Для цитирования:
Шишкова В.Н., Шишков В.А. Алгоритм скрининга и коррекции додементных когнитивных нарушений у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике терапевта. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 1: 44–53. DOI 10.46393/27132129_2026_1_44–53
Резюме
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), наиболее распространенные в современной популяции, представляют серьезную угрозу человечеству, являясь основными причинами не только преждевременной смертности, но и инвалидизации населения большинства стран мира. Развитие когнитивных нарушений (КН) у пациентов с ХНИЗ, в частности с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), представляет актуальную проблему современной клинической практики. Негативное влияние когнитивного снижения у пациентов с классическими ХНИЗ связано с увеличением смертности от всех причин, включая лидирующие по числу возникновений острые сердечно-сосудистые события. Наличие КН также осложняет лечебно-диагностический процесс, ухудшая приверженность, препятствуя формированию положительной мотивации и эффективному взаимодействию в паре врач – пациент. Учитывая взаимосвязь факторов риска развития и прогрессирования ХНИЗ и ЦВЗ с КН, возрастает значимость роли врачей общей практики и терапевтов в раннем выявлении и профилактике прогрессирования КН у пациентов с ХНИЗ. Предложен алгоритм скрининга и ведения пациентов с ХНИЗ и додементными КН в амбулаторной практике терапевтов. Обсуждается роль идебенона и холина альфосцерата в коррекции основных проявлений когнитивных, эмоциональных и астенических нарушений у пациентов с ЦВЗ разного возраста.
Развитие когнитивных нарушений (КН) у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) является одной из актуальных проблем современной клинической практики, выходящей за рамки только неврологического приема. Недостаточная осведомленность врачей-интернистов в отношении КН и ограниченное понимание данного состояния препятствуют выявлению ранних стадий ухудшения когнитивного функционирования и оказанию своевременной помощи пациентам, находящимся в группе риска. Негативные последствия возникновения КН у пациентов с ХНИЗ, в том числе с самыми распространенными в современной популяции – сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2), которые приводят к цереброваскулярным заболеваниям (ЦВЗ), – несмотря на их прогностическое значение, часто недооцениваются специалистами первичного амбулаторного звена [1]. Согласно опубликованным данным, КН достоверно связаны с увеличением смертности от всех причин, включая лидирующие по числу возникновений острые сердечно-сосудистые события [2–5]. Показано, что наличие КН создает дополнительные трудности при проведении профилактических и диагностических мероприятий, а также лечении всех сопутствующих заболеваний, ухудшая приверженность, препятствуя формированию положительной мотивации и эффективному взаимодействию в паре врач – пациент [6, 7]. Распространенность КН увеличивается с возрастом и составляет в среднем от 7–11% среди 60-летних до 25% и выше среди 85-летних пациентов, однако данные могут варьировать в зависимости от распространенности в популяции других факторов риска, в том числе ХНИЗ [8]. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и когнитивных нарушений Одними из установленных причин развития и прогрессирования КН на фоне ЦВЗ в современном мире являются традиционные факторы риска, приводящие также к возникновению самых распространенных хронических заболеваний – ССЗ, СД2, ожирения и других ХНИЗ [9]. К наиболее значимым факторам эксперты относят курение, низкую физическую активность, артериальную гипертензию, накопление избыточной массы жировой ткани в организме, дислипидемию, гипергликемию, гипергомоцистеинемию, метаболический синдром, нерациональное потребление алкоголя и психосоциальные причины [10, 11]. Следует отметить, что наиболее часто встречающиеся ССЗ, такие как гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, в свою очередь, служат причиной развития КН не только сосудистого, но и нейродегенеративного генеза, в том числе болезни Альцгеймера [12]. Таким образом, формируется тесная патогенетическая взаимосвязь между развитием ХНИЗ и КН, когда ухудшение и прогрессирование одного состояния незамедлительно оказывает негативное влияние на течение другого. В большинстве случаев КН прогрессируют до состояния деменции, при этом скорость трансформации может составлять от 12 до 20% в год для пациентов с додементными КН на фоне ХНИЗ [9]. Высокий риск прогрессирования КН подчеркивает ценность профилактических и терапевтических стратегий, особенно на ранних этапах развития данных нарушений. Учитывая вышеизложенные факты, возрастает значимость роли врачей общей практики и терапевтов в раннем выявлении и профилактике прогрессирования КН у пациентов с ХНИЗ. Додементные когнитивные нарушения В настоящее время особое внимание уделяется своевременному выявлению додементных КН как наиболее перспективных в отношении проведения лечебно-профилактических мероприятий для замедления прогрессирования когнитивного снижения и развития деменции [13]. Согласно мнению экспертов, додементные КН включают три уровня нарушений: умеренные, легкие и субъективные. Первыми были разработаны диагностические критерии умеренных КН (УКН), которые рассматриваются как предстадия развития деменции и имеют с ней значительное сходство по патоморфологическим и биохимическим нарушениям в структурах головного мозга [14]. УКН представляют собой субъективно осознаваемые пациентом и объективно подтвержденные с помощью нейропсихологических тестов КН, которые могут приводить к затруднению выполнения наиболее сложных видов повседневной деятельности, в том числе профессиональной, но не сопровождаются потерей независимости в быту. Последующее изучение додементных КН позволило выделить стадию, предшествующую УКН, – легкие КН (ЛКН). Данное состояние характеризуется снижением когнитивного функционирования по сравнению со средним возрастным и образовательным уровнем, которое проявляется в когнитивных жалобах пациента, но показатели когнитивных функций, по данным общих скрининговых шкал, остаются в рамках нормативных значений [15]. Важно подчеркнуть отсутствие у пациентов с ЛКН каких-либо затруднений в повседневном функционировании, даже в наиболее сложных его формах. Однако при проведении расширенного нейропсихологического обследования могут выявляться отклонения от нормы в отдельных показателях, оценивающих, например, управляющие и нейродинамические функции, а также память. Последним по времени было описано состояние субъективного когнитивного снижения (СКН), которое характеризуется появлением без видимой причины стойких жалоб на снижение умственной работоспособности по сравнению с недавним прошлым. При этом по результатам стандартных когнитивных тестов у пациентов с СКН не выявляются какие-либо отклонения от возрастной нормы и отсутствуют установленные заболевания, напрямую связанные с когнитивным дефицитом (неврологические, психиатрические или интоксикации) [16]. Как при СКН, так и при ЛКН нет нарушений в бытовой, профессиональной и социальной деятельности пациента. Алгоритм скрининга Учитывая важность раннего выявления додементных КН для построения оптимальной стратегии ведения пациентов с ХНИЗ и ЦВЗ, необходимо проведение скрининга на амбулаторном этапе, в том числе в рамках терапевтического приема [17]. Следует отметить, что диагностическое разделение ЛКН и СКН в амбулаторной практике врачей-интернистов нецелесообразно, и достаточным будет выделение доумеренных КН (ЛКН и СКН) и УКН с целью профилактики прогрессирования когнитивного снижения [18]. Основным методом выявления КН в практике врачей амбулаторного звена (общей практики, терапевтов, гериатров) является оценка жалоб когнитивного характера со стороны пациента или сопровождающих лиц в сочетании с кратким нейропсихологическим скринингом, например, представленным в последней редакции клинических рекомендаций [17]. Предложенный алгоритм в большей степени помогает выявить тяжелые нарушения когнитивного функционирования, но пропускает доумеренные КН, а именно они могут быть значимой целью проведения профилактических мероприятий у пациентов с ХНИЗ. В настоящее время не существует единых требований к проведению нейропсихологического тестирования у пациентов с додементными КН, а подходы к скринингу постоянно совершенствуются. Относительно