Мужское бесплодие остается актуальной медико-социальной, демографической научно-прикладной проблемой по причине мультифакторности и недостаточной изученности механизмов патогенеза, что предопределяет неудовлет- ворительные результаты фармакотерапии, особенно при неуточненном (идиопатическом) мужском бесплодии, когда она приобретает не целенаправленный, а эмпирический характер. Одним из наиболее популярных направлений совре- менной эмпирической фармакотерапии идиопатического мужского бесплодия является фитотерапия, эффективность которой неоднозначна и недостаточно изучена в клинических исследованиях высокого уровня доказательности. Лите- ратурный обзор показал, что, несмотря на установленную эффективность ряда химических субстанций, выделенных из различных лекарственных растений, в отношении мужской репродуктивной функции в экспериментальных иссле- дованиях, подавляющее большинство растительных агентов имеют недостаточную или неоднозначную доказательную базу эффективности при лечении идиопатического мужского бесплодия в клинических исследованиях. Таким образом, далеко не все растительные субстанции с позиционирующимся у них «репродуктивным эффектом» в действительности имеют доказанные эффекты при исследованиях у людей, поэтому к выбору фитотерапевтических агентов при лечении идиопатического мужского бесплодия в настоящее время следует подходить крайне тщательно, особенно в случаях, когда мы выбираем фитотерапию как вариант эмпирической монотерапии мужских репродуктивных нарушений. Введение В настоящее время на долю мужского фактора приходится до 30–50% всех причин семейного беспло- дия. В 25–40% случаев установить причину репродуктив- ных нарушений у мужчины не удается (идиопатическое мужское бесплодие), поэтому приходится обращаться к эмпирической фармакотерапии, не имеющей достаточ- ных научных доказательств эффективности и подразу- мевающей назначение различных так называемых ком- плементарных и альтернативных лекарственных средств с предполагаемым или неуточненным механизмом дей- ствия на репродуктивную систему [1, 2]. По статистике, не менее 30% бесплодных мужчин назначают фитоте- рапию как вариант эмпирической фармакотерапии при идиопатическом мужском бесплодии [3, 4]. Парадокс заключается в том, что до сих пор доказательной меди- циной изучено не более 1% лекарственных растений, применяемых в рамках фитотерапии мужского беспло- дия с целью потенциального улучшения репродуктив- ных показателей у мужчин [5]. Интерес к использованию фитотерапии также может быть объяснен верой в то, что натуральное растительное сырье имеет меньше по- бочных эффектов или вообще не имеет их, а стоит при этом дешевле. Однако следует сказать, что большинство исследований эффективности лекарственных растений при лечении мужского бесплодия проведено на экспери- ментальных животных на фоне очень небольшого коли- чества клинических исследований [6, 7]. По мнению экспертов, несмотря на то, что резуль- таты изучения эффективности фитопрепаратов в лабо- раторных моделях мужского бесплодия для некоторых растительных субстанций обнадеживают, однако все еще существует необходимость в дополнительных иссле- дованиях, чтобы получить более определенные резуль- таты у людей, поскольку в различных исследованиях, посвященных влиянию одного и того же лекарственного растения на сперматогенез, получены противоречивые результаты [8]. Главная проблема исследований расти- тельных субстанций состоит в отсутствии стандартиза- ции в исследовательских моделях, различиях в экстрак- тах, способах их получения, введения, дозах, времени проведения эксперимента и целом ряде других факто- ров. В одном и том же растении зачастую содержатся различные фитохимические вещества, которые могут взаимодействовать друг с другом для получения опре- деленного эффекта, и при выделении определенного соединения эффективность другого компонента может снизиться. Кроме того, важно изучение токсикологии лекарственных растений и определение верхних преде- лов доз, в которых они могут быть использованы [8]. Тем не менее текущие метаанализы свидетель- ствуют, что для ряда лекарственных растений (Lepidium meyenii (клоповник Мейена, или мака перуанская), Rupus coreanus (ежевика корейская), Tribulus terrestres (якорцы стелющиеся), Panax ginseng (женьшень обык- новенный), Petasites japonicas (белокопытник японский), Apium