуцируя транскрипцию и синтез кателицидина
LL-37 [36] (рисунок).
D. Övünç Hacıhamdioğlu и соавт. (2016) установили,
что дети с дефицитом витамина D не способны
отвечать повышением уровня секреции кателицидина
LL-37 на внедрение уропатогенов при ИМП, в отличие
от детей с достаточным уровнем витамина D, что подтверждает
данные о необходимости присутствия достаточных
концентраций циркулирующего витамина D
для оптимальной выработки этого одного из ключевых
защитных антимикробных факторов врожденного
(первичного) иммунитета [37].
J. Yang и соавт. (2016) выявили значительно более
низкий уровень витамина D в сыворотке крови у младенцев
с ИМП по сравнению со здоровыми младенцами,
а также связь приема добавок витамина D со снижением
вероятности развития ИМП у D-дефицитных младенцев.
Кроме того, у младенцев с острым пиелонефритом наблюдался
значительно более низкий уровень витамина D
в сыворотке крови, чем у младенцев с ИНМП [38].
В проспективное исследование «случай – контроль
», проведенное S.A. Shalaby и соавт. (2018), было
включено 50 детей с первым эпизодом фебрильной
ИМП, но без факторов риска ее развития, и 50 здоровых
братьев и сестер соответствующего возраста и пола
(контрольная группа) [39]. У всех обследованных детей
определяли количество лейкоцитов, сывороточные
уровни С-реактивного белка, кальция, фосфора, щелочной
фосфатазы, паратгормона и 25(ОН)-D, дефицит
последнего констатировали при его сывороточных
уровнях ≤ 25 нмоль/л [39]. Установлено, что у детей
с ИМП средний уровень 25(OH)-D в сыворотке крови
был достоверно ниже (10,5 ± 2,7 нмоль/л), чем у здоровых
детей контрольной группы (25,9 ± 5,6 нмоль/л;
р < 0,05), при этом у пациентов с ИНМП уровень
25(OH)-D в сыворотке крови был достоверно
выше, чем у пациентов с острым пиелонефритом
(12,4 ± 2,59 нмоль/л против 8,2 ± 3,2 нмоль/л; р < 0,001).
В целом было показано, что средние уровни 25(OH)-D
в сыворотке крови были достоверно ниже (р = 0,001)
у девочек с ИМП по сравнению с мальчиками с ИМП,
хотя в контрольной группе этой разницы не обнаружено.
Тем не менее многофакторный анализ показал,
что сывороточный уровень 25(OH)-D ≤ 25 нмоль/л
достоверно связан с риском любой ИМП (отношение
шансов (ОШ) 1,94; 95% доверительный интервал (ДИ)
1,61–2,82; р = 0,04), следовательно, дефицит витамина
D (≤ 25 нмоль/л) выступает независимым фактором
риска развития ИМП у детей [39].
Установлено, что сывороточный уровень витамина
D отрицательно коррелировал с возрастом и был
значительно ниже у девочек [26]. Уровень витамина D
положительно коррелировал с уровнем кателицидина
LL-37, но не дефензина-β2. Низкие концентрации витамина
D были связаны с ИМП у девочек, но не было
обнаружено никакой корреляции с частотой рецидивов
ИМП в течение года наблюдения. Таким образом,
дефицит витамина D может оказаться фактором риска
развития ИМП, особенно у девочек, а адекватный прием
что дети с дефицитом витамина D не способны
отвечать повышением уровня секреции кателицидина
LL-37 на внедрение уропатогенов при ИМП, в отличие
от детей с достаточным уровнем витамина D, что подтверждает
данные о необходимости присутствия достаточных
концентраций циркулирующего витамина D
для оптимальной выработки этого одного из ключевых
защитных антимикробных факторов врожденного
(первичного) иммунитета [37].
J. Yang и соавт. (2016) выявили значительно более
низкий уровень витамина D в сыворотке крови у младенцев
с ИМП по сравнению со здоровыми младенцами,
а также связь приема добавок витамина D со снижением
вероятности развития ИМП у D-дефицитных младенцев.
Кроме того, у младенцев с острым пиелонефритом наблюдался
значительно более низкий уровень витамина D
в сыворотке крови, чем у младенцев с ИНМП [38].
