СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
Руденко В.И., Юмашева В.А., Фадеев В.В. и др. Современные особенности и перспективы лечения мочекаменной болезни у пациентов с ожирением. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 3: 39–44. DOI 10.46393/27132129_2024_3_39–44
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. Непосред- ственная роль ожирения как фактора риска МКБ изучена и обоснована в ряде научных исследований. Как отмеча- ют исследователи, большое значение в развитии МКБ имеет висцеральное ожирение. В патогенезе МКБ важна роль не только самого ожирения, но и его осложнений – дислипидемии, сахарного диабета, а также метода лечения – бариа- трической хирургии. У пациентов с ожирением отмечены особенности течения МКБ, а также дополнительные факторы риска, связанные в том числе с метаболическим статусом пациента, что нужно учитывать при выборе методов лечения, а также при разработке стратегии метафилактики камнеобразования. Наиболее часто для лечения данной категории пациентов применяются дистанционная литотрипсия и эндоурологические операции (чрескожная нефролитотрипсия, ретроградная интраренальная хирургия). Перспективным направлением является разработка не только новых методов хирургического лечения, но и способов медикаментозной профилактики камнеобразования, особенно с коррекцией артериальной гипертензии, дислипидемии и сахарного диабета. В настоящее одним из перспективных лекарственных препаратов для профилактики МКБ у пациентов с ожирением признан мангиферин. Кроме того, в патогенезе МКБ у па- циентов с ожирением большое значение имеет хроническое воспаление (калькулезный пиелонефрит). Таким образом, таргетное воздействие на ключевые звенья основного сигнального пути Nox1 может способствовать метафилактике камнеобразования у пациентов с ожирением и МКБ. Введение Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных урологических заболева- ний [1]. Непосредственная роль ожирения как фактора риска МКБ подчеркнута в ряде исследований. Так, B.B. Lin и соавт. в метаанализе показали, что у пациентов с ожи- рением риск МКБ на 39% выше, чем у пациентов с нор- мальной массой тела [2]. Кроме того, установлена связь повышенного и высокого индекса массы тела (ИМТ) и МКБ. Это подтверждается результатами исследования М. Abufaraj и соавт., которые путем проведения двухэнер- гетической рентгеновской абсорбциометрии установили, что масса тела и общий процент жира, а также процент жира непосредственно на туловище связаны с более вы- соким риском МКБ у пациентов старше 40 лет [3]. По дан- ным исследования Z. Ye и соавт., накопление подкожного и висцерального жира также связано с высоким риском повторного проявления МКБ (p < 0,05) [4]. Большую роль в развитии МКБ у таких пациентов играет висцеральное ожирение. Так, в исследовании D.J. Lama и соавт. пока- зано, что у пациентов с МКБ наблюдается значительно большее скопление периренального жира, при этом при сравнении пораженной и контралатеральной по- чек периренальная жировая ткань была более выражена со стороны пораженной почки (397,3 и 323 см3 соответ- ственно, p = 0,004) [5]. Кроме того, жировая ткань с по- раженной стороны была более плотной при оценке в еди- ницах Хаунсфилда (HU) (-79,8 и -88,3 HU в пораженной и контралатеральной почке соответственно, p = 0,023). В патогенезе МКБ у пациентов с ожирением важную роль играет не только само ожирение, но и его осложнения – дислипидемия, артериальная гипертен- зия (АГ), сахарный диабет (СД), а также методы его лечения – бариатрическая хирургия. Роль дислипиде- мии как важного фактора патогенеза МКБ у пациентов с ожирением подтверждена результатами исследования J.H. Masterson и соавт. (95% доверительный интервал (ДИ) 1,9–2,5; р < 0,001) [6]. Авторы