РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ НАЗНАЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПАДЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ПОСЛЕ ОБУЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ ПРИНЦИПАМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Ильина Е.С., Богова О.Т., Савельева М.И. и др. Результаты аудита лекарственных назначений у пациентов старческого возраста с падением в условиях стационара после обучения врачей принципам рациональной фармакотерапии. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 20–25. DOI 10.46393/27132129_2023_4_20
Проведен анализ историй болезни пациентов в возрасте 75 лет и старше, находившихся на стационарном лечении в мно- гопрофильном стационаре г. Москвы. В ходе исследования изучалась связь между уровнем полипрагмазии, показателями соблюдения рациональной фармакотерапии и применения светофорной классификации лекарственных средств, повы- шающих риск падения, критериев Бирса, STOPP (часть критериев STOPP/START), шкалой антихолинергической нагрузки (АСВ scale) и риском падений у пациентов старческого возраста. Обучение врачей позволило уменьшить выраженность полипрагмазии (число одновременно назначенных лекарственных средств пациентам старше 75 лет до и после проведе- ния обучения – 9,48 ± 2,6 vs 7,12 ± 1,9 соответственно, р < 0,001).
Общемировой тенденцией современности является увеличение числа лиц старшего возраста в структуре по- пуляции развитых стран [1, 2]. На первый план выходит обеспечение высокого качества жизни геронтологических пациентов, обусловленного в том числе медикаментозной поддержкой имеющихся заболеваний. Старение характе- ризуется развитием инволюционных процессов, форми- рованием гериатрических синдромов, старческой астении, сенильного остеопороза. Число заболеваний и состоя- ний с возрастом увеличивается, приводя пожилых людей к мультиморбидности и закономерной полипрагмазии, ко- торая может стать отягощающим фактором риска развития неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) [1, 3, 4]. В связи с особенностями старения, обременением накопленными к старости болезнями, изменением реак- ции на получаемые фармакопрепараты весьма актуальной становится оценка «риск/польза» для каждого из назна- ченных лекарственных средств (ЛС) [5, 6]. Именно для по- жилых пациентов характерен высокий риск развития НЛР, обусловленный как индивидуальными особенностями физиологии стареющего организма, так и возникновением опасных межлекарственных взаимодействий между назна- ченными ЛС, что требует пациент-ориентированного под- хода [5, 7–10]. Выявление факторов риска развития НЛР может иметь важное практическое значение для принятия решений при выборе тактики лечения геронтологического пациента. Для геронтологических пациентов весьма ха- рактерным явлением считается синдром падений, однако следует упомянуть, что падения, относящиеся к многофак- торным состояниям, могут быть обусловлены как приемом некоторых ЛС, что чревато возникновением опасных меж- лекарственных взаимодействий, так и самой полипрагма- зией [6, 11, 12]. Если у пациента имеется остеопороз, то па- дения могут привести к возникновению перелома, что еще более усугубляет риск для жизни и здоровья. Фармакопрепараты, прием которых ассоциируется с развитием лекарственно-индуцированного падения, от- носят к так называемым ЛС, повышающим риск падения (ЛСПРП) [2, 13, 14]. Как правило, это ЛС, которые обоснованно и довольно часто назначают пациентам старших возрастных групп и которые зарекомендовали себя как качественные и эффективные. Однако при наличии дру- гих независимых факторов риска падений (возраст старше 75 лет, женский пол, астенический синдром, склонность к ортостатической гипотензии, офтальмологические забо- левания, депрессия, бессонница, анемия, хронический бо- левой синдром, дизурические расстройства, шаткость по- ходки и др.) назначение того или иного ЛС может повысить риск падения, ухудшая когнитивные функции либо вызы- вая нарушение баланса и равновесия, способствуя разви- тию ортостатической гипотензии, нарушению ритма и