graveolens (сельдерей пахучий), Eurycoma longifólia (эврикома длиннолистная), Pedalium murex (педалиум колючий), Corchorus depressus (джут), Mucuna pruriens (мукуна жгучая), Astragalus membranaceus (астрагал пе- репончатый), Nigella sativa (чернушка посевная, или черный тмин), Crataegus monogyna (боярышник од- нопестичный), Fagara tessmannii (фагара тесмании), Phaleria macrocarpa (фалерия крупноплодная), Anacyclus pyrethrum (анациклус лекарственный), Cynomorium songaricum (циноморий) и Morinda officinalis (морин- да лекарственная)) получены объективные результаты репродуктивной эффективности их активных компо- нентов и неочищенных экстрактов как в исследовани- ях на лабораторных животных in vitro, так и на людях, а также установлены некоторые механизмы их действия на сперматогенез, которые чаще всего включают их ан- тиоксидантные и противовоспалительные эффекты, способность стимулировать сперматогенез и стероидо- генез (синтез тестостерона в яичках), а также повышать половое влечение и расслаблять гладкую мускулатуру семявыносящих путей [9]. Также показано, что несколь- ко активных химических соединений, включая глю- козинолаты, антоцианы, протодиосцин, гинзенозиды, сесквитерпены, фитоэстрогены, квазиноиды, диосге- нин, тимохинон, проантоцианидины и баджиджиасу, выделенные из этих растений, оказывают целевое воз- действие на яички, но их эффективность с клинической точки зрения неизвестна или ограничена. По-видимому, существует еще много лекарственных растений, которые до сих пор не были охарактеризованы для определения у них уникальных фитохимических веществ, оказываю- щих целевое воздействие на половые железы [9]. Так, C. Kyarimpa и соавт. (2023) идентифициро- вали 171 вид растений, которые использовались для повышения сексуальной привлекательности (39,4% рас- тений), лечения эректильной дисфункции (35,9%) и мужского бесплодия (24,7%) [10]. Наиболее используе- мыми для этих целей растениями, по мнению исследова- телей, являются Mondia whitei (мондия витеи), Acalypha villicaulis (акалифа мохнатостебельная), Combretum illairii (комбретум), Erythrina abyssinica (эритрина абис- синская), Pappea capensis (папея капская), Rhus vulgaris (рус обыкновенный) и Warburgia ugandensis (варбургия угандская), в то время как корни (44,9%), листья (21,8%), стебли и корни (16,7%) кустарников (35%), деревьев (31%), травы (26%) и вьющихся растений (8%) являют- ся предпочтительным фитосырьем для приготовления отваров (69%) [10]. Результаты исследований на сегод- няшний день показывают, что Citropsis articulata (аф- риканский вишневый апельсин), Cola acuminata (кола заостренная), Ekebergia capensis (екебергия капская), Plumbago zeylanica (свинчатка цейлонская), Tarenna graveolens (таренна зловонная), Urtica massaica (крапи- ва мозаичная) и Zingiber officinale (имбирь аптечный) были оценены на предмет их биологической активно- сти, и большинство (71,4%) растений либо повышали уровень тестостерона, либо вызывали просексуальные стимулирующие эффекты у крыс-самцов. В этой связи необходимы дополнительные клинические исследова- ния, чтобы установить фармакологический потенциал неизученных видов и прояснить механизм действия уже выделенных из растений биологически активных соеди- нений [10]. Это важно еще и потому, что в свете нынеш- него кризиса мужской фертильности оправданы любые совместные усилия по выделению среди лекарственных растений кандидатов в пролекарства для дальнейших исследований на молекулярном, клеточном и клиниче- ском уровнях с целью выяснения механизмов их дей- ствия на сперматогенез [11]. В данном обзоре литературы рассматриваются наиболее изученные с точки зрения доказательной ме- дицины растительные субстанции, показавшие свою эффективность при репродуктивных нарушениях у мужчин не только в экспериментальных, но и в клини- ческих исследованиях. Арбуз Арбуз (Citrallus lanatus) является богатым источ- ником витаминов, минералов и других важных веществ, которые могут способствовать его фармакологическо- му применению. Витамины, получаемые при употреб- лении арбуза, включают тиамин, рибофлавин, ниацин и фолиевую кислоту. Помимо этого, в арбузе также со- держатся жизненно важные электролиты, в том числе калий, магний, кальций, фосфор и железо [12]. Извест- но, что эти питательные вещества функционируют как кофакторы для многочисленных клеточных