Решетова Т.В., Лаптева Е.С., Степанова А.Н.
Астено-депрессивные расстройства у современного
пациента: особенности клиники и лечения.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 3: 30–39.
DOI 10.46393/27132129_2023_3_30
Астено-депрессивные расстройства у современного
пациента: особенности клиники и лечения.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 3: 30–39.
DOI 10.46393/27132129_2023_3_30
Резюме
В статье рассматриваются отличия клиники астении и депрессии у современного пациента от их классических симпто-
мов (когнитивная дисфункция, феномен размывания границ нормы и патологии); освещены вопросы дифференциаль-
ной диагностики астении и депрессии; представлена характеристика расстройств, в рамках которых у современного
пациента астения и депрессия встречаются чаще всего (посттравматическое стрессовое расстройство, постковидный
синдром, расстройства, связанные с хроническим стрессом). Представлены данные исследований наиболее эффектив-
ных методов лечения астении и депрессии, подробно исследован препарат Цитофлавин.
В статье рассматриваются отличия клиники астении и депрессии у современного пациента от их классических симпто-
мов (когнитивная дисфункция, феномен размывания границ нормы и патологии); освещены вопросы дифференциаль-
ной диагностики астении и депрессии; представлена характеристика расстройств, в рамках которых у современного
пациента астения и депрессия встречаются чаще всего (посттравматическое стрессовое расстройство, постковидный
синдром, расстройства, связанные с хроническим стрессом). Представлены данные исследований наиболее эффектив-
ных методов лечения астении и депрессии, подробно исследован препарат Цитофлавин.
Введение
Клиника астении и депрессии имеет много
сходств. Оба расстройства могут являться самостоя-
тельной патологией, быть симптомом психического
(например, посттравматического стрессового рас-
стройства (ПТСР), неврастении) или соматического
(например, астения при циррозе печени) заболевания.
У современного пациента эти расстройства часто на-
блюдаются в формате постковидного синдрома, кото-
рый, к сожалению, очень многие люди не лечат, а тер-
пят. У астении и депрессии много похожих проявлений:
беспокойство, витально астенический фон, общий се-
рый колорит жизни, более выраженная клиника имею-
щихся соматических (особенно болевых) страданий.
Астения – это комплекс двух клинических син-
дромов: субъективного переживания и объективного
снижения функциональных возможностей больного.
В физической сфере это снижение работоспособности,
утомляемость, вегетативная дисфункция, головные
боли напряжения; в эмоциональной сфере – лабиль-
ность, раздражительность, легкость возникновения
тревоги, ипохондрии, бессонница, половая дисфунк-
ция; в мышлении – снижение памяти, концентрации
внимания и высших интегративных функций мозга.
Депрессия – это психопатологический комплекс,
для диагностики которого необходимы следующие кри-
терии: два из трех основных симптомов – сниженное
настроение, утрата интересов и способности получать
удовольствие от того, что радовало раньше, повышен-
ная утомляемость, и еще два признака из дополни-
тельных – снижение самооценки, уверенности в себе,
самоповреждающие действия или идеи, снижение кон-
центрации внимания, идеи виновности, пессимизм
в отношении будущего, изменение аппетита, наруше-
ния сна. Причем у современного пациента причиной
саморазрушительного поведения может быть не только
наркомания или алкоголизм, но и изматывающая рабо-
та по 12 часов в сутки в режиме 24/7 без отпуска. При
легком депрессивном эпизоде, который более всего на-
поминает клинику астении, несмотря на снижение ког-
нитивных функций, настроения, слабость, нарушение
либидо, человек хотя и обеспокоен своим состоянием,
но продолжает функционировать, не пользуется ли-
стом нетрудоспособности.
В патоморфозе во времени при хронизации
стресса вслед за тревогой следует астения, а за ней – де-
прессия истощения. После стрессового перенапряже-
ния катехоламиновой медиации у многих наблюдается
истощение запаса катехоламинов [1]. Изменение серо-
тониновой медиации в центральной нервной систе-
ме (ЦНС) приводит к снижению настроения и очень
характерному симптому – особенному перееданию:
хочется сладкого. И это не распущенность, не безво-
лие, а признак дефицита предшественника серотони-
на – триптофана в ЦНС. Нарушение серотониновой
и норадреналиновой медиации неизбежно приводит
к изменению антиноцицепции: снижению и колеба-
ниям порога восприятия боли. Боль – главная жалоба,
из-за которой приходит больной. При астении и де-
прессии это даже не боль, а тягостное, мешающее чув-
ство, томительное ощущение тяжести, дискомфорта,
локальное и хроническое. Все эти соматические знаки
должны ориентировать врача-интерниста, что астени-
ческий синдром у пациента в патоморфозе уже при-
близился к депрессии истощения, которая в общей вра-
чебной практике встречается намного чаще «больших»
депрессий, требующих вмешательства психиатра.
Социальные взгляды на депрессивный эпизод
легкой степени (где ведущим симптомом является утом-
ляемость, астения) весьма различны. Люди разных соци-
альных слоев одно и то же страдание считают болезнью,
дурным воспитанием, грехом уныния, наваждением,
привычным неудобством или особенностью характера.
Поэтому в литературе взгляды на легкие формы депрес-
сии очень противоречивы: одни считают легкую депрес-
сию эквивалентом невроза, другие относятся к ней как
к психиатрическому заболеванию, подчеркивая, что
бессонница, тахикардия, вегетативная дисфункция при
ней действительно могут быть существенно выражены.
У 25% населения в тот или иной период жизни возника-
ет депрессия, и лишь четверть подобных больных попа-
дает к психиатрам или психотерапевтам. Остальные ле-
чатся у интернистов всех специальностей, врачей общей
практики, а 70% больных, особенно легкими формами,
вообще не получают никакого специфического лечения.
Особенно это касается больных пожилого возраста,
хотя возраст отнюдь не является маркером депрессив-
ного синдрома и снижение настроения порой начинает-
ся задолго до старости.
Астению и депрессию трудно разграничить, по-
явилось даже мнение, что оба состояния следует ле-
чить антидепрессантами. Но в клинической практике
приходится принимать во внимание, что для пациен-
та есть разница между многомесячным курсом анти-
депрессантов и одним месяцем лечения астении, на-
пример, препаратом Цитофлавин®. Разграничить эти
два расстройства помогает диагностика по суточным
ритмам. Утро – не лучшее время суток и для страдаю-
щих астенией, и для находящихся в депрессии. У па-
циента с астенией пик работоспособности приходится
на 11–14 часов, со спадом после обеда (из-за прилива
крови к пищеварительной трубке). Пациент с депрес-
сией максимально работоспособен ближе к вечеру. На-
личие у пациента бессонницы также помогает в диф-
ференциальной диагностике: для астении характерны
трудности засыпания, а для депрессии – ранние про-
буждения.
Рассмотрим клинические синдромы, в рам-
ках которых у современного пациента наиболее часто
встречаются астено-депрессивные расстройства.
Целью данного исследования было выявление
частоты жалоб медико-социального круга, которые ха-
рактеризуют современного пациента с депрессией в об-
щей врачебной практике
Материал и методы
Помимо традиционных тестов, выявляющих
депрессию, ангедонию, когнитивную дисфункцию,
астению, с помощью структурированных интервью,
верифицирующих определенные медико-социальные
особенности жалоб, были обследованы 138 больных
с подтвержденным диагнозом депрессивного эпизода
легкой и умеренной степени, получавших амбулатор-
ное лечение в условиях современной многопрофиль-
ной клиники. 62,3% пациентов помимо аффективного
расстройства имели соматическую патологию [2].
