Ильина Е.С., Богова О.Т., Савельева М.И. и др.
Результаты аудита лекарственных назначений
у пациентов старческого возраста с падением
в условиях стационара после обучения врачей
принципам рациональной фармакотерапии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 20–25.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_20
Результаты аудита лекарственных назначений
у пациентов старческого возраста с падением
в условиях стационара после обучения врачей
принципам рациональной фармакотерапии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 20–25.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_20
Проведен анализ историй болезни пациентов в возрасте 75 лет и старше, находившихся на стационарном лечении в мно-
гопрофильном стационаре г. Москвы. В ходе исследования изучалась связь между уровнем полипрагмазии, показателями
соблюдения рациональной фармакотерапии и применения светофорной классификации лекарственных средств, повы-
шающих риск падения, критериев Бирса, STOPP (часть критериев STOPP/START), шкалой антихолинергической нагрузки
(АСВ scale) и риском падений у пациентов старческого возраста. Обучение врачей позволило уменьшить выраженность
полипрагмазии (число одновременно назначенных лекарственных средств пациентам старше 75 лет до и после проведе-
ния обучения – 9,48 ± 2,6 vs 7,12 ± 1,9 соответственно, р < 0,001).
Общемировой тенденцией современности является
увеличение числа лиц старшего возраста в структуре по-
пуляции развитых стран [1, 2]. На первый план выходит
обеспечение высокого качества жизни геронтологических
пациентов, обусловленного в том числе медикаментозной
поддержкой имеющихся заболеваний. Старение характе-
ризуется развитием инволюционных процессов, форми-
рованием гериатрических синдромов, старческой астении,
сенильного остеопороза. Число заболеваний и состоя-
ний с возрастом увеличивается, приводя пожилых людей
к мультиморбидности и закономерной полипрагмазии, ко-
торая может стать отягощающим фактором риска развития
неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) [1, 3, 4].
В связи с особенностями старения, обременением
накопленными к старости болезнями, изменением реак-
ции на получаемые фармакопрепараты весьма актуальной
становится оценка «риск/польза» для каждого из назна-
ченных лекарственных средств (ЛС) [5, 6]. Именно для по-
жилых пациентов характерен высокий риск развития НЛР,
обусловленный как индивидуальными особенностями
физиологии стареющего организма, так и возникновением
опасных межлекарственных взаимодействий между назна-
ченными ЛС, что требует пациент-ориентированного под-
хода [5, 7–10]. Выявление факторов риска развития НЛР
может иметь важное практическое значение для принятия
решений при выборе тактики лечения геронтологического
пациента. Для геронтологических пациентов весьма ха-
рактерным явлением считается синдром падений, однако
следует упомянуть, что падения, относящиеся к многофак-
торным состояниям, могут быть обусловлены как приемом
некоторых ЛС, что чревато возникновением опасных меж-
лекарственных взаимодействий, так и самой полипрагма-
зией [6, 11, 12]. Если у пациента имеется остеопороз, то па-
дения могут привести к возникновению перелома, что еще
более усугубляет риск для жизни и здоровья.
Фармакопрепараты, прием которых ассоциируется
с развитием лекарственно-индуцированного падения, от-
носят к так называемым ЛС, повышающим риск падения
(ЛСПРП) [2, 13, 14]. Как правило, это ЛС, которые обоснованно
и довольно часто назначают пациентам старших
возрастных групп и которые зарекомендовали себя как
качественные и эффективные. Однако при наличии дру-
гих независимых факторов риска падений (возраст старше
75 лет, женский пол, астенический синдром, склонность
к ортостатической гипотензии, офтальмологические забо-
левания, депрессия, бессонница, анемия, хронический бо-
левой синдром, дизурические расстройства, шаткость по-
ходки и др.) назначение того или иного ЛС может повысить
риск падения, ухудшая когнитивные функции либо вызы-
вая нарушение баланса и равновесия, способствуя разви-
тию ортостатической гипотензии, нарушению ритма и ча-
стоты сердечных сокращений, изменению электролитного
баланса, ухудшению остроты и четкости зрения [12, 14, 15].
Установление зависимости между выраженностью
полипрагмазии и частотой падений у пациентов старче-
ского возраста можно рассматривать в аспекте повыше-
ния осведомленности медицинского сообщества о данной
проблеме и формирования приверженности к принципам
рациональной и безопасной фармакотерапии.
Цель исследования – провести сравнительную оцен-
ку результатов аудита лекарственных назначений у пациен-
тов старческого возраста в условиях стационара до и после
обучения врачей клинических специальностей на цикле по-
вышения квалификации по теме «Полипрагмазия в лечеб-
но-профилактической организации: проблема и решение».
Материал и методы
В исследование были включены пациенты стар-
ческого возраста (75 лет и старше), госпитализирован-
ные в терапевтические отделения многопрофильного
стационара
и испытавшие падение в стационаре. Аудит
лекарственных назначений с выявлением выраженности
полипрагмазии оценивали до и после обучения врачей.
Пациенты (n = 160, 31 мужчина, 129 женщин) стар-
ше 75 лет, получавшие лечение в условиях терапевтических
отделений геронтологического многопрофильного стацио-
нара до проведения образовательного цикла (2011–2016 гг.)
и испытавшие падение в период госпитализации, были
включены в ретроспективную группу. После проведения
обучения врачей (2017 г.) была сформирована проспек-
тивная группа, в которую вошли пациенты аналогичного
возраста (n = 101 пациент, 26 мужчин и 75 женщин), пере-
несшие падение в стационаре в период 2017–2020 гг.
Пациенты должны были удовлетворять следующим
критериям включения: возраст старше 75 лет, наличие сер-
дечно-сосудистого заболевания как основного, отсутствие
падения в анамнезе, физическая самостоятельность и мо-
бильность, одновременное назначение более пяти ЛС.
У пациентов обеих групп оценивали наличие моди-
фицируемых и немодифицируемых факторов риска падения:
пол, возраст, полиморбидность, заболевания и состояния,
провоцирующие падения, полипрагмазию. При проведении
лекарственного аудита использовали светофорную шкалу
ЛСПРП, критерии Бирса, критерии STOPP (часть критериев
STOP/START), шкалу антихолинергической нагрузки ACВ
(Anticholinergic Cognitive Burden Scale) – клинико-фармако-
логические инструменты, позволяющие выявить потенци-
ально неблагоприятные ЛС (ПНЛС), риск применения кото-
рых превышает их возможную пользу [5, 16].
