Андреева А.В., Караева А.Ю. Методы раннего
скрининга акромегалии у пациентов госпитального
профиля. Фармакология & Фармакотерапия. 2023;
4: 62–67.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_62
Акромегалия приводит к множеству сопутствующих сердечно-сосудистых, респираторных, эндокринных, метаболиче-
ских, скелетно-мышечных и неопластических заболеваний. Ранняя диагностика и адекватное лечение необходимы для
снижения смертности, связанной с акромегалией. Недиагностированная или поздно выявленная акромегалия обрекает
пациентов на пожизненную борьбу не только с гиперсекрецией гормона роста, но и с тяжелым течением сопутствую-
щих социально значимых заболеваний, из которых наиболее важным является сахарный диабет. В статье рассмотрены
возможности скрининга акромегалии с помощью анкетирования госпитализированных пациентов с сахарным диабе-
том 2-го типа с применением дистанционных цифровых технологий.
Акромегалия обычно вызывается аденомой гипо-
физа, секретирующей гормон роста (ГР), что приводит
к избыточной секреции инсулиноподобного фактора ро-
ста 1 (ИРФ-1) [1]. Другими причинами акромегалии явля-
ются множественная эндокринная неоплазия 1, синдром
МакКьюна–Олбрайта, эктопическая аденома гипофиза
с локализацией в клиновидной пазухе или парафарин-
геальных синусах, ятрогенный избыток гормона ро-
ста, избыточная секреция центрального гормона роста,
высвобождающего гормон роста (GHRH) (гамартома,
хористома или ганглионеврома) и периферические зло-
качественные новообразования (мелкоклеточный рак
легкого, медуллярный рак щитовидной железы, феохро-
моцитома, аденома надпочечников, инсулинома) [2].
Согласно сведениям международных регистров,
в разных странах распространенность акромегалии ко-
леблется от 28 до 137 случаев на 1 млн населения и за-
висит от возраста дебюта, экологических условий про-
живания, информированности врачей общей практики
и качества диспансерного обследования. В российском
регистре в 2020 г. числилось 4114 больных акромега-
лией, что соответствует средней распространенности
35,6 случая на 1 млн населения [2].
Все клинические и фенотипические проявления
акромегалии связаны с гиперсекрецией ИРФ-1. Акроме-
галия приводит к множеству сопутствующих сердечно-
сосудистых, респираторных, эндокринных, метаболиче-
ских, скелетно-мышечных и неопластических заболеваний.
Высокий риск смертности обусловлен прогрессирующим
тяжелым течением коморбидной патологии, в особенно-
сти сердечно-сосудистыми событиями [1, 2]. Ранняя диа-
гностика и адекватное лечение необходимы для снижения
смертности, связанной с акромегалией.
Диагноз «акромегалия» ставится на основании сле-
дующих признаков: повышение ИРФ-1, отсутствие подавления
ГР после введения глюкозы и выявление аденомы
по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ)
гипофиза [1]. При подозрении на акромегалию необходимо
провести простое скрининговое исследование на ИРФ-1.
Из-за пульсирующей секреции однократное определение ГР
не имеет абсолютного значения для подтверждения диагно-
за [2, 3]. В ряде случаев необходимо или возможно провести
только пероральный глюкозотолерантный тест. Уровни ГР
в сыворотке, измеряемые каждые 30 минут в течение двух
часов после введения глюкозы, у большинства здоровых лю-
дей падают ниже 1 мкг/л, тогда как у пациентов с акромега-
лией уровень ГР превышает 1 мкг/л.
Терапией первой линии для пациентов с акроме-
галией является транссфеноидальная хирургия гипофи-
за. Однако у пациентов с более крупными и инвазивными
опухолями (макроаденомами) после операции ремиссия
часто не наступает. Терапией второй линии сегодня яв-
ляется медикаментозное лечение, в ряде случаев паци-
ентам требуется проведение лучевых стереотаксических
методов лечения. Лекарственная терапия занимает ли-
дирующую позицию в увеличении продолжительности
жизни пациентов с акромегалией. Основными препа-
ратами выбора являются агонисты соматостатиновых
рецепторов (аналоги соматостатина) первого поколения
(пролонгированный октреотид и ланреотид).
Сахарный диабет и акромегалия
Акромегалия – тяжелое инвалидизирующее забо-
левание. Недиагностированная или поздно выявленная
акромегалия обрекает пациентов на пожизненную борьбу
не только с гиперсекрецией ГР, но и с тяжелым течением
сопутствующих социально значимых заболеваний [1],
из которых наиболее важным является сахарный диабет
(СД). Сахарный диабет – хроническое заболевание, ока-
зывающее заметное влияние на качество жизни, считаю-
щееся одним из наиболее распространенных заболеваний
и названное неинфекционной эпидемией XXI века. Мно-
жественные сердечно-сосудистые системные осложнения
СД обусловливают высокий риск преждевременной смер-
ти и фатальных сердечно-сосудистых событий [4]. Нару-
шения углеводного обмена часто являются симптомами
эндокринных заболеваний. Наличие СД влияет на приня-
тие терапевтических решений. Вторичный СД на фоне эн-
докринных заболеваний, в отличие от истинного СД, мож-
но вылечить путем коррекции гормонального фона [4–6].
