Пауков С.В., Леваков С.А., Шешукова Н.А.
Преимущества современной оральной гормональной
контрацепции. Фармакология & Фармакотерапия. 2023;
3: 48–54.
DOI 10.46393/27132129_2023_3_48
Преимущества современной оральной гормональной
контрацепции. Фармакология & Фармакотерапия. 2023;
3: 48–54.
DOI 10.46393/27132129_2023_3_48
Контрацепция играет значительную роль
в поддержании репродуктивного здоро-
вья женщин и является одним из важных
элементов Всемирной программы плани-
рования семьи. Согласно определению
ВОЗ (2010), «планирование семьи – это комплекс ме-
дицинских, социальных и юридических мероприя-
тий, проводимых с целью рождения желанных детей,
регулирования интервалов между беременностями,
контроля времени деторождения и предупреждения
нежеланной беременности». Основными целями упомя-
нутой программы являются сохранение репродуктив-
ного здоровья женщин и улучшение демографической
ситуации в стране. Согласно определению, репродук-
тивное здоровье – это возможность родить здорового
ребенка, регуляция рождаемости – планировать число
детей и сроки их рождения, в целом – вести принося-
щую удовольствие сексуальную жизнь без страха насту-
пления нежеланной беременности и болезней [1].
История контрацепции в целом, как и гормо-
нальной ее составляющей, весьма любопытна. Так, еще
2000 лет до н.э. в египетских папирусах было упомина-
ние о пользе употребления семян граната, содержащих
натуральные эстрогены, для предупреждения беремен-
ности. Гиппократ же рекомендовал с этой целью исполь-
зовать семена дикой моркови. В 80-х годах XX века было
выяснено, что семена дикой моркови блокируют выра-
ботку организмом прогестерона.
Революционные открытия в области гормо-
нальной контрацепции пришлись на начало XX века:
активно развивалась стероидная химия, были откры-
ты половые стероиды, на фармацевтических предпри-
ятиях был налажен процесс производства стероидов
из продуктов животного происхождения. Однако по-
требность в большом количестве сырья и его высокая
стоимость делали массовое производство нерентабель-
ным, и только в 1960 г. начался массовый выпуск комби-
нированного орального контрацептива (КОК) Эновид,
содержащего 0,15 мг местранола и 10 мг норэтинодре-
ла. К 1970 г. были открыты и стали применяться такие
прогестины, как ципротерона ацетат, норгестрел и лево-
норгестрел, а упаковки КОК приняли привычный нам
«календарный» вид. К началу 80-х годов широко приме-
нялись многофазные КОК, были синтезированы новые
прогестины: гестоден, дезогестрел и норгестимат, а ко-
личественный эстрогенный компонент препаратов для
контрацепции был снижен с 50 мг этинилэстрадиола до
30 мг и ниже, что существенно повысило безопасность
применения препаратов [2]. В 2020 г. контрацептивная
таблетка отметила свой 60-летний юбилей. На протяже-
нии всей истории медицины были разработаны десятки
тысяч препаратов, но только один их вид стал настоль-
ко признанным, что получил титул «просто таблетки»
(the pill), под которым она известна во многих языках
мира.
По данным ООН и ВОЗ, в России на протя-
жении многих лет регистрировалось большое число
абортов (более 3 млн в год). Применение современ-
ных эффективных методов контрацепции, по дан-
ным Росстата (2019), позволило снизить этот уровень
с 3,6 млн в 1992 г., 750 000 операций в год в 2015 г. до
450 000 в 2020 г., что, несомненно, является успехом,
в значительной степени обусловленным применением
современных форм гормональной контрацепции [3].
Тем не менее проблема нежеланной беременности
остается актуальной и ныне: обращает на себя вни-
мание то, что, несмотря на широкий выбор противо-
зачаточных средств, в мире, по имеющимся оценкам,
до 44% случаев беременности являются нежеланными.
В развитых странах этот показатель составляет 45%,
а в развивающихся странах достигает 65% [4]. Увы,
подобное число нежеланных беременностей, особен-
но среди незамужних женщин, вызывает рост числа
легальных и нелегальных абортов, которые, по опре-
делению Л.В. Адамян, «оказывают подобное урагану
сокрушительное действие на репродуктивное здоро-
вье женщин». В этой связи использование любых спо-
собов контрацепции является благом – они снижают
количество абортов – причины гинекологических за-
болеваний, преждевременных родов, материнскую
и младенческую смертность. Адекватное предохране-
ние от нежеланной беременности помогает сплани-
ровать появление ребенка в зависимости от бытовых
условий семьи, здоровья родителей, их финансового
положения и многих других факторов [5]. Помимо
этого, некоторые современные эффективные методы
контрацепции (включая гормональные ее формы) од-
новременно помогают бороться с гинекологическими
заболеваниями, остеопорозом, бесплодием, то есть
способны решить и ряд иных проблем, связанных
со здоровьем женщины, в различные периоды ее ре-
продуктивного возраста [6].
Согласно GCP General Guideline (1991), показате-
лями привлекательности того или иного метода контра-
цепции являются:
• надежность (эффективность) – индекс Перля
(Pearl Index, PI), отражающий число беремен-
ностей у 100 женщин, которые пользуются ка-
ким-либо контрацептивом на протяжении одно-
го года. Чем ниже величина индекса, тем надежнее
исследуемый метод контрацепции;
• безопасность – степень влияния на органы и си-
стемы женщины;
• приемлемость – удобство для применения, обра-
тимость метода;
• экономичность – стоимость использования мето-
да в течение одного года [7].
Это подтверждают результаты проведенного
в 2018 г. опроса женщин, проживающих в странах Цен-
тральной и Восточной Европы (включая Россию), отно-
сительно их ожиданий от оральной гормональной кон-
трацепции. На первое место среди критериев выбора
пациентки поставили именно эффективность препарата
(52%), на второе – обратимость метода (46%), то есть
его приемлемость. Далее ими были названы отсутствие
влияния на вес (34%), низкие дозы гормонов (31%), сни-
жение болевых ощущений при менструации (29%), что
соответствует определению безопасности гормональ-
ной контрацепции. Опрос, проведенный среди подрост-
ков и молодых женщин относительно их представлений
о неконтрацептивных преимуществах КОК, показал сле-
дующее [8, 9]:
• 58% подростков и молодых женщин выбира-
ют гормональные контрацептивы в надежде улуч-
шить состояние кожи;
• 53% желают избавиться от дисменореи и пред-
менструального синдрома;
• 24% рассчитывают на регулярные менструально-
подобные реакции;
• 18% – на уменьшение менструальной кровопотери;
• 12% – на предотвращение возникновения кист
яичников и мастопатии.
Наличие акне и себореи представляет актуальную
проблему для подростков и молодых женщин. В связи
с этим в современные линейки КОК включены отече-
ственные препараты, содержащие 0,35 этинилэстради-
ола и 2 мг ципротерона ацетата, что показано не толь-
ко для надежной контрацепции, но и для лечения акне
и себореи среднетяжелой и тяжелой форм. Полученные
данные свидетельствуют о высокой востребованности
современных КОК, используемых как для надежной
контрацепции, так и в лечебных и профилактических
(то есть неконтрацептивных) целях [10, 11].
Учитывая доказанную высокую эффективность
применения КОК (по разным данным, индекс Перля со-
временных низкодозных препаратов составляет от 0,1
до 0,3, что сравнимо с эффективностью женской стери-
лизации – 0,1), стоит напоминать пациенткам и об иных
преимуществах этого метода, включая вышеупомяну-
тые неконтрацептивные.
Так почему же женщины недостаточно использу-
ют современный и столь эффективный метод контрацеп-
ции? Прежде всего это обусловлено сомнениями в без-
опасности гормональных контрацептивов. Как было
сказано выше, безопасность (отсутствие негативного
влияния на органы и системы, проявляющегося в виде
побочных эффектов и осложнений) является значимым
фактором, обеспечивающим возможность длительного
использования КОК. Комбинированные препараты, как
известно, состоят из эстрогенного и прогестагенного
компонентов. Именно их воздействие определяет то или
иное влияние на органы и системы организма, включая
как возможное развитие побочных эффектов и ослож-
нений, так и многие позитивные неконтрацептивные
преимущества, широко используемые в повседневной
клинической практике гинеколога.