В 2017 г. для работников многопрофильного стационара
г. Москвы проводился выездной цикл обучения ос-
новам рациональности и безопасности фармакотерапии.
Аудит лекарственных назначений осуществлялся после об-
учения врачей многопрофильного геронтологического ста-
ционара на цикле повышения квалификации по теме «По-
липрагмазия в лечебно-профилактической организации:
проблема и решение» (36 академических часов). Обучение
проводилось силами работников ФГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия непрерывного профессионально-
го образования» (РМАНПО) Минздрава России. В рамках
обучения для врачей клинических специальностей были
проведены занятия, в ходе которых сотрудники кафе-
дры клинической фармакологии и терапии им. академика
Б.Е. Вотчала РМАНПО (заведующий кафедрой – академик
РАН Д.А. Сычев) представили данные о повышении эффек-
тивности и безопасности фармакотерапии путем исполь-
зования инструментов, способных выявить потенциально
опасные ЛС, методы борьбы с полипрагмазией, основанные
на принципах доказательной медицины. Слушателям были
представлены основы депрескрайбинга как средства повы-
шения безопасности лекарственной терапии. Дополнитель-
но были разобраны ситуационные задачи и клинические
случаи падений, произошедшие с пациентами госпиталя,
проведен подробный анализ лекарственных назначений,
получаемых в стационаре пациентами старших возраст-
ных групп, с выявлением ПНЛС и их комбинаций, способ-
ных повысить риск падения [5, 11, 13, 16, 17]. Работникам
многопрофильного геронтологического стационара были
представлены стратегии профилактики падений, в том чис-
ле персонализированные, основанные на многофакторных
вмешательствах, направленных на выявление факторов
риска падения, их стратификацию, мероприятия по учету,
репортированию о факте падения, устранению причин па-
дения, оценку безопасности среды для пациентов, а также
повышение осведомленности пациентов о данной пробле-
ме [1, 2, 10, 18, 19].
Результаты
В ретроспективную группу (группа I, до обучения
врачей) были включены пациенты кардиологического
профиля старше 75 лет (n = 160, 31 мужчина и 129 жен-
щин, средний возраст – 87,4 ± 5,2 года). В среднем число
имеющихся заболеваний в группе составило 8,56 ± 2,3. От-
мечалась тенденция развития падения в первые дни госпитализации.
Так, за первые пять суток пребывания в ста-
ционаре произошло 54 случая (33,75% от общего числа
падений) у 40 женщин и 14 мужчин. Падение у пациентов
данной группы фиксировалось в дневниках и при возник-
новении травмы выносилось в диагноз. Вредоносными
(с возникновением повреждения или травмы) падения
стали в 87 (54,4%) случаях, причем из них в 34 (21%) слу-
чаях падение привело к развитию перелома, что косвенно
свидетельствует о наличии у пациентов снижения мине-
ральной плотности костей, то есть остеопороза.
Проспективная группа (группа II, после обучения
врачей) включала 26 мужчин и 75 женщин (средний воз-
раст – 85,92 ± 6,3 года). Показатель полиморбидности соста-
вил 8,6 ± 2,4. Число падений в первые пять суток пребыва-
ния в стационаре составило 47 (46,53%) случаев у 38 женщин
и 9 мужчин. Общее число вредоносных падений – 77 (76,2%),
в 16 (15,8%) случаях падение привело к травме – перелому
конечности в типичном месте или костей черепа/позвоноч-
ника, что также косвенно свидетельствует о снижении ми-
неральной плотности костей (остеопорозе).
Пациенты обеих групп практически не отличались
по возрасту. Что касается гендерного показателя, отме-
чено увеличение числа мужчин в проспективной группе.
Количество и структура имеющихся заболеваний пред-
ставлены в табл. 1. Эпидемиологическая часть нашего
исследования позволила установить, что около 30% пациентов проспективной группы, испытавших падение
в стационаре, имели признаки старческой астении либо
высокий риск падения (табл. 2), другие факторы риска
(возраст, женский пол, мультиморбидность) были сопо-
ставимы с таковыми в ретроспективной группе.
Основные показатели заболеваемости представ-
лены в табл. 2. Обращает на себя внимание, что исследу-
емые группы не различались по основному заболеванию
и наличию сопутствующей патологии, однако для проспек-
тивной группы характерным отличием явилось указание
на наличие синдрома старческой астении и оценка риска
падений (у пациентов ретроспективной группы исследо-
вание по выявлению старческой астении не проводилось).
Исследуемые группы были практически идентич-
ны по основному заболеванию сердечно-сосудистой си-
стемы (ССС) (ишемическая болезнь сердца, артериаль-
ная гипертензия, нарушения ритма), в то время как как
в проспективной группе в меньшей степени встречались
сердечная недостаточность и цереброваскулярная бо-
лезнь. Последствия нарушения мозгового кровообраще-
ния отмечались в обеих группах примерно с одинаковой
частотой. Вышеперечисленные заболевания относятся
к немодифицируемым факторам риска падения.
Анализируя сопутствующие заболевания у пациентов
исследуемых групп, мы установили, что заболевания, способ-
ные повышать риск падения, чаще встречались в группе I.
Это справедливо для заболеваний опорно-двигательного ап-
парата, в том числе с болевым синдромом, тугоухости, забо-
леваний органов дыхания, анемии. Для пациентов проспек-
тивной группы характерным было более частое присутствие
остеопороза, хронической обструктивной болезни легких
(фактор риска падения), доброкачественной гиперплазии
предстательной железы. В проспективной группе исследова-
ния в начале госпитализации проводилась комплексная ге-
риатрическая оценка (КГО) с выявлением старческой асте-
нии, а также риска когнитивных нарушений и риска падения
и переломов, по результатам которой 26,9% пациентов был
установлен дополнительный диагноз «старческая астения»,
у 24 человек – высокий риск когнитивных нарушений, что
является независимым фактором риска падения, а у шести
пациентов – высокий риск падений и переломов. Таким обра-
зом, в каждой из исследуемых групп в той или иной мере при-
сутствовали немодифицируемые факторы риска падения.
