ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ И ПНЕВМАТИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ ПРИ СИНДРОМЕ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ И ФЕНОМЕНЕ АУГМЕНТАЦИИ

Горбачев Н.А., Обухова А.В., Полуэктов М.Г.
Эффективность трансвертебральной электрической
стимуляции и пневматической компрессии
при синдроме беспокойных ног и феномене
аугментации. Фармакология & Фармакотерапия. 2024;
2: 78–82.
DOI 10.46393/27132129_2024_2_78

Лекарственная терапия синдрома беспокойных ног (СБН) является главным способом лечения этого заболевания. Од‑
нако со временем эффективность фармакотерапии снижается. В ряде случаев это обусловлено развитием феномена
аугментации – ухудшением состояния после повышения дозы препарата вместо ожидаемого улучшения. В отдельных
исследованиях получены положительные результаты применения немедикаментозной терапии СБН, однако ее эффек‑
тивность при аугментации не изучалась. Представлены результаты лечения СБН с аугментацией и без аугментации
методами трансвертебральной стимуляции постоянным током (ТВСПТ) и пневматической компрессии (ПК).
Материал и методы. В исследование включено 20 пациентов (5 мужчин, 15 женщин) с СБН с аугментацией (СБН+А)
и 20 пациентов (7 мужчин, 13 женщин) с СБН без аугментации (СБН-А). Медиана возраста больных СБН+А состави‑
ла 63,5 года [56; 71], СБН-А – 62 года [43,5; 71,5]. Клинико-нейрофизиологическое обследование включало заполне‑
ние рейтинговой шкалы (РШ) оценки тяжести СБН и тест предложенной иммобилизации (ТПИ) в 19:00–20:00 (ТПИ1)
и в 21:00–22:00 (ТПИ2). 20 пациентов (10 с аугментацией и 10 без аугментации) прошли лечение ТВСПТ, 20 пациентов
(10 с аугментацией и 10 без аугментации) – ПК. Эффективность лечения оценивалась по изменению балла РШ, а также
балла числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) позывов к движению и количеству периодических движений конечностей
(ПДК) в бодрствовании во время ТПИ.
Результаты. ТВСПТ оказалась эффективной при СБН+А по данным ТПИ1 в виде уменьшения ПДК в бодрствовании
(до лечения: 59 [15; 105]; после лечения: 11,5 [5; 96], р = 0,03), снижения балла ЧРШ (до лечения: 7,0 [5,2; 8,8]; после ле‑
чения: 3,4 [1,8; 6,8], р = 0,03) и по данным РШ как в группе СБН+А (до лечения: 33,5 [30; 35]; после лечения: 25,5 [21; 32],
р = 0,03), так и в группе СБН-А (до лечения: 21 [20; 28]; после лечения: 21 [15; 24], р = 0,04). На фоне применения
ПК в группе СБН-А отмечено уменьшение количества ПДК бодрствования только по данным ТПИ1 (до лечения:
10,5 [0; 13]; после лечения: 0 [0; 5], р = 0,048) и снижение балла РШ (до лечения: 24 [20; 29]; после лечения: 21 [15; 23],
р = 0,048). Показатели ТПИ2 достоверно не изменились как после ТВСПТ, так и после ПК.
Выводы. Добавление ТВСПТ к основному лечению СБН с аугментацией и без нее или в качестве монотерапии способ‑
ствует облегчению клинических симптомов и нейрофизиологических проявлений синдрома при ее проведении до 20:00.
Применение ПК позволяет уменьшить ПДК в бодрствовании и интенсивность синдрома по РШ только при отсутствии
аугментации.
Введение
Лекарственная терапия служит единственным эф‑
фективным способом лечения синдрома беспокойных ног
(СБН). Однако ее эффективность при длительном (> 6 ме‑
сяцев) приеме снижается по причине развития толерант‑
ности или естественного прогрессирования заболевания.
