Борисова А.В., Валентинова Н.Н., Климова О.И.,
Нетяга О.А. Клинико-морфологические особенности
склероатрофического лихена вульвы у пациенток
в пери- и постменопаузе. Вопросы практической
кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 2: 53–58.
DOI 10.46393/2782_6392_2025_2_53–58
Нетяга О.А. Клинико-морфологические особенности
склероатрофического лихена вульвы у пациенток
в пери- и постменопаузе. Вопросы практической
кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2025; 2: 53–58.
DOI 10.46393/2782_6392_2025_2_53–58
Цель исследования – изучить клинические, морфологические и иммуногистохимические особенности склероатрофи-
ческого лихена вульвы (САЛВ) у пациенток в пери- и постменопаузе.
Материал и методы. В исследование были включены 35 больных САЛВ в возрасте 49–67 лет. Определены клинические
признаки заболевания по шкале Гюнтерта и выполнена инцизионная биопсия вульвы под местной анестезией с после-
дующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием. На основании результатов морфологических
исследований биоптатов вульвы были сформированы 2 клинические группы: 14 пациенток с ранними изменениями
и 21 пациентка – с поздними.
Результаты и обсуждение. Двадцать одна женщина находилась в постменопаузе, при этом длительность заболева-
ния САЛВ составила 3–7 лет. Клинический диагноз САЛВ (сумма баллов по шкале Гюнтерта 4 и более) подтвержден
у 97,1% пациенток. Установлено, что высокий показатель по шкале Гюнтерта связан с более длительным течением забо-
левания, и наоборот. Ранние морфологические изменения включали акантоз; просветный гиперкератоз и гиперграну-
лез; гомогенизированный коллаген и широкие эктатические капилляры в дермальных сосочках непосредственно под
базальной мембраной; редкий или плотный, лихеноидный или интерстициальный лимфоцитарный инфильтрат с эк-
зоцитозом эпидермальных лимфоцитов. Поздние изменения заключались в выраженном гиперкератозе; атрофии эпи-
дермиса; потере сетчатки; дегенерации базальных клеток; гомогенизированной полосе плотного фиброза в сосочковой
дерме; отеке верхних слоев дермы и лентообразном хроническом воспалении. Средняя сумма баллов по шкале Гюнтер-
та у пациенток с ранними изменениями была в 1,5 раза меньше, чем у пациенток с поздними изменениями (4,9 против
7,4 балла соответственно). Показатели иммуногистохимических маркеров Ki-67, CCN, LOX и CD44 в большей степени
отражали выраженность морфологических изменений, в частности фиброзного процесса.
Выводы. Выраженность выявленных морфологических изменений САЛВ зависит в первую очередь от длительности
течения заболевания. Результаты морфологических исследований зачастую отличаются от выраженности клинических
признаков и экспрессии иммуногистохимических маркеров, что подтверждает целесообразность комплексной диагностики
больных САЛВ.
Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) –
хроническое воспалительное заболевание, распростра-
ненность которого составляет 80–98% [1, 2]. Этиология
САЛВ до конца не известна. Ни одна из патогенетиче-
ских теорий возникновения заболевания (генетическая,
аутоиммунная, гормональная, инфекционная, воспали-
тельная и др.) полностью не объясняет механизмы его
развития и не получила окончательного подтверждения.
В настоящее время отсутствует четкая классификация
заболевания, а его клиническое течение является раз-
нообразным – от бессимптомного прогрессирования
до характерных изменений кожи вульвы. Разработанная
шкала (балльная система) А.Р. Гюнтерта (A.R. Günthert
et al., 2012), позволяющая не только установить клини-
ческий диагноз, но и оценить эффективность лечения
пациенток [3], является отличным методом диагности-
ки САЛВ. Так, некоторые авторы не смогли установить
диагноз САЛВ при помощи гистологического исследо-
вания у 39% больных, несмотря на наличие клинических
признаков заболевания [4]. Вместе с тем гистоло-
гическое исследование биоптатов признано основным
методом как для подтверждения окончательного диа-
гноза САЛВ, так и для исключения плоскоклеточного
рака вульвы. При этом типичными гистологическими
признаками САЛВ служат гипер-/паракератоз, акантоз,
атрофия эпидермиса, дегенерация базальных клеток,
гиалинизация и склероз кожи, лимфоцитарная инфиль-
трация [5, 6]. Более того, иммуногистохимическое ис-
следование экспрессии различных маркеров в биоптатах
кожи является актуальным и перспективным направле-
нием для оценки тяжести течения заболевания и эффек-
тивности лечения.
Таким образом, комплексный подход к обследо-
ванию пациенток со САЛВ с использованием гистоло-
гического и иммуногистохимического исследований
не только обеспечивает точную диагностику САЛВ,
но и позволяет оценить эффективность различных ме-
тодов лечения.
Материал и методы
В исследование были включены 35 пациенток со
САЛВ в возрасте 49–67 лет. Критериями включения были
возраст 49 лет и старше, а также верификация САЛВ
по данным клинического осмотра и гистологического ис-
следования. Все пациентки подписали информированное
согласие на участие в исследовании, в том числе на публи-
кацию описания клинических случаев и фотоматериалов,
и были распределены в 2 клинические группы: 1-я группа –
с ранними морфологическими изменениями, 2-я группа –
с поздними морфологическими изменениями.