В проспективное исследование «случай – контроль
», проведенное S.A. Shalaby и соавт. (2018), было
включено 50 детей с первым эпизодом фебрильной
ИМП, но без факторов риска ее развития, и 50 здоровых
братьев и сестер соответствующего возраста и пола
(контрольная группа) [39]. У всех обследованных детей
определяли количество лейкоцитов, сывороточные
уровни С-реактивного белка, кальция, фосфора, щелочной
фосфатазы, паратгормона и 25(ОН)-D, дефицит
последнего констатировали при его сывороточных
уровнях ≤ 25 нмоль/л [39]. Установлено, что у детей
с ИМП средний уровень 25(OH)-D в сыворотке крови
был достоверно ниже (10,5 ± 2,7 нмоль/л), чем у здоровых
детей контрольной группы (25,9 ± 5,6 нмоль/л;
р < 0,05), при этом у пациентов с ИНМП уровень
25(OH)-D в сыворотке крови был достоверно
выше, чем у пациентов с острым пиелонефритом
(12,4 ± 2,59 нмоль/л против 8,2 ± 3,2 нмоль/л; р < 0,001).
В целом было показано, что средние уровни 25(OH)-D
в сыворотке крови были достоверно ниже (р = 0,001)
у девочек с ИМП по сравнению с мальчиками с ИМП,
хотя в контрольной группе этой разницы не обнаружено.
Тем не менее многофакторный анализ показал,
что сывороточный уровень 25(OH)-D ≤ 25 нмоль/л
достоверно связан с риском любой ИМП (отношение
шансов (ОШ) 1,94; 95% доверительный интервал (ДИ)
1,61–2,82; р = 0,04), следовательно, дефицит витамина
D (≤ 25 нмоль/л) выступает независимым фактором
риска развития ИМП у детей [39].
Установлено, что сывороточный уровень витамина
D отрицательно коррелировал с возрастом и был
значительно ниже у девочек [26]. Уровень витамина D
положительно коррелировал с уровнем кателицидина
LL-37, но не дефензина-β2. Низкие концентрации витамина
D были связаны с ИМП у девочек, но не было
обнаружено никакой корреляции с частотой рецидивов
ИМП в течение года наблюдения. Таким образом,
дефицит витамина D может оказаться фактором риска
развития ИМП, особенно у девочек, а адекватный прием
витамина D может стать новым способом профилактики
острых ИМП [26].
H. Mahmoudzadeh и соавт. (2020) также провели
исследование типа «случай – контроль», в которое
было включено 75 детей в возрасте от 2 до 7 лет
с эпизодической ИМП и 75 здоровых детей контрольной
группы. Установлено, что медианный уровень
25(OH)-D крови был ниже в группе эпизодической
ИМП (14,5 (9,4–18,8) нг/мл), чем в контрольной
группе (27 (22,4–39,0) нг/мл) (p < 0,001) [40]. Кроме
того, распространенность уровней 25(OH)-D < 20 нг/
мл (дефицит) была выше у детей с ИМП, чем в контрольной
группе (68% против 18%) (р < 0,001). Также
наблюдалось статистически значимое различие
между средними значениями сывороточных уровней
25(OH)-D в группе ИМП и острого пиелонефрита
(18,76 (9,35) нг/мл против 13,94 (6,97) нг/мл соответственно,
p < 0,05). По мнению авторов исследования,
низкий уровень витамина D в сыворотке крови связан
с ИМП и подтверждает гипотезу о том, что дети
с низким уровнем витамина D могут быть подвержены
большему риску ИМП [40].
В одном из недавних проспективных исследований
типа «случай – контроль» приняли участие
80 детей в возрасте от 1 до 12 лет, направленных
в педиатрическую клинику больницы Мусави в Зенджане
(Иран) [41]. Участники исследования были
разделены на две группы – основную (с диагностированной
ИМП) и контрольную (без диагностированной
ИМП) – по 40 детей в каждой. По результатам обследования,
уровни витамина D в сыворотке крови в основной
группе были достоверно значительно ниже,
чем в контрольной (ОШ 3,316; 95% ДИ 1,286–8,550;
р = 0,013), при этом у девочек основной группы сывороточный
уровень витамина D оказался наиболее низким
при сравнении с контрольной группой (ОШ 5,427;
95% ДИ 1,685–17,417; р = 0,005). Значимой связи между
сывороточным уровнем витамина D в основной и контрольной
группах и мужским полом, возрастом и весом
не обнаружено. Данное исследование показало,
что в целом дефицит витамина D имеет значительную
взаимосвязь с распространенностью ИМП у детей,
но наиболее значимыми факторами риска являются дефицит
витамина D и женский пол [41].