Сравнение данных пациентов из исследуе-
мых групп и дальнейший лекарственный аудит показали,
что у пациентов проспективной группы в меньшей сте-
пени были выявлены заболевания, связанные с хрониче-
ской болью (остеохондроз позвоночника, артроз крупных
суставов, сопровождающиеся болевым синдромом, – 52%
vs 37%), что привело к менее частому назначению препа-
ратов из группы обезболивающих ЛС, в частности несте-
роидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Аудит лекарственных назначений проводился
с предварительным разделением назначенной фармакотера-
пии на три группы согласно критериям светофорной клас-
сификации ЛСПРП, по которой наиболее серьезное нега-
тивное влияние на риск падения оказывают ЛС, влияющие
на функции ССС и центральной нервной системы (ЦНС).
Таким образом, были сформированы подгруппа 1 – кардио-
логические ЛС, подгруппа 2 – психоактивные ЛС, тогда как
остальные ЛС, не входящие в эту классификацию, состави-
ли подгруппу 3 – другие (табл. 3).
Общее число назначаемых ЛС у пациентов про-
спективной группы было достоверно ниже, так как среди
назначений практически не присутствовали ноотропные,
антиоксидантные, витаминные, бромсодержащие ЛС. Па-
циентам ретроспективной группы достоверно чаще назна-
чались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен-
та, тиазидные диуретики, нитраты – группа «ЛС, влияющие
на функцию ССС» по светофорной классификации ЛСПРП
(76,3% vs 53,5%; 69,4% vs 44,6%; 28,1% vs 11,9% соответствен-
но; p < 0,05). Из подгруппы «психоактивные ЛСПРП» паци-
ентам проспективной группы практически не назначались
седативные ЛС, бензодиазепины, циннаризин, бетагистин.
Достоверно реже назначался дифенгидрамин (антигиста-
минные ЛС первого поколения). Наиболее показательным
является снижение частоты назначения НПВП (табл. 4).
Выраженность полипрагмазии в группе I составила
9,48 ± 2,6 ЛС. После падения лекарственных аудит прово-
дился только в двух случаях: у пациентки С. 86 лет при на-
значении бета-адреноблокатора (падение возникло на фоне
брадикардии до 48 уд/мин и ортостатической гипотонии)
и у пациентки В., у которой падение возникло при разви-
тии гиперкалиемии и брадикардии. В каждом из этих слу-
чаев был проведен лекарственный аудит и отменены или
уменьшены дозировки антигипертензивных и/или диуре-
тических ЛС, которые относятся к группе ЛСПРП [13].
Полипрагмазия в группе II составила 7,12 ± 1,9 од-
новременно назначенных ЛС. Факт падения устанавли-
вался медперсоналом и фиксировался в истории болезни.
В 57 (56,3%) случаях в дальнейшем проведен совместный
осмотр лечащим врачом и заведующим отделения и пе-
ресмотрена тактика лечения. В 24 (23,5%) случаях после
падения внесены изменения в лекарственную терапию –
отмена фармакопрепаратов, назначенных с недостаточ-
ной доказательностью эффективности либо относящихся
к ПНЛС (мексидол, циннаризин, бетагистин).
Обсуждение
Обучение врачей в рамках концепции непрерывного
профессионального образования призвано повысить качест-
во оказываемой медицинской помощи. Формат безопасной
медицинской помощи подразумевает не только повышение
эффективности назначаемых ЛС, но и профилактику ослож-
нений в виде проявления НЛР. Безопасность фармакотера-
пии, обеспеченная персонализированным подходом, осо-
бенно важна для таких уязвимых категорий населения, как
пациенты старших возрастных групп, у которых ввиду воз-
раста возникают мультиморбидные состояния, требующие
назначения многочисленной фармакотерапии [1, 5].
Администрацией многопрофильного стациона-
ра г. Москвы в 2017–2018 гг. был принят ряд мер по борьбе
с падениями: проведение КГО при госпитализации с оцен-
кой риска падений, обучение медицинского персонала, ор-
ганизация школы здоровья для пациентов и их близких. Пе-
речисленные меры были внедрены в клиническую практику
согласно клиническим рекомендациям по профилактике
падений у пациентов пожилого и старческого возраста [2].
Повышение информированности медицинско-
го персонала многопрофильного стационара г. Москвы
о проблеме падений, в том числе лекарственно-индуциро-
ванных, сформировало более ответственный и взвешенный
подход к назначению ЛС, способствовало снижению общего
числа назначаемых ЛС, проведению аудита лекарственных
назначений и депрескрайбингу. Приверженность врачей
клинических специальностей принципам рационального
и безопасного лечения обусловила формирование нового
навыка – проведение лекарственного аудита с использова-
нием клинико-фармакологических инструментов. Данные
инструменты (светофорная классификация ЛСПРП, кри-
терии Бирса, критерии STOPP, шкала антихолинергической
нагрузки АСВ) позволили выявлять и своевременно отме-
нять ЛС, скомпрометированные по повышенному риску
развития неблагоприятных эффектов.
Использование клинико-фармакологических
инструментов,
позволяющих провести лекарственный
аудит, с целью выявления ПНЛС позволило сократить
общее число назначенных ЛС, а следовательно, умень-
шить выраженность полипрагмазии.
Внедрение в практику КГО с выявлением синдрома
старческой астении и факторов риска падений привело к бо-
лее частому выявлению пациентов, подверженных падению,
в то время как ранее, до 2017 г., такая стратификация не про-
водилась. Пациенты с синдромом астении относятся к груп-
пе высокого риска падения, в связи с чем знание о наличии
данного состояния позволяет предпринять более энергичные
усилия по профилактике падений. Лекарственный аудит, ос-
нованный на принципах рациональности, и депрескрайбинг,
проводимый врачами многопрофильного геронтологиче-
ского стационара, позволяют выявлять и отменять ПНЛС.
Заключение
Обучение медицинского персонала, вовлечение паци-
ентов и их близких в рамках школы здоровья в осознанное
отношение к своему состоянию, проведение оценки рисков
падения в рамках КГО, обеспечение безопасной среды, пер-
сонализированный подход к профилактике повторных паде-
ний могут быть полезны для профилактики этого грозного
неблагоприятного явления [1, 10, 18]. Лекарственный аудит,
проведение которого способно выявлять потенциально
опасные по риску падения ЛС, также будет полезен с целью
оценки рациональности назначенных фармакопрепаратов
и по необходимости дальнейшего депрескрайбинга [1, 5].
