Тюзиков И.А., Греков Е.А., Смирнов А.В. Эмпирическая
фитотерапия идиопатического мужского бесплодия.
Обзор литературы. Фармакология & Фармакотерапия.
2024; 1: 70–79.
DOI 10.46393/27132129_2024_1_70
Мужское бесплодие остается актуальной медико-социальной, демографической научно-прикладной проблемой
по причине мультифакторности и недостаточной изученности механизмов патогенеза, что предопределяет неудовлет-
ворительные результаты фармакотерапии, особенно при неуточненном (идиопатическом) мужском бесплодии, когда
она приобретает не целенаправленный, а эмпирический характер. Одним из наиболее популярных направлений совре-
менной эмпирической фармакотерапии идиопатического мужского бесплодия является фитотерапия, эффективность
которой неоднозначна и недостаточно изучена в клинических исследованиях высокого уровня доказательности. Лите-
ратурный обзор показал, что, несмотря на установленную эффективность ряда химических субстанций, выделенных
из различных лекарственных растений, в отношении мужской репродуктивной функции в экспериментальных иссле-
дованиях, подавляющее большинство растительных агентов имеют недостаточную или неоднозначную доказательную
базу эффективности при лечении идиопатического мужского бесплодия в клинических исследованиях. Таким образом,
далеко не все растительные субстанции с позиционирующимся у них «репродуктивным эффектом» в действительности
имеют доказанные эффекты при исследованиях у людей, поэтому к выбору фитотерапевтических агентов при лечении
идиопатического мужского бесплодия в настоящее время следует подходить крайне тщательно, особенно в случаях,
когда мы выбираем фитотерапию как вариант эмпирической монотерапии мужских репродуктивных нарушений.
Введение
В настоящее время на долю мужского фактора
приходится до 30–50% всех причин семейного беспло-
дия. В 25–40% случаев установить причину репродуктив-
ных нарушений у мужчины не удается (идиопатическое
мужское бесплодие), поэтому приходится обращаться
к эмпирической фармакотерапии, не имеющей достаточ-
ных научных доказательств эффективности и подразу-
мевающей назначение различных так называемых ком-
плементарных и альтернативных лекарственных средств
с предполагаемым или неуточненным механизмом дей-
ствия на репродуктивную систему [1, 2]. По статистике,
не менее 30% бесплодных мужчин назначают фитоте-
рапию как вариант эмпирической фармакотерапии при
идиопатическом мужском бесплодии [3, 4]. Парадокс
заключается в том, что до сих пор доказательной меди-
циной изучено не более 1% лекарственных растений,
применяемых в рамках фитотерапии мужского беспло-
дия с целью потенциального улучшения репродуктив-
ных показателей у мужчин [5]. Интерес к использованию
фитотерапии также может быть объяснен верой в то,
что натуральное растительное сырье имеет меньше по-
бочных эффектов или вообще не имеет их, а стоит при
этом дешевле. Однако следует сказать, что большинство
исследований эффективности лекарственных растений
при лечении мужского бесплодия проведено на экспери-
ментальных животных на фоне очень небольшого коли-
чества клинических исследований [6, 7].
По мнению экспертов, несмотря на то, что резуль-
таты изучения эффективности фитопрепаратов в лабо-
раторных моделях мужского бесплодия для некоторых
растительных субстанций обнадеживают, однако все
еще существует необходимость в дополнительных иссле-
дованиях, чтобы получить более определенные резуль-
таты у людей, поскольку в различных исследованиях,
посвященных влиянию одного и того же лекарственного
растения на сперматогенез, получены противоречивые
результаты [8]. Главная проблема исследований расти-
тельных субстанций состоит в отсутствии стандартиза-
ции в исследовательских моделях, различиях в экстрак-
тах, способах их получения, введения, дозах, времени
проведения эксперимента и целом ряде других факто-
ров. В одном и том же растении зачастую содержатся
различные фитохимические вещества, которые могут
взаимодействовать друг с другом для получения опре-
деленного эффекта, и при выделении определенного
соединения эффективность другого компонента может
снизиться. Кроме того, важно изучение токсикологии
лекарственных растений и определение верхних преде-
лов доз, в которых они могут быть использованы [8].
Тем не менее текущие метаанализы свидетель-
ствуют, что для ряда лекарственных растений (Lepidium
meyenii (клоповник Мейена, или мака перуанская),
Rupus coreanus (ежевика корейская), Tribulus terrestres
(якорцы стелющиеся), Panax ginseng (женьшень обык-
новенный), Petasites japonicas (белокопытник японский),
Apium graveolens (сельдерей пахучий), Eurycoma longifólia
(эврикома длиннолистная), Pedalium murex (педалиум
колючий), Corchorus depressus (джут), Mucuna pruriens
(мукуна жгучая), Astragalus membranaceus (астрагал пе-
репончатый), Nigella sativa (чернушка посевная, или
черный тмин), Crataegus monogyna (боярышник од-
нопестичный), Fagara tessmannii (фагара тесмании),
Phaleria macrocarpa (фалерия крупноплодная), Anacyclus
pyrethrum (анациклус лекарственный), Cynomorium
songaricum (циноморий) и Morinda officinalis (морин-
да лекарственная)) получены объективные результаты
репродуктивной эффективности их активных компо-
нентов и неочищенных экстрактов как в исследовани-
ях на лабораторных животных in vitro, так и на людях,
а также установлены некоторые механизмы их действия
на сперматогенез, которые чаще всего включают их ан-
тиоксидантные и противовоспалительные эффекты,
способность стимулировать сперматогенез и стероидо-
генез (синтез тестостерона в яичках), а также повышать
половое влечение и расслаблять гладкую мускулатуру
семявыносящих путей [9]. Также показано, что несколь-
ко активных химических соединений, включая глю-
козинолаты, антоцианы, протодиосцин, гинзенозиды,
сесквитерпены, фитоэстрогены, квазиноиды, диосге-
нин, тимохинон, проантоцианидины и баджиджиасу,
выделенные из этих растений, оказывают целевое воз-
действие на яички, но их эффективность с клинической
точки зрения неизвестна или ограничена. По-видимому,
существует еще много лекарственных растений, которые
до сих пор не были охарактеризованы для определения
у них уникальных фитохимических веществ, оказываю-
щих целевое воздействие на половые железы [9].
Так, C. Kyarimpa и соавт. (2023) идентифициро-
вали 171 вид растений, которые использовались для
повышения сексуальной привлекательности (39,4% рас-
тений), лечения эректильной дисфункции (35,9%)
и мужского бесплодия (24,7%) [10]. Наиболее используе-
мыми для этих целей растениями, по мнению исследова-
телей, являются Mondia whitei (мондия витеи), Acalypha
villicaulis (акалифа мохнатостебельная), Combretum
illairii (комбретум), Erythrina abyssinica (эритрина абис-
синская), Pappea capensis (папея капская), Rhus vulgaris
(рус обыкновенный) и Warburgia ugandensis (варбургия
угандская), в то время как корни (44,9%), листья (21,8%),
стебли и корни (16,7%) кустарников (35%), деревьев
(31%), травы (26%) и вьющихся растений (8%) являют-
ся предпочтительным фитосырьем для приготовления
отваров (69%) [10]. Результаты исследований на сегод-
няшний день показывают, что Citropsis articulata (аф-
риканский вишневый апельсин), Cola acuminata (кола
заостренная), Ekebergia capensis (екебергия капская),
Plumbago zeylanica (свинчатка цейлонская), Tarenna
graveolens (таренна зловонная), Urtica massaica (крапи-
ва мозаичная) и Zingiber officinale (имбирь аптечный)
были оценены на предмет их биологической активно-
сти, и большинство (71,4%) растений либо повышали
уровень тестостерона, либо вызывали просексуальные
стимулирующие эффекты у крыс-самцов. В этой связи
необходимы дополнительные клинические исследова-
ния, чтобы установить фармакологический потенциал
неизученных видов и прояснить механизм действия уже
выделенных из растений биологически активных соеди-
нений [10]. Это важно еще и потому, что в свете нынеш-
него кризиса мужской фертильности оправданы любые
совместные усилия по выделению среди лекарственных
растений кандидатов в пролекарства для дальнейших
исследований на молекулярном, клеточном и клиниче-
ском уровнях с целью выяснения механизмов их дей-
ствия на сперматогенез [11].
В данном обзоре литературы рассматриваются
наиболее изученные с точки зрения доказательной ме-
дицины растительные субстанции, показавшие свою
эффективность при репродуктивных нарушениях
у мужчин не только в экспериментальных, но и в клини-
ческих исследованиях.