недавно российские ученые предложили включать в схему нейропсихологического обследования, помимо скрининговых шкал (Мини-Ког, Монреальский тест оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE)), тесты для уточнения состояния когнитивного функционирования на более ранних стадиях развития КН. К таким тестам были отнесены тест символьно-цифрового замещения, тест на внимание Мюнстерберга, тест категориальных ассоциаций, тест соединения цифр и букв и тест Бентона [18–20]. Наряду с оценкой когнитивного статуса эксперты предложили одновременно проводить оценку психоэмоционального состояния для уточнения наличия тревожных и депрессивных расстройств [20, 21]. Было показано, что додементные КН часто сопровождаются легкими или даже субклиническими проявлениями тревоги и/или депрессии, эмоциональными нарушениями, однако эти симптомы не следует оценивать как самостоятельную причину появления КН, поскольку они могут быть результатом развития КН или сочетаться с ними вследствие единого патогенетического процесса. Таким образом, скрининговые нейропсихологические тесты применяют для выявления в основном УКН и деменции, в то время как для максимально раннего выявления КН необходимо использовать более точные методики, направленные на выявление нарушений в отдельных когнитивных показателях, оценивающих, например, управляющие и нейродинамические функции, а также память. Учитывая, что наиболее значимым фактором риска развития доумеренных КН в среднем и пожилом возрасте являются артериальная гипертензия и другие ССЗ, необходимо лабораторно-инструментальное обследование пациентов с когнитивными жалобами. Алгоритм выявления додементных КН в практике врача-интерниста представлен на рис. 1. Следует подчеркнуть, что обследование начинается со сбора жалоб пациента, и наличие жалоб когнитивного характера, особенно на проблемы с памятью или снижение умственной работоспособности либо переносимости интеллектуальных нагрузок по сравнению с недавним прошлым, может действительно быть наиболее ранним симптомом начавшегося дементирующего процесса. Поэтому даже изолированные когнитивные жалобы, не подтвержденные нейропсихологическим тестированием, но предъявляемые пациентами с СКН, не должны оставаться без внимания и служат показанием для начала активной профилактики дальнейшего прогрессирования КН. Профилактика прогрессирования когнитивных нарушений Стандартным подходом к коррекции имеющихся симптомов и профилактике дальнейшего когнитивного снижения у пациентов с додементными КН на фоне ХНИЗ, приводящих к ЦВЗ, является сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов. К основным немедикаментозным методам относят когнитивный тренинг, повышение физической активности, оптимизацию питания и образа жизни в целом с изменением негативных поведенческих стереотипов на позитивные. Несмотря на то что немедикаментозные методы представлены в клинических руководствах как ключевые для коррекции додементных КН, современным экспертным сообществом признается низкое качество доказательств, подтверждающих пользу какого-либо метода [22–24]. Рекомендации международных экспертов, опубликованные в докладе комиссии Lancet за 2024 г., включают общий оптимальный набор интервенций для лиц молодого и среднего возраста, позволяющих снизить риск развития деменции в будущем [11]. Медикаментозная терапия должна быть направлена, с одной стороны, на уменьшение выраженности и вторичную профилактику прогрессирования КН, а с другой – на коррекцию главных модифицируемых факторов риска, то есть основных проявлений ХНИЗ и ЦВЗ (повышенный уровень артериального давления, нарушения сердечного ритма, дислипидемия, гипергликемия и т.д.). Следует учесть, что эффективность медикаментозного воздействия изучена в основном у пациентов с выраженными КН (деменция и УКН), но многие исследования продемонстрировали неоднозначные выводы, касающиеся эффективности лекарственных средств в улучшении когнитивного функционирования пациентов [17]. Препараты, имеющиеся сегодня в распоряжении врача, часто вызывают значительные побочные эффекты, а в некоторых случаях противопоказаны пациентам с ХНИЗ. Таким образом, выбор оптимального лекарственного средства для пациентов с додементными КН подразумевает понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе развития когнитивного дефицита у пациентов с ЦВЗ и распространенными ХНИЗ. Однако, принимая во внимание междисциплинарность данной проблемы, необходимо сделать некоторые уточнения для врачей-терапевтов с целью лучшего понимания сути патологических процессов, происходящих в головном мозге у пациентов с ХНИЗ. При формирующемся ЦВЗ на фоне ХНИЗ вероятными механизмами появляющихся КН считают нарушение энергетического обмена, снижение синтеза аденозинтрифосфата (АТФ), повреждение митохондрий нейронов и их дисфункцию, прогрессирование окислительного стресса, нейровоспаление, дефицит нейротрофических факторов, нейротрансмиттерные нарушения, изменения функционирования гематоэнцефалического барьера. Важно подчеркнуть, что патогенез хронического ЦВЗ на фоне ХНИЗ обусловлен развитием церебральной гипоперфузии (снижением мозгового кровообращения), которое инициирует начало метаболических, а затем и структурных нарушений в головном мозге. В условиях недостаточного кровоснабжения компенсаторные механизмы, направленные на сохранение жизнедеятельности нейронов, быстро истощаются, и появляются сначала функциональные расстройства, а затем и структурные нарушения в головном мозге [25, 26]. По мере увеличения длительности ЦВЗ и усугубления КН, обычно у пациентов пожилого возраста, на первый план выходят такие патологические процессы, как холинергическая дисфункция и повреждение нейронов [27]. Таким образом, подбор медикаментозной терапии для профилактики прогрессирования и коррекции имеющихся нарушений можно осуществлять исходя из представленных основных механизмов развития КН. На сегодняшний день в качестве медикаментозной терапии КН предлагается множество ноотропных препаратов, представленных в клинических рекомендациях [17]. Иногда применяются и другие лекарственные средства, однако отсутствие качественных исследований их эффектов и переносимости у пациентов с додементными КН не позволяет сделать вывод о возможности их использования в клинической практике, и мы не включаем их в настоящее обсуждение. Учитывая важность правильного выбора лекарственного средства в условиях ограниченного по времени амбулаторного терапевтического приема, предлагаем следующий алгоритм выбора, состоящий из трех шагов (рис. 2). Первым шагом является определение желаемого терапевтического эффекта препарата, согласно известным механизмам патогенеза КН при ЦВЗ: энергокоррекция (усиление синтеза АТФ, коррекция митохондриальной дисфункции), антиоксидантный (защита от проявлений окислительного стресса), антигипоксический (улучшение утилизации кислорода в условиях ишемии), нейротрофический (восстановление нейрональной ткани после повреждения), нейротрансмиттерный (влияние на синтез и секрецию основных нейротрансмиттеров в центральной нервной системе), таргетное воздействие на холинергическую систему, ноотропный (положительное влияние на память и другие когнитивные функции), улучшение мозговой перфузии, антиастенический (эффект появления сил и бодрости). Как видно на рис. 2, не все предложенные экспертами препараты обладают необходимым набором подтвержденных положительных эффектов, важных для пациентов с додементными КН на фоне ЦВЗ. Второй шаг после выбора препаратов с оптимальным набором положительных свойств – изучение аспектов безопасности их курсового применения у пациентов с ХНИЗ. К сожалению, эти аспекты почти не рассматриваются врачами при назначении эффективных антиоксидантных или ноотропных препаратов, что может привести к пропуску важной для сохранения здоровья пациента информации и снижению качества жизни вследствие вероятных неблагоприятных эффектов. Примером ограничений в применении препаратов может служить наличие значимого межлекарственного взаимодействия или негативное влияние на сердечно-сосудистые факторы риска (повышение концентрации мочевой кислоты, ухудшение течения подагры, сахарного диабета, прогрессирование мочекаменной болезни, повышение или понижение артериального давления). Безусловно, врачу-интернисту важен строгий контроль за каждым из перечисленных состояний для улучшения прогноза пациента, и неожиданное ухудшение параметров здоровья пациента не