Руденко В.И., Краев И.Г., Демидко Ю.Л.
Факторы риска и прогнозирование рецидивного
камнеобразования после дистанционной литотрипсии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 70–77.
DOI 10.46393/27132129_2023_2_70
Факторы риска и прогнозирование рецидивного
камнеобразования после дистанционной литотрипсии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 70–77.
DOI 10.46393/27132129_2023_2_70
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает ведущее место в структуре урологической патологии. Дистанционная удар-
но-волновая литотрипсия (ДЛТ), внедренная в клиническую практику в конце XX в., остается актуальным методом
лечения и продолжает совершенствоваться. Однако, несмотря на это, частота рецидивов МКБ остается высокой. В ста-
тье представлены результаты исследования, целью которого был анализ факторов риска рецидива МКБ после ДЛТ.
Установлено, что ведущими факторами риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ являются общие (размер,
плотность) и физико-химические параметры мочевого камня, а также литогенные факторы мочи (гиперурикозурия,
гипоцитратурия). Согласно приведенным данным, при ДЛТ основную роль играют характеристики мочевого камня,
от которых зависят степень фрагментации и количество фрагментов после ДЛТ, а также показатель SFR. Степень выра-
женности литогенных факторов мочи, в свою очередь, влияет на скорость развития рецидива МКБ после ДЛТ. Предло-
жен алгоритм прогнозирования развития риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ.
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) – одно
из наиболее частых заболеваний, которое занимает ве-
дущее место в структуре урологической патологии,
составляя в среднем по России 34,2%, и встречается
не менее чем у 1–5% населения, наиболее часто у лиц
трудоспособного возраста – 20–50 лет. По данным
Московского областного научно-исследовательско-
го клинического института им. М.Ф. Владимирского,
больные МКБ составляют 30–40% контингента уроло-
гических стационаров. До настоящего времени, несмо-
тря на технологический прогресс и применение новых
современных технологий, дистанционная ударно-вол-
новая литотрипсия (ДЛТ), внедренная в клиническую
практику в конце XX в., остается актуальным методом
лечения и продолжает совершенствоваться. Одним
из актуальных вопросов являются выбор, прогнозиро-
вание и оценка эффективности не только ДЛТ, но и эн-
доскопических методов исследования и их возможных
комбинаций у больных с МКБ. Необходимость выяв-
ления факторов риска и прогнозирования рецидива
камнеобразования продиктована неуклонным ростом
частоты рецидивов среди больных с МКБ, несмотря
на разработку и использование новых методов лечения.
Широкое использование ДЛТ обусловливает поиск но-
вых решений, позволяющих снизить уровень рецидива
МКБ в послеоперационном периоде. Выявление фак-
торов риска у больных МКБ и определение степени их
влияния на развитие рецидива камнеобразования при
использовании ДЛТ дают возможность еще на догоспи-
тальном этапе оценить вероятность развития рецидива
и разработать метафилактику. Обоснованный выбор ва-
рианта лечения и своевременная оценка факторов риска
повторного камнеобразования при использовании ДЛТ
позволяют снизить частоту рецидива МКБ.
Цель исследования – улучшить диагностику и ле-
чение пациентов с мочекаменной болезнью.
Материал и методы
В ретроспективном нерандомизированном ис-
следовании, выполненном в Институте урологии и ре-
продуктивного здоровья человека Первого Москов-
ского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова, проведена оценка рецидивного кам-
необразования после ДЛТ у 257 больных с камнями почек
после ДЛТ, среди них 139 (54,1%) мужчин и 118 (45,9%)
женщин. Анализ рецидивного камнеобразования про-
водился каждые три-четыре месяца в течение двух лет.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию выпол-
няли на литотрипторе Gemini фирмы Dornier MedTech
(Германия) с электромагнитным источником генерации
ударных волн, на котором локализация камня определя-
ется с помощью рентгенологической и ультразвуковой
диагностической системы.
Лабораторные методы исследования включали
клинический анализ крови и мочи, биохимические ис-
следования сыворотки крови, селективные исследования
мочи, определение суточной экскреции электролитов
(креатинин, мочевина, мочевая кислота и т.д.), бактерио-
логическое исследование мочи. У 107 пациентов проведе-
но исследование суточной мочи на цитрат мочи.
Всем больным выполняли ультразвуковое иссле-
дование (УЗИ) почек и верхних мочевых путей. Кро-
ме того, использовали эластометрию сдвиговой волны
с применением ультразвукового аппарата Aixplorer фир-
мы SuperSonic Imagine S.A (Германия) и программного
обеспечения SonicResearch™ для определения поврежда-
ющего воздействия ударной волны на паренхиму почки
в процессе ДЛТ. Рентгенологические исследования вы-
полняли на аппарате Siemens Polyphos 30M (Германия).
У 241 (93,8%) пациента камни мочевыводящих путей
были рентгенпозитивными, у 16 (6,2%) больных – рент-
геннегативными. Мультиспиральную компьютерную
томографию проводили на компьютерном томографе
Toshiba AquilionOne 640. При обследовании пациентов
использовали двухэнергетическую компьютерную томо-
графию, позволяющую определять не только плотность
камня, но и его физико-химическую структуру (состав).
В послеоперационном периоде для детализации
и окончательного установления физико-химического со-
става мочевых камней (фрагментов) использовали рент-
генофазный анализ или инфракрасную спектроскопию.
На каждого больного заполняли стандартную
карту, в которой указывали характеристики мочевого
камня (размер, локализацию, плотность и химический
состав), биохимические показатели и особенности про-
веденного лечения (количество импульсов, физико-тех-
нические характеристики ударной волны). На основе со-
бранной информации была сформирована база данных
в формате Statistica 6, позволившая осуществить необ-
ходимые обобщение, группировку и обработку данных.
Результаты
Согласно целям и задачам исследования опреде-
лены основные факторы, влияющие на частоту и сте-
пень риска рецидивного камнеобразования (таблица).
У 257 наблюдаемых больных проведено 349 сеан-
сов ДЛТ. У 163 пациентов отмечено полное отхождение
фрагментов после ДЛТ к моменту выписки из стациона-
ра. Из 163 больных с полным отхождением фрагментов
у 16 (10,5%) больных имело место истинное рецидивное
камнеобразование. У 87 (32,6%) больных с резидуальны-
ми фрагментами после ДЛТ отмечена длительная пер-
систенция фрагментов с формированием ложного реци-
дивного камнеобразования в течение 24 месяцев после
ДЛТ (рис. 1).
Проведен детальный анализ в зависимости
от ряда факторов: локализации, размера и плотности мо-
чевых камней почек, биохимических показателей крови
и мочи, анатомо-функциональных и технических факто-
ров ДЛТ, физико-химического состава мочевых камней.
Выявлена зависимость развития истинного рецидива
МКБ в возрасте 41–50 лет, связанного с повышением ли-
тогенных факторов крови и мочи. Чаще у больных опре-
делялось сочетание нескольких факторов рецидивного
камнеобразования (рис. 2).
При анализе влияния pH, удельной плотности
мочи, а также суточного диуреза у больных с истинным ре-
цидивом МКБ не выявлено достоверных различий с кон-
трольной группой. При анализе рН мочи отмечена слабая
корреляционная связь ложного рецидива МКБ на фоне
снижения рН мочи < 5,8. Анализ локализации мочево-
го камня в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) на фоне
ложного рецидива МКБ после ДЛТ определил прямую
корреляционную связь между рецидивом МКБ после ДЛТ
и локализацией камня в нижней группе чашечек (r = 0,51,
р < 0,01) и менее выраженную – при локализации камня
в лоханке (r = 0,25, р = 0,03). При истинном рецидиве МКБ
после ДЛТ локализация камня в ЧЛС не имела достовер-
ной значимости. Наиболее значительная статистическая
зависимость с ложным рецидивом при МКБ отмечена при
размере мочевого камня от 16 до 20 мм (r = 0,41, р < 0,05)
и плотности 1001–1500 Hu (r = 0,53, р < 0,001). Таким об-
разом, с учетом представленных данных можно предпо-
ложить, что размер и плотность мочевого камня влияют
на количество и размеры фрагментов мочевого камня по-
сле ДЛТ, что, в свою очередь, значимо влияет на показате-
ли ложного рецидива при МКБ.