В другом недавнем проспективном исследовании
типа «случай – контроль» с участием 101 ребенка,
которые были разделены на две группы – 59 детей
с ИМП (основная группа) и 42 здоровых ребенка, соответствующих
по возрасту (контрольная группа), –
было также установлено, что уровень витамина D
у детей основной группы был значительно ниже, чем
у здоровых детей контрольной группы (p < 0,01) [42].
Более того, у детей с ИМП была выявлена значительно
более высокая распространенность недостаточности
витамина D (p < 0,01), а у пациентов с рецидивирующими
ИМП уровень витамина D был значительно
ниже, чем у пациентов с впервые возникшим эпизодом
острых ИМП [26].
H. Mahmoudzadeh и соавт. (2020) также провели
исследование типа «случай – контроль», в которое
было включено 75 детей в возрасте от 2 до 7 лет
с эпизодической ИМП и 75 здоровых детей контрольной
группы. Установлено, что медианный уровень
25(OH)-D крови был ниже в группе эпизодической
ИМП (14,5 (9,4–18,8) нг/мл), чем в контрольной
группе (27 (22,4–39,0) нг/мл) (p < 0,001) [40]. Кроме
того, распространенность уровней 25(OH)-D < 20 нг/
мл (дефицит) была выше у детей с ИМП, чем в контрольной
группе (68% против 18%) (р < 0,001). Также
наблюдалось статистически значимое различие
между средними значениями сывороточных уровней
25(OH)-D в группе ИМП и острого пиелонефрита
(18,76 (9,35) нг/мл против 13,94 (6,97) нг/мл соответственно,
p < 0,05). По мнению авторов исследования,
низкий уровень витамина D в сыворотке крови связан
с ИМП и подтверждает гипотезу о том, что дети
с низким уровнем витамина D могут быть подвержены
большему риску ИМП [40].
В одном из недавних проспективных исследований
типа «случай – контроль» приняли участие
80 детей в возрасте от 1 до 12 лет, направленных
в педиатрическую клинику больницы Мусави в Зенджане
(Иран) [41]. Участники исследования были
разделены на две группы – основную (с диагностированной
ИМП) и контрольную (без диагностированной
ИМП) – по 40 детей в каждой. По результатам обследования,
уровни витамина D в сыворотке крови в основной
группе были достоверно значительно ниже,
чем в контрольной (ОШ 3,316; 95% ДИ 1,286–8,550;
р = 0,013), при этом у девочек основной группы сывороточный
уровень витамина D оказался наиболее низким
при сравнении с контрольной группой (ОШ 5,427;
95% ДИ 1,685–17,417; р = 0,005). Значимой связи между
сывороточным уровнем витамина D в основной и контрольной
группах и мужским полом, возрастом и весом
не обнаружено. Данное исследование показало,
что в целом дефицит витамина D имеет значительную
взаимосвязь с распространенностью ИМП у детей,
но наиболее значимыми факторами риска являются дефицит
витамина D и женский пол [41].
В другом недавнем проспективном исследовании
типа «случай – контроль» с участием 101 ребенка,
которые были разделены на две группы – 59 детей
с ИМП (основная группа) и 42 здоровых ребенка, соответствующих
по возрасту (контрольная группа), –
было также установлено, что уровень витамина D
у детей основной группы был значительно ниже, чем
у здоровых детей контрольной группы (p < 0,01) [42].
Более того, у детей с ИМП была выявлена значительно
более высокая распространенность недостаточности
витамина D (p < 0,01), а у пациентов с рецидивирующими
ИМП уровень витамина D был значительно
ниже, чем у пациентов с впервые возникшим эпизодом
Фармакологическая коррекция дефицита
витамина D и инфекций мочевыводящих путей
у взрослых
В современной литературе представлено небольшое
число клинических исследований, посвященных
профилактической эффективности приема добавок витамина
D при его дефиците у взрослых пациентов с ИМП,
что демонстрирует явный дефицит таких работ.
Так, R. Jorde и соавт. (2016) провели РКИ, в котором
участвовали пациенты с преддиабетом, рандомизированные
на прием витамина D (20 000 МЕ
в неделю) и плацебо в течение 5 лет (116 пациентов,
получавших витамин D, и 111 получавших плацебо
завершили исследование) [71]. В течение пятилетнего
периода наблюдения у 18 пациентов группы витамина
D и у 34 пациентов группы плацебо развилась
ИМП. Таким образом, прием добавок с витамином D
значительно снизил частоту и количество ИМП. Однако
в исследовании использовались анкеты, в которых
пациенты самостоятельно сообщали о возникновении
витамина D и инфекций мочевыводящих путей
у взрослых
В современной литературе представлено небольшое
число клинических исследований, посвященных
профилактической эффективности приема добавок витамина
D при его дефиците у взрослых пациентов с ИМП,
что демонстрирует явный дефицит таких работ.