В ходе проведенного исследования нами установ-
лено, что обучение медицинского персонала принципам
безопасного лечения геронтологических пациентов при-
водит к более обоснованному выбору фармакопрепара-
тов и тактики, направленной на снижение общего числа
назначенных ЛС. Выраженность полипрагмазии после
обучения врачей клинических специальностей была до-
стоверно меньше (9,48 ± 2,6 vs 7,12 ± 1,9; р ≤ 0,001).
Установлено также, что выявление пациентов вы-
сокого риска падения, документирование факта падения
приводило к проведению лекарственного аудита, особенно
при наличии у пациентов немодифицируемых факторов
риска, наиболее частыми из которых для российской попу-
ляции геронтологических пациентов являются (по данным
ретроспективного исследования из многопрофильного
стационара г. Москвы) возраст старше 85 лет, женский пол,
полиморбидность более 8 нозологий, а также наличие та-
ких заболеваний, как катаракта, глаукома, анемия и атеро-
склероз периферических сосудов [11]. Комплексная оценка
лекарственных назначений в ходе аудита осуществлялась
с использованием таких клинико-фармакологических ин-
струментов, как светофорная шкала ЛСПРП, критерии
Бирса, критерии STOPP/START, шкала ABC для выявления
ЛС с антихолинергической активностью.
Таким образом, для пациентов старческого возраста
характерно повышение риска падения, что необходимо при-
нимать во внимание при планировании лечебно-профилак-
тических мер, в том числе при проведении фармакотерапии.
Обучение врачей клинических специальностей принципам
рациональной и безопасной фармакотерапии в рамках
концепции непрерывного профессионального образова-
ния может способствовать повышению качества оказания
медицинской помощи, в том числе в виде профилактики
лекарственно-индуцированных падений. Нами подтверж-
дено повышение приверженности врачей принципам
рационального
и безопасного лечения, а также уменьшение
числа назначаемых ЛС, скомпрометированных по негатив-
ному влиянию на риск падения, у пациентов старше 75 лет
в условиях многопрофильного стационара г. Москвы [19].
Литература
1. Клейменова Е.Б., Яшина Л.П. Протоколы по обеспече-
нию безопасности медицинской помощи в многопро-
фильном стационаре. Учебно-методическое пособие.
Под ред. Д.А. Сычева. М., 2019. 352 с.
2. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Мильто А.С. и др. Па-
дения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Клинические рекомендации. Российский журнал гери-
атрической медицины. 2021; 2: 153–185.
3. Burt J., Elmore N., Campbell S.M. et al. Developing a measure
of polypharmacy appropriateness in primary care: systematic
review and expert consensus study. BMC Med. 2018; 16: 1–5.
4. Midão L., Giardini A., Menditto E. et al. Polypharmacy prevalence
among older adults based on the survey of health, ageing and retirement
in Europe. Arch. Gerontol. Geriatr. 2018; 78: 213–220.
5. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и ре-
шения. Учебное пособие для врачей. 2-е изд., испр. и доп.
Под ред. Д.А. Сычева. СПб.: ЦОП Профессия, 2018. 272 с.
6. Lunghi C., Trevisan C., Fusaroli M. et al. Strategies and tools
for supporting the appropriateness of drug use in older people.
Pharmaceuticals. 2022; 15: 977.
7. Сафроненко А.В., Ганцгорн Е.В., Сафроненко В.А. и др.
Особенности фармакотерапии пациентов пожилого
и старческого возраста. Южно-Российский журнал те-
рапевтической практики. 2021; 2 (4): 6–15.
8. Mangin D., Bahat G., Golomb B.A. et al. International
Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy
(IGRIMUP): position statement and 10 recommendations
for action. Drugs Aging. 2018; 5 (7): 575–587.
9. Sheikh-Taha M., Asmar M. Polypharmacy and severe potential
drug-drug interactions among older adults with cardiovascular
disease in the United States. BMC Geriatr. 2021; 21 (1): 233.
10. Gu Y.-Y., Balcaen K., Ni Y. et al. Review on prevention of falls
in hospital settings. Chinese Nurs. Res. 2016; 3 (1): 7–10.
11. Ильина Е.С., Богова О.Т., Горбатенкова С.В. и др. Ини-
циация фармакотерапии как фактор риска падения
у пациентов старшего возраста. Успехи геронтологии.
2019; 32 (5): 781–786.
12. Ларина В.Н., Самкова И.А., Кудина Е.В. Падения как
проблема стареющего населения планеты, современ-
ный взгляд на факторы риска и методики оценки. Роль
страха падений в увеличении их риска. Архив внутрен-
ней медицины. 2021; 11 (6): 433–441.
13. Ильина Е.С., Богова О.Т., Горбатенкова С.В. и др. Паде-
ние пациента старческого возраста как неблагоприят-
ное событие, связанное с применением лекарственных
средств: клиническое наблюдение. Рациональная фар-
макотерапия в кардиологии. 2017; 13 (2): 203–206.
14. Программа профилактики падений и переломов у граж-
дан старших возрастных групп. Методические рекомен-
дации. Под ред. О.Н. Ткачевой. М.: Прометей, 2019.
15. Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Лутай Ю.А. и др. Паде-
ния у пациентов пожилого и старческого возраста.
Совместные клинические рекомендации Российской
ассоциации по остеопорозу и Российской ассоциа-
ции геронтологов и гериатров. Крымский терапевтиче-
ский журнал. 2022; 1: 21–26.
16. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. и др. Кли-
нико-фармакологические подходы к решению пробле-
мы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях
многопрофильного стационара. Клиническая фарма-
кология и терапия. 2013; 22 (2): 87–92.
17. Najafpour Z., Godarzi Z., Arab M. et al. Risk factors for falls
in hospital in-patients: a prospective nested case control
study. Int. J. Health Policy Manag. 2019; 8 (5): 300–306.
18. Богданова Т.А. Многофакторные вмешательства для пре-
дотвращения падений у людей пожилого и старческого
возраста. Российский семейный врач. 2021; 25 (3): 27–34.
