АСТЕНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У СОВРЕМЕННОГО ПАЦИЕНТА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Решетова Т.В., Лаптева Е.С., Степанова А.Н. Астено-депрессивные расстройства у современного пациента: особенности клиники и лечения. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 3: 30–39. DOI 10.46393/27132129_2023_3_30
Резюме В статье рассматриваются отличия клиники астении и депрессии у современного пациента от их классических симпто- мов (когнитивная дисфункция, феномен размывания границ нормы и патологии); освещены вопросы дифференциаль- ной диагностики астении и депрессии; представлена характеристика расстройств, в рамках которых у современного пациента астения и депрессия встречаются чаще всего (посттравматическое стрессовое расстройство, постковидный синдром, расстройства, связанные с хроническим стрессом). Представлены данные исследований наиболее эффектив- ных методов лечения астении и депрессии, подробно исследован препарат Цитофлавин.
Введение Клиника астении и депрессии имеет много сходств. Оба расстройства могут являться самостоя- тельной патологией, быть симптомом психического (например, посттравматического стрессового рас- стройства (ПТСР), неврастении) или соматического (например, астения при циррозе печени) заболевания. У современного пациента эти расстройства часто на- блюдаются в формате постковидного синдрома, кото- рый, к сожалению, очень многие люди не лечат, а тер- пят. У астении и депрессии много похожих проявлений: беспокойство, витально астенический фон, общий се- рый колорит жизни, более выраженная клиника имею- щихся соматических (особенно болевых) страданий. Астения – это комплекс двух клинических син- дромов: субъективного переживания и объективного снижения функциональных возможностей больного. В физической сфере это снижение работоспособности, утомляемость, вегетативная дисфункция, головные боли напряжения; в эмоциональной сфере – лабиль- ность, раздражительность, легкость возникновения тревоги, ипохондрии, бессонница, половая дисфунк- ция; в мышлении – снижение памяти, концентрации внимания и высших интегративных функций мозга. Депрессия – это психопатологический комплекс, для диагностики которого необходимы следующие кри- терии: два из трех основных симптомов – сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие от того, что радовало раньше, повышен- ная утомляемость, и еще два признака из дополни- тельных – снижение самооценки, уверенности в себе, самоповреждающие действия или идеи, снижение кон- центрации внимания, идеи виновности, пессимизм в отношении будущего, изменение аппетита, наруше- ния сна. Причем у современного пациента причиной саморазрушительного поведения может быть не только наркомания или алкоголизм, но и изматывающая рабо- та по 12 часов в сутки в режиме 24/7 без отпуска. При легком депрессивном эпизоде, который более всего на- поминает клинику астении, несмотря на снижение ког- нитивных функций, настроения, слабость, нарушение либидо, человек хотя и обеспокоен своим состоянием, но продолжает функционировать, не пользуется ли- стом нетрудоспособности. В патоморфозе во времени при хронизации стресса вслед за тревогой следует астения, а за ней – де- прессия истощения. После стрессового перенапряже- ния катехоламиновой медиации у многих наблюдается истощение запаса катехоламинов [1]. Изменение серо- тониновой медиации в центральной нервной систе- ме (ЦНС) приводит к снижению настроения и очень характерному симптому – особенному перееданию: хочется сладкого. И это не распущенность, не безво- лие, а признак дефицита предшественника серотони- на – триптофана в ЦНС. Нарушение серотониновой и норадреналиновой медиации неизбежно приводит к изменению антиноцицепции: снижению и колеба- ниям порога восприятия боли. Боль – главная жалоба, из-за которой приходит больной. При астении и де- прессии это даже не боль, а тягостное, мешающее чув- ство, томительное ощущение тяжести, дискомфорта, локальное и хроническое. Все эти соматические знаки должны ориентировать врача-интерниста, что астени- ческий синдром у пациента в патоморфозе уже при- близился к депрессии истощения, которая в общей вра- чебной практике встречается намного чаще «больших» депрессий, требующих вмешательства психиатра. Социальные взгляды на депрессивный эпизод легкой степени (где ведущим симптомом является утом- ляемость, астения) весьма различны. Люди разных соци- альных слоев одно и то же страдание считают болезнью, дурным