Проведено сравнение срединных показателей
уровня электролитов крови у пациентов с истинным ре-
цидивом МКБ и пациентов без рецидива с определени-
ем статистической зависимости между группами за весь
период наблюдения (24 месяца) (рис. 3).
Срединные показатели дают общую характеристи-
ку статистической совокупности по определенному из-
меняющемуся фактору крови и мочи. При первоначаль-
ном обследовании выявлены следующие метаболические
нарушения крови: гиперкальциемия (кальций крови
более 2,5 ммоль/л) – 27,6%, гиперфосфатемия (фосфор
крови более 1,3 ммоль/л) – 22,6%, гиперурикемия (мо-
чевая кислота крови более 380 мкмоль/л) – 38,1%. Повы-
шение средней величины концентрации мочевой кисло-
ты у пациентов с истинным рецидивом МКБ составило
397–401 мкмоль/л, что на 16–17% выше данного пока-
зателя в контрольной группе (без рецидива МКБ). По-
вышение концентрации неорганического фосфора при
истинном рецидиве МКБ составило 1,15–1,17 ммоль/л,
что превысило средний показатель в контрольной группе
на 17–18%. Гиперурикемия определялась в 38,1% случаев.
Согласно результатам анализа, выявлена прямая корре-
ляционная зависимость между повышенным содержа-
нием мочевой кислоты в течение года (t = 2,61, p < 0,01)
и двух лет (t = 2,53, p < 0,05) и развитием истинного ре-
цидива МКБ после ДЛТ. В течение первого года выявле-
ны достоверные различия в группах между повышенной
концентрацией неорганического фосфора (t = 2,1768,
p < 0,001) и рецидивом МКБ после ДЛТ. При анализе дан-
ных, указывающих на связь патологических изменений
биохимических факторов крови с развитием ложного
рецидива МКБ после ДЛТ, отмечена прямая корреляци-
онная зависимость между ложным рецидивом МКБ и по-
вышенным содержанием мочевой кислоты в течение двух
лет (t = 2,3636, p < 0,05), а также ионизированного каль-
ция (t = 2,0, p = 0,05) в течение года.
Таким образом, изменения электролитного со-
става крови (повышенное содержание мочевой кислоты,
неорганического фосфора и ионизированного кальция)
определяли развитие рецидива МКБ после ДЛТ. Это по-
зволяет рассматривать данные факторы как предикторы
формирования рецидива МКБ после ДЛТ.
Предполагая значительное влияние литогенных
факторов мочи на развитие рецидива МКБ после ДЛТ,
при предоперационном обследовании выявили следу-
ющие литогенные изменения мочи: гиперкальциурия
(кальций мочи более 5 ммоль в сутки) – 40,1%, гипер-
фосфатурия (фосфор мочи более 35 ммоль в сутки) –
31,3%, гипомагниурия (магний мочи менее 3 ммоль
в сутки) – 35,4%, гиперурикозурия (мочевая кислота
мочи более 4 ммоль в сутки) – 48,6%, гипоцитратурия
(цитрат мочи < 2,5 ммоль в сутки) – 41,6% (рис. 4).
При истинном рецидиве МКБ у пациентов практи-
чески в половине случаев отмечена высокая частота гиперурикозурии,
составляющая 48,6%. Определялась прямая
корреляционная связь истинного рецидива с повышени-
ем экскреции мочевой кислоты в течение года (t = 4,1677,
p = 0,001) и двух лет наблюдения (t = 2,9006, p < 0,01). Сле-
дующей по частоте встречаемости была гипоцитратурия
(41,6%), с достоверным различием в группах (t = 2,9652,
p < 0,01), особенно в течение года. В течение двух лет после
ДЛТ достоверность корреляционной связи гипоцитратурии
с истинным рецидивом МКБ составила: t = 2,3266,
p < 0,05. На фоне гиперфосфатурии корреляционная связь
с рецидивом МКБ определялась в течение двух лет после
ДЛТ (t = 2,6059, p = 0,01). Гиперкальциурия статистически
значимо (t = 2,0376, p = 0,05) являлась фактором рециди-
ва МКБ в течение года после ДЛТ. Согласно проведенному
анализу влияния литогенных факторов мочи на ложный
рецидив камнеобразования после ДЛТ, отмечена умерен-
ная статистическая зависимость с повышением суточной
экскреции кальция (t = 2,1006, p < 0,05) и гиперфосфатури-
ей (t = 2,0990, p < 0,05). Так как у больных с МКБ часто опре-
деляется сочетание нескольких факторов рецидива МКБ,
можно полагать, что влияние данных факторов на ложный
рецидив связано с изменением pH мочи.
Изучение особенностей литогенных свойств мочи
показало, что повышение среднего показателя суточной
экскреции мочевой кислоты у пациентов с истинным
рецидивом МКБ составило 4,7 ± 0,16 ммоль в сутки, что
на 25,8% выше данного показателя в контрольной груп-
пе (без рецидива). Повышение суточной экскреции не-
органического фосфора при истинном рецидиве МКБ
составило в среднем 38,6 ммоль в сутки, что превысило
средний показатель суточной экскреции в контроль-
ной группе (без рецидива) на 60%. Средние показатели
снижения суточной экскреции цитрата при рецидиве
МКБ составили до 80% от среднего показателя суточной
экскреции в контрольной группе. По нашим данным, ча-
стота истинного рецидива у пациентов с МКБ после ДЛТ
за период наблюдения на фоне гиперкальциурии повыси-
лась с 50% (12 месяцев после ДЛТ) до 70% (13–24 месяца
после ДЛТ), на фоне гиперурикурии – с 66,7 до 80%, гипо-
цитратурии – с 66,7 до 70% соответственно.
По нашим данным, большое значение в развитии
рецидива МКБ имеет физико-химический состав моче-
вого камня. В 68,7% случаев камни состояли из оксалата
кальция, в 21,9% – из мочевой кислоты, в 9,6% – из фос-
фата кальция. Камни почек были многокомпонентными
в 71,6% наблюдений, из них в 37,4% – оксалатные камни,
у 62,6% пациентов с МКБ камни представлены комбина-
цией оксалата кальция, фосфата кальция и мочевой кис-
лоты. Частота рецидивов камнеобразования варьировала
в зависимости от физико-химического состава (рис. 5).
Это особенно очевидно при кальций-оксалатных
камнях, при которых частота рецидива варьировала
от 27 до 80%. Среди них наибольшая статистическую
значимость при ложном рецидиве МКБ после ДЛТ от-
мечена при вевеллите (r = 0,71, р < 0,01), как правило
имеющем наиболее плотную мономорфную структуру,
высокую плотность (1000 Hu и более).
Камни мочевой кислоты определили высокую ста-
тистическую значимость при истинном рецидиве МКБ
(r = 0,07, р < 0,01), при выявленном высоком проценте
литогенных факторов крови и мочи (гиперурикемия –
35–50%, гиперурикурия – 60–70%, гипоцитратурия –
65–68%) у больных после ДЛТ. При кальций-фосфатных
камнях уровень рецидива камнеобразования варьи-
ровал от 39 до 79% среди различных морфологических
типов. Уратные камни статистически значимо влияют
на истинный и ложный рецидив МКБ. Среди этих по-
вторяющихся композиций две формы мочевой кислоты
(мочевая кислота и дигидрат мочевой кислоты) отмече-
ны с частотой повторения более 50%, что значительно
выше, чем средний процент для всех камней. Таким об-
разом, наиболее статистически значимыми компонента-
ми, достоверно способствующими развитию истинного
рецидива МКБ, являются мочевая кислота, оксалат-фос-
фат, при ложном рецидиве – оксалат (вевеллит), урат.
