ВЗГЛЯД ФАРМАКОЛОГА НА ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ
Поморцева И.В. Взгляд фармаколога на лечение пациентов с аллергическим ринитом. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 62–68. DOI 10.46393/27132129_2023_2_62
Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и обычно сохраняется на протяжении всей жизни. Распространенность АР составляет от 2 до 25% среди детей и более 40% у взрослых. За прошедшее сто- летие заболеваемость АР выросла в десятки раз и продолжает увеличиваться и в настоящее время. АР оказывает выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, их обычную ежедневную активность, когнитивные функции, настрое- ние, является фактором риска развития бронхиальной астмы. Эффективное лечение пациентов с АР является важнейшей зада- чей современной фармакотерапии. В статье подробно рассмотрены основные фазы хронического аллергического воспаления при АР и необходимость лекарственного воздействия как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления для полного контроля симптомов АР. Более чем 50% пациентов с АР имеют симптомы аллергического конъюнктивита, которые могут являться следствием первичного воздействия аллергена на слизистую глаза или проявлением назоокулярного рефлек- са. Показано, что развитие назоокулярного рефлекса связано с анатомическими особенностями, особенностями иннервации и кровоснабжения. Воздействие гистамина на окончания чувствительных нервов в слизистой носа ведет к усилению парасим- патической иннервации, которая проявляется расширением сосудов слизистой носа, ринореей, слезотечением, покраснением глаз. Именно нейрогенный путь является одним из путей распространения воспалительного процесса через электромагнитный потенциал. Поэтому применение глазных антигистаминных капель не оказывает влияния на окулярные симптомы, что пред- полагает отсутствие вовлеченности тучных клеток конъюнктивы глаза в назоокулярный рефлекс. В то же время для полного купирования глазных и назальных симптомов АР необходима интраназальная патогенетическая терапия, направленная как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления. Рассмотрены разные фармакологические классы, которые ис- пользуются для лечения пациентов с АР. Обоснована необходимость использования, в том числе в качестве стартовой терапии, фиксированных комбинаций интраназальных форм глюкокортикостероида и антигистаминного препарата для быстрого нача- ла действия и более полного контроля глазных и назальных симптомов АР, по сравнению с монокомпонентными препаратами.
Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и обычно сохраняется на протя- жении всей жизни. Распространенность АР составляет, по некоторым оценкам, от 2 до 25% среди детей и более 40% у взрослых [1]. За прошедшее столе- тие заболеваемость АР возросла в десятки раз и продолжает увеличиваться и в настоящее время [2, 3]. Аллергический ринит – это хроническое аллергиче- ское воспаление слизистой оболочки носа, вызванное IgE-за- висимой аллергической реакцией, которое развивается в от- вет на воздействие аллергенов окружающей среды (сезонные аллергены – пыльца ветроопыляемых растений, бытовые аллергены – шерсть и слюна животных, клещи домашней пыли и т.д.). Проявляется это воспаление такими назальны- ми симптомами, как заложенность носа, обильная ринорея, повторяющееся чихание, зуд в полости носа, аносмия. Если хотя бы два из этих назальных симптомов проявляются еже- дневно в течение часа и более, ставится диагноз АР [4]. Очень часто назальные симптомы сочетаются с глазными, такими как конъюнктивит, слезотечение и др., причем у 70% боль- ных клинические симптомы усиливаются ночью и в ранние утренние часы. Как правило, клинические симптомы АР проявляются во время продолжительной экспозиции к опре- деленному аллергену – сезонно (например, во время опыле- ния растения, к пыльце которого больной чувствителен) или круглый год (например, у больных, чувствительных к клещам домашней пыли). Поэтому, согласно международным и евро- пейским рекомендациям, по этиологии и характеру течения выделяют сезонный АР (прослеживается четкая сезонность симптомов) и круглогодичный АР (симптомы присутству- ют постоянно или с эпизодическим ухудшением состояния). Если клинические симптомы АР продолжаются менее четы- рех дней в неделю или менее четырех недель в году, АР отно- сят к категории интермиттирующего, а если продолжитель- ность клинических симптомов более четырех дней в неделю или более четырех недель в году – к категории персистиру- ющего. Часто