На первом этапе мы оценивали состояние вуль-
вы пациенток при помощи шкалы Гюнтерта, основан-
ной на таких признаках, как эрозия, гиперкератоз, тре-
щины, атрофия, стеноз интроитуса и склероз половых
губ. Каждому
признаку было присвоено от 0 до 2 бал-
лов (0 баллов – отсутствие признака, 1 балл – умеренные
изменения, 2 балла – выраженные изменения), и сум-
ма баллов 4 и более явилась критерием подтверждения
клинического диагноза САЛВ.
Для гистологической верификации заболева-
ния были получены образцы кожи путем инцизионной
биопсии вульвы под местной анестезией с использова-
нием 2% раствора лидокаина. После получения биопта-
та его немедленно погружали в фиксатор (10% раствор
формалина). Морфологическую оценку тканей вульвы
проводили с использованием окраски гематоксилином
и эозином. Для интерпретации результатов применяли
критерии, по сочетанию которых были выделены 2 ста-
дии заболевания: 1-я – ранние изменения и 2-я – поздние
изменения. Стадия ранних изменений была представле-
на малозаметными признаками в придаточных структу-
рах, акантозом, просветным гиперкератозом и гипергра-
нулезом, гомогенизированным коллагеном и широкими
эктатическими капиллярами в дермальных сосочках не-
посредственно под базальной мембраной. Лимфоцитар-
ный инфильтрат был редким или плотным, лихеноидным
или интерстициальным с экзоцитозом эпидермальных
лимфоцитов. В то же время поздние изменения харак-
теризовались выраженным гиперкератозом, атрофией
эпидермиса, потерей сетчатки, дегенерацией базальных
клеток, гомогенизированной полосой плотного фиброза
в сосочковой дерме, отеком верхних слоев дермы и лен-
тообразным хроническим воспалением.
Для иммуногистохимического окрашивания
были выполнены серийные срезы толщиной 4–6 мкм,
которые помещали на предметные стекла, покрытые
поли-L-лизином (Menzel). Исследования проводили
на депарафинизированных и дегидратированных срезах
с использованием авидин-биотинового иммуноперок-
сидазного метода. Для верификации экспрессии исполь-
зовали первичные антитела (табл. 1).
Иммуногистохимическое исследование проводи-
ли в Санкт-Петербургском научно-исследовательском
институте фтизиопульмонологии.
Для статистической обработки результатов все
вычисления осуществляли в свободной программной
среде R с применением межквартильного размаха (IQR)
и интервала Ме (Q1–Q3), критериев Шапиро–Уилка
(Shapiro-Wilk test) и Манна–Уитни. Для выявления раз-
личий нулевую гипотезу отклоняли при уровне значи-
мости критерия менее 0,05.
Результаты
Клинические характеристики участниц исследо-
вания представлены в табл. 2. Шестьдесят процентов
обследованных пациенток (n = 21) находились в пост-
менопаузе. Результаты клинической оценки состояния
вульвы представлены на рис. 1.
Клинический диагноз подтвержден у 97,1% обсле-
дованных пациенток. При этом средняя сумма баллов
составила 6,6 (от 3 до 10). Мы отметили, что показатель шкалы Гюнтерта зависит от длительности тече-
ния САЛВ (r = 0,65): при длительности патологиче-
ского процесса 6–7 лет сумма баллов составила 8–10,
а у пациенток с длительностью заболевания 3–4 года –
3–5 баллов. Мы также установили взаимосвязь между
длительностью
заболевания и степенью морфологиче-
ских изменений (r = 0,64). Ранние изменения встреча-
лись достоверно чаще при длительности заболевания
3–4 года – 73,3%. Напротив, когда заболевание длилось
6–7 лет, все пациентки имели поздние изменения –
в 100% случаев. В то же время зависимость степени
морфологических изменений от показателя шкалы Гюн-
терта не установлена.
Анализ результатов морфологических исследо-
ваний показал, что ни одна пациентка не имела воспа-
лительную стадию заболевания. Ранние изменения вы-
явлены у пациенток в 1,7 раза реже, чем поздние. При
этом наибольшие изменения наблюдались в эпидермисе
и поверхностных слоях дермы. Особое внимание уделя-
лось пациенткам с одной и той же стадией заболевания
и разными показателями шкалы Гюнтерта, а также пока-
зателям их иммуногистохимических маркеров.
Индекс пролиферации иммуногистохимическо-
го маркера Ki-67 у пациенток с ранней стадией САЛВ
(рис. 2) и слабо выраженными клиническими признака-
ми по шкале Гюнтерта составил в среднем 15%. При этом
выявлена тотальная экспрессия LOX в эпидермисе, сосу-
дах стромы и фибробластах, а также очаговая экспрессия
CCN в базальных отделах эпидермиса. Кроме того, обна-
ружены умеренная экспрессия CD44 в эпителии и еди-
ничные перивазальные IL-8-продуцирующие клетки. Им-
муногистохимические показатели, такие как Ki-67, CCN,
CD44 и IL-8, отражали незначительные морфологические
изменения в коже пациентки, а тотальная экспрессия LOX
в разных структурах указывала на развитие фиброза.