По нашим данным, у 42,8% из 257 больных МКБ
эффективная фрагментация мочевого камня с последу-
ющим отхождением всех фрагментов после ДЛТ была
достигнута при 2000–3000 импульсах. Частота истин-
ного рецидива МКБ у данных больных составила 7,2%.
У 16,7% больных МКБ после ДЛТ при количестве им-
пульсов менее 2000 за один сеанс была достигнута не-
достаточная фрагментация с длительной персистенцией
резидуальных фрагментов. Ложный рецидив в данной
категории больных МКБ составил 20,9%.
При проведении ДЛТ камней почек значитель-
ное влияние на показатель SFR оказывают анатомиче-
ские параметры (IW, IL, IP) нижней группы чашечек.
При ложном рецидиве МКБ определялась статистиче-
ски значимая корреляционная связь (r = 0,03, р < 0,01)
с параметрами ЧЛС (IL ≥ 30 мм, IW ≤ 5 мм, IPА ≤ 90º).
По статистической значимости данный фактор можно
считать одним из основных факторов ложного рециди-
ва, связанного с длительной персистенцией фрагментов
после ДЛТ. При истинном рецидиве камнеобразования
статистической корреляции не выявлено.
С целью изучения уровня повреждающего воздей-
ствия ударной волны на ткань почки проводилось опре-
деление изменения показателей упругости (Emean, Еmin, Emax)
ткани в ипсилатеральной и контралатеральной почках до
и после ДЛТ. Реакция на ударную волну мозгового слоя
почки в первые сутки после ДЛТ оказалась более выражена,
что проявилось увеличением показателей E мозгового слоя
в среднем более чем в 2,5 раза, и достигла максимального
среднего значения 26,5 кПа. К седьмым суткам показатели
E мозгового слоя превысили исходные в 1,5 раза, что также
статистически значимо. Показатели Е коркового слоя до-
стигли максимальных значений (Emean 25,6 кПа) к третьим
суткам после ДЛТ, что превышает исходные показатели
в 1,8 раза. К седьмым суткам показатели Е коркового слоя
снизились до минимальных и превысили исходные в сред-
нем в 1,25 раза, что статистически не значимо. В силу данно-
го утверждения можно предположить, что корковый слой
почки в 1,37 раза менее восприимчив к ДЛТ, чем мозговой
слой. Различия в упругости ткани почки обеспечивают раз-
ный ответ на деформацию, возникающую при кавитации.
Вследствие различной упругости восстановление (релакса-
ция) от деформации коркового и мозгового вещества поч-
ки происходит в различные временные интервалы.
Математическая оценка факторов риска камнеобразования
Наряду с установлением статистической зависи-
мости развития рецидива МКБ с фактором рецидива, для
составления модели прогнозирования рецидивного камне-
образования необходима оценка величины вклада фактора,
то есть степени влияния на развитие возможного рецидива
МКБ. Оценка силы влияния (риска) фактора на рецидив
МКБ после ДЛТ является основой прогноза рецидива МКБ
и успеха проведения дальнейшей метафилактики.
Одним из методов прогнозирования риска раз-
вития заболевания на основе множественной регрес-
сии является модель пропорциональных рисков Кокса,
позволяющая прогнозировать риск (RR) наступления
события для рассматриваемого объекта на основании
оценки степени влияния заранее выявленных независи-
мых переменных (факторов) болезни на этот риск.
С помощью модели Кокса в нашей работе показаны
факторы со степенью высокого, среднего и низкого риска
возникновения истинного и ложного рецидива МКБ. Фак-
торы с высоким риском (RR) развития истинного рециди-
ва МКБ в течение года после ДЛТ представлены на рис. 6.
В течение первого года после ДЛТ максимальное
воздействие при данной степени риска на рецидив МКБ по-
сле ДЛТ – в 4,4 раза (95% доверительный интервал (ДИ)) –
оказывало конституциональное ожирение, связанное
с увеличением дистанции кожа–камень и, как следствие,
снижением интенсивности воздействия ударной волны
на камень. Минимальное воздействие – в 2,7 раза (95%
ДИ) – на рецидив МКБ при данной степени риска отмечено
на фоне изменения удельной плотности. Остальные указан-
ные факторы также способствовали повышению риска ре-
цидивного камнеобразования после ДЛТ – от 2,7 до 3,5 раза
(95% ДИ). В течение второго года максимальные показате-
ли при высокой степени риска истинного рецидива МКБ
определялись на фоне гиперурикурии, гипоцитратурии,
сахарного диабета 2-го типа и конституционального ожи-
рения и составили от 4,5 до 5,1 раза (95% ДИ). Минималь-
ный показатель – 2,3 раза (95% ДИ) – при данной степени
риска отмечен при образовании уратных мочевых камней.
Воздействие остальных факторов при данной степени ри-
ска находилось в пределах от 2,4 до 3,9 раза (95% ДИ).
Факторы со средним и низким риском (RR) раз-
вития истинного рецидива МКБ в течение двух лет по-
сле ДЛТ представлены на рис. 7.
Факторы со средней степенью риска развития
рецидива МКБ были статистически значимы в течение
второго года после ДЛТ и относятся к литогенным фак-
торам крови. Наиболее значительным является гиперурикемия,
которая повышает риск рецидива в 2,3 раза
(95% ДИ). Среди факторов (при RR<1) с минимальной
степенью риска рецидивного камнеобразования за весь
период наблюдения самым значительным является об-
разование оксалат-фосфатных камней.
Факторы с высоким, средним и низким риском
(RR) развития ложного рецидива МКБ после ДЛТ пред-
ставлены на рис. 8.
Наиболее значимыми среди указанных факторов
ложного рецидива с высокой степенью риска рецидива
за весь период наблюдения являются плотность мочевых
камней более 1001 HU и количество импульсов менее
2000 за сеанс, что составляет от 4,08 до 4,2 раза (95% ДИ).
Большая часть данных факторов повышает степень риска
рецидива от 3,3 до 3,8 раза (95% ДИ). Минимально значи-
мым из факторов с высокой степенью риска – в 2,2 раза –
является конституциональное ожирение.
При ложном рецидиве из значимых факторов
со средней степенью риска рецидива МКБ – в 2,4 раза (95%
ДИ) – является гиперкальциурия. Минимальным по сте-
пени влияния, составляющей 1,75 раза, в данной категории
является pH мочи менее 5,8. Из факторов с минимальной
степенью рецидива камнеобразования за весь период на-
блюдения наиболее значимым является гиперфосфатурия.
По современным представлениям, наиболее объ-
ективную оценку суммарного неблагоприятного влияния
факторов риска на рецидив МКБ можно получить, исполь-
зуя математические методы оценки их информативности,
что позволяет обобщить всю информацию для каждого
конкретного пациента. Такой подход дает возможность
унифицировать оценку исходного уровня и дать его прогноз
по совокупному показателю всех степеней факторов риска.
Прогнозирование факторов риска рецидива с после-
дующим расчетом суммарного показателя (Σ) было проведе-
но у 103 пациентов с истинным и ложным рецидивом МКБ.
Группу сравнения составили 154 пациента без рецидива МКБ.
Для определения степени влияния каждого фак-
тора на развитие рецидива МКБ после ДЛТ использо-
вана система коэффициентов информативности (Ki).
Чем больше числовое значение Ki, тем выше значимость
фактора в развитии рецидива МКБ.
На основе установленных значений информатив-
ности для каждого из факторов (его наличия или отсут-
ствия) были рассчитаны диагностические (прогности-
ческие) коэффициенты (ДК) и создана балльная шкала
формирования групп риска развития рецидива МКБ
после ДЛТ. Прогностические коэффициенты могут быть
отрицательными (ДК-) и положительными (ДК+).