Однако повреждающий механизм окисления глюкозы за-
пускает процессы эндотелиальной дисфункции и хрониче-
ского атеротромботического воспаления. Часто вторичные
нарушения гомеостаза глюкозы на фоне эндокринопатий
маскируются под классическое течение СД 2-го типа
(СД2) [5], что приводит к неверному выбору алгоритма ве-
дения пациента. Помимо манифестного течения СД у па-
циентов с эндокринопатиями выявляются нарушения угле-
водного обмена, обозначаемые термином «преддиабет».
Преддиабет представляет собой промежуточную стадию
колебаний уровня глюкозы. В современных рекоменда-
циях по лечению СД особое значение придается раннему
лечению нарушений гомеостаза глюкозы с момента выяв-
ления преддиабета. Чем раньше удается остановить разру-
шающий механизм гипергликемии, тем успешнее профи-
лактика ранней сердечно-сосудистой смерти [4, 5, 7].
Ассоциированность СД и эндокринопатий под-
тверждает необходимость проведения активного скри-
нинга причинных заболеваний для дифференциальной
диагностики нарушений углеводного обмена, а мас-
штабность распространения СД подчеркивает важность
подтверждения специализированного заболевания для
правильной тактики лечения [6].
При масштабном скрининге было установлено,
что распространенность акромегалии среди госпита-
лизированных пациентов с СД2 составляет 0,6% [2].
Распространенность нарушений углеводного обмена
на фоне акромегалии значительно варьирует в разных
исследованиях [8]. Распространенность измененного
базального уровня глюкозы колеблется от 7 до 22%, из-
мененной толерантности к глюкозе – от 6 до 45%, диабе-
та – от 19 до 56%. Исследование, проведенное в период
с 1990 по 2010 г. и включавшее 148 пациентов с диагно-
зом «акромегалия», показало, что более 50% пациентов
с акромегалией имели измененный гликемический ста-
тус на момент постановки диагноза, 28,5% пациентов
с диабетом, 26,5% – с преддиабетом. Кроме того, соглас-
но результатам исследования, диабет и преддиабет при
акромегалии, как и в общей популяции, коррелируют
с семейным анамнезом диабета, пожилым возрастом
и более высоким индексом массы тела [9]. В исследова-
нии A. Ciresi и соавт., включавшем 157 мужчин и 150 жен-
щин с впервые установленным диагнозом акромегалии,
продемонстрировано, что большинство метаболических
характеристик при акромегалии более тесно связаны
с женским полом, при этом женщины проявляют более
выраженную резистентность к инсулину по сравнению
с мужчинами [9, 10]. Основные нарушения липидного
обмена включают снижение уровня холестерина липо-
протеинов высокой плотности с распространенностью
от 33 до 40% и гипертриглицеридемию, распространен-
ность которой колеблется от 39 до 47% [4, 9, 10].
Фенотипические проявления акромегалии давно
известны. Мы привычно подозреваем ее у пациентов
с увеличением размеров кистей и стоп, укрупнением
черт лица, ростом нижней челюсти и прогнатизмом, ро-
стом пирамиды носа, макроглоссией и диастемой зубов.
К ярким клиническим проявлениям относятся также
повышенная потливость, осиплость голоса, утолще-
ние кожных покровов, артропатии, кифоз, туннельный
синдром запястья, апноэ во сне. К наиболее частым со-
путствующим заболеваниям (они же проявления акро-
мегалии) относятся СД, полипы толстой кишки, гипер-
тоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.
Гормон роста секретируется на уровне аденогипо-
физа соматотропными клетками, максимальные уровни
достигаются ночью, в начале сна. Этот процесс характе-
ризуется минимальной базальной секрецией и эпизодами
пульсирующей секреции. ГР связывается с рецептором
ГР, преимущественно расположенным в печени, и соеди-
нение «рецептор – лиганд» способствует внутриклеточ-
ному синтезу и секреции ИРФ-1. Циркулирующий ИРФ-1
затем связывается со своим специфическим рецептором
в периферических тканях [1]. В отличие от ГР уровни
ИРФ-1 в сыворотке постоянны в течение 24 часов. Суще-
ствует множество факторов, участвующих в регуляции
секреции гормона роста: стресс, физические упражнения,
состояние питания (секреция гормона роста снижается
у людей с ожирением), гормоны (эстроген стимулиру-
ет секрецию гормона роста, избыток глюкокортикоидов
ингибирует высвобождение гормона роста). Кроме того,
ИРФ-1 ингибирует секрецию гормона роста посредством
отрицательной обратной связи [11].
Физиологически ГР действует и как непосредствен-
ный индуктор глюконеогенеза, гликогенолиза и липолиза,
и как фактор резистентности к инсулину печени и пери-
ферических тканей [1]. Патогенез инсулинорезистентно-
сти при акромегалии обусловлен множеством факторов.