Известно, что метаболические эффекты эти-
нилэстрадиола обусловлены увеличением синтеза бел-
ков в печени, что, с одной стороны, имеет позитивное
действие: улучшение липидного профиля за счет уве-
личения синтеза апобелков липопротеинов, а также
уменьшение андрогенозависимых симптомов благода-
ря увеличению количества транспортных белков, что
увеличивает также уровень глобулинов, связывающих
половые гормоны (ГСПГ). С другой стороны, этинилэстрадиол
оказывает негативные эффекты на организм
женщины: прежде всего это увеличение риска самого
серьезного осложнения при приеме КОК – венозной
тромбоэмболии (ВТЭ) вследствие увеличения синтеза
белков свертывания крови. Увеличение синтеза ангио-
тензиногена влечет за собой стимуляцию ренин-ангио-
тензин-альдостероновой системы, способную вызвать
такой побочный эффект приема КОК, как задержка
жидкости и отеки.
Установлено, что общий риск развития ВТЭ
у женщин при приеме любых КОК в два-три раза выше,
чем у пациенток, не принимающих данные препараты,
однако, по данным Американского общества репро-
дуктивной медицины (ASRM), риск развития венозных
тромбозов меняется в зависимости от периода
жизни женщины. В ряде исследований показано, что
у небеременных женщин, не принимающих КОК, он
варьирует от 1 до 5 (количество женщин с тромбозом
на 10 000 женщин-лет), а у использующих этот вид гор-
мональной контрацепции – от 3 до 15 (при том, что при
беременности риск тромбоэмболии варьирует от 5 до
20, а в позднем послеродовом периоде – от 40 до 65).
Другими словами, при адекватном назначении совре-
менных низкодозных КОК риск развития ВТЭ является
довольно низким.
В этой связи большое значение для безопасно-
го применения КОК имеет доза гормонов, особенно
эстрогенов, содержащаяся в КОК: препараты с со-
держанием эстрогенов более чем 50 мкг увеличива-
ют частоту смертельной эмболии в 4–8 раз, поэто-
му подобные комбинации на сегодняшний день для
контрацепции не применяются. Использование КОК
последнего поколения, содержащих малые дозы эстро-
генов – 20–35 мкг, незначительно повышает смерт-
ность от эмболий по сравнению с контингентом, не ис-
пользующим эти препараты.
В контексте безопасности применения гормо-
нальной контрацепции представляют интерес ре-
зультаты опроса, проведенного исследователями
из Американского колледжа акушеров и гинекологов
(ACOG) в рамках проекта «Выбор контрацептива»
(СHOICE). Были опрошены 1010 пациенток в возрасте
от 14 до 45 лет, которые хотели использовать КОК в ка-
честве метода контрацепции. Только 2,4% респонден-
ток имели абсолютные медицинские противопоказания
к использованию КОК: гипертензия, мигрень с аурой,
высокие риски тромбозов и наличие ВТЭ в анамнезе,
курение в возрасте 35 лет и старше, то есть при пра-
вильном персональном подборе дозы современного
препарата, способа его применения и т.п. многие опа-
сения относительно безопасности КОК оказывались
малообоснованными [12].
Изменение состава гестагенов в КОК позволило
выделить среди них основные поколения:
• первое поколение – препараты, содержащие норэтинодрела
ацетат;
• второе поколение – прогестины, содержащие ле-
воноргестрел, прогестероновая активность ко-
торого в десять раз выше в сравнении с норэти-
нодрелом;
• третье поколение – КОК, содержащие дезоге-
стрел, норгестимат, гестоден, дидрогестерон.
Ряд авторов выделяют и четвертое поколение:
дроспиренон, диеногест и др. Эти гестагены применя-
ются в микрограммовых дозах, не вызывают нарушений
метаболизма липидов, обладают меньшей андрогенной
активностью, не повышают риск развития сердечно-со-
судистой патологии.
Входящие в состав КОК прогестагены также раз-
личаются по наличию тех или иных эффектов на ор-
ганизм женщины. Так, прогестерон, диеногест, дро-
спиренон и ципротерона ацетат имеют выраженный
антиэстрогенный эффект, а норэтистерона ацетат –
эстрогенный эффект. Дроспиренон обладает антиальдо-
стероновым эффектом, позволяющим контролировать
массу тела, а дезогестрел, левоноргестрел и гестоден
оказывают андрогенное воздействие. Глюкокортико-
идный эффект описан при применении ципротерона
ацетата, медроксипрогестерона ацетата и дроспирено-
на. Антиандрогенным воздействием характеризуются
производные как прогестерона (ципротерона ацетат
и хлормадинон), так и спиронолактона (дроспиренон),
а также гибридная молекула, сочетающая в себе свой-
ства норстероидов и прогестерона, – диеногест.
Важным показателем антиандрогенности/андро-
генности КОК является то, насколько входящий в его
состав прогестаген переносится ГСПГ. Исследования
показали, что наибольший процент создания комплекса
с альбуминами тестостерон/прогестаген имеет дроспи-
ренон (95–97%), что выше по сравнению с «классиче-
ским» антиандрогенным КОК, содержащим ципротеро-
на ацетат (93%), а также выше, чем у диеногеста (90%)
и левоноргестрела (50%). В настоящее время в России
доступны и отечественные низкодозные и ультраниз-
кодозные комбинации, содержащие 20–30 мкг этинилэстрадиола
и 3 мг дроспиренона, – ПланиЖенс дро-
спи 20 и ПланиЖенс дроспи 30 [13]. Cходные показатели
антиандрогенной активности прогестинов получены
и в отечественных исследованиях [14].
В недавно проведенном сравнительном исследо-
вании антиандрогенной активности прогестинов изу-
чались комбинации этинилэстрадиола с хлормадинона
ацетатом, диеногестом и дроспиреноном. Показано,
что дроспиренон оказывал наибольшее влияние (218%,
р < 0,001) на концентрацию ГСПГ по сравнению с хлор-
мадиноном и диеногестом. В связи с этим дроспиренон
оказывал значительно большее влияние на общую кон-
центрацию тестостерона по сравнению с диеногестом
и хлормадиноном [15, 16]. Подобный антиандрогенный
эффект оказывает положительное влияние на кожу при
андрогенозависимой дермопатии, встречающейся у 10–
30% женщин в популяции, способствуя улучшению со-
стояния кожи при акне, себорее и алопеции, что особен-
но важно с психологической точки зрения для молодых
женщин [17].
Гестагены разных поколений также существенно
различаются и по степени прогестагенной активности,
в частности по дозе, необходимой для блокады овуля-
ции. Так, для дезогестрела и гестодена она составляет
0,06 и 0,04 мг/сут соответственно, в то время как для
дроспиренона и ципротерона ацетата – 2 и 1 мг/сут. Из-
вестно, что чем меньше доза гестагена, входящего в со-
став КОК, необходимая для 100%-ной блокады овуляции,
тем более выражена его антигонадотропная активность,
следовательно, тем меньшее количество гестагена, вхо-
дящего в состав КОК, требуется для блокады овуляции,
что обеспечивает безопасность применения препарата.
Известно, что 10–40% пациенток, начав прием
КОК, испытывают связанные с этим побочные эффекты
в течение первых двух месяцев, а около 5% – и в после-
дующие месяцы. Нередко это обусловлено некорректным
подбором препарата (без учета количественного состава
его компонентов – эстрогенов и прогестагенов), при этом
среди побочных эффектов преобладают нерегулярность
менструального цикла (35%), тошнота (20%), увеличение
массы тела (до 15%), нагрубание молочных желез и голов-
ная боль (по 10% соответственно) [18]. Также нередкой
жалобой является снижение либидо [19]. Причиной раз-
вития подобных эффектов может быть дефицит гормо-
нов вследствие некорректного подбора препарата. Так,
симптомами недостатка эстрогенов могут быть:
• раздражительность;
• приливы;
• межменструальные кровянистые выделения в на-
чале и середине цикла;
• скудные менструации;
• отсутствие менструальной реакции;
• снижение либидо;
• уменьшение в размерах молочных желез;
• сухость вагины;
• головная боль;
• депрессия.
Использование комбинированных оральных гор-
мональных контрацептивов может быть ассоциирова-
но с изменениями настроения, однако, по мнению экс-
пертов ВОЗ, не существует данных, подтверждающих,
что именно КОК вызывают депрессию. В отклонениях
настроения определенную роль играют изменение ме-
таболизма триптофана и снижение уровня витамина
В6 у некоторых женщин, принимающих оральные кон-
трацептивы с прогестинами. В этом случае показано
назначение КОК, содержащих в качестве прогеста-
генного компонента хлормадинона ацетат (повышает
концентрацию нейростероидов в головном мозге) или
же дроспиренон с добавлением кальция левомефо-
лата (способствует восполнению дефицита фолатов,
играющих ключевую роль в синтезе нейромедиаторов,
снижая проявления симптомов депрессии) [20]. Суще-
ственный эффект при снижении либидо был показан
при использовании низкодозных и ультранизкодозных
препаратов, содержащих от 20 до 30 мкг этинилэстради-
ола и 0,075 мг гестодена, например ПланиЖенс гесто 20
и ПланиЖенс гесто 30.
