ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ
Карпищенко С.А., Шумилова Н.А. Послеоперационное ведение пациентов после тонзиллэктомии. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 1: 72–74. DOI 10.46393/27132129_2025_1_72–74
Тонзиллэктомия остается одним из часто выполняемых оперативных вмешательств в оториноларингологии. Ведение пациентов после тонзиллэктомии помимо щадящего режима и протертой нераздражающей пищи включает назначение препаратов, обладающих обезболивающим и противовоспалительным, а также антисептическим и иммунотропным действием. Представляется перспективным применение комплексного растительного препарата Тонзилгон Н, содержа- щего экстракты корней алтея лекарственного, цветков ромашки аптечной, травы тысячелистника обыкновенного, коры дуба, листьев грецкого ореха, травы хвоща обыкновенного и травы одуванчика лекарственного. Препарат оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, антибактериальное действие (в том числе противовирусное за счет увели- чения продукции интерферона-α и -γ), стимулирует иммунную защиту организма путем повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов. Анализ мировых тенденций свидетельствует о снижении количества плановых тонзиллэк- томий как за рубежом, так и в России. Несмотря на это, тонзиллэктомия остается одним из часто выполняемых оперативных вмеша- тельств в оториноларингологии. Со снижением количества тонзиллэктомий связывают наблюдаемый в Германии и Ве- ликобритании рост числа экстренных госпитализаций па- циентов с острым тонзиллитом, паратонзиллярными абсцессами и абсцессами глубокого пространства шеи [1–3]. Cогласно данным литературы, наблюдается устойчивый рост количества паратонзиллярных абсцессов и в Рос- сии, что объясняется как тенденцией к снижению числа плановых оперативных вмешательств при хроническом тонзиллите, так и слабой организацией диспансерного учета данной категории пациентов [4–6]. Отрицательное влияние тонзиллэктомии на системный иммунитет в по- следние годы подвергается сомнению. Систематические обзоры и метаанализы за последние несколько десяти- летий свидетельствуют в пользу отсутствия клинически значимого отрицательного эффекта тонзиллэктомии на иммунную систему [7, 8]. Имеются данные, что у детей клеточный и гуморальный иммунитет восстанавливается через месяц после оперативного вмешательства, а отрица- тельное влияние на пожизненный иммунитет оспарива- ется [9]. В другом проспективном исследовании отмечено, что у детей с хроническим тонзиллитом и/или аденотон- зиллярной гипертрофией значительно повышены уровни провоспалительных цитокинов, а аденотонзиллэктомия восстанавливает нормальные значения этих показателей через год после операции [10]. Несмотря на это, статисти- ческий анализ свидетельствует о том, что значительное количество пациентов с показаниями к тонзиллэктомии в России продолжает получать необоснованно длительное консервативное лечение [4–6]. Отказу пациентов от опе- ративного лечения могут способствовать особенности течения послеоперационного периода, заключающиеся в продолжительном периоде нетрудоспособности, рисках отсроченных кровотечений из тонзиллярных ниш, дли- тельной боли в горле. Выраженность боли по визуально-аналоговой шкале составляет в среднем 6–7 баллов из 10 на 1–2-е сутки после операции и снижается только до 4–5 баллов к 6-м суткам послеоперационного периода. Сильнее боль в горле выражена у пациентов после тонзиллэктомии, выполненной холодными инструментами, и с паратон- зиллярными абсцессами в анамнезе. Эти больные также требуют большей кратности обезболивания [11]. Опреде- ленный вклад в выраженность боли в горле вносит и ме- тодика анестезии. Показано, что пациенты, оперирован- ные лазером в условиях местной анестезии (в сравнении с пациентами, оперированными под наркозом), отмечали меньшую выраженность боли в горле в послеопераци- онном периоде, а также нуждались в меньшей кратно- сти обезболивания [12]. Вероятно, определенный вклад в генез послеоперационной боли у пациентов, опериро- ванных в условиях общей анестезии, вносит длительное нахождение интубационной трубки и роторасширителя, которые провоцируют развитие реактивного фарингита. Дополнительную