Результаты и обсуждение
У наших современников имеются некоторые от-
личия от классических описаний расстройств, данных
исследователями прошлого века. В общей врачебной
практике многие подобные больные вообще не предъ-
являют врачу своих жалоб астенического и/или де-
прессивного круга, так как связывают свои усталость
или плохое настроение с реальными причинами: пе-
регрузками, стрессами, проблемами, соматическими
болезнями, старостью, утратами. В современной кли-
нике внутренних болезней у 69% пациентов поми-
мо соматической патологии наблюдались признаки
депрессивного, астенического и других психопато-
логических расстройств. По результатам нашего ис-
следования, те же пациенты, которые своевременно
обращались к врачу по поводу болезней печени или
сердца, молча терпели свою диагностически значи-
мую по критериям МКБ-10 астению или депрессию
в течение 3–28 месяцев, несмотря на то, что они ухуд-
шали социальную адаптацию и качество их жизни.
С одной стороны, это связано с пессимистическим
взглядом на будущее и на лечение, с другой (и таких
больных немало!) – с отсутствием у пациентов инфор-
мации о возможностях современной терапии астении
и депрессии. 78,7% пациентов считали, что антиде-
прессанты «вызывают зависимость, негативно влияют
на мышление, секс, снижают активность в обычной
жизни». Действительно, лечение депрессии в общей
врачебной практике – трудная задача, учитывая не-
обходимость в новом для интерниста массиве знаний:
о резистентности к антидепрессантам, необходимости
учитывать интеракции препарата с теми лекарствами,
которые уже принимает больной, но это не повод для
безнадежности.
В современной клинике внутренних болезней
стержневым синдромом являлась астения, наблю-
даемая у 60–90% больных. Соматическое страдание
или функциональная патология органов, как прави-
ло, предъявлялись первыми, а усталость и снижение
настроения расценивались больными (и врачами!)
как понятная реакция на болезнь. Соматогенные
астении и депрессии безусловно заслуживают вни-
мания и дифдиагностики, так как их отличительной
чертой является редукция психопатологической
симптоматики параллельно соматическому улучше-
нию. Однако не следует забывать, что даже невроти-
ческие, легкие, соматогенные депрессии в клинике
внутренних болезней предполагают опасность суи-
цида. У современного пациента отмечались ухудше-
ние памяти (кроме памяти на неприятные вещи – за-
бывание успехов и актуализация неудач), трудность
в принятии самых обычных решений, неуверен-
ность в себе, изменение чувства времени, уменьше-
ние временнóй перспективы (жизнь сегодняшним
днем), гиперестезия к сильным или длительным
раздражителям, парциальные астении, когнитив-
ные дисфункции (снижение памяти, концентрации
внимания, высших интегративных функций мозга –
анализа и синтеза). Все симптомы были выражены
умеренно, так как астения монотонизирует клинику
депрессии по сравнению с тревогой или ипохондри-
ей [1].
По итогам нашего исследования, 44,2% совре-
менных пациентов еще до обращения в клинику уже
предпринимали самостоятельную попытку разо-
браться в проблеме своей астении и депрессии (с по-
мощью книг, интернета, знакомых, врачей-консуль-
тантов). Они знали, чего хотят, имели конкретные
пожелания (не всегда адекватные и реалистичные).
Их ожидания часто были связаны не только с конеч-
ным эффектом курса психотропной терапии – воз-
вращением сил, улучшением настроения, но и с тем,
чтобы даже в процессе лечения не потерять, а сохра-
нить или даже улучшить качество своей жизнедея-
тельности. Ключевым вопросом для эффективной
амбулаторной терапии является сохранение на фоне
антидепрессивного лечения когнитивных функций
(пожелание 84,1% больных). Обращает на себя вни-
мание, что 34,6% пациентов были ориентированы
исключительно на получение «волшебной таблетки»,
которая позволит им эффективно жить и работать,
сохранить качество жизни БЕЗ изменения психофи-
зической, стрессовой нагрузки. На фоне общеизвест-
ных симптомов депрессии у современного пациента
часто имеются такие клинические феномены, как
ощущение своего интеллектуального снижения, раз-
мывание границ нормы и патологии (применительно
к своим ощущениям).
По нашим наблюдениям, 47,8% больных де-
прессией отмечают ее негативное влияние на концен-
трацию внимания, функции памяти (запоминание,
сохранение и воспроизведение информации), воспри-
ятие, гнозис и праксис. У некоторых пациентов стра-
дают анализ и синтез, способность использовать сим-
волические знаковые системы (например, речь, ноты,
компьютер).
Псевдодеменция при депрессии такова, что
снижение когнитивных функций может доходить
до уровня, соответствующего энцефалопатии вто-
рой степени. При депрессии к клинике когнитивной
дисфункции добавляются субъективные ощуще-
ния безнадежности, невозможности что-то сделать
(из-за сниженной самооценки), равнодушие к ре-
зультатам («все равно ничего не получится»). Глав-
ное дифференциально-диагностическое отличие
депрессивной псевдодеменции от настоящей демен-
ции – нестабильность когнитивной дисфункции.
Снижение нейропластичности при депрессии при-
водит к уменьшению объема орбитофронтальной
и префронтальной областей лобной коры, гиппокам-
па и амигдалы с уменьшением количества глии, лей-
коареозом, локализация очагов которого определяет
тяжесть депрессии. Это может быть подтверждено
данными экспериментальных психодиагностических
методов, а также с помощью нейровизуализационных
исследований. В клинической практике депрессив-
ная псевдодеменция нередко является предиктором
формирования истинной деменции в будущем, поэтому
к терапии антидепрессантами целесообразно
добавление (параллельно или последовательно) ней-
ропротективных, ноотропных препаратов, антиок-
сидантов [3]. При депрессии на фоне постковидного
синдрома лечение, параллельное антидепрессантам,
особенно актуально.
Усиление жалоб на имеющиеся соматические
страдания, боль при депрессии общеизвестно. Это
не аггравация, не рентные установки, а нарушение
антиноцицепции и переживание клиники своего
телесного недуга с пессимизмом и отчаянием. При
депрессии пациент часто остается один на один
с разбушевавшимися собственными ощущениями,
внутренняя картина болезни формируется им в со-
ответствии с безнадежным прогнозом на будущее
и на собственную болезнь, что особенно ярко про-
явилось в пандемию ввиду ограничения возможно-
сти медицинской помощи. Врач-интернист начинает
подозревать диагноз депрессии у пациента (который
еще не жалуется на снижение настроения), когда ви-
дит, что соматотропная терапия его заболевания,
назначенная в соответствии со стандартами меди-
цинской помощи и реально примененная, не ока-
зывает ожидаемого эффекта. Верификация депрес-
сии и включение антидепрессанта в современный
лечебный процесс не только уменьшают аффектив-
ную симптоматику, но и воздействуют на болевое
поведение.
Феномен размывания границ нормы и пато-
логии у современного пациента тесно связан с фор-
мированием катастрофического мышления. Когни-
тивный компонент тревоги с избыточными мыслями
о плохой перспективе отличается от аналогичного
феномена при депрессии снижением активности
преодоления со стороны больного. Если тревожный
больной, как правило, ищет помощи, надеется на воз-
можность хорошего исхода, то депрессивный полага-
ет, что все плохое, что может случиться, обязательно
с ним произойдет. Размывание собственного пред-
ставления человека о границах нормы и патологии
при депрессии происходит потому, что ощущения,
которые можно было бы трактовать амбивалентно,
воспринимаются пациентом как негативные. Этот
феномен был подтвержден с помощью нейровизуа-
лизационных методов, показавших, какую важную
роль в обработке информации и регуляции эмоций
при депрессии играет вентролатеральная префрон-
тальная кора головного мозга. При этом в лечебном
процессе надо учитывать следующее: при тревожной
депрессии переживание боли сопровождается раз-
драженностью, агрессией, которая часто направлена
на врача. При астенической депрессии это преувели-
чение безнадежности достичь обезболивания в соб-
ственной клинической ситуации воспринимается
еще тягостнее, потому что переживается в одиночку,
при этом плохой личный прогноз может совершенно
не соответствовать объективной реальности. По на-
шим наблюдениям, такое размывание границ нор-
мальности собственных ощущений (не только боле-
вых, но и касающихся оценки функций других систем
и органов: мочеиспускания, зрения, стула, аппетита,
сердцебиения и т.д.) встречалось у 52,3% пациентов
в клинике внутренних болезней. Этот феномен, как
правило, не осознавался больными, а врачи в ответ
на жалобы назначали лишние лекарства вместо об-
следования на астению, тревогу и депрессию.