ГР оказывает липолитический эффект, ускоряя гидролиз
триглицеридов и выработку свободных жирных кислот
из жировой ткани. Повышенный синтез свободных жир-
ных кислот приводит к снижению опосредованного инсу-
лином поглощения глюкозы за счет ингибирования транс-
портеров глюкозы в жировой ткани [10, 12]. Более того, ГР
подавляет ключевые сигнальные пути инсулина, участву-
ющие в стимуляции транспорта глюкозы в мышцах и жи-
ровой ткани, а также в ингибировании выработки глюкозы
в печени [12]. Резистентность к инсулину, вторичная по от-
ношению к избытку гормона роста, компенсируется повы-
шенной секрецией инсулина β-клетками поджелудочной
железы, что может приводить к снижению секреторной
способности поджелудочной железы. При запущенном
процессе дисфункции β-клеток нарушения метаболиз-
ма глюкозы сохраняются даже на фоне ремиссии акроме-
галии [13]. Хотя физиологически ИРФ-1 улучшает гомео-
стаз глюкозы, хронический избыток ГР при акромегалии,
вызывающий резистентность к инсулину, значительно
превышает возможные полезные эффекты ИРФ-1 по от-
ношению к чувствительности к инсулину [10, 13].
Сахароснижающая терапия всегда должна соот-
ветствовать основным патогенетическим механизмам.
В этом залог успеха контроля за нарушениями глюкозы.
Как было представлено ранее, основным процессом па-
тогенеза диабета при акромегалии является инсулино-
резистентность. Поэтому и в данном случае препаратом
первой линии остается метформин. Побочные эффекты
метформина, такие как диарея и боль в животе, имеют
большее значение для пациентов, получающих лечение
аналогами соматостатина, которые, как известно, вы-
зывают аналогичные побочные реакции. Изменение
диеты и потеря веса менее важны для пациентов с акро-
мегалией, поскольку у них обычно нет висцерального
ожирения, а на резистентность к инсулину влияет избы-
ток гормона роста [14]. В отдельных случаях в качестве
терапии второй линии следует рассматривать агонисты
рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 и ингибито-
ры дипептидилпептидазы 4-го типа. Пациентов с диабе-
том и акромегалией также можно лечить ингибиторами
натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Инсули-
нотерапия показана при выраженной подтвержденной
дисфункции β-клеток поджелудочной железы, которая
может быть опосредована как длительной гиперсекре-
цией ГР, так и манифестацией СД 1-го типа в рамках
развития полигландулярной недостаточности [6, 11, 15].
Программы скрининга и ранней диагностики
Необходимость раннего скрининга акромегалии
постоянно обсуждается в течение последнего десятиле-
тия. Поздняя диагностика акромегалии, особенно при
мягкой форме заболевания (микромегалии), способ-
ствует развитию множественных обменных наруше-
ний, снижающих качество и продолжительность жизни.
Не теряющая своей актуальности работа АКРОСКРИН
позволила выявить 9 (0,72%) больных акромегалией сре-
ди пациентов, получавших ранее длительное неадекват-
ное лечение по поводу иной патологии [2]. Исследование
проходило в два этапа. На первом этапе проводили анке-
тирование пациентов, пришедших на прием в лечебное
учреждение и наблюдавшихся там в связи с различными
заболеваниями. Далее отобранные для исследования па-
циенты прошли дополнительное лабораторно-инстру-
ментальное обследование и экспертную оценку получен-
ных результатов с заполнением анкеты врача. На втором
этапе проводили более специфическое обследование:
двукратное определение уровня ИРФ-1, оральный глю-
козотолерантный тест с определением ГР, МРТ гипофиза
с контрастным усилением. На основании анкетных дан-
ных, экспертной оценки клинического статуса, результа-
тов лабораторного и инструментального обследований
пациентам ставили диагноз «акромегалия». Как следует
из результатов работы, благодаря прицельному анкети-
рованию пациентов из группы риска с использованием
опросников, экспертной оценки, лабораторных и ин-
струментальных методов исследования авторам удалось
выявить высокий процент впервые диагностированных
больных акромегалией – 0,72% (9 из 1249). Для вычисле-
ния примерной распространенности акромегалии среди
пациентов с ассоциированными заболеваниями авторы
выделили когорту больных СД. Среди этой нозологии
распространенность акромегалии составила 1,9% (5 па-
циентов из 261). Распространенность СД в мире, наличие
СД и нарушения толерантности к глюкозе у 55% паци-
ентов с акромегалией и результаты, полученные в ходе
АКРОСКРИНА и в других исследованиях, подчеркивают
необходимость поиска пациентов со скрытыми форами
акромегалии именно в этой популяции [16].
Все вышесказанное свидетельствует о том, что ка-
чество и продолжительность жизни больных акромега-
лией в немалой степени зависят от своевременной поста-
новки диагноза. Возникла парадоксальная ситуация, когда
современные методы лечения, обеспечивающие пациен-
там полноценную и плодотворную жизнь, не могут быть
в полной мере использованы из-за низкой эффективности
диагностических служб. Для многих недиагностирован-
ных больных вопрос времени получения доступа к адек-
ватному лечению стал жизненно важным. Существующая
актуальная проблема своевременной диагностики акро-
мегалии инициировала разработку программ активного
массового или селективного популяционного скрининга
с применением цифровых технологий XXI века.