При недостатке прогестерона нередко наблюда-
ются следующие побочные эффекты:
• межменструальные кровянистые выделения
в конце цикла;
• обильные менструации со сгустками;
• задержка менструальноподобной реакции после
приема КОК.
Учет того или иного побочного эффекта при на-
значении КОК позволяет врачу подобрать препарат,
соответствующий фенотипу и гормональному статусу
каждой пациентки, то есть сделать назначение персони-
фицированным.
В определении противопоказаний для назначения
КОК могут помочь разработанные ВОЗ «Медицинские
критерии приемлемости методов контрацепции» (2015),
в которые периодически вносятся уточнения. Так, со-
гласно последнему изданию, противопоказаниями к на-
значению гормональной контрацепции являются:
• состояния и заболевания, при которых теорети-
ческий или доказанный риск для здоровья во вре-
мя использования данного метода контрацепции
в целом превосходит преимущество профилакти-
ки нежеланной беременности (3-я категория при-
емлемости КОК);
• состояния и заболевания, в том числе возникшие
при приеме КОК в прошлом, которые составляют
неприемлемый риск для здоровья во время при-
менения данного вида контрацепции (4-я катего-
рия приемлемости КОК) [21].
Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной
артерии в семейном анамнезе не являются противопо-
казанием к применению КОК, но требуют обязательного
обследования на носительство тромбофлебических му-
таций. Обследование здоровых женщин перед началом
применения гормональной контрацепции в обязатель-
ном порядке должно включать измерение артериаль-
ного давления (КОК, чистые прогестины, импланты,
препараты длительного действия), определение индекса
массы тела (КОК, препараты длительного действия), би-
мануальное обследование (все виды гормональных кон-
трацептивов), оценку риска и скрининг на инфекции,
передаваемые половым путем/ВИЧ (для внутриматоч-
ных спиралей) [21].
Согласно экспертным рекомендациям, пре-
паратом первого выбора, особенно для подростков
и молодых женщин, должен быть монофазный КОК,
содержащий не более 30 мкг/сут эстрогена и низкоандрогенный
гестаген последнего поколения. Трехфазные
КОК можно рассматривать в качестве препаратов резер-
ва при появлении признаков эстрогенной недостаточ-
ности на фоне монофазной контрацепции (плохой кон-
троль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища,
снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты
показаны для первичного назначения женщинам с при-
знаками эстрогенной недостаточности.
В клинических рекомендациях ВОЗ по примене-
нию КОК указано, что низкодозные препараты могут
быть использованы без ограничения у юных и нерожав-
ших женщин с менархе и оценка факторов риска у под-
ростков проводится по тем же критериям, что и в других
возрастных группах [22].
Как долго можно применять гормональную кон-
трацепцию? Североамериканское общество по менопау-
зе (NAMS) допускает применение КОК до 55 лет, то есть
до возраста, в котором, согласно статистике, около 90%
женщин достигают постменопаузы [23]. В клинических
рекомендациях по менопаузе Министерства здравоох-
ранения РФ (2016) говорится о необходимости приме-
нения контрацепции и в период перименопаузы. Так,
частота наступления беременности после 45 лет состав-
ляет 10%, а после 50 лет – 2,3%. В связи с этим отмечено,
что контрацепция необходима по крайней мере в тече-
ние двух лет после последней менструации. Как пра-
вило, предлагаются такие виды гормональной контра-
цепции, как инъекционные и пероральные препараты,
содержащие только прогестаген, внутриматочные сред-
ства с левоноргестрелом при наличии показаний [24].
Таким образом, женщины, которым была назна-
чена гормональная контрацепция, могут продолжать
ее прием до предполагаемого возраста постменопаузы,
а затем при желании переключиться на менопаузаль-
ную гормональную терапию. При этом нет необходимо-
сти в мониторинге уровней гонадотропина или эстрадиола.
Особенностями репродуктивного здоровья
женщин в XXI веке можно назвать следующее: каждая
третья женщина в мире (37,2%) страдает гинекологиче-
скими заболеваниями; распространенность патологии
репродуктивной системы у подростков составляет око-
ло 60%; онкологические заболевания диагностируются
у каждой пятой женщины [25]. Установлено, что помимо
контрацептивного и лечебного эффектов КОК обладают
и неконтрацептивным, профилактическим воздействи-
ем на организм женщины, особенно в отношении злока-
чественных новообразований.
Анализ последних данных о неконтрацептив-
ных эффектах и преимуществах КОК на основе GCP
из систематических обзоров по контрацепции би-
блиотеки Cochrane (2006, 2008, 2010, 2011, 2012, 2013,
2016–2020 гг.) показал, что у женщин, правильно и ре-
гулярно принимающих КОК, значительно снижается
риск бесплодия как результат предотвращения абор-
тов и их осложнений, профилактики гинекологических
воспалительных заболеваний и внематочной беремен-
ности, а также сохранения овариального резерва [26].
В многочисленных отечественных и зарубежных иссле-
дованиях в отношении последнего установлено, что ис-
пользование КОК не снижает число ооцитов и не влияет
на их качество [27]. Наоборот, КОК приостанавливают
циклическую работу яичников и гипоталамо-гипофи-
зарной системы, снижая интенсивность потери ооцитов
в гормонозависимый период фолликулогенеза [28]. При
этом блокада овуляции на фоне приема КОК способ-
ствует сохранению фертильности, препятствуя механи-
ческой травме капсулы и тканей яичника. Установлено,
что после отмены КОК показатели овариального резерва
(антимюллеров гормон, число антральных фолликулов)
вернулись к нормальным значениям уже через два меся-
ца [29–31].
Согласно проведенному в 2018 г. метаанали-
зу, у 83,1% женщин наступила беременность в течение
первых 12 месяцев после прекращения использования
контрацепции (95% доверительный интервал (ДИ) 72,8–
88,8%). Длительный (более пяти лет) прием КОК не ока-
зывал негативного влияния на фертильность: у 87%
женщин беременность наступила в первые 12 месяцев
после их отмены (гормональные импланты – 75%, гор-
мональные инъекции – 78%) [32].
Убедительные данные относительно профилак-
тического влияния на риск онкогенеза получены при
проведении наблюдательного когортного исследования
по применению оральных контрацептивов Королев-
ского колледжа врачей общей практики (RCGP, Вели-
кобритания). Результаты свидетельствуют о снижении
риска злокачественных опухолей у женщин, прини-
мавших КОК, на 12%, кумулятивного риска гинеколо-
гических раков – на 29% [33]. Установлено также, что
риск развития рака яичников у женщин до 50 лет, ранее
принимавших КОК, на 21% ниже в сравнении с ранее
не принимавшими подобные препараты. Начальный
профилактический эффект наблюдается спустя 3–6 ме-
сяцев от начала приема КОК, при этом вероятность за-
болевания снижается на 6% каждый год приема КОК,
а максимальный показатель (80%-ное снижение риска)
достигается после десяти лет применения препара-
тов [34].
Низкий риск возникновения рака яичников и эн-
дометрия сохраняется даже у тех пациенток, которые
прекратили принимать КОК более 20 лет назад. Прием
КОК в течение года снижает риск развития рака эндо-
метрия вдвое (данные результаты справедливы в отно-
шении аденокарциномы, аденосквамозной карциномы
и аденоакантомы) [35–37].
По данным недавно опубликованного метаана-
лиза было выявлено снижение риска развития коло-
ректального рака на 20% после одного цикла приема
у женщин, использующих КОК, при этом длительность
использования КОК не влияла на степень снижения ри-
ска и после отмены КОК данный эффект не сохранял-
ся [37].
Учитывая полученные в многочисленных иссле-
дованиях результаты, подтверждающие выраженный
профилактический эффект КОК в отношении злокаче-
ственных новообразований, в отчетном докладе ВОЗ
2019 г. опубликовано следующее обобщенное заключе-
ние: «Благодаря применению оральной гормональной
контрацепции в мире ежегодно предотвращается до
50 000 случаев онкологических заболеваний репродук-
тивной системы».
Согласно результатам многоцентрового иссле-
дования, проведенного в Великобритании в течение
39 лет с участием 46 112 женщин, пациентки, прини-
мавшие КОК, имели статистически значимо меньший
риск смерти от любых причин по сравнению с женщи-
нами, никогда не применявшими пероральную гормо-
нальную контрацепцию (относительный риск 0,88, 95%
ДИ 0,82–0,93). Выявлено снижение смертности женщин
от любых причин на 12% при применении КОК, что сви-
детельствует о высокой безопасности этого современно-
го метода регулирования рождаемости.