обнаружили досто- верную связь между снижением уровня липопротеинов высокой плотности в крови и риском МКБ у пациентов с ожирением (95% ДИ 1,1–1,7, p = 0,003). В исследова- нии H.W. Kang и соавт. также установлено, что повы- шение содержания в крови триглицеридов, холестери- на и липопротеинов низкой плотности ассоциировано с высоким риском МКБ (р < 0,05) [7]. Что касается СД, в исследовании F.Y. Chu и соавт. выявлена достоверная связь МКБ с предиабетом (отношение шансов (ОШ) 20,11, 95% ДИ 7,40–54,63, p < 0,001) и диабетом (ОШ 11,55, 95% ДИ 4,41–29,97, p < 0,001) [8]. Кроме того, па- циенты с ожирением, подвергшиеся бариатрическим операциям, также предрасположены к развитию МКБ. В исследовании S.M. Monda и соавт. показано, что наи- больший риск МКБ наблюдается у пациентов, перенес- ших билиопанкреатическое шунтирование с выключе- нием двенадцатиперстной кишки (95% ДИ 3,66–5,62) [9]. Для предупреждения или своевременного выявления высокого риска МКБ у таких пациентов M. Tran и соавт. разработали специальный опросник, при апробации ко- торого отрицательная прогностическая ценность соста- вила 97,8% [10]. Ожирение влияет на качественный состав мочи, что также повышает риск МКБ. В исследовании E.B. Fram и соавт. обнаружена достоверная связь (р < 0,05) между ожирением и увеличением концентрации натрия и креатинина в моче у мужчин и между ожирением и увели- чением концентрации фосфатов в крови у женщин. Установлена прямая достоверная зависимость (р < 0,05) между ИМТ и концентрацией креатинина и оксалатов в моче как у мужчин, так и у женщин [11]. Особенности лечения мочекаменной болезни у пациентов с ожирением У пациентов с ожирением отмечены особенности течения МКБ, а также дополнительные факторы риска, связанные в том числе с метаболическим статусом паци- ента, что нужно учитывать при выборе методов лечения заболевания и при разработке стратегии его метафилак- тики, в которую необходимо включать прием гиполи- пидемических, сахароснижающих и ряда других лекар- ственных препаратов по четким показаниям. Наиболее часто для лечения проявлений МКБ у пациентов с ожирением применяются дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и эндоурологические вмешательства – чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), что подтверждают результаты исследования С. Choi и соавт. [12]. Согласно данным исследования, у пациентов с метаболически здо- ровым ожирением чаще применялась ДЛТ (95% ДИ 1,256– 1,385), а у пациентов с ожирением и сопутствующими заболеваниями – ДЛТ (95% ДИ 1,273–1,399) и/или эндо- урологические вмешательства (95% ДИ 1,335–1,748) [12]. Дистанционная литотрипсия у пациентов с ожирением ДЛТ является одним из методов лечения МКБ как у пациентов с ожирением, так и без него. Суть мето- да заключается в воздействии ударной волны на камень, расположенный в почке или мочеточнике. ДЛТ служит методом выбора при размере камня почки менее 10 мм и от 10 до 20 мм, при размере камня мочеточника (как проксимального, так и дистального) менее 10 мм. На эф- фективность ДЛТ в целом влияют локализация, размер и структурная плотность камня, а также анатомо-функ- циональное состояние верхних мочевых путей, техни- ческие характеристики дистанционного литотриптера. В исследовании I. Hwang и соавт. показано, что при- чинами снижения эффективности ДЛТ могут быть ИМТ > 25 кг/м2 (ОШ 3,5, 95% ДИ 1,1–11,0), то есть избы- точная масса тела и ожирение, размер конкрементов ≥ 1 см (ОШ 10,5, 95% ДИ 3,0–36,2), расположение камня в сере- дине мочеточника (ОШ 8,49, 95% ДИ 1,5–45,7) и тяжелая степень гидронефроза (ОШ 12,3, 95% ДИ 1,9–79,5) [13]. В исследовании E.A.A. Mains продемонстрировано, что такие факторы, как возраст пациента (ОШ 1,03, 95% ДИ 1,01–1,04, p = 0,007), расстояние от кожи до камня (ОШ 1,16, 95% ДИ 1,03–1,32, p = 0,02) и количество сеансов ДЛТ (ОШ 4,65, 95% ДИ 2,61–8,29, p < 0,001), также влияют на эффективность метода у пациентов с ожирением [14]. В исследовании С. Pricop и соавт. большему количеству пациентов с окружностью талии > 102 см потребовалось более двух сеансов ДЛТ (р = 0,007) [15]. F. Keser и соавт. оценили эффективность ДЛТ в лечении МКБ у пациен- тов с ожирением посредством проведения биоимпедан- сометрии до и после ДЛТ [16]. Отсутствие резидуальных камней после одного сеанса ДЛТ достигнуто у 61,2% па- циентов (n = 114), при этом на эффективность лечения влияли плотность камня в HU (ОШ 0,998, p = 0,004), его размер (ОШ 0,999, p = 0,023), а также процентное содер- жание жира (ОШ 0,933, p = 0,001). Последнее подчеркива- ет возможность проведения предварительной биоимпе- дансометрии для прогнозирования эффективности ДЛТ у пациентов с ожирением. Таким образом, ДЛТ – достаточно эффективный метод лечения МКБ у пациентов с ожирением. Однако следует учитывать описанные выше аспекты при про- гнозировании его эффективности. Эндоурологические вмешательства у пациентов с ожирением Еще одним способом лечения МКБ у пациентов с ожирением являются эндоурологические вмешатель- ства, которые проводятся при камнях почки и мочеточ- ника больших размеров. A. Krambeck и соавт. провели многомерный анализ по оценке безопасности и эффективности при- менения эндоурологических вмешательств в лечении МКБ [17]. Установлена достоверная связь между ИМТ, размером камня и необходимостью повторного вме- шательства по поводу резидуальных камней (р < 0,05). Послеоперационные осложнения при этом наблюда- лись лишь у пациентов с морбидным ожирением (3,4%, n = 343). Это позволяет отнести эндоурологию к безо- пасным способам лечения у пациентов с неморбидным ожирением. E. Alkan и соавт. утверждают, что эффективность РИРХ (по следующим показателям: продолжительность операции, количество койко-дней, stone-free rate и частота осложнений) у пациентов с ожирением не зависит от ИМТ [18]. В исследовании A. Ahmadi и соавт. показа- но, что осложнения при РИРХ у пациентов с ожирением связаны в основном с анестезиологическими рисками, а не непосредственно с процедурой (р < 0,05) [19]. Согласно результатам исследования W. Jin и со- авт., ожирение не влияет на риск осложнений после ЧНЛТ при проведении вмешательства под ультразву- ковым контролем, что, кроме того, позволяет достичь такой же эффективности как при проведении вмеша- тельства у пациентов без ожирения [20]. Однако это- му противоречат результаты исследования S.M. Morsy и соавт., согласно которым у 31,4% пациентов (n = 16) через месяц после проведения ЧНЛТ при оценке stonefree rate были выявлены резидуальные камни, что по- требовало повторного вмешательства [21]. F. Ozgor и соавт. провели многомерный регрес- сионный анализ прогностической роли шкал STONE, CROES и Guy’s у пациентов с ожирением [22]. Согласно результатам исследования, шкалы CROES и Guy’s NSS могут быть использованы для прогнозирования эф- фективности ЧНЛТ у пациентов с ожирением (p = 0,01 и p = 0,01 соответственно). Однако ни одна из этих шкал не позволяет оценить риск осложнений у таких пациен- тов (p = 0,23 для STONE, p = 0,14 для CROES, и p = 0,51 для Guy’s NSS). Из вышеизложенного следует, что эндоурологи- ческие вмешательства также являются эффективным методом лечения МКБ у пациентов с ожирением. Одна- ко ЧНЛТ характеризуется меньшей эффективностью. Нельзя забывать об общеизвестных недостатках приме- нения данного метода у пациентов с ожирением, напри- мер необходимости использования более длинного ин- струментария, что является своего рода ограничением. Метафилактика мочекаменной болезни у пациентов с ожирением Особенности метафилактики МКБ у пациентов с