ферментов, играют важную роль в передаче сигналов клетками, способствуют поддержанию клеточной архитектуры и здоровой дифференцировке клеток [13]. Кроме того, арбуз содержит больше антиоксидантов, чем другие фрукты, включая помидоры, клубнику и гуаву [14]. Ка- ротиноиды, содержащиеся в арбузах, такие как ликопин и β-каротин, отвечают за красный и оранжевый оттен- ки арбуза соответственно. Кукурбитацин, тритерпены, стерины и алкалоиды также являются биологически активными химическими веществами, содержащимися в арбузе [15]. По данным T. Kolawole и соавт. (2019), вве- дение гидрометанолового экстракта из кожуры арбуза привело к улучшению качества спермы, а также увели- чению секреции тестостерона и гонадотропина у сам- цов крыс линии Wistar [16]. Введение экстракта арбуза смогло ослабить воздействие никотина на яички у сам- цов крыс линии Wistar и снизить гонадотоксичность ацетата свинца и мышьяка, улучшив жизнеспособность и морфологию сперматозоидов экспериментальных животных [17]. A.V. Onyinye и соавт. (2019) сообщили, что суточная доза 200 мг/кг арбузных косточек смогла снизить токсичность в отношении яичек, вызванную аллоксаном, и улучшить количество, морфологию, жиз- неспособность и подвижность сперматозоидов, а также уровень тестостерона у самцов крыс [18]. А. Khaki и со- авт. (2013) обнаружили, что введение водно-спиртового экстракта семян арбуза (30 мг/кг ежедневно в течение 4 недель) повышало подвижность, жизнеспособность и общее количество сперматозоидов у лабораторных животных [19]. Предполагается, что фенолы, содержа- щиеся в арбузе, играют важную роль в детоксикации организма, так как арбузный фенол хелатирует мышьяк и усиливает его выведение из организма, а также акти- вирует эндогенные антиоксидантные ферменты, при- сутствующие в придатке яичка [20]. Семена арбуза содержат значительное количество субстратов-предше- ственников, таких как аргинин и цитруллин, которые участвуют в производстве оксида азота (NO) – ключе- вого модулятора эндотелия сосудов, обеспечивающего адекватный кровоток в мужской половой и репродук- тивной системах [21]. Кроме того, цитруллин, содержа- щийся в больших количествах в арбузе, выполняет роль природного афродизиака в экспериментальных моделях у самцов крыс, а также способен трансформироваться в L-аргинин, повышение концентрации которого приво- дит к усилению синтеза NO, улучшению кровоснабже- ния и сперматогенеза в яичках в эксперименте [22, 23]. Ашваганда Ашваганда (Withania somnifera), или индийский корень, используется в Аюрведе в качестве адаптогена, который на протяжении нескольких тысяч лет высоко ценится благодаря своим уникальным лечебным свой- ствам. В число активных компонентов ашваганды вхо- дят сапонины, фитостерины, алкалоиды, фенольные кислоты, пептиды, липиды, различные микро- и макро- элементы, ситоиндозиды, лактоны, кумариновые гли- козиды и др. Описательный литературный обзор по- казал, что ашваганда достоверно улучшает функцию репродуктивной системы различными механизмами, прежде всего за счет повышения ферментативной актив- ности и снижения окислительного стресса в семенной плазме [24]. Кроме того, ее экстракт улучшал секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимули- рующего гормона (ФСГ), что приводило к активации га- метогенеза и увеличению массы гонад у самок, хотя в то же время некоторые экспериментальные исследования показали, что ашваганда оказывала обратимое сперми- цидное действие у самцов животных [24]. Метаанализ S. Durg и соавт. (2018), в который были включены че- тыре обсервационных исследования и одно рандомизи- рованное контролируемое исследование (РКИ), проде- монстрировал статистическое (р ≤ 0,002 по сравнению с исходным уровнем) увеличение концентрации сперма- тозоидов (на 167%), объема эякулята (на 59%) и подвиж- ности сперматозоидов (на 57%) у мужчин с олигоспер- мией через 90 дней приема ашваганды [25]. Метаанализ наблюдательных исследований показал, что лечение ашвагандой значительно улучшило параметры эякулята (объем: средняя разница (MD) 0,28 мл, 95%-ный дове- рительный интервал (95% ДИ) 0,12–0,43; p = 0,0004; кон- центрация сперматозоидов: MD 13,57 млн/мл, 95% ДИ 11,12–16,01; p < 0,00001; подвижность сперматозоидов: MD 8,50%, 95% ДИ 7,36–9,63; p < 0,00001) с 14%-ной ве- роятностью успешного исхода беременности в парах с нормозооспермическими мужчинами [25]. Результаты этого метаанализа также свидетельствуют о значитель- ном улучшении гормонального профиля сыворотки крови, окислительных биомаркеров и витаминов-анти- оксидантов в семенной плазме при лечении ашвагандой без каких-либо побочных эффектов. Таким образом, из-за небольшого числа доказательных исследований имеющиеся данные, хотя и являются многообещающи- ми, тем не менее слишком ограничены, чтобы предоста- вить достаточно надежные доказательства преимуществ ашваганды при лечении мужского бесплодия, для чего необходимы дополнительные РКИ высокого качества с большим объемом выборки [25]. Мака перуанская Мака перуанская, или клоповник Мейена (Lepidium meyenii), – съедобный корнеплод растения, произрастающего в Андском регионе Перу, богатый ценными питательными элементами и вторичными метаболитами (макаридин, макамиды и глюкозино- латы) с высокой биологической активностью. Двой- ное слепое рандомизированное плацебо-контроли- руемое пилотное исследование, в котором 69 мужчин с диагнозом астенозооспермии и/или олигозооспер- мии получали маку перуанскую в дозе 2 г/сут (n = 35) или плацебо (n = 34) в течение 12 недель, показало, что на фоне лечения макой перуанской наблюдалась значительная разница в концентрации сперматозо- идов (15,04 ± 5,61 до лечения против 10,16 ± 3,59 по- сле лечения соответственно; р = 0,011) без достовер- ных изменений других характеристик спермограммы при сравнении с группой плацебо [26]. Другие авторы в клинико-экспериментальных исследованиях показа- ли, что прием маки перуанской достоверно снижает ча- стоту фрагментации ДНК сперматозоидов, активирует акросомальную реакцию сперматозоидов и защищает сперматогенез от негативного влияния различных го- надотоксинов [27–29]. Мака перуанская является одним из немногих растений, для которых создано несколько метаанализов репродуктивных эффектов. Первый, бо- лее ранний из них, включил три РКИ и два неконтро- лируемых обсервационных исследования, выявленных при поиске по 11 базам данных с момента их создания до марта 2016 г. В результате одно РКИ выявило бла- гоприятное влияние маки перуанской на подвижность сперматозоидов у бесплодных мужчин, а два других РКИ показали положительное влияние маки перуанской на несколько параметров качества эякулята у здоро- вых мужчин. Два неконтролируемых обсервационных исследования также показали благоприятное влияние растения на качество эякулята [30]. Систематический обзор баз медицинских данных PubMed с использова- нием исследований, опубликованных с 2000 по 2019 г., выявил большое количество исследований, достоверно показавших позитивное воздействие маки перуанской на качество и количество эякулята, сексуальное пове- дение и уровень половых гормонов у мужчин [31]. Од- нако метаанализ H.W. Lee и соавт. (2022), созданный в результате поиска по девяти базам данных и выявив- ший пять РКИ, продемонстрировал неоднозначную эф- фективность маки перуанской в улучшении параметров эякулята у бесплодных мужчин [32]. Мукуна жгучая Мукуна жгучая (Mucuna pruriens) относится к семейству Fabaceae и известна как бархатная фасоль. В состав мукуны жгучей входят леводопа (предшествен- ник допамина и главный компонент ее бобов, в конеч- ном итоге образующий адреналин), а также мукунаин (компонент, который вызывает зуд кожи при контакте с мукуной), никотиновая кислота, тетрагидроизохино- линовые алкалоиды, серотонин и его предшественник 5-гидрокситриптофан, различные сапонины, антрахи- ноны, флавоноиды, терпеноиды, сердечные гликозиды и танины, коэнзим Q10, никотинамидадениндинуклео- тид, инозитол, микроэлементы (селен, железо и магний). Данное растение демонстрирует антихолестеринемиче- скую, антипаркинсоническую, антиоксидантную, про- тиводиабетическую, противовоспалительную, проти- вомикробную, противоопухолевую активность, а также рассматривается как афродизиак [33]. Экстракт семян мукуны жгучей проявляет высокую антиоксидантную способность, значительно увеличивает концентрацию сперматозоидов (но не влияет на другие параметры сперматогенеза), усиливает экспрессию тестикулярного белка TyrPho и андрогеновых рецепторов, а также экс- прессию белка AKAP4 в сперматозоидах [34]. В экспе- риментальных моделях хронического стресса экстракт мукуны жгучей достоверно снижал уровень кортизола и защищал от повреждения репродуктивные ткани, улучшал параметры сперматозоидов, предотвращал