Современные цифровые технологии позволяют
упростить скрининговые программы. Привлечение дис-
танционных технологий и систем искусственного интел-
лекта помогает сформировать алгоритм работы с паци-
ентом. Создание систем раннего выявления заболеваний
формирует понятие селективного скрининга. Однако
в настоящее время актуальными задачами являются
интеграция программ скрининга с реальными базами
электронной медицинской документации, оповещение
врачей при настороженности, контроль дальнейшего
маршрута пациента. С помощью системы поддержки
принятия врачебных решений скрининг может показать
масштабный и, что самое главное, достоверный резуль-
тат раннего выявления заболевания. Своевременные на-
поминания из системы могут снизить количество про-
пущенных врачами случаев диагностики.
Цель нашей работы – расширить возможности
скрининга акромегалии с помощью анкетирования
всех госпитализированных пациентов с СД2 с примене-
нием дистанционных цифровых технологий.
Задачи исследования:
• оценить удобство заполнения опросных листов
пациентами, используя бумажную и электронную
форму (размещена на сайте ГБУЗ МО «МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского»), с целью выявления лиц
с вероятным диагнозом «акромегалия»;
• определить группу специфического скрининга
среди пациентов с СД2 (пациенты, набравшие бо-
лее 18 баллов);
• выработать алгоритм диагностического поиска при
анкетировании пациентов эндокринологического
отделения стационара с дальнейшей маршрутиза-
цией пациента для диагностики акромегалии;
• оценить эффективность проведения скрининга
в стационарных условиях.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты муж-
ского и женского пола старше 45 лет с СД2, госпита-
лизированные в эндокринологическое отделение ГБУЗ
«ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ».
Активный скрининг проводился в течение трех
месяцев (с 1 июня по 31 августа 2023 г.). При госпита-
лизации в эндокринологическое отделение у пациента
подтверждался впервые выявленный СД2 или декомпен-
сация ранее установленного диагноза СД2. На третьи сут-
ки госпитализации пациенту с СД2 проводилось анкети-
рование АКРОСКРИН с целью скрининга акромегалии.
У всех пациентов проведена оценка гликированного ге-
моглобина (НbА1с). Дополнительно оценивали наличие
сопутствующих заболеваний: узловой (многоузловой)
зоб, полипы кишки, онкологические заболевания, у жен-
щин полипы матки. Анкетирование проводили дистан-
ционным методом путем перехода по ссылке https://docs.
google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeoV3MbK0g7xGWx-xXvm
DdHtpd2RhpWTqf53FppCR8006jn-A/viewform с автома-
тическим подсчетом суммы баллов и занесением паци-
ента в базу скрининга акромегалии. В анкету вносились
данные по полу, возрасту, ответы на основные вопросы
о клинических особенностях течения сопутствующих за-
болеваний. При наборе более 18 баллов проводили более
специфическое обследование: двукратное определение
уровня ИРФ-1 и его оценку. Нормальные показатели
ИРФ-1 составили 87–284 нг/мл. На данном этапе иссле-
дование прекращалось для определения маршрутизации
пациентов с нецелевым уровнем ИРФ-1.
Результаты
За трехмесячный период работы (с 1 июня по 31 ав-
густа 2023 г.) в эндокринологическом отделении стацио-
нара проведено анкетирование 101 пациента с СД2 стар-
ше 45 лет, из них 59 (58,4%) женщин, 42 (41,6%) мужчины.
Средний возраст пациентов составил 65,1 [47; 87] года.
Анкетирование проводилось на третьи сутки госпитали-
зации в стационар. Для анкетирования использовались
бумажные (32 анкеты) и электронные (69 анкет) носи-
тели. В среднем на заполнение анкеты каждый пациент
тратил 15–30 минут. Только у 20% пациентов возникли
проблемы с заполнением анкеты, в основном это были
пациенты более пожилого возраста (старше 72 лет).
При анализе степени компенсации СД2 средний
уровень НbА1с составил 11,1% [5; 18]. Узловые измене-
ния щитовидной железы были зафиксированы у 15 па-
циентов, онкологические заболевания – у 12, полипы
матки – у 10, полипы кишки – у 4 пациентов.
У 42 (41,6%) пациентов количество баллов соста-
вило более 18. Им была проведена оценка ИРФ-1 в стаци-
онаре. При оценке результатов средний уровень ИРФ-1
составил 117,2 нг/мл [61,9; 173]. Дополнительно был про-
веден анализ подгруппы пациентов, которые набрали бо-
лее 18 баллов. Средний уровень НbА1с составил также
11,1%. При этом ни у одного пациента не было выявлено
одновременного сочетания трех или четырех препроли-
феративных заболеваний. Только у 5 (11%) пациентов
из 42 было выявлено сочетание еще двух заболеваний (уз-
ловые изменения щитовидной железы и полипы кишки).
Обсуждение
Выявление акромегалии среди больных с соче-
танными заболеваниями, такими как СД2, артериаль-
ная гипертензия, узловой зоб, полипы кишки, онкологи-
ческие заболевания, является одной из актуальнейших
задач современной эндокринологии. В частности, акро-
мегалия считается более распространенной у пациентов
с СД2, чем в нормальной популяции. В исследовании [7]
среди 327 пациентов было выявлено всего два случая
акромегалии, при этом у пациентов наблюдались акро-
мегалические признаки. Однако селективный скрининг
является более предпочтительным. Массовый скри-
нинг всех пациентов с СД2 для исключения акромега-
лии не оправдан с точки зрения финансовых затрат и не
входит в стандарты обследования пациентов с СД2. Ко-
морбидный фон является дополнительным фактором,
обеспечивающим рациональность сужения группы по-
иска. Реализация программы АКРОСКРИН направле-
на на выделение группы риска, включающей больных,
имеющих специфический набор клинических, сома-
тических и анамнестических признаков и требующих
дополнительного диагностического поиска [2]. Задачей
нашего исследования было провести первый этап широ-
комасштабного скрининга в стационаре для дальнейшей
маршрутизации пациента в лечебные учреждения, ока-
зывающие первичную специализированную медицин-
скую помощь.