Анализ факторов риска с расчетом суммарного по-
казателя (Σ) выявил, что большинство пациентов основ-
ной группы относились к средней (30,9%) (Σ = 37,5 ± 0,6 балла)
и высокой (40,0%) (Σ = 52,1 ± 2,1 балла) степени риска разви-
тия рецидива МКБ после ДЛТ. Пациенты с низкой степенью
риска развития рецидива МКБ после ДЛТ составили 21,8%
(Σ = 16,0 ± 0,8 балла). Пациенты с минимальной степенью ри-
ска развития рецидива МКБ после ДЛТ составили 7,3%.
Таким образом, оказалось возможным разрабо-
тать простой алгоритм прогнозирования развития ри-
ска рецидивного камнеобразования после ДЛТ (рис. 9).
Суммарный показатель факторов риска рециди-
ва МКБ у пациентов группы сравнения составил всего
2,5 ± 1,3 балла. Таким образом, у пациентов с рецидивом
МКБ после ДЛТ риск развития рецидива МКБ значительно
превышал суммарный показатель факторов риска по срав-
нению с пациентами группы сравнения более чем в десять
раз. Определение суммарного показателя (Σ) факторов
риска МКБ при определенном их сочетании дает возмож-
ность разделения пациентов по группам риска и определе-
ния степени развития повторного камнеобразования. Та-
ким образом, определение уровня риска дает возможность
подбора индивидуальной метафилактики.
Таким образом, согласно представленным данным,
к ведущим факторам в прогнозировании риска рецидив-
ного камнеобразования после ДЛТ можно отнести общие
(размер, плотность) и физико-химические параметры мо-
чевого камня, а также литогенные факторы мочи (гиперурикозурия,
гипоцитратурия). По данным обследования,
у больных МКБ чаще имеется сочетание нескольких не-
благоприятных факторов риска рецидива МКБ. Согласно
приведенным данным, при ДЛТ определяющим моментом
являются характеристики мочевого камня, от которых за-
висят степень фрагментации и количество фрагментов по-
сле ДЛТ, а также показатель SFR. Степень выраженности
литогенных факторов мочи, в свою очередь, способствует
скорости развития рецидива МКБ после ДЛТ.
Выводы
Дистанционная нефролитотрипсия является эф-
фективным и наименее травматичным методом лечения
больных с МКБ, позволяющим у 87,1% больных полностью
дезинтегрировать камень почки до фрагментов, способных
к спонтанному отхождению. У больных после ДЛТ в тече-
ние 24 месяцев истинный рецидив камнеобразования вы-
явлен в 6,1%, а ложный – в 31,8% соответственно.
К общим факторам, влияющим на истинный ре-
цидив МКБ, относятся мужской пол (61,9%), возраст
41–50 лет (34,8%), конституциональное ожирение (43,7%),
удельная плотность мочи (9,9%). К общим факторам, вли-
яющим на ложный рецидив, относятся размер мочевого
камня 16–20 мм (51,1%), конституциональное ожирение
(39,1%), а также локализация в нижней чашечке (19,0%).
К биохимическим факторам, влияющим на ис-
тинный и ложный рецидивы камнеобразования, отно-
сятся гиперурикемия (83,0 и 65,7%), гиперфосфатемия
(46,7 и 33,3%), гиперурикурия (80,0 и 66,7%), гипоцитратурия
(67,5 и 53,3%) и гиперкальциурия (70 и 62,5%).
Из анатомо-функциональных факторов при
истинном рецидиве МКБ у 13,6% пациентов, а при
ложном – у 19% камни локализовались в нижней ча-
шечке. У 52,9% пациентов при ложном рецидиве МКБ
параметры нижней чашечки соответствовали IL ≥ 10 мм,
IW ≤ 5 мм, IPА ≤ 90º, а при истинном рецидиве – у 8,3%.
При определении физико-химического соста-
ва камней почек при истинном рецидиве смешанные
камни выявлены у 52,1% пациентов, уратные камни –
у 23,1%. При ложном рецидиве у 44,8% больных выяв-
лены кальций-оксалатные камни, у 21,1% – смешанные.
При структурной плотности камней более 1001 HU
у 67,7% пациентов выявлен ложный рецидив после ДЛТ.
Определение суммарного показателя (Σ) факто-
ров риска МКБ дает возможность распределить пациен-
тов по группам риска и определить вероятность разви-
тия рецидивного камнеобразования.
Рекомендуемая литература
1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И. и др. Моче-
каменная болезнь: современные методы диагностики
и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 224.
2. Аполихин О.И., Калинченко С.Ю., Камалов А.А., Ефре-
мов Е.А. Мочекаменная болезнь как новый компонент
метаболического синдрома. Саратовский научно-меди-
цинский журнал. 2011; 2: 117.
3. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rudenko V.I. et al. The clinical
role of X-ray computed tomography to predict the clinical
efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy. Urologia.
2019; 86 (2): 63–68.
4. Rudenko V.I., Perkalina A.N., Glybochko P.V. et al. The clinical role
of X-ray computed tomography to predict the clinical efficiency
of extracorporeal shock wave lithotripsy. Book of Abstracts 33 Congress
European Association of Urology (EAU). Copenhagen, 2018.
5. Григорян В.А., Демидко Л.С., Руденко В.И. и др. Результа-
ты исследования минеральной плотности кости при мо-
чекаменной болезни. Материалы XVIII Конгресса Рос-
сийского общества урологов. Екатеринбург, 2018: 184.
6. Руденко В.И., Краев И.Г. Клинико-диагностическое зна-
чение компьютерной томографии с денситометрией
у больных МКБ. Материалы Всероссийской научно-прак-
тической конференции с международным участием «Мо-
чекаменная болезнь у детей и взрослых». Томск, 2015: 176.
7. Руденко В.И., Кузьмичева Г.Н., Демидко Ю.Л., Кра-
ев И.Г. КТ с денситометрией в прогнозировании клини-
ческой эффективности ДЛТ. Материалы XV Конгресса
Российского общества урологов. СПб., 2015: 171.
8. Краев И.Г., Руденко В.И. Факторы риска и прогнози-
рование рецидивного камнеобразования после ДЛТ.
Материалы ХХI Конгресса Российского общества уро-
логов. М, 2021: 276.
9. Руденко В.И., Краев И.Г., Семендяев Р.И. и др. Ультразву-
ковая эластография после ДЛТ. Материалы XV Конгрес-
са Российского общества урологов. СПб, 2015: 182–183.
10. Руденко В.И., Перекалина А.Н., Краев И.Г. Клиниче-
ское значение КТ-денситометрии в прогнозировании
эффективности дистанционной литотрипсии. Уроло-
гические ведомости. 2016; 6: 17.
11. Руденко В.И., Перекалина А.Н., Краев И.Г. Прогнозиро-
вание клинической эффективности ДЛТ Актуальные
вопросы урологии. Сборник научных трудов V Кон-
гресса урологов Сибири с международным участием.
Красноярск, 2016: 32–33.
12. Curhan G.C., Walter C., Speizer F.E., Stampfer M.J. Twenty-
four-hour urine chemistries and the risk of kidney stones
among women and men. Kidney Int. 2001; 59 (6): 2290–2291.
13. Domingos F., Serra A. Metabolic syndrome: a multifaceted risk
factor for kidney stones. Scand. J. Urol. 2014; 48 (5): 414–419.
14. Abdel‐Khalek M., Sheir K.Z., Mokhtar A.A. et al. Prediction
of success rate after extracorporeal shock wave lithotripsy
of renal stones – a multivariate analysis model. Scand.
J. Urol. Nephrol. 2004; 38 (2): 161–167.
15. Azab S., Osama A. Factors affecting lower calyceal stone
clearance after Extracorporeal shock wave lithotripsy. African
J. Urol. 2013 19 (1): 13–17.
16. Carvalho M., Erbano B., Kuwaki E. et al. Effect of potassium
citrate supplement on stone recurrence before or after lithotripsy:
systematic review and meta-analysis. Urolithiasis.