преждевременную акросомальную реакцию спермато- зоидов [35] и усиливал экспрессию белков тестикуляр- ного стероидогенеза CYP11A1, AR и HSP70, снижая при этом экспрессию каспазы, что позволяет рассматривать данное растение в качестве альтернативного препарата для лечения мужского бесплодия [36]. Финик пальчатый Финик пальчатый (Phoenix dactylifera) считается одной из старейших фруктовых культур в мире и вы- ращивается главным образом из-за своих высокопи- тательных плодов, употребляемых в качестве основ- ного продукта питания во многих странах, особенно в регионе Персидского залива. Финики богаты мно- гочисленными биоактивными веществами и функци- ональными соединениями, такими как органические кислоты, фенолы, флавонолы, каротиноиды, мине- ралы и витамины. Согласно описательным обзорам экспериментальных исследований, пыльца финико- вой пальмы проявляет гонадотропную и сперматоген- ную активность, обладает протективным эффектом на сперматогенез при воздействии на него различных химических гонадотоксинов, а также позитивно вли- яет на баланс половых стероидных гормонов, уровень холестерина, липидов, общего белка, альбумина, глобу- лина, функции печени, уменьшает выраженность окис- лительного стресса и реакций перекисного окисления липидов у самцов крыс [37, 38]. Однако существует крайне мало клинических исследований эффективности финиковой пальмы при мужском бесплодии. Тем не менее два ранних клинических исследования показали, что ее пыль- ца существенно улучшает параметры сперматозои- дов (количество, подвижность), сексуальное желание и повышает уровень гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерон) у бесплодных мужчин [39, 40]. Единственный мета- анализ исследований, изучавших влияние пыльцы, порошка косточек и экстракта финиковой пальмы на мужскую репродукцию, опубликованных в период с 2005 по 2016 г. из различных баз данных на турец- ком и английском языках, показал, что все изучаемые компоненты финиковой пальмы вызывают положи- тельные изменения в уровнях гормонов, регулирую- щих мужскую фертильность, повышают подвижность сперматозоидов и увеличивают массу яичек и их при- датков за счет наличия у них высокой антиоксидант- ной активности благодаря присутствию фенольных образований в составе. Кроме того, гонадотропные и стероидные соединения, содержащиеся в пыльце фи- никовой пальмы, играют важную роль в поддержании сперматогенеза у мужчин [41]. Однако ограниченное число исследований, проведенных по этой теме, ука- зывает на то, что необходимы дополнительные доказа- тельные клинические исследования. Черный тмин Черный тмин, или чернушка посевная (Nigella sativa), – растение семейства лютиковых, которому из- древле приписывались целебные свойства, проявляющи- еся в довольно низких дозах, при этом семена не требуют какой-то особой обработки. Химический состав черно- го тмина достаточно сложный, наиболее изученными и активными его компонентами являются алкалоиды тимохинон, нигеллидин и нигеллицин, которых особен- но много в масле семян черного тмина. Анализ исследо- ваний клинических эффектов его основного компонен- та – тимохинона, проведенных в период с 1979 по 2015 г., с использованием различных баз данных убедительно показал, что в течение последних десятилетий экспери- ментальные исследования на животных in vivo и in vitro выявили у него антиоксидантные, антибактериальные, антипролиферативные, проапоптотические, противо- воспалительные, гипогликемические, гиполипидемиче- ские, эндотелий-протективные, нейропротективные, ан- тиатерогенные и противоэпилептические свойства [42]. В клинических исследованиях у черного тмина были обнаружены антимикробные, антиоксидантные, проти- вовоспалительные, противоопухолевые и противодиабе- тические свойства, а также терапевтическое воздействие на метаболический синдром, желудочно-кишечные, ней- рональные, сердечно-сосудистые, дыхательные, мочевые и репродуктивные расстройства [43]. В последние деся- тилетия стали накапливаться данные, свидетельствую- щие о потенциальной способности тимохинона улучшать стероидогенез и сперматогенез и оказывать позитивное влияние на здоровье предстательной железы, правда, они получены преимущественно в экспериментальных иссле- дованиях [44–46]. Также в экспериментальных исследова- ниях показана протективная роль тимохинона для под- держания и восстановления