СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СУБЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДКА
Яковец Е.А., Куликов В.Г., Аль Мхесин А.-А.М. Собственный опыт эндоскопического лечения субэпителиальных образований желудка. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 4: 75–80. DOI 10.46393/27132129_2024_4_75–80
Операции на желудке по-прежнему актуальны в современной хирургии. Один из важных аспектов желудочной хи- рургии – лечение новообразований. Ежегодно в мире регистрируют более миллиона новых случаев доброкачествен- ных и злокачественных опухолей. Отличающиеся по морфологической природе и клинической картине образования желудка требуют различных подходов в диагностике и хирургической тактике. Так, например, остается не до конца решенной проблема гистологической верификации подслизистых образований на дооперационном этапе. Слизистая оболочка при данной патологии обычно не изменена, что затрудняет проведение щипцовой биопсии при эндоско- пии. Гистологический диагноз удается установить лишь в 25–50% случаев. Истинное заключение о гистологической принадлежности подслизистого образования, как правило, можно получить только после патоморфологического ис- следования операционного материала. Кроме того, выбор метода и определение объема оперативного вмешательства в зависимости от размеров, локализации, характера роста и морфологической характеристики подслизистых обра- зований желудка остаются предметом дискуссий. В последние десятилетия для удаления эпителиальных образований желудка стали широко применять малоинва- зивные внутрипросветные эндоскопические операции. Показания к таким вмешательствам ограничены неболь- шими размерами образований, макроскопической формой и гистологическим типом. Эндоскопическая операция не позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов, следовательно, не всегда имеет радикальный характер. К тому же эндоскопические вмешательства небезопасны, на любом этапе операции возможны осложнения: массивное кровотечение, коагуляционный некроз и перфорация стенки желудка. В результате приходится выпол- нять лапаротомию, гастротомию, прошивание кровоточащего сосуда, ушивание перфорации, а иногда и резекцию желудка. В связи с этим актуален поиск альтернативных малоинвазивных методов профилактики и лечения ослож- нений эндоскопических вмешательств. В настоящее время традиционные операции «открытым способом» все чаще заменяются лапароскопическими вмешательствами, в том числе и в желудочной хирургии. Таким образом, в лечении образований желудка применяются как внутрипросветные эндоскопические, так и лапароскопические вмешатель- ства. Однако технология сочетанного выполнения этих способов разработана недостаточно, в литературе не в пол- ной мере освещены исследования в этом направлении. Использование в практике гибридной операции – сочетания лапароскопического вмешательства с одномоментной внутрипросветной хирургией – позволит улучшить результаты лечения образований желудка. Полипы желудка могут иметь типичный эндо- скопический вид. При выполнении первич- ной эндоскопии все они должны быть взяты для оценки гистологического типа и исклю- чения наличия дисплазии, для чего обычно достаточно щипцовой биопсии [1]. Даже при обоснован- ном подозрении на опухолевые полипы дисплазию всегда следует подтверждать прямым забором образцов [2, 3]. От- сутствует единое мнение об оптимальном количестве биоп- татов, необходимом для постановки диагноза. В прошлом при подозрении на злокачественные новообразования ре- комендовалось выполнять не менее 6 биопсий, в зависимо- сти от размера полипа, но в настоящее время наблюдается тенденция к меньшему количеству биопсий, что позволяет избежать увеличения подслизистого фиброза, который мо- жет осложнить эндоскопическое удаление [2, 3]. Как пра- вило, при наличии полипа всегда следует брать биопсию, по крайней мере, из антрального отдела и тела желудка. При наличии гиперпластических полипов и аденом желуд- ка необходимо взять образец слизистой оболочки желудка, имеющей нормальный внешний вид, чтобы исключить дис- плазию, возникающую на фоне метапластического атрофи- ческого гастрита, и диагностировать Helicobacter pylori [4]. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия считаются предраковыми состояниями и часто неравномерно рас- пределяются по желудку. Для адекватного установления диагноза и классификации необходимо взять как минимум 4 ненаправленные биопсии из 2 топографических участков (на малой и большой кривизне, как из антрального отдела, так и из тела желудка), поместить образцы в отдельные фла- коны и четко промаркировать [1, 5]. При нейроэндокрин- ных опухолях (НЭО) желудка отбор образцов слизистой оболочки желудка с нормальным внешним видом, наряду с измерением сыворотки желудка, может дать подсказки, различать разные типы [6]. Даже при поли- пе фундальных желез нормальная окружающая слизистая оболочка будет обнадеживающим фактором, если не пла- нируется обследование таких пациентов. Несмотря на то что полное эндоскопическое удале- ние должно быть выполнено, когда это возможно, перво- начальную оценку большинства полипов желудка можно провести с помощью щипцовой биопсии. Однако для по- липов размером более 10 мм биопсии с помощью щипцов недостаточно, чтобы исключить дисплазию и карциному, и эти поражения всегда следует полностью удалять. Хотя спорадические ГСВ имеют низкий потенциал злокачествен- ности или вовсе не имеют его, нет единого мнения о показа- ниях для эндоскопического удаления. Некоторые эксперты предлагают удалять полипы размером более 10 мм, другие считают, что в этих случаях полипэктомия не требуется, если только полипы не являются симптоматическими [7]. Тем не менее, по нашему мнению, если размер полипов превышает 10 мм, их следует удалить. Вместе с тем хорошо известно, что гиперпластические полипы желудка > 5 мм и аденомы независимо от размера должны быть полностью удалены [1, 8]. Однако мы считаем, что, вероятно, некото- рые гиперпластические полипы размером 5–10 мм удалять нецелесообразно ввиду низкого риска злокачественной трансформации, особенно после эрадикации H. pylori, и с учетом того, что полипы этого типа имеют тенденцию к рецидиву. Большинство НЭО желудка 1-го типа лечат эндо- скопическим методом, а эндоскопическое удаление пока- зано при поражениях размером > 10 мм, локализованных на слизистой или подслизистой оболочке. Все НЭО 2-го типа должны быть удалены, поскольку существует высокий риск поражения лимфатических узлов и метастазирования. Эндоскопическая резекция показана при всех локализован- ных поражениях. При опухолях 3-го типа роль эндоскопи- ческой терапии ограничена, предполагается, что решение о хирургической резекции этих поражений нужно прини- мать, опираясь на принципы и рекомендации для аденокар- цином желудка. Эндоскопическая подслизистая диссекция (endoscopic submucosal dissection, ESD) может быть вариан- том для поражений размером менее 10 мм, но на практике часто выполняется частичная или полная резекция желуд- ка с местной резекцией лимфатических узлов [1]. Воспали- тельный фиброзный полип (inflammatory fibroid polyp, IFP) редко сопровождается клиническими симптомами, однако большие поражения, вызывающие обструкцию выходного отверстия желудка, следует удалить. Тем не менее, учиты- вая, что при таком полипе биопсия часто не является диа- гностической, его часто полностью удаляют путем эндоско- пической резекции [9]. Узкополосная визуализация (narrow band imaging, NBI) – это эндоскопический метод, который позволяет улучшить визуализацию микроскопической структуры слизистой оболочки и микрососудистых паттер- нов поверхностного слоя слизистой оболочки. Эндоскопи- ческие данные NBI, особенно микрососудистые паттерны, могут быть полезны для прогнозирования гистопатоло- гии полиповидных поражений желудка. Для диагностики и выбора эндоскопических резекционных методов лечения также используются эндоскопическая ультрасонография (endoscopic ultrasound, EUS) и гастроскопия, позволяющие верифицировать предраковые изменения слизистой обо- лочки и ранний рак желудка [1, 9]. При проведении эндоскопической ультрасоно- графии необходимо тщательно распознавать следующие особенности: расположение эпителиальных неоплазий; наличие изъязвлений слизистой оболочки при эндоско- пии и/или EUS; максимальный диаметр; эхогенность по отношению к окружающему нормальному собствен- ному мышечному слою (гиперэхогенный, изоэхогенный или