ча- стоты сердечных сокращений, изменению электролитного баланса, ухудшению остроты и четкости зрения [12, 14, 15]. Установление зависимости между выраженностью полипрагмазии и частотой падений у пациентов старче- ского возраста можно рассматривать в аспекте повыше- ния осведомленности медицинского сообщества о данной проблеме и формирования приверженности к принципам рациональной и безопасной фармакотерапии. Цель исследования – провести сравнительную оцен- ку результатов аудита лекарственных назначений у пациен- тов старческого возраста в условиях стационара до и после обучения врачей клинических специальностей на цикле по- вышения квалификации по теме «Полипрагмазия в лечеб- но-профилактической организации: проблема и решение». Материал и методы В исследование были включены пациенты стар- ческого возраста (75 лет и старше), госпитализирован- ные в терапевтические отделения многопрофильного стационара и испытавшие падение в стационаре. Аудит лекарственных назначений с выявлением выраженности полипрагмазии оценивали до и после обучения врачей. Пациенты (n = 160, 31 мужчина, 129 женщин) стар- ше 75 лет, получавшие лечение в условиях терапевтических отделений геронтологического многопрофильного стацио- нара до проведения образовательного цикла (2011–2016 гг.) и испытавшие падение в период госпитализации, были включены в ретроспективную группу. После проведения обучения врачей (2017 г.) была сформирована проспек- тивная группа, в которую вошли пациенты аналогичного возраста (n = 101 пациент, 26 мужчин и 75 женщин), пере- несшие падение в стационаре в период 2017–2020 гг. Пациенты должны были удовлетворять следующим критериям включения: возраст старше 75 лет, наличие сер- дечно-сосудистого заболевания как основного, отсутствие падения в анамнезе, физическая самостоятельность и мо- бильность, одновременное назначение более пяти ЛС. У пациентов обеих групп оценивали наличие моди- фицируемых и немодифицируемых факторов риска падения: пол, возраст, полиморбидность, заболевания и состояния, провоцирующие падения, полипрагмазию. При проведении лекарственного аудита использовали светофорную шкалу ЛСПРП, критерии Бирса, критерии STOPP (часть критериев STOP/START), шкалу антихолинергической нагрузки ACВ (Anticholinergic Cognitive Burden Scale) – клинико-фармако- логические инструменты, позволяющие выявить потенци- ально неблагоприятные ЛС (ПНЛС), риск применения кото- рых превышает их возможную пользу [5, 16]. В 2017 г. для работников многопрофильного стационара г. Москвы проводился выездной цикл обучения ос- новам рациональности и безопасности фармакотерапии. Аудит лекарственных назначений осуществлялся после об- учения врачей многопрофильного геронтологического ста- ционара на цикле повышения квалификации по теме «По- липрагмазия в лечебно-профилактической организации: проблема и решение» (36 академических часов). Обучение проводилось силами работников ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионально- го образования» (РМАНПО) Минздрава России. В рамках обучения для врачей клинических специальностей были проведены занятия, в ходе которых сотрудники кафе- дры клинической фармакологии и терапии им. академика Б.Е. Вотчала РМАНПО (заведующий кафедрой – академик РАН Д.А. Сычев) представили данные о повышении эффек- тивности и безопасности фармакотерапии путем исполь- зования инструментов, способных выявить потенциально опасные ЛС, методы борьбы с полипрагмазией, основанные на принципах доказательной медицины. Слушателям были представлены основы депрескрайбинга как средства повы- шения безопасности лекарственной терапии. Дополнитель- но были разобраны ситуационные задачи и клинические случаи падений, произошедшие с пациентами госпиталя, проведен подробный анализ лекарственных назначений, получаемых в стационаре пациентами старших возраст- ных групп, с выявлением ПНЛС и их комбинаций, способ- ных повысить риск падения [5, 11, 13, 16, 17]. Работникам многопрофильного геронтологического стационара были представлены стратегии профилактики падений, в том чис- ле персонализированные, основанные на многофакторных