19. Shaw L., Kiegaldie D., Farlie M.K. et al. Education interventions
for health professionals on falls prevention in health
care settings: a 10-year scoping review. BMC Geriatr. 2020;
20 (1): 1–13.
гопрофильном стационаре г. Москвы. В ходе исследования изучалась связь между уровнем полипрагмазии, показателями
соблюдения рациональной фармакотерапии и применения светофорной классификации лекарственных средств, повы-
шающих риск падения, критериев Бирса, STOPP (часть критериев STOPP/START), шкалой антихолинергической нагрузки
(АСВ scale) и риском падений у пациентов старческого возраста. Обучение врачей позволило уменьшить выраженность
полипрагмазии (число одновременно назначенных лекарственных средств пациентам старше 75 лет до и после проведе-
ния обучения – 9,48 ± 2,6 vs 7,12 ± 1,9 соответственно, р < 0,001).
Общемировой тенденцией современности является
увеличение числа лиц старшего возраста в структуре по-
пуляции развитых стран [1, 2]. На первый план выходит
обеспечение высокого качества жизни геронтологических
пациентов, обусловленного в том числе медикаментозной
поддержкой имеющихся заболеваний. Старение характе-
ризуется развитием инволюционных процессов, форми-
рованием гериатрических синдромов, старческой астении,
сенильного остеопороза. Число заболеваний и состоя-
ний с возрастом увеличивается, приводя пожилых людей
к мультиморбидности и закономерной полипрагмазии, ко-
торая может стать отягощающим фактором риска развития
неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) [1, 3, 4].
В связи с особенностями старения, обременением
накопленными к старости болезнями, изменением реак-
ции на получаемые фармакопрепараты весьма актуальной
становится оценка «риск/польза» для каждого из назна-
ченных лекарственных средств (ЛС) [5, 6]. Именно для по-
жилых пациентов характерен высокий риск развития НЛР,
обусловленный как индивидуальными особенностями
физиологии стареющего организма, так и возникновением
опасных межлекарственных взаимодействий между назна-
ченными ЛС, что требует пациент-ориентированного под-
хода [5, 7–10]. Выявление факторов риска развития НЛР
может иметь важное практическое значение для принятия
решений при выборе тактики лечения геронтологического
пациента. Для геронтологических пациентов весьма ха-
рактерным явлением считается синдром падений, однако
следует упомянуть, что падения, относящиеся к многофак-
торным состояниям, могут быть обусловлены как приемом
некоторых ЛС, что чревато возникновением опасных меж-
лекарственных взаимодействий, так и самой полипрагма-
зией [6, 11, 12]. Если у пациента имеется остеопороз, то па-
дения могут привести к возникновению перелома, что еще
более усугубляет риск для жизни и здоровья.
Фармакопрепараты, прием которых ассоциируется
с развитием лекарственно-индуцированного падения, от-
носят к так называемым ЛС, повышающим риск падения
(ЛСПРП) [2, 13, 14]. Как правило, это ЛС, которые обоснованно
и довольно часто назначают пациентам старших
возрастных групп и которые зарекомендовали себя как
качественные и эффективные. Однако при наличии дру-
гих независимых факторов риска падений (возраст старше
75 лет, женский пол, астенический синдром, склонность
к ортостатической гипотензии, офтальмологические забо-
левания, депрессия, бессонница, анемия, хронический бо-
левой синдром, дизурические расстройства, шаткость по-
ходки и др.) назначение того или иного ЛС может повысить
риск падения, ухудшая когнитивные функции либо вызы-
вая нарушение баланса и равновесия, способствуя разви-
тию ортостатической гипотензии, нарушению ритма и ча-
стоты сердечных сокращений, изменению электролитного
баланса, ухудшению остроты и четкости зрения [12, 14, 15].
Установление зависимости между выраженностью
полипрагмазии и частотой падений у пациентов старче-
ского возраста можно рассматривать в аспекте повыше-
ния осведомленности медицинского сообщества о данной
проблеме и формирования приверженности к принципам
рациональной и безопасной фармакотерапии.
Цель исследования – провести сравнительную оцен-
ку результатов аудита лекарственных назначений у пациен-
тов старческого возраста в условиях стационара до и после
обучения врачей клинических специальностей на цикле по-
вышения квалификации по теме «Полипрагмазия в лечеб-
но-профилактической организации: проблема и решение».
Материал и методы
В исследование были включены пациенты стар-
ческого возраста (75 лет и старше), госпитализирован-
ные в терапевтические отделения многопрофильного
стационара
и испытавшие падение в стационаре. Аудит
лекарственных назначений с выявлением выраженности
полипрагмазии оценивали до и после обучения врачей.
Пациенты (n = 160, 31 мужчина, 129 женщин) стар-
ше 75 лет, получавшие лечение в условиях терапевтических
отделений геронтологического многопрофильного стацио-
нара до проведения образовательного цикла (2011–2016 гг.)
и испытавшие падение в период госпитализации, были
включены в ретроспективную группу. После проведения
обучения врачей (2017 г.) была сформирована проспек-
тивная группа, в которую вошли пациенты аналогичного
возраста (n = 101 пациент, 26 мужчин и 75 женщин), пере-
несшие падение в стационаре в период 2017–2020 гг.
Пациенты должны были удовлетворять следующим
критериям включения: возраст старше 75 лет, наличие сер-
дечно-сосудистого заболевания как основного, отсутствие
падения в анамнезе, физическая самостоятельность и мо-
бильность, одновременное назначение более пяти ЛС.
У пациентов обеих групп оценивали наличие моди-
фицируемых и немодифицируемых факторов риска падения:
пол, возраст, полиморбидность, заболевания и состояния,
провоцирующие падения, полипрагмазию. При проведении
лекарственного аудита использовали светофорную шкалу
ЛСПРП, критерии Бирса, критерии STOPP (часть критериев
STOP/START), шкалу антихолинергической нагрузки ACВ
(Anticholinergic Cognitive Burden Scale) – клинико-фармако-
логические инструменты, позволяющие выявить потенци-
ально неблагоприятные ЛС (ПНЛС), риск применения кото-
рых превышает их возможную пользу [5, 16].