сезонный АР называют интермиттирующим, а круглогодичный АР – персистирующим [4]. Многочисленные клинические исследования и еже- дневная практика свидетельствуют о выраженном отрица- тельном влиянии симптомов АР на качество жизни паци- ентов, их обычную ежедневную активность, когнитивные функции, настроение и сон [5–8]. Важность проблемы АР обусловлена его тесной связью с такими заболеваниями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюн- ктивит, экссудативный средний отит [9, 10]. Кроме того, АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (уве- личение риска в 3–8 раз), а неконтролируемое умеренное или тяжелое течение АР оказывает влияние на ее контроль [11]. Патофизиологический механизм развития АР связан со взаимодействием аллергена с аллергическим антителом – IgE, которое и приводит к высвобождению биологически активных веществ – гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты – лейкотриенов, интерлейкинов, фактора акти- вации тромбоцитов и др. Гистамин – основной медиатор аллергических реакций немедленного типа (ранняя фаза аллергического воспаления развивается через 15–20 ми- нут), ответственный за развитие примерно половины кли- нических проявлений АР (чихание, зуд, слезотечение, за- ложенность носа). Во время ранней фазы аллергической реакции гистамин высвобождается из тучных клеток и свя- зывается с H1-рецепторами, расположенными на поверхно- сти нервных волокон типа C (отвечающих за болевую чув- ствительность), которых очень много в слизистой оболочке и подслизистом слое. Именно действием гистамина и других медиаторов (триптаза, простагландин D2, лейкотриены B4 и C4, кинины) на нейрорецепторы и сосуды объясняются общеизвестные симптомы ринита в ранней фазе аллергиче- ской реакции. В позднюю фазу аллергической реакции (раз- вивается через 4–6 часов) к тучным клеткам подключаются базофилы, эозинофилы, лимфоциты, Th2-клетки. Именно изменения в клеточном составе во время поздней фазы ал- лергического ответа за счет поступления эозинофилов, ба- зофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности сли- зистой оболочки носа. На таком измененном фоне последу- ющие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При персистирующем АР, когда имеет место длительное воздействие низких кон- центраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа [11]. Более чем 50% пациентов с АР имеют симптомы аллер- гического конъюнктивита [12], которые могут являться след- ствием первичного воздействия аллергена на слизистую глаза или проявлением назоокулярного рефлекса. Причина назоокулярного рефлекса кроется в анатомических особенностях, особенностях иннервации, кровоснабжения [12]. Полость носа сообщается со слизистой глазного яблока через слез- но-носовой канал, который осуществляет дренажную функ- цию для слезной жидкости (до 80% слезной жидкости реа- лизуется через этот канал). Также существует единая система иннервации слизистой носа и слизистой глаза (рисунок). Слизистая глаза иннервируется чувствительными во- локнами глазного нерва (входит в состав тройничного нерва). Слизистая носа получает чувствительные волокна из верхне- челюстного нерва (входит в состав тройничного нерва), также часть чувствительных волокон отходят от крылонебного ган- глия. Таким образом, и слизистая глаза, и слизистая носа по- лучают чувствительные волокна из 3-й пары черепно-моз- говых нервов (тройничного нерва), которые проходят через крылонебный узел. Слезотечение контролируется вегетатив- ной нервной системой. Через крылонебный ганглий прохо- дят также симпатические (отходят от шейного ганглия) и па- расимпатические волокна (являются частью лицевого нерва, смешанного нерва, который имеет три пары волокон – чув- ствительные, двигательные и парасимпатические), отвечаю- щие за иннервацию слезной железы и слезотечение. Часть па- расимпатических волокон, проходя через крылонебный узел, образуют видиев нерв, который отвечает за вазодилатацию и секрецию желез слизистой оболочки носа. Воздействие ги- стамина на окончания чувствительных нервов в слизистой носа ведет к усилению парасимпатической иннервации через крылонебный ганглий, которая проявляется расширением сосудов слизистой носа, ринореей, слезотечением, покрас- нением глаз [12]. Именно нейрогенный путь является также одним из путей распространения воспалительного процесса через электромагнитный потенциал. Развитие назоокулярного рефлекса доказано в целом ряде клинических исследований. В частности, при прово- кации симптомов АР у пациентов непосредственно