Так, R. Jorde и соавт. (2016) провели РКИ, в котором
участвовали пациенты с преддиабетом, рандомизированные
на прием витамина D (20 000 МЕ
в неделю) и плацебо в течение 5 лет (116 пациентов,
получавших витамин D, и 111 получавших плацебо
завершили исследование) [71]. В течение пятилетнего
периода наблюдения у 18 пациентов группы витамина
D и у 34 пациентов группы плацебо развилась
ИМП. Таким образом, прием добавок с витамином D
значительно снизил частоту и количество ИМП. Однако
в исследовании использовались анкеты, в которых
пациенты самостоятельно сообщали о возникновении
побочИМП
без какой-либо бактериологической проверки.
Примечательно также, что защитный эффект витамина
D был значительным не только у всех обследованных
вместе взятых, но и у тех, у кого исходный уровень
витамина D в сыворотке крови был достаточным
(> 50 нмоль/л) [71].
В крупномасштабном двойном слепом РКИ
D-Health Trial с участием 21 315 австралийцев в возрасте
60–84 лет, которые получали витамин D
по 60 000 МЕ ежемесячно или плацебо в течение 5 лет,
показано, что прием витамина D недостоверно снизил
количество случаев назначения антибиотиков по рецепту
(средний риск 0,98; 95% ДИ 0,95–1,01), общее
количество назначений (средний риск 0,97; 95% ДИ
0,93–1,00) и количество повторных назначений антибиотиков
по поводу ИМП (средний риск 0,96; 95%
ДИ 0,93–1,00) [72]. В целом авторы исследования отметили,
что женский пол, пожилой возраст (≥ 70 лет)
и признаки плохого состояния здоровья были связаны
с большим количеством случаев назначения антибиотиков.
Примечательно, что частота случаев назначения
антибиотиков была недостоверно ниже в группе витамина
D по сравнению с группой плацебо (0,94 против
0,96 случая на человека в год). Случай назначения антибиотиков
определялся как 1 или более выписанных
рецептов на антибиотики с интервалом между последовательными
рецептами менее 3 недель. Однако общее
количество выписанных антибиотиков в группе
витамина D было недостоверно меньше, чем в группе
плацебо (1,46 против 1,51 рецепта на человека в год),
а также недостоверно меньше повторных назначений
(0,32 против 0,34 повторных назначения на человека
в год). Отмечено также более выраженное положительное
влияние добавок витамина D у пациентов, изначально
имевших дефицит витамина D [72].
Таким образом, подтвержденные в ряде исследований
и метаанализе корреляции между низким уровнем
витамина D и рисками ИМП у взрослых женщин,
казалось бы, свидетельствуют о том, что витамин D
в определенной степени может рассматриваться в качестве
мощного природного иммуномодулятора и антибиотика
и, соответственно, оказаться весьма полезным
в качестве средства дополнительной терапии и профилактики
рецидивирующих ИМП у взрослых, однако
немногочисленные доступные клинические данные
по этой проблеме остаются спорными и неоднозначными
[73, 74].
Весьма оптимистичные результаты были получены
в новейшем метаанализе Z. Han и соавт. (2025),
включившем 50 РКИ (10 495 пациентов с ИМП), в которых
изучалось 14 различных профилактических фармакологических
вмешательств в монорежиме (D-манноза,
иммунопрепараты, пробиотики, клюква, витамин D)
и в виде комбинированной терапии (клюква + пробиотик
+ витамин А) [75]. Согласно результатам метаанализа,
все вышеуказанные медикаментозные профилактические
методы значительно снижали частоту
без какой-либо бактериологической проверки.
Примечательно также, что защитный эффект витамина
D был значительным не только у всех обследованных
вместе взятых, но и у тех, у кого исходный уровень
витамина D в сыворотке крови был достаточным
(> 50 нмоль/л) [71].
В крупномасштабном двойном слепом РКИ
D-Health Trial с участием 21 315 австралийцев в возрасте
60–84 лет, которые получали витамин D
по 60 000 МЕ ежемесячно или плацебо в течение 5 лет,
показано, что прием витамина D недостоверно снизил
количество случаев назначения антибиотиков по рецепту
(средний риск 0,98; 95% ДИ 0,95–1,01), общее
количество назначений (средний риск 0,97; 95% ДИ
0,93–1,00) и количество повторных назначений антибиотиков
по поводу ИМП (средний риск 0,96; 95%
ДИ 0,93–1,00) [72]. В целом авторы исследования отметили,
что женский пол, пожилой возраст (≥ 70 лет)
и признаки плохого состояния здоровья были связаны
с большим количеством случаев назначения антибиотиков.