Ключевой особенностью анкетирования в ходе
нашего проекта стало применение дистанционных спо-
собов проведения опроса. Опрос проводился во вре-
мя обхода и не требовал быстрого заполнения анкеты.
Несмотря на отсутствие положительного результата
по подтверждению акромегалии, были получены трен-
ды, отражающие основные динамические показате-
ли. 42% пациентов потребовали назначения анализа
на ИРФ-1. Это значимый процент от числа всех обследо-
ванных. Не стоит забывать, что основной причиной госпитализации
в стационар является декомпенсация
СД2. Средний уровень НbА1с у прошедших скрининг
и отобранных пациентов составил 11,1%. Декомпенси-
рованный СД является фактором ложноотрицательного
результата определения ИРФ-1, в связи с чем всем паци-
ентам с уровнем НbА1с выше 9,5% было рекомендовано
повторение исследования на ИРФ-1 через три месяца
после подтверждения компенсации СД.
Первый этап работы показал необходимость
продолжения активного скрининга, а также расши-
рения масштаба обследования. Попытки массового
неселективного скрининга не привели к ожидаемым
результатам. Например, в Нидерландах массовое за-
полнение брошюры врачами общей практики с даль-
нейшим определением ИРФ-1 не привело к выявлению
новых случаев акромегалии [17]. P. Caron и соавт. про-
вели обсервационное перекрестное многоцентровое не-
интервенционное исследование с участием 472 пациен-
тов в 25 отделениях больниц Франции, занимающихся
лечением акромегалии [17, 18]. Анализ множественного
соответствия не позволил выявить ассоциации призна-
ков и симптомов при постановке диагноза. Морфоло-
гические проявления, синдром храпа и астения часто
присутствовали при постановке диагноза, а расхожде-
ния между проявлениями, сообщаемыми пациентом
и врачом, были более существенными [18]. Опыт ра-
боты с искусственным интеллектом был успешно про-
демонстрирован в 2011 г. R. Miller и соавт. высказали
предположение, что ранняя диагностика акромегалии
теоретически возможна путем изучения фотографий
лица [19]. Они сравнили точность своей программы
с точностью заключений десяти врачей общей прак-
тики. Компьютерная модель могла отделять фотогра-
фии пациентов с акромегалией от фотографий людей,
не имеющих этой патологии, и была намного более
точной, чем сортировка практикующих врачей общей
практики [19]. В недавнем отчете от 2020 г. T. Meng
и соавт. объединили 3D-визуализацию и методы ма-
шинного обучения для анализа черт лица и идентифи-
кации пациентов с акромегалией, чтобы определить их
эффективность при раннем выявлении заболевания.
В исследовании участвовали 62 пациента с акромегали-
ей и 62 пациента контрольной группы [20]. Пациенты
значительно отличались от здоровых субъектов по мно-
гим параметрам. Исследователи пришли к выводу, что
трехмерная визуализация обеспечивает всестороннюю
и точную количественную оценку характеристик лица,
что делает ее многообещающим методом исследования
черт лица пациентов с акромегалией. Цифровые техно-
логии позволяют оперативно передавать данные для их
обработки и создавать базы данных для дальнейшего
анализа. Современные алгоритмы, основанные на ис-
кусственном интеллекте, доказали, что могут автома-
тически обнаруживать акромегалию на ранних стадиях
с высокой чувствительностью и специфичностью.
Заключение
Применение анкеты АКРОСКРИН позволило
провести массовый скрининг среди пациентов в возрас-
те 45 лет и старше с диагнозом СД2, госпитализирован-
ных в эндокринологическое отделение стационара, для
определения необходимости дальнейшего обследования
с целью исключения или подтверждения у них акроме-
галии. Немаловажно, что скрининг удалось осуществить
при минимальных затратах человеческих и финансовых
ресурсов. Данные исследования показали, что в зоне
риска оказались почти половина пациентов с СД2. При
этом не наблюдалось четкой ассоциативной связи с ко-
морбидным фоном и достоверной предикцией сопут-
ствующих пролиферативных заболеваний. Однако цен-
ность определения ИРФ-1 несомненна. Очевидно, что
для выяснения точной распространенности акромега-
лии у госпитализированных пациентов с СД2 требуется
более крупномасштабное проспективное исследование.