Арбуз
Арбуз (Citrallus lanatus) является богатым источ-
ником витаминов, минералов и других важных веществ,
которые могут способствовать его фармакологическо-
му применению. Витамины, получаемые при употреб-
лении арбуза, включают тиамин, рибофлавин, ниацин
и фолиевую кислоту. Помимо этого, в арбузе также со-
держатся жизненно важные электролиты, в том числе
калий, магний, кальций, фосфор и железо [12]. Извест-
но, что эти питательные вещества функционируют как
кофакторы для многочисленных клеточных ферментов,
играют важную роль в передаче сигналов клетками,
способствуют поддержанию клеточной архитектуры
и здоровой дифференцировке клеток [13]. Кроме того,
арбуз содержит больше антиоксидантов, чем другие
фрукты, включая помидоры, клубнику и гуаву [14]. Ка-
ротиноиды, содержащиеся в арбузах, такие как ликопин
и β-каротин, отвечают за красный и оранжевый оттен-
ки арбуза соответственно. Кукурбитацин, тритерпены,
стерины и алкалоиды также являются биологически
активными химическими веществами, содержащимися
в арбузе [15]. По данным T. Kolawole и соавт. (2019), вве-
дение гидрометанолового экстракта из кожуры арбуза
привело к улучшению качества спермы, а также увели-
чению секреции тестостерона и гонадотропина у сам-
цов крыс линии Wistar [16]. Введение экстракта арбуза
смогло ослабить воздействие никотина на яички у сам-
цов крыс линии Wistar и снизить гонадотоксичность
ацетата свинца и мышьяка, улучшив жизнеспособность
и морфологию сперматозоидов экспериментальных
животных [17]. A.V. Onyinye и соавт. (2019) сообщили,
что суточная доза 200 мг/кг арбузных косточек смогла
снизить токсичность в отношении яичек, вызванную
аллоксаном, и улучшить количество, морфологию, жиз-
неспособность и подвижность сперматозоидов, а также
уровень тестостерона у самцов крыс [18]. А. Khaki и со-
авт. (2013) обнаружили, что введение водно-спиртового
экстракта семян арбуза (30 мг/кг ежедневно в течение
4 недель) повышало подвижность, жизнеспособность
и общее количество сперматозоидов у лабораторных
животных [19]. Предполагается, что фенолы, содержа-
щиеся в арбузе, играют важную роль в детоксикации
организма, так как арбузный фенол хелатирует мышьяк
и усиливает его выведение из организма, а также акти-
вирует эндогенные антиоксидантные ферменты, при-
сутствующие в придатке яичка [20]. Семена арбуза
содержат значительное количество субстратов-предше-
ственников, таких как аргинин и цитруллин, которые
участвуют в производстве оксида азота (NO) – ключе-
вого модулятора эндотелия сосудов, обеспечивающего
адекватный кровоток в мужской половой и репродук-
тивной системах [21]. Кроме того, цитруллин, содержа-
щийся в больших количествах в арбузе, выполняет роль
природного афродизиака в экспериментальных моделях
у самцов крыс, а также способен трансформироваться
в L-аргинин, повышение концентрации которого приво-
дит к усилению синтеза NO, улучшению кровоснабже-
ния и сперматогенеза в яичках в эксперименте [22, 23].
Ашваганда
Ашваганда (Withania somnifera), или индийский
корень, используется в Аюрведе в качестве адаптогена,
который на протяжении нескольких тысяч лет высоко
ценится благодаря своим уникальным лечебным свой-
ствам. В число активных компонентов ашваганды вхо-
дят сапонины, фитостерины, алкалоиды, фенольные
кислоты, пептиды, липиды, различные микро- и макро-
элементы, ситоиндозиды, лактоны, кумариновые гли-
козиды и др. Описательный литературный обзор по-
казал, что ашваганда достоверно улучшает функцию
репродуктивной системы различными механизмами,
прежде всего за счет повышения ферментативной актив-
ности и снижения окислительного стресса в семенной
плазме [24]. Кроме того, ее экстракт улучшал секрецию
лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимули-
рующего гормона (ФСГ), что приводило к активации га-
метогенеза и увеличению массы гонад у самок, хотя в то
же время некоторые экспериментальные исследования
показали, что ашваганда оказывала обратимое сперми-
цидное действие у самцов животных [24]. Метаанализ
S. Durg и соавт. (2018), в который были включены че-
тыре обсервационных исследования и одно рандомизи-
рованное контролируемое исследование (РКИ), проде-
монстрировал статистическое (р ≤ 0,002 по сравнению
с исходным уровнем) увеличение концентрации сперма-
тозоидов (на 167%), объема эякулята (на 59%) и подвиж-
ности сперматозоидов (на 57%) у мужчин с олигоспер-
мией через 90 дней приема ашваганды [25]. Метаанализ
наблюдательных исследований показал, что лечение
ашвагандой значительно улучшило параметры эякулята
(объем: средняя разница (MD) 0,28 мл, 95%-ный дове-
рительный интервал (95% ДИ) 0,12–0,43; p = 0,0004; кон-
центрация сперматозоидов: MD 13,57 млн/мл, 95% ДИ
11,12–16,01; p < 0,00001; подвижность сперматозоидов:
MD 8,50%, 95% ДИ 7,36–9,63; p < 0,00001) с 14%-ной ве-
роятностью успешного исхода беременности в парах
с нормозооспермическими мужчинами [25]. Результаты
этого метаанализа также свидетельствуют о значитель-
ном улучшении гормонального профиля сыворотки
крови, окислительных биомаркеров и витаминов-анти-
оксидантов в семенной плазме при лечении ашвагандой
без каких-либо побочных эффектов. Таким образом,
из-за небольшого числа доказательных исследований
имеющиеся данные, хотя и являются многообещающи-
ми, тем не менее слишком ограничены, чтобы предоста-
вить достаточно надежные доказательства преимуществ
ашваганды при лечении мужского бесплодия, для чего
необходимы дополнительные РКИ высокого качества
с большим объемом выборки [25].
Мака перуанская
Мака перуанская, или клоповник Мейена
(Lepidium meyenii), – съедобный корнеплод растения,
произрастающего в Андском регионе Перу, богатый
ценными питательными элементами и вторичными
метаболитами (макаридин, макамиды и глюкозино-
латы) с высокой биологической активностью. Двой-
ное слепое рандомизированное плацебо-контроли-
руемое пилотное исследование, в котором 69 мужчин
с диагнозом астенозооспермии и/или олигозооспер-
мии получали маку перуанскую в дозе 2 г/сут (n = 35)
или плацебо (n = 34) в течение 12 недель, показало,
что на фоне лечения макой перуанской наблюдалась
значительная разница в концентрации сперматозо-
идов (15,04 ± 5,61 до лечения против 10,16 ± 3,59 по-
сле лечения соответственно; р = 0,011) без достовер-
ных изменений других характеристик спермограммы
при сравнении с группой плацебо [26]. Другие авторы
в клинико-экспериментальных исследованиях показа-
ли, что прием маки перуанской достоверно снижает ча-
стоту фрагментации ДНК сперматозоидов, активирует
акросомальную реакцию сперматозоидов и защищает
сперматогенез от негативного влияния различных го-
надотоксинов [27–29]. Мака перуанская является одним
из немногих растений, для которых создано несколько
метаанализов репродуктивных эффектов. Первый, бо-
лее ранний из них, включил три РКИ и два неконтро-
лируемых обсервационных исследования, выявленных
при поиске по 11 базам данных с момента их создания
до марта 2016 г. В результате одно РКИ выявило бла-
гоприятное влияние маки перуанской на подвижность
сперматозоидов у бесплодных мужчин, а два других
РКИ показали положительное влияние маки перуанской
на несколько параметров качества эякулята у здоро-
вых мужчин. Два неконтролируемых обсервационных
исследования также показали благоприятное влияние
растения на качество эякулята [30]. Систематический
обзор баз медицинских данных PubMed с использова-
нием исследований, опубликованных с 2000 по 2019 г.,
выявил большое количество исследований, достоверно
показавших позитивное воздействие маки перуанской
на качество и количество эякулята, сексуальное пове-
дение и уровень половых гормонов у мужчин [31]. Од-
нако метаанализ H.W. Lee и соавт. (2022), созданный
в результате поиска по девяти базам данных и выявив-
ший пять РКИ, продемонстрировал неоднозначную эф-
фективность маки перуанской в улучшении параметров
эякулята у бесплодных мужчин [32].
Мукуна жгучая
Мукуна жгучая (Mucuna pruriens) относится
к семейству Fabaceae и известна как бархатная фасоль.
В состав мукуны жгучей входят леводопа (предшествен-
ник допамина и главный компонент ее бобов, в конеч-
ном итоге образующий адреналин), а также мукунаин
(компонент, который вызывает зуд кожи при контакте
с мукуной), никотиновая кислота, тетрагидроизохино-
линовые алкалоиды, серотонин и его предшественник
5-гидрокситриптофан, различные сапонины, антрахи-
ноны, флавоноиды, терпеноиды, сердечные гликозиды
и танины, коэнзим Q10, никотинамидадениндинуклео-
тид, инозитол, микроэлементы (селен, железо и магний).
Данное растение демонстрирует антихолестеринемиче-
скую, антипаркинсоническую, антиоксидантную, про-
тиводиабетическую, противовоспалительную, проти-
вомикробную, противоопухолевую активность, а также
рассматривается как афродизиак [33]. Экстракт семян
мукуны жгучей проявляет высокую антиоксидантную
способность, значительно увеличивает концентрацию
сперматозоидов (но не влияет на другие параметры
сперматогенеза), усиливает экспрессию тестикулярного
белка TyrPho и андрогеновых рецепторов, а также экс-
прессию белка AKAP4 в сперматозоидах [34]. В экспе-
риментальных моделях хронического стресса экстракт
мукуны жгучей достоверно снижал уровень кортизола
и защищал от повреждения репродуктивные ткани,
улучшал параметры сперматозоидов, предотвращал
преждевременную акросомальную реакцию спермато-
зоидов [35] и усиливал экспрессию белков тестикуляр-
ного стероидогенеза CYP11A1, AR и HSP70, снижая при
этом экспрессию каспазы, что позволяет рассматривать
данное растение в качестве альтернативного препарата
для лечения мужского бесплодия [36].
