СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕСПИРАТОРНЫХ АЛЛЕРГОЗАХ У ДЕТЕЙ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Касохов Т.Б., Мазур А.И., Калагова Р.В., Торчинова З.А. Современные представления о респираторных аллергозах у детей. Обзор литературы. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 112–116. DOI 10.46393/27132129_2023_4_112
В обзоре приведены современные данные литературы о заболеваниях, входящих в группу респираторных аллергозов, и показателях системного, местного иммунитета и цитокинового профиля. Респираторные аллергозы – это группа за- болеваний органов дыхания, включающая поражения полости носа и его придаточных пазух, гортани, трахеи, бронхов и легких. Причиной заболеваний являются аллергические иммунологические механизмы, а также иммунологический конфликт, зависящий от действия аллергена и иммунного ответа организма, определяемого генетическими факторами, гормональным влиянием. В настоящий момент важное значение приобрело изучение дисбаланса цитокинов и угнете- ния местного иммунитета при респираторных аллергозах у детей. Цитокины являются секретируемыми гликозилированными полипептидами, которые регулируют иммунный ответ у пациентов детского возраста. Изучение цитокинового профиля служит наиболее приоритетным средством определе- ния состояния иммунной системы у пациентов с патологией органов дыхания с присутствием аллергического компо- нента. Ввиду дисбаланса цитокинов возникает воспалительный процесс в дыхательных путях, что характерно для ал- лергического ринита и других заболеваний из группы респираторных аллергозов. Интерфероны и естественные цитокины могут подавлять репликацию вирусов. Система интерферона способна форми- ровать защитные иммунные реакции. Он также может ускорять лизис клеток, подвергшихся инфицированию, оказы- вать иммуномодулирующее действие и восстанавливать нормальный гомеостаз. Интерферон альфа, обладая чужерод- ностью, способен вызывать дополнительную сенсибилизацию у детей со склонностью к атопии. В ходе изучения проблемы выяснилось, что данной теме посвящено мало публикаций и освещенные вопросы изучены недостаточно. Нет четких критериев оценки системы местного иммунитета и дисбаланса цитокинов, которые приводят к воспалительному процессу. Дальнейшее изучение выбранной тематики является актуальной проблемой. Выявленные нарушения будут способствовать ранней диагностике и лечению респираторных аллергозов у детей.
Согласно данным Всемирной организации здраво- охранения, респираторные аллергозы встречаются прибли- зительно у 5% взрослого и 15% детского населения мира. Каждый четвертый житель России имеет ту или иную фор- му аллергии, что свидетельствует о крайней важности дан- ной проблемы и дальнейшего ее изучения [1]. На конец ХХ – начало XXI века пришелся апофеоз технологического и экономического переустройства мира. Социальная напряженность, региональные конфликты и экологическая обстановка оказывают отрицательное вли- яние на растущий детский организм. Максимальная вовле- ченность подростков в виртуальную сеть и, как следствие, снижение физической активности способствуют развитию различных патологических состояний, в том числе заболе- ваний, входящих в группу респираторных аллергозов, кото- рые в настоящее время приобретают особую актуальность. В школах неуклонно возрастает частота конфликтных ситу- аций, особенно в переходном возрасте, усиливается нагруз- ка по образовательным программам, подросткам приходит- ся посещать дополнительные занятия, особенно в год перед сдачей единого государственного экзамена. Все изложенные факторы буквально разрушают здоровье и так неокрепшего организма. В дебюте заболевания мы наблюдаем невротиза- цию молодого поколения и, как следствие, срыв адаптаци- онных механизмов растущего организма ребенка. Увеличивающееся в последнее время количество