воспитанием, грехом уныния, наваждением, привычным неудобством или особенностью характера. Поэтому в литературе взгляды на легкие формы депрес- сии очень противоречивы: одни считают легкую депрес- сию эквивалентом невроза, другие относятся к ней как к психиатрическому заболеванию, подчеркивая, что бессонница, тахикардия, вегетативная дисфункция при ней действительно могут быть существенно выражены. У 25% населения в тот или иной период жизни возника- ет депрессия, и лишь четверть подобных больных попа- дает к психиатрам или психотерапевтам. Остальные ле- чатся у интернистов всех специальностей, врачей общей практики, а 70% больных, особенно легкими формами, вообще не получают никакого специфического лечения. Особенно это касается больных пожилого возраста, хотя возраст отнюдь не является маркером депрессив- ного синдрома и снижение настроения порой начинает- ся задолго до старости. Астению и депрессию трудно разграничить, по- явилось даже мнение, что оба состояния следует ле- чить антидепрессантами. Но в клинической практике приходится принимать во внимание, что для пациен- та есть разница между многомесячным курсом анти- депрессантов и одним месяцем лечения астении, на- пример, препаратом Цитофлавин®. Разграничить эти два расстройства помогает диагностика по суточным ритмам. Утро – не лучшее время суток и для страдаю- щих астенией, и для находящихся в депрессии. У па- циента с астенией пик работоспособности приходится на 11–14 часов, со спадом после обеда (из-за прилива крови к пищеварительной трубке). Пациент с депрес- сией максимально работоспособен ближе к вечеру. На- личие у пациента бессонницы также помогает в диф- ференциальной диагностике: для астении характерны трудности засыпания, а для депрессии – ранние про- буждения. Рассмотрим клинические синдромы, в рам- ках которых у современного пациента наиболее часто встречаются астено-депрессивные расстройства. Целью данного исследования было выявление частоты жалоб медико-социального круга, которые ха- рактеризуют современного пациента с депрессией в об- щей врачебной практике Материал и методы Помимо традиционных тестов, выявляющих депрессию, ангедонию, когнитивную дисфункцию, астению, с помощью структурированных интервью, верифицирующих определенные медико-социальные особенности жалоб, были обследованы 138 больных с подтвержденным диагнозом депрессивного эпизода легкой и умеренной степени, получавших амбулатор- ное лечение в условиях современной многопрофиль- ной клиники. 62,3% пациентов помимо аффективного расстройства имели соматическую патологию [2]. Результаты и обсуждение У наших современников имеются некоторые от- личия от классических описаний расстройств, данных исследователями прошлого века. В общей врачебной практике многие подобные больные вообще не предъ- являют врачу своих жалоб астенического и/или де- прессивного круга, так как связывают свои усталость или плохое настроение с реальными причинами: пе- регрузками, стрессами, проблемами, соматическими болезнями, старостью, утратами. В современной кли- нике внутренних болезней у 69% пациентов поми- мо соматической патологии наблюдались признаки депрессивного, астенического и других психопато- логических расстройств. По результатам нашего ис- следования, те же пациенты, которые своевременно обращались к врачу по поводу болезней печени или сердца, молча терпели свою диагностически значи- мую по критериям МКБ-10 астению или депрессию в течение 3–28 месяцев, несмотря на то, что они ухуд- шали социальную адаптацию и качество их жизни. С одной стороны, это связано с пессимистическим взглядом на будущее и на лечение, с другой (и таких больных немало!) – с отсутствием у пациентов инфор- мации о возможностях современной терапии астении и депрессии. 78,7% пациентов считали, что антиде- прессанты «вызывают зависимость, негативно влияют на мышление, секс, снижают активность в обычной жизни». Действительно, лечение депрессии в общей врачебной практике – трудная задача, учитывая не- обходимость в новом для интерниста массиве знаний: о резистентности к антидепрессантам, необходимости учитывать интеракции препарата с теми лекарствами, которые уже принимает больной, но это не повод для безнадежности. В современной клинике внутренних болезней стержневым синдромом являлась астения, наблю- даемая у 60–90% больных. Соматическое страдание или функциональная патология органов, как прави- ло, предъявлялись первыми, а усталость и снижение настроения расценивались больными (и врачами!) как понятная