через слизистую носа возникают не только назальные симптомы, но и симптомы аллергического конъюнктивита. Причем только интраназальное применение флутиказона фуроата позволяет эффективно купировать как назальные, так и оку- лярные симптомы у таких пациентов. Применение глазных антигистаминных капель или добавление антигистаминного препарата (в виде глазных капель) к флутиказона фуроату, который используется топически (интраназально), не ока- зывает влияния на окулярные симптомы, что предполагает отсутствие вовлеченности тучных клеток конъюнктивы гла- за в назоокулярный рефлекс [13]. В ходе ретроспективного анализа объединенных дан- ных семи рандомизированных двойных слепых исследова- ний, в которых сравнивалась эффективность флутиказона пропионата и плацебо при сезонном АР у 1645 пациентов, было обнаружено, что интраназальный флутиказона про- пионат значительно эффективнее плацебо в снижении об- щего количества глазных симптомов после одной и двух недель лечения [14]. Аналогичный post-hoc анализ влияния другого интраназального глюкокортикостероида (ИнГКС) – мометазона фуроата на глазные симптомы был проведен по результатам плацебо-контролируемого клинического ис- следования с участием 353 пациентов с сезонным АР [15]. Ис- пытуемые регистрировали симптомы глазного зуда, слезоте- чения и покраснения, оцениваемые по шкале общих глазных симптомов (TOSS). Лечение мометазона фуроатом привело к значительному снижению относительно исходного уров- ня всех симптомов по шкале TOSS по сравнению с плацебо, а наибольшее улучшение наблюдалось при слезотечении. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России 2020 г. [16], целью лечения пациентов с АР является полный контроль над его симптомами, что способствует вос- становлению качества жизни, когнитивных функций, настро- ения и сна. Учитывая многокомпонентную сложную схему аллергического процесса, в соответствии с международными согласительными документами «Аллергический ринит и его влияние на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA) для терапии АР используют различные фармакологи- ческие группы (таблица): пероральные блокаторы H1-гиста- миновых рецепторов, местные блокаторы H1-рецепторов (интраназальные, внутриглазные), ИнГКС, антагонисты лей- котриенов, местные кромоны. Для эффективного контроля симптомов АР очень важно использовать препараты разных фармакологических групп, которые направлены как на ран- нюю, так и на позднюю фазу аллергической реакции. Без со- мнения, к таким препаратам относятся топические кортико- стероиды, которые влияют на позднюю фазу аллергической реакции, и местные блокаторы H1-рецепторов, влияющие на раннюю фазу аллергической реакции. Не случайно между- народные рекомендации по лечению аллергического ринита (ARIA 2020) указывают на необходимость выбора комби- нированной терапии у пациентов с АР, в особенности если эффект монотерапии ИнГКС недостаточен и присутствуют выраженные глазные симптомы или пациента привлекает возможность получения более быстрого эффекта. Обзор клинических наблюдений за пациентами со среднетяжелым и тяжелым течением АР убедительно до- казывает, что почти 70% пациентов с АР (2/3) получают два или более препаратов для лечения. Главной причиной при- менения двойной терапии является необходимость быстро- го и более эффективного лечения пациентов [17]. В международных клинических рекомендациях по лечению АР ARIA 2020 [18] особо отмечается, что только комбинация интраназальных антигистаминных препаратов (ИнАГП) и ИнГКС является более эффективной по сравне- нию с применением только ИнГКС, в то время как комбинация оральных антигистаминных препаратов с ИнГКС по срав- нению с применением только назальных кортикостероидов не является более эффективной. Всем критериям, обозна- ченным в национальных и международных рекомендациях ВОЗ (принимая во внимание патогенез АР – необходимость влияния на две фазы аллергического воспаления с помощью фиксированных доз ИнАГП и ИнГКС), соответствует препа- рат Риалтрис производства компании «Гленмарк», который включает комбинацию 665 мкг/доза олопатадина гидрохло- рида (ИнАГП) и 25 мкг/доза мометазона фуроата (ИнГКС). Фармакодинамика мометазона Мометазона фуроат – наиболее изученная и широко применяемая молекула ИнГКС. Она имеет особую химиче- скую структуру, основу которой составляет метилпреднизо- лон, обеспечивающий выраженное противовоспалительное действие. Фармакодинамика мометазона связана с блокадой фосфолипазы А2, блокадой высвобождения арахидоновой кислоты и синтеза