больных с патологиями органов респираторного тракта свидетельствует о санитарно-эпидемиологическом не- благополучии окружающей среды. Промышленные пред- приятия (с одной стороны, после распада СССР их стало намного меньше, а с другой – те, что остались, работают с несоблюдением норм по выбросам токсичных веществ ввиду отсутствия должного контроля) оказывают колос- сальную аэрогенную нагрузку, что влияет на иммунную систему подрастающего ребенка. Респираторные аллергозы составляют группу забо- леваний органов дыхания, обусловленных аллергическими иммунологическими механизмами. Возникает иммуноло- гический конфликт, зависящий от аллергенов и иммунного ответа организма. Данный процесс происходит под дей- ствием генетических факторов и гормонального влияния. Классификация респираторных аллергозов Аллергический ринит или риносинусит – широ- ко распространенное заболевание. Больные испытывают серьезные неудобства как в физическом, так и в экономиче- ском плане. Также формируется коморбидность. Несмотря на большую изученность, регистрируется увеличение коли- чества ошибок в диагностике и лечении данной патологии у детей. Данное заболевание можно считать глобальной проблемой здравоохранения. Его симптомы встречаются более чем у 25% представителей европеоидной расы [2, 3]. Нередко наблюдается ассоциация аллергического ринита с бронхиальной астмой (БА), о чем говорит наличие назальных симптомов у 6–85% пациентов с БА [3, 4]. При данной патологии уровень общего иммуногло- булина (Ig) может как повышаться, так и иметь нормальные значения [5]. Острый тонзиллит (ангина) – состояние, при кото- ром воспалены один или несколько компонентов лимфаде- ноидного глоточного кольца. В зависимости от того, какой аппарат поражен, выделяют катаральную, фолликулярную и лакунарную форму острого тонзиллита [6]. Необходимо проводить пробу с аллергенами. Развивается очень быстро сразу после поступления в организм аллергенов, как прави- ло пищевых [7]. Аллергический ларингит развивается остро, отек ведет к асфиксии. Причиной чаще всего является пищевая аллергия. Протекает по типу ложного крупа. Лечение, как правило, проводят в условиях стационара. Острые и хронические средние отиты имеют ре- цидивирующее течение. Часто температура повышается до 39 °С, отмечается боль в ухе. Особенность – рецидивы до 12 раз в год [7]. Аллергические трахеиты и бронхиты чаще бы- вают у детей в возрасте 3–6 лет. Аллергические трахе- иты нередко предшествуют появлению БА. Отмечаются потливость, повышенная саливация, сужение зрачков. Часто сопровождаются синуситами. Кашель напомина- ет коклюшный [7]. Аллергические бронхиты имеют упорно повторяю- щийся характер, температура субфебрильная или нормаль- ная. Кашель чаще в ночное время. Диагноз ставится редко. В диагностике помогают эффект элиминации, специфиче- ские методы [7]. Аллергическая пневмония развивается как самосто- ятельное заболевание или на фоне других аллергических заболеваний, часто на фоне БА (3% всех больных БА). Ло- кализация, как правило, в средней и правой нижней доле. В крови – эозинофилия, лимфоцитоз. Скорость оседания эритроцитов нормальная или повышенная. Температура нормальная. Характерно быстрое обратное развитие рент- генологических изменений. Эозинофильный легочный инфильтрат протекает бессимптомно. Обнаруживается случайно, чаще у больных БА. Состояние при этом не отвечает рентгенологическим изменениям. В крови чаще эозинофилия [7]. Аллергическая бронхиальная астма. При ассоци- ации БА с аллергическим ринитом аллергены действуют на бронхи особенно сильно. Усугубляются нарушения ми- кроциркуляции, происходит мукоцилиарная дисфункция в слизистой оболочке бронхов, ввиду чего усиливается бронхиальная гиперреактивность. БА, отягощенная аллер- гическим ринитом, имеет более тяжелое течение [8]. Аллергены способны вызывать специфический иммунный