вмешательствах, направленных на выявление факторов риска падения, их стратификацию, мероприятия по учету, репортированию о факте падения, устранению причин па- дения, оценку безопасности среды для пациентов, а также повышение осведомленности пациентов о данной пробле- ме [1, 2, 10, 18, 19]. Результаты В ретроспективную группу (группа I, до обучения врачей) были включены пациенты кардиологического профиля старше 75 лет (n = 160, 31 мужчина и 129 жен- щин, средний возраст – 87,4 ± 5,2 года). В среднем число имеющихся заболеваний в группе составило 8,56 ± 2,3. От- мечалась тенденция развития падения в первые дни госпитализации. Так, за первые пять суток пребывания в ста- ционаре произошло 54 случая (33,75% от общего числа падений) у 40 женщин и 14 мужчин. Падение у пациентов данной группы фиксировалось в дневниках и при возник- новении травмы выносилось в диагноз. Вредоносными (с возникновением повреждения или травмы) падения стали в 87 (54,4%) случаях, причем из них в 34 (21%) слу- чаях падение привело к развитию перелома, что косвенно свидетельствует о наличии у пациентов снижения мине- ральной плотности костей, то есть остеопороза. Проспективная группа (группа II, после обучения врачей) включала 26 мужчин и 75 женщин (средний воз- раст – 85,92 ± 6,3 года). Показатель полиморбидности соста- вил 8,6 ± 2,4. Число падений в первые пять суток пребыва- ния в стационаре составило 47 (46,53%) случаев у 38 женщин и 9 мужчин. Общее число вредоносных падений – 77 (76,2%), в 16 (15,8%) случаях падение привело к травме – перелому конечности в типичном месте или костей черепа/позвоноч- ника, что также косвенно свидетельствует о снижении ми- неральной плотности костей (остеопорозе). Пациенты обеих групп практически не отличались по возрасту. Что касается гендерного показателя, отме- чено увеличение числа мужчин в проспективной группе. Количество и структура имеющихся заболеваний пред- ставлены в табл. 1. Эпидемиологическая часть нашего исследования позволила установить, что около 30% пациентов проспективной группы, испытавших падение в стационаре, имели признаки старческой астении либо высокий риск падения (табл. 2), другие факторы риска (возраст, женский пол, мультиморбидность) были сопо- ставимы с таковыми в ретроспективной группе. Основные показатели заболеваемости представ- лены в табл. 2. Обращает на себя внимание, что исследу- емые группы не различались по основному заболеванию и наличию сопутствующей патологии, однако для проспек- тивной группы характерным отличием явилось указание на наличие синдрома старческой астении и оценка риска падений (у пациентов ретроспективной группы исследо- вание по выявлению старческой астении не проводилось). Исследуемые группы были практически идентич- ны по основному заболеванию сердечно-сосудистой си- стемы (ССС) (ишемическая болезнь сердца, артериаль- ная гипертензия, нарушения ритма), в то время как как в проспективной группе в меньшей степени встречались сердечная недостаточность и цереброваскулярная бо- лезнь. Последствия нарушения мозгового кровообраще- ния отмечались в обеих группах примерно с одинаковой частотой. Вышеперечисленные заболевания относятся к немодифицируемым факторам риска падения. Анализируя сопутствующие заболевания у пациентов исследуемых групп, мы установили, что заболевания, способ- ные повышать риск падения, чаще встречались в группе I. Это справедливо для заболеваний опорно-двигательного ап- парата, в том числе с болевым синдромом, тугоухости, забо- леваний органов дыхания, анемии. Для пациентов проспек- тивной группы характерным было более частое присутствие остеопороза, хронической обструктивной болезни легких (фактор риска падения), доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В проспективной группе исследова- ния в начале госпитализации проводилась комплексная ге- риатрическая оценка (КГО) с выявлением старческой асте- нии, а также риска когнитивных нарушений и риска падения и переломов, по результатам которой 26,9% пациентов был установлен дополнительный диагноз «старческая астения», у 24 человек – высокий риск когнитивных