У пациенток с ранней стадией САЛВ (рис. 3)
и слабо выраженными клиническими изменениями
по шкале Гюнтерта индекс пролиферации Ki-67, по дан-
ным иммуногистохимического исследования, составил
в среднем 13%. Выявлена слабая очаговая экспрессия
CCN в базальных отделах эпидермиса, сосудах и стро-
ме. Что касается LOX, ее экспрессия была тотальной
в эпидермисе и значительной – в сосудах стромы и фи-
бробластах, а CD44 – слабой в сетчатом слое кожи. Также
обнаружены единичные перивазальные IL-8-продуци-
рующие клетки. Показатели LOX и CD44 иллюстриро-
вали фиброзный процесс в коже вульвы пациентки,
что согласуется с клинической оценкой по шкале Гюн-
терта, несмотря на выявленные ранние морфологиче-
ские изменения.
Индекс Ki-67 у пациенток с поздней стадией
САЛВ (рис. 4) и умеренными изменениями по шка-
ле Гюнтерта составил в среднем 14%. Иммуногистохи-
мическое исследование также показало крайне слабую
экспрессию CCN в базальных отделах, слабую экспрес-
сию CD44 в базальном и сетчатом слоях кожи. При этом
в мелких сосудах стромы и фибробластах отмечалась
высокая экспрессия LOX. В то же время экспрессия IL-8
не выявлена. Данные таких маркеров, как LOX и CD44,
указывали на выраженный фиброзный процесс в коже
вульвы пациентки, чему не соответствовала выражен-
ность клинических признаков.
Индекс пролиферации иммуногистохимического
маркера Ki-67 у пациенток с поздней стадией заболева-
ния (рис. 5) и выраженными клиническими признаками
по шкале Гюнтерта составил 40% при слабой экспрессии
CCN в эпидермисе и очаговой – в строме. Выявлена то-
тальная экспрессия LOX в эпидермисе, сосудах стромы
и фибробластах и умеренная экспрессия CD44 в эпите-
лии. Наконец, были обнаружены единичные IL-8-про-
дуцирующие перивазальные клетки. Высокий показа-
тель Ki-67 у таких пациенток может свидетельствовать
о пролиферативном процессе, то есть о степени актив-
ности опухолевой прогрессии. В дополнение уровень
экспрессии таких маркеров, как LOX и CD44, свидетель-
ствует о фиброзном процессе в коже вульвы таких па-
циенток, на что указывает выраженность клинической
симптоматики.
Показатели иммуногистохимических маркеров
в группах сравнения обобщены в табл. 3.
Средние значения индекса пролиферации Ki-67
не имели достоверного различия (р = 0,15) в обеих груп-
пах. При этом у 2 пациенток с поздними изменениями
индекс Ki-67 превышал 40%.
Обсуждение
На сегодняшний день Ki-67 является одним
из известных белковых маркеров, применяемых гисто-
логами для выявления пролиферирующих клеток [13].
Пролиферативная активность Ki-67 служит показате-
лем идентификации фенотипа злокачественного забо-
левания. Индекс пролиферации Ki-67, определяемый
при исследовании его экспрессии, коррелирует со сте-
пенью активности опухолевой прогрессии. В настоящее
время подтверждена биологическая ценность экспрес-
сии Ki-67 при раке шейки матки, что включает повы-
шение точности, чувствительности и специфичности
скрининга рака шейки матки, улучшение гистопатоло-
гической диагностики [14]. Следовательно, становится
очевидным, что при высоком индексе пролиферации
Ki-67 у пациенток со САЛВ следует обратить особое
внимание на поиск такого сопутствующего состояния,
как интраэпителиальная
неоплазия или даже вульвар-
ная карцинома. Вместе с тем степень пролиферативной
активности Ki-67 часто взаимосвязана с активностью
инфильтрации иммунными клетками, что в комплексе
может отражать модификационный эффект лечебного
воздействия [15].
В то же время средние показатели CCN и LOX
у пациенток с поздними изменениями достоверно пре-
вышают таковые у пациенток с ранними изменениями
(р = 0,01 и р = 0,03 соответственно). Однако разные по-
казатели экспрессии CCN (от слабой степени до выра-
женной) и LOX (от умеренной степени до выраженной
или тотальной) выявлены у пациенток обеих групп,
что в основном коррелировало со степенью фиброз-
ного процесса в тканях вульвы при морфологических
исследованиях. Наши результаты сопоставимы с дан-
ными многих исследователей, которые доказали роль
CCN и LOX в развитии фиброза кожи и многих других
органов [9, 16–18]. Так, установлено, что выраженная
экспрессия CCN1 [9], CCN2 [16] и CCN4 [17] ассоциирована
с фиброзными состояниями. В свою очередь,
экспрессия лизилоксидазы (LOX), обеспечивающей
структурную целостность внеклеточного матрикса,
в том числе в тканях кожи, также повышается при фи-
брозных изменениях [18].
Наконец, экспрессия белка CD44 имела суще-
ственное различие среди пациенток – среднее значение
у пациенток с ранними изменениями оказалось в 10 раз
выше, чем средний показатель у женщин с поздними
изменениями (р = 0,006). CD44 в изобилии содержит-
ся в коже и действует как клеточная молекула адгезии.
Выявленная нами слабая экспрессия белка у пациенток
с поздними изменениями подтверждается результатом
исследования A. Olejek и соавт. (2010) об избиратель-
ном подавлении CD44 в кератиноцитах у пациенток
с выраженными признаками при САЛВ, что приводит
к массивному образованию гиалуроната с последую-
щим его накоплением в поверхностной дерме и разви-
тию фиброза [19].