Дофаминергические препараты являются основной линией
терапии СБН, однако на фоне их приема в 5–6% случаев раз‑
вивается парадоксальное усиление проявлений синдрома –
так называемый феномен аугментации (ФА). ФА представ‑
ляет собой осложнение фармакологического лечения СБН
в виде снижения или отсутствия эффекта лекарственного
препарата, которое возникает на фоне повышения его дозы
вместо предполагаемого улучшения [1–3]. Лечение этого
состояния заключается в уменьшении или разделении дозы
препарата для повышения чувствительности рецепторов
к нему, поскольку именно это рассматривают как причи‑
ну развития ФА. Возможна также замена лекарственного
средства на аналог с замедленным высвобождением. Если
данные мероприятия не привели к улучшению состояния
пациента, дофаминергический препарат следует заменить
на средство с другим механизмом действия (альфа-2-дельта
лиганд или опиоид) [4].
Из нелекарственных методов терапии СБН в отдель‑
ных исследованиях была показана эффективность пневма‑
тической компрессии (ПК) [5], трансвертебральной стиму‑
ляции постоянным током (ТВСПТ) [6], транскраниальной
магнитной стимуляции [7] и физических упражнений [8, 9].
Эффект дополнительного нелекарственного воздействия
при СБН не является значительным, а при СБН с ФА такие
исследования не проводились [10].
Целью настоящего исследования стала оценка эффек‑
тивности добавления к терапии ТВСПТ и ПК при СБН с ФА
при помощи клинических и нейрофизиологических методов.
Исследование одобрено Локальным этическим комитетом
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава
России (протокол № 11-23 от 15.06.2023).
Материал и методы
Обследовано 20 пациентов (5 мужчин, 15 женщин)
с СБН с аугментацией (СБН+А) и 20 пациентов (7 муж‑
чин, 13 женщин) с СБН без аугментации (СБН-А) (дизайн
исследования – «случай – контроль»). Медиана возрас‑
та больных СБН+А составила 63,5 года [56; 71], СБН-А –
62 года [43,5; 71,5]. В группу СБН+А были включены паци‑
енты в возрасте от 18 до 90 лет, которые соответствовали
критериям СБН с ФА и у которых отсутствовал положитель‑
ный эффект на фоне длительного (свыше 60 дней) приема
препаратов (прамипексол, леводопа) по одной терапевти‑
ческой дозе. Группу СБН-А составили пациенты в возрасте
от 18 до 90 лет, длительно принимавшие препараты для ле‑
чения СБН (прамипексол, габапентин, прегабалин) по одной
терапевтической дозе с положительным эффектом, позволяв‑
шим контролировать проявления заболевания, и пациенты,
не принимавшие препаратов для лечения СБН. К критериям
исключения относились: острое нарушение мозгового крово‑
обращения, инфаркт миокарда в течение года до исследова‑
ния; синдром лекарственной зависимости; тромбоз глубоких
вен нижних конечностей; острое воспалительное заболевание
кожных покровов нижних конечностей; флебэктомия ниж‑
них конечностей; кожный трансплантат на нижних конечно‑
стях; выраженная деформация нижних конечностей; психиче‑
ское заболевание, деменция; полинейропатия.
Проводилась оценка соматического и неврологиче‑
ского статуса пациентов. Далее они заполняли рейтинговую
шкалу (РШ) оценки тяжести СБН, которая позволяет оце‑
нить интенсивность дискомфорта в ногах, позыва к движе‑
нию, облегчение симптомов после движения, нарушение сна,
степень дневной сонливости, частоту симптомов в неделю,
продолжительность симптомов в течение суток, влияние
заболевания на повседневную активность и эмоциональное
состояние. Каждый показатель пациент оценивал по пя‑
тибалльной шкале (от 0 до 4), затем производился подсчет
общего балла и определялась степень тяжести синдрома (0 –
нет СБН, 1–10 – легкий, 11–20 – умеренный, 21–30 – тяже‑
лый, 31–40 – очень тяжелый).
Для объективной оценки позывов к движению
проводился тест предложенной иммобилизации (ТПИ).