По нашим наблюдениям, 46,8% больных в об-
щей врачебной практике в такой ситуации получали
обезболивающую терапию, на фоне которой не до-
стигалось удовлетворительного облегчения боли.
Вследствие нарушения восприятия боли и когнитив-
ной дисфункции, которая негативно влияет на ин-
терпретацию ее причин, больному было трудно само-
стоятельно разобраться в собственных ощущениях,
и внутренняя картина болезни, как правило, форми-
ровалась неадекватно реальной. Поэтому при депрес-
сии в ситуации размывания границ нормы и патоло-
гии необходим прием антидепрессантов. При этом
параллельно улучшению настроения ослабевают и со-
матизированные (прежде всего болевые) проявления
депрессии. Для депрессивного больного, потерявшего
надежду, очень важно знать, что есть средства, кото-
рые удержат его клиническую ситуацию под контро-
лем, и врач ими владеет [3].
Астено-депрессивной симптоматикой у совре-
менного пациента может сопровождаться ПТСР, при
котором клиника, как правило, разворачивается спу-
стя три месяца (согласно МКБ-10) или спустя один
месяц (согласно МКБ-11) после перенесенной психо-
логической травмы; у современных больных послед-
ний вариант встречается чаще. Стрессор при ПТСР
должен быть жизнеугрожающего или катастрофиче-
ского характера. В современных условиях актуаль-
но рассказать подробнее о клинике заболевания, так
как последние несколько лет оно пришло в общую
врачебную практику. ПТСР распространено не толь-
ко среди участников боевых действий, оно регистри-
руется у 57% жертв насилия, наблюдалось у 40% при
пандемии, не следует забывать и о «травме свидетеля»
(членов семьи). Тяжесть и продолжительность послед-
ствий воздействия боевых действий на их участников
описаны американскими психологами-психотера-
певтами. Это «вьетнамский синдром», при котором
в мирное время от несчастных случаев, алкоголя, нар-
котиков, суицида погибло больше ветеранов, чем за
всю войну. По результатам исследования, через десять
лет после вывода советских войск из Афганистана 35%
ветеранов испытывали серьезные психосоциальные
проблемы. У 15% ветеранов-афганцев был полный пе-
речень симптомов ПТСР и у 35% – частичная симптоматика.
91% ветеранов чеченской кампании имели
признаки ПТСР.
Симптомы могут продолжаться годы и деся-
тилетия, а в ряде случаев без получения профессио-
нальной психотерапевтической помощи у лиц, стра-
дающих ПТСР, формируется посттравматическое
расстройство личности, которая становится более
уязвимой для всех последующих психосоциальных
стрессоров обычной повседневной жизни [4].
Развитию ПТСР способствуют отсутствие
у человека личного опыта противодействия стрес-
сам, плохие навыки саморегуляции, конфликтная
ситуация в семье, тяжелое материальное положение.
При отсутствии помощи при остром стрессовом рас-
стройстве в 50% случаев развивается ПТСР, а у нахо-
дившихся на территории боевых действий – в 60%.
У людей, побывавших в зоне военных действий, по-
мимо ПТСР нередко имеются черепно-мозговые трав-
мы, контузии, энцефалопатия, ранения и поврежде-
ния, которые необходимо лечить у соответствующих
специалистов. Это добавляет факторы риска для
формирования астении и депрессии, которые гораздо
хуже корректируются на фоне перечисленных орга-
нических нарушений ЦНС. Помимо астении и депрес-
сии в клинике ПТСР наблюдаются симптомы «втор-
жения травмы»: воспоминания, мысли, сновидения,
флешбэки – внезапное ощущение, будто травмиру-
ющее событие повторяется вновь. ПТСР имеет вы-
сокую коморбидность с астенией, депрессией и упо-
треблением алкоголя и иных психоактивных веществ
с целью нивелировать эти симптомы:
так формирует-
ся зависимость. Очень быстро появляются признаки
избегания всего напоминающего о событии, постоян-
ная напряженность, бессонница, раздражительность,
неконтролируемые вспышки агрессии, преувеличен-
ная реакция испуга. У пациентов снижается эмоцио-
нальная связь с близкими, растет уровень домашнего
насилия, появляются стойкие негативные убеждения
в отношении себя и других, пострадавший перестает
верить в будущее. В силу эмоциогенной когнитивной
дисфункции, сопровождающей
депрессию, зависи-
мости, пациенты часто не обращаются за медицин-
ской помощью [5]. А если и соглашаются лечиться, то
в 20–40% случаев бросают. Отказ от лечения отража-
ет низкую мотивацию.
ПТСР у ветеранов представляет собой хро-
ническое инвалидизирующее состояние, связанное
с нарушением функционирования семьи, безработи-
цей и социальной изоляцией, создает самое высокое
экономическое бремя для общества [6]. Побывавшие
в зоне боевых действий нигде не чувствуют себя в без-
опасности, реагируют на резкие звуки и движения;
им свойственны пугливость, сверхбдительность, бур-
ная реакция агрессии при малейшем стимуле, при
неожиданности; ожидание нападения, чрезмерная
подозрительность, чувство вины. У них высокий уро-
вень импульсивного эмоционального реагирования,
вызывающий страх причинить вред окружающим.
У многих страдающих ПТСР нечувствительность
и сверхтревожность могут чередоваться. Людям, пе-
режившим травму или насилие, очень трудно восста-
новить чувство внутренней безопасности, даже когда
все вокруг уже стабилизировалось. У возвратившихся
из района боевых действий, помимо изменившейся
системы ценностей, нередко наблюдается усиление
интуиции, это сильно отличает их от граждан, не про-
шедших экстремальные ситуации. Особенно нега-
тивно воспринимаются неискренность отношений,
фальшь, помощь, за которой стоят чисто прагматиче-
ские интересы. Поэтому лечение посттравматическо-
го стресса у ветеранов менее эффективно, чем в дру-
гих группах населения [6].
Врачи, психологи, члены семей пациентов
с ПТСР подвергаются викарной трвматизации, и да-
леко не все они способны выдержать психологиче-
скую нагрузку, возникающую при лечении пациентов
с ПТСР, которое обычно длится не менее года. Близ-
кие часто полагают, что нужно отвлечь их внимание
от травмирующих событий, чтобы забыть прошлое
и приспособиться к теперешней жизни. К сожалению,
этот «рецепт» чаще всего срабатывает лишь у ветера-
нов без ПТСР, а их близкие устают, выгорают, астени-
зируются и нередко сами нуждаются в помощи. Очень
значимым является позитивное отношение со сторо-
ны общества и помогающего специалиста (уважение,
признание, смысловые ценности), возможность рас-
сказывать кому-то о пережитом [7].
Под руководством главного психотерапевта
Ленинградской области А.А. Трещевской создан ме-
дико-психологический реабилитационный комплекс
для ветеранов, возвращающихся из зон боевых дей-
ствий, и их семей. Вопрос, как мотивировать ветерана
и привести его к психотерапевту, решается с помощью
мотивации их жен (при диспансеризации, но с обяза-
тельной консультацией и помощью психотерапевта).