Интересные данные получены в отношении при-
менения КОК в условиях пандемии. Так, у женщин, ис-
пользовавших КОК, отмечено снижение риска заболева-
ния COVID-19 на 13% (95% ДИ 0,81–0,93, р = 8,03–8,05)
и, соответственно, меньшая частота таких симптомов,
как постоянный кашель, аносмия, отсутствие аппети-
та, боль и сильная усталость. Частота госпитализаций
среди женщин, принимавших КОК, также была значи-
тельно ниже – на 21% (95% ДИ 0,64–0,97, р = 0,023) [14].
Субанализ в группе из 251 786 женщин в пременопаузе,
52 453 из которых принимали КОК, показал, что при-
менение данных контрацептивов на 13% уменьшает
риск заболевания (95% ДИ 0,80–0,95, р = 8,38) и, соот-
ветственно, снижает частоту развития широкого спек-
тра симптомов [38].
В исследовании Королевского колледжа акушер-
ства и гинекологии (RCOG, Великобритания) указыва-
ется, что у женщин, использующих КОК, немного повы-
шен риск тромбообразования, но количество тромбов,
возникающих вследствие этого, очень мало. Женщинам
с COVID-19, если они не находятся в больнице в тяже-
лом состоянии, не следует прекращать прием КОК без
перехода на другие эффективные методы контрацепции,
и пациентки, использующие КОК, должны продолжать
их прием после вакцинации от COVID-19.
Установлено, что восприимчивость к COVID-19
и тяжелое течение заболевания обусловлены повы-
шенной активностью рецепторов андрогенов через
их генный полиморфизм или гиперактивацию гормо-
нами-андрогенами – чем выше активность рецепторов
андрогенов и концентрация тестостерона, тем выше
риск заражения COVID-19 и более тяжелого течения
заболевания. Применение КОК с выраженным антиандрогенным
эффектом способно оказывать позитивное
воздействие при профилактике и лечении этой грозной
вирусной инфекции [39].
На основании вышеизложенного можно сделать
заключение о позитивном влиянии гормональной кон-
трацепции на репродуктивное здоровье женщин: сохра-
нение овариального резерва, предотвращение абортов,
возможность применения не только в качестве контра-
цептива, но и в качестве лечебного препарата при раз-
личных нарушениях менструального цикла, гиперпла-
стических процессах эндометрия, предменструальном
синдроме, а также как средства профилактики злокаче-
ственных новообразований.
Литература
1. Ерофеева Л.Е. Комбинированная оральная контрацеп-
ция. Медицинский совет. 2017; 2: 38–44.
2. Прилепская Е.Н., Межевитинова Е.А., Куземин Л.А.
Контрацепция и гиперандрогения. Клинические эф-
фекты препарата, содержащего хлормадинона ацетат.
Гинекология. 2005; 4 (17): 4–8.
3. Пауков С.В., Краснопольский В.И. Современные под-
ходы к оральной гормональной контрацепции. Вест-
ник Российской ассоциации акушеров и гинекологов.
1996; 6.
4. Bronda S. Once-a-month oral contraceptive pill in development.
URL: https://www.eurekalert.org/news-releases/
627934
5. Министерство здравоохранения Российской Федера-
ции. Основные показатели акушерско-гинекологиче-
ской службы. 2021.
6. Chapman B.M., Rich-Edwards J.W., Golditz G.A. et al. Oral
contraceptive use and mortality after 36 years of follow-up
in the Nurses’ Health Study: prospective cohort study. BMJ.
2014; 349: g6356.
7. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная кон-
трацепция. М.: Триада Х, 1998. 167 с.
8. Национальные медицинские критерии приемлемости
методов контрацепции. М., 2015.
9. Girum T., Wisle A. Return of fertility after discontinuation
of contraception: a systemic review and meta-analysis. Contracept.
Reprod. Med. 2018; 3: 9.
10. Hannaford P.C., Iversen L., Macfarlein T.V. et al. Mortality
among contraceptive Pill users: cohort evidence from Royal
College of General Practitioners’ Oral Contraception Study.
BMJ. 2010; 340: c927.
11. Schindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R. et al. Classification
and pharmacology of progestins. Maturitas. 2003;
46 (Suppl. 1): S7–S16.
12. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH).
19 March 2021. URL: https://www.fsrh.org/home
13. Nash Z., Thwaites A., Davies M. Tailored regimen for oral
hormonal contraceptives. BMJ. 2020; 368: m200.
14. Руководство по гормональной контрацепции. Под ред.
В.П. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2011.
15. Morgante G., Capelli V., Troia L., De Leo V. Evaluation
different antiandrogenic progestins on clinical and biochemical
variables in polycystic ovarian syndrome.
Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2020; 25 (3):
176–181.
16. Dragoman M.V. The combined oral contraceptive pill – recent
developments, risks and benefits. Best Pract. Res. Clin.
Obstet. Gynaecol. 2014; 28 (6): 825–834.
17. Vessey M., Painter R. Oral contraceptive use and cancer.
Findings in a large cohort study, 1968–2004. Br. J. Cancer.
2006; 95 (3): 385–389.
18. Kloeve Landersoe S., Birch Petersen K., Lyngholm Sørensen A.
et al. Ovarian reserve markers after discontinual long-term
use of combined oral contraceptives. Reprod. Biomed. Online.
2020; 40 (1): 176–186.
19. Iversen L., Sivasubramaniam S., Lee A.J. et al. Lifetime cancer
risk and combine oral contraceptives: the Royal College
of General Practitioners’ Oral Contraceptive Study. Am.
J. Obstet. Gynecol. 2017; 216 (6): e1–580e.9.
20. Кузнецова И.В., Коновалова В.А. Нарушения менстру-
ального цикла и их гормональная коррекция в контек-
сте стрессозависимых психовегетативных расстройств.
Медицинский совет. 2014; 9: 12–16.
21. Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Combined oral contraceptives and the risk
of venous thrombophlebitis: a guideline. Fertil. Steril. 2017;
107 (1): 43–51.
22. Всемирная организация здравоохранения. Отчетный
доклад. Женева, 2019.
23. Rosenberg M.J., Waugh M.S. Oral contraceptive discontinuation:
a prospective evaluation of frequency and reasons.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179 (3 Pt. 1): 577–582.
24. Allen R.H., Cwiak C.A. Contraception for midlife women.
Menopause. 2016; 23 (1): 111–113
25. LaCroix A.Z., Chlebowski R.T., Manson J.E. et al. Health
outcomes after stopping conjugated equine estrogens among
postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized
controlled trial. JAMA. 2011; 305 (13): 1305–1314.
26. Mohofar M., O’Farren L., Prausnitz M.R. et al. Pharmaceutical
jewelry: Earring PATCH for transdermal delivery
of contraceptive hormone. J. Control. Release. 2019; 301:
140–145.
27. Health Care Market Research. Pan-European Study. 2009.
28. Rosenberg M.J., Waugh M.S., Burnhill M.S. Compliance,
counseling and satisfaction with oral contraceptives: a prospective
evaluation. Fam. Plann. Perspect. 1998; 30 (2):
89–92, 104.
29. Kim M., Suh D.H., Lee K.-H. Major clinical research advances
in gynecologic cancer in 2018. J. Gynecol. Oncol.
2019; 30 (2): e18.
30. Combined Hormonal Contraception. Faculty of Sexual
and Reproductive Healthcare (FSRH) Guideline. London,
2019.
31. Schindler A.E. Differential effects of progestins. European
Progestin Club. Maturitas. 2003; 46 (Suppl. 1): S3–S5.
32. Goerentzhlender G. Drugs Today. 2001; 37 (Suppl. C): 1–8.
33. Karanth L., Jaafar S.H., Kanagasabai S. et al. Anti-D administration
after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus
alloimmunisation. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;
(3): CD009617.
34. Over-the-Сounter Access to Hormonal Contraception:
ACOG Committee Opinion, Number 788. Obstet. Gynecol.
2019; 134 (4): e96–e105.
35. Всемирная организация здравоохранения. Отчетный
доклад. Женева, 2016.
36. World Health Organization. Medical eligibility criteria for
contraceptive use. 5th edn. Geneva: WHO, 2015.
37. Zafrakas M., Grimbizis G., Timologoa A., Tarlatzis B.C.
Endometriosis and ovarian cancer risk: a systemic review
of epidemiological studies. Front. Surg. 2014; 1: 14.
38. Costeiro R., Lee K.A., Murray D. et al. Estrogen and COVID-19
symptoms: association in the women from COVID Symptom
Study. PLoS One. 2021; 16 (9): e0257051.