В 2017 г. для работников многопрофильного стационара
г. Москвы проводился выездной цикл обучения ос-
новам рациональности и безопасности фармакотерапии.
Аудит лекарственных назначений осуществлялся после об-
учения врачей многопрофильного геронтологического ста-
ционара на цикле повышения квалификации по теме «По-
липрагмазия в лечебно-профилактической организации:
проблема и решение» (36 академических часов). Обучение
проводилось силами работников ФГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия непрерывного профессионально-
го образования» (РМАНПО) Минздрава России. В рамках
обучения для врачей клинических специальностей были
проведены занятия, в ходе которых сотрудники кафе-
дры клинической фармакологии и терапии им. академика
Б.Е. Вотчала РМАНПО (заведующий кафедрой – академик
РАН Д.А. Сычев) представили данные о повышении эффек-
тивности и безопасности фармакотерапии путем исполь-
зования инструментов, способных выявить потенциально
опасные ЛС, методы борьбы с полипрагмазией, основанные
на принципах доказательной медицины. Слушателям были
представлены основы депрескрайбинга как средства повы-
шения безопасности лекарственной терапии. Дополнитель-
но были разобраны ситуационные задачи и клинические
случаи падений, произошедшие с пациентами госпиталя,
проведен подробный анализ лекарственных назначений,
получаемых в стационаре пациентами старших возраст-
ных групп, с выявлением ПНЛС и их комбинаций, способ-
ных повысить риск падения [5, 11, 13, 16, 17]. Работникам
многопрофильного геронтологического стационара были
представлены стратегии профилактики падений, в том чис-
ле персонализированные, основанные на многофакторных
вмешательствах, направленных на выявление факторов
риска падения, их стратификацию, мероприятия по учету,
репортированию о факте падения, устранению причин па-
дения, оценку безопасности среды для пациентов, а также
повышение осведомленности пациентов о данной пробле-
ме [1, 2, 10, 18, 19].
Результаты
В ретроспективную группу (группа I, до обучения
врачей) были включены пациенты кардиологического
профиля старше 75 лет (n = 160, 31 мужчина и 129 жен-
щин, средний возраст – 87,4 ± 5,2 года). В среднем число
имеющихся заболеваний в группе составило 8,56 ± 2,3. От-
мечалась тенденция развития падения в первые дни госпитализации.
Так, за первые пять суток пребывания в ста-
ционаре произошло 54 случая (33,75% от общего числа
падений) у 40 женщин и 14 мужчин. Падение у пациентов
данной группы фиксировалось в дневниках и при возник-
новении травмы выносилось в диагноз. Вредоносными
(с возникновением повреждения или травмы) падения
стали в 87 (54,4%) случаях, причем из них в 34 (21%) слу-
чаях падение привело к развитию перелома, что косвенно
свидетельствует о наличии у пациентов снижения мине-
ральной плотности костей, то есть остеопороза.
Проспективная группа (группа II, после обучения
врачей) включала 26 мужчин и 75 женщин (средний воз-
раст – 85,92 ± 6,3 года). Показатель полиморбидности соста-
вил 8,6 ± 2,4. Число падений в первые пять суток пребыва-
ния в стационаре составило 47 (46,53%) случаев у 38 женщин
и 9 мужчин. Общее число вредоносных падений – 77 (76,2%),
в 16 (15,8%) случаях падение привело к травме – перелому
конечности в типичном месте или костей черепа/позвоноч-
ника, что также косвенно свидетельствует о снижении ми-
неральной плотности костей (остеопорозе).
Пациенты обеих групп практически не отличались
по возрасту. Что касается гендерного показателя, отме-
чено увеличение числа мужчин в проспективной группе.
Количество и структура имеющихся заболеваний пред-
ставлены в табл. 1. Эпидемиологическая часть нашего
исследования позволила установить, что около 30% пациентов проспективной группы, испытавших падение
в стационаре, имели признаки старческой астении либо
высокий риск падения (табл. 2), другие факторы риска
(возраст, женский пол, мультиморбидность) были сопо-
ставимы с таковыми в ретроспективной группе.
Основные показатели заболеваемости представ-
лены в табл. 2. Обращает на себя внимание, что исследу-
емые группы не различались по основному заболеванию
и наличию сопутствующей патологии, однако для проспек-
тивной группы характерным отличием явилось указание
на наличие синдрома старческой астении и оценка риска
падений (у пациентов ретроспективной группы исследо-
вание по выявлению старческой астении не проводилось).
Исследуемые группы были практически идентич-
ны по основному заболеванию сердечно-сосудистой си-
стемы (ССС) (ишемическая болезнь сердца, артериаль-
ная гипертензия, нарушения ритма), в то время как как
в проспективной группе в меньшей степени встречались
сердечная недостаточность и цереброваскулярная бо-
лезнь. Последствия нарушения мозгового кровообраще-
ния отмечались в обеих группах примерно с одинаковой
частотой. Вышеперечисленные заболевания относятся
к немодифицируемым факторам риска падения.
Анализируя сопутствующие заболевания у пациентов
исследуемых групп, мы установили, что заболевания, способ-
ные повышать риск падения, чаще встречались в группе I.
Это справедливо для заболеваний опорно-двигательного ап-
парата, в том числе с болевым синдромом, тугоухости, забо-
леваний органов дыхания, анемии. Для пациентов проспек-
тивной группы характерным было более частое присутствие
остеопороза, хронической обструктивной болезни легких
(фактор риска падения), доброкачественной гиперплазии
предстательной железы. В проспективной группе исследова-
ния в начале госпитализации проводилась комплексная ге-
риатрическая оценка (КГО) с выявлением старческой асте-
нии, а также риска когнитивных нарушений и риска падения
и переломов, по результатам которой 26,9% пациентов был
установлен дополнительный диагноз «старческая астения»,
у 24 человек – высокий риск когнитивных нарушений, что
является независимым фактором риска падения, а у шести
пациентов – высокий риск падений и переломов. Таким обра-
зом, в каждой из исследуемых групп в той или иной мере при-
сутствовали немодифицируемые факторы риска падения.