гипоэхогенный); однородность (однородный или не- однородный); наличие кистозных пространств, гиперэхо- генных пятен и обызвествления; наличие краевого орео- ла и дольчатости; характер краевой границы (правильная или неправильная); характер роста эпителиальных нео- плазий (внутри или снаружи стенки желудка) [10]. Методы хиругического эдоскопического лечения. Эндоскопическая резекция рекомендуется для лечения поверхностных новообразований желудка с очень низким риском метастазирования в лимфатические узлы. Локаль- ная полипэктомия – предпочтительный метод эндоскопи- ческой резекции повреждений желудка Paris 0-Isp или 0-Ip, гиперпластических полипов и полипов фундальных желез. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (endoscopic mucosal resection, EMR) является приемлемым вариантом при НЭО желудка или диспластических поражениях раз- мером менее 10–15 мм с очень низкой вероятностью про- двинутой гистологии (тип Paris 0-IIa). Тем не менее ESD по- зволяет провести резекцию единым блоком поверхностных новообразований желудка независимо от их размера, со снижением частоты осложнений и рецидивов. Этот метод стал предпочтительным в сравнении с традиционной му- козэктомией и хирургическим вмешательством, когда риск отдаленных метастазов незначителен. В западном мире опыт использования этой техники быстро расширялся, и в литературе появлялось все больше сообщений о сериях наблюдений. Это исследование направлено на представле- ние краткосрочных и долгосрочных результатов ESD эпи- телиальных поражений желудка [11]. Эндоскопическая ультрасонография – полуинвазив- ный метод исследования с низким уровнем осложнений (менее 1 на 2000). Данная методика сочетает в себе досто- инство гибковолоконной эндоскопии и диагностические возможности ультразвукового исследования. Сканирова- ние окружающих тканей проводится в радиусе до 12 см с использованием очень высоких частот (7,5 и 12 МГц), достигается разрешение менее 1 мм, что делает эндоскопи- ческую ультрасонографию ведущим методом визуализа- ции среди всех имеющихся в настоящее время. Метод от- носительно экономичен, безвреден и высокоэффективен, дает возможность обследовать одновременно несколько органов. Ультрасонография позволяет получать изобра- жение пораженного органа в реальном масштабе и вре- мени на протяжении всей процедуры, что немаловажно при оценке моторной функции органа. подвергМатериал и методы Изучение эффективности лечения пациентов с эпи- телиальными неоплазиями желудка проводилось на груп- пе из 40 больных, наблюдавшихся в отделении эндоскопии Центра новых медицинских технологий (ЦНМТ). Распре- деление пациентов по полу и возрасту представлено в та- блице. Как видно из таблицы, полипами желудка страда- ли в основном женщины. Соотношение мужчин и жен- щин составило 1:2,3. Чаще всего полипы диагностировали в возрастной группе 51–70 лет (50%). После 70 лет количе- ство пациентов с полипами уменьшается. Эндоскопическое исследование проводили по об- щепринятой методике видеоэндоскопами с торцевым рас- положением оптики Olympus Exera III GIF-H190. Для про- токолирования хода исследования и создания базы данных (эндофото) использовали компьютер с программным обеспечением Medical Vision и Endoimage. При описании эндоскопической картины за основу брали номенклату- ру по эндоскопии пищеварительного тракта Парижской классификации эпителиальных неоплазий. Морфологическое исследование проводили с целью изучения структуры полипа и оценки состояния слизи- стой оболочки желудка. Морфологическое исследование полипов выполнено у всех пациентов: у 30 больных изу- чали полипы, извлеченные после эндоскопического удале- ния, у 10 пациентов структуру полипов изучали по данным морфологического исследования биоптатов, получен- ных из полипов. Забор биопсийного материала из полипа производили из 3 точек: из средней трети полипа, из вер- хушки полипа и на границе полипа и слизистой оболочки желудка. При мелких полипах (диаметром 2–3 мм) один биопсийный фрагмент брали из центра полипа, второй – из прилежащей слизистой оболочки желудка. Каждый биоптат помещали во флакон с 10% раствором формали- на. Все полипы, подвергшиеся морфологическому иссле- дованию, фотографировали до проведения