может рассматриваться в качестве некоторой «платы» за эффективность терапии КН. Например, гиперурикемия – широко распространенное среди российских пациентов метаболическое нарушение – представляет собой модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования основных ХНИЗ, таких как артериальная гипертензия, атеросклеротические ССЗ, хроническая сердечная недостаточность, СД2, хроническая болезнь почек, метаболический синдром, синдром обструктивного апноэ во сне [28]. Результаты многочисленных исследований позволяют утверждать, что даже бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты выступает мощным независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Выявленная гиперурикемия требует немедленной коррекции с исключением провоцирующих ее факторов и назначения специфической пожизненной терапии [29]. Третий шаг – выбор способа применения препарата, максимально способствующего длительной приверженности терапии. Необходимо подчеркнуть, что, согласно современным данным, прием препаратов в пероральной форме обладает значимыми преимуществами перед инъекциями, а именно: отсутствие зависимости от помощи медицинских работников, выполняющих инъекции; отсутствие осложнений, связанных с инъекциями, в том числе у пациентов, получающих антитромботические или антикоагулянтные средства, что имеет особое значение для пациентов с ХНИЗ, а также для всех пациентов пожилого и старческого возраста. Таким образом, препараты для коррекции КН, используемые в пероральной форме, являются эффективной и безопасной альтернативой инъекционным препаратам, более удобной для проведения терапии в амбулаторных условиях и в большей степени отвечающей предпочтениям пациентов. Исходя из перечисленных требований, нейрометаболическим препаратом выбора представляется идебенон (Нобен), обладающий выраженным энергокорректирующим, антиоксидантным, нейропротективным, антиастеническим и ноотропным эффектами. Известно, что в патогенезе развития КН при ЦВЗ важную роль играют митохондриальная дисфункция и снижение синтеза АТФ, а непосредственной причиной может стать дефицит кофермента для его синтеза в нейронах, возникающий вследствие старения или развития хронических заболеваний. Коэнзим Q10 является важнейшим и незаменимым коферментом, участвующим в процессе создания энергии для нейрона – синтезе АТФ. Поскольку для нормальной работы нейронам необходимо значительное количество энергии, даже небольшое снижение синтеза АТФ приводит к ухудшению концентрации внимания, процессов формирования памяти, умственной работоспособности, появлению общей слабости и т.д. В то же время снижение энергообеспечения в центральной нервной системе влечет за собой активацию процессов окислительного стресса, прогрессирование клеточных повреждений с дальнейшим ухудшением когнитивного функционирования. Данный кофермент также является одним главных антиоксидантов, способных осуществлять защиту всего, что подвергается окислительному стрессу внутри и вне клеток организма. Извлекаемый из природных источников коэнзим Q10 не способен проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать необходимое воздействие на уровне нейронов, что обусловило необходимость создания лекарственной формы синтетического аналога Q10. Так была создана улучшенная версия коэнзима Q10 – идебенон (Нобен), обладающая важными преимуществами на уровне молекулы. Для идебенона характерно не только выраженное антиоксидантное, антигипоксантное и энергокорректирующее действие, но и прямой нейротрофический эффект за счет стимуляции фактора роста нервов, а также положительное воздействие на главные нейротрансмиттерные системы – ацетилхолинергическую, серотонинергическую, норадренергическую и дофаминергическую [30]. Описаны его дополнительные благоприятные эффекты, связанные с улучшением перфузии головного мозга и антиагрегантным действием, что имеет дополнительную терапевтическую ценность для пациентов с ЦВЗ на фоне ХНИЗ [31]. Клиническая эффективность идебенона у пациентов с различными стадиями КН подтверждена результатами многочисленных исследований [32–38]. Отмечено, что на фоне терапии идебеноном не только улучшаются параметры когнитивного функционирования (концентрация внимания, память), но и нормализуется настроение, снижаются проявления тревожности и депрессии [36, 38]. Важно подчеркнуть безопасность и хорошую переносимость идебенона у большинства пациентов. Отсутствие значимого межлекарственного взаимодействия делает идебенон незаменимым компонентом комплексной терапии пациентов молодого и среднего возраста с додементными КН, особенно СКН и ЛКН, на фоне ЦВЗ при ХНИЗ. Однако необходимо учитывать, что возраст человека является значимым независимым и неизменяемым фактором прогрессирования большинства ХНИЗ, в том числе цереброваскулярных [25, 26, 39]. Пациентам пожилого и старческого возраста с большим стажем ХНИЗ, перенесенными инсультами или выраженными изменениями при нейровизуализации, сопровождающимися УКН, с высоким риском трансформации в тяжелые КН, необходима комплексная поддержка когнитивного функционирования. Наиболее перспективным в данном отношении представляется холина альфосцерат (Церепро), способный задержать прогрессирование КН любого генеза – сосудистого, смешанного и нейродегенеративного [40, 41]. Известно, что холина альфосцерат проходит через гематоэнцефалический барьер и метаболизируется с образованием предшественников ацетилхолина и фосфатидилхолина, поэтому может оказывать как нейропротекторное действие, устраняя структурные и функциональные синаптические нарушения, так и нейротрансмиттерное действие, улучшая межнейрональную проводимость, способствуя появлению новых синапсов и ускорению темпов восстановления, то есть восстанавливает функцию холинергической системы. Согласно данным метаанализа, холина альфосцерат является самым эффективным в усилении ацетилхолинергической нейротрансмиссии среди всех препаратов – доноров холина [42]. В многочисленных исследованиях продемонстрирована способность холина альфосцерата улучшать церебральную перфузию, усиливать метаболические и нейропластические процессы в центральной нервной системе, оказывать нейропротективный и нейротрофический эффект, восстанавливать холинергическую нейротрансмиссию и активировать структуры ретикулярной формации [43–46]. В отношении ноотропного действия холина альфосцерата показано его влияние на улучшение таких познавательных функций, как внимание, запоминание и воспроизведение информации [47]. Доказано замедление перехода УКН в деменцию на фоне сосудистых заболеваний головного мозга и болезни Альцгеймера, а также снижение риска ишемического и геморрагического инсультов [48]. В опубликованных клинических исследованиях у пациентов с УКН или тяжелыми КН, включая деменцию, на фоне ХНИЗ применение холина альфосцерата было эффективно в отношении коррекции когнитивных, психоэмоциональных и двигательных нарушений, а также влияло на выживаемость пожилых пациентов с КН [49–51]. Таким образом, можно утверждать, что холина альфосцерат (Церепро) является оптимальным препаратом с точки зрения патогенетической коррекции основных проявлений хронического ЦВЗ у пожилых пациентов. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность и безопасность применения препарата Церепро у пожилых пациентов как с сосудистыми, так и с нейродегенеративными заболеваниями [52, 53]. Основные показания к применению препарата Церепро включают наиболее распространенные у пожилых пациентов состояния: УКН и тяжелые КН, в том числе при деменции и энцефалопатии, восстановительный период после ишемического и геморрагического инсульта, а также психоорганический синдром на фоне дегенеративных и инволюционных изменений мозга. Заключение Принимая во внимание большой опыт применения и широкий спектр оказываемых клинических эффектов в сочетании с хорошим профилем безопасности препаратов идебенон и холина альфосцерат, можно сделать следующий вывод. Пациентам молодого и среднего возраста с ранними стадиями развития КН (СКН и ЛКН) на фоне ЦВЗ следует рекомендовать курсовое применение идебенона (Нобен), а пожилым пациентам с длительным течением ЦВЗ и более выраженными проявлениями КН – холина альфосцерат (Церепро). Применение идебенона и холина альфосцерата в течение 3 месяцев позволяет сохранить отсроченный терапевтический эффект [33, 54], при проявлениях КН и КН в сочетании с эмоциональными нарушениями оптимально повторение курса в течение года.