цитокинов, которые отвечают за выра- женность клинических симптомов в поздней фазе аллерги- ческой реакции. Мометазон обладает высоким сродством к глюкокортикоидному рецептору и высоколипофильными свойствами, которые объясняют его минимальную систем- ную всасываемость и продолжительное действие в назальной слизистой. Действие мометазона продолжается до 24 часов [18–20]. Мометазон уменьшает количество тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергии, сокращает количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса в слизистой оболочке носа, ингибирует синтез простагландинов и лей- котриенов, подавляет экспрессию молекул адгезии. Указан- ные эффекты приводят к редукции тканевого отека и норма- лизации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых желез, чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и прекращению ринореи и чихания, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности [19]. В восьминедельном рандомизированном слепом прямом сравнительном исследовании у пациентов с персистирующим аллергическим риноконъюнктивитом было показано, что мометазона фуроат и флутиказона фуроат являются самыми высокоэффективными ИнГКС в достижении и поддержании контроля симптомов АР [19]. У пациентов с сезонным АР очень часто появляются симптомы конъюнктивита. Резуль- таты клинических исследований убедительно доказывают, что ИнГКС эффективно контролируют не только назальные симптомы, но и симптомы конъюнктивита, подавляя назоокулярный рефлекс [20, 21]. Результаты метаанализа четырех исследований мометазона фуроата в отношении влияния на глазные симптомы у пациентов с сезонным АР показыва- ют, что мометазон достоверно уменьшал все глазные симпто- мы у больных сезонным АР (зуд/жжение, слезотечение и по- краснение/гиперемия) (р ≤ 0,05). Эффективность мометазона при окулярных симптомах АР связана с подавлением назоокулярного рефлекса в результате выраженного противовос- палительного эффекта в слизистой оболочке носа [18]. Фармакокинетика мометазона Мометазона фуроат представляет собой пролекар- ство, оно метаболизируется в организме с образованием мо- метазона, который и оказывает фармакологическое действие. В то же время в форме фуроата мометазон не всасывается в кровь и не оказывает центрального системного действия. Биодоступность мометазона фуроата минимальная и состав- ляет 0,1% по сравнению с другими глюкокортикостероидами (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона про- пионат, триамцинолон) [19]. Это означает, что современные ИнГКС могут длительно (в течение нескольких лет) исполь- зоваться в качестве базисной терапии персистирующего АР при очень незначительном риске развития системных побоч- ных эффектов: угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечниковой системы, замедления роста у детей [19]. По ре- зультатам метаанализа 84 клинических исследований для шести действующих веществ, показатель терапевтического индекса у мометазона фуроата (соотношение суммарной эф- фективности по трем показателям эффективности – общему баллу назальных симптомов, общему баллу глазных симпто- мов, общей оценке пациентами) и суммарной безопасности кортикостероида по трем показателям безопасности (частоте возникновения эпистаксиса – носовых кровотечений, влия- нию на уровень кортизола, глазным нежелательным явлени- ям (НЯ) – повышению внутриглазного давления и возникно- вению катаракты) является максимальным и равен 7 [22]. Это означает, что мометазона фуроат имеет максимальную эф- фективность и минимальное количество НЯ при лечении АР. Вторым компонентом препарата Риалтрис является олопатадин, который представляет собой уникальную ан- тигистаминную молекулу. В интраназальной форме одобрен в США при сезонном АР у детей в возрасте с шести лет [23]. В России олопатадин доступен в виде глазных капель при ал- лергическом конъюнктивите [24]. Фармакодинамика олопатадина Уникальность олопатадина обусловлена комплексным синергетическим действием на проявления аллергической ре- акции. Фармакодинамика олопатадина включает антигиста- минное, мембраностабилизирующее и противовоспалитель- ное действие [25]. Олопатадин имеет высокую аффинность к Н1-гистаминовым рецепторам, причем связь олопатадина с рецептором носит длительный характер. После одной дозы олопатадина 50% H1-гистаминовых рецепторов заняты в те- чение 24 часов [25], результаты исследований подтвердили статистически значимое уменьшение клинических симпто- мов аллергического конъюнктивита в течение 24 часов [25], что проявлялось в