полипэктомии и взятия биопсии. Кроме того, место их расположения от- мечали в каждом протоколе на сагиттальной и фронталь- ной схемах желудка. Для оценки морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка брали 4 биоптата: 2 образца слизистой оболочки антрального отдела желудка и 2 об- разца слизистой оболочки передней и задней стенок сред- ней трети тела желудка. Гистологические препараты окрашивали по методу Гимзы. Для оценки состояния слизистой оболочки желуд- ка применяли унифицированную визуально-аналоговую шкалу морфологической оценки слизистой оболочки же- лудка. Оценивали степень воспалительной инфильтрации, степень активности воспаления, стадию атрофии, наличие и вид кишечной метаплазии по трехбалльной шкале. Забор материала для цитологической диагностики хеликобактериоза осуществляли биопсийными щипца- ми из двух точек: из антрального отдела желудка в 2 см от привратника по большой кривизне и из средней трети тела желудка по малой кривизне. С каждого биопсийного фрагмента делали мазок-отпечаток на предметном стекле. Препараты окрашивали по методу Паппенгейма. Степень обсемененности H. pylori оценивали как слабую (+), уме- ренную (++) и сильную (+++). Результат считался поло- жительным, если H. pylori был обнаружен хотя бы в одном из отделов желудка. Хеликобактериоз диагностирован у 42% обследо- ванных пациентов. При этом выявлена следующая законо- мерность: при анацидности H. pylori всегда обнаруживали в теле желудка, при сохраненной кислотопродукции – чаще в обоих отделах. Таким образом, при анацидности можно рекомендовать взятие биопсии для диагностики хелико- бактериоза только из тела желудка. Хеликобактериоз вы- явлен у 42,5% пациентов с гиперпластическими полипами и у 53,8% больных с аденомами. Никаких значимых кор- реляций между хеликобактериозом, морфологическим типом полипов и их макроскопической картиной не уста- новлено. При изучении зависимости между типом гастри- та и наличием или отсутствием инфекции H. pylori также никаких закономерностей выявлено. Однако при обработ- ке данных по сравнительной оценке кислотопродукции и наличию хеликобактериоза установлена связь между уровнем кислотопродукции и хеликобактериозом (r = 0,29; р < 0,05): чем выше кислотопродукция, тем чаще выявлял- ся H. pylori. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи таких критериев, как корреля- ция (rxy) и прогностическая ценность результатов теста. Корреляция показывает наличие и направленность связи между двумя процессами. Для определения степени корре- ляции признаков использовали персональный компьютер (программа Excel). Для установления достоверности раз- личий применяли критерий Стьюдента. Различие считали достоверным при р < 0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%. Результаты и обсуждение При эндоскопическом исследовании полипы же- лудка обнаружены у 40 больных. По данным морфологи- ческого исследования, гиперпластические полипы диагно- стированы у 25 (62,5,0%) пациентов, аденомы – у 7 (28,0%), полипы Пейтца–Егерса – у 1 (2,5%), фиброзные псевдо- полипы – у 2 (5%), кисты желез тела желудка – у 1 (2,5%) больных. Для выявления достоверных макроскопических признаков, отражающих морфологическую структуру полипа, проведена статистическая обработка каждого ви- зуального эндоскопического признака, заключающаяся в определении его корреляции с данными морфологиче- ского исследования. Статистической обработке подверглись только данные по аденомам и гиперпластическим полипам. Небольшое количество других морфологических разновидностей полипов не позволило сделать достовер- ных выводов. При изучении зависимости между количеством полипов и их морфологическим строением установлено, что гиперпластические полипы с равной вероятностью мо- гут быть одиночными (26,3%), единичными (22,6%) и мно- жественными (21,1%). Аденоматозные полипы были преимущественно одиночными (70,0%) (р < 0,05). Размер большинства гиперпластических полипов (92%) не превышал 1см (р < 0,01), 40% аденом были более 1 см в диаметре. Большинство гиперпластических поли- пов и аденом имели как розовую, так и красную окраску, что не соответствует данным литературы, где отмечает- ся, что аденомы имеют преимущественно красный цвет. Для всех