нарушений, что является независимым фактором риска падения, а у шести пациентов – высокий риск падений и переломов. Таким обра- зом, в каждой из исследуемых групп в той или иной мере при- сутствовали немодифицируемые факторы риска падения. Сравнение данных пациентов из исследуе- мых групп и дальнейший лекарственный аудит показали, что у пациентов проспективной группы в меньшей сте- пени были выявлены заболевания, связанные с хрониче- ской болью (остеохондроз позвоночника, артроз крупных суставов, сопровождающиеся болевым синдромом, – 52% vs 37%), что привело к менее частому назначению препа- ратов из группы обезболивающих ЛС, в частности несте- роидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Аудит лекарственных назначений проводился с предварительным разделением назначенной фармакотера- пии на три группы согласно критериям светофорной клас- сификации ЛСПРП, по которой наиболее серьезное нега- тивное влияние на риск падения оказывают ЛС, влияющие на функции ССС и центральной нервной системы (ЦНС). Таким образом, были сформированы подгруппа 1 – кардио- логические ЛС, подгруппа 2 – психоактивные ЛС, тогда как остальные ЛС, не входящие в эту классификацию, состави- ли подгруппу 3 – другие (табл. 3). Общее число назначаемых ЛС у пациентов про- спективной группы было достоверно ниже, так как среди назначений практически не присутствовали ноотропные, антиоксидантные, витаминные, бромсодержащие ЛС. Па- циентам ретроспективной группы достоверно чаще назна- чались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен- та, тиазидные диуретики, нитраты – группа «ЛС, влияющие на функцию ССС» по светофорной классификации ЛСПРП (76,3% vs 53,5%; 69,4% vs 44,6%; 28,1% vs 11,9% соответствен- но; p < 0,05). Из подгруппы «психоактивные ЛСПРП» паци- ентам проспективной группы практически не назначались седативные ЛС, бензодиазепины, циннаризин, бетагистин. Достоверно реже назначался дифенгидрамин (антигиста- минные ЛС первого поколения). Наиболее показательным является снижение частоты назначения НПВП (табл. 4). Выраженность полипрагмазии в группе I составила 9,48 ± 2,6 ЛС. После падения лекарственных аудит прово- дился только в двух случаях: у пациентки С. 86 лет при на- значении бета-адреноблокатора (падение возникло на фоне брадикардии до 48 уд/мин и ортостатической гипотонии) и у пациентки В., у которой падение возникло при разви- тии гиперкалиемии и брадикардии. В каждом из этих слу- чаев был проведен лекарственный аудит и отменены или уменьшены дозировки антигипертензивных и/или диуре- тических ЛС, которые относятся к группе ЛСПРП [13]. Полипрагмазия в группе II составила 7,12 ± 1,9 од- новременно назначенных ЛС. Факт падения устанавли- вался медперсоналом и фиксировался в истории болезни. В 57 (56,3%) случаях в дальнейшем проведен совместный осмотр лечащим врачом и заведующим отделения и пе- ресмотрена тактика лечения. В 24 (23,5%) случаях после падения внесены изменения в лекарственную терапию – отмена фармакопрепаратов, назначенных с недостаточ- ной доказательностью эффективности либо относящихся к ПНЛС (мексидол, циннаризин, бетагистин). Обсуждение Обучение врачей в рамках концепции непрерывного профессионального образования призвано повысить качест- во оказываемой медицинской помощи. Формат безопасной медицинской помощи подразумевает не только повышение эффективности назначаемых ЛС, но и профилактику ослож- нений в виде проявления НЛР. Безопасность фармакотера- пии, обеспеченная персонализированным подходом, осо- бенно важна для таких уязвимых категорий населения, как пациенты старших возрастных групп, у которых ввиду воз- раста возникают мультиморбидные состояния, требующие назначения многочисленной фармакотерапии [1, 5]. Администрацией многопрофильного стациона- ра г. Москвы в 2017–2018 гг. был принят ряд мер по борьбе с падениями: проведение КГО при госпитализации с оцен- кой риска падений, обучение медицинского персонала, ор- ганизация школы здоровья для пациентов и их близких. Пе- речисленные меры были внедрены в клиническую практику согласно клиническим рекомендациям по профилактике падений