Таким образом, в сегодняшней стрессовой ситуации
женщина не только имеет возможность сохранить
свою психику, но и знает, что для ее мужа существует
такой же реальный шанс. В стране реализуются про-
екты реабилитации для ветеранов и членов их семей
через спорт, арттерапию. Во Всероссийском волонтер-
ском проекте бесплатной психологической помощи
населению «Мы рядом 2020» была создана предназна-
ченная врачам общей медицинской практики и пси-
хологам «Памятка по работе и контакту с пациента-
ми, возвращающимися из районов боевых действий,
и с их близкими». В ней подчеркивается, что возвра-
тившийся ветеран – человек с новым опытом, нередко
ставший более ожесточенным для выживания и адап-
тации в боевых действиях. Часто, чем успешнее про-
шла боевая адаптация, тем дальше он ушел от себя
прежнего и тем менее способен здесь и сейчас влиться
обратно в мирную жизнь. Он может быть социально
дезадаптированным, его реакции могут быть психо-
патологическими, часто значительно превосходящи-
ми его возможности по нетравматичной обработке
этого жизненного опыта. Помогающим и близким
очень важно не испугаться (но вовремя обратиться
к соответствующему специалисту) при таких проявле-
ниях, как агрессия и аутоагрессия, вплоть до суицида,
избегание социальных контактов, депрессия и ангедо-
ния; формирование зависимостей от алкоголя и пси-
хоактивных веществ; нежелание показать свою сла-
бость, обращаясь за психологической помощью. При
этом внешне человек может проявлять совершенно
другие, обманчиво позитивные реакции, выглядеть
спокойным, уравновешенным: такой эффект часто
достигается диссоциацией – формированием внутри
человека «мертвого пространства», в котором вос-
поминания отрезаны от эмоциональных импульсов.
Следствие этого – отчуждение, препятствие к под-
держанию близких отношений, утрата способности
любить и доверять, ощущение пустоты жизни, а по-
рой – желание снова оказаться в центре боевых дей-
ствий или прекратить свою жизнь. Иногда создается
обманчивое впечатление от того, что первые полгода
пострадавший испытывает гордость за себя (все пре-
одолел и остался в живых), оптимизм, надежду и веру,
что скоро все проблемы и сложности как-то сами бу-
дут решены. Данная «фаза медового месяца» длится
от одной недели до шести месяцев и переходит в фазу
разочарования. Испытываются и демонстрируются
разочарование, негодование, гнев, горечь вследствие
крушения надежд на самоизлечение. Эта фаза опасна
риском утяжеления депрессий, самоубийств. Поэтому
в работе с таким пациентом понадобятся не директив-
ность и жесткость, а устойчивость, мягкость и амор-
тизация конфликтности. Не все близкие и даже специ-
алисты оказываются способными оказывать такую
психологическую помощь, и это нормально. Важно
осознанно подходить к восприятию своих пределов
и ограничений, но дать информацию о ПТСР и служ-
бах помощи. Следует помнить, что пациенты часто
обращаются не только с проблемой, но и с психопа-
тологией на фоне постковидной астении, тревожного,
депрессивного расстройств: работа с ними будет эф-
фективнее параллельно с фармакотерапией. Не про-
глядеть комплексность за внешней проблемой помо-
жет экспресс-психодиагностика.
Врачу, психологу или близким рекомендуется
определить, что сейчас проживает человек и на какой
стадии переживания находится: острый стресс, утрату
боевых друзей, инвалидизацию, неуверенность в сво-
их дальнейших действиях, потерю смысла жизни или,
наоборот, его обретение. Следует спросить пациента,
получил ли он необходимую медицинскую помощь
или психологическую реабилитацию и в чем сейчас,
по его мнению, нуждается больше всего.
Очень важно прояснить ситуацию с текущей
адаптацией в мирной жизни: наличие/отсутствие
работы, конфликтность с близкими, алкоголизация
и другие зависимости. Помогающему специалисту
надо постараться распознать, есть ли у пациента пси-
хические расстройства, связанные с боевым стрессом
(депрессия или суицидальные тенденции, зависи-
мости, ПТСР, невротические расстройства, тревога,
астения). Для этого помимо анамнеза целесообразно
провести экспресс-психодиагностику и в случае не-
обходимости рекомендовать посещение невролога,
психиатра или врача-психотерапевта, психиатра-нар-
колога. В случае сопротивления, молчания пациента
не следует побуждать его рассказывать о пережитом,
если у врача не будет достаточно времени и ресурса
на качественную (длительную, эмоционально тяже-
лую) проработку вскрытых переживаний. В контакте
с пациентом очень нужна амортизация – сглаживание
агрессии, невовлеченность в конфликт, в претензии.
Для того чтобы помочь пациенту обрести уверен-
ность, что с происходящим можно справиться, необ-
ходимо в доступной форме информировать его о том,
что с ним происходит, о ПТСР. При этом следует фоку-
сировать внимание пациента на том, что он не жертва,
а пострадавший (жертва – это навсегда, а пострадав-
ший – на время). В целом в зависимости от запроса
пациента и его психического статуса алгоритм рабо-
ты с ним в общей врачебной практике заключается
в следующем: провести работу по стабилизации эмо-
ционального состояния, осуществить психодиагно-
стику (например, при ПТСР – Миссисипская шкала,
при астении – MFI20 [8], при тревоге и депрессии –
Госпитальная шкала HADS) и при предположении
психопатологического диагноза убедить пациента
в необходимости обращения за психофармакологиче-
ским лечением к психиатру или психотерапевту; дать
рекомендации по необходимой параллельной работе
с психологом (ПТСР не вылечить одними таблетка-
ми!). Помочь составить план, осознать и проговорить
причины жить дальше – это первые шаги реадаптации
к мирной жизни.
По нашим наблюдениям, пациенты с ПТСР
в основном просят поддержки и участия на соци-
альном уровне. У них много внутренних вопросов.
Правильно ли они поступали «там»? Кто они теперь
и на что опираться? Они говорят о способах выра-
зить свою боль и через это достичь душевного успо-
Выводы
1. В современной клинике внутренних болез-
ней 69% пациентов помимо соматической
патологии имели признаки депрессивного
расстройства; астения наблюдалась у 60–90%
больных.
2. Депрессия негативно влияла на когнитивные
функции у 47,8% больных.
3. Феномен размывания границ нормы и пато-
логии встречался у 52,3% пациентов, поэтому
46,8% больных не достигали облегчения боли,
так как получали обезболивающую терапию без
психофармакотерапии, влияющей на антино-
цицепцию.
4. 44,2% современных пациентов до обраще-
ния в клинику уже предпринимали самосто-
ятельную попытку разобраться в проблеме
своей астении, депрессии, знали, чего хотят,
имели конкретные пожелания к лечебному
процессу.
5. 78,7% современных пациентов считали, что ан-
тидепрессанты «вызывают зависимость, нега-
тивно влияют на мышление, секс, снижают ак-
тивность в обычной жизни».
6. 34,6% современных пациентов были ориенти-
рованы исключительно на получение «волшеб-
ной таблетки», которая позволит им эффектив-
но жить и работать, сохранить качество жизни
БЕЗ изменения стиля жизни, психофизической,
стрессовой нагрузки.
7. ПТСР пришло в современную общую врачеб-
ную практику, и врачам необходимо обладать
набором знаний и навыков по диагностике, ле-
чению, общению с подобными пациентами.
8. Цитофлавин® является доказательно эффектив-
ным препаратом для лечения астении в общей
врачебной практике в качестве монотерапии
или в сочетании с другими психофармакологи-
ческими средствами (ноотропными препарата-
ми, антидепрессантами).
Заключение
Времена не выбирают. Нашим современникам
досталась эпоха перемен. Переход от стабильной жиз-
ни, где многое было понятно и привычно, к пандемии
и инфодемии многих привел к хронической тревож-
ности и астенизировал. Пандемия принесла с собой
острый и/или хронический нейроковид (с головной
болью, бессонницей, расстройствами анализаторов,
когнитивной дисфункцией), за три года не переболев-
ших осталось очень мало; у многих наблюдается пост-
ковидная астения. Хронический стресс привел неко-
торых пациентов к депрессии истощения. Понимая
вред всего этого для эффективной жизнедеятельности,
многие готовы были начать лечиться, но практически
без передышки наступил новый виток проблем, свя-
занных с тревожной текущей ситуацией. Бог помога-
ет тому, кто помогает себе сам. И сейчас следует стать
не щепкой в реке судьбы, а активным участником про-
цесса. Очень важно видеть границы своих психофи-
зических возможностей, грамотно выстраивать при-
оритеты, знать доступные методы самодиагностики
и самопомощи: релаксации, канализации агрессии,
ресурсные техники, а если ситуация из социальной
становится медицинской, то правильно помочь и себе,
и пациентам с применением соответствующей психо-
фармакотерапии.