Финик пальчатый
Финик пальчатый (Phoenix dactylifera) считается
одной из старейших фруктовых культур в мире и вы-
ращивается главным образом из-за своих высокопи-
тательных плодов, употребляемых в качестве основ-
ного продукта питания во многих странах, особенно
в регионе Персидского залива. Финики богаты мно-
гочисленными биоактивными веществами и функци-
ональными соединениями, такими как органические
кислоты, фенолы, флавонолы, каротиноиды, мине-
ралы и витамины. Согласно описательным обзорам
экспериментальных исследований, пыльца финико-
вой пальмы проявляет гонадотропную и сперматоген-
ную активность, обладает протективным эффектом
на сперматогенез при воздействии на него различных
химических гонадотоксинов, а также позитивно вли-
яет на баланс половых стероидных гормонов, уровень
холестерина, липидов, общего белка, альбумина, глобу-
лина, функции печени, уменьшает выраженность окис-
лительного стресса и реакций перекисного окисления
липидов у самцов крыс [37, 38].
Однако существует крайне мало клинических
исследований эффективности финиковой пальмы
при мужском бесплодии. Тем не менее два ранних
клинических исследования показали, что ее пыль-
ца существенно улучшает параметры сперматозои-
дов (количество, подвижность), сексуальное желание
и повышает уровень гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерон)
у бесплодных мужчин [39, 40]. Единственный мета-
анализ исследований, изучавших влияние пыльцы,
порошка косточек и экстракта финиковой пальмы
на мужскую репродукцию, опубликованных в период
с 2005 по 2016 г. из различных баз данных на турец-
ком и английском языках, показал, что все изучаемые
компоненты финиковой пальмы вызывают положи-
тельные изменения в уровнях гормонов, регулирую-
щих мужскую фертильность, повышают подвижность
сперматозоидов и увеличивают массу яичек и их при-
датков за счет наличия у них высокой антиоксидант-
ной активности благодаря присутствию фенольных
образований в составе. Кроме того, гонадотропные
и стероидные соединения, содержащиеся в пыльце фи-
никовой пальмы, играют важную роль в поддержании
сперматогенеза у мужчин [41]. Однако ограниченное
число исследований, проведенных по этой теме, ука-
зывает на то, что необходимы дополнительные доказа-
тельные клинические исследования.
Черный тмин
Черный тмин, или чернушка посевная (Nigella
sativa), – растение семейства лютиковых, которому из-
древле приписывались целебные свойства, проявляющи-
еся в довольно низких дозах, при этом семена не требуют
какой-то особой обработки. Химический состав черно-
го тмина достаточно сложный, наиболее изученными
и активными его компонентами являются алкалоиды
тимохинон, нигеллидин и нигеллицин, которых особен-
но много в масле семян черного тмина. Анализ исследо-
ваний клинических эффектов его основного компонен-
та – тимохинона, проведенных в период с 1979 по 2015 г.,
с использованием различных баз данных убедительно
показал, что в течение последних десятилетий экспери-
ментальные исследования на животных in vivo и in vitro
выявили у него антиоксидантные, антибактериальные,
антипролиферативные, проапоптотические, противо-
воспалительные, гипогликемические, гиполипидемиче-
ские, эндотелий-протективные, нейропротективные, ан-
тиатерогенные и противоэпилептические свойства [42].
В клинических исследованиях у черного тмина были
обнаружены антимикробные, антиоксидантные, проти-
вовоспалительные, противоопухолевые и противодиабе-
тические свойства, а также терапевтическое воздействие
на метаболический синдром, желудочно-кишечные, ней-
рональные, сердечно-сосудистые, дыхательные, мочевые
и репродуктивные расстройства [43]. В последние деся-
тилетия стали накапливаться данные, свидетельствую-
щие о потенциальной способности тимохинона улучшать
стероидогенез и сперматогенез и оказывать позитивное
влияние на здоровье предстательной железы, правда, они
получены преимущественно в экспериментальных иссле-
дованиях [44–46]. Также в экспериментальных исследова-
ниях показана протективная роль тимохинона для под-
держания и восстановления сперматогенеза в условиях
воздействия различных гонадотоксинов и при процеду-
рах криоконсервации эякулята [47–51].
Клинических исследований репродуктивной эф-
фективности черного тмина в доступных базах медицин-
ских данных PubMed пока крайне мало. В иранском ис-
следовании 2014 г. участвовали 68 бесплодных мужчин,
распределенных поровну в основную группу и группу
плацебо. Критериями включения служили аномальная
морфология сперматозоидов менее 30%, или количество
сперматозоидов менее 20 × 106/мл, или подвижность ти-
пов А и В менее 25 и 50% соответственно [52]. Пациен-
ты основной группы получали по 2,5 мл масла черного
тмина, пациенты группы плацебо – по 2,5 мл жидкого
парафина 2 раза в день перорально в течение 2 месяцев.
Исходно и через 2 месяца в обеих группах определяли
количество, подвижность и морфологию сперматозо-
идов, а также рН и объем эякулята и круглые клетки
в качестве первичных показателей. К окончанию лече-
ния в основной группе, в отличие от группы плацебо,
достигнуто значительное улучшение по всем изучаемым
параметрам, отмечено отсутствие каких-либо побоч-
ных эффектов [52]. А. Hajb и соавт. (2023) в одиночном
слепом плацебо-контролируемом клиническом иссле-
довании случайным образом отобрали 50 бесплодных
мужчин в возрасте от 22 до 42 лет [53]. Тридцать чело-
век (основная группа) ежедневно получали две капсулы
по 500 мг/кг, содержащие растительную композицию
из экстракта пыльцы пальмы (350 мг) и порошка черно-
го тмина (250 мг), а 20 человек (группа плацебо) – плаце-
бо утром и вечером в течение 3 месяцев. В конце трехме-
сячного периода в обеих группах пациентов были взяты
анализы крови и эякулята до и после вмешательства,
которые сравнивали с контрольной группой здоровых
мужчин. Результаты спермограммы показали значитель-
ные изменения в количестве сперматозоидов и их про-
грессивной подвижности, но не морфологии, у мужчин
основной группы к концу лечения (р = 0,001; р = 0,001;
р = 0,23 соответственно). Кроме того, в этой же группе
концентрация тестостерона, ФСГ и ЛГ была значитель-
но выше по сравнению с группой плацебо (р = 0,000;
р = 0,004; р = 0,012 соответственно) [53].
Якорцы стелющиеся
Якорцы стелющиеся (Tribulus terrestris) – одно-
летнее растение семейства парнолистниковых, широко
распространенное по всему миру и адаптированное для
выживания в сухом климате. В состав растения входят
протодиосцин, обычно выступающий как основное
биоактивное соединение (до 45% от состава), диосцин,
диосгенин, трибулозин, псевдопротодиосцин, протоди-
бестин, трибестин, спиростанол, фуростанол и другие
активные субстанции. Якорцы стелющиеся долгое вре-
мя традиционно рассматривались как эффективный
фитобустер тестостерона, однако в систематическом
обзоре A. Qureshi и соавт. (2014) не обнаружили дока-
зательств наличия проандрогенных эффектов данного
растения у людей [54]. Целенаправленный поиск лите-
ратуры, включающий исследования, опубликованные
в базах данных Cochrane, PubMed и Web of Science в пе-
риод с 2002 по 2018 г., также показал, что использование
якорцев стелющихся для повышения уровня тестосте-
рона в сыворотке крови у мужчин научно не подтверж-
дено [55]. Несмотря на неубедительные доказательства
использования якорцев стелющихся в качестве тесто-
стеронового бустера, они могут оказывать благопри-
ятное воздействие на параметры эякулята у мужчин
с идиопатическим бесплодием.