Таким образом, показатели шкалы Гюнтерта
и морфологические изменения тканей вульвы у пациен-
ток со САЛВ зависят от длительности течения заболева-
ния. Чем больше сумма баллов по клинической оценке
и выше степень морфологических изменений, тем дли-
тельнее существует заболевание. Такие иммуногистохи-
мические маркеры, как Ki-67, CCN, LOX и CD44, прак-
тически полностью отражают степень морфологических
изменений у пациенток со САЛВ. В частности, высокие
показатели экспрессии Ki-67 могут быть использованы
в качестве предиктора предраковых процессов и рака
вульвы.
Выводы
Выраженность морфологических изменений-
при САЛВ значительно варьирует даже в пределах од-
ной клинической группы и зависит в первую очередь
от длительности течения заболевания. У некоторых
пациенток результаты морфологических исследований
значительно отличаются от выраженности клиниче-
ских признаков и экспрессии иммуногистохимических
маркеров, что обусловливает целесообразность ком-
плексной диагностики больных САЛВ с использовани-
ем клинической оценки на основе объективных и субъ-
ективных клинических признаков и морфологического
исследования. Дальнейшая научная работа в этом на-
правлении позволит не только повысить эффектив-
ность ранней диагностики САЛВ, но и определить це-
лесообразность применения различных методов для
лечения САЛВ, тем самым улучшить качество жизни
таких пациенток.
Литература
1. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Склероатрофический
лихен вульвы: современный взгляд на проблему. Россий-
ский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18 (6): 41–50.
2. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Перспективные ме-
тоды лечения в терапии склерозирующего лихена вуль-
вы. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2022; 2: 55–64.
3. Günthert A.R., Duclos K., Jahns B.G. et al. Clinical scoring
system for vulvar lichen sclerosus. J. Sex. Med. 2012; 9 (9):
2342–2350.
4. Kolitz E., Gammon L., Mauskar M. Vulvar lichen sclerosus
in women of reproductive age. Proc. (Bayl. Univ. Med.
Cent.). 2021; 34 (3): 349–351.
5. Attili V.R., Attili S.K. Clinical and histopathological spectrum
of genital lichen sclerosus in 133 cases: focus on the
diagnosis of pre-sclerotic disease. Indian J. Dermatol. Venereol.
Leprol. 2022; 88 (6): 774–780.
6. Колесникова Е.В., Жаров А.В., Тодоров С.С. и др. Мор-
фологические особенности различных вариантов тече-
ния склеротического лихена вульвы. Вестник Россий-
ского университета дружбы народов. Серия: Медицина.
2023; 27 (1): 17–38.
7. Fulton R. Getting a Grip on Ki-67. Appl. Immunohistochem.
Mol. Morphol. 2021; 29 (2): 83–85.
8. Janjanam J., Pano G., Wang R. et al. Matricellular protein
WISP2 is an endogenous inhibitor of collagen linearization
and cancer metastasis. Cancer Res. 2021; 81 (22):
5666–5677.
9. Quesnel K., Shi-Wen X., Hutchenreuther J. et al. CCN1 expression
by fibroblasts is required for bleomycin-induced
skin fibrosis. Matrix Biol. Plus. 2019; 3: 100009.
10. Chen W., Yang A., Jia J. et al. Lysyl Oxidase (LOX) family
members: Rationale and their potential as therapeutic targets
for liver fibrosis. Hepatology. 2020; 72 (2): 729–741.
11. Degroote R.L., Weigand M., Hauck S.M., Deeg C.A. IL8
and PMA trigger the regulation of different biological processes
in granulocyte activation. Front. Immunol. 2020;
10: 3064.
12. Müller S., Sindikubwabo F., Cañeque T. et al. CD44 regulates
epigenetic plasticity by mediating iron endocytosis.
Nat. Chem. 2020; 12 (10): 929–938.
13. Remnant L., Kochanova N.Y., Reid C. et al. The intrinsically
disorderly story of Ki-67. Open Biol. 2021; 11 (8): 210120.
14. Li C., Zheng M., Zheng X. et al. Predictive Ki-67 proliferation
index of cervical squamous cell carcinoma based on
IVIM-DWI combined with texture features. Contrast. Media
Mol. Imaging. 2021; 2021: 8873065.
15. Proksch E., Soeberdt M., Neumann C. et al. Modulators
of the endocannabinoid system influence skin barrier repair,
epidermal proliferation, differentiation and inflammation
in a mouse model. Exp. Dermatol. 2019; 28 (9): 1058–
1065.
16. Leask A. CCN2 in skin fibrosis. Methods Mol. Biol. 2017;
1489: 417–421.
17. Lemaire R., Burwell T., Griffin R. et al. Wisp-1 neutralization
reduces GVHD-induced skin fibrosis by altering TSLPOX40L
axis-dependent Th2 responses. ACR/ARHP Annual
Meeting. Abstract No 1498. 2012. Available at: https://
acrabstracts.org/abstract/Wisp-1 Neutralization Reduces
Gvhd-Induced Skin Fibrosis by Altering TSLP-OX40L Axis-
Dependent Th2 Responses – ACR Meeting Abstracts
18. Nguyen X.X., Nishimoto T., Takihara T. et al. Lysyl oxidase
directly contributes to extracellular matrix production and
fibrosis in systemic sclerosis. Am. J. Physiol. Lung. Cell.
Mol. Physiol. 2021; 320 (1): L29–L40.