ожирением напрямую связаны не только с химическим составом камня, что необходимо учитывать при состав- лении рациона питания и выборе соответствующих ми- неральных вод, но и с рядом сопутствующих состояний, таких как АГ, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе или СД, что требует внесения соответствую- щих коррективов в стратегию метафилактики. АГ является одним из факторов, приводящих к эндотелиальной дисфункции [23]. Последняя, в свою очередь, служит фактором риска МКБ. Таким образом, лечение АГ – необходимый аспект метафилактики МКБ у таких пациентов. Целевым уровнем артериального давления считается 120–130/70–80 мм рт. ст. (возмож- но изменение целевых значений по индивидуальным показаниям). Для достижения данных показателей важны как модификация образа жизни с ограничени- ем потребления жиров, соли и алкоголя и увеличением аэробных физических нагрузок, так и медикаментозная терапия, включающая один из пяти классов антигипер- тензивных препаратов или их комбинацию. К основным классам антигипертензивных средств относятся инги- биторы ангиотензинпревращающего фермента (капто- прил, эналаприл, периндоприл и др.), блокаторы ре- цепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан и др.), бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол и др.), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин и др.) и диуретики (тиазидные – гидрохлортиазид и тиазидоподобные – хлорталидон и индапамид) [24]. Еще одним фактором риска развития эндоте- лиальной дисфункции является дислипидемия [23]. Таким образом, комплексная терапия, направленная на звенья патогенеза эндотелиальной дисфункции как фактора риска МКБ, способствует снижению риска возникновения МКБ или рецидива заболевания у пациентов с ожирением и дислипидемией. При дис- липидемии, как правило, наблюдается повышение со- держания липопротеинов низкой плотности в плазме крови (целевой уровень определяется индивидуально в зависимости от сердечно-сосудистого риска: средний риск – менее 2,5 ммоль/л, высокий – менее 1,8 ммоль/л, очень высокий – менее 1,4 ммоль/л) и снижение содер- жания липопротеинов высокой плотности в плазме крови (оптимальные показатели варьируются в зави- симости от пола: для мужчин – более 1,0 ммоль/л, для женщин – более 1,2 ммоль/л). Кроме того, у таких па- циентов наблюдается повышение уровня свободных жирных кислот в плазме крови (в норме оптимальным является значение, не превышающее 1,7 ммоль/л). Кор- рекция данного состояния включает в себя диетотера- пию с рекомендациями, аналогичными таковым при АГ, а также прием гиполипидемических средств. Основны- ми классами лекарственных препаратов, применяемых в данном случае, являются статины (розувастатин, ато- рвастатин и др.), фибраты (фенофибрат), ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб), ингибиторы про- протеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (алирокумаб и эволокумаб), омега-3 полиненасыщен- ные жирные кислоты, а также химически модифици- рованная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (инклисиран). При подборе терапии следует учитывать сердечно-сосудистый риск пациента, а также побочные эффекты соответствующих лекарственных препаратов [25]. Как правило, в патогенезе МКБ имеет значе- ние именно СД 2-го типа. Стратегия лечения СД зави- сит от целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), определяемого индивидуально в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний, и исходно- го значения данного показателя у пациента (табл. 1). Для лечения СД 2-го типа наиболее часто назначает- ся представитель группы бигуанидов метформин [26]. Данный препарат является важнейшим инсулиносенси- тайзером, однако не оказывает влияния на массу тела. В ряде случаев требуется комбинированная