A. Shepherd и соавт. (2022) сопоставили основ-
ные клинические данные о различных воздействиях
растительных компонентов на яички и дали критиче-
скую оценку соответствующих РКИ, опубликованных
в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, Embase,
ProQuest, Cochrane Library и Google Scholar с момента их
создания до 10 мая 2022 г. [61]. Авторы выявили 24 си-
стематических обзора, опубликованных с 2005 г. авто-
рами из Ирана (25%), Китая (21%), США (12,5%) и де-
вяти других стран, и три протокола систематических
обзоров. Всего выявлено 125 РКИ на шести языках, в ос-
новном на английском (55%) и китайском (42%). Они
были опубликованы с 1994 г. в 23 странах на всех шести
обитаемых континентах, причем ведущие авторы были
из Китая (46%), Австралии (8%), США (8%), Индии
(7%) и Ирана (5%); 72 и 28% англоязычных РКИ были
посвящены эффективности (растительные препараты
против плацебо) и сравнительной эффективности (рас-
тительные препараты против других методов лечения)
соответственно. Напротив, 98% отчетов о РКИ на ки-
тайском языке были посвящены сравнительной эф-
фективности и только 2% – эффективности. Среди всех
125 РКИ 57% включали самцов/мужчин с аномалиями
спермы/мужским бесплодием, 22% – здоровых мужчин,
14% – пациентов с мужской сексуальной дисфункцией
и гипогонадизмом, 7% – мужчин с несексуальными рас-
стройствами. С 2018 г. было опубликовано 32 РКИ на ан-
глийском (69%) или китайском (31%) языках. В 19 отче-
тах РКИ из Китая, Индии, Японии и Кореи изучались
растительные формулы, в то время как в 13 отчетах
РКИ из Австралии, Бразилии, Чехии, Италии, Ирана,
Малайзии, Испании, Великобритании и США изуча-
лись исключительно экстракты одного вида. Обнару-
жено, что госсипол и экстракты Tripterygium wilfordii
(триптеригиума Вильдорфа) вредны для яичек и муж-
ской фертильности, в то время как экстракты Withania
somnifera (ашваганда) и комплекс традиционной китай-
ской медицины Цилинь вань/Qilin Wan (в составе дереза
китайская, малина обыкновенная, лимонник китайский,
подорожник азиатский, повилика) могут повышать
уровень тестостерона и улучшать параметры спермо-
граммы и, таким образом, могут быть эффективными
терапевтическими опциями при мужской сексуальной
дисфункции и бесплодии. Однако все они по-прежне-
му требуют дальнейшей оценки ввиду повторяющихся
недостатков в контроле качества растительных субстан-
ций, разработке дизайна и отчетности проведенных
РКИ. По заключению авторов, поскольку исследования
о влиянии растительных компонентов на мужскую ре-
продуктивную функцию были опубликованы по всему
миру и демонстрируют четкие геокультурные разли-
чия в изучаемых видах растений, ботанических типах,
целях исследования и качестве разработки, внедрения
и отчетности исследований, не представляется возмож-
ным четко рекомендовать использование каких-либо
конкретных растительных компонентов для улучшения
мужской фертильности [61].
Новым направлением исследований потенциаль-
ных механизмов и эффективности эмпирической фито-
терапии мужских репродуктивных нарушений сегодня
является изучение эффективности растительного сырья,
оказывающего эффекты на сперматогенез не напрямую,
а опосредованно – через влияние на клетки Лейдига
яичек, в которых происходят процессы тестикулярного
стероидогенеза с образованием тестостерона – ключево-
го полового стероида, поддерживающего все этапы спер-
матогенеза (опосредованные эффекты) [62]. Известно,
что дисбаланс в производстве активных форм кисло-
рода (АФК) и уровне клеточных антиоксидантов в этих
клетках приводит к окислительному стрессу, который,
в свою очередь, ведет к митохондриальной дисфунк-
ции клеток Лейдига, тем самым нарушая стероидогенез,
сперматогенез и в конечном счете вызывая мужское бес-
плодие [63, 64]. Имеющиеся данные указывают на то,
что такие лекарственные растения, как Aspalathus linearis
(аспалантус линейный), Camellia sinensis (камелия ки-
тайская), Moringa oleifera (моринга масличная), Morinda
officinale (моринда лекарственная, или индийская шел-
ковица), Taraxacum officinale (одуванчик лекарствен-
ный), Trichilia emetica (трихилия рвотная), Terminalia
sambesiaca (терминалия), Peltophorum africanum (пелто-
форум африканский), Ximenia caffra (ксимения), Serenoa
repens (сереноа ползучая), Zingiber officinale (имбирь ап-
течный), Eugenia jambolana (джамболан), поддерживают
антиоксидантный профиль клеток Лейдига в базальных
условиях и оказывают защитное или восстанавливаю-
щее действие после воздействия окислительного стресса
за счет содержания в них природных антиоксидантов,
что рассматривается как возможная альтернатива тра-
диционной антиоксидантной фармакотерапии мужско-
го бесплодия [65].
Установленные по результатам литературного
обзора эффекты растительных субстанций на спермато-
генез в рамках эмпирической фитотерапии идиопатиче-
ского мужского бесплодия представлены на рисунке.
Заключение
Проблема эффективной фармакотерапии муж-
ского бесплодия остается в настоящее время крайне ак-
туальной по целому ряду причин. К сожалению, во мно-
гих случаях не удается точно установить конкретные
механизмы репродуктивных нарушений у мужчины
даже после его всестороннего комплексного обследо-
вания командой смежных специалистов репродуктив-
ной медицины. В таком случае выставляется диагноз
«идиопатическое мужское бесплодие» и приходится
назначать не целенаправленную, а эмпирическую фар-
макотерапию, в том числе с использованием фитопрепа-
ратов, эффективность которой остается неуточненной,
непредсказуемой и достаточно низкой у большинства
бесплодных мужчин. Следует различать ситуации, ког-
да мы комбинируем патогенетическую терапию с эм-
пирической фитотерапией при уточненном мужском
бесплодии (например, стимуляция хорионическим
гонадотропином + фитотерапия или хирургия вари-
коцеле + фитотерапия), и случаи, когда для мужчин
с идиопатическим бесплодием, желающих достичь за-
чатия в паре в естественном цикле, эмпирическая фи-
тотерапия является своего рода «терапией отчаяния»
в преддверии применения методов вспомогательных
репродуктивных технологий, воспользоваться которы-
ми сразу готовы далеко не все пары. Поэтому, очевидно,
эмпирическая фитотерапия имеет право на применение
в разумных рамках понимания ее невысокой в целом
эффективности и без необоснованного удлинения сро-
ков лечения. Литературные данные свидетельствуют,
что далеко не все растительные субстанции с позицио-
нирующимся у них «репродуктивным эффектом» в дей-
ствительности обладают таким доказанным эффектом,
поэтому в настоящее время следует крайне тщатель-
но подходить к выбору фитотерапевтических агентов
при лечении идиопатического мужского бесплодия,
особенно в случаях, когда мы выбираем фитотерапию
как вариант эмпирической монотерапии мужских ре-
продуктивных нарушений с неуточненной этиологией.
Литература
1. Nejatbakhsh F., Shirbeigi L., Rahimi R., Abolhassani H. Review
of local herbal compounds found in the Iranian traditional
medicine known to optimise male fertility. Andrology.
2016; 48 (8): 850–859.
2. Smith J.F., Eisenberg M.L., Millstein S.G. et al. The use
of complementary and alternative fertility treatment in couples
seeking fertility care: data from a prospective cohort
in the United States. Fertil. Steril. 2010; 93: 2169–2174.
3. Bardaweel S.K., Shehadeh M., Suaifan G.A., Kilani M.V. Complementary
and alternative medicine utilization by a sample of infertile
couples in Jordan for infertility treatment: clinics-based
survey. BMC Complement. Alternat. Med. 2013; 13: 35.
4. Ghazeeri G.S., Awwad J.T., Alameddine M. et al. Prevalence
and determinants of complementary and alternative medicine
use among infertile patients in Lebanon: a cross sectional
study. BMC Complement. Alternat. Med. 2012; 12: 129.
5. Rajender S., Akhand Pratap S. Potent natural aphrodisiacs
for the management of erectile dysfunction and male sexual
debilities. Front. Biosci. 2012; 4 (1): 167–180.
6. Alahmadi B.A. Effect of herbal medicine on fertility potential
in experimental animals – an update review. Mater. Sociomed.
2020; 32 (2): 140–147.
7. Ramgir S.S., Renu K., Vellingiri B. et al. Phytomedicinal
therapeutics for male infertility: critical insights and scientific
updates. J. Nat. Med. 2022; 76 (3): 546–573.
8. Tahvilzadeh M., Hajimahmoodi M., Toliyat T. et al. An evidence-
based approach to medicinal plants for the treatment
of sperm abnormalities in traditional Persian medicine. Andrology.
2016; 48 (8): 860–879.
9. Abarikwu S.O., Onuah C.L., Singh S.K. Plants in the management
of male infertility. Andrology. 2020; 52 (3): 13509.
10. Kyarimpa C., Nagawa C.B., Omara T. et al. Medicinal plants
used in the management of sexual dysfunction, infertility
and improving virility in the East African community:
a systematic review. Evid. Based Complement. Alternat.
Med. 2023; 2023: 6878852.
11. Chorosho S.H., Malik N., Panesar G. et al. Phytochemicals:
alternative for infertility treatment and associated conditions.
Oxid. Med. Cell Longev. 2023; 2023: 1327562.
12. Rotimi D.E., Asaleye R.M. Impact of watermelon (Citrallus
lanatus) on male fertility. JBRA Assist. Reprod. 2023 Jul 7.
doi: 10.5935/1518–0557.20220075.
13. Aderiye B.I., David O.M., Fagbohun E.D. et al. Immunomodulatory
and phytomedicinal properties of watermelon
juice and pulp (Citrullus lanatus Linn): a review. GSC Biol.
Pharm. Sci. 2020; 11: 153–165.
14. Maoto M.M., Beswa D., Jideani A.I.O. Watermelon as a potential
fruit snack. Int. J. Food Prop. 2019; 22: 355–370.
15. Zia S., Khan M.R., Shabbir M.A., Aadil R.M. An update on
functional, nutraceutical and industrial applications of watermelon
by-products: a comprehensive review. Trends
Food Sci. Technol. 2021; 114: 275–291.