проблему составляет першение в горле после операции как в результате реактивного фарингита, так и во время отхождения налетов, поскольку кашель сопряжен с риском развития отсроченных кровотечений. У ряда пациентов на фоне непривычного питания разви- ваются нарушения работы желудочно-кишечного тракта, усугубляемые системной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде, что может посредством гастроэзофагеального рефлюкса поддерживать явления фарингита и усиливать боль в горле. Таким образом, веде- ние послеоперационного периода после тонзиллэктомии преследует множество целей и не ограничивается только купированием болевого синдрома. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России 2024 г. [13], ведение пациентов после тонзиллэкто- мии помимо щадящего режима и протертой нераздража- ющей пищи включает назначение местных и системных нестероидных противовоспалительных препаратов. По- скольку их длительное системное применение может про- воцировать анемию, тромбоцитопению и кровотечения, в том числе из послеоперационной раны, альтернативой является более широкое применение местных противо- воспалительных средств, в особенности на 2-й и при не- обходимости на 3-й неделе после операции. Из местных препаратов с обезболивающим действием имеется опыт применения бензидамина, флурбипрофена [14, 15]. Оба препарата оказывают выраженное обезболиваю- щее и противовоспалительное действие, уменьшают потребность в системных анальгетиках. При этом пер- спективным является применение препаратов не только с обезболивающим и противовоспалительным, но и с ан- тисептическим, иммунотропным действием – до полного заживления раневой поверхности после тонзиллэктомии. Согласно клиническим рекомендациям Минздра- ва России 2024 г., единственным препаратом, рекомен- дуемым как при остром тонзиллите, так и при хрони- ческом тонзиллите в межрецидивный период, является препарат растительного происхождения комплексного действия, имеющий в своем составе экстракты корней алтея лекарственного, цветков ромашки аптечной, тра- вы тысячелистника обыкновенного, коры дуба, листьев грецкого ореха, травы хвоща обыкновенного и травы одуванчика лекарственного (Тонзилгон Н, код АТХ: R02AA20). Доказано, что препарат оказывает проти- вовоспалительное, антисептическое действие (в том числе противовирусное за счет увеличения продукции интерферона-α и -γ), стимулирует иммунную защиту организма путем повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов [16]. В экспериментальных исследованиях на мышах с вторичным иммунодефи- цитом, вызванным введением циклофосфамида, про- демонстрированы значимые иммуностимулирующие свойства комплексного растительного препарата [17]. Поскольку ранний послеоперационный период после тонзиллэктомии характеризуется спадом иммунитета, обусловленным как перенесенным оперативным вме- шательством, так и последствиями общей анестезии, курсом системной антибактериальной терапии, приме- нение иммуномодуляторов на растительной основе мо- жет ускорить восстановление иммунной системы после оперативного вмешательства. Результаты исследований свидетельствуют о том, что антибактериальной активностью обладают в той или иной степени все компонен- ты препарата [18]. Доказан антибактериальный потен- циал коры дуба против Staphylococcus aureus, в том числе ингибирование образования биопленок в отношении MRSA [19]. Эффективность комплексного растительно- го препарата подтверждена при лечении пациентов с ка- таральной, гипертрофической и атрофической формами хронического фарингита [16]. Хотя имеется опыт применения комплексного растительного препарата в виде капель в лечении муко- зита, развивающегося после системной химиотерапии у больных раком желудка, толстой кишки и молочной железы [20], содержащийся в жидкой лекарственной форме этиловый спирт может ограничивать местное применение на раневую поверхность. Установлено, что использование бензидамина с входящим в его со- став этиловым спиртом в ряде случаев провоцировало жжение в глотке [14]. Альтернативой является примене- ние таблетированной формы препарата растительного происхождения Тонзилгон Н. Заключение Болевой синдром после тонзиллэктомии зави- сит