сперматогенеза в условиях воздействия различных гонадотоксинов и при процеду- рах криоконсервации эякулята [47–51]. Клинических исследований репродуктивной эф- фективности черного тмина в доступных базах медицин- ских данных PubMed пока крайне мало. В иранском ис- следовании 2014 г. участвовали 68 бесплодных мужчин, распределенных поровну в основную группу и группу плацебо. Критериями включения служили аномальная морфология сперматозоидов менее 30%, или количество сперматозоидов менее 20 × 106/мл, или подвижность ти- пов А и В менее 25 и 50% соответственно [52]. Пациен- ты основной группы получали по 2,5 мл масла черного тмина, пациенты группы плацебо – по 2,5 мл жидкого парафина 2 раза в день перорально в течение 2 месяцев. Исходно и через 2 месяца в обеих группах определяли количество, подвижность и морфологию сперматозо- идов, а также рН и объем эякулята и круглые клетки в качестве первичных показателей. К окончанию лече- ния в основной группе, в отличие от группы плацебо, достигнуто значительное улучшение по всем изучаемым параметрам, отмечено отсутствие каких-либо побоч- ных эффектов [52]. А. Hajb и соавт. (2023) в одиночном слепом плацебо-контролируемом клиническом иссле- довании случайным образом отобрали 50 бесплодных мужчин в возрасте от 22 до 42 лет [53]. Тридцать чело- век (основная группа) ежедневно получали две капсулы по 500 мг/кг, содержащие растительную композицию из экстракта пыльцы пальмы (350 мг) и порошка черно- го тмина (250 мг), а 20 человек (группа плацебо) – плаце- бо утром и вечером в течение 3 месяцев. В конце трехме- сячного периода в обеих группах пациентов были взяты анализы крови и эякулята до и после вмешательства, которые сравнивали с контрольной группой здоровых мужчин. Результаты спермограммы показали значитель- ные изменения в количестве сперматозоидов и их про- грессивной подвижности, но не морфологии, у мужчин основной группы к концу лечения (р = 0,001; р = 0,001; р = 0,23 соответственно). Кроме того, в этой же группе концентрация тестостерона, ФСГ и ЛГ была значитель- но выше по сравнению с группой плацебо (р = 0,000; р = 0,004; р = 0,012 соответственно) [53]. Якорцы стелющиеся Якорцы стелющиеся (Tribulus terrestris) – одно- летнее растение семейства парнолистниковых, широко распространенное по всему миру и адаптированное для выживания в сухом климате. В состав растения входят протодиосцин, обычно выступающий как основное биоактивное соединение (до 45% от состава), диосцин, диосгенин, трибулозин, псевдопротодиосцин, протоди- бестин, трибестин, спиростанол, фуростанол и другие активные субстанции. Якорцы стелющиеся долгое вре- мя традиционно рассматривались как эффективный фитобустер тестостерона, однако в систематическом обзоре A. Qureshi и соавт. (2014) не обнаружили дока- зательств наличия проандрогенных эффектов данного растения у людей [54]. Целенаправленный поиск лите- ратуры, включающий исследования, опубликованные в базах данных Cochrane, PubMed и Web of Science в пе- риод с 2002 по 2018 г., также показал, что использование якорцев стелющихся для повышения уровня тестосте- рона в сыворотке крови у мужчин научно не подтверж- дено [55]. Несмотря на неубедительные доказательства использования якорцев стелющихся в качестве тесто- стеронового бустера, они могут оказывать благопри- ятное воздействие на параметры эякулята у мужчин с идиопатическим бесплодием. A. Shepherd и соавт. (2022) сопоставили основ- ные клинические данные о различных воздействиях растительных компонентов на яички и дали критиче- скую оценку соответствующих РКИ, опубликованных в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, Embase, ProQuest, Cochrane Library и Google Scholar с момента их создания до 10 мая 2022 г. [61]. Авторы выявили 24 си- стематических обзора, опубликованных с 2005 г. авто- рами из Ирана (25%), Китая (21%), США (12,5%) и де- вяти других стран, и три протокола систематических обзоров. Всего выявлено 125 РКИ на шести языках, в ос- новном на английском (55%) и китайском (42%). Они были опубликованы с 1994 г. в 23 странах на всех шести обитаемых континентах, причем ведущие авторы были из Китая (46%), Австралии (8%), США (8%), Индии (7%) и Ирана (5%); 72 и 28% англоязычных РКИ были посвящены эффективности (растительные препараты против плацебо) и сравнительной эффективности (рас- тительные препараты против