Литература
1. Решетова Т.В., Лаптева Е.С. Астения в клинике вну-
тренних болезней и при инфекции COVID-19: кли-
ника, диагностика, лечение. Учебно-методическое
пособие. СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Меч-
никова, 2021. 52 с.
2. Решетова Т.В., Герасимова А.В., Решетов А.В. Де-
прессия в общей врачебной практике: медико-со-
циальные особенности современного больного
Клиника астении и депрессии имеет много
сходств. Оба расстройства могут являться самостоя-
тельной патологией, быть симптомом психического
(например, посттравматического стрессового рас-
стройства (ПТСР), неврастении) или соматического
(например, астения при циррозе печени) заболевания.
У современного пациента эти расстройства часто на-
блюдаются в формате постковидного синдрома, кото-
рый, к сожалению, очень многие люди не лечат, а тер-
пят. У астении и депрессии много похожих проявлений:
беспокойство, витально астенический фон, общий се-
рый колорит жизни, более выраженная клиника имею-
щихся соматических (особенно болевых) страданий.
Астения – это комплекс двух клинических син-
дромов: субъективного переживания и объективного
снижения функциональных возможностей больного.
В физической сфере это снижение работоспособности,
утомляемость, вегетативная дисфункция, головные
боли напряжения; в эмоциональной сфере – лабиль-
ность, раздражительность, легкость возникновения
тревоги, ипохондрии, бессонница, половая дисфунк-
ция; в мышлении – снижение памяти, концентрации
внимания и высших интегративных функций мозга.
Депрессия – это психопатологический комплекс,
для диагностики которого необходимы следующие кри-
терии: два из трех основных симптомов – сниженное
настроение, утрата интересов и способности получать
удовольствие от того, что радовало раньше, повышен-
ная утомляемость, и еще два признака из дополни-
тельных – снижение самооценки, уверенности в себе,
самоповреждающие действия или идеи, снижение кон-
центрации внимания, идеи виновности, пессимизм
в отношении будущего, изменение аппетита, наруше-
ния сна. Причем у современного пациента причиной
саморазрушительного поведения может быть не только
наркомания или алкоголизм, но и изматывающая рабо-
та по 12 часов в сутки в режиме 24/7 без отпуска. При
легком депрессивном эпизоде, который более всего на-
поминает клинику астении, несмотря на снижение ког-
нитивных функций, настроения, слабость, нарушение
либидо, человек хотя и обеспокоен своим состоянием,
но продолжает функционировать, не пользуется ли-
стом нетрудоспособности.
В патоморфозе во времени при хронизации
стресса вслед за тревогой следует астения, а за ней – де-
прессия истощения. После стрессового перенапряже-
ния катехоламиновой медиации у многих наблюдается
истощение запаса катехоламинов [1]. Изменение серо-
тониновой медиации в центральной нервной систе-
ме (ЦНС) приводит к снижению настроения и очень
характерному симптому – особенному перееданию:
хочется сладкого. И это не распущенность, не безво-
лие, а признак дефицита предшественника серотони-
на – триптофана в ЦНС. Нарушение серотониновой
и норадреналиновой медиации неизбежно приводит
к изменению антиноцицепции: снижению и колеба-
ниям порога восприятия боли. Боль – главная жалоба,
из-за которой приходит больной. При астении и де-
прессии это даже не боль, а тягостное, мешающее чув-
ство, томительное ощущение тяжести, дискомфорта,
локальное и хроническое. Все эти соматические знаки
должны ориентировать врача-интерниста, что астени-
ческий синдром у пациента в патоморфозе уже при-
близился к депрессии истощения, которая в общей вра-
чебной практике встречается намного чаще «больших»
депрессий, требующих вмешательства психиатра.
Социальные взгляды на депрессивный эпизод
легкой степени (где ведущим симптомом является утом-
ляемость, астения) весьма различны. Люди разных соци-
альных слоев одно и то же страдание считают болезнью,
дурным воспитанием, грехом уныния, наваждением,
привычным неудобством или особенностью характера.
Поэтому в литературе взгляды на легкие формы депрес-
сии очень противоречивы: одни считают легкую депрес-
сию эквивалентом невроза, другие относятся к ней как
к психиатрическому заболеванию, подчеркивая, что
бессонница, тахикардия, вегетативная дисфункция при
ней действительно могут быть существенно выражены.
У 25% населения в тот или иной период жизни возника-
ет депрессия, и лишь четверть подобных больных попа-
дает к психиатрам или психотерапевтам. Остальные ле-
чатся у интернистов всех специальностей, врачей общей
практики, а 70% больных, особенно легкими формами,
вообще не получают никакого специфического лечения.
Особенно это касается больных пожилого возраста,
хотя возраст отнюдь не является маркером депрессив-
ного синдрома и снижение настроения порой начинает-
ся задолго до старости.
Астению и депрессию трудно разграничить, по-
явилось даже мнение, что оба состояния следует ле-
чить антидепрессантами. Но в клинической практике
приходится принимать во внимание, что для пациен-
та есть разница между многомесячным курсом анти-
депрессантов и одним месяцем лечения астении, на-
пример, препаратом Цитофлавин®. Разграничить эти
два расстройства помогает диагностика по суточным
ритмам. Утро – не лучшее время суток и для страдаю-
щих астенией, и для находящихся в депрессии. У па-
циента с астенией пик работоспособности приходится
на 11–14 часов, со спадом после обеда (из-за прилива
крови к пищеварительной трубке). Пациент с депрес-
сией максимально работоспособен ближе к вечеру. На-
личие у пациента бессонницы также помогает в диф-
ференциальной диагностике: для астении характерны
трудности засыпания, а для депрессии – ранние про-
буждения.
Рассмотрим клинические синдромы, в рам-
ках которых у современного пациента наиболее часто
встречаются астено-депрессивные расстройства.
Целью данного исследования было выявление
частоты жалоб медико-социального круга, которые ха-
рактеризуют современного пациента с депрессией в об-
щей врачебной практике
Материал и методы
Помимо традиционных тестов, выявляющих
депрессию, ангедонию, когнитивную дисфункцию,
астению, с помощью структурированных интервью,
верифицирующих определенные медико-социальные
особенности жалоб, были обследованы 138 больных
с подтвержденным диагнозом депрессивного эпизода
легкой и умеренной степени, получавших амбулатор-
ное лечение в условиях современной многопрофиль-
ной клиники. 62,3% пациентов помимо аффективного
расстройства имели соматическую патологию [2].
Результаты и обсуждение
У наших современников имеются некоторые от-
личия от классических описаний расстройств, данных
исследователями прошлого века. В общей врачебной
практике многие подобные больные вообще не предъ-
являют врачу своих жалоб астенического и/или де-
прессивного круга, так как связывают свои усталость
или плохое настроение с реальными причинами: пе-
регрузками, стрессами, проблемами, соматическими
болезнями, старостью, утратами. В современной кли-
нике внутренних болезней у 69% пациентов поми-
мо соматической патологии наблюдались признаки
депрессивного, астенического и других психопато-
логических расстройств. По результатам нашего ис-
следования, те же пациенты, которые своевременно
обращались к врачу по поводу болезней печени или
сердца, молча терпели свою диагностически значи-
мую по критериям МКБ-10 астению или депрессию
в течение 3–28 месяцев, несмотря на то, что они ухуд-
шали социальную адаптацию и качество их жизни.