сахаросни- жающая терапия. Примечательно, что ряд сахароснижа- ющих препаратов, применяемых у пациентов с СД 2-го типа, способствует снижению массы тела. Этим эффек- том обладают препараты следующих групп: агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (лираглу- тид, семаглутид и др.), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (дапаглифлозин, эмпаглифло- зин и др.). Применение данных лекарственных средств способствует не только нормализации гликемии и до- стижению целевых значений HbA1c, но и снижению мас- сы тела, то есть борьбе с ожирением – одним из ключе- вых звеньев патогенеза МКБ у таких пациентов, поэтому их использование наиболее целесообразно у пациентов с МКБ, ожирением и СД 2-го типа [26, 27]. Метафилактика мочекаменной болезни у пациентов с метаболически здоровым ожирением Метаболически здоровым считается ожире- ние при отсутствии кардиометаболических осложне- ний [28]. У пациентов с МКБ и метаболически здоро- вым ожирением следует уделять большое внимание диетотерапии как важному аспекту лечения ожирения и МКБ. Так, в метаанализе G. Perletti и соавт. показано, что суточный калораж пищи у пациентов с МКБ досто- верно выше, чем у лиц контрольной группы [29]. Од- нако диета не является панацеей, что подтверждается результатами исследования A. Danilovic и соавт., кото- рые установили, что гипокалорийная диета благопри- ятно влияет на снижение массы тела, но не приводит к нормализации качественного состава мочи и, таким образом, может быть лишь частью комплексного лече- ния [30]. Е. Drabiščák и соавт. выявили, что повышен- ное употребление красного мяса и низкое потребление жидкости увеличивают риск развития МКБ у пациен- тов с ожирением [31]. Таким образом, коррекция ра- циона со снижением суточной калорийности, сокра- щением употребления красного мяса и увеличением употребления воды улучшает прогноз МКБ у таких пациентов. Кроме того, следует учитывать, что лечение ожи- рения зависит в том числе от степени и стадии забо- левания (табл. 2, 3). Так, всем пациентам с ожирением показано снижение массы тела. При этом первой ли- нией является описанная выше диетотерапия, а также аэробные физические нагрузки. При неэффективности модификации образа жизни, а также при наличии у па- циентов с ожирением средней или тяжелой степени со- ответствующих осложнений показана медикаментозная терапия с применением одного из следующих лекар- ственных средств: орлистат, сибутрамин, лираглутид. Лираглутид относится к группе агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, применяемых при ле- чении СД 2-го типа. В случае неэффективности и меди- каментозной терапии, а также пациентам с морбидным ожирением рекомендуется хирургическое лечение – ба- риатрическая хирургия [27]. Перспективные направления лечения и профилактики мочекаменной болезни у пациентов с ожирением Перспективы лечения и профилактики МКБ свя- заны с разработкой не только новых терапевтических методов, но и способов медикаментозной профилактики МКБ у пациентов с ожирением. По мнению M.C.N. Picot и соавт., мангиферин является одним из перспективных лекарственных средств, требующих дальнейшего изуче- ния в профилактике МКБ у пациентов с ожирением [32]. Мангиферин (2С-бета-D-глюкопиранозил-1,3,6,7-тетра- гидроксикантон) – полифенол, природным источником которого служит кора мангового дерева. Как и боль- шинство полифенолов, мангиферин обладает антиок- сидантными свойствами, а также является блокатором ключевых ферментов в патогенезе МКБ, СД 2-го типа и ряда других заболеваний [32]. Кроме того, в патогенезе МКБ, а также эндотелиальной дисфункции у пациентов с ожирением большое значение имеет хроническое вос- паление [23]. При этом одним из ключевых сигнальных путей является путь Nox1, активация