Анкета АКРОСКРИН может применяться в условиях
эндокринологического отделения стационара с целью
первичного скрининга акромегалии среди пациентов
с СД2. Дистанционное анкетирование и цифровая ре-
ализация позволяют расширить скрининг на все отде-
ления терапевтического профиля, куда госпитализиру-
ются пациенты. Особенностью данной выборки будет
отсутствие декомпенсации СД, что позволит получить
более достоверные результаты в момент первичного об-
щения. Мы надеемся, что полученные нами результаты
привлекут внимание врачебного сообщества и докажут
реальную возможность проведения скрининга на акро-
мегалию среди пациентов в условиях стационара. Дис-
танционный скрининг и реальная электронная база ме-
дицинской документации служат фундаментом системы
поддержки принятия врачебных решений. Сегодня тре-
буется создание массивных баз данных, что позволит
создать модель скрининга и включить ее в систему под-
держки врачебных решений. Применение системы улуч-
шит качество скрининга, повысит выявляемость скры-
тых форм, удостоверит надежность принятия решения,
снизит количество ложноположительных показаний
к дополнительному обследованию и, разумеется, повы-
сит продолжительность и качество жизни данной груп-
пы населения.
Литература
1. Ershadinia N., Tritos N.A. Diagnosis and treatment of acromegaly:
an update. Mayo Clin. Proc. 2022; 97 (2): 333–346.
2. Анциферов М.Б., Пронин В.С., Алексеева Т.М. и др.
Селективный скрининг пациентов с ассоциированны-
ми соматическими заболеваниями как метод раннего
выявления акромегалии. Проблемы эндокринологии.
2021; 67 (1): 20–30.
3. Caron P., Brue T., Raverot G. et al. Correction to: Signs
and symptoms of acromegaly at diagnosis: the physician’s
and the patient’s perspectives in the ACRO-POLIS study.
Endocrine. 2019; 63 (1): 130.
4. Zheng Y., Ley S.H., Hu F.B. Global aetiology and epidemiology
of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat.
Rev. Endocrinol. 2018; 14 (2): 88–98.
5. ElSayed N.A., Aleppo G., Aroda V.R. et al. 2. Classification
and diagnosis of diabetes: standards of care in diabetes-
2023. Diabetes Care. 2023; 46 (Suppl. 1): S19–S40.
6. Popoviciu M.S., Paduraru L., Nutas R.M. et al. Diabetes mellitus
secondary to endocrine diseases: an update of diagnostic
and treatment particularities. Int. J. Mol. Sci. 2023; 24 (16): 12676.
7. Распространенность акромегалии у госпитализированных
больных сахарным диабетом 2 типа. Доступно по: https://
www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj/62/1/62_EJ14–0254/_article
8. Pivonello R., Auriemma R.S., Grasso L.F.S. et al. Complications
of acromegaly: cardiovascular, respiratory and metabolic
comorbidities. Pituitary. 2017; 20 (1): 46–62.
9. Alexopoulou O., Bex M., Kamenicky P. et al. Prevalence
and risk factors of impaired glucose tolerance and diabetes
mellitus at diagnosis of acromegaly: a study in 148 patients.
Pituitary. 2014; 17 (1): 81–89.
10. Ciresi A., Amato M.C., Pivonello R. et al. Metabolic profile
in active acromegaly is gender-specific. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2013; 98 (1): E51–E59.
11. Clemmons D.R. Consensus statement on the standardization
and evaluation of growth hormone and insulin-like
growth factor assays. Clin. Chem. 2011; 57 (4): 555–559.
12. Frara S., Maffezzoni F., Mazziotti G., Giustina A. Current
and emerging aspects of diabetes mellitus in acromegaly.
Trends Endocrinol. Metab. 2016; 27 (7): 470–483.
13. Kinoshita Y., Fujii H., Takeshita A. et al. Impaired glucose
metabolism in Japanese patients with acromegaly is restored
after successful pituitary surgery if pancreatic β-cell function
is preserved. Eur. J. Endocrinol. 2011; 164 (4): 467–473.
14. Giustina A., Barkan A., Beckers A. et al. Consensus on the
diagnosis and treatment of acromegaly comorbidities: an
update. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020; 105 (4): dgz096.
15. Zaina A., Prencipe N., Golden E. et al. How to position sodium-
glucose co-transporter 2 inhibitors in the management of diabetes
in acromegaly patients. Endocrine. 2023; 80 (3): 491–499.
16. Rosario P.W. Frequency of acromegaly in adults with diabetes
or glucose intolerance and estimated prevalence in the
general population. Pituitary. 2011; 14 (3): 217–221.
17. Sisco J., van der Lely A.J. Towards an earlier diagnosis of acromegaly
and gigantism. J. Clin. Med. 2021; 10 (7): 1363.
18. Caron P., Brue T., Raverot G. et al. Signs and symptoms of acromegaly
at diagnosis: the physician’s and the patient’s perspectives
in the ACRO-POLIS study. Endocrine. 2019; 63 (1): 120–129.
19. Miller R.E., Learned-Miller E.G., Trainer P. et al. Early diagnosis
of acromegaly: computers vs clinicians. Clin. Endocrinol.
(Oxf.). 2011; 75 (2): 226–231.
20. Meng T., Guo X., Lian W. et al. Identifying facial features
and predicting patients of acromegaly using three-dimensional
imaging techniques and machine learning. Front.
Endocrinol. (Lausanne). 2020; 11: 492.