С одной стороны, это связано с пессимистическим
взглядом на будущее и на лечение, с другой (и таких
больных немало!) – с отсутствием у пациентов инфор-
мации о возможностях современной терапии астении
и депрессии. 78,7% пациентов считали, что антиде-
прессанты «вызывают зависимость, негативно влияют
на мышление, секс, снижают активность в обычной
жизни». Действительно, лечение депрессии в общей
врачебной практике – трудная задача, учитывая не-
обходимость в новом для интерниста массиве знаний:
о резистентности к антидепрессантам, необходимости
учитывать интеракции препарата с теми лекарствами,
которые уже принимает больной, но это не повод для
безнадежности.
В современной клинике внутренних болезней
стержневым синдромом являлась астения, наблю-
даемая у 60–90% больных. Соматическое страдание
или функциональная патология органов, как прави-
ло, предъявлялись первыми, а усталость и снижение
настроения расценивались больными (и врачами!)
как понятная реакция на болезнь. Соматогенные
астении и депрессии безусловно заслуживают вни-
мания и дифдиагностики, так как их отличительной
чертой является редукция психопатологической
симптоматики параллельно соматическому улучше-
нию. Однако не следует забывать, что даже невроти-
ческие, легкие, соматогенные депрессии в клинике
внутренних болезней предполагают опасность суи-
цида. У современного пациента отмечались ухудше-
ние памяти (кроме памяти на неприятные вещи – за-
бывание успехов и актуализация неудач), трудность
в принятии самых обычных решений, неуверен-
ность в себе, изменение чувства времени, уменьше-
ние временнóй перспективы (жизнь сегодняшним
днем), гиперестезия к сильным или длительным
раздражителям, парциальные астении, когнитив-
ные дисфункции (снижение памяти, концентрации
внимания, высших интегративных функций мозга –
анализа и синтеза). Все симптомы были выражены
умеренно, так как астения монотонизирует клинику
депрессии по сравнению с тревогой или ипохондри-
ей [1].
По итогам нашего исследования, 44,2% совре-
менных пациентов еще до обращения в клинику уже
предпринимали самостоятельную попытку разо-
браться в проблеме своей астении и депрессии (с по-
мощью книг, интернета, знакомых, врачей-консуль-
тантов). Они знали, чего хотят, имели конкретные
пожелания (не всегда адекватные и реалистичные).
Их ожидания часто были связаны не только с конеч-
ным эффектом курса психотропной терапии – воз-
вращением сил, улучшением настроения, но и с тем,
чтобы даже в процессе лечения не потерять, а сохра-
нить или даже улучшить качество своей жизнедея-
тельности. Ключевым вопросом для эффективной
амбулаторной терапии является сохранение на фоне
антидепрессивного лечения когнитивных функций
(пожелание 84,1% больных). Обращает на себя вни-
мание, что 34,6% пациентов были ориентированы
исключительно на получение «волшебной таблетки»,
которая позволит им эффективно жить и работать,
сохранить качество жизни БЕЗ изменения психофи-
зической, стрессовой нагрузки. На фоне общеизвест-
ных симптомов депрессии у современного пациента
часто имеются такие клинические феномены, как
ощущение своего интеллектуального снижения, раз-
мывание границ нормы и патологии (применительно
к своим ощущениям).
По нашим наблюдениям, 47,8% больных де-
прессией отмечают ее негативное влияние на концен-
трацию внимания, функции памяти (запоминание,
сохранение и воспроизведение информации), воспри-
ятие, гнозис и праксис. У некоторых пациентов стра-
дают анализ и синтез, способность использовать сим-
волические знаковые системы (например, речь, ноты,
компьютер).
Псевдодеменция при депрессии такова, что
снижение когнитивных функций может доходить
до уровня, соответствующего энцефалопатии вто-
рой степени. При депрессии к клинике когнитивной
дисфункции добавляются субъективные ощуще-
ния безнадежности, невозможности что-то сделать
(из-за сниженной самооценки), равнодушие к ре-
зультатам («все равно ничего не получится»). Глав-
ное дифференциально-диагностическое отличие
депрессивной псевдодеменции от настоящей демен-
ции – нестабильность когнитивной дисфункции.
Снижение нейропластичности при депрессии при-
водит к уменьшению объема орбитофронтальной
и префронтальной областей лобной коры, гиппокам-
па и амигдалы с уменьшением количества глии, лей-
коареозом, локализация очагов которого определяет
тяжесть депрессии. Это может быть подтверждено
данными экспериментальных психодиагностических
методов, а также с помощью нейровизуализационных
исследований. В клинической практике депрессив-
ная псевдодеменция нередко является предиктором
формирования истинной деменции в будущем, поэтому
к терапии антидепрессантами целесообразно
добавление (параллельно или последовательно) ней-
ропротективных, ноотропных препаратов, антиок-
сидантов [3]. При депрессии на фоне постковидного
синдрома лечение, параллельное антидепрессантам,
особенно актуально.
Усиление жалоб на имеющиеся соматические
страдания, боль при депрессии общеизвестно. Это
не аггравация, не рентные установки, а нарушение
антиноцицепции и переживание клиники своего
телесного недуга с пессимизмом и отчаянием. При
депрессии пациент часто остается один на один
с разбушевавшимися собственными ощущениями,
внутренняя картина болезни формируется им в со-
ответствии с безнадежным прогнозом на будущее
и на собственную болезнь, что особенно ярко про-
явилось в пандемию ввиду ограничения возможно-
сти медицинской помощи. Врач-интернист начинает
подозревать диагноз депрессии у пациента (который
еще не жалуется на снижение настроения), когда ви-
дит, что соматотропная терапия его заболевания,
назначенная в соответствии со стандартами меди-
цинской помощи и реально примененная, не ока-
зывает ожидаемого эффекта. Верификация депрес-
сии и включение антидепрессанта в современный
лечебный процесс не только уменьшают аффектив-
ную симптоматику, но и воздействуют на болевое
поведение.
Феномен размывания границ нормы и пато-
логии у современного пациента тесно связан с фор-
мированием катастрофического мышления. Когни-
тивный компонент тревоги с избыточными мыслями
о плохой перспективе отличается от аналогичного
феномена при депрессии снижением активности
преодоления со стороны больного. Если тревожный
больной, как правило, ищет помощи, надеется на воз-
можность хорошего исхода, то депрессивный полага-
ет, что все плохое, что может случиться, обязательно
с ним произойдет. Размывание собственного пред-
ставления человека о границах нормы и патологии
при депрессии происходит потому, что ощущения,
которые можно было бы трактовать амбивалентно,
воспринимаются пациентом как негативные. Этот
феномен был подтвержден с помощью нейровизуа-
лизационных методов, показавших, какую важную
роль в обработке информации и регуляции эмоций
при депрессии играет вентролатеральная префрон-
тальная кора головного мозга. При этом в лечебном
процессе надо учитывать следующее: при тревожной
депрессии переживание боли сопровождается раз-
драженностью, агрессией, которая часто направлена
на врача. При астенической депрессии это преувели-
чение безнадежности достичь обезболивания в соб-
ственной клинической ситуации воспринимается
еще тягостнее, потому что переживается в одиночку,
при этом плохой личный прогноз может совершенно
не соответствовать объективной реальности. По на-
шим наблюдениям, такое размывание границ нор-
мальности собственных ощущений (не только боле-
вых, но и касающихся оценки функций других систем
и органов: мочеиспускания, зрения, стула, аппетита,
сердцебиения и т.д.) встречалось у 52,3% пациентов
в клинике внутренних болезней. Этот феномен, как
правило, не осознавался больными, а врачи в ответ
на жалобы назначали лишние лекарства вместо об-
следования на астению, тревогу и депрессию.
По нашим наблюдениям, 46,8% больных в об-
щей врачебной практике в такой ситуации получали
обезболивающую терапию, на фоне которой не до-
стигалось удовлетворительного облегчения боли.