фитотерапия идиопатического мужского бесплодия.
Обзор литературы. Фармакология & Фармакотерапия.
2024; 1: 70–79.
DOI 10.46393/27132129_2024_1_70
Мужское бесплодие остается актуальной медико-социальной, демографической научно-прикладной проблемой
по причине мультифакторности и недостаточной изученности механизмов патогенеза, что предопределяет неудовлет-
ворительные результаты фармакотерапии, особенно при неуточненном (идиопатическом) мужском бесплодии, когда
она приобретает не целенаправленный, а эмпирический характер. Одним из наиболее популярных направлений совре-
менной эмпирической фармакотерапии идиопатического мужского бесплодия является фитотерапия, эффективность
которой неоднозначна и недостаточно изучена в клинических исследованиях высокого уровня доказательности. Лите-
ратурный обзор показал, что, несмотря на установленную эффективность ряда химических субстанций, выделенных
из различных лекарственных растений, в отношении мужской репродуктивной функции в экспериментальных иссле-
дованиях, подавляющее большинство растительных агентов имеют недостаточную или неоднозначную доказательную
базу эффективности при лечении идиопатического мужского бесплодия в клинических исследованиях. Таким образом,
далеко не все растительные субстанции с позиционирующимся у них «репродуктивным эффектом» в действительности
имеют доказанные эффекты при исследованиях у людей, поэтому к выбору фитотерапевтических агентов при лечении
идиопатического мужского бесплодия в настоящее время следует подходить крайне тщательно, особенно в случаях,
когда мы выбираем фитотерапию как вариант эмпирической монотерапии мужских репродуктивных нарушений.
Введение
В настоящее время на долю мужского фактора
приходится до 30–50% всех причин семейного беспло-
дия. В 25–40% случаев установить причину репродуктив-
ных нарушений у мужчины не удается (идиопатическое
мужское бесплодие), поэтому приходится обращаться
к эмпирической фармакотерапии, не имеющей достаточ-
ных научных доказательств эффективности и подразу-
мевающей назначение различных так называемых ком-
плементарных и альтернативных лекарственных средств
с предполагаемым или неуточненным механизмом дей-
ствия на репродуктивную систему [1, 2]. По статистике,
не менее 30% бесплодных мужчин назначают фитоте-
рапию как вариант эмпирической фармакотерапии при
идиопатическом мужском бесплодии [3, 4]. Парадокс
заключается в том, что до сих пор доказательной меди-
циной изучено не более 1% лекарственных растений,
применяемых в рамках фитотерапии мужского беспло-
дия с целью потенциального улучшения репродуктив-
ных показателей у мужчин [5]. Интерес к использованию
фитотерапии также может быть объяснен верой в то,
что натуральное растительное сырье имеет меньше по-
бочных эффектов или вообще не имеет их, а стоит при
этом дешевле. Однако следует сказать, что большинство
исследований эффективности лекарственных растений
при лечении мужского бесплодия проведено на экспери-
ментальных животных на фоне очень небольшого коли-
чества клинических исследований [6, 7].
По мнению экспертов, несмотря на то, что резуль-
таты изучения эффективности фитопрепаратов в лабо-
раторных моделях мужского бесплодия для некоторых
растительных субстанций обнадеживают, однако все
еще существует необходимость в дополнительных иссле-
дованиях, чтобы получить более определенные резуль-
таты у людей, поскольку в различных исследованиях,
посвященных влиянию одного и того же лекарственного
растения на сперматогенез, получены противоречивые
результаты [8]. Главная проблема исследований расти-
тельных субстанций состоит в отсутствии стандартиза-
ции в исследовательских моделях, различиях в экстрак-
тах, способах их получения, введения, дозах, времени
проведения эксперимента и целом ряде других факто-
ров. В одном и том же растении зачастую содержатся
различные фитохимические вещества, которые могут
взаимодействовать друг с другом для получения опре-
деленного эффекта, и при выделении определенного
соединения эффективность другого компонента может
снизиться. Кроме того, важно изучение токсикологии
лекарственных растений и определение верхних преде-
лов доз, в которых они могут быть использованы [8].
Тем не менее текущие метаанализы свидетель-
ствуют, что для ряда лекарственных растений (Lepidium
meyenii (клоповник Мейена, или мака перуанская),
Rupus coreanus (ежевика корейская), Tribulus terrestres
(якорцы стелющиеся), Panax ginseng (женьшень обык-
новенный), Petasites japonicas (белокопытник японский),
Apium graveolens (сельдерей пахучий), Eurycoma longifólia
(эврикома длиннолистная), Pedalium murex (педалиум
колючий), Corchorus depressus (джут), Mucuna pruriens
(мукуна жгучая), Astragalus membranaceus (астрагал пе-
репончатый), Nigella sativa (чернушка посевная, или
черный тмин), Crataegus monogyna (боярышник од-
нопестичный), Fagara tessmannii (фагара тесмании),
Phaleria macrocarpa (фалерия крупноплодная), Anacyclus
pyrethrum (анациклус лекарственный), Cynomorium
songaricum (циноморий) и Morinda officinalis (морин-
да лекарственная)) получены объективные результаты
репродуктивной эффективности их активных компо-
нентов и неочищенных экстрактов как в исследовани-
ях на лабораторных животных in vitro, так и на людях,
а также установлены некоторые механизмы их действия
на сперматогенез, которые чаще всего включают их ан-
тиоксидантные и противовоспалительные эффекты,
способность стимулировать сперматогенез и стероидо-
генез (синтез тестостерона в яичках), а также повышать
половое влечение и расслаблять гладкую мускулатуру
семявыносящих путей [9]. Также показано, что несколь-
ко активных химических соединений, включая глю-
козинолаты, антоцианы, протодиосцин, гинзенозиды,
сесквитерпены, фитоэстрогены, квазиноиды, диосге-
нин, тимохинон, проантоцианидины и баджиджиасу,
выделенные из этих растений, оказывают целевое воз-
действие на яички, но их эффективность с клинической
точки зрения неизвестна или ограничена. По-видимому,
существует еще много лекарственных растений, которые
до сих пор не были охарактеризованы для определения
у них уникальных фитохимических веществ, оказываю-
щих целевое воздействие на половые железы [9].
Так, C. Kyarimpa и соавт. (2023) идентифициро-
вали 171 вид растений, которые использовались для
повышения сексуальной привлекательности (39,4% рас-
тений), лечения эректильной дисфункции (35,9%)
и мужского бесплодия (24,7%) [10]. Наиболее используе-
мыми для этих целей растениями, по мнению исследова-
телей, являются Mondia whitei (мондия витеи), Acalypha
villicaulis (акалифа мохнатостебельная), Combretum
illairii (комбретум), Erythrina abyssinica (эритрина абис-
синская), Pappea capensis (папея капская), Rhus vulgaris
(рус обыкновенный) и Warburgia ugandensis (варбургия
угандская), в то время как корни (44,9%), листья (21,8%),
стебли и корни (16,7%) кустарников (35%), деревьев
(31%), травы (26%) и вьющихся растений (8%) являют-
ся предпочтительным фитосырьем для приготовления
отваров (69%) [10]. Результаты исследований на сегод-
няшний день показывают, что Citropsis articulata (аф-
риканский вишневый апельсин), Cola acuminata (кола
заостренная), Ekebergia capensis (екебергия капская),
Plumbago zeylanica (свинчатка цейлонская), Tarenna
graveolens (таренна зловонная), Urtica massaica (крапи-
ва мозаичная) и Zingiber officinale (имбирь аптечный)
были оценены на предмет их биологической активно-
сти, и большинство (71,4%) растений либо повышали
уровень тестостерона, либо вызывали просексуальные
стимулирующие эффекты у крыс-самцов. В этой связи
необходимы дополнительные клинические исследова-
ния, чтобы установить фармакологический потенциал
неизученных видов и прояснить механизм действия уже
выделенных из растений биологически активных соеди-
нений [10]. Это важно еще и потому, что в свете нынеш-
него кризиса мужской фертильности оправданы любые
совместные усилия по выделению среди лекарственных
растений кандидатов в пролекарства для дальнейших
исследований на молекулярном, клеточном и клиниче-
ском уровнях с целью выяснения механизмов их дей-
ствия на сперматогенез [11].
В данном обзоре литературы рассматриваются
наиболее изученные с точки зрения доказательной ме-
дицины растительные субстанции, показавшие свою
эффективность при репродуктивных нарушениях
у мужчин не только в экспериментальных, но и в клини-
ческих исследованиях.