2017; 45 (5): 449–455.
но-волновая литотрипсия (ДЛТ), внедренная в клиническую практику в конце XX в., остается актуальным методом
лечения и продолжает совершенствоваться. Однако, несмотря на это, частота рецидивов МКБ остается высокой. В ста-
тье представлены результаты исследования, целью которого был анализ факторов риска рецидива МКБ после ДЛТ.
Установлено, что ведущими факторами риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ являются общие (размер,
плотность) и физико-химические параметры мочевого камня, а также литогенные факторы мочи (гиперурикозурия,
гипоцитратурия). Согласно приведенным данным, при ДЛТ основную роль играют характеристики мочевого камня,
от которых зависят степень фрагментации и количество фрагментов после ДЛТ, а также показатель SFR. Степень выра-
женности литогенных факторов мочи, в свою очередь, влияет на скорость развития рецидива МКБ после ДЛТ. Предло-
жен алгоритм прогнозирования развития риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ.
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) – одно
из наиболее частых заболеваний, которое занимает ве-
дущее место в структуре урологической патологии,
составляя в среднем по России 34,2%, и встречается
не менее чем у 1–5% населения, наиболее часто у лиц
трудоспособного возраста – 20–50 лет. По данным
Московского областного научно-исследовательско-
го клинического института им. М.Ф. Владимирского,
больные МКБ составляют 30–40% контингента уроло-
гических стационаров. До настоящего времени, несмо-
тря на технологический прогресс и применение новых
современных технологий, дистанционная ударно-вол-
новая литотрипсия (ДЛТ), внедренная в клиническую
практику в конце XX в., остается актуальным методом
лечения и продолжает совершенствоваться. Одним
из актуальных вопросов являются выбор, прогнозиро-
вание и оценка эффективности не только ДЛТ, но и эн-
доскопических методов исследования и их возможных
комбинаций у больных с МКБ. Необходимость выяв-
ления факторов риска и прогнозирования рецидива
камнеобразования продиктована неуклонным ростом
частоты рецидивов среди больных с МКБ, несмотря
на разработку и использование новых методов лечения.
Широкое использование ДЛТ обусловливает поиск но-
вых решений, позволяющих снизить уровень рецидива
МКБ в послеоперационном периоде. Выявление фак-
торов риска у больных МКБ и определение степени их
влияния на развитие рецидива камнеобразования при
использовании ДЛТ дают возможность еще на догоспи-
тальном этапе оценить вероятность развития рецидива
и разработать метафилактику. Обоснованный выбор ва-
рианта лечения и своевременная оценка факторов риска
повторного камнеобразования при использовании ДЛТ
позволяют снизить частоту рецидива МКБ.
Цель исследования – улучшить диагностику и ле-
чение пациентов с мочекаменной болезнью.
Материал и методы
В ретроспективном нерандомизированном ис-
следовании, выполненном в Институте урологии и ре-
продуктивного здоровья человека Первого Москов-
ского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова, проведена оценка рецидивного кам-
необразования после ДЛТ у 257 больных с камнями почек
после ДЛТ, среди них 139 (54,1%) мужчин и 118 (45,9%)
женщин. Анализ рецидивного камнеобразования про-
водился каждые три-четыре месяца в течение двух лет.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию выпол-
няли на литотрипторе Gemini фирмы Dornier MedTech
(Германия) с электромагнитным источником генерации
ударных волн, на котором локализация камня определя-
ется с помощью рентгенологической и ультразвуковой
диагностической системы.
Лабораторные методы исследования включали
клинический анализ крови и мочи, биохимические ис-
следования сыворотки крови, селективные исследования
мочи, определение суточной экскреции электролитов
(креатинин, мочевина, мочевая кислота и т.д.), бактерио-
логическое исследование мочи. У 107 пациентов проведе-
но исследование суточной мочи на цитрат мочи.
Всем больным выполняли ультразвуковое иссле-
дование (УЗИ) почек и верхних мочевых путей. Кро-
ме того, использовали эластометрию сдвиговой волны
с применением ультразвукового аппарата Aixplorer фир-
мы SuperSonic Imagine S.A (Германия) и программного
обеспечения SonicResearch™ для определения поврежда-
ющего воздействия ударной волны на паренхиму почки
в процессе ДЛТ. Рентгенологические исследования вы-
полняли на аппарате Siemens Polyphos 30M (Германия).
У 241 (93,8%) пациента камни мочевыводящих путей
были рентгенпозитивными, у 16 (6,2%) больных – рент-
геннегативными. Мультиспиральную компьютерную
томографию проводили на компьютерном томографе
Toshiba AquilionOne 640. При обследовании пациентов
использовали двухэнергетическую компьютерную томо-
графию, позволяющую определять не только плотность
камня, но и его физико-химическую структуру (состав).
В послеоперационном периоде для детализации
и окончательного установления физико-химического со-
става мочевых камней (фрагментов) использовали рент-
генофазный анализ или инфракрасную спектроскопию.
На каждого больного заполняли стандартную
карту, в которой указывали характеристики мочевого
камня (размер, локализацию, плотность и химический
состав), биохимические показатели и особенности про-
веденного лечения (количество импульсов, физико-тех-
нические характеристики ударной волны). На основе со-
бранной информации была сформирована база данных
в формате Statistica 6, позволившая осуществить необ-
ходимые обобщение, группировку и обработку данных.
Результаты
Согласно целям и задачам исследования опреде-
лены основные факторы, влияющие на частоту и сте-
пень риска рецидивного камнеобразования (таблица).
У 257 наблюдаемых больных проведено 349 сеан-
сов ДЛТ. У 163 пациентов отмечено полное отхождение
фрагментов после ДЛТ к моменту выписки из стациона-
ра. Из 163 больных с полным отхождением фрагментов
у 16 (10,5%) больных имело место истинное рецидивное
камнеобразование. У 87 (32,6%) больных с резидуальны-
ми фрагментами после ДЛТ отмечена длительная пер-
систенция фрагментов с формированием ложного реци-
дивного камнеобразования в течение 24 месяцев после
ДЛТ (рис. 1).
Проведен детальный анализ в зависимости
от ряда факторов: локализации, размера и плотности мо-
чевых камней почек, биохимических показателей крови
и мочи, анатомо-функциональных и технических факто-
ров ДЛТ, физико-химического состава мочевых камней.
Выявлена зависимость развития истинного рецидива
МКБ в возрасте 41–50 лет, связанного с повышением ли-
тогенных факторов крови и мочи. Чаще у больных опре-
делялось сочетание нескольких факторов рецидивного
камнеобразования (рис. 2).
При анализе влияния pH, удельной плотности
мочи, а также суточного диуреза у больных с истинным ре-
цидивом МКБ не выявлено достоверных различий с кон-
трольной группой. При анализе рН мочи отмечена слабая
корреляционная связь ложного рецидива МКБ на фоне
снижения рН мочи < 5,8. Анализ локализации мочево-
го камня в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) на фоне
ложного рецидива МКБ после ДЛТ определил прямую
корреляционную связь между рецидивом МКБ после ДЛТ
и локализацией камня в нижней группе чашечек (r = 0,51,
р < 0,01) и менее выраженную – при локализации камня
в лоханке (r = 0,25, р = 0,03). При истинном рецидиве МКБ
после ДЛТ локализация камня в ЧЛС не имела достовер-
ной значимости. Наиболее значительная статистическая
зависимость с ложным рецидивом при МКБ отмечена при
размере мочевого камня от 16 до 20 мм (r = 0,41, р < 0,05)
и плотности 1001–1500 Hu (r = 0,53, р < 0,001). Таким об-
разом, с учетом представленных данных можно предпо-
ложить, что размер и плотность мочевого камня влияют
на количество и размеры фрагментов мочевого камня по-
сле ДЛТ, что, в свою очередь, значимо влияет на показате-
ли ложного рецидива при МКБ.