реакция на болезнь. Соматогенные астении и депрессии безусловно заслуживают вни- мания и дифдиагностики, так как их отличительной чертой является редукция психопатологической симптоматики параллельно соматическому улучше- нию. Однако не следует забывать, что даже невроти- ческие, легкие, соматогенные депрессии в клинике внутренних болезней предполагают опасность суи- цида. У современного пациента отмечались ухудше- ние памяти (кроме памяти на неприятные вещи – за- бывание успехов и актуализация неудач), трудность в принятии самых обычных решений, неуверен- ность в себе, изменение чувства времени, уменьше- ние временнóй перспективы (жизнь сегодняшним днем), гиперестезия к сильным или длительным раздражителям, парциальные астении, когнитив- ные дисфункции (снижение памяти, концентрации внимания, высших интегративных функций мозга – анализа и синтеза). Все симптомы были выражены умеренно, так как астения монотонизирует клинику депрессии по сравнению с тревогой или ипохондри- ей [1]. По итогам нашего исследования, 44,2% совре- менных пациентов еще до обращения в клинику уже предпринимали самостоятельную попытку разо- браться в проблеме своей астении и депрессии (с по- мощью книг, интернета, знакомых, врачей-консуль- тантов). Они знали, чего хотят, имели конкретные пожелания (не всегда адекватные и реалистичные). Их ожидания часто были связаны не только с конеч- ным эффектом курса психотропной терапии – воз- вращением сил, улучшением настроения, но и с тем, чтобы даже в процессе лечения не потерять, а сохра- нить или даже улучшить качество своей жизнедея- тельности. Ключевым вопросом для эффективной амбулаторной терапии является сохранение на фоне антидепрессивного лечения когнитивных функций (пожелание 84,1% больных). Обращает на себя вни- мание, что 34,6% пациентов были ориентированы исключительно на получение «волшебной таблетки», которая позволит им эффективно жить и работать, сохранить качество жизни БЕЗ изменения психофи- зической, стрессовой нагрузки. На фоне общеизвест- ных симптомов депрессии у современного пациента часто имеются такие клинические феномены, как ощущение своего интеллектуального снижения, раз- мывание границ нормы и патологии (применительно к своим ощущениям). По нашим наблюдениям, 47,8% больных де- прессией отмечают ее негативное влияние на концен- трацию внимания, функции памяти (запоминание, сохранение и воспроизведение информации), воспри- ятие, гнозис и праксис. У некоторых пациентов стра- дают анализ и синтез, способность использовать сим- волические знаковые системы (например, речь, ноты, компьютер). Псевдодеменция при депрессии такова, что снижение когнитивных функций может доходить до уровня, соответствующего энцефалопатии вто- рой степени. При депрессии к клинике когнитивной дисфункции добавляются субъективные ощуще- ния безнадежности, невозможности что-то сделать (из-за сниженной самооценки), равнодушие к ре- зультатам («все равно ничего не получится»). Глав- ное дифференциально-диагностическое отличие депрессивной псевдодеменции от настоящей демен- ции – нестабильность когнитивной дисфункции. Снижение нейропластичности при депрессии при- водит к уменьшению объема орбитофронтальной и префронтальной областей лобной коры, гиппокам- па и амигдалы с уменьшением количества глии, лей- коареозом, локализация очагов которого определяет тяжесть депрессии. Это может быть подтверждено данными экспериментальных психодиагностических методов, а также с помощью нейровизуализационных исследований. В клинической практике депрессив- ная псевдодеменция нередко является предиктором формирования истинной деменции в будущем, поэтому к терапии антидепрессантами целесообразно добавление (параллельно или последовательно) ней- ропротективных, ноотропных препаратов, антиок- сидантов [3]. При депрессии на фоне постковидного синдрома лечение, параллельное антидепрессантам, особенно актуально. Усиление жалоб на имеющиеся соматические страдания, боль при депрессии общеизвестно. Это не аггравация, не рентные установки, а нарушение антиноцицепции и переживание клиники своего телесного недуга с пессимизмом и отчаянием. При депрессии пациент часто остается один на один с разбушевавшимися собственными ощущениями, внутренняя картина болезни формируется им в со- ответствии с безнадежным прогнозом на будущее и на собственную болезнь, что особенно ярко про- явилось в пандемию ввиду ограничения возможно- сти медицинской помощи. Врач-интернист начинает подозревать диагноз депрессии у пациента (который еще не жалуется на снижение настроения), когда ви- дит, что соматотропная терапия его заболевания, назначенная в соответствии со стандартами меди- цинской помощи и реально примененная, не ока- зывает ожидаемого эффекта. Верификация депрес- сии и включение антидепрессанта в современный лечебный процесс не только уменьшают аффектив- ную симптоматику, но и воздействуют на болевое поведение. Феномен размывания границ нормы и пато- логии у современного пациента тесно связан с фор- мированием катастрофического мышления. Когни- тивный компонент тревоги с избыточными мыслями о плохой перспективе отличается от аналогичного феномена при депрессии снижением активности преодоления со стороны больного. Если тревожный больной, как правило, ищет помощи, надеется на воз- можность хорошего исхода, то депрессивный полага- ет, что все плохое, что может случиться, обязательно с ним произойдет. Размывание собственного пред- ставления человека о границах нормы и патологии при депрессии происходит потому, что ощущения, которые можно было бы трактовать амбивалентно, воспринимаются пациентом как негативные. Этот феномен был подтвержден с помощью нейровизуа- лизационных методов, показавших, какую важную роль в обработке информации и регуляции эмоций при депрессии играет вентролатеральная префрон- тальная кора головного мозга. При этом в лечебном процессе надо учитывать следующее: при тревожной депрессии переживание боли сопровождается раз- драженностью, агрессией, которая часто направлена на врача. При астенической депрессии это преувели- чение безнадежности достичь обезболивания в соб- ственной клинической ситуации воспринимается еще тягостнее, потому что переживается в одиночку, при этом плохой личный прогноз может совершенно не соответствовать объективной реальности. По на- шим наблюдениям, такое размывание границ нор- мальности собственных ощущений (не только боле- вых, но и касающихся оценки функций других систем и органов: мочеиспускания, зрения, стула, аппетита, сердцебиения и т.д.) встречалось у 52,3% пациентов в клинике внутренних болезней. Этот феномен, как правило, не осознавался больными, а врачи в ответ на жалобы назначали лишние лекарства вместо об- следования на астению, тревогу и депрессию. По нашим наблюдениям, 46,8% больных в об- щей врачебной практике в такой ситуации получали обезболивающую терапию, на фоне которой не до- стигалось удовлетворительного облегчения боли. Вследствие нарушения восприятия боли и когнитив- ной дисфункции, которая негативно влияет на ин- терпретацию ее причин, больному было трудно само- стоятельно разобраться в собственных ощущениях, и внутренняя картина болезни, как правило, форми- ровалась неадекватно реальной. Поэтому при депрес- сии в ситуации размывания границ нормы и патоло- гии необходим прием антидепрессантов. При этом параллельно улучшению настроения ослабевают и со- матизированные (прежде всего болевые) проявления депрессии. Для депрессивного больного, потерявшего надежду, очень важно знать, что есть средства, кото- рые удержат его клиническую ситуацию под контро- лем, и врач ими владеет [3]. Астено-депрессивной симптоматикой у совре- менного пациента может сопровождаться ПТСР, при котором клиника, как правило, разворачивается спу- стя три месяца (согласно МКБ-10) или спустя один месяц (согласно МКБ-11) после перенесенной психо- логической травмы; у современных больных послед- ний вариант встречается чаще. Стрессор при ПТСР должен быть жизнеугрожающего или катастрофиче- ского характера. В современных условиях актуаль- но рассказать подробнее о клинике заболевания, так как последние несколько лет оно пришло в общую врачебную практику. ПТСР распространено не толь- ко среди участников боевых действий, оно регистри- руется у 57% жертв насилия, наблюдалось у 40% при пандемии, не следует забывать и о «травме свидетеля» (членов семьи). Тяжесть и продолжительность послед- ствий воздействия боевых действий на их участников описаны американскими психологами-психотера- певтами. Это «вьетнамский синдром», при котором в мирное время от несчастных случаев, алкоголя, нар- котиков, суицида погибло больше ветеранов, чем за всю войну. По результатам исследования, через десять лет после вывода советских войск из Афганистана 35% ветеранов испытывали серьезные психосоциальные проблемы. У 15% ветеранов-афганцев был полный пе- речень симптомов ПТСР и у 35% – частичная симптоматика. 