ответ ввиду присутствия в них чужеродной информации. Существуют полные антигены и неполные, называющиеся гаптенами. Также антигены могут быть ин- фекционной и неинфекционной природы. Проникновение в организм происходит в основном ингаляционно. Микроскопические клещи рода Dermatophagoides являются одними из основных аллергенов, присутствую- щих в домашней пыли. Из этого следует, что помещения в доме и в учреждениях образования должны проходить регулярную санитарно-гигиеническую обработку. Нель- зя допускать сырости в детских комнатах и присутствия в них животных и насекомых, которые также могут быть переносчиками аллергенов. Типы аллергических реакций При анафилактических реакциях (1-й тип) тучные тканевые клетки, антигены и антитела (Аг и Ат) сенсибили- зируются, в результате чего выделяются биологически ак- тивные вещества. Происходит разрушение тучных клеток, расширяются сосуды, возникают отек, инфильтрация и, как следствие, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Цитотоксические реакции (2-й тип) – это гумораль- ные реакции немедленного типа при участии IgЕ. Характер- ны для трансфузионной реакции при переливании крови, но при респираторных аллергозах не рассматриваются. Для цитотоксических гуморальных реакций (3-й тип) характерен полузамедленный тип при участии IgG. При таком типе активируются пятый, шестой и седь- мой факторы системы комплемента. Для замедленных клеточных реакций (4-й тип) не характерно участие гуморальных антител. Разные типы реакций могут сочетаться друг с дру- гом в большей или меньшей степени. Характеристика медиаторов аллергических реакций в зависимости от воздействия Гистамин – спазм бронхов, экссудация, расширение сосудов, усиление проницаемости, активация пептидов. Либераторы: токсины, яды, морфин, протеазы, комплекс Аг–Ат. Антагонисты: адреналин, анестетики, жаропонижа- ющие, гепарин. Серотонин – спазм сосудов, бронхов, психофарма- кологическое действие. Либераторы: протеазы. Антагони- сты: гепарин. Медленно реагирующая субстанция – бронхоспазм. Либераторы: протеазы. Антагонисты: салицилаты. Брадикинин – экссудация, отек, бронхоспазм, ак- тивация дыхания, расширение капилляров мозга, сердца, снижение артериального давления. Либераторы: ацетилхо- лин. Антагонисты: салицилаты, индометацин, контрикал. Каллидин 10 – подобно брадикинину, усиление се- креции антидиуретического гормона. Эозинофильный фактор – селективный хемотаксис эозинофилов [7]. По мнению О.А. Цветковой, на развитие патологии органов дыхания у детей может влиять пассивное курение, что также говорит об общей культуре современного населе- ния планеты. С ранних лет из-за неадекватности взрослых дети вдыхают табачный дым, являющийся поллютантом. В результате происходит снижение показателей местного иммунитета, а именно хемотаксиса нейтрофилов, секретор- ного компонента IgА (sIgA) и общего иммунитета, то есть снижение количества Т-клеток и Ig A, М, G, в то время как содержание IgЕ возрастает, развивается гиперреактивность рецепторов в ринотрахеобронхиальном дереве [9]. По мнению отечественных и зарубежных специа- листов, для оценки развития и распространения респира- торных аллергозов можно использовать социально-гигие- нический мониторинг, который позволяет анализировать данные об экспозиции патогенных веществ. Недостаточ- ность разработки критериев санитарно-эпидемиологиче- ской безопасности и мониторинга среды обитания препят- ствует эффективной профилактике данных патологических состояний у детей. В связи со сказанным выше актуальной остается проблема эффективности профилактики аллергических заболеваний органов дыхания у детей, особенно в районах экологического неблагополучия. Адекватность оценки клинической эффективности, диагностики и профилактики подразумевает проведение катамнестического метода сбора данных об объективном статусе, клинико-лабораторных