Примечательно, что частота случаев назначения
антибиотиков была недостоверно ниже в группе витамина
D по сравнению с группой плацебо (0,94 против
0,96 случая на человека в год). Случай назначения антибиотиков
определялся как 1 или более выписанных
рецептов на антибиотики с интервалом между последовательными
рецептами менее 3 недель. Однако общее
количество выписанных антибиотиков в группе
витамина D было недостоверно меньше, чем в группе
плацебо (1,46 против 1,51 рецепта на человека в год),
а также недостоверно меньше повторных назначений
(0,32 против 0,34 повторных назначения на человека
в год). Отмечено также более выраженное положительное
влияние добавок витамина D у пациентов, изначально
имевших дефицит витамина D [72].
Таким образом, подтвержденные в ряде исследований
и метаанализе корреляции между низким уровнем
витамина D и рисками ИМП у взрослых женщин,
казалось бы, свидетельствуют о том, что витамин D
в определенной степени может рассматриваться в качестве
мощного природного иммуномодулятора и антибиотика
и, соответственно, оказаться весьма полезным
в качестве средства дополнительной терапии и профилактики
рецидивирующих ИМП у взрослых, однако
немногочисленные доступные клинические данные
по этой проблеме остаются спорными и неоднозначными
[73, 74].
Весьма оптимистичные результаты были получены
в новейшем метаанализе Z. Han и соавт. (2025),
включившем 50 РКИ (10 495 пациентов с ИМП), в которых
изучалось 14 различных профилактических фармакологических
вмешательств в монорежиме (D-манноза,
иммунопрепараты, пробиотики, клюква, витамин D)
и в виде комбинированной терапии (клюква + пробиотик
+ витамин А) [75]. Согласно результатам метаанализа,
все вышеуказанные медикаментозные профилактические
методы значительно снижали частоту
ИМП по сравнению с плацебо в краткосрочной и/или
долгосрочной перспективе, однако только витамин D
продемонстрировал наибольшую противорецидивную
эффективность у больных ИМП с длительным периодом
наблюдения (≥ 1 года), и для более убедительного
подтверждения этих данных необходимы дальнейшие
крупномасштабные исследования в популяции взрослых
больных ИМП [75].
По мнению P. Bergman (2022), лицам с нормальным
уровнем 25(OH)-D в сыворотке крови
(> 50 нмоль/л) не требуется дополнительное количество
витамина D для защиты костей, предотвращения
инфекций или по каким-либо другим показаниям [76].
Это совершенно очевидно из многочисленных исследований.
Тем не менее рекомендуется проверить уровень
25(OH)-D у лиц, подверженных риску дефицита витамина
D, и обеспечить добавками тех, кто в этом нуждается.
Этот подход особенно актуален для беременных
женщин, людей, которые никогда не находятся на солнце
или придерживаются диеты с очень низким содержанием
витамина D (вегетарианцы, веганы), ослабленных
пожилых людей и пациентов с заболеваниями, влияющими
на синтез или усвоение витамина D. Простым
и прагматичным подходом в клинической практике
могло бы стать ежедневное введение пациентам с дефицитом
витамина D 2000–4000 МЕ холекальциферола.
Это относительно недорогой, безопасный и простой
способ в любое время года поддерживать нормальный
уровень витамина D, который защитит кости, сможет
предотвратить ИМП и снизить потребление антибиотиков
в определенных группах населения [76].
Заключение
ИМП до сих пор остаются актуальной проблемой
современной урологии, имеющей огромное медико-
социальное значение. Они характеризуются нередко
очень упорным клиническим течением, частыми
и длительными рецидивами, связанными прежде
всего с недостаточной эффективностью этиотропной
фармакотерапии вследствие формирования бактериальных
биопленок в слизистой мочевого пузыря
и неуклонного роста резистентности уропатогенов
к основным классам противомикробных химиопрепаратов,
а также выраженными психоэмоциональными
нарушениями и длительной и/или повторной социальной
дезадаптацией и нетрудоспособностью, резко
снижающими качество жизни пациентов. Это обусловливает
возрастающий научно-практический интерес
к разработке новых эффективных «неантибактериальных
» профилактических стратегий при ИМП.