Проведено сравнение срединных показателей
уровня электролитов крови у пациентов с истинным ре-
цидивом МКБ и пациентов без рецидива с определени-
ем статистической зависимости между группами за весь
период наблюдения (24 месяца) (рис. 3).
Срединные показатели дают общую характеристи-
ку статистической совокупности по определенному из-
меняющемуся фактору крови и мочи. При первоначаль-
ном обследовании выявлены следующие метаболические
нарушения крови: гиперкальциемия (кальций крови
более 2,5 ммоль/л) – 27,6%, гиперфосфатемия (фосфор
крови более 1,3 ммоль/л) – 22,6%, гиперурикемия (мо-
чевая кислота крови более 380 мкмоль/л) – 38,1%. Повы-
шение средней величины концентрации мочевой кисло-
ты у пациентов с истинным рецидивом МКБ составило
397–401 мкмоль/л, что на 16–17% выше данного пока-
зателя в контрольной группе (без рецидива МКБ). По-
вышение концентрации неорганического фосфора при
истинном рецидиве МКБ составило 1,15–1,17 ммоль/л,
что превысило средний показатель в контрольной группе
на 17–18%. Гиперурикемия определялась в 38,1% случаев.
Согласно результатам анализа, выявлена прямая корре-
ляционная зависимость между повышенным содержа-
нием мочевой кислоты в течение года (t = 2,61, p < 0,01)
и двух лет (t = 2,53, p < 0,05) и развитием истинного ре-
цидива МКБ после ДЛТ. В течение первого года выявле-
ны достоверные различия в группах между повышенной
концентрацией неорганического фосфора (t = 2,1768,
p < 0,001) и рецидивом МКБ после ДЛТ. При анализе дан-
ных, указывающих на связь патологических изменений
биохимических факторов крови с развитием ложного
рецидива МКБ после ДЛТ, отмечена прямая корреляци-
онная зависимость между ложным рецидивом МКБ и по-
вышенным содержанием мочевой кислоты в течение двух
лет (t = 2,3636, p < 0,05), а также ионизированного каль-
ция (t = 2,0, p = 0,05) в течение года.
Таким образом, изменения электролитного со-
става крови (повышенное содержание мочевой кислоты,
неорганического фосфора и ионизированного кальция)
определяли развитие рецидива МКБ после ДЛТ. Это по-
зволяет рассматривать данные факторы как предикторы
формирования рецидива МКБ после ДЛТ.
Предполагая значительное влияние литогенных
факторов мочи на развитие рецидива МКБ после ДЛТ,
при предоперационном обследовании выявили следу-
ющие литогенные изменения мочи: гиперкальциурия
(кальций мочи более 5 ммоль в сутки) – 40,1%, гипер-
фосфатурия (фосфор мочи более 35 ммоль в сутки) –
31,3%, гипомагниурия (магний мочи менее 3 ммоль
в сутки) – 35,4%, гиперурикозурия (мочевая кислота
мочи более 4 ммоль в сутки) – 48,6%, гипоцитратурия
(цитрат мочи < 2,5 ммоль в сутки) – 41,6% (рис. 4).
При истинном рецидиве МКБ у пациентов практи-
чески в половине случаев отмечена высокая частота гиперурикозурии,
составляющая 48,6%. Определялась прямая
корреляционная связь истинного рецидива с повышени-
ем экскреции мочевой кислоты в течение года (t = 4,1677,
p = 0,001) и двух лет наблюдения (t = 2,9006, p < 0,01). Сле-
дующей по частоте встречаемости была гипоцитратурия
(41,6%), с достоверным различием в группах (t = 2,9652,
p < 0,01), особенно в течение года. В течение двух лет после
ДЛТ достоверность корреляционной связи гипоцитратурии
с истинным рецидивом МКБ составила: t = 2,3266,
p < 0,05. На фоне гиперфосфатурии корреляционная связь
с рецидивом МКБ определялась в течение двух лет после
ДЛТ (t = 2,6059, p = 0,01). Гиперкальциурия статистически
значимо (t = 2,0376, p = 0,05) являлась фактором рециди-
ва МКБ в течение года после ДЛТ. Согласно проведенному
анализу влияния литогенных факторов мочи на ложный
рецидив камнеобразования после ДЛТ, отмечена умерен-
ная статистическая зависимость с повышением суточной
экскреции кальция (t = 2,1006, p < 0,05) и гиперфосфатури-
ей (t = 2,0990, p < 0,05). Так как у больных с МКБ часто опре-
деляется сочетание нескольких факторов рецидива МКБ,
можно полагать, что влияние данных факторов на ложный
рецидив связано с изменением pH мочи.
Изучение особенностей литогенных свойств мочи
показало, что повышение среднего показателя суточной
экскреции мочевой кислоты у пациентов с истинным
рецидивом МКБ составило 4,7 ± 0,16 ммоль в сутки, что
на 25,8% выше данного показателя в контрольной груп-
пе (без рецидива). Повышение суточной экскреции не-
органического фосфора при истинном рецидиве МКБ
составило в среднем 38,6 ммоль в сутки, что превысило
средний показатель суточной экскреции в контроль-
ной группе (без рецидива) на 60%. Средние показатели
снижения суточной экскреции цитрата при рецидиве
МКБ составили до 80% от среднего показателя суточной
экскреции в контрольной группе. По нашим данным, ча-
стота истинного рецидива у пациентов с МКБ после ДЛТ
за период наблюдения на фоне гиперкальциурии повыси-
лась с 50% (12 месяцев после ДЛТ) до 70% (13–24 месяца
после ДЛТ), на фоне гиперурикурии – с 66,7 до 80%, гипо-
цитратурии – с 66,7 до 70% соответственно.
По нашим данным, большое значение в развитии
рецидива МКБ имеет физико-химический состав моче-
вого камня. В 68,7% случаев камни состояли из оксалата
кальция, в 21,9% – из мочевой кислоты, в 9,6% – из фос-
фата кальция. Камни почек были многокомпонентными
в 71,6% наблюдений, из них в 37,4% – оксалатные камни,
у 62,6% пациентов с МКБ камни представлены комбина-
цией оксалата кальция, фосфата кальция и мочевой кис-
лоты. Частота рецидивов камнеобразования варьировала
в зависимости от физико-химического состава (рис. 5).
Это особенно очевидно при кальций-оксалатных
камнях, при которых частота рецидива варьировала
от 27 до 80%. Среди них наибольшая статистическую
значимость при ложном рецидиве МКБ после ДЛТ от-
мечена при вевеллите (r = 0,71, р < 0,01), как правило
имеющем наиболее плотную мономорфную структуру,
высокую плотность (1000 Hu и более).
Камни мочевой кислоты определили высокую ста-
тистическую значимость при истинном рецидиве МКБ
(r = 0,07, р < 0,01), при выявленном высоком проценте
литогенных факторов крови и мочи (гиперурикемия –
35–50%, гиперурикурия – 60–70%, гипоцитратурия –
65–68%) у больных после ДЛТ. При кальций-фосфатных
камнях уровень рецидива камнеобразования варьи-
ровал от 39 до 79% среди различных морфологических
типов. Уратные камни статистически значимо влияют
на истинный и ложный рецидив МКБ. Среди этих по-
вторяющихся композиций две формы мочевой кислоты
(мочевая кислота и дигидрат мочевой кислоты) отмече-
ны с частотой повторения более 50%, что значительно
выше, чем средний процент для всех камней. Таким об-
разом, наиболее статистически значимыми компонента-
ми, достоверно способствующими развитию истинного
рецидива МКБ, являются мочевая кислота, оксалат-фос-
фат, при ложном рецидиве – оксалат (вевеллит), урат.