показателях, частоте пато- логических состояний. Такой способ позволяет анализиро- вать экономические параметры эффективности проводи- мых мероприятий. Согласно мнению многих клиницистов, одной из причин развития тяжелых форм респираторных аллерго- зов является инфекция. По данным отечественных и зару- бежных публикаций, среди инфекционных агентов, вызы- вающих заболевания из группы респираторных аллергозов, одна из основных ролей отводится внутриклеточной хлами- дийной инфекции. Хламидии способны не только поражать мочеполовую систему, но и затрагивать другие органы [1]. Т.А. Бокова предполагает, что часто болеющие ин- фекционными заболеваниями дети подвержены большей аллергизации вследствие снижения функции защитных систем организма. В таком случае ребенок может начать от- ставать в физическом и психомоторном развитии [10]. Немаловажную роль в патогенезе персистирующего аллергического ринита играет гиперреактивность бронхов, так как меняется структура эпителиального покрова в виде дистрофических и некротических изменений эпителиаль- ных клеток. В результате происходит набухание или даже отторжение ресничек, что приводит к эндобронхиту вви- ду заполнения бронхов этими ресничками. Нитевидные мостики между эпителиальными клетками, за которыми располагаются чувствительные окончания n. vagus, разры- ваются, и развивается гиперчувствительность [10]. И.И. Балаболкин и соавт. считают, что именно ал- лергическое воспаление дыхательных путей, развивающее- ся по причине сенсибилизации организма или из-за генети- ческих факторов, является следствием гиперреактивности бронхов при аллергическом рините [11]. По данным Л.Н. Цветиковой и соавт., количество детей, болеющих респираторными аллергозами, неуклонно возрастает. Активность аллергического воспаления напря- мую связана с усилением перекисного окисления и влияет на тяжесть клинического течения БА у детей [12]. Ю.Е. Вельтищев в своих работах обращал внимание на то, что существуют определенные критические периоды в развитии иммунобиологической реактивности. В такие периоды иммунная система отвечает неадекватной реакци- ей на действие антигенов. Иммунный ответ может быть не- достаточным для защиты организма или, наоборот, слиш- ком выраженным, то есть гиперергическим. Первый такой период бывает в первые четыре недели жизни, когда имму- нитет по сути является пассивным ввиду наличия материн- ских антител, а собственная иммунная система находится в состоянии супрессии, система фагоцитоза также еще не развита. Во время второго периода жизни (4–6 месяцев) ослабляется пассивный гуморальный иммунитет вслед- ствие катаболизма материнских антител. В крови – выра- женный лимфоцитоз ввиду сохраняющейся супрессорной направленности реакций иммунитета. Уровень иммуно- глобулинов в крови снижается до критических показате- лей, на антигены действует первичный иммунный ответ, происходит синтез IgM-антител, для которых не характер- на иммунологическая память. В третьем периоде, на вто- ром году жизни, ребенок начинает активно взаимодейство- вать с окружающим миром. Для этого периода характерна выработка антител IgG, в то время как синтез IgМ сохраня- ется, но в меньшей степени. Также в этом периоде Th2-от- вет сменяется на характерный для взрослых Th1. В крови уменьшается абсолютное и относительное количество лим- фоцитов, так как происходит второй перекрест. И, наконец, самый критический период – пятый связан с перестройкой организма у подростков в переходном возрасте. В резуль- тате резкого скачка роста происходит уменьшение массы лимфоидных органов. Не стоит забывать и о начавшейся секреции половых гормонов, что приводит к угнетению клеточного звена иммунитета, ввиду чего стимулирует- ся гуморальное звено [13]. В последние годы в литературе обсуждаются различ- ные аспекты патогенеза респираторных аллергозов. Изуче- ние цитокинового