19. Olejek A., Steplewska K., Gabriel A. et al. Efficacy of photodynamic
therapy in vulvar lichen sclerosus treatment based
on immunohistochemical analysis of CD34, CD44, myelin
basic protein, and Ki67 antibodies. Int. J. Gynecol. Cancer.
2010; 20 (5): 879–887.
ческого лихена вульвы (САЛВ) у пациенток в пери- и постменопаузе.
Материал и методы. В исследование были включены 35 больных САЛВ в возрасте 49–67 лет. Определены клинические
признаки заболевания по шкале Гюнтерта и выполнена инцизионная биопсия вульвы под местной анестезией с после-
дующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием. На основании результатов морфологических
исследований биоптатов вульвы были сформированы 2 клинические группы: 14 пациенток с ранними изменениями
и 21 пациентка – с поздними.
Результаты и обсуждение. Двадцать одна женщина находилась в постменопаузе, при этом длительность заболева-
ния САЛВ составила 3–7 лет. Клинический диагноз САЛВ (сумма баллов по шкале Гюнтерта 4 и более) подтвержден
у 97,1% пациенток. Установлено, что высокий показатель по шкале Гюнтерта связан с более длительным течением забо-
левания, и наоборот. Ранние морфологические изменения включали акантоз; просветный гиперкератоз и гиперграну-
лез; гомогенизированный коллаген и широкие эктатические капилляры в дермальных сосочках непосредственно под
базальной мембраной; редкий или плотный, лихеноидный или интерстициальный лимфоцитарный инфильтрат с эк-
зоцитозом эпидермальных лимфоцитов. Поздние изменения заключались в выраженном гиперкератозе; атрофии эпи-
дермиса; потере сетчатки; дегенерации базальных клеток; гомогенизированной полосе плотного фиброза в сосочковой
дерме; отеке верхних слоев дермы и лентообразном хроническом воспалении. Средняя сумма баллов по шкале Гюнтер-
та у пациенток с ранними изменениями была в 1,5 раза меньше, чем у пациенток с поздними изменениями (4,9 против
7,4 балла соответственно). Показатели иммуногистохимических маркеров Ki-67, CCN, LOX и CD44 в большей степени
отражали выраженность морфологических изменений, в частности фиброзного процесса.
Выводы. Выраженность выявленных морфологических изменений САЛВ зависит в первую очередь от длительности
течения заболевания. Результаты морфологических исследований зачастую отличаются от выраженности клинических
признаков и экспрессии иммуногистохимических маркеров, что подтверждает целесообразность комплексной диагностики
больных САЛВ.
Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) –
хроническое воспалительное заболевание, распростра-
ненность которого составляет 80–98% [1, 2]. Этиология
САЛВ до конца не известна. Ни одна из патогенетиче-
ских теорий возникновения заболевания (генетическая,
аутоиммунная, гормональная, инфекционная, воспали-
тельная и др.) полностью не объясняет механизмы его
развития и не получила окончательного подтверждения.
В настоящее время отсутствует четкая классификация
заболевания, а его клиническое течение является раз-
нообразным – от бессимптомного прогрессирования
до характерных изменений кожи вульвы. Разработанная
шкала (балльная система) А.Р. Гюнтерта (A.R. Günthert
et al., 2012), позволяющая не только установить клини-
ческий диагноз, но и оценить эффективность лечения
пациенток [3], является отличным методом диагности-
ки САЛВ. Так, некоторые авторы не смогли установить
диагноз САЛВ при помощи гистологического исследо-
вания у 39% больных, несмотря на наличие клинических
признаков заболевания [4]. Вместе с тем гистоло-
гическое исследование биоптатов признано основным
методом как для подтверждения окончательного диа-
гноза САЛВ, так и для исключения плоскоклеточного
рака вульвы. При этом типичными гистологическими
признаками САЛВ служат гипер-/паракератоз, акантоз,
атрофия эпидермиса, дегенерация базальных клеток,
гиалинизация и склероз кожи, лимфоцитарная инфиль-
трация [5, 6]. Более того, иммуногистохимическое ис-
следование экспрессии различных маркеров в биоптатах
кожи является актуальным и перспективным направле-
нием для оценки тяжести течения заболевания и эффек-
тивности лечения.
Таким образом, комплексный подход к обследо-
ванию пациенток со САЛВ с использованием гистоло-
гического и иммуногистохимического исследований
не только обеспечивает точную диагностику САЛВ,
но и позволяет оценить эффективность различных ме-
тодов лечения.
Материал и методы
В исследование были включены 35 пациенток со
САЛВ в возрасте 49–67 лет. Критериями включения были
возраст 49 лет и старше, а также верификация САЛВ
по данным клинического осмотра и гистологического ис-
следования. Все пациентки подписали информированное
согласие на участие в исследовании, в том числе на публи-
кацию описания клинических случаев и фотоматериалов,
и были распределены в 2 клинические группы: 1-я группа –
с ранними морфологическими изменениями, 2-я группа –
с поздними морфологическими изменениями.
На первом этапе мы оценивали состояние вуль-
вы пациенток при помощи шкалы Гюнтерта, основан-
ной на таких признаках, как эрозия, гиперкератоз, тре-
щины, атрофия, стеноз интроитуса и склероз половых
губ. Каждому
признаку было присвоено от 0 до 2 бал-
лов (0 баллов – отсутствие признака, 1 балл – умеренные
изменения, 2 балла – выраженные изменения), и сум-
ма баллов 4 и более явилась критерием подтверждения
клинического диагноза САЛВ.