Он включал два укладывания с пребыванием в постели
с 19:00 до 20:00 (ТПИ1) и с 21:00 до 22:00 (ТПИ2). Во время
теста пациенты находились в положении лежа с наложен‑
ными электроэнцефалографическими, электроокулогра‑
фическими, электромиографическим датчиками на подбо‑
родочной области и нижних конечностях и должны были
не отвлекаться на внешние стимулы, не разговаривать, сосре‑
доточиться на своих ощущениях в ногах. Целью была оцен‑
ка позыва к движению ногами по десятибалльной числовой
рейтинговой шкале (ЧРШ) и количества периодических дви‑
жений конечностей (ПДК) в бодрствовании.
Далее каждая из групп была разделена на подгруп‑
пы: 10 человек с аугментацией и 10 человек без аугментации
получали лечение методом ПК, 10 человек с аугментацией
и 10 человек без аугментации прошли ТВСПТ.
ПК проводили согласно методике C.J. Lettieri и со‑
авт. [5], основанной на автоматизированном механическом
массаже ног. На конечности пациента надевали герметичные
манжеты (производитель Gezatone, Китай, модель AMG 709
Pro) и подавали в них воздух для создания эффекта ком‑
прессии. Пациент сам определял ее степень до появления
неприятных ощущений. Сеансы ПК проводили 3 раза в день
по 20 минут (в 16:00, 18:00 и 20:00) в течение месяца.
ТВСПТ заключается в чрескожной стимуляции
спинного мозга немодулируемым постоянным током. Воз‑
действие прибором Нейростим (производитель Нейрософт,
Россия) выполняли 1 раз в 18:00 длительностью 15 минут
интенсивностью тока 2,5 мА не ранее следующего дня после
ТПИ1 согласно методике A.С. Heide и соавт. Анодный датчик
фиксировали на коже в области 10-го грудного позвонка, ка‑
тодный – в правой надключичной области [6].
Эффективность лечения (заполнение шкалы
и ТПИ) после ПК оценивали на следующий день после
проведения последней процедуры, после ТВСПТ – в тот же
день в течение часа.
Дизайн исследования представлен на рисунке.
Сбор данных и их последующую систематизацию
осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office
Excel (2021). Анализ данных проводили с использованием
программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).
Нормальность распределения количественных показателей
определяли с помощью теста Шапиро–Уилка. Для описания
количественных переменных с распределением, отличным
от нормального, указывали медиану (Ме) и межквартиль‑
ный интервал [Q1; Q3]. Для оценки достоверности различий
показателей до и после лечения использовали критерий Вил‑
коксона. Уровень достоверности различий принимали за до‑
статочный при значении p < 0,05.
Результаты
Группы были сопоставимы по возрасту, полу, массе
тела, росту, индексу массы тела, времени начала заболева‑
ния, наследственному анамнезу СБН, уровню ферритина
крови (табл. 1).
Клинические проявления заболевания оценивались
от 0 до 4 баллов согласно РШ по интенсивности дискомфор‑
та в ногах (где 0 – дискомфорта нет, 1 – легкий дискомфорт,
2 – умеренный дискомфорт, 3 – тяжелый дискомфорт, 4 –
очень тяжелый дискомфорт), позыва к движению (где 0 –
позыва к движению нет, 1 – низкая степень позыва к движе‑
нию, 2 – средняя степень позыва к движению, 3 – высокая
степень позыва к движению, 4 – очень высокая степень
позыва к движению) и степени облегчения дискомфорта
благодаря движениям (0 – симптомов нет, 1 – дискомфорт
полностью проходит после движений, 2 – дискомфорт об‑
легчается после движений, 3 – дискомфорт частично облег‑
чается после движений, 4 – дискомфорт не проходит после
движений). Динамика клинических проявлений заболева‑
ния на фоне ПК и ТВСПТ представлена в табл. 2.