39. Warnbier C.G., Goren A., Valio-Galvan S. et al. Androgen
sensivity gateway to COVID-19 disease severity. Drug Dev.
Res. 2020; 81 (7): 771–776.
в поддержании репродуктивного здоро-
вья женщин и является одним из важных
элементов Всемирной программы плани-
рования семьи. Согласно определению
ВОЗ (2010), «планирование семьи – это комплекс ме-
дицинских, социальных и юридических мероприя-
тий, проводимых с целью рождения желанных детей,
регулирования интервалов между беременностями,
контроля времени деторождения и предупреждения
нежеланной беременности». Основными целями упомя-
нутой программы являются сохранение репродуктив-
ного здоровья женщин и улучшение демографической
ситуации в стране. Согласно определению, репродук-
тивное здоровье – это возможность родить здорового
ребенка, регуляция рождаемости – планировать число
детей и сроки их рождения, в целом – вести принося-
щую удовольствие сексуальную жизнь без страха насту-
пления нежеланной беременности и болезней [1].
История контрацепции в целом, как и гормо-
нальной ее составляющей, весьма любопытна. Так, еще
2000 лет до н.э. в египетских папирусах было упомина-
ние о пользе употребления семян граната, содержащих
натуральные эстрогены, для предупреждения беремен-
ности. Гиппократ же рекомендовал с этой целью исполь-
зовать семена дикой моркови. В 80-х годах XX века было
выяснено, что семена дикой моркови блокируют выра-
ботку организмом прогестерона.
Революционные открытия в области гормо-
нальной контрацепции пришлись на начало XX века:
активно развивалась стероидная химия, были откры-
ты половые стероиды, на фармацевтических предпри-
ятиях был налажен процесс производства стероидов
из продуктов животного происхождения. Однако по-
требность в большом количестве сырья и его высокая
стоимость делали массовое производство нерентабель-
ным, и только в 1960 г. начался массовый выпуск комби-
нированного орального контрацептива (КОК) Эновид,
содержащего 0,15 мг местранола и 10 мг норэтинодре-
ла. К 1970 г. были открыты и стали применяться такие
прогестины, как ципротерона ацетат, норгестрел и лево-
норгестрел, а упаковки КОК приняли привычный нам
«календарный» вид. К началу 80-х годов широко приме-
нялись многофазные КОК, были синтезированы новые
прогестины: гестоден, дезогестрел и норгестимат, а ко-
личественный эстрогенный компонент препаратов для
контрацепции был снижен с 50 мг этинилэстрадиола до
30 мг и ниже, что существенно повысило безопасность
применения препаратов [2]. В 2020 г. контрацептивная
таблетка отметила свой 60-летний юбилей. На протяже-
нии всей истории медицины были разработаны десятки
тысяч препаратов, но только один их вид стал настоль-
ко признанным, что получил титул «просто таблетки»
(the pill), под которым она известна во многих языках
мира.
По данным ООН и ВОЗ, в России на протя-
жении многих лет регистрировалось большое число
абортов (более 3 млн в год). Применение современ-
ных эффективных методов контрацепции, по дан-
ным Росстата (2019), позволило снизить этот уровень
с 3,6 млн в 1992 г., 750 000 операций в год в 2015 г. до
450 000 в 2020 г., что, несомненно, является успехом,
в значительной степени обусловленным применением
современных форм гормональной контрацепции [3].
Тем не менее проблема нежеланной беременности
остается актуальной и ныне: обращает на себя вни-
мание то, что, несмотря на широкий выбор противо-
зачаточных средств, в мире, по имеющимся оценкам,
до 44% случаев беременности являются нежеланными.
В развитых странах этот показатель составляет 45%,
а в развивающихся странах достигает 65% [4]. Увы,
подобное число нежеланных беременностей, особен-
но среди незамужних женщин, вызывает рост числа
легальных и нелегальных абортов, которые, по опре-
делению Л.В. Адамян, «оказывают подобное урагану
сокрушительное действие на репродуктивное здоро-
вье женщин». В этой связи использование любых спо-
собов контрацепции является благом – они снижают
количество абортов – причины гинекологических за-
болеваний, преждевременных родов, материнскую
и младенческую смертность. Адекватное предохране-
ние от нежеланной беременности помогает сплани-
ровать появление ребенка в зависимости от бытовых
условий семьи, здоровья родителей, их финансового
положения и многих других факторов [5]. Помимо
этого, некоторые современные эффективные методы
контрацепции (включая гормональные ее формы) од-
новременно помогают бороться с гинекологическими
заболеваниями, остеопорозом, бесплодием, то есть
способны решить и ряд иных проблем, связанных
со здоровьем женщины, в различные периоды ее ре-
продуктивного возраста [6].
Согласно GCP General Guideline (1991), показате-
лями привлекательности того или иного метода контра-
цепции являются:
• надежность (эффективность) – индекс Перля
(Pearl Index, PI), отражающий число беремен-
ностей у 100 женщин, которые пользуются ка-
ким-либо контрацептивом на протяжении одно-
го года. Чем ниже величина индекса, тем надежнее
исследуемый метод контрацепции;
• безопасность – степень влияния на органы и си-
стемы женщины;
• приемлемость – удобство для применения, обра-
тимость метода;
• экономичность – стоимость использования мето-
да в течение одного года [7].
Это подтверждают результаты проведенного
в 2018 г. опроса женщин, проживающих в странах Цен-
тральной и Восточной Европы (включая Россию), отно-
сительно их ожиданий от оральной гормональной кон-
трацепции. На первое место среди критериев выбора
пациентки поставили именно эффективность препарата
(52%), на второе – обратимость метода (46%), то есть
его приемлемость. Далее ими были названы отсутствие
влияния на вес (34%), низкие дозы гормонов (31%), сни-
жение болевых ощущений при менструации (29%), что
соответствует определению безопасности гормональ-
ной контрацепции. Опрос, проведенный среди подрост-
ков и молодых женщин относительно их представлений
о неконтрацептивных преимуществах КОК, показал сле-
дующее [8, 9]:
• 58% подростков и молодых женщин выбира-
ют гормональные контрацептивы в надежде улуч-
шить состояние кожи;
• 53% желают избавиться от дисменореи и пред-
менструального синдрома;
• 24% рассчитывают на регулярные менструально-
подобные реакции;
• 18% – на уменьшение менструальной кровопотери;
• 12% – на предотвращение возникновения кист
яичников и мастопатии.
Наличие акне и себореи представляет актуальную
проблему для подростков и молодых женщин. В связи
с этим в современные линейки КОК включены отече-
ственные препараты, содержащие 0,35 этинилэстради-
ола и 2 мг ципротерона ацетата, что показано не толь-
ко для надежной контрацепции, но и для лечения акне
и себореи среднетяжелой и тяжелой форм. Полученные
данные свидетельствуют о высокой востребованности
современных КОК, используемых как для надежной
контрацепции, так и в лечебных и профилактических
(то есть неконтрацептивных) целях [10, 11].
Учитывая доказанную высокую эффективность
применения КОК (по разным данным, индекс Перля со-
временных низкодозных препаратов составляет от 0,1
до 0,3, что сравнимо с эффективностью женской стери-
лизации – 0,1), стоит напоминать пациенткам и об иных
преимуществах этого метода, включая вышеупомяну-
тые неконтрацептивные.
Так почему же женщины недостаточно использу-
ют современный и столь эффективный метод контрацеп-
ции? Прежде всего это обусловлено сомнениями в без-
опасности гормональных контрацептивов. Как было
сказано выше, безопасность (отсутствие негативного
влияния на органы и системы, проявляющегося в виде
побочных эффектов и осложнений) является значимым
фактором, обеспечивающим возможность длительного
использования КОК. Комбинированные препараты, как
известно, состоят из эстрогенного и прогестагенного
компонентов. Именно их воздействие определяет то или
иное влияние на органы и системы организма, включая
как возможное развитие побочных эффектов и ослож-
нений, так и многие позитивные неконтрацептивные
преимущества, широко используемые в повседневной
клинической практике гинеколога.
Известно, что метаболические эффекты эти-
нилэстрадиола обусловлены увеличением синтеза бел-
ков в печени, что, с одной стороны, имеет позитивное
действие: улучшение липидного профиля за счет уве-
личения синтеза апобелков липопротеинов, а также
уменьшение андрогенозависимых симптомов благода-
ря увеличению количества транспортных белков, что
увеличивает также уровень глобулинов, связывающих
половые гормоны (ГСПГ). С другой стороны, этинилэстрадиол
оказывает негативные эффекты на организм
женщины: прежде всего это увеличение риска самого
серьезного осложнения при приеме КОК – венозной
тромбоэмболии (ВТЭ) вследствие увеличения синтеза
белков свертывания крови. Увеличение синтеза ангио-
тензиногена влечет за собой стимуляцию ренин-ангио-
тензин-альдостероновой системы, способную вызвать
такой побочный эффект приема КОК, как задержка
жидкости и отеки.