Для гистологической верификации заболева-
ния были получены образцы кожи путем инцизионной
биопсии вульвы под местной анестезией с использова-
нием 2% раствора лидокаина. После получения биопта-
та его немедленно погружали в фиксатор (10% раствор
формалина). Морфологическую оценку тканей вульвы
проводили с использованием окраски гематоксилином
и эозином. Для интерпретации результатов применяли
критерии, по сочетанию которых были выделены 2 ста-
дии заболевания: 1-я – ранние изменения и 2-я – поздние
изменения. Стадия ранних изменений была представле-
на малозаметными признаками в придаточных структу-
рах, акантозом, просветным гиперкератозом и гипергра-
нулезом, гомогенизированным коллагеном и широкими
эктатическими капиллярами в дермальных сосочках не-
посредственно под базальной мембраной. Лимфоцитар-
ный инфильтрат был редким или плотным, лихеноидным
или интерстициальным с экзоцитозом эпидермальных
лимфоцитов. В то же время поздние изменения харак-
теризовались выраженным гиперкератозом, атрофией
эпидермиса, потерей сетчатки, дегенерацией базальных
клеток, гомогенизированной полосой плотного фиброза
в сосочковой дерме, отеком верхних слоев дермы и лен-
тообразным хроническим воспалением.
Для иммуногистохимического окрашивания
были выполнены серийные срезы толщиной 4–6 мкм,
которые помещали на предметные стекла, покрытые
поли-L-лизином (Menzel). Исследования проводили
на депарафинизированных и дегидратированных срезах
с использованием авидин-биотинового иммуноперок-
сидазного метода. Для верификации экспрессии исполь-
зовали первичные антитела (табл. 1).
Иммуногистохимическое исследование проводи-
ли в Санкт-Петербургском научно-исследовательском
институте фтизиопульмонологии.
Для статистической обработки результатов все
вычисления осуществляли в свободной программной
среде R с применением межквартильного размаха (IQR)
и интервала Ме (Q1–Q3), критериев Шапиро–Уилка
(Shapiro-Wilk test) и Манна–Уитни. Для выявления раз-
личий нулевую гипотезу отклоняли при уровне значи-
мости критерия менее 0,05.
Результаты
Клинические характеристики участниц исследо-
вания представлены в табл. 2. Шестьдесят процентов
обследованных пациенток (n = 21) находились в пост-
менопаузе. Результаты клинической оценки состояния
вульвы представлены на рис. 1.
Клинический диагноз подтвержден у 97,1% обсле-
дованных пациенток. При этом средняя сумма баллов
составила 6,6 (от 3 до 10). Мы отметили, что показатель шкалы Гюнтерта зависит от длительности тече-
ния САЛВ (r = 0,65): при длительности патологиче-
ского процесса 6–7 лет сумма баллов составила 8–10,
а у пациенток с длительностью заболевания 3–4 года –
3–5 баллов. Мы также установили взаимосвязь между
длительностью
заболевания и степенью морфологиче-
ских изменений (r = 0,64). Ранние изменения встреча-
лись достоверно чаще при длительности заболевания
3–4 года – 73,3%. Напротив, когда заболевание длилось
6–7 лет, все пациентки имели поздние изменения –
в 100% случаев. В то же время зависимость степени
морфологических изменений от показателя шкалы Гюн-
терта не установлена.
Анализ результатов морфологических исследо-
ваний показал, что ни одна пациентка не имела воспа-
лительную стадию заболевания. Ранние изменения вы-
явлены у пациенток в 1,7 раза реже, чем поздние. При
этом наибольшие изменения наблюдались в эпидермисе
и поверхностных слоях дермы. Особое внимание уделя-
лось пациенткам с одной и той же стадией заболевания
и разными показателями шкалы Гюнтерта, а также пока-
зателям их иммуногистохимических маркеров.
Индекс пролиферации иммуногистохимическо-
го маркера Ki-67 у пациенток с ранней стадией САЛВ
(рис. 2) и слабо выраженными клиническими признака-
ми по шкале Гюнтерта составил в среднем 15%. При этом
выявлена тотальная экспрессия LOX в эпидермисе, сосу-
дах стромы и фибробластах, а также очаговая экспрессия
CCN в базальных отделах эпидермиса. Кроме того, обна-
ружены умеренная экспрессия CD44 в эпителии и еди-
ничные перивазальные IL-8-продуцирующие клетки. Им-
муногистохимические показатели, такие как Ki-67, CCN,
CD44 и IL-8, отражали незначительные морфологические
изменения в коже пациентки, а тотальная экспрессия LOX
в разных структурах указывала на развитие фиброза.
У пациенток с ранней стадией САЛВ (рис. 3)
и слабо выраженными клиническими изменениями
по шкале Гюнтерта индекс пролиферации Ki-67, по дан-
ным иммуногистохимического исследования, составил
в среднем 13%. Выявлена слабая очаговая экспрессия
CCN в базальных отделах эпидермиса, сосудах и стро-
ме. Что касается LOX, ее экспрессия была тотальной
в эпидермисе и значительной – в сосудах стромы и фи-
бробластах, а CD44 – слабой в сетчатом слое кожи. Также
обнаружены единичные перивазальные IL-8-продуци-
рующие клетки. Показатели LOX и CD44 иллюстриро-
вали фиброзный процесс в коже вульвы пациентки,
что согласуется с клинической оценкой по шкале Гюн-
терта, несмотря на выявленные ранние морфологиче-
ские изменения.