Вследствие нарушения восприятия боли и когнитив-
ной дисфункции, которая негативно влияет на ин-
терпретацию ее причин, больному было трудно само-
стоятельно разобраться в собственных ощущениях,
и внутренняя картина болезни, как правило, форми-
ровалась неадекватно реальной. Поэтому при депрес-
сии в ситуации размывания границ нормы и патоло-
гии необходим прием антидепрессантов. При этом
параллельно улучшению настроения ослабевают и со-
матизированные (прежде всего болевые) проявления
депрессии. Для депрессивного больного, потерявшего
надежду, очень важно знать, что есть средства, кото-
рые удержат его клиническую ситуацию под контро-
лем, и врач ими владеет [3].
Астено-депрессивной симптоматикой у совре-
менного пациента может сопровождаться ПТСР, при
котором клиника, как правило, разворачивается спу-
стя три месяца (согласно МКБ-10) или спустя один
месяц (согласно МКБ-11) после перенесенной психо-
логической травмы; у современных больных послед-
ний вариант встречается чаще. Стрессор при ПТСР
должен быть жизнеугрожающего или катастрофиче-
ского характера. В современных условиях актуаль-
но рассказать подробнее о клинике заболевания, так
как последние несколько лет оно пришло в общую
врачебную практику. ПТСР распространено не толь-
ко среди участников боевых действий, оно регистри-
руется у 57% жертв насилия, наблюдалось у 40% при
пандемии, не следует забывать и о «травме свидетеля»
(членов семьи). Тяжесть и продолжительность послед-
ствий воздействия боевых действий на их участников
описаны американскими психологами-психотера-
певтами. Это «вьетнамский синдром», при котором
в мирное время от несчастных случаев, алкоголя, нар-
котиков, суицида погибло больше ветеранов, чем за
всю войну. По результатам исследования, через десять
лет после вывода советских войск из Афганистана 35%
ветеранов испытывали серьезные психосоциальные
проблемы. У 15% ветеранов-афганцев был полный пе-
речень симптомов ПТСР и у 35% – частичная симптоматика.
91% ветеранов чеченской кампании имели
признаки ПТСР.
Симптомы могут продолжаться годы и деся-
тилетия, а в ряде случаев без получения профессио-
нальной психотерапевтической помощи у лиц, стра-
дающих ПТСР, формируется посттравматическое
расстройство личности, которая становится более
уязвимой для всех последующих психосоциальных
стрессоров обычной повседневной жизни [4].
Развитию ПТСР способствуют отсутствие
у человека личного опыта противодействия стрес-
сам, плохие навыки саморегуляции, конфликтная
ситуация в семье, тяжелое материальное положение.
При отсутствии помощи при остром стрессовом рас-
стройстве в 50% случаев развивается ПТСР, а у нахо-
дившихся на территории боевых действий – в 60%.
У людей, побывавших в зоне военных действий, по-
мимо ПТСР нередко имеются черепно-мозговые трав-
мы, контузии, энцефалопатия, ранения и поврежде-
ния, которые необходимо лечить у соответствующих
специалистов. Это добавляет факторы риска для
формирования астении и депрессии, которые гораздо
хуже корректируются на фоне перечисленных орга-
нических нарушений ЦНС. Помимо астении и депрес-
сии в клинике ПТСР наблюдаются симптомы «втор-
жения травмы»: воспоминания, мысли, сновидения,
флешбэки – внезапное ощущение, будто травмиру-
ющее событие повторяется вновь. ПТСР имеет вы-
сокую коморбидность с астенией, депрессией и упо-
треблением алкоголя и иных психоактивных веществ
с целью нивелировать эти симптомы:
так формирует-
ся зависимость. Очень быстро появляются признаки
избегания всего напоминающего о событии, постоян-
ная напряженность, бессонница, раздражительность,
неконтролируемые вспышки агрессии, преувеличен-
ная реакция испуга. У пациентов снижается эмоцио-
нальная связь с близкими, растет уровень домашнего
насилия, появляются стойкие негативные убеждения
в отношении себя и других, пострадавший перестает
верить в будущее. В силу эмоциогенной когнитивной
дисфункции, сопровождающей
депрессию, зависи-
мости, пациенты часто не обращаются за медицин-
ской помощью [5]. А если и соглашаются лечиться, то
в 20–40% случаев бросают. Отказ от лечения отража-
ет низкую мотивацию.
ПТСР у ветеранов представляет собой хро-
ническое инвалидизирующее состояние, связанное
с нарушением функционирования семьи, безработи-
цей и социальной изоляцией, создает самое высокое
экономическое бремя для общества [6]. Побывавшие
в зоне боевых действий нигде не чувствуют себя в без-
опасности, реагируют на резкие звуки и движения;
им свойственны пугливость, сверхбдительность, бур-
ная реакция агрессии при малейшем стимуле, при
неожиданности; ожидание нападения, чрезмерная
подозрительность, чувство вины. У них высокий уро-
вень импульсивного эмоционального реагирования,
вызывающий страх причинить вред окружающим.
У многих страдающих ПТСР нечувствительность
и сверхтревожность могут чередоваться. Людям, пе-
режившим травму или насилие, очень трудно восста-
новить чувство внутренней безопасности, даже когда
все вокруг уже стабилизировалось. У возвратившихся
из района боевых действий, помимо изменившейся
системы ценностей, нередко наблюдается усиление
интуиции, это сильно отличает их от граждан, не про-
шедших экстремальные ситуации. Особенно нега-
тивно воспринимаются неискренность отношений,
фальшь, помощь, за которой стоят чисто прагматиче-
ские интересы. Поэтому лечение посттравматическо-
го стресса у ветеранов менее эффективно, чем в дру-
гих группах населения [6].
Врачи, психологи, члены семей пациентов
с ПТСР подвергаются викарной трвматизации, и да-
леко не все они способны выдержать психологиче-
скую нагрузку, возникающую при лечении пациентов
с ПТСР, которое обычно длится не менее года. Близ-
кие часто полагают, что нужно отвлечь их внимание
от травмирующих событий, чтобы забыть прошлое
и приспособиться к теперешней жизни. К сожалению,
этот «рецепт» чаще всего срабатывает лишь у ветера-
нов без ПТСР, а их близкие устают, выгорают, астени-
зируются и нередко сами нуждаются в помощи. Очень
значимым является позитивное отношение со сторо-
ны общества и помогающего специалиста (уважение,
признание, смысловые ценности), возможность рас-
сказывать кому-то о пережитом [7].
Под руководством главного психотерапевта
Ленинградской области А.А. Трещевской создан ме-
дико-психологический реабилитационный комплекс
для ветеранов, возвращающихся из зон боевых дей-
ствий, и их семей. Вопрос, как мотивировать ветерана
и привести его к психотерапевту, решается с помощью
мотивации их жен (при диспансеризации, но с обяза-
тельной консультацией и помощью психотерапевта).
Таким образом, в сегодняшней стрессовой ситуации
женщина не только имеет возможность сохранить
свою психику, но и знает, что для ее мужа существует
такой же реальный шанс. В стране реализуются про-
екты реабилитации для ветеранов и членов их семей
через спорт, арттерапию. Во Всероссийском волонтер-
ском проекте бесплатной психологической помощи
населению «Мы рядом 2020» была создана предназна-
ченная врачам общей медицинской практики и пси-
хологам «Памятка по работе и контакту с пациента-
ми, возвращающимися из районов боевых действий,
и с их близкими». В ней подчеркивается, что возвра-
тившийся ветеран – человек с новым опытом, нередко
ставший более ожесточенным для выживания и адап-
тации в боевых действиях. Часто, чем успешнее про-
шла боевая адаптация, тем дальше он ушел от себя
прежнего и тем менее способен здесь и сейчас влиться
обратно в мирную жизнь. Он может быть социально
дезадаптированным, его реакции могут быть психо-
патологическими, часто значительно превосходящи-
ми его возможности по нетравматичной обработке
этого жизненного опыта. Помогающим и близким
очень важно не испугаться (но вовремя обратиться
к соответствующему специалисту) при таких проявле-
ниях, как агрессия и аутоагрессия, вплоть до суицида,
избегание социальных контактов, депрессия и ангедо-
ния; формирование зависимостей от алкоголя и пси-
хоактивных веществ; нежелание показать свою сла-
бость, обращаясь за психологической помощью. При
этом внешне человек может проявлять совершенно
другие, обманчиво позитивные реакции, выглядеть
спокойным, уравновешенным: такой эффект часто
достигается диссоциацией – формированием внутри
человека «мертвого пространства», в котором вос-
поминания отрезаны от эмоциональных импульсов.