Сравнение данных пациентов из исследуе-
мых групп и дальнейший лекарственный аудит показали,
что у пациентов проспективной группы в меньшей сте-
пени были выявлены заболевания, связанные с хрониче-
ской болью (остеохондроз позвоночника, артроз крупных
суставов, сопровождающиеся болевым синдромом, – 52%
vs 37%), что привело к менее частому назначению препа-
ратов из группы обезболивающих ЛС, в частности несте-
роидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Аудит лекарственных назначений проводился
с предварительным разделением назначенной фармакотера-
пии на три группы согласно критериям светофорной клас-
сификации ЛСПРП, по которой наиболее серьезное нега-
тивное влияние на риск падения оказывают ЛС, влияющие
на функции ССС и центральной нервной системы (ЦНС).
Таким образом, были сформированы подгруппа 1 – кардио-
логические ЛС, подгруппа 2 – психоактивные ЛС, тогда как
остальные ЛС, не входящие в эту классификацию, состави-
ли подгруппу 3 – другие (табл. 3).
Общее число назначаемых ЛС у пациентов про-
спективной группы было достоверно ниже, так как среди
назначений практически не присутствовали ноотропные,
антиоксидантные, витаминные, бромсодержащие ЛС. Па-
циентам ретроспективной группы достоверно чаще назна-
чались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен-
та, тиазидные диуретики, нитраты – группа «ЛС, влияющие
на функцию ССС» по светофорной классификации ЛСПРП
(76,3% vs 53,5%; 69,4% vs 44,6%; 28,1% vs 11,9% соответствен-
но; p < 0,05). Из подгруппы «психоактивные ЛСПРП» паци-
ентам проспективной группы практически не назначались
седативные ЛС, бензодиазепины, циннаризин, бетагистин.
Достоверно реже назначался дифенгидрамин (антигиста-
минные ЛС первого поколения). Наиболее показательным
является снижение частоты назначения НПВП (табл. 4).
Выраженность полипрагмазии в группе I составила
9,48 ± 2,6 ЛС. После падения лекарственных аудит прово-
дился только в двух случаях: у пациентки С. 86 лет при на-
значении бета-адреноблокатора (падение возникло на фоне
брадикардии до 48 уд/мин и ортостатической гипотонии)
и у пациентки В., у которой падение возникло при разви-
тии гиперкалиемии и брадикардии. В каждом из этих слу-
чаев был проведен лекарственный аудит и отменены или
уменьшены дозировки антигипертензивных и/или диуре-
тических ЛС, которые относятся к группе ЛСПРП [13].
Полипрагмазия в группе II составила 7,12 ± 1,9 од-
новременно назначенных ЛС. Факт падения устанавли-
вался медперсоналом и фиксировался в истории болезни.
В 57 (56,3%) случаях в дальнейшем проведен совместный
осмотр лечащим врачом и заведующим отделения и пе-
ресмотрена тактика лечения. В 24 (23,5%) случаях после
падения внесены изменения в лекарственную терапию –
отмена фармакопрепаратов, назначенных с недостаточ-
ной доказательностью эффективности либо относящихся
к ПНЛС (мексидол, циннаризин, бетагистин).
Обсуждение
Обучение врачей в рамках концепции непрерывного
профессионального образования призвано повысить качест-
во оказываемой медицинской помощи. Формат безопасной
медицинской помощи подразумевает не только повышение
эффективности назначаемых ЛС, но и профилактику ослож-
нений в виде проявления НЛР. Безопасность фармакотера-
пии, обеспеченная персонализированным подходом, осо-
бенно важна для таких уязвимых категорий населения, как
пациенты старших возрастных групп, у которых ввиду воз-
раста возникают мультиморбидные состояния, требующие
назначения многочисленной фармакотерапии [1, 5].
Администрацией многопрофильного стациона-
ра г. Москвы в 2017–2018 гг. был принят ряд мер по борьбе
с падениями: проведение КГО при госпитализации с оцен-
кой риска падений, обучение медицинского персонала, ор-
ганизация школы здоровья для пациентов и их близких. Пе-
речисленные меры были внедрены в клиническую практику
согласно клиническим рекомендациям по профилактике
падений у пациентов пожилого и старческого возраста [2].
Повышение информированности медицинско-
го персонала многопрофильного стационара г. Москвы
о проблеме падений, в том числе лекарственно-индуциро-
ванных, сформировало более ответственный и взвешенный
подход к назначению ЛС, способствовало снижению общего
числа назначаемых ЛС, проведению аудита лекарственных
назначений и депрескрайбингу. Приверженность врачей
клинических специальностей принципам рационального
и безопасного лечения обусловила формирование нового
навыка – проведение лекарственного аудита с использова-
нием клинико-фармакологических инструментов. Данные
инструменты (светофорная классификация ЛСПРП, кри-
терии Бирса, критерии STOPP, шкала антихолинергической
нагрузки АСВ) позволили выявлять и своевременно отме-
нять ЛС, скомпрометированные по повышенному риску
развития неблагоприятных эффектов.
Использование клинико-фармакологических
инструментов,
позволяющих провести лекарственный
аудит, с целью выявления ПНЛС позволило сократить
общее число назначенных ЛС, а следовательно, умень-
шить выраженность полипрагмазии.
Внедрение в практику КГО с выявлением синдрома
старческой астении и факторов риска падений привело к бо-
лее частому выявлению пациентов, подверженных падению,
в то время как ранее, до 2017 г., такая стратификация не про-
водилась. Пациенты с синдромом астении относятся к груп-
пе высокого риска падения, в связи с чем знание о наличии
данного состояния позволяет предпринять более энергичные
усилия по профилактике падений. Лекарственный аудит, ос-
нованный на принципах рациональности, и депрескрайбинг,
проводимый врачами многопрофильного геронтологиче-
ского стационара, позволяют выявлять и отменять ПНЛС.
Заключение
Обучение медицинского персонала, вовлечение паци-
ентов и их близких в рамках школы здоровья в осознанное
отношение к своему состоянию, проведение оценки рисков
падения в рамках КГО, обеспечение безопасной среды, пер-
сонализированный подход к профилактике повторных паде-
ний могут быть полезны для профилактики этого грозного
неблагоприятного явления [1, 10, 18]. Лекарственный аудит,
проведение которого способно выявлять потенциально
опасные по риску падения ЛС, также будет полезен с целью
оценки рациональности назначенных фармакопрепаратов
и по необходимости дальнейшего депрескрайбинга [1, 5].