Индекс Ki-67 у пациенток с поздней стадией
САЛВ (рис. 4) и умеренными изменениями по шка-
ле Гюнтерта составил в среднем 14%. Иммуногистохи-
мическое исследование также показало крайне слабую
экспрессию CCN в базальных отделах, слабую экспрес-
сию CD44 в базальном и сетчатом слоях кожи. При этом
в мелких сосудах стромы и фибробластах отмечалась
высокая экспрессия LOX. В то же время экспрессия IL-8
не выявлена. Данные таких маркеров, как LOX и CD44,
указывали на выраженный фиброзный процесс в коже
вульвы пациентки, чему не соответствовала выражен-
ность клинических признаков.
Индекс пролиферации иммуногистохимического
маркера Ki-67 у пациенток с поздней стадией заболева-
ния (рис. 5) и выраженными клиническими признаками
по шкале Гюнтерта составил 40% при слабой экспрессии
CCN в эпидермисе и очаговой – в строме. Выявлена то-
тальная экспрессия LOX в эпидермисе, сосудах стромы
и фибробластах и умеренная экспрессия CD44 в эпите-
лии. Наконец, были обнаружены единичные IL-8-про-
дуцирующие перивазальные клетки. Высокий показа-
тель Ki-67 у таких пациенток может свидетельствовать
о пролиферативном процессе, то есть о степени актив-
ности опухолевой прогрессии. В дополнение уровень
экспрессии таких маркеров, как LOX и CD44, свидетель-
ствует о фиброзном процессе в коже вульвы таких па-
циенток, на что указывает выраженность клинической
симптоматики.
Показатели иммуногистохимических маркеров
в группах сравнения обобщены в табл. 3.
Средние значения индекса пролиферации Ki-67
не имели достоверного различия (р = 0,15) в обеих груп-
пах. При этом у 2 пациенток с поздними изменениями
индекс Ki-67 превышал 40%.
Обсуждение
На сегодняшний день Ki-67 является одним
из известных белковых маркеров, применяемых гисто-
логами для выявления пролиферирующих клеток [13].
Пролиферативная активность Ki-67 служит показате-
лем идентификации фенотипа злокачественного забо-
левания. Индекс пролиферации Ki-67, определяемый
при исследовании его экспрессии, коррелирует со сте-
пенью активности опухолевой прогрессии. В настоящее
время подтверждена биологическая ценность экспрес-
сии Ki-67 при раке шейки матки, что включает повы-
шение точности, чувствительности и специфичности
скрининга рака шейки матки, улучшение гистопатоло-
гической диагностики [14]. Следовательно, становится
очевидным, что при высоком индексе пролиферации
Ki-67 у пациенток со САЛВ следует обратить особое
внимание на поиск такого сопутствующего состояния,
как интраэпителиальная
неоплазия или даже вульвар-
ная карцинома. Вместе с тем степень пролиферативной
активности Ki-67 часто взаимосвязана с активностью
инфильтрации иммунными клетками, что в комплексе
может отражать модификационный эффект лечебного
воздействия [15].
В то же время средние показатели CCN и LOX
у пациенток с поздними изменениями достоверно пре-
вышают таковые у пациенток с ранними изменениями
(р = 0,01 и р = 0,03 соответственно). Однако разные по-
казатели экспрессии CCN (от слабой степени до выра-
женной) и LOX (от умеренной степени до выраженной
или тотальной) выявлены у пациенток обеих групп,
что в основном коррелировало со степенью фиброз-
ного процесса в тканях вульвы при морфологических
исследованиях. Наши результаты сопоставимы с дан-
ными многих исследователей, которые доказали роль
CCN и LOX в развитии фиброза кожи и многих других
органов [9, 16–18]. Так, установлено, что выраженная
экспрессия CCN1 [9], CCN2 [16] и CCN4 [17] ассоциирована
с фиброзными состояниями. В свою очередь,
экспрессия лизилоксидазы (LOX), обеспечивающей
структурную целостность внеклеточного матрикса,
в том числе в тканях кожи, также повышается при фи-
брозных изменениях [18].
Наконец, экспрессия белка CD44 имела суще-
ственное различие среди пациенток – среднее значение
у пациенток с ранними изменениями оказалось в 10 раз
выше, чем средний показатель у женщин с поздними
изменениями (р = 0,006). CD44 в изобилии содержит-
ся в коже и действует как клеточная молекула адгезии.
Выявленная нами слабая экспрессия белка у пациенток
с поздними изменениями подтверждается результатом
исследования A. Olejek и соавт. (2010) об избиратель-
ном подавлении CD44 в кератиноцитах у пациенток
с выраженными признаками при САЛВ, что приводит
к массивному образованию гиалуроната с последую-
щим его накоплением в поверхностной дерме и разви-
тию фиброза [19].
Таким образом, показатели шкалы Гюнтерта
и морфологические изменения тканей вульвы у пациен-
ток со САЛВ зависят от длительности течения заболева-
ния. Чем больше сумма баллов по клинической оценке
и выше степень морфологических изменений, тем дли-
тельнее существует заболевание. Такие иммуногистохи-
мические маркеры, как Ki-67, CCN, LOX и CD44, прак-
тически полностью отражают степень морфологических
изменений у пациенток со САЛВ. В частности, высокие
показатели экспрессии Ki-67 могут быть использованы
в качестве предиктора предраковых процессов и рака
вульвы.