Арбуз
Арбуз (Citrallus lanatus) является богатым источ-
ником витаминов, минералов и других важных веществ,
которые могут способствовать его фармакологическо-
му применению. Витамины, получаемые при употреб-
лении арбуза, включают тиамин, рибофлавин, ниацин
и фолиевую кислоту. Помимо этого, в арбузе также со-
держатся жизненно важные электролиты, в том числе
калий, магний, кальций, фосфор и железо [12]. Извест-
но, что эти питательные вещества функционируют как
кофакторы для многочисленных клеточных ферментов,
играют важную роль в передаче сигналов клетками,
способствуют поддержанию клеточной архитектуры
и здоровой дифференцировке клеток [13]. Кроме того,
арбуз содержит больше антиоксидантов, чем другие
фрукты, включая помидоры, клубнику и гуаву [14]. Ка-
ротиноиды, содержащиеся в арбузах, такие как ликопин
и β-каротин, отвечают за красный и оранжевый оттен-
ки арбуза соответственно. Кукурбитацин, тритерпены,
стерины и алкалоиды также являются биологически
активными химическими веществами, содержащимися
в арбузе [15]. По данным T. Kolawole и соавт. (2019), вве-
дение гидрометанолового экстракта из кожуры арбуза
привело к улучшению качества спермы, а также увели-
чению секреции тестостерона и гонадотропина у сам-
цов крыс линии Wistar [16]. Введение экстракта арбуза
смогло ослабить воздействие никотина на яички у сам-
цов крыс линии Wistar и снизить гонадотоксичность
ацетата свинца и мышьяка, улучшив жизнеспособность
и морфологию сперматозоидов экспериментальных
животных [17]. A.V. Onyinye и соавт. (2019) сообщили,
что суточная доза 200 мг/кг арбузных косточек смогла
снизить токсичность в отношении яичек, вызванную
аллоксаном, и улучшить количество, морфологию, жиз-
неспособность и подвижность сперматозоидов, а также
уровень тестостерона у самцов крыс [18]. А. Khaki и со-
авт. (2013) обнаружили, что введение водно-спиртового
экстракта семян арбуза (30 мг/кг ежедневно в течение
4 недель) повышало подвижность, жизнеспособность
и общее количество сперматозоидов у лабораторных
животных [19]. Предполагается, что фенолы, содержа-
щиеся в арбузе, играют важную роль в детоксикации
организма, так как арбузный фенол хелатирует мышьяк
и усиливает его выведение из организма, а также акти-
вирует эндогенные антиоксидантные ферменты, при-
сутствующие в придатке яичка [20]. Семена арбуза
содержат значительное количество субстратов-предше-
ственников, таких как аргинин и цитруллин, которые
участвуют в производстве оксида азота (NO) – ключе-
вого модулятора эндотелия сосудов, обеспечивающего
адекватный кровоток в мужской половой и репродук-
тивной системах [21]. Кроме того, цитруллин, содержа-
щийся в больших количествах в арбузе, выполняет роль
природного афродизиака в экспериментальных моделях
у самцов крыс, а также способен трансформироваться
в L-аргинин, повышение концентрации которого приво-
дит к усилению синтеза NO, улучшению кровоснабже-
ния и сперматогенеза в яичках в эксперименте [22, 23].
Ашваганда
Ашваганда (Withania somnifera), или индийский
корень, используется в Аюрведе в качестве адаптогена,
который на протяжении нескольких тысяч лет высоко
ценится благодаря своим уникальным лечебным свой-
ствам. В число активных компонентов ашваганды вхо-
дят сапонины, фитостерины, алкалоиды, фенольные
кислоты, пептиды, липиды, различные микро- и макро-
элементы, ситоиндозиды, лактоны, кумариновые гли-
козиды и др. Описательный литературный обзор по-
казал, что ашваганда достоверно улучшает функцию
репродуктивной системы различными механизмами,
прежде всего за счет повышения ферментативной актив-
ности и снижения окислительного стресса в семенной
плазме [24]. Кроме того, ее экстракт улучшал секрецию
лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимули-
рующего гормона (ФСГ), что приводило к активации га-
метогенеза и увеличению массы гонад у самок, хотя в то
же время некоторые экспериментальные исследования
показали, что ашваганда оказывала обратимое сперми-
цидное действие у самцов животных [24]. Метаанализ
S. Durg и соавт. (2018), в который были включены че-
тыре обсервационных исследования и одно рандомизи-
рованное контролируемое исследование (РКИ), проде-
монстрировал статистическое (р ≤ 0,002 по сравнению
с исходным уровнем) увеличение концентрации сперма-
тозоидов (на 167%), объема эякулята (на 59%) и подвиж-
ности сперматозоидов (на 57%) у мужчин с олигоспер-
мией через 90 дней приема ашваганды [25]. Метаанализ
наблюдательных исследований показал, что лечение
ашвагандой значительно улучшило параметры эякулята
(объем: средняя разница (MD) 0,28 мл, 95%-ный дове-
рительный интервал (95% ДИ) 0,12–0,43; p = 0,0004; кон-
центрация сперматозоидов: MD 13,57 млн/мл, 95% ДИ
11,12–16,01; p < 0,00001; подвижность сперматозоидов:
MD 8,50%, 95% ДИ 7,36–9,63; p < 0,00001) с 14%-ной ве-
роятностью успешного исхода беременности в парах
с нормозооспермическими мужчинами [25]. Результаты
этого метаанализа также свидетельствуют о значитель-
ном улучшении гормонального профиля сыворотки
крови, окислительных биомаркеров и витаминов-анти-
оксидантов в семенной плазме при лечении ашвагандой
без каких-либо побочных эффектов. Таким образом,
из-за небольшого числа доказательных исследований
имеющиеся данные, хотя и являются многообещающи-
ми, тем не менее слишком ограничены, чтобы предоста-
вить достаточно надежные доказательства преимуществ
ашваганды при лечении мужского бесплодия, для чего
необходимы дополнительные РКИ высокого качества
с большим объемом выборки [25].
Мака перуанская
Мака перуанская, или клоповник Мейена
(Lepidium meyenii), – съедобный корнеплод растения,
произрастающего в Андском регионе Перу, богатый
ценными питательными элементами и вторичными
метаболитами (макаридин, макамиды и глюкозино-
латы) с высокой биологической активностью. Двой-
ное слепое рандомизированное плацебо-контроли-
руемое пилотное исследование, в котором 69 мужчин
с диагнозом астенозооспермии и/или олигозооспер-
мии получали маку перуанскую в дозе 2 г/сут (n = 35)
или плацебо (n = 34) в течение 12 недель, показало,
что на фоне лечения макой перуанской наблюдалась
значительная разница в концентрации сперматозо-
идов (15,04 ± 5,61 до лечения против 10,16 ± 3,59 по-
сле лечения соответственно; р = 0,011) без достовер-
ных изменений других характеристик спермограммы
при сравнении с группой плацебо [26]. Другие авторы
в клинико-экспериментальных исследованиях показа-
ли, что прием маки перуанской достоверно снижает ча-
стоту фрагментации ДНК сперматозоидов, активирует
акросомальную реакцию сперматозоидов и защищает
сперматогенез от негативного влияния различных го-
надотоксинов [27–29]. Мака перуанская является одним
из немногих растений, для которых создано несколько
метаанализов репродуктивных эффектов. Первый, бо-
лее ранний из них, включил три РКИ и два неконтро-
лируемых обсервационных исследования, выявленных
при поиске по 11 базам данных с момента их создания
до марта 2016 г. В результате одно РКИ выявило бла-
гоприятное влияние маки перуанской на подвижность
сперматозоидов у бесплодных мужчин, а два других
РКИ показали положительное влияние маки перуанской
на несколько параметров качества эякулята у здоро-
вых мужчин. Два неконтролируемых обсервационных
исследования также показали благоприятное влияние
растения на качество эякулята [30]. Систематический
обзор баз медицинских данных PubMed с использова-
нием исследований, опубликованных с 2000 по 2019 г.,
выявил большое количество исследований, достоверно
показавших позитивное воздействие маки перуанской
на качество и количество эякулята, сексуальное пове-
дение и уровень половых гормонов у мужчин [31]. Од-
нако метаанализ H.W. Lee и соавт. (2022), созданный
в результате поиска по девяти базам данных и выявив-
ший пять РКИ, продемонстрировал неоднозначную эф-
фективность маки перуанской в улучшении параметров
эякулята у бесплодных мужчин [32].
Мукуна жгучая
Мукуна жгучая (Mucuna pruriens) относится
к семейству Fabaceae и известна как бархатная фасоль.
В состав мукуны жгучей входят леводопа (предшествен-
ник допамина и главный компонент ее бобов, в конеч-
ном итоге образующий адреналин), а также мукунаин
(компонент, который вызывает зуд кожи при контакте
с мукуной), никотиновая кислота, тетрагидроизохино-
линовые алкалоиды, серотонин и его предшественник
5-гидрокситриптофан, различные сапонины, антрахи-
ноны, флавоноиды, терпеноиды, сердечные гликозиды
и танины, коэнзим Q10, никотинамидадениндинуклео-
тид, инозитол, микроэлементы (селен, железо и магний).
Данное растение демонстрирует антихолестеринемиче-
скую, антипаркинсоническую, антиоксидантную, про-
тиводиабетическую, противовоспалительную, проти-
вомикробную, противоопухолевую активность, а также
рассматривается как афродизиак [33]. Экстракт семян
мукуны жгучей проявляет высокую антиоксидантную
способность, значительно увеличивает концентрацию
сперматозоидов (но не влияет на другие параметры
сперматогенеза), усиливает экспрессию тестикулярного
белка TyrPho и андрогеновых рецепторов, а также экс-
прессию белка AKAP4 в сперматозоидах [34]. В экспе-
риментальных моделях хронического стресса экстракт
мукуны жгучей достоверно снижал уровень кортизола
и защищал от повреждения репродуктивные ткани,
улучшал параметры сперматозоидов, предотвращал
преждевременную акросомальную реакцию спермато-
зоидов [35] и усиливал экспрессию белков тестикуляр-
ного стероидогенеза CYP11A1, AR и HSP70, снижая при
этом экспрессию каспазы, что позволяет рассматривать
данное растение в качестве альтернативного препарата
для лечения мужского бесплодия [36].