которого приво- дит к гиперпродукции активных форм кислорода, а сле- довательно, потенцирует клеточную альтерацию с даль- нейшим развитием хронического воспалительного процесса [23, 33]. Таким образом, таргетное воздействие на ключевые звенья данного пути может способствовать профилактике МКБ у пациентов с ожирением. J. Sáenz- Medina и соавт. провели подобные исследования на жи- вотных моделях с положительным результатом [33]. Заключение Лечение МКБ у пациентов с ожирением имеет ряд особенностей, включая учет метаболического статуса. Эндоурологические вмешательства и ДЛТ, применяемые на сегодняшний день для лечения манифестной формы МКБ у пациентов с ожирением, достаточно безопасны, однако сопряжены с рядом трудностей. Актуальным аспектом являются профилактика и метафилактика МКБ у пациентов с ожирением. Один из основных ме- тодов – выбор оптимального рациона питания. В на- стоящее время проводятся исследования по разработке медикаментозных способов предупреждения развития и рецидивов МКБ у пациентов с ожирением. Возможно, именно комбинация медикаментозных методов и дието- терапии будет оптимальна для снижения риска разви- тия и рецидива МКБ у пациентов с ожирением. Литература 1. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В. и др. Заболе- ваемость мочекаменной болезнью в Российской Феде- рации с 2005 по 2020 г. Экспериментальная и клиниче- ская урология. 2022; 15 (2): 10–17; 2. Lin B.B., Lin M.E., Huang R.H. et al. Dietary and lifestyle factors for primary prevention of nephrolithiasis: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol. 2020; 21: 267. 3. Abufaraj M., Siyam A., Xu T. et al. Association between body fat mass and kidney stones in us adults: analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey 2011– 2018. Eur. Urol. Focus. 2022; 8 (2): 580–587. 4. Ye Z., Xiao H., Liu G. et al. Subcutaneous adipose tissue accumulation is an independent risk factor of urinary stone in young people. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2022; 13: 865930. 5. Lama D.J., Safiullah S., Yang A. et al. Three-dimensional evaluation of perirenal fat volume in patients with nephrolithiasis. Urolithiasis. 2018; 46 (6): 535–541. 6. Masterson J.H., Woo J.R., Chang D.C. et al. Dyslipidemia is associated with an increased risk of nephrolithiasis. Urolithiasis. 2015; 43 (1): 49–53. 7. Kang H.W., Lee S.K., Kim W.T. et al. Hypertriglyceridemia and low high-density lipoprotein cholesterolemia are associated with increased hazard for urolithiasis. J. Endourol. 2014; 28 (8): 1001–1005. 8. Chu F.Y., Chang C.C., Huang P.H. et al. The Association of uric acid calculi with obesity, prediabetes, type 2 diabetes mellitus, and hypertension. Biomed. Res. Int. 2017; 2017: 7523960. 9. Monda S.M., Vetter J.M., Olsen M.A. et al. The Risks of stone diagnosis and stone removal procedure after different bariatric surgeries. J. Endourol. 2021; 35 (5): 674–681. 10. Tran M., Ait Said K., Menahem B. et al. Urinary lithiasis risk assessment after bariatric surgery. J. Clin. Med. 2023; 12 (12): 4040. 11. Fram E.B., Agalliu I., DiVito J. et al. The visceral fat compartment is independently associated with changes in urine constituent excretion in a stone forming population. Urolithiasis. 2015; 43 (3): 213–220. 12. Choi C., Kim J.K., Han K. et al. Effect of obesity and metabolic health on urolithiasis: a nationwide populationbased study. Investig. Clin. Urol. 2022; 63 (1): 63–70. 13. Hwang I., Jung S.I., Kim K.H. et al. Factors influencing the failure of extracorporeal shock wave lithotripsy with Piezolith 3000 in the management of solitary ureteral stone. Urolithiasis. 2014; 42 (3): 263–267. 