Современная литература показывает, что доступные
сегодня в клинической практике и предписанные клиническими
рекомендациями различные «неантибактериальные
» медикаментозные методы профилактики
данной патологии часто существенно различаются
между собой по степени эффективности и инвазивности,
комплаенсу, переносимости и частоте побочных эффектов, при этом далеко не для всех методов
на сегодняшний день имеется соответствующая высокодоказательная
база долгосрочной эффективности
и безопасности.
С этой точки зрения все большее внимание
исследователей и клиницистов в течение последних
20 лет стали привлекать профилактические и терапевтические
возможности витамина D, который является
полифункциональным стероидным D-гормоном с доказанными
классическими (костными) и неклассическими
(внекостными) физиологическими эффектами,
регулирующим 2727 генов человека, включая гены
врожденного (первичного) иммунитета, доказанно
вовлеченного в патогенез ИМП. С учетом современной
мировой пандемии дефицита витамина D у населения
и высокой распространенности ИМП в популяции
в целом актуальность этой темы возрастает
в десятки раз.
Обзор проведенных клинических исследований
показал, что корреляционная связь между низким
уровнем витамина D и повышенным риском ИМП
у детей может считаться достоверно доказанной, о чем
свидетельствуют современные систематические обзоры
и метаанализы. Однако клиническая значимость
фармакологической коррекции дефицита витамина D
с точки зрения снижения частоты первичной и рецидивирующей
ИМП остается не до конца понятной
и в определенной степени противоречивой на фоне
весьма ограниченного количества высокодоказательных
фармакологических исследований, посвященных
изучению специфического воздействия добавок витамина
D для профилактики ИМП у педиатрических пациентов.
Согласно результатам клинических исследований
и метаанализов, также существуют достоверные
корреляции между низким уровнем витамина D
и повышенным риском ИМП у взрослых женщин различного
возраста, однако результаты клинического
применения добавок витамина D с целью снижения
частоты рецидивов ИМП у этой категории больных
в целом остаются неоднородными (гетерогенными).
Пока единственный метаанализ 2025 г. продемонстрировал
наибольшую противорецидивную эффективность
витамина D у больных ИМП с длительным
периодом наблюдения (≥ 1 года) по сравнению с другими
традиционно применяемыми «неантибактериальными
» фармакологическими методами профилактики
ИМП.
По нашему мнению, существующая в настоящее
время неопределенность в оценке диагностической,
прогностической и профилактической роли
дефицита витамина D и его фармакологической коррекции
у детей и взрослых с такой актуальной и клинически
очень значимой патологией, как ИМП, является
следствием недостаточной изученности данной
важной научно-практической проблемы, а потому
требует проведения дальнейших крупномасштабных
долгосрочной перспективе, однако только витамин D
продемонстрировал наибольшую противорецидивную
эффективность у больных ИМП с длительным периодом
наблюдения (≥ 1 года), и для более убедительного
подтверждения этих данных необходимы дальнейшие
крупномасштабные исследования в популяции взрослых
больных ИМП [75].
По мнению P. Bergman (2022), лицам с нормальным
уровнем 25(OH)-D в сыворотке крови
(> 50 нмоль/л) не требуется дополнительное количество
витамина D для защиты костей, предотвращения
инфекций или по каким-либо другим показаниям [76].
Это совершенно очевидно из многочисленных исследований.
Тем не менее рекомендуется проверить уровень
25(OH)-D у лиц, подверженных риску дефицита витамина
D, и обеспечить добавками тех, кто в этом нуждается.
Этот подход особенно актуален для беременных
женщин, людей, которые никогда не находятся на солнце
или придерживаются диеты с очень низким содержанием
витамина D (вегетарианцы, веганы), ослабленных
пожилых людей и пациентов с заболеваниями, влияющими
на синтез или усвоение витамина D. Простым
и прагматичным подходом в клинической практике
могло бы стать ежедневное введение пациентам с дефицитом
витамина D 2000–4000 МЕ холекальциферола.
Это относительно недорогой, безопасный и простой
способ в любое время года поддерживать нормальный
уровень витамина D, который защитит кости, сможет
предотвратить ИМП и снизить потребление антибиотиков
в определенных группах населения [76].
Заключение
ИМП до сих пор остаются актуальной проблемой
современной урологии, имеющей огромное медико-
социальное значение. Они характеризуются нередко
очень упорным клиническим течением, частыми
и длительными рецидивами, связанными прежде
всего с недостаточной эффективностью этиотропной
фармакотерапии вследствие формирования бактериальных
биопленок в слизистой мочевого пузыря
и неуклонного роста резистентности уропатогенов
к основным классам противомикробных химиопрепаратов,
а также выраженными психоэмоциональными
нарушениями и длительной и/или повторной социальной
дезадаптацией и нетрудоспособностью, резко
снижающими качество жизни пациентов. Это обусловливает
возрастающий научно-практический интерес
к разработке новых эффективных «неантибактериальных
» профилактических стратегий при ИМП.
