РАННЯЯ УСИЛЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОФЛАВИНА

Полякова А.В. Ранняя усиленная реабилитация
больных с острым нарушением мозгового
кровообращения на фоне применения Цитофлавина.
Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 4: 34–38.
DOI 10.46393/27132129_2024_4_ 34–38

Пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) необходимы ранние реабилитационные ме-
роприятия для профилактики развития осложнений. В то же время восстановительное лечение должно быть безо-
пасным для больных. В острый период инсульта, когда идет борьба за пенумбру, важно медикаментозно поддержать
программу реабилитации, не допустить расширения зоны пострадавшей мозговой ткани.
Цель исследования – оценить безопасность и эффективность программы ранней реабилитации на фоне применения
препарата Цитофлавин у пациентов с ОНМК.
Материал и методы. В исследование были включены 66 больных с ОНМК, проходивших лечение в отделении реа-
билитации. Пациентам 1-й группы (n = 22) проводили раннюю усиленную реабилитацию: в сутки не менее 2 верти-
кализаций, пассивный велокинез 45 ± 9,3 минуты, индивидуальные занятия лечебной физкультурой, физиотерапия;
общее время занятий достигало 240 минут в сутки. Во 2-й группе (n = 24) проводили такую же программу на фоне
поддержки Цитофлавином: с 1-го по 10-й день – внутривенно капельно по 20 мл (на 400 мл 0,9% раствора натрия
хлорида) 1 раз в день, с 11-го по 35-й день – внутрь по 850 мг Цитофлавина в таблетках 2 раза в день. В контрольной
группе (n = 20) применяли стандартную программу реабилитации до 120 минут в сутки. Группы были сопоставимы
по полу, возрасту, тяжести заболевания, сопутствующей патологии. Оценивали тяжесть ОНМК, мобильность боль-
ного, степень зависимости, выносливость в тестах ходьбы, наличие осложнений, количество дней до достижения
цели реабилитации и выписки.
Результаты. Во 2-й группе пребывание в отделении реабилитации до достижения цели пациента сократилось в сред-
нем на 9,5 дней. Осложнение в виде тромбоза глубоких вен развилось только у 1 пациента 3-й группы. Уменьшилась
тяжесть инсульта: доля пациентов с малым неврологическим дефицитом (< 4 баллов по NIHSS) в 1-й и 2-й группах
составила 77,3 и 83,3% соответственно против 55% в 3-й группе. Пациенты 2-й группы на 30-е сутки показали лучшие
данные по тестам ходьбы.
Заключение. Программа усиленной ранней реабилитации безопасна, эффективна, позволяет сократить количество
осложнений в сравнении со стандартной медицинской помощью. Применение Цитофлавина ускоряет восстановле-
ние мобильности, повышает выносливость пациента.

Введение
Пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения
(ОНМК) – одна из самых маломобильных групп
больных. Исход заболевания сопряжен с высокой степенью
инвалидизации [1–3]. В данной группе пациентов наиболее
высоки риски развития осложнений в виде ПИТ-синдрома
(синдрома после интенсивной терапии) в силу малой мо-
бильности, нестабильности витальных функций и наруше-
ния центральных механизмов регуляции [2, 4]. Процессы,
происходящие в острейшем периоде инсульта, приводят
к снижению нейропластичности во время появления симптомов,
и оптимальный для восстановления нейронов пе-
риод приходится на очень узкое реабилитационное окно
после начала инсульта [5]. По данным наблюдений, по-
стельный режим после инсульта может вызвать серьезные
осложнения, такие как нозокомиальная пневмония и тром-
боз глубоких вен. Кроме того, длительный постельный ре-
жим может приводить к мышечной атрофии, резорбции
костей и другим проблемам опорно-двигательного аппара-
та, иммуносупрессивному состоянию [1]. Многие исследо-
ватели полагают, что эти негативные последствия задержат
выздоровление пациентов, перенесших инсульт, и повысят
уровень их смертности и инвалидности [6].
Активное лечение в специализированном реаби-
литационном отделении значительно улучшает прогноз
при ОНМК, а также снижает инвалидность, частоту ос-
ложнений и потребность в долгосрочном уходе [7]. Ранняя
индивидуальная усиленная реабилитация, особенно в со-
четании с применением нейропротекторов и антиоксидан-
тов, таких как Цитофлавин, – важный аспект восстанов-
ления. Цитофлавин как метаболический нейропротектор
способствует улучшению церебрального кровообращения
и активации метаболических процессов, что значительно
повышает выносливость пациента [8, 9]. В последних ис-
следованиях показано, что препарат эффективно улучшает
метаболизм в условиях ишемии [10], а в первые 12 часов
способствует уменьшению зоны инфаркта и улучшению
исхода [11]. При ранней активизации и интенсивных заня-
тиях необходимо соблюдать баланс между стремлением эф-
фективно достичь целей реабилитации в наиболее сжатые
сроки и безопасностью вмешательства для пациента [12].