уменьшении покраснения конъюнкти- вы глаза, зуда и других симптомов. Олопатадин не только блокирует гистаминовые рецепторы 1-го типа и устраняет действие гистамина, но также стабилизирует мембраны туч- ных клеток (в отличие от других антигистаминных препара- тов не усиливает дегрануляцию гистамина из тучных клеток при высоких концентрациях) и препятствует дальнейшему выбросу гистамина, поэтому может использоваться не только для устранения симптомов аллергической реакции, но и для ее профилактики. Уникальность олопатадина проявляется также в его способности ингибировать секрецию цитокинов, уменьшать гистамин-опосредованную секрецию интерлейки- нов 6 и 8, подавлять выработку лейкотриенов, тромбоксана А2, фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли альфа, вызванную высокими уровнями IgE, факторов, которые отвечают за позднюю фазу аллергической реакции. Комплекс- ное синергетическое действие олопатадина как на раннюю (за счет блокады Н1-гистаминовых рецепторов и стабилизации мембраны тучных клеток), так и на позднюю фазу аллергиче- ской реакции (за счет ингибирования продукции цитокинов, особенно интерлейкинов и др.) обеспечивает длительность антиаллергического действия. Преклинические фармаколо- гические исследования показали выраженный антигистамин- ный эффект продолжительностью 24 часа после одноразового местного применения 0,2% раствора олопатадина [26, 27]. У олопатадина отсутствует способность блокировать Н2- и Н3-гистаминовые рецепторы, а также взаимодей- ствовать с альфа-адренергическими, дофаминергическими, мускариновыми рецепторами, что обеспечивает высокий профиль безопасности. Олопатадин характеризуется от- сутствием кардиотоксичности, меньшей частотой развития сонливости и дисгевзии по сравнению с другими интрана- зальными антигистаминными препаратами (в частности азеластином) [1]. Фармакокинетика олопатадина Олопатадин быстро всасывается при приеме per os, максимальная концентрация в крови достигается в тече- ние 0,5–2 часов, а период полувыведения (T1/2) составляет 8–12 часов, что обусловливает двукратное суточное назна- чение препарата. Олопатадин активно не метаболизирует- ся и в основном (60–70%) выводится с почками в неизме- ненном виде. Связь с белками составляет 55%, в основном олопатадин связывается с альбуминами плазмы крови, ле- карственное взаимодействие практически отсутствует, что свидетельствует о высоком профиле безопасности. Клиническая эффективность и безопасность олопата- дина доказаны многочисленными исследованиями. В муль- тицентровом рандомизированном двойном слепом плаце- бо-контролируемом исследовании с участием 565 пациентов статистически доказано и показано, что 0,4% и 0,6% раствор олопатадина, применяемый в качестве назального спрея два раза в день в течение двух недель, эффективно устраняет как назальные (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд в носу), так и глазные (слезотечение, покраснение глаз, зуд в глазах) симптомы у пациентов с сезонным АР [28]. Исследователи также отметили, что эффект олопатадина на глазные симпто- мы может быть системным. Цитокины и другие медиаторы воспаления, которые высвобождаются при аллергической ре- акции, оказывают непосредственное влияние на слизистую носовой полости, конъюнктиву глаза через слезно-носовой канал, слезную систему (75–80% слезной жидкости дрени- руется через слезно-носовой канал), или это влияние может быть косвенным и опосредовано через кровоток. Дополнительным доказательством системного антиги- стаминного действия олопатадина является его способность даже при пероральном назначении (0,1% в дозе 1 мг/кг) преду- преждать анафилактические реакции, проявляющиеся покрас- нением глаз, в экспериментах на крысах, которые использова- лись в качестве модели аллергического конъюнктивита [28]. В международных исследованиях также показано, что олопатадин статистически достоверно улучшает каче- ство жизни пациентов с сезонным АР и хорошо переносит- ся – не было зарегистрировано ни одной серьезной нежела- тельной реакции [26, 28]. Фиксированная комбинация ИнАГП олопатадина и ИнГКС мометазона фуроата в препарате Риалтрис в виде назального спрея демонстрирует синергетическое действие на аллергическое воспаление, блокируя как раннюю, так и позднюю фазу аллергической реакции. Синергетическое действие двух компонентов проявляется как в скорости наступления эффекта, так и в показателях эффективности. Если у мометазона фуроата терапевтический эффект разви- вается через 3–36 часов, а у олопатадина – через 15–30 минут при