других методов лечения) соответственно. Напротив, 98% отчетов о РКИ на ки- тайском языке были посвящены сравнительной эф- фективности и только 2% – эффективности. Среди всех 125 РКИ 57% включали самцов/мужчин с аномалиями спермы/мужским бесплодием, 22% – здоровых мужчин, 14% – пациентов с мужской сексуальной дисфункцией и гипогонадизмом, 7% – мужчин с несексуальными рас- стройствами. С 2018 г. было опубликовано 32 РКИ на ан- глийском (69%) или китайском (31%) языках. В 19 отче- тах РКИ из Китая, Индии, Японии и Кореи изучались растительные формулы, в то время как в 13 отчетах РКИ из Австралии, Бразилии, Чехии, Италии, Ирана, Малайзии, Испании, Великобритании и США изуча- лись исключительно экстракты одного вида. Обнару- жено, что госсипол и экстракты Tripterygium wilfordii (триптеригиума Вильдорфа) вредны для яичек и муж- ской фертильности, в то время как экстракты Withania somnifera (ашваганда) и комплекс традиционной китай- ской медицины Цилинь вань/Qilin Wan (в составе дереза китайская, малина обыкновенная, лимонник китайский, подорожник азиатский, повилика) могут повышать уровень тестостерона и улучшать параметры спермо- граммы и, таким образом, могут быть эффективными терапевтическими опциями при мужской сексуальной дисфункции и бесплодии. Однако все они по-прежне- му требуют дальнейшей оценки ввиду повторяющихся недостатков в контроле качества растительных субстан- ций, разработке дизайна и отчетности проведенных РКИ. По заключению авторов, поскольку исследования о влиянии растительных компонентов на мужскую ре- продуктивную функцию были опубликованы по всему миру и демонстрируют четкие геокультурные разли- чия в изучаемых видах растений, ботанических типах, целях исследования и качестве разработки, внедрения и отчетности исследований, не представляется возмож- ным четко рекомендовать использование каких-либо конкретных растительных компонентов для улучшения мужской фертильности [61]. Новым направлением исследований потенциаль- ных механизмов и эффективности эмпирической фито- терапии мужских репродуктивных нарушений сегодня является изучение эффективности растительного сырья, оказывающего эффекты на сперматогенез не напрямую, а опосредованно – через влияние на клетки Лейдига яичек, в которых происходят процессы тестикулярного стероидогенеза с образованием тестостерона – ключево- го полового стероида, поддерживающего все этапы спер- матогенеза (опосредованные эффекты) [62]. Известно, что дисбаланс в производстве активных форм кисло- рода (АФК) и уровне клеточных антиоксидантов в этих клетках приводит к окислительному стрессу, который, в свою очередь, ведет к митохондриальной дисфунк- ции клеток Лейдига, тем самым нарушая стероидогенез, сперматогенез и в конечном счете вызывая мужское бес- плодие [63, 64]. Имеющиеся данные указывают на то, что такие лекарственные растения, как Aspalathus linearis (аспалантус линейный), Camellia sinensis (камелия ки- тайская), Moringa oleifera (моринга масличная), Morinda officinale (моринда лекарственная, или индийская шел- ковица), Taraxacum officinale (одуванчик лекарствен- ный), Trichilia emetica (трихилия рвотная), Terminalia sambesiaca (терминалия), Peltophorum africanum (пелто- форум африканский), Ximenia caffra (ксимения), Serenoa repens (сереноа ползучая), Zingiber officinale (имбирь ап- течный), Eugenia jambolana (джамболан), поддерживают антиоксидантный профиль клеток Лейдига в базальных условиях и оказывают защитное или восстанавливаю- щее действие после воздействия окислительного стресса за счет содержания в них природных антиоксидантов, что рассматривается как возможная альтернатива тра- диционной антиоксидантной фармакотерапии мужско- го бесплодия [65]. Установленные по результатам литературного обзора эффекты растительных субстанций на спермато- генез в рамках эмпирической фитотерапии идиопатиче- ского мужского бесплодия представлены на рисунке. Заключение Проблема эффективной фармакотерапии муж- ского бесплодия остается в настоящее время крайне ак- туальной по целому ряду причин. К сожалению, во мно- гих случаях не удается точно установить конкретные механизмы репродуктивных нарушений у мужчины даже после его всестороннего комплексного обследо- вания командой смежных специалистов репродуктив- ной медицины. В таком случае выставляется диагноз «идиопатическое мужское бесплодие» и приходится