91% ветеранов чеченской кампании имели признаки ПТСР. Симптомы могут продолжаться годы и деся- тилетия, а в ряде случаев без получения профессио- нальной психотерапевтической помощи у лиц, стра- дающих ПТСР, формируется посттравматическое расстройство личности, которая становится более уязвимой для всех последующих психосоциальных стрессоров обычной повседневной жизни [4]. Развитию ПТСР способствуют отсутствие у человека личного опыта противодействия стрес- сам, плохие навыки саморегуляции, конфликтная ситуация в семье, тяжелое материальное положение. При отсутствии помощи при остром стрессовом рас- стройстве в 50% случаев развивается ПТСР, а у нахо- дившихся на территории боевых действий – в 60%. У людей, побывавших в зоне военных действий, по- мимо ПТСР нередко имеются черепно-мозговые трав- мы, контузии, энцефалопатия, ранения и поврежде- ния, которые необходимо лечить у соответствующих специалистов. Это добавляет факторы риска для формирования астении и депрессии, которые гораздо хуже корректируются на фоне перечисленных орга- нических нарушений ЦНС. Помимо астении и депрес- сии в клинике ПТСР наблюдаются симптомы «втор- жения травмы»: воспоминания, мысли, сновидения, флешбэки – внезапное ощущение, будто травмиру- ющее событие повторяется вновь. ПТСР имеет вы- сокую коморбидность с астенией, депрессией и упо- треблением алкоголя и иных психоактивных веществ с целью нивелировать эти симптомы: так формирует- ся зависимость. Очень быстро появляются признаки избегания всего напоминающего о событии, постоян- ная напряженность, бессонница, раздражительность, неконтролируемые вспышки агрессии, преувеличен- ная реакция испуга. У пациентов снижается эмоцио- нальная связь с близкими, растет уровень домашнего насилия, появляются стойкие негативные убеждения в отношении себя и других, пострадавший перестает верить в будущее. В силу эмоциогенной когнитивной дисфункции, сопровождающей депрессию, зависи- мости, пациенты часто не обращаются за медицин- ской помощью [5]. А если и соглашаются лечиться, то в 20–40% случаев бросают. Отказ от лечения отража- ет низкую мотивацию. ПТСР у ветеранов представляет собой хро- ническое инвалидизирующее состояние, связанное с нарушением функционирования семьи, безработи- цей и социальной изоляцией, создает самое высокое экономическое бремя для общества [6]. Побывавшие в зоне боевых действий нигде не чувствуют себя в без- опасности, реагируют на резкие звуки и движения; им свойственны пугливость, сверхбдительность, бур- ная реакция агрессии при малейшем стимуле, при неожиданности; ожидание нападения, чрезмерная подозрительность, чувство вины. У них высокий уро- вень импульсивного эмоционального реагирования, вызывающий страх причинить вред окружающим. У многих страдающих ПТСР нечувствительность и сверхтревожность могут чередоваться. Людям, пе- режившим травму или насилие, очень трудно восста- новить чувство внутренней безопасности, даже когда все вокруг уже стабилизировалось. У возвратившихся из района боевых действий, помимо изменившейся системы ценностей, нередко наблюдается усиление интуиции, это сильно отличает их от граждан, не про- шедших экстремальные ситуации. Особенно нега- тивно воспринимаются неискренность отношений, фальшь, помощь, за которой стоят чисто прагматиче- ские интересы. Поэтому лечение посттравматическо- го стресса у ветеранов менее эффективно, чем в дру- гих группах населения [6]. Врачи, психологи, члены семей пациентов с ПТСР подвергаются викарной трвматизации, и да- леко не все они способны выдержать психологиче- скую нагрузку, возникающую при лечении пациентов с ПТСР, которое обычно длится не менее года. Близ- кие часто полагают, что нужно отвлечь их внимание от травмирующих событий, чтобы забыть прошлое и приспособиться к теперешней жизни. К сожалению, этот «рецепт» чаще всего срабатывает лишь у ветера- нов без ПТСР, а их близкие устают, выгорают, астени- зируются и нередко сами нуждаются в помощи. Очень значимым является позитивное отношение со сторо- ны общества и помогающего специалиста (уважение, признание, смысловые ценности), возможность рас- сказывать кому-то о пережитом [7]. Под руководством главного психотерапевта Ленинградской области А.