морфологических типов полипов более ха- рактерна гладкая поверхность. Аденоматозные полипы с дольчатой поверхностью составили 30% всех аденом, хотя, согласно литературным данным, для аденоматоз- ных полипов характерна неоднородная дольчатая поверх- ность. Широкое основание имели 85% гиперпластических полипов и 75% аденом. Эрозии на поверхности полипов обнаружены у 35% обследованных больных. Достовер- ной взаимосвязи между морфологическим типом полипа и эрозиями на его поверхности не выявлено. Таким образом, цвет, форма полипа, характер по- верхности, величина основания, наличие эрозий на вер- шине полипа не позволяют достоверно отличить адено- матозный полип от гиперпластического. Лишь наличие множественных мелких однотипных полипов в теле же- лудка достоверно свидетельствует об их гиперпластиче- ском характере. Все одиночные и единичные полипы, вне зависимости от макроскопических характеристик, под- лежат гистологическому исследованию для уточнения их структуры. По данным морфологического исследования биопсийного материала, полученного из слизистой оболочки желудка, у всех больных диагностирован тот или иной тип хронического гастрита. У большинства пациентов (85%) при морфоло- гическом исследовании биопсийного материла, полу- ченного из слизистой оболочки желудка вне полипов, диагностирован атрофический пангастрит, у 5% – пан- гастрит с атрофией слизистой оболочки антрального отдела, у 7,5% больных – неатрофический пангастрит. Таким образом, у пациентов с полипами желудка до- стоверно чаще (р < 0,01) имел место атрофический пан- гастрит. При сопоставительном изучении степени выра- женности изменений слизистой оболочки желудка у па- циентов с различными морфологическими типами поли- пов установлено, что гиперпластические и аденоматозные полипы достоверно чаще развивались на фоне атрофиче- ского пангастрита (65% и 45% соответственно) (р < 0,01). У 15% больных с аденоматозными полипами имел место неатрофический гастрит. При сравнительном изучении данных морфологи- ческого исследования биопсийного материала и удален- ных полипов совпадение диагнозов отмечено только в 60% случаев, что обусловливает необходимость обязательного морфологического исследования удаленных полипов, даже при наличии предварительных результатов исследо- вания биопсийного материала, полученного из полипов. Тактика лечения больных с полипами желудка до настоящего времени окончательно не разработана. В литературе продолжают обсуждаться вопросы о пока- заниях к электроэксцизии полипов, методах ее выполне- ния, сроках динамического наблюдения. Крайне скудно освещены проблемы консервативной терапии, направ- ленной на этиопатогенетические аспекты лечения поли- позной болезни. Полученные нами результаты комплекс- ного обследования больных с полипами желудка и их эндоскопического лечения позволяют считать, что экс- цизию полипов следует выполнять только в тех случаях, когда имеются показания к ней. В зависимости от гистологического строения по- липа, его размеров, формы и величины ножки мы приме- няли различные способы полипэктомии. Основным спо- собом удаления полипов была петлевая или колпачковая слизистая резекция, которую выполняли как одномо- ментным (33 пациента), так и двухмоментным способом (1 пациент). В показанных случаях применяли электро- коагуляцию (4 больных) и инструментальное удаление полипа (1 пациент). У 1 больного отмечено кровотече- ние (остановлено комбинированным эндоскопическим способом). Осложнений полипэктомии, потребовавших оперативного лечения, не зарегистрировано. В заключение следует отметить, что эндоскопиче- ская слизистая резекция в различных вариациях является высокоэффективным, безопасным, органосохраняющим методом лечения больных с полипами желудка, не усту- пающим по радикальности хирургическому лечению. Все больные с полипами и после полипэктомии должны нахо- диться под динамическим эндоскопическим наблюдением в течение всей жизни. Показаниями к эндоскопической полипэктомии служат: • все одиночные и единичные полипы; • все полипы более 0,5 см в диаметре; • осложненные полипы; • полипы, визуально отличающиеся от множествен- ных мелких полипов, независимо от их размеров. В результате обобщения полученных данных нами разработан