В ходе проведенного исследования нами установ-
лено, что обучение медицинского персонала принципам
безопасного лечения геронтологических пациентов при-
водит к более обоснованному выбору фармакопрепара-
тов и тактики, направленной на снижение общего числа
назначенных ЛС. Выраженность полипрагмазии после
обучения врачей клинических специальностей была до-
стоверно меньше (9,48 ± 2,6 vs 7,12 ± 1,9; р ≤ 0,001).
Установлено также, что выявление пациентов вы-
сокого риска падения, документирование факта падения
приводило к проведению лекарственного аудита, особенно
при наличии у пациентов немодифицируемых факторов
риска, наиболее частыми из которых для российской попу-
ляции геронтологических пациентов являются (по данным
ретроспективного исследования из многопрофильного
стационара г. Москвы) возраст старше 85 лет, женский пол,
полиморбидность более 8 нозологий, а также наличие та-
ких заболеваний, как катаракта, глаукома, анемия и атеро-
склероз периферических сосудов [11]. Комплексная оценка
лекарственных назначений в ходе аудита осуществлялась
с использованием таких клинико-фармакологических ин-
струментов, как светофорная шкала ЛСПРП, критерии
Бирса, критерии STOPP/START, шкала ABC для выявления
ЛС с антихолинергической активностью.
Таким образом, для пациентов старческого возраста
характерно повышение риска падения, что необходимо при-
нимать во внимание при планировании лечебно-профилак-
тических мер, в том числе при проведении фармакотерапии.
Обучение врачей клинических специальностей принципам
рациональной и безопасной фармакотерапии в рамках
концепции непрерывного профессионального образова-
ния может способствовать повышению качества оказания
медицинской помощи, в том числе в виде профилактики
лекарственно-индуцированных падений. Нами подтверж-
дено повышение приверженности врачей принципам
рационального
и безопасного лечения, а также уменьшение
числа назначаемых ЛС, скомпрометированных по негатив-
ному влиянию на риск падения, у пациентов старше 75 лет
в условиях многопрофильного стационара г. Москвы [19].
Литература
1. Клейменова Е.Б., Яшина Л.П. Протоколы по обеспече-
нию безопасности медицинской помощи в многопро-
фильном стационаре. Учебно-методическое пособие.
Под ред. Д.А. Сычева. М., 2019. 352 с.
2. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Мильто А.С. и др. Па-
дения у пациентов пожилого и старческого возраста.
Клинические рекомендации. Российский журнал гери-
атрической медицины. 2021; 2: 153–185.
3. Burt J., Elmore N., Campbell S.M. et al. Developing a measure
of polypharmacy appropriateness in primary care: systematic
review and expert consensus study. BMC Med. 2018; 16: 1–5.
4. Midão L., Giardini A., Menditto E. et al. Polypharmacy prevalence
among older adults based on the survey of health, ageing and retirement
in Europe. Arch. Gerontol. Geriatr. 2018; 78: 213–220.
5. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и ре-
шения. Учебное пособие для врачей. 2-е изд., испр. и доп.
Под ред. Д.А. Сычева. СПб.: ЦОП Профессия, 2018. 272 с.
6. Lunghi C., Trevisan C., Fusaroli M. et al. Strategies and tools
for supporting the appropriateness of drug use in older people.
Pharmaceuticals. 2022; 15: 977.
7. Сафроненко А.В., Ганцгорн Е.В., Сафроненко В.А. и др.
Особенности фармакотерапии пациентов пожилого
и старческого возраста. Южно-Российский журнал те-
рапевтической практики. 2021; 2 (4): 6–15.
8. Mangin D., Bahat G., Golomb B.A. et al. International
Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy
(IGRIMUP): position statement and 10 recommendations
for action. Drugs Aging. 2018; 5 (7): 575–587.
9. Sheikh-Taha M., Asmar M. Polypharmacy and severe potential
drug-drug interactions among older adults with cardiovascular
disease in the United States. BMC Geriatr. 2021; 21 (1): 233.
10. Gu Y.-Y., Balcaen K., Ni Y. et al. Review on prevention of falls
in hospital settings. Chinese Nurs. Res. 2016; 3 (1): 7–10.
11. Ильина Е.С., Богова О.Т., Горбатенкова С.В. и др. Ини-
циация фармакотерапии как фактор риска падения
у пациентов старшего возраста. Успехи геронтологии.
2019; 32 (5): 781–786.
12. Ларина В.Н., Самкова И.А., Кудина Е.В. Падения как
проблема стареющего населения планеты, современ-
ный взгляд на факторы риска и методики оценки. Роль
страха падений в увеличении их риска. Архив внутрен-
ней медицины. 2021; 11 (6): 433–441.
13. Ильина Е.С., Богова О.Т., Горбатенкова С.В. и др. Паде-
ние пациента старческого возраста как неблагоприят-
ное событие, связанное с применением лекарственных
средств: клиническое наблюдение. Рациональная фар-
макотерапия в кардиологии. 2017; 13 (2): 203–206.
14. Программа профилактики падений и переломов у граж-
дан старших возрастных групп. Методические рекомен-
дации. Под ред. О.Н. Ткачевой. М.: Прометей, 2019.
15. Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Лутай Ю.А. и др. Паде-
ния у пациентов пожилого и старческого возраста.
Совместные клинические рекомендации Российской
ассоциации по остеопорозу и Российской ассоциа-
ции геронтологов и гериатров. Крымский терапевтиче-
ский журнал. 2022; 1: 21–26.
16. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. и др. Кли-
нико-фармакологические подходы к решению пробле-
мы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях
многопрофильного стационара. Клиническая фарма-
кология и терапия. 2013; 22 (2): 87–92.
17. Najafpour Z., Godarzi Z., Arab M. et al. Risk factors for falls
in hospital in-patients: a prospective nested case control
study. Int. J. Health Policy Manag. 2019; 8 (5): 300–306.
18. Богданова Т.А. Многофакторные вмешательства для пре-
дотвращения падений у людей пожилого и старческого
возраста. Российский семейный врач. 2021; 25 (3): 27–34.
19. Shaw L., Kiegaldie D., Farlie M.K. et al. Education interventions
for health professionals on falls prevention in health
care settings: a 10-year scoping review. BMC Geriatr. 2020;
20 (1): 1–13.