А. Трещевской создан ме- дико-психологический реабилитационный комплекс для ветеранов, возвращающихся из зон боевых дей- ствий, и их семей. Вопрос, как мотивировать ветерана и привести его к психотерапевту, решается с помощью мотивации их жен (при диспансеризации, но с обяза- тельной консультацией и помощью психотерапевта). Таким образом, в сегодняшней стрессовой ситуации женщина не только имеет возможность сохранить свою психику, но и знает, что для ее мужа существует такой же реальный шанс. В стране реализуются про- екты реабилитации для ветеранов и членов их семей через спорт, арттерапию. Во Всероссийском волонтер- ском проекте бесплатной психологической помощи населению «Мы рядом 2020» была создана предназна- ченная врачам общей медицинской практики и пси- хологам «Памятка по работе и контакту с пациента- ми, возвращающимися из районов боевых действий, и с их близкими». В ней подчеркивается, что возвра- тившийся ветеран – человек с новым опытом, нередко ставший более ожесточенным для выживания и адап- тации в боевых действиях. Часто, чем успешнее про- шла боевая адаптация, тем дальше он ушел от себя прежнего и тем менее способен здесь и сейчас влиться обратно в мирную жизнь. Он может быть социально дезадаптированным, его реакции могут быть психо- патологическими, часто значительно превосходящи- ми его возможности по нетравматичной обработке этого жизненного опыта. Помогающим и близким очень важно не испугаться (но вовремя обратиться к соответствующему специалисту) при таких проявле- ниях, как агрессия и аутоагрессия, вплоть до суицида, избегание социальных контактов, депрессия и ангедо- ния; формирование зависимостей от алкоголя и пси- хоактивных веществ; нежелание показать свою сла- бость, обращаясь за психологической помощью. При этом внешне человек может проявлять совершенно другие, обманчиво позитивные реакции, выглядеть спокойным, уравновешенным: такой эффект часто достигается диссоциацией – формированием внутри человека «мертвого пространства», в котором вос- поминания отрезаны от эмоциональных импульсов. Следствие этого – отчуждение, препятствие к под- держанию близких отношений, утрата способности любить и доверять, ощущение пустоты жизни, а по- рой – желание снова оказаться в центре боевых дей- ствий или прекратить свою жизнь. Иногда создается обманчивое впечатление от того, что первые полгода пострадавший испытывает гордость за себя (все пре- одолел и остался в живых), оптимизм, надежду и веру, что скоро все проблемы и сложности как-то сами бу- дут решены. Данная «фаза медового месяца» длится от одной недели до шести месяцев и переходит в фазу разочарования. Испытываются и демонстрируются разочарование, негодование, гнев, горечь вследствие крушения надежд на самоизлечение. Эта фаза опасна риском утяжеления депрессий, самоубийств. Поэтому в работе с таким пациентом понадобятся не директив- ность и жесткость, а устойчивость, мягкость и амор- тизация конфликтности. Не все близкие и даже специ- алисты оказываются способными оказывать такую психологическую помощь, и это нормально. Важно осознанно подходить к восприятию своих пределов и ограничений, но дать информацию о ПТСР и служ- бах помощи. Следует помнить, что пациенты часто обращаются не только с проблемой, но и с психопа- тологией на фоне постковидной астении, тревожного, депрессивного расстройств: работа с ними будет эф- фективнее параллельно с фармакотерапией. Не про- глядеть комплексность за внешней проблемой помо- жет экспресс-психодиагностика. Врачу, психологу или близким рекомендуется определить, что сейчас проживает человек и на какой стадии переживания находится: острый стресс, утрату боевых друзей, инвалидизацию, неуверенность в сво- их дальнейших действиях, потерю смысла жизни или, наоборот, его обретение. Следует спросить пациента, получил ли он необходимую медицинскую помощь или психологическую реабилитацию и в чем сейчас, по его мнению, нуждается больше всего. Очень важно прояснить ситуацию с текущей адаптацией в мирной жизни: наличие/отсутствие работы, конфликтность с близкими, алкоголизация и другие зависимости. Помогающему специалисту надо постараться распознать, есть ли у пациента пси- хические расстройства, связанные с боевым стрессом (депрессия или суицидальные тенденции, зависи- мости, ПТСР, невротические расстройства, тревога, астения). Для этого помимо анамнеза целесообразно провести экспресс-психодиагностику и в случае не- обходимости рекомендовать посещение невролога, психиатра или врача-психотерапевта, психиатра-нар- колога. В случае сопротивления, молчания пациента не следует побуждать его рассказывать о пережитом, если у врача не будет достаточно времени и ресурса на качественную (длительную, эмоционально тяже- лую) проработку вскрытых переживаний. В контакте с пациентом очень нужна амортизация – сглаживание агрессии, невовлеченность в конфликт, в