профиля является наиболее приоритет- ным средством определения состояния иммунной системы у пациентов с патологией органов дыхания с присутствием аллергического компонента. Ввиду дисбаланса цитокинов возникает воспалительный процесс в дыхательных путях, что характерно для многих заболеваний из группы респи- раторных аллергозов [14]. Цитокины – это большая группа гликозилирован- ных полипептидов, которые активно регулируют направ- ленность иммунного ответа при различных патологических состояниях. Дисбаланс цитокинов приводит к включению во все звенья иммунного ответа в процессе воспаления. Для воспалительного процесса характерно повыше- ние температуры, или лихорадка. Как известно, лихорадка представляет собой защитную реакцию организма, направ- ленную против возбудителей инфекций. Во время лихорад- ки происходит усиленный синтез интерферона (ИФН) γ, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). При лихорадке цитокины способны усиливать синтез белков в острой фазе воспаления и стимулировать лейкоцитоз. Стимулируется иммунный ответ Th1-типа, который нужен для того, что- бы активировать клеточный ответ. Данный процесс очень важен для детей грудного возраста, поскольку лихорадка имеет первостепенное значение для переключения иммун- ного ответа Th2-типа, преобладающего у новорожденных, на ответ Th1-типа, являющийся более совершенным [15]. Интерфероны и естественные цитокины могут по- давлять репликацию вирусов. Система ИФН способна фор- мировать защитные иммунные реакции. Также он может ускорять лизис клеток, подвергшихся инфицированию, обладает иммуномодулирующим действием и может вос- станавливать нормальный гомеостаз. ИФН-α, обладая чу- жеродностью, способен вызвать дополнительную сенсиби- лизацию у детей со склонностью к атопии [16]. В группе провоспалительных цитокинов выделяют несколько подгрупп: • цитокины, обладающие хемотаксической активно- стью и активирующие клетки воспаления; • цитокины, губительно действующие на измененные клетки, усиливающие пролиферацию и дифферен- цировку клеток воспаления; • цитокины, усиливающие пролиферацию и диффе- ренцировку костномозговых предшественников клеток воспаления и выброс их в кровь; • цитокины, подавляющие функцию клеток, участву- ющих в воспалении, и таким образом угнетающие развитие воспалительных процессов [17]. В продолжение темы цитокинов стоит затронуть ту их группу, которая синтезируется лейкоцитами, монону- клеарными фагоцитами и другими тканевыми клетками. Интерлейкин (ИЛ) 1 является эндогенным пиро- геном. Молекулярная масса составляет 17,5 кДа. Проду- цируется в основном активированными макрофагами, но может производиться и эпителиальными, эндотели- альными, глиальными клетками, фибробластами и кера- тиноцитами. Выделяют два типа ИЛ-1: ИЛ-1α и ИЛ-1β, кодирующиеся разными генами. Повышение ИЛ-1β мо- нонуклеарами периферической крови характерно для БА аллергического генеза. ИЛ-1 имеет чрезвычайно важное значение в им- мунном ответе. В момент презентации пептида ма- крофагами Т-лимфоцитам-хелперам первого типа под действием ИЛ-1 продуцируется ИЛ-2. ИЛ-1 действует си- нергично с ИЛ-4, усиливая пролиферацию В-лимфоцитов и продуцируя антитела. Повышается продукция проста- гландина Е2 и фосфолипазы А2, в результате возникает лихорадка. Продуцируются и другие провоспалительные цитокины – ИЛ-6, ИЛ-8. ИЛ-4, или В-клеточный стимулирующий фактор, продуцируют активированные Т-хелперы второго типа. ИЛ-4 способен переключать синтез IgG1 на синтез IgG4 и IgЕ. ИЛ-4 способен воздействовать на процесс выработ- ки IgE, усиливать развитие Th2-ответа, дифференцируя Т-клетки. Также ИЛ-4 играет важную роль в пролиферации тканевых базофилов, В-лимфоцитов. ИЛ-4 – антагонист ИФН-γ. При помощи ИЛ-4 продукция ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО подавляется, ингибируется цитотоксическая актив- ность