монотерапии [29], то Риалтрис демонстрирует начало действия уже через десять минут, что было показано в кли- ническом исследовании [29]. Исследование проводилось в камере воздействия факторов окружающей среды. Паци- енты с сенсибилизацией к пыльце амброзии подвергались воздействию данного аллергена, эффективность препарата Риалтрис измерялась через каждые пять минут в течение первых 30 минут. Оценка назальных симптомов производи- лась по специальной шкале iTNSS, значительное улучшение (назальных симптомов) наблюдалось уже через десять минут и удерживалось практически в течение четырех часов [29]. Оценка эффективности терапии препаратом Ри- алтрис в течение 14-дневного курса терапии у пациентов с сезонным АР подтвердила его превосходство в сравне- нии с фиксированной комбинацией азеластина и момета- зона в отношении моментальной оценки общих назальных (iTNSS), глазных симптомов, а также ринит-ассоциирован- ного качества жизни [30]. Согласно данным онлайн-опроса российских паци- ентов, более 80% из них испытывают среднетяжелые и тя- желые симптомы АР [31]. Таким пациентам рекомендована комбинированная терапия, так как монотерапия будет в этих случаях менее эффективна. В свою очередь, фиксированная комбинация Риалтрис, благодаря синергии действия двух компонентов (ИнГКС и ИнАГП), может назначаться в каче- стве стартовой терапии для более быстрого начала действия и более полного купирования глазных и назальных симпто- мов АР по сравнению с монотерапией [18]. Хорошо известно, что качество жизни пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением АР сильно страда- ет (пациенты не могут качественно заниматься профессио- нальной деятельностью, вести нормальную повседневную жизнь, заниматься спортом). Объединенный анализ иссле- дований по сезонному АР продемонстрировал существен- ное улучшение показателей RQLQ (по специальному опроснику для оценки показателей качества жизни) по всем семи доменам при применении Риалтриса (нормализация сна, эмоционального статуса, активности и др.) [32]. Результаты анализа безопасности показывают, что Риалтрис реже, чем другие препараты, вызывает дисгевзию и сонливость. При применении Риалтриса не выявлено ни одного серьезного (представляющего угрозу жизни) или тяжелого (клинически значимого) НЯ [30]. Особого внима- ния заслуживают результаты клинического исследования продолжительностью 52 недели с участием взрослых и под- ростков с круглогодичным АР, в котором было показано, что Риалтрис хорошо переносится при длительном прие- ме: на 52-й неделе частота НЯ была сравнима с их частотой на протяжении всего периода лечения. Риалтрис не увеличи- вал риск развития местных НЯ [33]. Заключение Таким образом, принимая во внимание синергетиче- скую эффективность вследствие двойного механизма действия Риалтриса (блокада ранней фазы аллергической реакции оло- патадином и поздней фазы аллергической реакции момета- зоном), которая проявляется в улучшении носового дыхания через десять минут после применения и в более высокой эф- фективности в устранении назальных и глазных симптомов, более эффективном улучшении ринит-ассоциированного качества жизни, а также хорошую переносимость Риалтриса, безопасность и эффективность его длительного непрерывного применения, Риалтрис с полным правом можно назвать раци- ональным фармакологическим выбором для лечения пациен- тов с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, в том числе в качестве стартовой терапии. Литература 1. Banchau V., Durham S.R. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur. Respir. J. 2004; 24: 758–764. 2. Аллергический риноконъюнктивит (клинические рекомен- дации). Под ред. А.С. Лопатина. М.: Практическая медици- на, 2015: 48–55. 3. Аллергический ринит: этиология, патогенез, особенности фармакотерапии: методические рекомендации. Под ред. С.В. Рязанцева. СПб.: Полифорум Групп, 2017: 5–7. 4. Хаитов Р.М. Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов. Практическое руковод- ство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019: 32–42. 5. Шиленкова В.В., Лопатин А.С. Аллергический ринит и ка- чество жизни. Российская ринология. 2019; 27 (4): 215–223. 6. Camelo-Nunes I.C., Solé D. Allergic rhinitis: indicators of quality of life. J. Bras. Pneumol. 2010; 36 (1): 124–133. 7. Léger D., Bonnefoy B., Pigearias B. et al. Poor sleep is highly associated with house dust mite allergic rhinitis in adults and children. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2017; 16: 13–36. 