14. Mains E.A.A., Blackmur J.P., Sharma A.D. et al. Shockwave lithotripsy is an efficacious treatment modality for obese patients with upper ureteral calculi: logistic regression and matched-pair analyses from a dedicated center comparing treatment outcomes by skin-to-stone distance. J. Endourol. 2020; 34 (4): 487–494. 15. Pricop C., Radavoi G.D., Puia D. et al. Obesity: a delicate issue choosing the eswl treatment for patients with kidney and ureteral stones? Acta Endocrinol. (Buchar). 2019; 5 (1): 133–138. 16. Keser F., Culpan M., Cakici M.C. et al. The effect of bioelectric impedance analysis on the success of extracorporeal shock wave lithotripsy. Urolithiasis. 2023; 51 (1): 93. 17. Krambeck A., Wijnstok N., Olbert P. et al. The Influence of body mass index on outcomes in ureteroscopy: results from the Clinical Research Office of Endourological Society URS Global Study. J. Endourol. 2017; 31 (1): 20–26. 18. Alkan E., Arpali E., Ozkanli A.O. et al. RIRS is equally efficient in patients with different BMI scores. Urolithiasis. 2015; 43 (3): 243–248. 19. Ahmadi A., Al Rashed A.A., Hasan O. et al. Challenges of retrograde ureteroscopic procedures in overweight patients. Cureus. 2023; 15 (10): e47815. 20. Jin W., Song Y., Fei X. Does body mass index impact the outcomes of ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy? Urol. Int. 2019; 103 (2): 149–155. 21. Morsy S.M., Abdelaziz I.N., Rammah A.M. et al. A prospective, observational study to assess the feasibility and safety of supine percutaneous nephrolithotomy under regional anesthesia for obese patients with a body mass index ≥ 30. Indian J. Urol. 2022; 38 (4): 302–306. 22. Ozgor F., Yanaral F., Savun M. et al. Comparison of STONE, CROES and Guy’s nephrolithometry scoring systems for predicting stone-free status and complication rates after percutaneous nephrolithotomy in obese patients. Urolithiasis. 2018; 46 (5): 471–477. 23. Saenz-Medina J., Muñoz M., Rodriguez C. et al. Endothelial dysfunction: an intermediate clinical feature between urolithiasis and cardiovascular diseases. Int. J. Mol. Sci. 2022; 23 (2): 912. 24. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (3): 3786. 25. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В. и др. Нару- шения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023; 28 (5): 5471. 26. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Ал- горитмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 10-й выпуск. Сахарный диабет. 2022; 24 (1S): 1–148. 27. Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Мельниченко Г.А. и др. Ожирение. Клинические рекомендации. Consilium Medicum. 2021; 23 (4): 311–325. 28. Романцова Т.И., Островская Е.В. Метаболически здо- ровое ожирение: дефиниции, протективные факторы, клиническая значимость. Альманах клинической меди- цины. 2015; 1: 75–86. 29. Perletti G., Magri V., Ferraro P.M. et al. Influence of dietary energy intake on nephrolithiasis – a meta-analysis of observational studies. Arch. Ital. Urol. Androl. 2020; 92 (1): 30–33. 30. Danilovic A., Marchini G.S., Pucci N.D. et al. Effect of a low-calorie diet on 24-hour urinary parameters of obese adults with idiopathic calcium oxalate kidney stones. Int. Braz. J. Urol. 2021; 47 (6): 1136–1147. 31. Drabiščák E., Dorko E., Vargovčák M. et al. Analysis of potential risk factors associated with urolithiasis. Cent. Eur. J. Public Health. 2022; 30 (Suppl.): S37–S42. 32. Picot M.C.N., Zengin G., Mollica A. et al. In vitro and in silico studies of mangiferin from aphloia theiformis on key enzymes linked to diabetes type 2 and associated complications. Med. Chem. 2017; 13 (7): 633–640. 33. Saenz-Medina J., Muñoz M., Sanchez A. et al. Nox1- derived oxidative stress as a common pathogenic link between obesity and hyperoxaluria-related kidney injury. Urolithiasis. 2020; 48 (6): 481–492.