от многих факторов, в том числе метода анестезии, методики оперативного вмешательства, наличия пара- тонзиллярных абсцессов, степени постоперационно- го реактивного фарингита, нарушений работы желу- дочно-кишечного тракта после операции. Указанный в статье комплексный растительный лекарственный препарат может быть перспективным средством для применения в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии. Препарат оказывает противовоспа- лительное, антисептическое действие, стимулирует им- мунную защиту организма, обладает антибактериаль- ной активностью. Литература 1. Douglas C.M., Altmyer U., Cottom L. et al. A 20-year observational cohort of a 5 million patient population – tonsillectomy rates in the context of two national policy changes. Clin. Otolaryngol. 2019; 44 (1): 7–13. 2. Buckley J., Harris A.S., Addams-Williams J. Ten years of deep neck space abscesses. J. Laryngol. Otol. 2019; 133 (4): 324–328. 3. Windfuhr J.P., Chen Y.S. Hospital admissions for acute throat and deep neck infections versus tonsillectomy rates in Germany. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2019; 276 (9): 2519–2530. 4. Носуля Е.В. Паратонзиллит. Вестник оториноларинго- логии. 2013; 78 (3): 65–70. Арзамазов С.Г., Иванец И.В. Паратонзиллярный абс- цесс при безангинной форме хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2013; 78 (3): 25–28. 6. Кондрашев П.А., Волков А.Г., Золотова Т.В. Паратон- зиллиты. Современное состояние проблемы по мате- риалам Ростовской клиники болезней уха, горла, носа. Российская оториноларингология. 2019; 18 (1): 51–57. 7. Altwairqi R.G., Aljuaid S.M., Alqahtani A.S. Effect of tonsillectomy on humeral and cellular immunity: a systematic review of published studies from 2009 to 2019. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2020; 277 (1): 1–7. 8. Bitar M.A., Dowli A., Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: a systematic review and metaanalysis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015; 79 (8): 1184–1191. 9. Kaygusuz I., Alpay H.C., Gödekmerdan A. et al. Evaluation of long-term impacts of tonsillectomy on immune functions of children: a follow-up study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009; 73 (3): 445–449. 10. Marcano-Acuña M.E., Carrasco-Llatas M., Tortajada- Girbés M. et al. Impact of adenotonsillectomy on the evolution of inflammatory markers. Clin. Otolaryngol. 2019; 44 (6): 983–988. 11. Рябова М.А., Улупов М.Ю., Шумилова Н.А. и др. Срав- нение выраженности болевых ощущений после лазер- ной и традиционной экстракапсулярной тонзиллэкто- мии. Вестник оториноларингологии. 2023; 88 (2): 38–43. 12. Шумилова Н.А., Улупов М.Ю. Лазерная экстракапсу- лярная тонзиллэктомия в условиях местной и об- щей анестезии. Folia Otorhinorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2023; 29 (1): 16–21. 13. Хронический тонзиллит. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2024. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/306_3 14. Карпищенко С.А., Колесникова О.М., Легкова Ю.В. Со- временные аспекты ведения пациентов после тонзиллэк- томии. Вестник оториноларингологии. 2019; 84 (6): 94–99. 15. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Дедова М.Г., Шев- чик Е.А. Оптимизация послеоперационного периода у больных хроническим тонзиллитом. РМЖ. 2015; 6: 326. 16. Васяева А.А., Арефьева Н.А. Иммунотерапия при хро- нических фарингитах: показания, результаты. РМЖ. 2010; 30: 1864. 17. Коваленко Л.П., Шипаева Е.В., Кольченко И.И. Имму- нокорригирующие свойства фитопрепарата Тонзил- гон Н. РМЖ. 2008; 25: 1684. 18. Fan M., Zhang X., Song H., Zhang Y. Dandelion (Taraxacum Genus): a review of chemical constituents and pharmacological effects. Molecules. 2023; 28 (13): 5022. 19. Tanase C., Nicolescu A., Nisca A. et al. Biological activity of bark extracts from northern red oak (Quercus rubra L.): an antioxidant, antimicrobial and enzymatic inhibitory evaluation. Plants (Basel). 2022; 11 (18): 2357. 20. Попова Т.Н., Спирина Т.П., Кузеванова Е.А. Комбини- рованный растительный препарат в профилактике и ле- чении мукозита, индуцированного цитотоксической терапией. Вестник оториноларингологии. 2009; 6: 80–82.