назначать не целенаправленную, а эмпирическую фар- макотерапию, в том числе с использованием фитопрепа- ратов, эффективность которой остается неуточненной, непредсказуемой и достаточно низкой у большинства бесплодных мужчин. Следует различать ситуации, ког- да мы комбинируем патогенетическую терапию с эм- пирической фитотерапией при уточненном мужском бесплодии (например, стимуляция хорионическим гонадотропином + фитотерапия или хирургия вари- коцеле + фитотерапия), и случаи, когда для мужчин с идиопатическим бесплодием, желающих достичь за- чатия в паре в естественном цикле, эмпирическая фи- тотерапия является своего рода «терапией отчаяния» в преддверии применения методов вспомогательных репродуктивных технологий, воспользоваться которы- ми сразу готовы далеко не все пары. Поэтому, очевидно, эмпирическая фитотерапия имеет право на применение в разумных рамках понимания ее невысокой в целом эффективности и без необоснованного удлинения сро- ков лечения. Литературные данные свидетельствуют, что далеко не все растительные субстанции с позицио- нирующимся у них «репродуктивным эффектом» в дей- ствительности обладают таким доказанным эффектом, поэтому в настоящее время следует крайне тщатель- но подходить к выбору фитотерапевтических агентов при лечении идиопатического мужского бесплодия, особенно в случаях, когда мы выбираем фитотерапию как вариант эмпирической монотерапии мужских ре- продуктивных нарушений с неуточненной этиологией. Литература 1. Nejatbakhsh F., Shirbeigi L., Rahimi R., Abolhassani H. Review of local herbal compounds found in the Iranian traditional medicine known to optimise male fertility. Andrology. 2016; 48 (8): 850–859. 2. Smith J.F., Eisenberg M.L., Millstein S.G. et al. The use of complementary and alternative fertility treatment in couples seeking fertility care: data from a prospective cohort in the United States. Fertil. Steril. 2010; 93: 2169–2174. 3. Bardaweel S.K., Shehadeh M., Suaifan G.A., Kilani M.V. Complementary and alternative medicine utilization by a sample of infertile couples in Jordan for infertility treatment: clinics-based survey. BMC Complement. Alternat. Med. 2013; 13: 35. 4. Ghazeeri G.S., Awwad J.T., Alameddine M. et al. Prevalence and determinants of complementary and alternative medicine use among infertile patients in Lebanon: a cross sectional study. BMC Complement. Alternat. Med. 2012; 12: 129. 5. Rajender S., Akhand Pratap S. Potent natural aphrodisiacs for the management of erectile dysfunction and male sexual debilities. Front. Biosci. 2012; 4 (1): 167–180. 6. Alahmadi B.A. Effect of herbal medicine on fertility potential in experimental animals – an update review. Mater. Sociomed. 2020; 32 (2): 140–147. 7. Ramgir S.S., Renu K., Vellingiri B. et al. Phytomedicinal therapeutics for male infertility: critical insights and scientific updates. J. Nat. Med. 2022; 76 (3): 546–573. 8. Tahvilzadeh M., Hajimahmoodi M., Toliyat T. et al. An evidence- based approach to medicinal plants for the treatment of sperm abnormalities in traditional Persian medicine. Andrology. 2016; 48 (8): 860–879. 9. Abarikwu S.O., Onuah C.L., Singh S.K. Plants in the management of male infertility. Andrology. 2020; 52 (3): 13509. 10. Kyarimpa C., Nagawa C.B., Omara T. et al. Medicinal plants used in the management of sexual dysfunction, infertility and improving virility in the East African community: a systematic review. Evid. Based Complement. Alternat. Med. 2023; 2023: 6878852. 11. Chorosho S.H., Malik N., Panesar G. et al. Phytochemicals: alternative for infertility treatment and associated conditions. Oxid. Med. Cell Longev. 2023; 2023: 1327562. 12. Rotimi D.E., Asaleye R.M. Impact of watermelon (Citrallus lanatus) on male fertility. JBRA Assist. Reprod. 2023 Jul 7. doi: 10.5935/1518–0557.20220075. 13. Aderiye B.I., David O.M., Fagbohun E.D. et al. Immunomodulatory and phytomedicinal properties of watermelon juice and pulp (Citrullus lanatus Linn): a review. GSC Biol. Pharm. Sci. 2020; 11: 153–165. 14. Maoto M.M., Beswa D., Jideani A.I.O. Watermelon as a potential fruit snack. Int. J. Food Prop. 2019; 22: 355–370. 15. Zia S., Khan M.R., Shabbir M.A., Aadil R.M. An update on functional, nutraceutical and industrial applications of watermelon by-products: a comprehensive review. Trends Food Sci. Technol. 2021; 114: 275–291.