Финик пальчатый
Финик пальчатый (Phoenix dactylifera) считается
одной из старейших фруктовых культур в мире и вы-
ращивается главным образом из-за своих высокопи-
тательных плодов, употребляемых в качестве основ-
ного продукта питания во многих странах, особенно
в регионе Персидского залива. Финики богаты мно-
гочисленными биоактивными веществами и функци-
ональными соединениями, такими как органические
кислоты, фенолы, флавонолы, каротиноиды, мине-
ралы и витамины. Согласно описательным обзорам
экспериментальных исследований, пыльца финико-
вой пальмы проявляет гонадотропную и сперматоген-
ную активность, обладает протективным эффектом
на сперматогенез при воздействии на него различных
химических гонадотоксинов, а также позитивно вли-
яет на баланс половых стероидных гормонов, уровень
холестерина, липидов, общего белка, альбумина, глобу-
лина, функции печени, уменьшает выраженность окис-
лительного стресса и реакций перекисного окисления
липидов у самцов крыс [37, 38].
Однако существует крайне мало клинических
исследований эффективности финиковой пальмы
при мужском бесплодии. Тем не менее два ранних
клинических исследования показали, что ее пыль-
ца существенно улучшает параметры сперматозои-
дов (количество, подвижность), сексуальное желание
и повышает уровень гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерон)
у бесплодных мужчин [39, 40]. Единственный мета-
анализ исследований, изучавших влияние пыльцы,
порошка косточек и экстракта финиковой пальмы
на мужскую репродукцию, опубликованных в период
с 2005 по 2016 г. из различных баз данных на турец-
ком и английском языках, показал, что все изучаемые
компоненты финиковой пальмы вызывают положи-
тельные изменения в уровнях гормонов, регулирую-
щих мужскую фертильность, повышают подвижность
сперматозоидов и увеличивают массу яичек и их при-
датков за счет наличия у них высокой антиоксидант-
ной активности благодаря присутствию фенольных
образований в составе. Кроме того, гонадотропные
и стероидные соединения, содержащиеся в пыльце фи-
никовой пальмы, играют важную роль в поддержании
сперматогенеза у мужчин [41]. Однако ограниченное
число исследований, проведенных по этой теме, ука-
зывает на то, что необходимы дополнительные доказа-
тельные клинические исследования.
Черный тмин
Черный тмин, или чернушка посевная (Nigella
sativa), – растение семейства лютиковых, которому из-
древле приписывались целебные свойства, проявляющи-
еся в довольно низких дозах, при этом семена не требуют
какой-то особой обработки. Химический состав черно-
го тмина достаточно сложный, наиболее изученными
и активными его компонентами являются алкалоиды
тимохинон, нигеллидин и нигеллицин, которых особен-
но много в масле семян черного тмина. Анализ исследо-
ваний клинических эффектов его основного компонен-
та – тимохинона, проведенных в период с 1979 по 2015 г.,
с использованием различных баз данных убедительно
показал, что в течение последних десятилетий экспери-
ментальные исследования на животных in vivo и in vitro
выявили у него антиоксидантные, антибактериальные,
антипролиферативные, проапоптотические, противо-
воспалительные, гипогликемические, гиполипидемиче-
ские, эндотелий-протективные, нейропротективные, ан-
тиатерогенные и противоэпилептические свойства [42].
В клинических исследованиях у черного тмина были
обнаружены антимикробные, антиоксидантные, проти-
вовоспалительные, противоопухолевые и противодиабе-
тические свойства, а также терапевтическое воздействие
на метаболический синдром, желудочно-кишечные, ней-
рональные, сердечно-сосудистые, дыхательные, мочевые
и репродуктивные расстройства [43]. В последние деся-
тилетия стали накапливаться данные, свидетельствую-
щие о потенциальной способности тимохинона улучшать
стероидогенез и сперматогенез и оказывать позитивное
влияние на здоровье предстательной железы, правда, они
получены преимущественно в экспериментальных иссле-
дованиях [44–46]. Также в экспериментальных исследова-
ниях показана протективная роль тимохинона для под-
держания и восстановления сперматогенеза в условиях
воздействия различных гонадотоксинов и при процеду-
рах криоконсервации эякулята [47–51].
Клинических исследований репродуктивной эф-
фективности черного тмина в доступных базах медицин-
ских данных PubMed пока крайне мало. В иранском ис-
следовании 2014 г. участвовали 68 бесплодных мужчин,
распределенных поровну в основную группу и группу
плацебо. Критериями включения служили аномальная
морфология сперматозоидов менее 30%, или количество
сперматозоидов менее 20 × 106/мл, или подвижность ти-
пов А и В менее 25 и 50% соответственно [52]. Пациен-
ты основной группы получали по 2,5 мл масла черного
тмина, пациенты группы плацебо – по 2,5 мл жидкого
парафина 2 раза в день перорально в течение 2 месяцев.
Исходно и через 2 месяца в обеих группах определяли
количество, подвижность и морфологию сперматозо-
идов, а также рН и объем эякулята и круглые клетки
в качестве первичных показателей. К окончанию лече-
ния в основной группе, в отличие от группы плацебо,
достигнуто значительное улучшение по всем изучаемым
параметрам, отмечено отсутствие каких-либо побоч-
ных эффектов [52]. А. Hajb и соавт. (2023) в одиночном
слепом плацебо-контролируемом клиническом иссле-
довании случайным образом отобрали 50 бесплодных
мужчин в возрасте от 22 до 42 лет [53]. Тридцать чело-
век (основная группа) ежедневно получали две капсулы
по 500 мг/кг, содержащие растительную композицию
из экстракта пыльцы пальмы (350 мг) и порошка черно-
го тмина (250 мг), а 20 человек (группа плацебо) – плаце-
бо утром и вечером в течение 3 месяцев. В конце трехме-
сячного периода в обеих группах пациентов были взяты
анализы крови и эякулята до и после вмешательства,
которые сравнивали с контрольной группой здоровых
мужчин. Результаты спермограммы показали значитель-
ные изменения в количестве сперматозоидов и их про-
грессивной подвижности, но не морфологии, у мужчин
основной группы к концу лечения (р = 0,001; р = 0,001;
р = 0,23 соответственно). Кроме того, в этой же группе
концентрация тестостерона, ФСГ и ЛГ была значитель-
но выше по сравнению с группой плацебо (р = 0,000;
р = 0,004; р = 0,012 соответственно) [53].
Якорцы стелющиеся
Якорцы стелющиеся (Tribulus terrestris) – одно-
летнее растение семейства парнолистниковых, широко
распространенное по всему миру и адаптированное для
выживания в сухом климате. В состав растения входят
протодиосцин, обычно выступающий как основное
биоактивное соединение (до 45% от состава), диосцин,
диосгенин, трибулозин, псевдопротодиосцин, протоди-
бестин, трибестин, спиростанол, фуростанол и другие
активные субстанции. Якорцы стелющиеся долгое вре-
мя традиционно рассматривались как эффективный
фитобустер тестостерона, однако в систематическом
обзоре A. Qureshi и соавт. (2014) не обнаружили дока-
зательств наличия проандрогенных эффектов данного
растения у людей [54]. Целенаправленный поиск лите-
ратуры, включающий исследования, опубликованные
в базах данных Cochrane, PubMed и Web of Science в пе-
риод с 2002 по 2018 г., также показал, что использование
якорцев стелющихся для повышения уровня тестосте-
рона в сыворотке крови у мужчин научно не подтверж-
дено [55]. Несмотря на неубедительные доказательства
использования якорцев стелющихся в качестве тесто-
стеронового бустера, они могут оказывать благопри-
ятное воздействие на параметры эякулята у мужчин
с идиопатическим бесплодием.