Следствие этого – отчуждение, препятствие к под-
держанию близких отношений, утрата способности
любить и доверять, ощущение пустоты жизни, а по-
рой – желание снова оказаться в центре боевых дей-
ствий или прекратить свою жизнь. Иногда создается
обманчивое впечатление от того, что первые полгода
пострадавший испытывает гордость за себя (все пре-
одолел и остался в живых), оптимизм, надежду и веру,
что скоро все проблемы и сложности как-то сами бу-
дут решены. Данная «фаза медового месяца» длится
от одной недели до шести месяцев и переходит в фазу
разочарования. Испытываются и демонстрируются
разочарование, негодование, гнев, горечь вследствие
крушения надежд на самоизлечение. Эта фаза опасна
риском утяжеления депрессий, самоубийств. Поэтому
в работе с таким пациентом понадобятся не директив-
ность и жесткость, а устойчивость, мягкость и амор-
тизация конфликтности. Не все близкие и даже специ-
алисты оказываются способными оказывать такую
психологическую помощь, и это нормально. Важно
осознанно подходить к восприятию своих пределов
и ограничений, но дать информацию о ПТСР и служ-
бах помощи. Следует помнить, что пациенты часто
обращаются не только с проблемой, но и с психопа-
тологией на фоне постковидной астении, тревожного,
депрессивного расстройств: работа с ними будет эф-
фективнее параллельно с фармакотерапией. Не про-
глядеть комплексность за внешней проблемой помо-
жет экспресс-психодиагностика.
Врачу, психологу или близким рекомендуется
определить, что сейчас проживает человек и на какой
стадии переживания находится: острый стресс, утрату
боевых друзей, инвалидизацию, неуверенность в сво-
их дальнейших действиях, потерю смысла жизни или,
наоборот, его обретение. Следует спросить пациента,
получил ли он необходимую медицинскую помощь
или психологическую реабилитацию и в чем сейчас,
по его мнению, нуждается больше всего.
Очень важно прояснить ситуацию с текущей
адаптацией в мирной жизни: наличие/отсутствие
работы, конфликтность с близкими, алкоголизация
и другие зависимости. Помогающему специалисту
надо постараться распознать, есть ли у пациента пси-
хические расстройства, связанные с боевым стрессом
(депрессия или суицидальные тенденции, зависи-
мости, ПТСР, невротические расстройства, тревога,
астения). Для этого помимо анамнеза целесообразно
провести экспресс-психодиагностику и в случае не-
обходимости рекомендовать посещение невролога,
психиатра или врача-психотерапевта, психиатра-нар-
колога. В случае сопротивления, молчания пациента
не следует побуждать его рассказывать о пережитом,
если у врача не будет достаточно времени и ресурса
на качественную (длительную, эмоционально тяже-
лую) проработку вскрытых переживаний. В контакте
с пациентом очень нужна амортизация – сглаживание
агрессии, невовлеченность в конфликт, в претензии.
Для того чтобы помочь пациенту обрести уверен-
ность, что с происходящим можно справиться, необ-
ходимо в доступной форме информировать его о том,
что с ним происходит, о ПТСР. При этом следует фоку-
сировать внимание пациента на том, что он не жертва,
а пострадавший (жертва – это навсегда, а пострадав-
ший – на время). В целом в зависимости от запроса
пациента и его психического статуса алгоритм рабо-
ты с ним в общей врачебной практике заключается
в следующем: провести работу по стабилизации эмо-
ционального состояния, осуществить психодиагно-
стику (например, при ПТСР – Миссисипская шкала,
при астении – MFI20 [8], при тревоге и депрессии –
Госпитальная шкала HADS) и при предположении
психопатологического диагноза убедить пациента
в необходимости обращения за психофармакологиче-
ским лечением к психиатру или психотерапевту; дать
рекомендации по необходимой параллельной работе
с психологом (ПТСР не вылечить одними таблетка-
ми!). Помочь составить план, осознать и проговорить
причины жить дальше – это первые шаги реадаптации
к мирной жизни.
По нашим наблюдениям, пациенты с ПТСР
в основном просят поддержки и участия на соци-
альном уровне. У них много внутренних вопросов.
Правильно ли они поступали «там»? Кто они теперь
и на что опираться? Они говорят о способах выра-
зить свою боль и через это достичь душевного успо-
Выводы
1. В современной клинике внутренних болез-
ней 69% пациентов помимо соматической
патологии имели признаки депрессивного
расстройства; астения наблюдалась у 60–90%
больных.
2. Депрессия негативно влияла на когнитивные
функции у 47,8% больных.
3. Феномен размывания границ нормы и пато-
логии встречался у 52,3% пациентов, поэтому
46,8% больных не достигали облегчения боли,
так как получали обезболивающую терапию без
психофармакотерапии, влияющей на антино-
цицепцию.
4. 44,2% современных пациентов до обраще-
ния в клинику уже предпринимали самосто-
ятельную попытку разобраться в проблеме
своей астении, депрессии, знали, чего хотят,
имели конкретные пожелания к лечебному
процессу.
5. 78,7% современных пациентов считали, что ан-
тидепрессанты «вызывают зависимость, нега-
тивно влияют на мышление, секс, снижают ак-
тивность в обычной жизни».
6. 34,6% современных пациентов были ориенти-
рованы исключительно на получение «волшеб-
ной таблетки», которая позволит им эффектив-
но жить и работать, сохранить качество жизни
БЕЗ изменения стиля жизни, психофизической,
стрессовой нагрузки.
7. ПТСР пришло в современную общую врачеб-
ную практику, и врачам необходимо обладать
набором знаний и навыков по диагностике, ле-
чению, общению с подобными пациентами.
8. Цитофлавин® является доказательно эффектив-
ным препаратом для лечения астении в общей
врачебной практике в качестве монотерапии
или в сочетании с другими психофармакологи-
ческими средствами (ноотропными препарата-
ми, антидепрессантами).
Заключение
Времена не выбирают. Нашим современникам
досталась эпоха перемен. Переход от стабильной жиз-
ни, где многое было понятно и привычно, к пандемии
и инфодемии многих привел к хронической тревож-
ности и астенизировал. Пандемия принесла с собой
острый и/или хронический нейроковид (с головной
болью, бессонницей, расстройствами анализаторов,
когнитивной дисфункцией), за три года не переболев-
ших осталось очень мало; у многих наблюдается пост-
ковидная астения. Хронический стресс привел неко-
торых пациентов к депрессии истощения. Понимая
вред всего этого для эффективной жизнедеятельности,
многие готовы были начать лечиться, но практически
без передышки наступил новый виток проблем, свя-
занных с тревожной текущей ситуацией. Бог помога-
ет тому, кто помогает себе сам. И сейчас следует стать
не щепкой в реке судьбы, а активным участником про-
цесса. Очень важно видеть границы своих психофи-
зических возможностей, грамотно выстраивать при-
оритеты, знать доступные методы самодиагностики
и самопомощи: релаксации, канализации агрессии,
ресурсные техники, а если ситуация из социальной
становится медицинской, то правильно помочь и себе,
и пациентам с применением соответствующей психо-
фармакотерапии.
Литература
1. Решетова Т.В., Лаптева Е.С. Астения в клинике вну-
тренних болезней и при инфекции COVID-19: кли-
ника, диагностика, лечение. Учебно-методическое
пособие. СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Меч-
никова, 2021. 52 с.
2. Решетова Т.В., Герасимова А.В., Решетов А.В. Де-
прессия в общей врачебной практике: медико-со-
циальные особенности современного больного