Современная литература показывает, что доступные
сегодня в клинической практике и предписанные клиническими
рекомендациями различные «неантибактериальные
» медикаментозные методы профилактики
данной патологии часто существенно различаются
между собой по степени эффективности и инвазивности,
комплаенсу, переносимости и частоте побочных эффектов, при этом далеко не для всех методов
на сегодняшний день имеется соответствующая высокодоказательная
база долгосрочной эффективности
и безопасности.
С этой точки зрения все большее внимание
исследователей и клиницистов в течение последних
20 лет стали привлекать профилактические и терапевтические
возможности витамина D, который является
полифункциональным стероидным D-гормоном с доказанными
классическими (костными) и неклассическими
(внекостными) физиологическими эффектами,
регулирующим 2727 генов человека, включая гены
врожденного (первичного) иммунитета, доказанно
вовлеченного в патогенез ИМП. С учетом современной
мировой пандемии дефицита витамина D у населения
и высокой распространенности ИМП в популяции
в целом актуальность этой темы возрастает
в десятки раз.
Обзор проведенных клинических исследований
показал, что корреляционная связь между низким
уровнем витамина D и повышенным риском ИМП
у детей может считаться достоверно доказанной, о чем
свидетельствуют современные систематические обзоры
и метаанализы. Однако клиническая значимость
фармакологической коррекции дефицита витамина D
с точки зрения снижения частоты первичной и рецидивирующей
ИМП остается не до конца понятной
и в определенной степени противоречивой на фоне
весьма ограниченного количества высокодоказательных
фармакологических исследований, посвященных
изучению специфического воздействия добавок витамина
D для профилактики ИМП у педиатрических пациентов.
Согласно результатам клинических исследований
и метаанализов, также существуют достоверные
корреляции между низким уровнем витамина D
и повышенным риском ИМП у взрослых женщин различного
возраста, однако результаты клинического
применения добавок витамина D с целью снижения
частоты рецидивов ИМП у этой категории больных
в целом остаются неоднородными (гетерогенными).
Пока единственный метаанализ 2025 г. продемонстрировал
наибольшую противорецидивную эффективность
витамина D у больных ИМП с длительным
периодом наблюдения (≥ 1 года) по сравнению с другими
традиционно применяемыми «неантибактериальными
» фармакологическими методами профилактики
ИМП.
По нашему мнению, существующая в настоящее
время неопределенность в оценке диагностической,
прогностической и профилактической роли
дефицита витамина D и его фармакологической коррекции
у детей и взрослых с такой актуальной и клинически
очень значимой патологией, как ИМП, является
следствием недостаточной изученности данной
важной научно-практической проблемы, а потому
требует проведения дальнейших крупномасштабных
клинических исследований высокого уровня доказательности.
Литература
1. Bonkat G., Bartoletti R., Bruyere F. et al. Clinical
recommendations on infections in urology. EAU, 2024.
94 р.
2. Simmering J.E., Tang F., Cavanaugh J.E. et al. The
increase in hospitalizations for urinary tract infections
and the associated costs in the United States, 1998–2011.
Open Forum. Infect. Dis. 2017; 4: ofw281.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections:
incidence, morbidity, and economic costs. Am. J. Med.
2002; 113 (Suppl. 1A): 5S–13S.
4. Garin E.H., Olavarria F., Garcia Nieto V. et al. Clinical
significance of primary vesicoureteral reflux and urinary
antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis:
a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics.
2006; 117: 626–632.
5. ‘t Hoen L.A., Bogaert G., Radmayr C. et al. Update of
the EAU/ESPU guidelines on urinary tract infections in
children. J. Pediatric Urol. 2021; 17 (2): 200–207.
6. Clark C.J., Kennedy W.A., Shortliffe L.D. Urinary tract
infection in children: when to worry. Urol. Clin. North
Am. 2010; 37 (2): 229–241.
7. Beetz R. May we go on with antibacterial prophylaxis for
urinary tract infections? Pediatric Nephrol. 2006; 21 (1):
5–13.
8. Цистит у женщин. Клинические рекомендации Российского
общества урологов. М., 2024. 29 с.