Установлено, что общий риск развития ВТЭ
у женщин при приеме любых КОК в два-три раза выше,
чем у пациенток, не принимающих данные препараты,
однако, по данным Американского общества репро-
дуктивной медицины (ASRM), риск развития венозных
тромбозов меняется в зависимости от периода
жизни женщины. В ряде исследований показано, что
у небеременных женщин, не принимающих КОК, он
варьирует от 1 до 5 (количество женщин с тромбозом
на 10 000 женщин-лет), а у использующих этот вид гор-
мональной контрацепции – от 3 до 15 (при том, что при
беременности риск тромбоэмболии варьирует от 5 до
20, а в позднем послеродовом периоде – от 40 до 65).
Другими словами, при адекватном назначении совре-
менных низкодозных КОК риск развития ВТЭ является
довольно низким.
В этой связи большое значение для безопасно-
го применения КОК имеет доза гормонов, особенно
эстрогенов, содержащаяся в КОК: препараты с со-
держанием эстрогенов более чем 50 мкг увеличива-
ют частоту смертельной эмболии в 4–8 раз, поэто-
му подобные комбинации на сегодняшний день для
контрацепции не применяются. Использование КОК
последнего поколения, содержащих малые дозы эстро-
генов – 20–35 мкг, незначительно повышает смерт-
ность от эмболий по сравнению с контингентом, не ис-
пользующим эти препараты.
В контексте безопасности применения гормо-
нальной контрацепции представляют интерес ре-
зультаты опроса, проведенного исследователями
из Американского колледжа акушеров и гинекологов
(ACOG) в рамках проекта «Выбор контрацептива»
(СHOICE). Были опрошены 1010 пациенток в возрасте
от 14 до 45 лет, которые хотели использовать КОК в ка-
честве метода контрацепции. Только 2,4% респонден-
ток имели абсолютные медицинские противопоказания
к использованию КОК: гипертензия, мигрень с аурой,
высокие риски тромбозов и наличие ВТЭ в анамнезе,
курение в возрасте 35 лет и старше, то есть при пра-
вильном персональном подборе дозы современного
препарата, способа его применения и т.п. многие опа-
сения относительно безопасности КОК оказывались
малообоснованными [12].
Изменение состава гестагенов в КОК позволило
выделить среди них основные поколения:
• первое поколение – препараты, содержащие норэтинодрела
ацетат;
• второе поколение – прогестины, содержащие ле-
воноргестрел, прогестероновая активность ко-
торого в десять раз выше в сравнении с норэти-
нодрелом;
• третье поколение – КОК, содержащие дезоге-
стрел, норгестимат, гестоден, дидрогестерон.
Ряд авторов выделяют и четвертое поколение:
дроспиренон, диеногест и др. Эти гестагены применя-
ются в микрограммовых дозах, не вызывают нарушений
метаболизма липидов, обладают меньшей андрогенной
активностью, не повышают риск развития сердечно-со-
судистой патологии.
Входящие в состав КОК прогестагены также раз-
личаются по наличию тех или иных эффектов на ор-
ганизм женщины. Так, прогестерон, диеногест, дро-
спиренон и ципротерона ацетат имеют выраженный
антиэстрогенный эффект, а норэтистерона ацетат –
эстрогенный эффект. Дроспиренон обладает антиальдо-
стероновым эффектом, позволяющим контролировать
массу тела, а дезогестрел, левоноргестрел и гестоден
оказывают андрогенное воздействие. Глюкокортико-
идный эффект описан при применении ципротерона
ацетата, медроксипрогестерона ацетата и дроспирено-
на. Антиандрогенным воздействием характеризуются
производные как прогестерона (ципротерона ацетат
и хлормадинон), так и спиронолактона (дроспиренон),
а также гибридная молекула, сочетающая в себе свой-
ства норстероидов и прогестерона, – диеногест.
Важным показателем антиандрогенности/андро-
генности КОК является то, насколько входящий в его
состав прогестаген переносится ГСПГ. Исследования
показали, что наибольший процент создания комплекса
с альбуминами тестостерон/прогестаген имеет дроспи-
ренон (95–97%), что выше по сравнению с «классиче-
ским» антиандрогенным КОК, содержащим ципротеро-
на ацетат (93%), а также выше, чем у диеногеста (90%)
и левоноргестрела (50%). В настоящее время в России
доступны и отечественные низкодозные и ультраниз-
кодозные комбинации, содержащие 20–30 мкг этинилэстрадиола
и 3 мг дроспиренона, – ПланиЖенс дро-
спи 20 и ПланиЖенс дроспи 30 [13]. Cходные показатели
антиандрогенной активности прогестинов получены
и в отечественных исследованиях [14].
В недавно проведенном сравнительном исследо-
вании антиандрогенной активности прогестинов изу-
чались комбинации этинилэстрадиола с хлормадинона
ацетатом, диеногестом и дроспиреноном. Показано,
что дроспиренон оказывал наибольшее влияние (218%,
р < 0,001) на концентрацию ГСПГ по сравнению с хлор-
мадиноном и диеногестом. В связи с этим дроспиренон
оказывал значительно большее влияние на общую кон-
центрацию тестостерона по сравнению с диеногестом
и хлормадиноном [15, 16]. Подобный антиандрогенный
эффект оказывает положительное влияние на кожу при
андрогенозависимой дермопатии, встречающейся у 10–
30% женщин в популяции, способствуя улучшению со-
стояния кожи при акне, себорее и алопеции, что особен-
но важно с психологической точки зрения для молодых
женщин [17].
Гестагены разных поколений также существенно
различаются и по степени прогестагенной активности,
в частности по дозе, необходимой для блокады овуля-
ции. Так, для дезогестрела и гестодена она составляет
0,06 и 0,04 мг/сут соответственно, в то время как для
дроспиренона и ципротерона ацетата – 2 и 1 мг/сут. Из-
вестно, что чем меньше доза гестагена, входящего в со-
став КОК, необходимая для 100%-ной блокады овуляции,
тем более выражена его антигонадотропная активность,
следовательно, тем меньшее количество гестагена, вхо-
дящего в состав КОК, требуется для блокады овуляции,
что обеспечивает безопасность применения препарата.
Известно, что 10–40% пациенток, начав прием
КОК, испытывают связанные с этим побочные эффекты
в течение первых двух месяцев, а около 5% – и в после-
дующие месяцы. Нередко это обусловлено некорректным
подбором препарата (без учета количественного состава
его компонентов – эстрогенов и прогестагенов), при этом
среди побочных эффектов преобладают нерегулярность
менструального цикла (35%), тошнота (20%), увеличение
массы тела (до 15%), нагрубание молочных желез и голов-
ная боль (по 10% соответственно) [18]. Также нередкой
жалобой является снижение либидо [19]. Причиной раз-
вития подобных эффектов может быть дефицит гормо-
нов вследствие некорректного подбора препарата. Так,
симптомами недостатка эстрогенов могут быть:
• раздражительность;
• приливы;
• межменструальные кровянистые выделения в на-
чале и середине цикла;
• скудные менструации;
• отсутствие менструальной реакции;
• снижение либидо;
• уменьшение в размерах молочных желез;
• сухость вагины;
• головная боль;
• депрессия.
Использование комбинированных оральных гор-
мональных контрацептивов может быть ассоциирова-
но с изменениями настроения, однако, по мнению экс-
пертов ВОЗ, не существует данных, подтверждающих,
что именно КОК вызывают депрессию. В отклонениях
настроения определенную роль играют изменение ме-
таболизма триптофана и снижение уровня витамина
В6 у некоторых женщин, принимающих оральные кон-
трацептивы с прогестинами. В этом случае показано
назначение КОК, содержащих в качестве прогеста-
генного компонента хлормадинона ацетат (повышает
концентрацию нейростероидов в головном мозге) или
же дроспиренон с добавлением кальция левомефо-
лата (способствует восполнению дефицита фолатов,
играющих ключевую роль в синтезе нейромедиаторов,
снижая проявления симптомов депрессии) [20]. Суще-
ственный эффект при снижении либидо был показан
при использовании низкодозных и ультранизкодозных
препаратов, содержащих от 20 до 30 мкг этинилэстради-
ола и 0,075 мг гестодена, например ПланиЖенс гесто 20
и ПланиЖенс гесто 30.