у пациентов пожилого и старческого возраста [2]. Повышение информированности медицинско- го персонала многопрофильного стационара г. Москвы о проблеме падений, в том числе лекарственно-индуциро- ванных, сформировало более ответственный и взвешенный подход к назначению ЛС, способствовало снижению общего числа назначаемых ЛС, проведению аудита лекарственных назначений и депрескрайбингу. Приверженность врачей клинических специальностей принципам рационального и безопасного лечения обусловила формирование нового навыка – проведение лекарственного аудита с использова- нием клинико-фармакологических инструментов. Данные инструменты (светофорная классификация ЛСПРП, кри- терии Бирса, критерии STOPP, шкала антихолинергической нагрузки АСВ) позволили выявлять и своевременно отме- нять ЛС, скомпрометированные по повышенному риску развития неблагоприятных эффектов. Использование клинико-фармакологических инструментов, позволяющих провести лекарственный аудит, с целью выявления ПНЛС позволило сократить общее число назначенных ЛС, а следовательно, умень- шить выраженность полипрагмазии. Внедрение в практику КГО с выявлением синдрома старческой астении и факторов риска падений привело к бо- лее частому выявлению пациентов, подверженных падению, в то время как ранее, до 2017 г., такая стратификация не про- водилась. Пациенты с синдромом астении относятся к груп- пе высокого риска падения, в связи с чем знание о наличии данного состояния позволяет предпринять более энергичные усилия по профилактике падений. Лекарственный аудит, ос- нованный на принципах рациональности, и депрескрайбинг, проводимый врачами многопрофильного геронтологиче- ского стационара, позволяют выявлять и отменять ПНЛС. Заключение Обучение медицинского персонала, вовлечение паци- ентов и их близких в рамках школы здоровья в осознанное отношение к своему состоянию, проведение оценки рисков падения в рамках КГО, обеспечение безопасной среды, пер- сонализированный подход к профилактике повторных паде- ний могут быть полезны для профилактики этого грозного неблагоприятного явления [1, 10, 18]. Лекарственный аудит, проведение которого способно выявлять потенциально опасные по риску падения ЛС, также будет полезен с целью оценки рациональности назначенных фармакопрепаратов и по необходимости дальнейшего депрескрайбинга [1, 5]. В ходе проведенного исследования нами установ- лено, что обучение медицинского персонала принципам безопасного лечения геронтологических пациентов при- водит к более обоснованному выбору фармакопрепара- тов и тактики, направленной на снижение общего числа назначенных ЛС. Выраженность полипрагмазии после обучения врачей клинических специальностей была до- стоверно меньше (9,48 ± 2,6 vs 7,12 ± 1,9; р ≤ 0,001). Установлено также, что выявление пациентов вы- сокого риска падения, документирование факта падения приводило к проведению лекарственного аудита, особенно при наличии у пациентов немодифицируемых факторов риска, наиболее частыми из которых для российской попу- ляции геронтологических пациентов являются (по данным ретроспективного исследования из многопрофильного стационара г. Москвы) возраст старше 85 лет, женский пол, полиморбидность более 8 нозологий, а также наличие та- ких заболеваний, как катаракта, глаукома, анемия и атеро- склероз периферических сосудов [11]. Комплексная оценка лекарственных назначений в ходе аудита осуществлялась с использованием таких клинико-фармакологических ин- струментов, как светофорная шкала ЛСПРП, критерии Бирса, критерии STOPP/START, шкала ABC для выявления ЛС с антихолинергической активностью. Таким образом, для пациентов старческого возраста характерно повышение риска падения, что необходимо при- нимать во внимание при планировании лечебно-профилак- тических мер, в том числе при проведении фармакотерапии. Обучение врачей клинических специальностей принципам рациональной и безопасной фармакотерапии в рамках концепции непрерывного профессионального образова- ния может способствовать повышению качества оказания медицинской помощи, в том числе в виде профилактики лекарственно-индуцированных падений. Нами подтверж- дено повышение приверженности врачей принципам рационального и безопасного лечения, а также уменьшение числа назначаемых ЛС, скомпрометированных по негатив- ному влиянию на риск падения, у пациентов старше 75 лет в условиях многопрофильного стационара г. Москвы [19]. Литература 1. Клейменова Е.