Литература
1. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (4): 3235. 2. Gorodeski E.Z., Hashmi A.Z. Integrating assessment of cognitive status in elderly cardiovascular care. Clin. Cardiol. 2020; 43 (2): 179–186. 3. An R., Liu G.G. Cognitive impairment and mortality among the oldest-old Chinese. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2016; 31 (12): 1345–1353. 4. Su Y., Dong J., Sun J. et al. Cognitive function assessed by Mini-mental State Examination and risk of all-cause mortality: a community-based prospective cohort study. BMC Geriatr. 2021; 21 (1): 524. 5. Luksiene D., Sapranaviciute-Zabazlajeva L., Tamosiunas A. et al. Lowered cognitive function and the risk of the first events of cardiovascular diseases: findings from a cohort study in Lithuania. BMC Public Health. 2021; 21 (1): 792. 6. Wandell P.E., de Waard A.M., Holzmann M.J. et al. Barriers and facilitators among health professionals in primary care to prevention of cardiometabolic diseases: a systematic review. Fam. Pract. 2018; 35 (4): 383–398. 7. Easthall C., Taylor N., Bhattacharya D. Barriers to medication adherence in patients prescribed medicines for the prevention of cardiovascular disease: a conceptual framework. Int. J. Pharm. Pract. 2019; 27 (3): 223–231. 8. Petersen R.C., Lopez O., Armstrong M.J. et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018; 90 (3): 126–135. 9. Campbell N.L., Unverzagt F., LaMantia M.A. et al. Risk factors for the progression of mild cognitive impairment to dementia. Clin. Geriatr. Med. 2013; 29 (4): 873–893. 10. Vos T., Lim S.S., Abbafati C. et al. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020; 396 (10258): 1223–1249. 11. Livingston G., Huntley J., Liu K.Y. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024; 404 (10452): 572–628. 12. Парфенов В.А. Сочетание и взаимовлияние болезни Альцгеймера и цереброваскулярной патологии. Медицинский совет. 2019; (9): 8–13. 13. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Коберская Н.Н. и др. «Предумеренные» (субъективные и легкие) когнитивные расстройства. Неврологический журнал. 2017; 22 (4): 198–204. 14. Petersen R.C., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology. 2001; 56: 1131–1142. 15. Захаров В.В. Когнитивные расстройства без деменции: классификация, основные причины и лечение. Эффективная фармакотерапия. 2016; 1: 22–30. 16. Jessen F., Amariglio R.E., van Boxtel M. et al.; Subjective Cognitive Decline Initiative (SCD-I) Working Group. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2014; 10 (6): 844–852. 17. Ткачева О.Н., Яхно Н.Н., Незнанов Н.Г. и др. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2025; 125 (3-3): 7–149. 18. Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Диагностика и ведение пациентов с легким когнитивным снижением. Эффективная фармакотерапия. 2021; 17 (38): 26–30. 19. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Захаров В.В. и др. Влияние возрастного фактора на «доумеренное» когнитивное снижение. Российский неврологический журнал. 2019; 24 (5): 32–37. 20. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Захаров В.В. и др. Влияние возраста, коморбидных сердечно-сосудистых и эмоциональных факторов на легкое когнитивное снижение в среднем, пожилом и старческом возрасте. Неврологический журнал. 2018; 23 (6): 309–315. 21. Шишкова В.Н., Драницына Б.Г., Драпкина О.М. Алгоритмы ведения пациентов с тревогой в практике терапевта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (2): 63–69. 22. Neto S. Subjective cognitive decline of healthy adults with and without subjective cognitive impairment. Alzheimers Dement. 2010; 6 (1): 11–24. 23. Mendiola-Precoma J., Berumen L.C., Padilla K., Garcia-Alcocer G. Therapies for prevention and treatment of Alzheimer’s disease. Biomed. Res. Int. 2016; 2016: 2589276. 24. Metternich B., Kosch D., Kriston L. et al. The effects of nonpharmacological interventions on subjective memory complaints: a systematic review and meta-analysis. Psychother. Psychosom. 2010; 79 (1): 6–19. 25. Боголепова А.Н. Основные механизмы развития когнитивных нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2025; 125 (4-2): 13–18. 26. Шишкова В.Н. Основные патогенетические механизмы развития ишемических повреждений и возможность их коррекции у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией. Фарматека. 2015; 13 (306): 64–69. 27. Литвинова С.В., Кочетков А.И., Остроумова Т.М., Остроумова О.Д. Холина альфосцерат: поддержка когнитивных функций у пожилых пациентов с сосудистыми нарушениями. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2025; 17 (6): 106–113. 28. Драпкина О.М., Мазуров В.И., Мартынов А.И. и др. В фокусе гиперурикемия. Резолюция совета экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (4): 3564. 29. Ковалева И.В. Многогранная гиперурикемия: современные подходы к диагностике начиная с бессимптомной стадии и выбору стратегии лечения. Лечащий врач. 2021; 6 (24): 64–71. 30. Дамулин И.В. Применение идебенона (Нобена) в неврологической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006; 106 (11): 66–71. 31. Suno M., Terashita Z., Nagaoka A. Inhibition of platelet aggregation by idebenone and the mechanism of the inhibition. Arch. Gerontol. Geriatr. 1989; 8 (3): 313–321. 32. Музыченко А.П., Краснослободцева Л.А., Лубсанова С.В. Клиническое действие Нобена при органическом эмоционально-лабильном (астеническом) расстройстве. Атмосфера. Нервные болезни. 2008; (1): 15–17. 33. Bergamasco B., Villardita C., Coppi R. Idebenone in the treatment of multi-infarct dementia: a randomised, double-blind, placebo controlled multicentre trial. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 271–278. 34. Lingetti M., Porfido F.A., Ciarimboli M. et al. Evaluation of the clinical efficacy of idebenone in patients affected by chronic cerebrovascular disorders. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 225–237. 35. Marigliano V., Abate G., Barbagallo-Sangiorgi G. et al. Randomized, double-blind, placebo controlled, multicentre study of idebenone in patients suffering from multi-infarct dementia. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 239–248. 36. Nakano T., Miyasaka M., Mori K. et al. Effects of idebenone on electroencephalograms of patients with cerebrovascular disorders. Arch. Gerontol. Geriatr. 1989; 8 (3): 355–366. 37. Nappi G., Bono G., Merlo P. et al. Long-term idebenone treatment of vascular and degenerative brain disorders of the elderly. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 261–269. 38. Воронкова К.В., Мелешков М.Н. Применение Нобена (идебенона) в терапии деменции и нарушений памяти, не достигших степени деменции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 108 (4): 27–32. 39. Шишкова В., Осыченко М. Профилактика метаболических и когнитивных нарушений при ожирении и сахарном диабете типа 2. Врач. 2011; (2): 31–34. 40. Jellinger K.A. Pathology and pathogenesis of vascular cognitive impairment а critical update. Front. Aging Neurosci. 2013; 5: 17. 41. Гаврилова С.И., Колыхалов И.В., Пономарева Е.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность применения холина альфосцерата в лечении додементных когнитивных нарушений в позднем возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118 (5): 45–53. 42. Tayebati S.K., Tomassoni D., Nwankwo I.E. et al. Modulation of monoaminergic transporters by choline-containing phospholipids in rat brain. CNS Neurol. Disord. Drug Targets. 2013; 12 (1): 94–103. 43. Пономарева Е.В., Андросова Л.В., Крынский С.А., Гаврилова С.И. Эффективность и безопасность холина альфосцерата в превентивной терапии деменции у пожилых пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения: результаты трехлетнего проспективного сравнительного исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2024; 124 (4-2): 92–99. 44. Kansakar U., Trimarco V., Mone P. et al. Choline supplements: an update. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2023; 14: 1148166. 45. Duong K.L., Jung H., Lee H.K. et al. Effect of choline alfoscerate in older adult patients with dementia: an observational study from the claims data of national health insurance. BMC Geriatr. 2024; 24 (1): 951. 46. Kim Y.H., Jeon N., Je N.K. Trends and determinants of choline alfoscerate use in newly diagnosed Alzheimer’s disease patients in Korea. Alzheimers Dement (N Y). 2024; 10 (4): e70019. 47. Шишкова В.Н. Выбор современной нейропротективной терапии с учетом базовых потребностей пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Нервные болезни. 2023; (3): 74–80. 48. Kim H.K., Park S., Kim S.W. et al. Association between L-α glycerylphosphorylcholine use and delayed dementia conversion: a nationwide longitudinal study in South Korea. 2. J. Prev. Alzheimers Dis. 2025; 12 (4): 100059. 49. Lee W., Kim M. Comparative study of choline alfoscerate as a combination therapy with donepezil: a mixed double-blind randomized controlled and open-label observation trial. Medicine (Baltimore). 2024; 103 (24): e38067. 50. Sohn M., Park Y.H., Lim S. Effects of choline alfoscerate on cognitive function and quality of life in type 2 diabetes: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Diabetes Obes. Metab. 2025; 27 (3): 1350–1358. 51. Chernii T.V., Cherniy V.I., Svitlytska D.V. Latest research in nootropic therapy of patients with chronic cerebral circulation insufficiency. Wiad. Lek. 2024; 77 (5): 1063–1068. 52. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Артемова И.Ю. и др. Опыт применения препарата Церепро (холина альфосцерат) при лечении амбулаторных больных с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012; 112 (3): 24–30. 53. Стаховская Л.В., Румянцева С.А., Силина Е.В. и др. Лечение ишемического каротидного инсульта с позиций доказательной медицины (результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования). Фарматека. 2011; 18 (9): 60–66. 54. Muratorio A., Bonuccelli U., Nuti A. и др. Нейротропный подход к лечению мультиинфарктной деменции с использованием холина альфосцерата. Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2016; (2): 53–59.