По нашим данным, у 42,8% из 257 больных МКБ
эффективная фрагментация мочевого камня с последу-
ющим отхождением всех фрагментов после ДЛТ была
достигнута при 2000–3000 импульсах. Частота истин-
ного рецидива МКБ у данных больных составила 7,2%.
У 16,7% больных МКБ после ДЛТ при количестве им-
пульсов менее 2000 за один сеанс была достигнута не-
достаточная фрагментация с длительной персистенцией
резидуальных фрагментов. Ложный рецидив в данной
категории больных МКБ составил 20,9%.
При проведении ДЛТ камней почек значитель-
ное влияние на показатель SFR оказывают анатомиче-
ские параметры (IW, IL, IP) нижней группы чашечек.
При ложном рецидиве МКБ определялась статистиче-
ски значимая корреляционная связь (r = 0,03, р < 0,01)
с параметрами ЧЛС (IL ≥ 30 мм, IW ≤ 5 мм, IPА ≤ 90º).
По статистической значимости данный фактор можно
считать одним из основных факторов ложного рециди-
ва, связанного с длительной персистенцией фрагментов
после ДЛТ. При истинном рецидиве камнеобразования
статистической корреляции не выявлено.
С целью изучения уровня повреждающего воздей-
ствия ударной волны на ткань почки проводилось опре-
деление изменения показателей упругости (Emean, Еmin, Emax)
ткани в ипсилатеральной и контралатеральной почках до
и после ДЛТ. Реакция на ударную волну мозгового слоя
почки в первые сутки после ДЛТ оказалась более выражена,
что проявилось увеличением показателей E мозгового слоя
в среднем более чем в 2,5 раза, и достигла максимального
среднего значения 26,5 кПа. К седьмым суткам показатели
E мозгового слоя превысили исходные в 1,5 раза, что также
статистически значимо. Показатели Е коркового слоя до-
стигли максимальных значений (Emean 25,6 кПа) к третьим
суткам после ДЛТ, что превышает исходные показатели
в 1,8 раза. К седьмым суткам показатели Е коркового слоя
снизились до минимальных и превысили исходные в сред-
нем в 1,25 раза, что статистически не значимо. В силу данно-
го утверждения можно предположить, что корковый слой
почки в 1,37 раза менее восприимчив к ДЛТ, чем мозговой
слой. Различия в упругости ткани почки обеспечивают раз-
ный ответ на деформацию, возникающую при кавитации.
Вследствие различной упругости восстановление (релакса-
ция) от деформации коркового и мозгового вещества поч-
ки происходит в различные временные интервалы.
Математическая оценка факторов риска камнеобразования
Наряду с установлением статистической зависи-
мости развития рецидива МКБ с фактором рецидива, для
составления модели прогнозирования рецидивного камне-
образования необходима оценка величины вклада фактора,
то есть степени влияния на развитие возможного рецидива
МКБ. Оценка силы влияния (риска) фактора на рецидив
МКБ после ДЛТ является основой прогноза рецидива МКБ
и успеха проведения дальнейшей метафилактики.
Одним из методов прогнозирования риска раз-
вития заболевания на основе множественной регрес-
сии является модель пропорциональных рисков Кокса,
позволяющая прогнозировать риск (RR) наступления
события для рассматриваемого объекта на основании
оценки степени влияния заранее выявленных независи-
мых переменных (факторов) болезни на этот риск.
С помощью модели Кокса в нашей работе показаны
факторы со степенью высокого, среднего и низкого риска
возникновения истинного и ложного рецидива МКБ. Фак-
торы с высоким риском (RR) развития истинного рециди-
ва МКБ в течение года после ДЛТ представлены на рис. 6.
В течение первого года после ДЛТ максимальное
воздействие при данной степени риска на рецидив МКБ по-
сле ДЛТ – в 4,4 раза (95% доверительный интервал (ДИ)) –
оказывало конституциональное ожирение, связанное
с увеличением дистанции кожа–камень и, как следствие,
снижением интенсивности воздействия ударной волны
на камень. Минимальное воздействие – в 2,7 раза (95%
ДИ) – на рецидив МКБ при данной степени риска отмечено
на фоне изменения удельной плотности. Остальные указан-
ные факторы также способствовали повышению риска ре-
цидивного камнеобразования после ДЛТ – от 2,7 до 3,5 раза
(95% ДИ). В течение второго года максимальные показате-
ли при высокой степени риска истинного рецидива МКБ
определялись на фоне гиперурикурии, гипоцитратурии,
сахарного диабета 2-го типа и конституционального ожи-
рения и составили от 4,5 до 5,1 раза (95% ДИ). Минималь-
ный показатель – 2,3 раза (95% ДИ) – при данной степени
риска отмечен при образовании уратных мочевых камней.
Воздействие остальных факторов при данной степени ри-
ска находилось в пределах от 2,4 до 3,9 раза (95% ДИ).
Факторы со средним и низким риском (RR) раз-
вития истинного рецидива МКБ в течение двух лет по-
сле ДЛТ представлены на рис. 7.
Факторы со средней степенью риска развития
рецидива МКБ были статистически значимы в течение
второго года после ДЛТ и относятся к литогенным фак-
торам крови. Наиболее значительным является гиперурикемия,
которая повышает риск рецидива в 2,3 раза
(95% ДИ). Среди факторов (при RR<1) с минимальной
степенью риска рецидивного камнеобразования за весь
период наблюдения самым значительным является об-
разование оксалат-фосфатных камней.
Факторы с высоким, средним и низким риском
(RR) развития ложного рецидива МКБ после ДЛТ пред-
ставлены на рис. 8.
Наиболее значимыми среди указанных факторов
ложного рецидива с высокой степенью риска рецидива
за весь период наблюдения являются плотность мочевых
камней более 1001 HU и количество импульсов менее
2000 за сеанс, что составляет от 4,08 до 4,2 раза (95% ДИ).
Большая часть данных факторов повышает степень риска
рецидива от 3,3 до 3,8 раза (95% ДИ). Минимально значи-
мым из факторов с высокой степенью риска – в 2,2 раза –
является конституциональное ожирение.
При ложном рецидиве из значимых факторов
со средней степенью риска рецидива МКБ – в 2,4 раза (95%
ДИ) – является гиперкальциурия. Минимальным по сте-
пени влияния, составляющей 1,75 раза, в данной категории
является pH мочи менее 5,8. Из факторов с минимальной
степенью рецидива камнеобразования за весь период на-
блюдения наиболее значимым является гиперфосфатурия.
По современным представлениям, наиболее объ-
ективную оценку суммарного неблагоприятного влияния
факторов риска на рецидив МКБ можно получить, исполь-
зуя математические методы оценки их информативности,
что позволяет обобщить всю информацию для каждого
конкретного пациента. Такой подход дает возможность
унифицировать оценку исходного уровня и дать его прогноз
по совокупному показателю всех степеней факторов риска.
Прогнозирование факторов риска рецидива с после-
дующим расчетом суммарного показателя (Σ) было проведе-
но у 103 пациентов с истинным и ложным рецидивом МКБ.
Группу сравнения составили 154 пациента без рецидива МКБ.
Для определения степени влияния каждого фак-
тора на развитие рецидива МКБ после ДЛТ использо-
вана система коэффициентов информативности (Ki).
Чем больше числовое значение Ki, тем выше значимость
фактора в развитии рецидива МКБ.
На основе установленных значений информатив-
ности для каждого из факторов (его наличия или отсут-
ствия) были рассчитаны диагностические (прогности-
ческие) коэффициенты (ДК) и создана балльная шкала
формирования групп риска развития рецидива МКБ
после ДЛТ. Прогностические коэффициенты могут быть
отрицательными (ДК-) и положительными (ДК+).