скрининга акромегалии у пациентов госпитального
профиля. Фармакология & Фармакотерапия. 2023;
4: 62–67.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_62
Акромегалия приводит к множеству сопутствующих сердечно-сосудистых, респираторных, эндокринных, метаболиче-
ских, скелетно-мышечных и неопластических заболеваний. Ранняя диагностика и адекватное лечение необходимы для
снижения смертности, связанной с акромегалией. Недиагностированная или поздно выявленная акромегалия обрекает
пациентов на пожизненную борьбу не только с гиперсекрецией гормона роста, но и с тяжелым течением сопутствую-
щих социально значимых заболеваний, из которых наиболее важным является сахарный диабет. В статье рассмотрены
возможности скрининга акромегалии с помощью анкетирования госпитализированных пациентов с сахарным диабе-
том 2-го типа с применением дистанционных цифровых технологий.
Акромегалия обычно вызывается аденомой гипо-
физа, секретирующей гормон роста (ГР), что приводит
к избыточной секреции инсулиноподобного фактора ро-
ста 1 (ИРФ-1) [1]. Другими причинами акромегалии явля-
ются множественная эндокринная неоплазия 1, синдром
МакКьюна–Олбрайта, эктопическая аденома гипофиза
с локализацией в клиновидной пазухе или парафарин-
геальных синусах, ятрогенный избыток гормона ро-
ста, избыточная секреция центрального гормона роста,
высвобождающего гормон роста (GHRH) (гамартома,
хористома или ганглионеврома) и периферические зло-
качественные новообразования (мелкоклеточный рак
легкого, медуллярный рак щитовидной железы, феохро-
моцитома, аденома надпочечников, инсулинома) [2].
Согласно сведениям международных регистров,
в разных странах распространенность акромегалии ко-
леблется от 28 до 137 случаев на 1 млн населения и за-
висит от возраста дебюта, экологических условий про-
живания, информированности врачей общей практики
и качества диспансерного обследования. В российском
регистре в 2020 г. числилось 4114 больных акромега-
лией, что соответствует средней распространенности
35,6 случая на 1 млн населения [2].
Все клинические и фенотипические проявления
акромегалии связаны с гиперсекрецией ИРФ-1. Акроме-
галия приводит к множеству сопутствующих сердечно-
сосудистых, респираторных, эндокринных, метаболиче-
ских, скелетно-мышечных и неопластических заболеваний.
Высокий риск смертности обусловлен прогрессирующим
тяжелым течением коморбидной патологии, в особенно-
сти сердечно-сосудистыми событиями [1, 2]. Ранняя диа-
гностика и адекватное лечение необходимы для снижения
смертности, связанной с акромегалией.
Диагноз «акромегалия» ставится на основании сле-
дующих признаков: повышение ИРФ-1, отсутствие подавления
ГР после введения глюкозы и выявление аденомы
по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ)
гипофиза [1]. При подозрении на акромегалию необходимо
провести простое скрининговое исследование на ИРФ-1.
Из-за пульсирующей секреции однократное определение ГР
не имеет абсолютного значения для подтверждения диагно-
за [2, 3]. В ряде случаев необходимо или возможно провести
только пероральный глюкозотолерантный тест. Уровни ГР
в сыворотке, измеряемые каждые 30 минут в течение двух
часов после введения глюкозы, у большинства здоровых лю-
дей падают ниже 1 мкг/л, тогда как у пациентов с акромега-
лией уровень ГР превышает 1 мкг/л.
Терапией первой линии для пациентов с акроме-
галией является транссфеноидальная хирургия гипофи-
за. Однако у пациентов с более крупными и инвазивными
опухолями (макроаденомами) после операции ремиссия
часто не наступает. Терапией второй линии сегодня яв-
ляется медикаментозное лечение, в ряде случаев паци-
ентам требуется проведение лучевых стереотаксических
методов лечения. Лекарственная терапия занимает ли-
дирующую позицию в увеличении продолжительности
жизни пациентов с акромегалией. Основными препа-
ратами выбора являются агонисты соматостатиновых
рецепторов (аналоги соматостатина) первого поколения
(пролонгированный октреотид и ланреотид).
Сахарный диабет и акромегалия
Акромегалия – тяжелое инвалидизирующее забо-
левание. Недиагностированная или поздно выявленная
акромегалия обрекает пациентов на пожизненную борьбу
не только с гиперсекрецией ГР, но и с тяжелым течением
сопутствующих социально значимых заболеваний [1],
из которых наиболее важным является сахарный диабет
(СД). Сахарный диабет – хроническое заболевание, ока-
зывающее заметное влияние на качество жизни, считаю-
щееся одним из наиболее распространенных заболеваний
и названное неинфекционной эпидемией XXI века. Мно-
жественные сердечно-сосудистые системные осложнения
СД обусловливают высокий риск преждевременной смер-
ти и фатальных сердечно-сосудистых событий [4]. Нару-
шения углеводного обмена часто являются симптомами
эндокринных заболеваний. Наличие СД влияет на приня-
тие терапевтических решений. Вторичный СД на фоне эн-
докринных заболеваний, в отличие от истинного СД, мож-
но вылечить путем коррекции гормонального фона [4–6].
Однако повреждающий механизм окисления глюкозы за-
пускает процессы эндотелиальной дисфункции и хрониче-
ского атеротромботического воспаления. Часто вторичные
нарушения гомеостаза глюкозы на фоне эндокринопатий
маскируются под классическое течение СД 2-го типа
(СД2) [5], что приводит к неверному выбору алгоритма ве-
дения пациента. Помимо манифестного течения СД у па-
циентов с эндокринопатиями выявляются нарушения угле-
водного обмена, обозначаемые термином «преддиабет».