Шишкова В.Н., Шишков В.А. Алгоритм скрининга и коррекции додементных когнитивных нарушений у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике терапевта. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 1: 44–53. DOI 10.46393/27132129_2026_1_44–53
Резюме
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), наиболее распространенные в современной популяции, представляют серьезную угрозу человечеству, являясь основными причинами не только преждевременной смертности, но и инвалидизации населения большинства стран мира. Развитие когнитивных нарушений (КН) у пациентов с ХНИЗ, в частности с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), представляет актуальную проблему современной клинической практики. Негативное влияние когнитивного снижения у пациентов с классическими ХНИЗ связано с увеличением смертности от всех причин, включая лидирующие по числу возникновений острые сердечно-сосудистые события. Наличие КН также осложняет лечебно-диагностический процесс, ухудшая приверженность, препятствуя формированию положительной мотивации и эффективному взаимодействию в паре врач – пациент. Учитывая взаимосвязь факторов риска развития и прогрессирования ХНИЗ и ЦВЗ с КН, возрастает значимость роли врачей общей практики и терапевтов в раннем выявлении и профилактике прогрессирования КН у пациентов с ХНИЗ. Предложен алгоритм скрининга и ведения пациентов с ХНИЗ и додементными КН в амбулаторной практике терапевтов. Обсуждается роль идебенона и холина альфосцерата в коррекции основных проявлений когнитивных, эмоциональных и астенических нарушений у пациентов с ЦВЗ разного возраста.
Развитие когнитивных нарушений (КН) у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) является одной из актуальных проблем современной клинической практики, выходящей за рамки только неврологического приема. Недостаточная осведомленность врачей-интернистов в отношении КН и ограниченное понимание данного состояния препятствуют выявлению ранних стадий ухудшения когнитивного функционирования и оказанию своевременной помощи пациентам, находящимся в группе риска. Негативные последствия возникновения КН у пациентов с ХНИЗ, в том числе с самыми распространенными в современной популяции – сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2), которые приводят к цереброваскулярным заболеваниям (ЦВЗ), – несмотря на их прогностическое значение, часто недооцениваются специалистами первичного амбулаторного звена [1]. Согласно опубликованным данным, КН достоверно связаны с увеличением смертности от всех причин, включая лидирующие по числу возникновений острые сердечно-сосудистые события [2–5]. Показано, что наличие КН создает дополнительные трудности при проведении профилактических и диагностических мероприятий, а также лечении всех сопутствующих заболеваний, ухудшая приверженность, препятствуя формированию положительной мотивации и эффективному взаимодействию в паре врач – пациент [6, 7]. Распространенность КН увеличивается с возрастом и составляет в среднем от 7–11% среди 60-летних до 25% и выше среди 85-летних пациентов, однако данные могут варьировать в зависимости от распространенности в популяции других факторов риска, в том числе ХНИЗ [8]. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и когнитивных нарушений Одними из установленных причин развития и прогрессирования КН на фоне ЦВЗ в современном мире являются традиционные факторы риска, приводящие также к возникновению самых распространенных хронических заболеваний – ССЗ, СД2, ожирения и других ХНИЗ [9]. К наиболее значимым факторам эксперты относят курение, низкую физическую активность, артериальную гипертензию, накопление избыточной массы жировой ткани в организме, дислипидемию, гипергликемию, гипергомоцистеинемию, метаболический синдром, нерациональное потребление алкоголя и психосоциальные причины [10, 11]. Следует отметить, что наиболее часто встречающиеся ССЗ, такие как гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, в свою очередь, служат причиной развития КН не только сосудистого, но и нейродегенеративного генеза, в том числе болезни Альцгеймера [12]. Таким образом, формируется тесная патогенетическая взаимосвязь между развитием ХНИЗ и КН, когда ухудшение и прогрессирование одного состояния незамедлительно оказывает негативное влияние на течение другого. В большинстве случаев КН прогрессируют до состояния деменции, при этом скорость трансформации может составлять от 12 до 20% в год для пациентов с додементными КН на фоне ХНИЗ [9]. Высокий риск прогрессирования КН подчеркивает ценность профилактических и терапевтических стратегий, особенно на ранних этапах развития данных нарушений. Учитывая вышеизложенные факты, возрастает значимость роли врачей общей практики и терапевтов в раннем выявлении и профилактике прогрессирования КН у пациентов с ХНИЗ. Додементные когнитивные нарушения В настоящее время особое внимание уделяется своевременному выявлению додементных КН как наиболее перспективных в отношении проведения лечебно-профилактических мероприятий для замедления прогрессирования когнитивного снижения и развития деменции [13]. Согласно мнению экспертов, додементные КН включают три уровня нарушений: умеренные, легкие и субъективные. Первыми были разработаны диагностические критерии умеренных КН (УКН), которые рассматриваются как предстадия развития деменции и имеют с ней значительное сходство по патоморфологическим и биохимическим нарушениям в структурах головного мозга [14]. УКН представляют собой субъективно осознаваемые пациентом и объективно подтвержденные с помощью нейропсихологических тестов КН, которые могут приводить к затруднению выполнения наиболее сложных видов повседневной деятельности, в том числе профессиональной, но не сопровождаются потерей независимости в быту. Последующее изучение додементных КН позволило выделить стадию, предшествующую УКН, – легкие КН (ЛКН). Данное состояние характеризуется снижением когнитивного функционирования по сравнению со средним возрастным и образовательным уровнем, которое проявляется в когнитивных жалобах пациента, но показатели когнитивных функций, по данным общих скрининговых шкал, остаются в рамках нормативных значений [15]. Важно подчеркнуть отсутствие у пациентов с ЛКН каких-либо затруднений в повседневном функционировании, даже в наиболее сложных его формах. Однако при проведении расширенного нейропсихологического обследования могут выявляться отклонения от нормы в отдельных показателях, оценивающих, например, управляющие и нейродинамические функции, а также память. Последним по времени было описано состояние субъективного когнитивного снижения (СКН), которое характеризуется появлением без видимой причины стойких жалоб на снижение умственной работоспособности по сравнению с недавним прошлым. При этом по результатам стандартных когнитивных тестов у пациентов с СКН не выявляются какие-либо отклонения от возрастной нормы и отсутствуют установленные заболевания, напрямую связанные с когнитивным дефицитом (неврологические, психиатрические или интоксикации) [16]. Как при СКН, так и при ЛКН нет нарушений в бытовой, профессиональной и социальной деятельности пациента. Алгоритм скрининга Учитывая важность раннего выявления додементных КН для построения оптимальной стратегии ведения пациентов с ХНИЗ и ЦВЗ, необходимо проведение скрининга на амбулаторном этапе, в том числе в рамках терапевтического приема [17]. Следует отметить, что диагностическое разделение ЛКН и СКН в амбулаторной практике врачей-интернистов нецелесообразно, и достаточным будет выделение доумеренных КН (ЛКН и СКН) и УКН с целью профилактики прогрессирования когнитивного снижения [18]. Основным методом выявления КН в практике врачей амбулаторного звена (общей практики, терапевтов, гериатров) является оценка жалоб когнитивного характера со стороны пациента или сопровождающих лиц в сочетании с кратким нейропсихологическим скринингом, например, представленным в последней редакции клинических рекомендаций [17]. Предложенный алгоритм в большей степени помогает выявить тяжелые нарушения когнитивного функционирования, но пропускает доумеренные КН, а именно они могут быть значимой целью проведения профилактических мероприятий у пациентов с ХНИЗ. В настоящее время не существует единых требований к проведению нейропсихологического тестирования у пациентов с додементными КН, а подходы к скринингу постоянно совершенствуются. Относительно недавно