Б., Яшина Л.П. Протоколы по обеспече- нию безопасности медицинской помощи в многопро- фильном стационаре. Учебно-методическое пособие. Под ред. Д.А. Сычева. М., 2019. 352 с. 2. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Мильто А.С. и др. Па- дения у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. Российский журнал гери- атрической медицины. 2021; 2: 153–185. 3. Burt J., Elmore N., Campbell S.M. et al. Developing a measure of polypharmacy appropriateness in primary care: systematic review and expert consensus study. BMC Med. 2018; 16: 1–5. 4. Midão L., Giardini A., Menditto E. et al. Polypharmacy prevalence among older adults based on the survey of health, ageing and retirement in Europe. Arch. Gerontol. Geriatr. 2018; 78: 213–220. 5. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и ре- шения. Учебное пособие для врачей. 2-е изд., испр. и доп. Под ред. Д.А. Сычева. СПб.: ЦОП Профессия, 2018. 272 с. 6. Lunghi C., Trevisan C., Fusaroli M. et al. Strategies and tools for supporting the appropriateness of drug use in older people. Pharmaceuticals. 2022; 15: 977. 7. Сафроненко А.В., Ганцгорн Е.В., Сафроненко В.А. и др. Особенности фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста. Южно-Российский журнал те- рапевтической практики. 2021; 2 (4): 6–15. 8. Mangin D., Bahat G., Golomb B.A. et al. International Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy (IGRIMUP): position statement and 10 recommendations for action. Drugs Aging. 2018; 5 (7): 575–587. 9. Sheikh-Taha M., Asmar M. Polypharmacy and severe potential drug-drug interactions among older adults with cardiovascular disease in the United States. BMC Geriatr. 2021; 21 (1): 233. 10. Gu Y.-Y., Balcaen K., Ni Y. et al. Review on prevention of falls in hospital settings. Chinese Nurs. Res. 2016; 3 (1): 7–10. 11. Ильина Е.С., Богова О.Т., Горбатенкова С.В. и др. Ини- циация фармакотерапии как фактор риска падения у пациентов старшего возраста. Успехи геронтологии. 2019; 32 (5): 781–786. 12. Ларина В.Н., Самкова И.А., Кудина Е.В. Падения как проблема стареющего населения планеты, современ- ный взгляд на факторы риска и методики оценки. Роль страха падений в увеличении их риска. Архив внутрен- ней медицины. 2021; 11 (6): 433–441. 13. Ильина Е.С., Богова О.Т., Горбатенкова С.В. и др. Паде- ние пациента старческого возраста как неблагоприят- ное событие, связанное с применением лекарственных средств: клиническое наблюдение. Рациональная фар- макотерапия в кардиологии. 2017; 13 (2): 203–206. 14. Программа профилактики падений и переломов у граж- дан старших возрастных групп. Методические рекомен- дации. Под ред. О.Н. Ткачевой. М.: Прометей, 2019. 15. Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Лутай Ю.А. и др. Паде- ния у пациентов пожилого и старческого возраста. Совместные клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу и Российской ассоциа- ции геронтологов и гериатров. Крымский терапевтиче- ский журнал. 2022; 1: 21–26. 16. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. и др. Кли- нико-фармакологические подходы к решению пробле- мы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара. Клиническая фарма- кология и терапия. 2013; 22 (2): 87–92. 17. Najafpour Z., Godarzi Z., Arab M. et al. Risk factors for falls in hospital in-patients: a prospective nested case control study. Int. J. Health Policy Manag. 2019; 8 (5): 300–306. 18. Богданова Т.А. Многофакторные вмешательства для пре- дотвращения падений у людей пожилого и старческого возраста. Российский семейный врач. 2021; 25 (3): 27–34. 19. Shaw L., Kiegaldie D., Farlie M.K. et al. Education interventions for health professionals on falls prevention in health care settings: a 10-year scoping review. BMC Geriatr. 2020; 20 (1): 1–13.