претензии. Для того чтобы помочь пациенту обрести уверен- ность, что с происходящим можно справиться, необ- ходимо в доступной форме информировать его о том, что с ним происходит, о ПТСР. При этом следует фоку- сировать внимание пациента на том, что он не жертва, а пострадавший (жертва – это навсегда, а пострадав- ший – на время). В целом в зависимости от запроса пациента и его психического статуса алгоритм рабо- ты с ним в общей врачебной практике заключается в следующем: провести работу по стабилизации эмо- ционального состояния, осуществить психодиагно- стику (например, при ПТСР – Миссисипская шкала, при астении – MFI20 [8], при тревоге и депрессии – Госпитальная шкала HADS) и при предположении психопатологического диагноза убедить пациента в необходимости обращения за психофармакологиче- ским лечением к психиатру или психотерапевту; дать рекомендации по необходимой параллельной работе с психологом (ПТСР не вылечить одними таблетка- ми!). Помочь составить план, осознать и проговорить причины жить дальше – это первые шаги реадаптации к мирной жизни. По нашим наблюдениям, пациенты с ПТСР в основном просят поддержки и участия на соци- альном уровне. У них много внутренних вопросов. Правильно ли они поступали «там»? Кто они теперь и на что опираться? Они говорят о способах выра- зить свою боль и через это достичь душевного успо- Выводы 1. В современной клинике внутренних болез- ней 69% пациентов помимо соматической патологии имели признаки депрессивного расстройства; астения наблюдалась у 60–90% больных. 2. Депрессия негативно влияла на когнитивные функции у 47,8% больных. 3. Феномен размывания границ нормы и пато- логии встречался у 52,3% пациентов, поэтому 46,8% больных не достигали облегчения боли, так как получали обезболивающую терапию без психофармакотерапии, влияющей на антино- цицепцию. 4. 44,2% современных пациентов до обраще- ния в клинику уже предпринимали самосто- ятельную попытку разобраться в проблеме своей астении, депрессии, знали, чего хотят, имели конкретные пожелания к лечебному процессу. 5. 78,7% современных пациентов считали, что ан- тидепрессанты «вызывают зависимость, нега- тивно влияют на мышление, секс, снижают ак- тивность в обычной жизни». 6. 34,6% современных пациентов были ориенти- рованы исключительно на получение «волшеб- ной таблетки», которая позволит им эффектив- но жить и работать, сохранить качество жизни БЕЗ изменения стиля жизни, психофизической, стрессовой нагрузки. 7. ПТСР пришло в современную общую врачеб- ную практику, и врачам необходимо обладать набором знаний и навыков по диагностике, ле- чению, общению с подобными пациентами. 8. Цитофлавин® является доказательно эффектив- ным препаратом для лечения астении в общей врачебной практике в качестве монотерапии или в сочетании с другими психофармакологи- ческими средствами (ноотропными препарата- ми, антидепрессантами). Заключение Времена не выбирают. Нашим современникам досталась эпоха перемен. Переход от стабильной жиз- ни, где многое было понятно и привычно, к пандемии и инфодемии многих привел к хронической тревож- ности и астенизировал. Пандемия принесла с собой острый и/или хронический нейроковид (с головной болью, бессонницей, расстройствами анализаторов, когнитивной дисфункцией), за три года не переболев- ших осталось очень мало; у многих наблюдается пост- ковидная астения. Хронический стресс привел неко- торых пациентов к депрессии истощения. Понимая вред всего этого для эффективной жизнедеятельности, многие готовы были начать лечиться, но практически без передышки наступил новый виток проблем, свя- занных с тревожной текущей ситуацией. Бог помога- ет тому, кто помогает себе сам. И сейчас следует стать не щепкой в реке судьбы, а активным участником про- цесса. Очень важно видеть границы своих психофи- зических возможностей, грамотно выстраивать при- оритеты, знать доступные методы самодиагностики и самопомощи: релаксации, канализации агрессии, ресурсные техники, а если ситуация из социальной становится медицинской, то правильно помочь и себе, и пациентам с применением соответствующей психо- фармакотерапии. Литература 1. Решетова Т.В., Лаптева Е.С. Астения в клинике вну- тренних болезней и при инфекции COVID-19: кли- ника, диагностика, лечение. Учебно-методическое пособие. СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Меч- никова, 2021. 52 с. 2. Решетова Т.В., Герасимова А.В., Решетов А.В. Де- прессия в общей врачебной практике: медико-со- циальные особенности современного больного