Применение указанных методов способствовало
достоверному уменьшению интенсивности позыва к дви‑
жению во всех подгруппах на 20%. Степень облегчения дис‑
комфорта достоверно увеличилась на 40% только в группе
СБН-А как на фоне ПК, так и ТВСПТ. На другие симптомы
ПК в группе СБН+А эффекта не оказывала. На фоне ТВСПТ
отмечалось облегчение сенсорного дискомфорта в группе
СБН+А. Это отразилось и на динамике общего балла РШ,
когда при ТВСПТ наблюдался достоверный положительный
эффект в группах СБН+А (до лечения: 33,5 [30; 35]; после ле‑
чения: 25,5 [21; 32], p = 0,01) и СБН-А (до лечения: 21 [20; 28];
после лечения: 21 [15; 24], p = 0,04). После ПК положительный эффект был обнаружен только в группе СБН-А (до ле‑
чения: 24 [20; 29]; после лечения: 21 [15; 23], p = 0,048). Таким
образом, как ТВСПТ, так и ПК уменьшают выраженность
двигательных проявлений СБН, однако ТВСПТ облегчает
и сенсорный дискомфорт на 25% лучше, чем ПК.
Динамика нейрофизиологических характеристик па‑
циентов на фоне лечения представлена в табл. 3. В подгруп‑
пе СБН+А после проведения ТВСПТ на 81% уменьшилось
количество ПДК в бодрствовании по данным ТПИ1, на 49%
снизился балл по ЧРШ и на 52% – балл по РШ. В подгруппе
СБН-А на 62% уменьшилось количество ПДК в бодрствова‑
нии по данным ТПИ1, уменьшилась интенсивность синдро‑
ма по РШ только после курса лечения ПК. Не было выявлено
статистически значимого эффекта обеих методик лечения
при оценке всех подгрупп по данным ТПИ2 (табл. 3).
Обсуждение
Главным результатом проведенного исследования
следует считать доказательство эффективности добав‑
ления нелекарственных методов, таких как электрости‑
муляция и ПК, к стандартной терапии СБН, в том числе
с ФА. Если при СБН уже были проведены исследования
эффективности ПК [5], ТВСПТ [6], транскраниальной маг‑
нитной стимуляции [7] и физических упражнений [8, 9],
то доказательства эффективности этих и других нелекар‑
ственных методик лечения при ФА получены впервые.
Достоверное облегчение проявлений СБН по кли‑
ническим и нейрофизиологическим характеристикам
наблюдалось только после ТВСПТ в группе больных
с аугментацией. Отсутствие эффекта в группе без ауг‑
ментации может объясняться низким количеством ПДК
и низкой интенсивностью ощущений по ЧРШ до лечения
(так называемый эффект базового уровня, floor effect).
У больных с обычным течением СБН после ПК отмеча‑
лось достоверное улучшение клинических проявлений
и нейрофизиологических показателей по данным кли‑
нических шкал. Однако при аугментации ПК оказалась
эффективной только в отношении клинических проявле‑
ний, в частности выраженности позыва к движению.
Согласно A. Gündüz и соавт., одним из основных
патофизиологических звеньев СБН является повышение
спинальной возбудимости [11]. A. Heide и соавт. оценили
эффективность лечения ТВСПТ по снижению Н-рефлекса –
спинального ответа, получаемого при стимуляции чувстви‑
тельных волокон с моносинаптической активацией альфа-мо‑
тонейронов. Авторами отмечено снижение его амплитуды
и облегчение симптомов по РШ сразу после стимуляции и че‑
рез 30 минут [6]. В нашем исследовании была предпринята
попытка использовать метод ТПИ для количественной оцен‑
ки аугментации и определения эффекта лечения.
Заключение
Несмотря на появляющиеся свидетельства эф‑
фективности нелекарственных методик при СБН,
фармакотерапия этого синдрома остается основным
направлением терапии. Однако прием лекарственных
препаратов не всегда обеспечивает полное устранение
симптомов. Поэтому добавление нелекарственных мето‑
дик может быть использовано для усиления эффекта ле‑
чения и улучшения качества жизни пациентов [2, 10–14].