8. Ozdoganoglu T., Songu M., Inancli H. Quality of life in allergic rhinitis. Ther. Adv. Respir. Dis. 2012; 6 (1): 25–39. 9. Gani F., Lombardi C., Barrocu L. et al. The control of allergic rhinitis in real life: a multicenter cross-sectional Italian study. Clin. Mol. Allergy. 2018; 16: 4. 10. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86): 8–160. 11. Лопатин А.С. Персистирующий аллергический ринит. Consillium medicum. 2002; 4: 9. 12. Hom M.M., Bielory L. The anatomical and functional relationship between allergic conjunctivitis and allergic rhinitis. Allergy Rhinol. (Providence). 2013; 4 (3): e110–e119. 13. Baroody F.M., Logothetis H., Vishwanath S. et al. Effect of intranasal fluticasone furoate and intraocular olopatadine on nasal and ocular allergen-induced symptoms. Am. J. Rhinol. Allergy. 2013; 27 (1): 48–53. 14. DeWester J., Philpot E.E., Westlund R.E. et al. The efficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2003; 24: 331–337. 15. Anolik R., Nathan R.A., Schenkel E. et al. Intranasal mometasone furoate alleviates the ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis: results of a post hoc analysis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2008; 147: 323–330. 16. Аллергический ринит. Клинические рекомендации. Протокол МЗ РФ № 38/2-3-4 от 16 октября 2020 г. URL: www/raaci.ru. 17. Pitman R., Paracha N., Parker C. et al. Episode pattern and healthcare utilisation in patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy. 2012; 67 (Suppl. 96): 342. 18. Bousquet J., Schünemann H.J., Togias A. et al. Next-generation Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; 145 (1): 70–80. 19. Ненашева Н.М. Достижение контроля аллергического ри- нита с помощью ступенчатой терапии. Эффективная фар- макотерапия. 2015; 29: 14–22. 20. Passali D., Spinosi M.C., Crisanti A., Bellussi L.M. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidiscip. Respir. Med. 2016; 11: 18. 21. Aneeza W.H., Husain S., Rahman R.A. et al. Efficacy of mometasone furoate and fluticasone furoate on persistent allergic rhinoconjunctivitis. Allergy Rhinol. (Providence). 2013; (3): e120–e126. 22. Schenkel E., LaForce C., Gates D. Mometasone furoate nasal spray in seasonal allergic rhinitis. Allergy Clin. Immunol. Int. 2007; 19: 50–53. 23. Чурюкина Э.В. Роль и место интраназальных кортикосте- роидов в лечении аллергического ринита на современном этапе. РМЖ. 2019; 3: 51–56. 24. Patanase. US prescribing information. URL: https://www.accessdata. fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/021861s015lbl.pdf. 25. Инструкция по медицинскому применению лекарственно- го препарата олопатадина гидрохлорид РУ ЛС-000661. URL: www.grls.rosminzdrav.ru. 26. Kaliner M.A., Oppenheimer J., Farrar J.R. Comprehensive review of olopatadine: the molecule and its clinical entities. Allergy Asthma Proc. 2010; 31 (2): 112–119. 27. Shah S.R., Nayak A., Ratner P. et al. Effects of olopatadine hydrochloride nasal spray 0.6% in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a phase III, multicenter, randomized, double-blind, active- and placebo-controlled study in adolescents and adults. Clin. Ther. 2009; 31 (1): 99–107. 28. Meltzer E.O., Garadi R., Laforce C. et al. Comparative study of sensory attributes of two antihistamine nasal sprays: olopatadine 0.6% and azelastine 0.1%. Allergy Asthma Proc. 2008; 29 (6): 659–668. 29. Patel P., Salapatek A.M., Tantry S.K. Effect of olopatadine-mometasone combination nasal spray on seasonal allergic rhinitis symptoms in an environmental exposure chamber study. Am. Allergy Asthma Immunol. 2019; 122 (2): 160–166.e1. 30. Ненашева Н.М., Назарова Е.В., Терехова Е.П. и др. Эффек- тивность и безопасность комбинированного препарата GSP 301НС у пациентов с САР: результаты российского много- центрового рандомизированного открытого клинического исследования. Практическая аллергология. 2021; 1: 66–77. 31. Ненашева Н.М., Шиленкова В.В. Контроль симптомов ал- лергического ринита у взрослых лиц в Российской Федера- ции: результаты онлайн-опроса. РМЖ. Медицинское обо- зрение. 2021; 5: 1–8. 32. Andrews C.P., Mohar D., Salhi Y., Tantry S.K. Efficacy and safety of twice-daily and once-daily olopatadine-mometasone combination nasal spray for seasonal allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2020; 124 (2): 171–178.e2. 33. Segall N., Prenner B., Lumry W. et al. Long-term safety and efficacy of olopatadine-mometasone combination nasal spray in patients with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2019; 40 (5): 301–310.