лечебный алгоритм, представленный на ри- сунке. Использование предложенного алгоритма позволя- ет оптимизировать тактику ведения больных с полипами желудка, что будет способствовать сокращению сроков и улучшению результатов лечения. Заключение После первичной эндоскопии с гистологической оценкой полипов желудка и взятия образцов слизистой важно определить, какие пациенты нуждаются в на- блюдении и как его следует проводить. При наличии гиперпластических полипов необходимо провести до- полнительную гистологическую оценку любого видимо- го поражения и нормальной слизистой оболочки. После исключения дисплазии полипа и окружающей слизистой оболочки рекомендуется наблюдение с однократной эн- доскопией верхнего отдела через год. Кроме того, следу- ет провести обследование на H. pylori и лечить хелико- бактериоз, если таковой имеется. Все аденомы желудка должны быть удалены независимо от размера. В случае полной резекции диспластических поражений разме- ром до 20 мм наблюдение можно проводить с помощью эндоскопии через 3–6 месяцев, а затем ежегодно. После частичной резекции или наличия положительных боко- вых краев, не отвечающих критериям хирургического вмешательства, рекомендуется эндоскопия с биопсией через 3 и 9 месяцев, а затем ежегодно. Необходимо про- вести дополнительный гистологический анализ любого видимого поражения и нормальной слизистой оболочки из-за сильной связи с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией. Большинство НЭО 1-го типа лечатся эндо- скопически. Считается, что IFP не имеет злокачественного потенциала, и после первоначального гистологического подтверждения не рекомендуется эндоскопическое на- блюдение. Важно помнить, что хронический атрофиче- ский гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия являются независимыми факторами риска аденокарциномы желуд- ка и также требуют наблюдения. Независимо от гистоло- гии полипа, когда атрофический гастрит или кишечная метаплазия присутствуют как в антральном отделе, так и в теле желудка, верхнюю эндоскопию с биопсией следует повторять каждые 3 года. Пациенты с дисплазией низкой степени при отсутствии определенного поражения долж- ны пройти последующее наблюдение в течение года после постановки диагноза. Пациентам с дисплазией высокой степени при отсутствии определенных поражений пока- зана немедленная эндоскопическая переоценка, в идеале с хромоэндоскопией, с обширным забором биопсии и на- блюдением с интервалами от 6 месяцев до 1 года. Литература 1. Park D.Y., Lauwers G.Y. Gastric polyps: classification and management. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008; 132 (4): 633–640. 2. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest. Endosc. 2003; 58 (6 Suppl.): S3–43. 3. Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy. 2005; 37 (6): 570–578. 4. Borch K., Skarsgård J., Franzén L. et al. Benign gastric polyps: morphological and functional origin. Dig. Dis. Sci. 2003; 48 (7): 1292–1297. 5. Han A.R., Sung C.O., Kim K.M. et al. The clinicopathological features of gastric hyperplastic polyps with neoplastic transformations: a suggestion of indication for endoscopic polypectomy. Gut Liver. 2009; 3 (4): 271–275. 6. Basuroy R., Srirajaskanthan R., Prachalias A. et al. Review article: the investigation and management of gastric neuroendocrine tumours. Aliment. Pharmacol. Ther. 2014; 39 (10): 1071–1084. 7. Lawrence B., Kidd M., Svejda B., Modlin I. A clinical perspective on gastric neuroendocrine neoplasia. Curr. Gastroenterol. Rep. 2011; 13 (1): 101–109. 8. Chow E., Macrae F. A review of juvenile polyposis syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 20 (11): 1634–1640. 9. Omori T., Kamiya Y., Tahara T. et al. Correlation between magnifying narrow band imaging and histopathology in gastric protruding/or polypoid lesions: a pilot feasibility trial. BMC Gastroenterol. 2012; 12: 17. 10. Muehldorfer S.M., Stolte M., Martus P. et al. Diagnostic accuracy of forceps biopsy versus polypectomy for gastric polyps: a prospective multicentre study. Gut. 2002; 50 (4): 465–470. 11. Jung I., Gurzu S., Turdean G.S. Current status of familial gastrointestinal polyposis syndromes. World J. Gastrointest. Oncol. 2015; 7 (11): 347–355.