российские ученые предложили включать в схему нейропсихологического обследования, помимо скрининговых шкал (Мини-Ког, Монреальский тест оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE)), тесты для уточнения состояния когнитивного функционирования на более ранних стадиях развития КН. К таким тестам были отнесены тест символьно-цифрового замещения, тест на внимание Мюнстерберга, тест категориальных ассоциаций, тест соединения цифр и букв и тест Бентона [18–20]. Наряду с оценкой когнитивного статуса эксперты предложили одновременно проводить оценку психоэмоционального состояния для уточнения наличия тревожных и депрессивных расстройств [20, 21]. Было показано, что додементные КН часто сопровождаются легкими или даже субклиническими проявлениями тревоги и/или депрессии, эмоциональными нарушениями, однако эти симптомы не следует оценивать как самостоятельную причину появления КН, поскольку они могут быть результатом развития КН или сочетаться с ними вследствие единого патогенетического процесса. Таким образом, скрининговые нейропсихологические тесты применяют для выявления в основном УКН и деменции, в то время как для максимально раннего выявления КН необходимо использовать более точные методики, направленные на выявление нарушений в отдельных когнитивных показателях, оценивающих, например, управляющие и нейродинамические функции, а также память. Учитывая, что наиболее значимым фактором риска развития доумеренных КН в среднем и пожилом возрасте являются артериальная гипертензия и другие ССЗ, необходимо лабораторно-инструментальное обследование пациентов с когнитивными жалобами. Алгоритм выявления додементных КН в практике врача-интерниста представлен на рис. 1. Следует подчеркнуть, что обследование начинается со сбора жалоб пациента, и наличие жалоб когнитивного характера, особенно на проблемы с памятью или снижение умственной работоспособности либо переносимости интеллектуальных нагрузок по сравнению с недавним прошлым, может действительно быть наиболее ранним симптомом начавшегося дементирующего процесса. Поэтому даже изолированные когнитивные жалобы, не подтвержденные нейропсихологическим тестированием, но предъявляемые пациентами с СКН, не должны оставаться без внимания и служат показанием для начала активной профилактики дальнейшего прогрессирования КН. Профилактика прогрессирования когнитивных нарушений Стандартным подходом к коррекции имеющихся симптомов и профилактике дальнейшего когнитивного снижения у пациентов с додементными КН на фоне ХНИЗ, приводящих к ЦВЗ, является сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов. К основным немедикаментозным методам относят когнитивный тренинг, повышение физической активности, оптимизацию питания и образа жизни в целом с изменением негативных поведенческих стереотипов на позитивные. Несмотря на то что немедикаментозные методы представлены в клинических руководствах как ключевые для коррекции додементных КН, современным экспертным сообществом признается низкое качество доказательств, подтверждающих пользу какого-либо метода [22–24]. Рекомендации международных экспертов, опубликованные в докладе комиссии Lancet за 2024 г., включают общий оптимальный набор интервенций для лиц молодого и среднего возраста, позволяющих снизить риск развития деменции в будущем [11]. Медикаментозная терапия должна быть направлена, с одной стороны, на уменьшение выраженности и вторичную профилактику прогрессирования КН, а с другой – на коррекцию главных модифицируемых факторов риска, то есть основных проявлений ХНИЗ и ЦВЗ (повышенный уровень артериального давления, нарушения сердечного ритма, дислипидемия, гипергликемия и т.д.). Следует учесть, что эффективность медикаментозного воздействия изучена в основном у пациентов с выраженными КН (деменция и УКН), но многие исследования продемонстрировали неоднозначные выводы, касающиеся эффективности лекарственных средств в улучшении когнитивного функционирования пациентов [17]. Препараты, имеющиеся сегодня в распоряжении врача, часто вызывают значительные побочные эффекты, а в некоторых случаях противопоказаны пациентам с ХНИЗ. Таким образом, выбор оптимального лекарственного средства для пациентов с додементными КН подразумевает понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе развития когнитивного дефицита у пациентов с ЦВЗ и распространенными ХНИЗ. Однако, принимая во внимание междисциплинарность данной проблемы, необходимо сделать некоторые уточнения для врачей-терапевтов с целью лучшего понимания сути патологических процессов, происходящих в головном мозге у пациентов с ХНИЗ. При формирующемся ЦВЗ на фоне ХНИЗ вероятными механизмами появляющихся КН считают нарушение энергетического обмена, снижение синтеза аденозинтрифосфата (АТФ), повреждение митохондрий нейронов и их дисфункцию, прогрессирование окислительного стресса, нейровоспаление, дефицит нейротрофических факторов, нейротрансмиттерные нарушения, изменения функционирования гематоэнцефалического барьера. Важно подчеркнуть, что патогенез хронического ЦВЗ на фоне ХНИЗ обусловлен развитием церебральной гипоперфузии (снижением мозгового кровообращения), которое инициирует начало метаболических, а затем и структурных нарушений в головном мозге. В условиях недостаточного кровоснабжения компенсаторные механизмы, направленные на сохранение жизнедеятельности нейронов, быстро истощаются, и появляются сначала функциональные расстройства, а затем и структурные нарушения в головном мозге [25, 26]. По мере увеличения длительности ЦВЗ и усугубления КН, обычно у пациентов пожилого возраста, на первый план выходят такие патологические процессы, как холинергическая дисфункция и повреждение нейронов [27]. Таким образом, подбор медикаментозной терапии для профилактики прогрессирования и коррекции имеющихся нарушений можно осуществлять исходя из представленных основных механизмов развития КН. На сегодняшний день в качестве медикаментозной терапии КН предлагается множество ноотропных препаратов, представленных в клинических рекомендациях [17]. Иногда применяются и другие лекарственные средства, однако отсутствие качественных исследований их эффектов и переносимости у пациентов с додементными КН не позволяет сделать вывод о возможности их использования в клинической практике, и мы не включаем их в настоящее обсуждение. Учитывая важность правильного выбора лекарственного средства в условиях ограниченного по времени амбулаторного терапевтического приема, предлагаем следующий алгоритм выбора, состоящий из трех шагов (рис. 2). Первым шагом является определение желаемого терапевтического эффекта препарата, согласно известным механизмам патогенеза КН при ЦВЗ: энергокоррекция (усиление синтеза АТФ, коррекция митохондриальной дисфункции), антиоксидантный (защита от проявлений окислительного стресса), антигипоксический (улучшение утилизации кислорода в условиях ишемии), нейротрофический (восстановление нейрональной ткани после повреждения), нейротрансмиттерный (влияние на синтез и секрецию основных нейротрансмиттеров в центральной нервной системе), таргетное воздействие на холинергическую систему, ноотропный (положительное влияние на память и другие когнитивные функции), улучшение мозговой перфузии, антиастенический (эффект появления сил и бодрости). Как видно на рис. 2, не все предложенные экспертами препараты обладают необходимым набором подтвержденных положительных эффектов, важных для пациентов с додементными КН на фоне ЦВЗ. Второй шаг после выбора препаратов с оптимальным набором положительных свойств – изучение аспектов безопасности их курсового применения у пациентов с ХНИЗ. К сожалению, эти аспекты почти не рассматриваются врачами при назначении эффективных антиоксидантных или ноотропных препаратов, что может привести к пропуску важной для сохранения здоровья пациента информации и снижению качества жизни вследствие вероятных неблагоприятных эффектов. Примером ограничений в применении препаратов может служить наличие значимого межлекарственного взаимодействия или негативное влияние на сердечно-сосудистые факторы риска (повышение концентрации мочевой кислоты, ухудшение течения подагры, сахарного диабета, прогрессирование мочекаменной болезни, повышение или понижение артериального давления). Безусловно, врачу-интернисту важен строгий контроль за каждым из перечисленных состояний для улучшения прогноза пациента, и неожиданное ухудшение параметров здоровья пациента не может