Выводы
Выраженность морфологических изменений-
при САЛВ значительно варьирует даже в пределах од-
ной клинической группы и зависит в первую очередь
от длительности течения заболевания. У некоторых
пациенток результаты морфологических исследований
значительно отличаются от выраженности клиниче-
ских признаков и экспрессии иммуногистохимических
маркеров, что обусловливает целесообразность ком-
плексной диагностики больных САЛВ с использовани-
ем клинической оценки на основе объективных и субъ-
ективных клинических признаков и морфологического
исследования. Дальнейшая научная работа в этом на-
правлении позволит не только повысить эффектив-
ность ранней диагностики САЛВ, но и определить це-
лесообразность применения различных методов для
лечения САЛВ, тем самым улучшить качество жизни
таких пациенток.
Литература
1. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Склероатрофический
лихен вульвы: современный взгляд на проблему. Россий-
ский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18 (6): 41–50.
2. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Перспективные ме-
тоды лечения в терапии склерозирующего лихена вуль-
вы. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные
инфекции. 2022; 2: 55–64.
3. Günthert A.R., Duclos K., Jahns B.G. et al. Clinical scoring
system for vulvar lichen sclerosus. J. Sex. Med. 2012; 9 (9):
2342–2350.
4. Kolitz E., Gammon L., Mauskar M. Vulvar lichen sclerosus
in women of reproductive age. Proc. (Bayl. Univ. Med.
Cent.). 2021; 34 (3): 349–351.
5. Attili V.R., Attili S.K. Clinical and histopathological spectrum
of genital lichen sclerosus in 133 cases: focus on the
diagnosis of pre-sclerotic disease. Indian J. Dermatol. Venereol.
Leprol. 2022; 88 (6): 774–780.
6. Колесникова Е.В., Жаров А.В., Тодоров С.С. и др. Мор-
фологические особенности различных вариантов тече-
ния склеротического лихена вульвы. Вестник Россий-
ского университета дружбы народов. Серия: Медицина.
2023; 27 (1): 17–38.
7. Fulton R. Getting a Grip on Ki-67. Appl. Immunohistochem.
Mol. Morphol. 2021; 29 (2): 83–85.
8. Janjanam J., Pano G., Wang R. et al. Matricellular protein
WISP2 is an endogenous inhibitor of collagen linearization
and cancer metastasis. Cancer Res. 2021; 81 (22):
5666–5677.
9. Quesnel K., Shi-Wen X., Hutchenreuther J. et al. CCN1 expression
by fibroblasts is required for bleomycin-induced
skin fibrosis. Matrix Biol. Plus. 2019; 3: 100009.
10. Chen W., Yang A., Jia J. et al. Lysyl Oxidase (LOX) family
members: Rationale and their potential as therapeutic targets
for liver fibrosis. Hepatology. 2020; 72 (2): 729–741.
11. Degroote R.L., Weigand M., Hauck S.M., Deeg C.A. IL8
and PMA trigger the regulation of different biological processes
in granulocyte activation. Front. Immunol. 2020;
10: 3064.
12. Müller S., Sindikubwabo F., Cañeque T. et al. CD44 regulates
epigenetic plasticity by mediating iron endocytosis.
Nat. Chem. 2020; 12 (10): 929–938.
13. Remnant L., Kochanova N.Y., Reid C. et al. The intrinsically
disorderly story of Ki-67. Open Biol. 2021; 11 (8): 210120.
14. Li C., Zheng M., Zheng X. et al. Predictive Ki-67 proliferation
index of cervical squamous cell carcinoma based on
IVIM-DWI combined with texture features. Contrast. Media
Mol. Imaging. 2021; 2021: 8873065.
15. Proksch E., Soeberdt M., Neumann C. et al. Modulators
of the endocannabinoid system influence skin barrier repair,
epidermal proliferation, differentiation and inflammation
in a mouse model. Exp. Dermatol. 2019; 28 (9): 1058–
1065.
16. Leask A. CCN2 in skin fibrosis. Methods Mol. Biol. 2017;
1489: 417–421.
17. Lemaire R., Burwell T., Griffin R. et al. Wisp-1 neutralization
reduces GVHD-induced skin fibrosis by altering TSLPOX40L
axis-dependent Th2 responses. ACR/ARHP Annual
Meeting. Abstract No 1498. 2012. Available at: https://
acrabstracts.org/abstract/Wisp-1 Neutralization Reduces
Gvhd-Induced Skin Fibrosis by Altering TSLP-OX40L Axis-
Dependent Th2 Responses – ACR Meeting Abstracts
18. Nguyen X.X., Nishimoto T., Takihara T. et al. Lysyl oxidase
directly contributes to extracellular matrix production and
fibrosis in systemic sclerosis. Am. J. Physiol. Lung. Cell.
Mol. Physiol. 2021; 320 (1): L29–L40.
19. Olejek A., Steplewska K., Gabriel A. et al. Efficacy of photodynamic
therapy in vulvar lichen sclerosus treatment based
on immunohistochemical analysis of CD34, CD44, myelin
basic protein, and Ki67 antibodies. Int. J. Gynecol. Cancer.
2010; 20 (5): 879–887.