При недостатке прогестерона нередко наблюда-
ются следующие побочные эффекты:
• межменструальные кровянистые выделения
в конце цикла;
• обильные менструации со сгустками;
• задержка менструальноподобной реакции после
приема КОК.
Учет того или иного побочного эффекта при на-
значении КОК позволяет врачу подобрать препарат,
соответствующий фенотипу и гормональному статусу
каждой пациентки, то есть сделать назначение персони-
фицированным.
В определении противопоказаний для назначения
КОК могут помочь разработанные ВОЗ «Медицинские
критерии приемлемости методов контрацепции» (2015),
в которые периодически вносятся уточнения. Так, со-
гласно последнему изданию, противопоказаниями к на-
значению гормональной контрацепции являются:
• состояния и заболевания, при которых теорети-
ческий или доказанный риск для здоровья во вре-
мя использования данного метода контрацепции
в целом превосходит преимущество профилакти-
ки нежеланной беременности (3-я категория при-
емлемости КОК);
• состояния и заболевания, в том числе возникшие
при приеме КОК в прошлом, которые составляют
неприемлемый риск для здоровья во время при-
менения данного вида контрацепции (4-я катего-
рия приемлемости КОК) [21].
Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной
артерии в семейном анамнезе не являются противопо-
казанием к применению КОК, но требуют обязательного
обследования на носительство тромбофлебических му-
таций. Обследование здоровых женщин перед началом
применения гормональной контрацепции в обязатель-
ном порядке должно включать измерение артериаль-
ного давления (КОК, чистые прогестины, импланты,
препараты длительного действия), определение индекса
массы тела (КОК, препараты длительного действия), би-
мануальное обследование (все виды гормональных кон-
трацептивов), оценку риска и скрининг на инфекции,
передаваемые половым путем/ВИЧ (для внутриматоч-
ных спиралей) [21].
Согласно экспертным рекомендациям, пре-
паратом первого выбора, особенно для подростков
и молодых женщин, должен быть монофазный КОК,
содержащий не более 30 мкг/сут эстрогена и низкоандрогенный
гестаген последнего поколения. Трехфазные
КОК можно рассматривать в качестве препаратов резер-
ва при появлении признаков эстрогенной недостаточ-
ности на фоне монофазной контрацепции (плохой кон-
троль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища,
снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты
показаны для первичного назначения женщинам с при-
знаками эстрогенной недостаточности.
В клинических рекомендациях ВОЗ по примене-
нию КОК указано, что низкодозные препараты могут
быть использованы без ограничения у юных и нерожав-
ших женщин с менархе и оценка факторов риска у под-
ростков проводится по тем же критериям, что и в других
возрастных группах [22].
Как долго можно применять гормональную кон-
трацепцию? Североамериканское общество по менопау-
зе (NAMS) допускает применение КОК до 55 лет, то есть
до возраста, в котором, согласно статистике, около 90%
женщин достигают постменопаузы [23]. В клинических
рекомендациях по менопаузе Министерства здравоох-
ранения РФ (2016) говорится о необходимости приме-
нения контрацепции и в период перименопаузы. Так,
частота наступления беременности после 45 лет состав-
ляет 10%, а после 50 лет – 2,3%. В связи с этим отмечено,
что контрацепция необходима по крайней мере в тече-
ние двух лет после последней менструации. Как пра-
вило, предлагаются такие виды гормональной контра-
цепции, как инъекционные и пероральные препараты,
содержащие только прогестаген, внутриматочные сред-
ства с левоноргестрелом при наличии показаний [24].
Таким образом, женщины, которым была назна-
чена гормональная контрацепция, могут продолжать
ее прием до предполагаемого возраста постменопаузы,
а затем при желании переключиться на менопаузаль-
ную гормональную терапию. При этом нет необходимо-
сти в мониторинге уровней гонадотропина или эстрадиола.
Особенностями репродуктивного здоровья
женщин в XXI веке можно назвать следующее: каждая
третья женщина в мире (37,2%) страдает гинекологиче-
скими заболеваниями; распространенность патологии
репродуктивной системы у подростков составляет око-
ло 60%; онкологические заболевания диагностируются
у каждой пятой женщины [25]. Установлено, что помимо
контрацептивного и лечебного эффектов КОК обладают
и неконтрацептивным, профилактическим воздействи-
ем на организм женщины, особенно в отношении злока-
чественных новообразований.
Анализ последних данных о неконтрацептив-
ных эффектах и преимуществах КОК на основе GCP
из систематических обзоров по контрацепции би-
блиотеки Cochrane (2006, 2008, 2010, 2011, 2012, 2013,
2016–2020 гг.) показал, что у женщин, правильно и ре-
гулярно принимающих КОК, значительно снижается
риск бесплодия как результат предотвращения абор-
тов и их осложнений, профилактики гинекологических
воспалительных заболеваний и внематочной беремен-
ности, а также сохранения овариального резерва [26].
В многочисленных отечественных и зарубежных иссле-
дованиях в отношении последнего установлено, что ис-
пользование КОК не снижает число ооцитов и не влияет
на их качество [27]. Наоборот, КОК приостанавливают
циклическую работу яичников и гипоталамо-гипофи-
зарной системы, снижая интенсивность потери ооцитов
в гормонозависимый период фолликулогенеза [28]. При
этом блокада овуляции на фоне приема КОК способ-
ствует сохранению фертильности, препятствуя механи-
ческой травме капсулы и тканей яичника. Установлено,
что после отмены КОК показатели овариального резерва
(антимюллеров гормон, число антральных фолликулов)
вернулись к нормальным значениям уже через два меся-
ца [29–31].
Согласно проведенному в 2018 г. метаанали-
зу, у 83,1% женщин наступила беременность в течение
первых 12 месяцев после прекращения использования
контрацепции (95% доверительный интервал (ДИ) 72,8–
88,8%). Длительный (более пяти лет) прием КОК не ока-
зывал негативного влияния на фертильность: у 87%
женщин беременность наступила в первые 12 месяцев
после их отмены (гормональные импланты – 75%, гор-
мональные инъекции – 78%) [32].
Убедительные данные относительно профилак-
тического влияния на риск онкогенеза получены при
проведении наблюдательного когортного исследования
по применению оральных контрацептивов Королев-
ского колледжа врачей общей практики (RCGP, Вели-
кобритания). Результаты свидетельствуют о снижении
риска злокачественных опухолей у женщин, прини-
мавших КОК, на 12%, кумулятивного риска гинеколо-
гических раков – на 29% [33]. Установлено также, что
риск развития рака яичников у женщин до 50 лет, ранее
принимавших КОК, на 21% ниже в сравнении с ранее
не принимавшими подобные препараты. Начальный
профилактический эффект наблюдается спустя 3–6 ме-
сяцев от начала приема КОК, при этом вероятность за-
болевания снижается на 6% каждый год приема КОК,
а максимальный показатель (80%-ное снижение риска)
достигается после десяти лет применения препара-
тов [34].
Низкий риск возникновения рака яичников и эн-
дометрия сохраняется даже у тех пациенток, которые
прекратили принимать КОК более 20 лет назад. Прием
КОК в течение года снижает риск развития рака эндо-
метрия вдвое (данные результаты справедливы в отно-
шении аденокарциномы, аденосквамозной карциномы
и аденоакантомы) [35–37].
По данным недавно опубликованного метаана-
лиза было выявлено снижение риска развития коло-
ректального рака на 20% после одного цикла приема
у женщин, использующих КОК, при этом длительность
использования КОК не влияла на степень снижения ри-
ска и после отмены КОК данный эффект не сохранял-
ся [37].
Учитывая полученные в многочисленных иссле-
дованиях результаты, подтверждающие выраженный
профилактический эффект КОК в отношении злокаче-
ственных новообразований, в отчетном докладе ВОЗ
2019 г. опубликовано следующее обобщенное заключе-
ние: «Благодаря применению оральной гормональной
контрацепции в мире ежегодно предотвращается до
50 000 случаев онкологических заболеваний репродук-
тивной системы».
Согласно результатам многоцентрового иссле-
дования, проведенного в Великобритании в течение
39 лет с участием 46 112 женщин, пациентки, прини-
мавшие КОК, имели статистически значимо меньший
риск смерти от любых причин по сравнению с женщи-
нами, никогда не применявшими пероральную гормо-
нальную контрацепцию (относительный риск 0,88, 95%
ДИ 0,82–0,93). Выявлено снижение смертности женщин
от любых причин на 12% при применении КОК, что сви-
детельствует о высокой безопасности этого современно-
го метода регулирования рождаемости.