рассматриваться в качестве некоторой «платы» за эффективность терапии КН. Например, гиперурикемия – широко распространенное среди российских пациентов метаболическое нарушение – представляет собой модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования основных ХНИЗ, таких как артериальная гипертензия, атеросклеротические ССЗ, хроническая сердечная недостаточность, СД2, хроническая болезнь почек, метаболический синдром, синдром обструктивного апноэ во сне [28]. Результаты многочисленных исследований позволяют утверждать, что даже бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты выступает мощным независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Выявленная гиперурикемия требует немедленной коррекции с исключением провоцирующих ее факторов и назначения специфической пожизненной терапии [29]. Третий шаг – выбор способа применения препарата, максимально способствующего длительной приверженности терапии. Необходимо подчеркнуть, что, согласно современным данным, прием препаратов в пероральной форме обладает значимыми преимуществами перед инъекциями, а именно: отсутствие зависимости от помощи медицинских работников, выполняющих инъекции; отсутствие осложнений, связанных с инъекциями, в том числе у пациентов, получающих антитромботические или антикоагулянтные средства, что имеет особое значение для пациентов с ХНИЗ, а также для всех пациентов пожилого и старческого возраста. Таким образом, препараты для коррекции КН, используемые в пероральной форме, являются эффективной и безопасной альтернативой инъекционным препаратам, более удобной для проведения терапии в амбулаторных условиях и в большей степени отвечающей предпочтениям пациентов. Исходя из перечисленных требований, нейрометаболическим препаратом выбора представляется идебенон (Нобен), обладающий выраженным энергокорректирующим, антиоксидантным, нейропротективным, антиастеническим и ноотропным эффектами. Известно, что в патогенезе развития КН при ЦВЗ важную роль играют митохондриальная дисфункция и снижение синтеза АТФ, а непосредственной причиной может стать дефицит кофермента для его синтеза в нейронах, возникающий вследствие старения или развития хронических заболеваний. Коэнзим Q10 является важнейшим и незаменимым коферментом, участвующим в процессе создания энергии для нейрона – синтезе АТФ. Поскольку для нормальной работы нейронам необходимо значительное количество энергии, даже небольшое снижение синтеза АТФ приводит к ухудшению концентрации внимания, процессов формирования памяти, умственной работоспособности, появлению общей слабости и т.д. В то же время снижение энергообеспечения в центральной нервной системе влечет за собой активацию процессов окислительного стресса, прогрессирование клеточных повреждений с дальнейшим ухудшением когнитивного функционирования. Данный кофермент также является одним главных антиоксидантов, способных осуществлять защиту всего, что подвергается окислительному стрессу внутри и вне клеток организма. Извлекаемый из природных источников коэнзим Q10 не способен проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать необходимое воздействие на уровне нейронов, что обусловило необходимость создания лекарственной формы синтетического аналога Q10. Так была создана улучшенная версия коэнзима Q10 – идебенон (Нобен), обладающая важными преимуществами на уровне молекулы. Для идебенона характерно не только выраженное антиоксидантное, антигипоксантное и энергокорректирующее действие, но и прямой нейротрофический эффект за счет стимуляции фактора роста нервов, а также положительное воздействие на главные нейротрансмиттерные системы – ацетилхолинергическую, серотонинергическую, норадренергическую и дофаминергическую [30]. Описаны его дополнительные благоприятные эффекты, связанные с улучшением перфузии головного мозга и антиагрегантным действием, что имеет дополнительную терапевтическую ценность для пациентов с ЦВЗ на фоне ХНИЗ [31]. Клиническая эффективность идебенона у пациентов с различными стадиями КН подтверждена результатами многочисленных исследований [32–38]. Отмечено, что на фоне терапии идебеноном не только улучшаются параметры когнитивного функционирования (концентрация внимания, память), но и нормализуется настроение, снижаются проявления тревожности и депрессии [36, 38]. Важно подчеркнуть безопасность и хорошую переносимость идебенона у большинства пациентов. Отсутствие значимого межлекарственного взаимодействия делает идебенон незаменимым компонентом комплексной терапии пациентов молодого и среднего возраста с додементными КН, особенно СКН и ЛКН, на фоне ЦВЗ при ХНИЗ. Однако необходимо учитывать, что возраст человека является значимым независимым и неизменяемым фактором прогрессирования большинства ХНИЗ, в том числе цереброваскулярных [25, 26, 39]. Пациентам пожилого и старческого возраста с большим стажем ХНИЗ, перенесенными инсультами или выраженными изменениями при нейровизуализации, сопровождающимися УКН, с высоким риском трансформации в тяжелые КН, необходима комплексная поддержка когнитивного функционирования. Наиболее перспективным в данном отношении представляется холина альфосцерат (Церепро), способный задержать прогрессирование КН любого генеза – сосудистого, смешанного и нейродегенеративного [40, 41]. Известно, что холина альфосцерат проходит через гематоэнцефалический барьер и метаболизируется с образованием предшественников ацетилхолина и фосфатидилхолина, поэтому может оказывать как нейропротекторное действие, устраняя структурные и функциональные синаптические нарушения, так и нейротрансмиттерное действие, улучшая межнейрональную проводимость, способствуя появлению новых синапсов и ускорению темпов восстановления, то есть восстанавливает функцию холинергической системы. Согласно данным метаанализа, холина альфосцерат является самым эффективным в усилении ацетилхолинергической нейротрансмиссии среди всех препаратов – доноров холина [42]. В многочисленных исследованиях продемонстрирована способность холина альфосцерата улучшать церебральную перфузию, усиливать метаболические и нейропластические процессы в центральной нервной системе, оказывать нейропротективный и нейротрофический эффект, восстанавливать холинергическую нейротрансмиссию и активировать структуры ретикулярной формации [43–46]. В отношении ноотропного действия холина альфосцерата показано его влияние на улучшение таких познавательных функций, как внимание, запоминание и воспроизведение информации [47]. Доказано замедление перехода УКН в деменцию на фоне сосудистых заболеваний головного мозга и болезни Альцгеймера, а также снижение риска ишемического и геморрагического инсультов [48]. В опубликованных клинических исследованиях у пациентов с УКН или тяжелыми КН, включая деменцию, на фоне ХНИЗ применение холина альфосцерата было эффективно в отношении коррекции когнитивных, психоэмоциональных и двигательных нарушений, а также влияло на выживаемость пожилых пациентов с КН [49–51]. Таким образом, можно утверждать, что холина альфосцерат (Церепро) является оптимальным препаратом с точки зрения патогенетической коррекции основных проявлений хронического ЦВЗ у пожилых пациентов. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность и безопасность применения препарата Церепро у пожилых пациентов как с сосудистыми, так и с нейродегенеративными заболеваниями [52, 53]. Основные показания к применению препарата Церепро включают наиболее распространенные у пожилых пациентов состояния: УКН и тяжелые КН, в том числе при деменции и энцефалопатии, восстановительный период после ишемического и геморрагического инсульта, а также психоорганический синдром на фоне дегенеративных и инволюционных изменений мозга. Заключение Принимая во внимание большой опыт применения и широкий спектр оказываемых клинических эффектов в сочетании с хорошим профилем безопасности препаратов идебенон и холина альфосцерат, можно сделать следующий вывод. Пациентам молодого и среднего возраста с ранними стадиями развития КН (СКН и ЛКН) на фоне ЦВЗ следует рекомендовать курсовое применение идебенона (Нобен), а пожилым пациентам с длительным течением ЦВЗ и более выраженными проявлениями КН – холина альфосцерат (Церепро). Применение идебенона и холина альфосцерата в течение 3 месяцев позволяет сохранить отсроченный терапевтический эффект [33, 54], при проявлениях КН и КН в сочетании с эмоциональными нарушениями оптимально повторение курса в течение года.