Таким образом, ранняя усиленная реабилита-
ция больных с инсультом под прикрытием Цитофлавина
представляется эффективной стратегией, направленной
на улучшение исходов лечения, повышение выносливости
пациентов, при этом оберегающей пенумбру. Продолже-
ние исследований в этой области поможет оптимизиро-
вать подходы к реабилитации, повысить качество жизни
пациентов и сократить продолжительность их пребывания
в стационаре.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты, прохо-
дившие реабилитационное лечение в отделении реабили-
тации для пациентов с нарушением функций центральной
нервной системы. Всего проанализированы данные 66 па-
циентов, перенесших полушарные инсульты (не лакунар-
ные) в сроки с 1 января по 1 августа 2024 г.
Медицинскую помощь оказывали специалисты
мультидисциплинарной реабилитационной команды,
включавшей специалиста по физической реабилитации,
врача по физической и реабилитационной медицине,
логопеда, нейропсихолога, медицинскую сестру по реабилитации.
Участники исследования были разделены
на 3 группы. Пациенты 1-й группы (n = 22) получали уси-
ленную программу реабилитации и базисную терапию,
включавшую средства, влияющие на системную гемо-
динамику, обеспечивающие поддержание оптимальной
реологии крови и профилактику осложнений инсульта.
Программа реабилитации включала индивидуальные за-
нятия лечебной физкультурой – 2 этапа по 45 минут каж-
дый, механотерапию на тренажерах – 2 этапа по 30 минут,
массаж и физиотерапевтическое лечение. В среднем реабилитационные
мероприятия в данной группе длились
от 180 до 240 минут в сутки. Физиотерапевтическое лече-
ние включало магнитотерапию, миоэлектростимуляцию,
перемежающуюся пневмокомпрессию, лазеротерапию
при болевых синдромах и массаж. Пациенты 2-й группы
(n = 24) помимо усиленной реабилитации получали ба-
зисную терапию и Цитофлавин в дозе 20 мл, разведенных
на 400 мг 0,9% раствора натрия хлорида, внутривенно
капельно с 1-го по 10-й день от момента поступления
и с 11‑гопо
35-й день в дозе 850 мг в таблетках, запивая
100 мл воды. Больные 3-й группы (n = 20) получали ба-
зисную терапию и стандартную реабилитационную про-
грамму, включавшую 45 минут индивидуального занятия
лечебной физкультурой, 30 минут механотерапии, заня-
тия с логопедом и нейропсихологом и физиотерапевтиче-
ское лечение, направленное на уменьшение проявлений
осложнений.
Неврологический дефицит оценивали по шкале
инсульта Национального института здоровья (National
Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), мобильность –
по модифицированному индексу мобильности Ривермид
(modified Rivermead Mobility Index, mRMI), степень самооб-
служивания – по индексу Бартел (Barthel Index, BI), функ-
циональное состояние и степень зависимости от посто-
ронней помощи – по шкале Рэнкина (modified Rankin Scale,
mRS), мышечный тонус – по шкале Эшворта. Все группы
были сопоставимы по количеству пациентов, полу, возрасту,
тяжести заболевания, размерам очага ишемии и сопут-
ствующей патологии (табл. 1). Пациентов с лакунарными
инсультами из исследования исключали. Данные клиниче-
ского обследования фиксировали на 1-е сутки заболевания,
10–12-е сутки (начало реабилитационных мероприятий
2-го этапа, 11 ± 1) и на 30-е сутки от начала заболевания.
Выносливость оценивали по тесту 6-минутной ходьбы
(6 Minutes Walking Test, 6MWT) в конце курса (на 30-е сутки)
в сравнении с началом курса (10-е сутки), а также по тесту
25-футовой ходьбы (Timed 25-Foot Walk, T25FW). Выживаемость
оценивали на 30-е сутки от начала заболевания. Реабилитационные
мероприятия прекращали при наличии
флотирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
гипертермии выше 38,5 ºС, некорригируемой артери-
альной гипертензии выше 180 и 110 мм рт. ст., гипотензии
менее 90 и 50 мм рт. ст.
Статистическую обработку результатов произво-
дили при помощи непараметрического критерия Манна–
Уитни с использованием программы STATISTICA. Данные
представлены в виде медианы, 25-го и 75-го квартилей –
Me [C25; С75]. Данные теста 25-футовой ходьбы представ-
лены в виде среднего и квадратичного отклонения. Разли-
чия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Проведена оценка тяжести неврологического де-
фицита, мобильности пациентов, их способности к са-
мообслуживанию, выносливости и способности ходить.