A. Shepherd и соавт. (2022) сопоставили основ-
ные клинические данные о различных воздействиях
растительных компонентов на яички и дали критиче-
скую оценку соответствующих РКИ, опубликованных
в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, Embase,
ProQuest, Cochrane Library и Google Scholar с момента их
создания до 10 мая 2022 г. [61]. Авторы выявили 24 си-
стематических обзора, опубликованных с 2005 г. авто-
рами из Ирана (25%), Китая (21%), США (12,5%) и де-
вяти других стран, и три протокола систематических
обзоров. Всего выявлено 125 РКИ на шести языках, в ос-
новном на английском (55%) и китайском (42%). Они
были опубликованы с 1994 г. в 23 странах на всех шести
обитаемых континентах, причем ведущие авторы были
из Китая (46%), Австралии (8%), США (8%), Индии
(7%) и Ирана (5%); 72 и 28% англоязычных РКИ были
посвящены эффективности (растительные препараты
против плацебо) и сравнительной эффективности (рас-
тительные препараты против других методов лечения)
соответственно. Напротив, 98% отчетов о РКИ на ки-
тайском языке были посвящены сравнительной эф-
фективности и только 2% – эффективности. Среди всех
125 РКИ 57% включали самцов/мужчин с аномалиями
спермы/мужским бесплодием, 22% – здоровых мужчин,
14% – пациентов с мужской сексуальной дисфункцией
и гипогонадизмом, 7% – мужчин с несексуальными рас-
стройствами. С 2018 г. было опубликовано 32 РКИ на ан-
глийском (69%) или китайском (31%) языках. В 19 отче-
тах РКИ из Китая, Индии, Японии и Кореи изучались
растительные формулы, в то время как в 13 отчетах
РКИ из Австралии, Бразилии, Чехии, Италии, Ирана,
Малайзии, Испании, Великобритании и США изуча-
лись исключительно экстракты одного вида. Обнару-
жено, что госсипол и экстракты Tripterygium wilfordii
(триптеригиума Вильдорфа) вредны для яичек и муж-
ской фертильности, в то время как экстракты Withania
somnifera (ашваганда) и комплекс традиционной китай-
ской медицины Цилинь вань/Qilin Wan (в составе дереза
китайская, малина обыкновенная, лимонник китайский,
подорожник азиатский, повилика) могут повышать
уровень тестостерона и улучшать параметры спермо-
граммы и, таким образом, могут быть эффективными
терапевтическими опциями при мужской сексуальной
дисфункции и бесплодии. Однако все они по-прежне-
му требуют дальнейшей оценки ввиду повторяющихся
недостатков в контроле качества растительных субстан-
ций, разработке дизайна и отчетности проведенных
РКИ. По заключению авторов, поскольку исследования
о влиянии растительных компонентов на мужскую ре-
продуктивную функцию были опубликованы по всему
миру и демонстрируют четкие геокультурные разли-
чия в изучаемых видах растений, ботанических типах,
целях исследования и качестве разработки, внедрения
и отчетности исследований, не представляется возмож-
ным четко рекомендовать использование каких-либо
конкретных растительных компонентов для улучшения
мужской фертильности [61].
Новым направлением исследований потенциаль-
ных механизмов и эффективности эмпирической фито-
терапии мужских репродуктивных нарушений сегодня
является изучение эффективности растительного сырья,
оказывающего эффекты на сперматогенез не напрямую,
а опосредованно – через влияние на клетки Лейдига
яичек, в которых происходят процессы тестикулярного
стероидогенеза с образованием тестостерона – ключево-
го полового стероида, поддерживающего все этапы спер-
матогенеза (опосредованные эффекты) [62]. Известно,
что дисбаланс в производстве активных форм кисло-
рода (АФК) и уровне клеточных антиоксидантов в этих
клетках приводит к окислительному стрессу, который,
в свою очередь, ведет к митохондриальной дисфунк-
ции клеток Лейдига, тем самым нарушая стероидогенез,
сперматогенез и в конечном счете вызывая мужское бес-
плодие [63, 64]. Имеющиеся данные указывают на то,
что такие лекарственные растения, как Aspalathus linearis
(аспалантус линейный), Camellia sinensis (камелия ки-
тайская), Moringa oleifera (моринга масличная), Morinda
officinale (моринда лекарственная, или индийская шел-
ковица), Taraxacum officinale (одуванчик лекарствен-
ный), Trichilia emetica (трихилия рвотная), Terminalia
sambesiaca (терминалия), Peltophorum africanum (пелто-
форум африканский), Ximenia caffra (ксимения), Serenoa
repens (сереноа ползучая), Zingiber officinale (имбирь ап-
течный), Eugenia jambolana (джамболан), поддерживают
антиоксидантный профиль клеток Лейдига в базальных
условиях и оказывают защитное или восстанавливаю-
щее действие после воздействия окислительного стресса
за счет содержания в них природных антиоксидантов,
что рассматривается как возможная альтернатива тра-
диционной антиоксидантной фармакотерапии мужско-
го бесплодия [65].
Установленные по результатам литературного
обзора эффекты растительных субстанций на спермато-
генез в рамках эмпирической фитотерапии идиопатиче-
ского мужского бесплодия представлены на рисунке.
Заключение
Проблема эффективной фармакотерапии муж-
ского бесплодия остается в настоящее время крайне ак-
туальной по целому ряду причин. К сожалению, во мно-
гих случаях не удается точно установить конкретные
механизмы репродуктивных нарушений у мужчины
даже после его всестороннего комплексного обследо-
вания командой смежных специалистов репродуктив-
ной медицины. В таком случае выставляется диагноз
«идиопатическое мужское бесплодие» и приходится
назначать не целенаправленную, а эмпирическую фар-
макотерапию, в том числе с использованием фитопрепа-
ратов, эффективность которой остается неуточненной,
непредсказуемой и достаточно низкой у большинства
бесплодных мужчин. Следует различать ситуации, ког-
да мы комбинируем патогенетическую терапию с эм-
пирической фитотерапией при уточненном мужском
бесплодии (например, стимуляция хорионическим
гонадотропином + фитотерапия или хирургия вари-
коцеле + фитотерапия), и случаи, когда для мужчин
с идиопатическим бесплодием, желающих достичь за-
чатия в паре в естественном цикле, эмпирическая фи-
тотерапия является своего рода «терапией отчаяния»
в преддверии применения методов вспомогательных
репродуктивных технологий, воспользоваться которы-
ми сразу готовы далеко не все пары. Поэтому, очевидно,
эмпирическая фитотерапия имеет право на применение
в разумных рамках понимания ее невысокой в целом
эффективности и без необоснованного удлинения сро-
ков лечения. Литературные данные свидетельствуют,
что далеко не все растительные субстанции с позицио-
нирующимся у них «репродуктивным эффектом» в дей-
ствительности обладают таким доказанным эффектом,
поэтому в настоящее время следует крайне тщатель-
но подходить к выбору фитотерапевтических агентов
при лечении идиопатического мужского бесплодия,
особенно в случаях, когда мы выбираем фитотерапию
как вариант эмпирической монотерапии мужских ре-
продуктивных нарушений с неуточненной этиологией.
Литература
1. Nejatbakhsh F., Shirbeigi L., Rahimi R., Abolhassani H. Review
of local herbal compounds found in the Iranian traditional
medicine known to optimise male fertility. Andrology.
2016; 48 (8): 850–859.
2. Smith J.F., Eisenberg M.L., Millstein S.G. et al. The use
of complementary and alternative fertility treatment in couples
seeking fertility care: data from a prospective cohort
in the United States. Fertil. Steril. 2010; 93: 2169–2174.
3. Bardaweel S.K., Shehadeh M., Suaifan G.A., Kilani M.V. Complementary
and alternative medicine utilization by a sample of infertile
couples in Jordan for infertility treatment: clinics-based
survey. BMC Complement. Alternat. Med. 2013; 13: 35.
4. Ghazeeri G.S., Awwad J.T., Alameddine M. et al. Prevalence
and determinants of complementary and alternative medicine
use among infertile patients in Lebanon: a cross sectional
study. BMC Complement. Alternat. Med. 2012; 12: 129.
5. Rajender S., Akhand Pratap S. Potent natural aphrodisiacs
for the management of erectile dysfunction and male sexual
debilities. Front. Biosci. 2012; 4 (1): 167–180.
6. Alahmadi B.A. Effect of herbal medicine on fertility potential
in experimental animals – an update review. Mater. Sociomed.
2020; 32 (2): 140–147.
7. Ramgir S.S., Renu K., Vellingiri B. et al. Phytomedicinal
therapeutics for male infertility: critical insights and scientific
updates. J. Nat. Med. 2022; 76 (3): 546–573.
8. Tahvilzadeh M., Hajimahmoodi M., Toliyat T. et al. An evidence-
based approach to medicinal plants for the treatment
of sperm abnormalities in traditional Persian medicine. Andrology.
2016; 48 (8): 860–879.
9. Abarikwu S.O., Onuah C.L., Singh S.K. Plants in the management
of male infertility. Andrology. 2020; 52 (3): 13509.
10. Kyarimpa C., Nagawa C.B., Omara T. et al. Medicinal plants
used in the management of sexual dysfunction, infertility
and improving virility in the East African community:
a systematic review. Evid. Based Complement. Alternat.
Med. 2023; 2023: 6878852.
11. Chorosho S.H., Malik N., Panesar G. et al. Phytochemicals:
alternative for infertility treatment and associated conditions.
Oxid. Med. Cell Longev. 2023; 2023: 1327562.
12. Rotimi D.E., Asaleye R.M. Impact of watermelon (Citrallus
lanatus) on male fertility. JBRA Assist. Reprod. 2023 Jul 7.
doi: 10.5935/1518–0557.20220075.
13. Aderiye B.I., David O.M., Fagbohun E.D. et al. Immunomodulatory
and phytomedicinal properties of watermelon
juice and pulp (Citrullus lanatus Linn): a review. GSC Biol.
Pharm. Sci. 2020; 11: 153–165.
14. Maoto M.M., Beswa D., Jideani A.I.O. Watermelon as a potential
fruit snack. Int. J. Food Prop. 2019; 22: 355–370.
15. Zia S., Khan M.R., Shabbir M.A., Aadil R.M. An update on
functional, nutraceutical and industrial applications of watermelon
by-products: a comprehensive review. Trends
Food Sci. Technol. 2021; 114: 275–291.