В нашем исследовании это получило подтверждение
как на уровне изменения субъективных ощущений па‑
циентов, так и нейрофизиологических данных. При этом
положительный эффект был получен даже при наличии
осложнения лечения – ФА, который значительно огра‑
ничивает возможности лекарственного маневра.
Данных, подтверждающих возможность примене‑
ния методик ТВСПТ и ПК в качестве монотерапии СБН,
пока недостаточно. Помимо РШ, позволяющей оценивать
тяжесть заболевания, для определения эффективности
лечения рекомендуется проводить объективную оценку
позыва к движению при помощи ТПИ.
Литература
1. Allen R.P., Picchietti D., Hening W.A. et al. Restless legs
syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and
epidemiology. A report from the restless legs syndrome
diagnosis and epidemiology workshop at the National
Institutes of Health. Sleep Med. 2003; 4 (2): 101–119.
2. Ахмадулина А.О., Чимагомедова А.Ш., Левин О.С., По‑
луэктов М.Г. Клиническая феноменология и патофизиологические механизмы дневных и ночных императив‑
ных движений. Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. 2022; 122 (11–2): 67–72.
3. Liu G.J., Wu L., Wang S.L. et al. Incidence of augmentation in
primary restless legs syndrome patients may not be that high:
evidence from a systematic review and meta-analysis. Medicine.
2016; 95 (2): 1–11.
4. Garcia-Borreguero D., Silber M.H., Winkelman J.W. et
al. Guidelines for the first-line treatment of restless legs
syndrome/Willis–Ekbom disease, prevention and treatment
of dopaminergic augmentation: a combined task force of the
IRLSSG, EURLSSG, and the RLS-foundation. Sleep Med.
2016; 21: 1–11.
5. Lettieri C.J., Eliasson A.H. Pneumatic compression devices are
an effective therapy for restless legs syndrome: a prospective,
randomized, double-blinded, sham-controlled trial. Chest. 2009;
135 (1): 74–80.
6. Heide A.C., Winkler T., Helms H.J. et al. Effects of transcutaneous
spinal direct current stimulation in idiopathic restless legs
patients. Brain Stimul. 2014; 7 (5): 636–642.
7. Lin Y.‑C., Feng Y., Zhan S.‑Q. et al. Repetitive transcranial
magnetic stimulation for the treatment of restless legs syndrome.
Chin. Med. J. 2015; 128 (13): 1728–1731.
8. Aukerman M.M., Aukerman D., Bayard M. et al. Exercise and
restless legs syndrome: a randomized controlled trial. J. Am.
Board Fam. Med. 2006; 19 (5): 487–493.
9. Harrison E.G., Keating J.L., Morgan P. Novel exercises for restless
legs syndrome: a randomized, controlled trial. J. Am. Board Fam.
Med. 2018; 31 (5): 783–794.
10. Harrison E.G., Keating J.L., Morgan P.E. Non-pharmacological
interventions for restless legs syndrome: a systematic review
of randomised controlled trials. Disabil. Rehabil. 2019; 41
(17): 2006–2014.
11. Gündüz A., Adatepe N.U., Kiziltan M.E. et al. Circadian changes
in cortical excitability in restless legs syndrome. J. Neurol. Sci.
2012; 316 (1–2): 122–125.
12. Спектор Е.Д., Коберская Н.Н., Шашкова Е.В., Полуэк‑
тов М.Г. Периодические движения конечностей во сне
и прогрессирование церебральной микроангиопатии: про‑
спективное когортное исследование. Журнал неврологии
и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023; 123 (5–2): 69–75.
13. Spektor E.D., Poluektov M.G. Periodic limb movements
during sleep and the clinical-morphological signs of
cerebral microangiopathy. Neurosci. Behav. Physiol. 2022;
(52): 326–329.
14. Steinke S.S., Trenkwalder C., Zimmermann J. et al.
Polysomnographic findings in restless legs syndrome (RLS)
patients with severe augmentation. Sleep Med. 2018; 48:
79–85.