Анализ факторов риска с расчетом суммарного по-
казателя (Σ) выявил, что большинство пациентов основ-
ной группы относились к средней (30,9%) (Σ = 37,5 ± 0,6 балла)
и высокой (40,0%) (Σ = 52,1 ± 2,1 балла) степени риска разви-
тия рецидива МКБ после ДЛТ. Пациенты с низкой степенью
риска развития рецидива МКБ после ДЛТ составили 21,8%
(Σ = 16,0 ± 0,8 балла). Пациенты с минимальной степенью ри-
ска развития рецидива МКБ после ДЛТ составили 7,3%.
Таким образом, оказалось возможным разрабо-
тать простой алгоритм прогнозирования развития ри-
ска рецидивного камнеобразования после ДЛТ (рис. 9).
Суммарный показатель факторов риска рециди-
ва МКБ у пациентов группы сравнения составил всего
2,5 ± 1,3 балла. Таким образом, у пациентов с рецидивом
МКБ после ДЛТ риск развития рецидива МКБ значительно
превышал суммарный показатель факторов риска по срав-
нению с пациентами группы сравнения более чем в десять
раз. Определение суммарного показателя (Σ) факторов
риска МКБ при определенном их сочетании дает возмож-
ность разделения пациентов по группам риска и определе-
ния степени развития повторного камнеобразования. Та-
ким образом, определение уровня риска дает возможность
подбора индивидуальной метафилактики.
Таким образом, согласно представленным данным,
к ведущим факторам в прогнозировании риска рецидив-
ного камнеобразования после ДЛТ можно отнести общие
(размер, плотность) и физико-химические параметры мо-
чевого камня, а также литогенные факторы мочи (гиперурикозурия,
гипоцитратурия). По данным обследования,
у больных МКБ чаще имеется сочетание нескольких не-
благоприятных факторов риска рецидива МКБ. Согласно
приведенным данным, при ДЛТ определяющим моментом
являются характеристики мочевого камня, от которых за-
висят степень фрагментации и количество фрагментов по-
сле ДЛТ, а также показатель SFR. Степень выраженности
литогенных факторов мочи, в свою очередь, способствует
скорости развития рецидива МКБ после ДЛТ.
Выводы
Дистанционная нефролитотрипсия является эф-
фективным и наименее травматичным методом лечения
больных с МКБ, позволяющим у 87,1% больных полностью
дезинтегрировать камень почки до фрагментов, способных
к спонтанному отхождению. У больных после ДЛТ в тече-
ние 24 месяцев истинный рецидив камнеобразования вы-
явлен в 6,1%, а ложный – в 31,8% соответственно.
К общим факторам, влияющим на истинный ре-
цидив МКБ, относятся мужской пол (61,9%), возраст
41–50 лет (34,8%), конституциональное ожирение (43,7%),
удельная плотность мочи (9,9%). К общим факторам, вли-
яющим на ложный рецидив, относятся размер мочевого
камня 16–20 мм (51,1%), конституциональное ожирение
(39,1%), а также локализация в нижней чашечке (19,0%).
К биохимическим факторам, влияющим на ис-
тинный и ложный рецидивы камнеобразования, отно-
сятся гиперурикемия (83,0 и 65,7%), гиперфосфатемия
(46,7 и 33,3%), гиперурикурия (80,0 и 66,7%), гипоцитратурия
(67,5 и 53,3%) и гиперкальциурия (70 и 62,5%).
Из анатомо-функциональных факторов при
истинном рецидиве МКБ у 13,6% пациентов, а при
ложном – у 19% камни локализовались в нижней ча-
шечке. У 52,9% пациентов при ложном рецидиве МКБ
параметры нижней чашечки соответствовали IL ≥ 10 мм,
IW ≤ 5 мм, IPА ≤ 90º, а при истинном рецидиве – у 8,3%.
При определении физико-химического соста-
ва камней почек при истинном рецидиве смешанные
камни выявлены у 52,1% пациентов, уратные камни –
у 23,1%. При ложном рецидиве у 44,8% больных выяв-
лены кальций-оксалатные камни, у 21,1% – смешанные.
При структурной плотности камней более 1001 HU
у 67,7% пациентов выявлен ложный рецидив после ДЛТ.
Определение суммарного показателя (Σ) факто-
ров риска МКБ дает возможность распределить пациен-
тов по группам риска и определить вероятность разви-
тия рецидивного камнеобразования.
Рекомендуемая литература
1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И. и др. Моче-
каменная болезнь: современные методы диагностики
и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 224.
2. Аполихин О.И., Калинченко С.Ю., Камалов А.А., Ефре-
мов Е.А. Мочекаменная болезнь как новый компонент
метаболического синдрома. Саратовский научно-меди-
цинский журнал. 2011; 2: 117.
3. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rudenko V.I. et al. The clinical
role of X-ray computed tomography to predict the clinical
efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy. Urologia.
2019; 86 (2): 63–68.
4. Rudenko V.I., Perkalina A.N., Glybochko P.V. et al. The clinical role
of X-ray computed tomography to predict the clinical efficiency
of extracorporeal shock wave lithotripsy. Book of Abstracts 33 Congress
European Association of Urology (EAU). Copenhagen, 2018.
5. Григорян В.А., Демидко Л.С., Руденко В.И. и др. Результа-
ты исследования минеральной плотности кости при мо-
чекаменной болезни. Материалы XVIII Конгресса Рос-
сийского общества урологов. Екатеринбург, 2018: 184.
6. Руденко В.И., Краев И.Г. Клинико-диагностическое зна-
чение компьютерной томографии с денситометрией
у больных МКБ. Материалы Всероссийской научно-прак-
тической конференции с международным участием «Мо-
чекаменная болезнь у детей и взрослых». Томск, 2015: 176.
7. Руденко В.И., Кузьмичева Г.Н., Демидко Ю.Л., Кра-
ев И.Г. КТ с денситометрией в прогнозировании клини-
ческой эффективности ДЛТ. Материалы XV Конгресса
Российского общества урологов. СПб., 2015: 171.
8. Краев И.Г., Руденко В.И. Факторы риска и прогнози-
рование рецидивного камнеобразования после ДЛТ.
Материалы ХХI Конгресса Российского общества уро-
логов. М, 2021: 276.
9. Руденко В.И., Краев И.Г., Семендяев Р.И. и др. Ультразву-
ковая эластография после ДЛТ. Материалы XV Конгрес-
са Российского общества урологов. СПб, 2015: 182–183.
10. Руденко В.И., Перекалина А.Н., Краев И.Г. Клиниче-
ское значение КТ-денситометрии в прогнозировании
эффективности дистанционной литотрипсии. Уроло-
гические ведомости. 2016; 6: 17.
11. Руденко В.И., Перекалина А.Н., Краев И.Г. Прогнозиро-
вание клинической эффективности ДЛТ Актуальные
вопросы урологии. Сборник научных трудов V Кон-
гресса урологов Сибири с международным участием.
Красноярск, 2016: 32–33.
12. Curhan G.C., Walter C., Speizer F.E., Stampfer M.J. Twenty-
four-hour urine chemistries and the risk of kidney stones
among women and men. Kidney Int. 2001; 59 (6): 2290–2291.
13. Domingos F., Serra A. Metabolic syndrome: a multifaceted risk
factor for kidney stones. Scand. J. Urol. 2014; 48 (5): 414–419.
14. Abdel‐Khalek M., Sheir K.Z., Mokhtar A.A. et al. Prediction
of success rate after extracorporeal shock wave lithotripsy
of renal stones – a multivariate analysis model. Scand.
J. Urol. Nephrol. 2004; 38 (2): 161–167.
15. Azab S., Osama A. Factors affecting lower calyceal stone
clearance after Extracorporeal shock wave lithotripsy. African
J. Urol. 2013 19 (1): 13–17.
16. Carvalho M., Erbano B., Kuwaki E. et al. Effect of potassium
citrate supplement on stone recurrence before or after lithotripsy:
systematic review and meta-analysis. Urolithiasis.
2017; 45 (5): 449–455.