9. Scholes D., Hawn T.R., Roberts P.L. et al. Family history
and risk of recurrent cystitis and pyelonephritis in
women. J. Urol. 2010; 184: 564–569.
10. Ching C., Schwartz L., Spencer J.D., Becknell B. Innate
immunity and urinary tract infection. Pediatric Nephrol.
2020; 35: 1183–1192.
11. Apodaca G. The uroepithelium: not just a passive
barrier. Traffic. 2004; 5 (3): 117–128.
12. Касьянова А.Н., Климов Л.Я., Долбня С.В. и др.
Врожденный иммунитет уротелия: новый шаг в расшифровке
патогенеза и совершенствовании терапевтической
стратегии при рецидивирующих инфекциях
мочевыводящих путей у детей. Медицинский
совет. 2024; 18 (19): 152–158.
13. Pradeu T.J., Thomma B.P.H., Girardin S.E., Lemaitre B.
The conceptual foundations of innate immunity: taking
stock 30 years later. Immunity. 2024; 57 (4): 613–631.
14. Bowyer G.S., Loudon K.W., Suchanek O.,
Clatworthy M.R. Tissue immunity in the bladder. Ann.
Rev. Immunol. 2022; 40: 499–523.
15. Крутиков Е.С., Житова В.А. Факторы иммунной
защиты в патогенезе инфекций мочевыводящих
путей (обзор литературы). Нефрология. 2020;
24 (5): 9–17.
16. Tang C., Kurata S., Fuse N. Re-recognition of innate
immune memory as an integrated multidimensional
concept. Microbiol. Immunol. 2023; 67 (8): 355–364.
Литература
1. Bonkat G., Bartoletti R., Bruyere F. et al. Clinical
recommendations on infections in urology. EAU, 2024.
94 р.
2. Simmering J.E., Tang F., Cavanaugh J.E. et al. The
increase in hospitalizations for urinary tract infections
and the associated costs in the United States, 1998–2011.
Open Forum. Infect. Dis. 2017; 4: ofw281.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections:
incidence, morbidity, and economic costs. Am. J. Med.
2002; 113 (Suppl. 1A): 5S–13S.
4. Garin E.H., Olavarria F., Garcia Nieto V. et al. Clinical
significance of primary vesicoureteral reflux and urinary
antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis:
a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics.
2006; 117: 626–632.
5. ‘t Hoen L.A., Bogaert G., Radmayr C. et al. Update of
the EAU/ESPU guidelines on urinary tract infections in
children. J. Pediatric Urol. 2021; 17 (2): 200–207.
6. Clark C.J., Kennedy W.A., Shortliffe L.D. Urinary tract
infection in children: when to worry. Urol. Clin. North
Am. 2010; 37 (2): 229–241.
7. Beetz R. May we go on with antibacterial prophylaxis for
urinary tract infections? Pediatric Nephrol. 2006; 21 (1):
5–13.
8. Цистит у женщин. Клинические рекомендации Российского
общества урологов. М., 2024. 29 с.
9. Scholes D., Hawn T.R., Roberts P.L. et al. Family history
and risk of recurrent cystitis and pyelonephritis in
women. J. Urol. 2010; 184: 564–569.
10. Ching C., Schwartz L., Spencer J.D., Becknell B. Innate
immunity and urinary tract infection. Pediatric Nephrol.
2020; 35: 1183–1192.
11. Apodaca G. The uroepithelium: not just a passive
barrier. Traffic. 2004; 5 (3): 117–128.
12. Касьянова А.Н., Климов Л.Я., Долбня С.В. и др.
Врожденный иммунитет уротелия: новый шаг в расшифровке
патогенеза и совершенствовании терапевтической
стратегии при рецидивирующих инфекциях
мочевыводящих путей у детей. Медицинский
совет. 2024; 18 (19): 152–158.
13. Pradeu T.J., Thomma B.P.H., Girardin S.E., Lemaitre B.
The conceptual foundations of innate immunity: taking
stock 30 years later. Immunity. 2024; 57 (4): 613–631.
14. Bowyer G.S., Loudon K.W., Suchanek O.,
Clatworthy M.R. Tissue immunity in the bladder. Ann.
Rev. Immunol. 2022; 40: 499–523.
15. Крутиков Е.С., Житова В.А. Факторы иммунной
защиты в патогенезе инфекций мочевыводящих
путей (обзор литературы). Нефрология. 2020;
24 (5): 9–17.
16. Tang C., Kurata S., Fuse N. Re-recognition of innate
immune memory as an integrated multidimensional
concept. Microbiol. Immunol. 2023; 67 (8): 355–364.