Интересные данные получены в отношении при-
менения КОК в условиях пандемии. Так, у женщин, ис-
пользовавших КОК, отмечено снижение риска заболева-
ния COVID-19 на 13% (95% ДИ 0,81–0,93, р = 8,03–8,05)
и, соответственно, меньшая частота таких симптомов,
как постоянный кашель, аносмия, отсутствие аппети-
та, боль и сильная усталость. Частота госпитализаций
среди женщин, принимавших КОК, также была значи-
тельно ниже – на 21% (95% ДИ 0,64–0,97, р = 0,023) [14].
Субанализ в группе из 251 786 женщин в пременопаузе,
52 453 из которых принимали КОК, показал, что при-
менение данных контрацептивов на 13% уменьшает
риск заболевания (95% ДИ 0,80–0,95, р = 8,38) и, соот-
ветственно, снижает частоту развития широкого спек-
тра симптомов [38].
В исследовании Королевского колледжа акушер-
ства и гинекологии (RCOG, Великобритания) указыва-
ется, что у женщин, использующих КОК, немного повы-
шен риск тромбообразования, но количество тромбов,
возникающих вследствие этого, очень мало. Женщинам
с COVID-19, если они не находятся в больнице в тяже-
лом состоянии, не следует прекращать прием КОК без
перехода на другие эффективные методы контрацепции,
и пациентки, использующие КОК, должны продолжать
их прием после вакцинации от COVID-19.
Установлено, что восприимчивость к COVID-19
и тяжелое течение заболевания обусловлены повы-
шенной активностью рецепторов андрогенов через
их генный полиморфизм или гиперактивацию гормо-
нами-андрогенами – чем выше активность рецепторов
андрогенов и концентрация тестостерона, тем выше
риск заражения COVID-19 и более тяжелого течения
заболевания. Применение КОК с выраженным антиандрогенным
эффектом способно оказывать позитивное
воздействие при профилактике и лечении этой грозной
вирусной инфекции [39].
На основании вышеизложенного можно сделать
заключение о позитивном влиянии гормональной кон-
трацепции на репродуктивное здоровье женщин: сохра-
нение овариального резерва, предотвращение абортов,
возможность применения не только в качестве контра-
цептива, но и в качестве лечебного препарата при раз-
личных нарушениях менструального цикла, гиперпла-
стических процессах эндометрия, предменструальном
синдроме, а также как средства профилактики злокаче-
ственных новообразований.
Литература
1. Ерофеева Л.Е. Комбинированная оральная контрацеп-
ция. Медицинский совет. 2017; 2: 38–44.
2. Прилепская Е.Н., Межевитинова Е.А., Куземин Л.А.
Контрацепция и гиперандрогения. Клинические эф-
фекты препарата, содержащего хлормадинона ацетат.
Гинекология. 2005; 4 (17): 4–8.
3. Пауков С.В., Краснопольский В.И. Современные под-
ходы к оральной гормональной контрацепции. Вест-
ник Российской ассоциации акушеров и гинекологов.
1996; 6.
4. Bronda S. Once-a-month oral contraceptive pill in development.
URL: https://www.eurekalert.org/news-releases/
627934
5. Министерство здравоохранения Российской Федера-
ции. Основные показатели акушерско-гинекологиче-
ской службы. 2021.
6. Chapman B.M., Rich-Edwards J.W., Golditz G.A. et al. Oral
contraceptive use and mortality after 36 years of follow-up
in the Nurses’ Health Study: prospective cohort study. BMJ.
2014; 349: g6356.
7. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная кон-
трацепция. М.: Триада Х, 1998. 167 с.
8. Национальные медицинские критерии приемлемости
методов контрацепции. М., 2015.
9. Girum T., Wisle A. Return of fertility after discontinuation
of contraception: a systemic review and meta-analysis. Contracept.
Reprod. Med. 2018; 3: 9.
10. Hannaford P.C., Iversen L., Macfarlein T.V. et al. Mortality
among contraceptive Pill users: cohort evidence from Royal
College of General Practitioners’ Oral Contraception Study.
BMJ. 2010; 340: c927.
11. Schindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R. et al. Classification
and pharmacology of progestins. Maturitas. 2003;
46 (Suppl. 1): S7–S16.
12. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH).
19 March 2021. URL: https://www.fsrh.org/home
13. Nash Z., Thwaites A., Davies M. Tailored regimen for oral
hormonal contraceptives. BMJ. 2020; 368: m200.
14. Руководство по гормональной контрацепции. Под ред.
В.П. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2011.
15. Morgante G., Capelli V., Troia L., De Leo V. Evaluation
different antiandrogenic progestins on clinical and biochemical
variables in polycystic ovarian syndrome.
Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2020; 25 (3):
176–181.
16. Dragoman M.V. The combined oral contraceptive pill – recent
developments, risks and benefits. Best Pract. Res. Clin.
Obstet. Gynaecol. 2014; 28 (6): 825–834.
17. Vessey M., Painter R. Oral contraceptive use and cancer.
Findings in a large cohort study, 1968–2004. Br. J. Cancer.
2006; 95 (3): 385–389.
18. Kloeve Landersoe S., Birch Petersen K., Lyngholm Sørensen A.
et al. Ovarian reserve markers after discontinual long-term
use of combined oral contraceptives. Reprod. Biomed. Online.
2020; 40 (1): 176–186.
19. Iversen L., Sivasubramaniam S., Lee A.J. et al. Lifetime cancer
risk and combine oral contraceptives: the Royal College
of General Practitioners’ Oral Contraceptive Study. Am.
J. Obstet. Gynecol. 2017; 216 (6): e1–580e.9.
20. Кузнецова И.В., Коновалова В.А. Нарушения менстру-
ального цикла и их гормональная коррекция в контек-
сте стрессозависимых психовегетативных расстройств.
Медицинский совет. 2014; 9: 12–16.
21. Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Combined oral contraceptives and the risk
of venous thrombophlebitis: a guideline. Fertil. Steril. 2017;
107 (1): 43–51.
22. Всемирная организация здравоохранения. Отчетный
доклад. Женева, 2019.
23. Rosenberg M.J., Waugh M.S. Oral contraceptive discontinuation:
a prospective evaluation of frequency and reasons.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179 (3 Pt. 1): 577–582.
24. Allen R.H., Cwiak C.A. Contraception for midlife women.
Menopause. 2016; 23 (1): 111–113
25. LaCroix A.Z., Chlebowski R.T., Manson J.E. et al. Health
outcomes after stopping conjugated equine estrogens among
postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized
controlled trial. JAMA. 2011; 305 (13): 1305–1314.
26. Mohofar M., O’Farren L., Prausnitz M.R. et al. Pharmaceutical
jewelry: Earring PATCH for transdermal delivery
of contraceptive hormone. J. Control. Release. 2019; 301:
140–145.
27. Health Care Market Research. Pan-European Study. 2009.
28. Rosenberg M.J., Waugh M.S., Burnhill M.S. Compliance,
counseling and satisfaction with oral contraceptives: a prospective
evaluation. Fam. Plann. Perspect. 1998; 30 (2):
89–92, 104.
29. Kim M., Suh D.H., Lee K.-H. Major clinical research advances
in gynecologic cancer in 2018. J. Gynecol. Oncol.
2019; 30 (2): e18.
30. Combined Hormonal Contraception. Faculty of Sexual
and Reproductive Healthcare (FSRH) Guideline. London,
2019.
31. Schindler A.E. Differential effects of progestins. European
Progestin Club. Maturitas. 2003; 46 (Suppl. 1): S3–S5.
32. Goerentzhlender G. Drugs Today. 2001; 37 (Suppl. C): 1–8.
33. Karanth L., Jaafar S.H., Kanagasabai S. et al. Anti-D administration
after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus
alloimmunisation. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;
(3): CD009617.
34. Over-the-Сounter Access to Hormonal Contraception:
ACOG Committee Opinion, Number 788. Obstet. Gynecol.
2019; 134 (4): e96–e105.
35. Всемирная организация здравоохранения. Отчетный
доклад. Женева, 2016.
36. World Health Organization. Medical eligibility criteria for
contraceptive use. 5th edn. Geneva: WHO, 2015.
37. Zafrakas M., Grimbizis G., Timologoa A., Tarlatzis B.C.
Endometriosis and ovarian cancer risk: a systemic review
of epidemiological studies. Front. Surg. 2014; 1: 14.
38. Costeiro R., Lee K.A., Murray D. et al. Estrogen and COVID-19
symptoms: association in the women from COVID Symptom
Study. PLoS One. 2021; 16 (9): e0257051.
39. Warnbier C.G., Goren A., Valio-Galvan S. et al. Androgen
sensivity gateway to COVID-19 disease severity. Drug Dev.
Res. 2020; 81 (7): 771–776.