Литература
1. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21 (4): 3235. 2. Gorodeski E.Z., Hashmi A.Z. Integrating assessment of cognitive status in elderly cardiovascular care. Clin. Cardiol. 2020; 43 (2): 179–186. 3. An R., Liu G.G. Cognitive impairment and mortality among the oldest-old Chinese. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2016; 31 (12): 1345–1353. 4. Su Y., Dong J., Sun J. et al. Cognitive function assessed by Mini-mental State Examination and risk of all-cause mortality: a community-based prospective cohort study. BMC Geriatr. 2021; 21 (1): 524. 5. Luksiene D., Sapranaviciute-Zabazlajeva L., Tamosiunas A. et al. Lowered cognitive function and the risk of the first events of cardiovascular diseases: findings from a cohort study in Lithuania. BMC Public Health. 2021; 21 (1): 792. 6. Wandell P.E., de Waard A.M., Holzmann M.J. et al. Barriers and facilitators among health professionals in primary care to prevention of cardiometabolic diseases: a systematic review. Fam. Pract. 2018; 35 (4): 383–398. 7. Easthall C., Taylor N., Bhattacharya D. Barriers to medication adherence in patients prescribed medicines for the prevention of cardiovascular disease: a conceptual framework. Int. J. Pharm. Pract. 2019; 27 (3): 223–231. 8. Petersen R.C., Lopez O., Armstrong M.J. et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018; 90 (3): 126–135. 9. Campbell N.L., Unverzagt F., LaMantia M.A. et al. Risk factors for the progression of mild cognitive impairment to dementia. Clin. Geriatr. Med. 2013; 29 (4): 873–893. 10. Vos T., Lim S.S., Abbafati C. et al. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020; 396 (10258): 1223–1249. 11. Livingston G., Huntley J., Liu K.Y. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024; 404 (10452): 572–628. 12. Парфенов В.А. Сочетание и взаимовлияние болезни Альцгеймера и цереброваскулярной патологии. Медицинский совет. 2019; (9): 8–13. 13. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Коберская Н.Н. и др. «Предумеренные» (субъективные и легкие) когнитивные расстройства. Неврологический журнал. 2017; 22 (4): 198–204. 14. Petersen R.C., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology. 2001; 56: 1131–1142. 15. Захаров В.В. Когнитивные расстройства без деменции: классификация, основные причины и лечение. Эффективная фармакотерапия. 2016; 1: 22–30. 16. Jessen F., Amariglio R.E., van Boxtel M. et al.; Subjective Cognitive Decline Initiative (SCD-I) Working Group. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2014; 10 (6): 844–852. 17. Ткачева О.Н., Яхно Н.Н., Незнанов Н.Г. и др. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2025; 125 (3-3): 7–149. 18. Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Диагностика и ведение пациентов с легким когнитивным снижением. Эффективная фармакотерапия. 2021; 17 (38): 26–30. 19. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Захаров В.В. и др. Влияние возрастного фактора на «доумеренное» когнитивное снижение. Российский неврологический журнал. 2019; 24 (5): 32–37. 20. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Захаров В.В. и др. Влияние возраста, коморбидных сердечно-сосудистых и эмоциональных факторов на легкое когнитивное снижение в среднем, пожилом и старческом возрасте. Неврологический журнал. 2018; 23 (6): 309–315. 21. Шишкова В.Н., Драницына Б.Г., Драпкина О.М. Алгоритмы ведения пациентов с тревогой в практике терапевта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (2): 63–69. 22. Neto S. Subjective cognitive decline of healthy adults with and without subjective cognitive impairment. Alzheimers Dement. 2010; 6 (1): 11–24. 23. Mendiola-Precoma J., Berumen L.C., Padilla K., Garcia-Alcocer G. Therapies for prevention and treatment of Alzheimer’s disease. Biomed. Res. Int. 2016; 2016: 2589276. 24. Metternich B., Kosch D., Kriston L. et al. The effects of nonpharmacological interventions on subjective memory complaints: a systematic review and meta-analysis. Psychother. Psychosom. 2010; 79 (1): 6–19. 25. Боголепова А.Н. Основные механизмы развития когнитивных нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2025; 125 (4-2): 13–18. 26. Шишкова В.Н. Основные патогенетические механизмы развития ишемических повреждений и возможность их коррекции у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией. Фарматека. 2015; 13 (306): 64–69. 27. Литвинова С.В., Кочетков А.И., Остроумова Т.М., Остроумова О.Д. Холина альфосцерат: поддержка когнитивных функций у пожилых пациентов с сосудистыми нарушениями. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2025; 17 (6): 106–113. 28. Драпкина О.М., Мазуров В.И., Мартынов А.И. и др. В фокусе гиперурикемия. Резолюция совета экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; 22 (4): 3564. 29. Ковалева И.В. Многогранная гиперурикемия: современные подходы к диагностике начиная с бессимптомной стадии и выбору стратегии лечения. Лечащий врач. 2021; 6 (24): 64–71. 30. Дамулин И.В. Применение идебенона (Нобена) в неврологической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006; 106 (11): 66–71. 31. Suno M., Terashita Z., Nagaoka A. Inhibition of platelet aggregation by idebenone and the mechanism of the inhibition. Arch. Gerontol. Geriatr. 1989; 8 (3): 313–321. 32. Музыченко А.П., Краснослободцева Л.А., Лубсанова С.В. Клиническое действие Нобена при органическом эмоционально-лабильном (астеническом) расстройстве. Атмосфера. Нервные болезни. 2008; (1): 15–17. 33. Bergamasco B., Villardita C., Coppi R. Idebenone in the treatment of multi-infarct dementia: a randomised, double-blind, placebo controlled multicentre trial. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 271–278. 34. Lingetti M., Porfido F.A., Ciarimboli M. et al. Evaluation of the clinical efficacy of idebenone in patients affected by chronic cerebrovascular disorders. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 225–237. 35. Marigliano V., Abate G., Barbagallo-Sangiorgi G. et al. Randomized, double-blind, placebo controlled, multicentre study of idebenone in patients suffering from multi-infarct dementia. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 239–248. 36. Nakano T., Miyasaka M., Mori K. et al. Effects of idebenone on electroencephalograms of patients with cerebrovascular disorders. Arch. Gerontol. Geriatr. 1989; 8 (3): 355–366. 37. Nappi G., Bono G., Merlo P. et al. Long-term idebenone treatment of vascular and degenerative brain disorders of the elderly. Arch. Gerontol. Geriatr. 1992; 15 (3): 261–269. 38. Воронкова К.В., Мелешков М.Н. Применение Нобена (идебенона) в терапии деменции и нарушений памяти, не достигших степени деменции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 108 (4): 27–32. 39. Шишкова В., Осыченко М. Профилактика метаболических и когнитивных нарушений при ожирении и сахарном диабете типа 2. Врач. 2011; (2): 31–34. 40. Jellinger K.A. Pathology and pathogenesis of vascular cognitive impairment а critical update. Front. Aging Neurosci. 2013; 5: 17. 41. Гаврилова С.И., Колыхалов И.В., Пономарева Е.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность применения холина альфосцерата в лечении додементных когнитивных нарушений в позднем возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118 (5): 45–53. 42. Tayebati S.K., Tomassoni D., Nwankwo I.E. et al. Modulation of monoaminergic transporters by choline-containing phospholipids in rat brain. CNS Neurol. Disord. Drug Targets. 2013; 12 (1): 94–103. 43. Пономарева Е.В., Андросова Л.В., Крынский С.А., Гаврилова С.И. Эффективность и безопасность холина альфосцерата в превентивной терапии деменции у пожилых пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения: результаты трехлетнего проспективного сравнительного исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2024; 124 (4-2): 92–99. 44. Kansakar U., Trimarco V., Mone P. et al. Choline supplements: an update. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2023; 14: 1148166. 45. Duong K.L., Jung H., Lee H.K. et al. Effect of choline alfoscerate in older adult patients with dementia: an observational study from the claims data of national health insurance. BMC Geriatr. 2024; 24 (1): 951. 46. Kim Y.H., Jeon N., Je N.K. Trends and determinants of choline alfoscerate use in newly diagnosed Alzheimer’s disease patients in Korea. Alzheimers Dement (N Y). 2024; 10 (4): e70019. 47. Шишкова В.Н. Выбор современной нейропротективной терапии с учетом базовых потребностей пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Нервные болезни. 2023; (3): 74–80. 48. Kim H.K., Park S., Kim S.W. et al. Association between L-α glycerylphosphorylcholine use and delayed dementia conversion: a nationwide longitudinal study in South Korea. 2. J. Prev. Alzheimers Dis. 2025; 12 (4): 100059. 49. Lee W., Kim M. Comparative study of choline alfoscerate as a combination therapy with donepezil: a mixed double-blind randomized controlled and open-label observation trial. Medicine (Baltimore). 2024; 103 (24): e38067. 50. Sohn M., Park Y.H., Lim S. Effects of choline alfoscerate on cognitive function and quality of life in type 2 diabetes: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Diabetes Obes. Metab. 2025; 27 (3): 1350–1358. 51. Chernii T.V., Cherniy V.I., Svitlytska D.V. Latest research in nootropic therapy of patients with chronic cerebral circulation insufficiency. Wiad. Lek. 2024; 77 (5): 1063–1068. 52. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Артемова И.Ю. и др. Опыт применения препарата Церепро (холина альфосцерат) при лечении амбулаторных больных с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012; 112 (3): 24–30. 53. Стаховская Л.В., Румянцева С.А., Силина Е.В. и др. Лечение ишемического каротидного инсульта с позиций доказательной медицины (результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования). Фарматека. 2011; 18 (9): 60–66. 54. Muratorio A., Bonuccelli U., Nuti A. и др. Нейротропный подход к лечению мультиинфарктной деменции с использованием холина альфосцерата. Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2016; (2): 53–59.