Исходно при поступлении группы были сравнимы по тя-
жести состояния и мобильности. На 30-е сутки пациенты
2-й группы показали лучшие результаты в отношении
степени регресса неврологического дефицита, улучшения
мобильности и самообслуживания. В 3-й группе (стан-
дартная программа реабилитации, без Цитофлавина)
на 30-е сутки зафиксированы более грубый неврологиче-
ский дефицит и меньшая мобильность (табл. 2). При оценке
частоты благоприятных исходов наиболее чувствительной
шкалой оказалась NIHSS. Mобильность по модифициро-
ванному индексу мобильности Ривермид (mRMI), степень
самообслуживания по индексу Бартел (BI) и функцио-
нальное состояние и степень зависимости от посторонней
помощи по шкале Рэнкина (mRS) статистически значимо
не различались. Значимое восстановление нарушенных
функций с неврологическим дефицитом менее 4 баллов
к 30-м суткам достоверно чаще (p < 0,05) отмечалось у боль-
ных 2-й группы – 83,3% (n = 20) наблюдений, в 3-й группе
такой уровень восстановления был зарегистрирован только
в 55% (n = 1) случаев (табл. 3). Средний срок госпитализа-
ции до достижения цели в 1-й и 2-й группах статистически
значимо отличался, был короче (в среднем на 5,5 и 9,5 дней
соответственно) по сравнению с 3-й группой. Осложнения
встретились только в 3-й группе (тромбоз глубоких вен).
В группах пациентов, прошедших усиленную программу
реабилитации, осложнений не зафиксировано. Летальных
исходов не было ни в одной из групп.
Пациенты 2-й группы на 30-е сутки показали луч-
шие результаты по тестам 6-MWT и T25FW, достигнув
практически нормальных показателей (см. табл. 3).
Несомненно, внедрение индивидуальных программ
усиленной реабилитации повышает эффективность лече-
ния, сокращает срок госпитализации до достижения целей
восстановления. Увеличение продолжительности заня-
тий возможно путем деления основного занятия на 2 части
по 45 минут, включения занятия по механотерапии
и тренировок ходьбы. Расширяя двигательную активность
и увеличивая интенсивность тренировки, необходимо
учитывать индивидуальные особенности и коморбидный
фон пациентов. Так, пациентам с высоким индексом ко-
морбидности при расширении нагрузки необходимо муль-
тимодальное мониторирование (артериальное давление,
пульсоксиметрия, мониторирование мозгового кровотока
при помощи ультразвуковой допплерографии). Кроме того,
важна адекватная медикаментозная поддержка.
Заключение
Программа ранней усиленной реабилитации безо-
пасна и эффективна для пациентов с ОНМК. Адекватная
медикаментозная поддержка нейрометаболическими пре-
паратами позволяет более интенсивно наращивать нагруз-
ки, повышая выносливость больных, без риска углубления
неврологического дефицита. Необходимы дальнейшие ис-
следования для составления алгоритмов подбора программ
в зависимости от коморбидности и отягчающих факторов.
Литература
1. Leddy J.J., Baker J.G., Willer B. Active rehabilitation of
concussion and post-concussion syndrome. Phys. Med.
Rehabil. Clin. N. Am. 2016; 27 (2): 437–454.
2. Suputtitada A., Chatromyen S., Chen C.P.C., Simpson D.M.
Best practice guidelines for the management of patients with
post-stroke spasticity: a modified scoping review. Toxins
(Basel). 2024; 16 (2): 98.
3. Mariana de Aquino Miranda J., Mendes Borges V., Bazan R.
et al. Early mobilization in acute stroke phase: a systematic
review. Top Stroke Rehabil. 2023; 30 (2): 157–168.
4. Kho M.E., Connolly B. From strict bedrest to early
mobilization: a history of physiotherapy in the intensive care
unit. Crit. Care Clin. 2023; 39 (3): 479–502.
5. Wang F., Zhang S., Zhou F. et al. Early physical rehabilitation
therapy between 24 and 48 h following acute ischemic stroke
onset: a randomized controlled trial. Disabil. Rehabil. 2022;
44 (15): 3967–3972.
6. O’Dell M.W. Stroke rehabilitation and motor recovery.
Continuum (Minneap. Minn.). 2023; 29 (2): 605–627.
7. Kwakkel G., Stinear C., Essers B. et al. Motor rehabilitation
after stroke: European Stroke Organisation (ESO) consensusbased
definition and guiding framework. Eur. Stroke J. 2023;
8 (4): 880–894.
8. Agarwal A., Vishnu V.Y., Sharma J. et al. Citicoline in acute
ischemic stroke: a randomized controlled trial. PLoS One.
2022; 17 (5): e0269224.
9. Abad-Santos F., Gallego-Sandín S., Novalbos J., Gálvez-
Múgica M.A. Estado actual de la citicolina en la isquemia
cerebral. Rev. Neurol. 2000; 30 (7): 663–670.
10. Secades J.J., Gareri P. Citicoline: pharmacological and clinical
review, 2022 update. Rev. Neurol. 2022; 75 (S05): S1–S89.
11. Odinak M.M., Skvortsova V.I., Vozniuk I.A. et al. Efficacy
of cytoflavin in patients in the acute ischemic stroke. Zh.
Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. 2010; 110 (12): 29–36.
12. Hernández-Méndez B., Martín-Silva I., Tapias-Vilanova M.
et al. Very early mobilization in the stroke unit: functionality,
quality of life and disability at 90 days and 1 year post-stroke.
NeuroRehabilitation. 2021; 49 (3): 403–414.