Т-лимфоцитов и макрофагов. У детей с аллергиче- скими патологиями количество ИЛ-4 коррелирует с клини- ческими проявлениями и показателями IgЕ. ИЛ-8 является активирующим нейтрофилы протеи- ном 1. Относится к хемокинам. Его продуцируют моноци- ты, лимфоциты, гранулоциты. ИЛ-8 отвечает за активацию нейтрофилов, усиливает хемотаксис, повышает экспрессию адгезивных молекул. Также способен усиливать экзоцитоз лизосомальных ферментов и повышать экспрессию рецеп- торов к комплементу [18]. Вышеизложенное обосновывает необходимость ис- пользования иммунокорригирующей терапии в комплекс- ном лечении респираторных аллергозов. Заключение Исходя из сказанного выше, заболевания, входящие в группу респираторных аллергозов, представляют собой важную проблему у детей с бронхолегочной патологией. К сожалению, в литературе недостаточно сведений о пато- генезе иммунного ответа при данной патологии. В обзоре литературы представлены современные исследования в об- ласти про- и противовоспалительных цитокинов. Важное значение придается дисбалансу цитокинов в генезе воспа- лительного процесса слизистой оболочки. Особое внима- ние уделено системному и местному иммунитету. Дальней- шее изучение цитокинового профиля и системы местного иммунитета имеет важное значение. Литература 1. Улугов А.И., Деворова М.Б., Файзиев А.Н. Респиратор- ные аллергозы у детей в аспекте педиатрии. Medicus. 2018; 3 (21): 55–57. 2. Астафьева Н.Г., Кобзев Д.Ю., Гамова И.В. и др. Многоли- кий ринит: современный взгляд на диагностику и алго- ритм лечения. Лечащий врач. 2018; 4: 97–98. 3. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (86): 8–160. 4. Hellings P., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2017; 72 (11): 1657–1665. 5. Мачарадзе Д.Ш. Современные клинические аспекты оцен- ки уровней общего и специфических IgE. Педиатрия. 2017; 96 (2): 121–127. 6. Краснова Е.И., Хохлова Н.И., Проворова В.В., Евстропов А.Н. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе. Лечащий врач. 2018; 11: 26–27. 7. Загородний Н.П., Лобода А.Н., Литвиненко Г.Н., Романов- ская Ю.Н. Респираторные аллергозы у детей: материалы СумГУ. Сумы, 2018. 8. Надей Е.В., Совалкин В.И., Нечаева Г.И. и др. Триггерные факторы формирования коморбидной аллергической бронхиальной астмы. Лечащий врач. 2018; 5: 40–43. 9. Цветкова О.А. Курение и хроническая обструктивная бо- лезнь легких. Врач. 2006; 4: 31–33. 10. Бокова Т.А. Острые респираторные вирусные инфекции у де- тей: проблемы полипрагмазии. Лечащий врач. 2017; 12: 57–59. 11. Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н., Модестов А.А. Аллерги- ческая заболеваемость детей в современных экологических условиях. Сибирское медицинское обозрение. 2015; 1: 63–67. 12. Цветикова Л.Н., Будневский А.В., Провоторов В.М., Фила- това Ю.И. Особенности клинического течения бронхиаль- ной астмы на фоне ингибирования оксидативного стресса. Лечащий врач. 2017; 2: 19–20. 13. Вельтищев Ю.Е. Иммунная недостаточность. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004; 4: 4–10. 14. Касохов Т.Б., Цораева З.А. Роль иммунной системы в раз- витии бронхиальной астмы у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия, и методы лечения. Со- временные проблемы науки и образования. 2019; 3: 1–7. 15. Баранов А.А, Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения. Клинические рекомендации для педиатров. 3-е изд. М., 2017. 16. Стрелкова И. Профилактика ОРЗ у детей с бронхиальной астмой. Лечащий врач. 2018; 5: 49–50. 17. Касохов Т.Б., Цораева З.А., Фидарова А.М., Шляйхер А.Н. Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние иммунной системы у детей с брон- хиальной астмой и методы совершенствования тактики лечения. Владикавказский медико-биологический вест- ник. 2013; 16 (24): 93–97. 18. Касохов Т.Б. Обструктивный бронхит у детей. Моногра- фия. Владикавказ: РИО-СОИГСИ, 2018.