Преддиабет представляет собой промежуточную стадию
колебаний уровня глюкозы. В современных рекоменда-
циях по лечению СД особое значение придается раннему
лечению нарушений гомеостаза глюкозы с момента выяв-
ления преддиабета. Чем раньше удается остановить разру-
шающий механизм гипергликемии, тем успешнее профи-
лактика ранней сердечно-сосудистой смерти [4, 5, 7].
Ассоциированность СД и эндокринопатий под-
тверждает необходимость проведения активного скри-
нинга причинных заболеваний для дифференциальной
диагностики нарушений углеводного обмена, а мас-
штабность распространения СД подчеркивает важность
подтверждения специализированного заболевания для
правильной тактики лечения [6].
При масштабном скрининге было установлено,
что распространенность акромегалии среди госпита-
лизированных пациентов с СД2 составляет 0,6% [2].
Распространенность нарушений углеводного обмена
на фоне акромегалии значительно варьирует в разных
исследованиях [8]. Распространенность измененного
базального уровня глюкозы колеблется от 7 до 22%, из-
мененной толерантности к глюкозе – от 6 до 45%, диабе-
та – от 19 до 56%. Исследование, проведенное в период
с 1990 по 2010 г. и включавшее 148 пациентов с диагно-
зом «акромегалия», показало, что более 50% пациентов
с акромегалией имели измененный гликемический ста-
тус на момент постановки диагноза, 28,5% пациентов
с диабетом, 26,5% – с преддиабетом. Кроме того, соглас-
но результатам исследования, диабет и преддиабет при
акромегалии, как и в общей популяции, коррелируют
с семейным анамнезом диабета, пожилым возрастом
и более высоким индексом массы тела [9]. В исследова-
нии A. Ciresi и соавт., включавшем 157 мужчин и 150 жен-
щин с впервые установленным диагнозом акромегалии,
продемонстрировано, что большинство метаболических
характеристик при акромегалии более тесно связаны
с женским полом, при этом женщины проявляют более
выраженную резистентность к инсулину по сравнению
с мужчинами [9, 10]. Основные нарушения липидного
обмена включают снижение уровня холестерина липо-
протеинов высокой плотности с распространенностью
от 33 до 40% и гипертриглицеридемию, распространен-
ность которой колеблется от 39 до 47% [4, 9, 10].
Фенотипические проявления акромегалии давно
известны. Мы привычно подозреваем ее у пациентов
с увеличением размеров кистей и стоп, укрупнением
черт лица, ростом нижней челюсти и прогнатизмом, ро-
стом пирамиды носа, макроглоссией и диастемой зубов.
К ярким клиническим проявлениям относятся также
повышенная потливость, осиплость голоса, утолще-
ние кожных покровов, артропатии, кифоз, туннельный
синдром запястья, апноэ во сне. К наиболее частым со-
путствующим заболеваниям (они же проявления акро-
мегалии) относятся СД, полипы толстой кишки, гипер-
тоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.
Гормон роста секретируется на уровне аденогипо-
физа соматотропными клетками, максимальные уровни
достигаются ночью, в начале сна. Этот процесс характе-
ризуется минимальной базальной секрецией и эпизодами
пульсирующей секреции. ГР связывается с рецептором
ГР, преимущественно расположенным в печени, и соеди-
нение «рецептор – лиганд» способствует внутриклеточ-
ному синтезу и секреции ИРФ-1. Циркулирующий ИРФ-1
затем связывается со своим специфическим рецептором
в периферических тканях [1]. В отличие от ГР уровни
ИРФ-1 в сыворотке постоянны в течение 24 часов. Суще-
ствует множество факторов, участвующих в регуляции
секреции гормона роста: стресс, физические упражнения,
состояние питания (секреция гормона роста снижается
у людей с ожирением), гормоны (эстроген стимулиру-
ет секрецию гормона роста, избыток глюкокортикоидов
ингибирует высвобождение гормона роста). Кроме того,
ИРФ-1 ингибирует секрецию гормона роста посредством
отрицательной обратной связи [11].
Физиологически ГР действует и как непосредствен-
ный индуктор глюконеогенеза, гликогенолиза и липолиза,
и как фактор резистентности к инсулину печени и пери-
ферических тканей [1]. Патогенез инсулинорезистентно-
сти при акромегалии обусловлен множеством факторов.
ГР оказывает липолитический эффект, ускоряя гидролиз
триглицеридов и выработку свободных жирных кислот
из жировой ткани. Повышенный синтез свободных жир-
ных кислот приводит к снижению опосредованного инсу-
лином поглощения глюкозы за счет ингибирования транс-
портеров глюкозы в жировой ткани [10, 12]. Более того, ГР
подавляет ключевые сигнальные пути инсулина, участву-
ющие в стимуляции транспорта глюкозы в мышцах и жи-
ровой ткани, а также в ингибировании выработки глюкозы
в печени [12]. Резистентность к инсулину, вторичная по от-
ношению к избытку гормона роста, компенсируется повы-
шенной секрецией инсулина β-клетками поджелудочной
железы, что может приводить к снижению секреторной
способности поджелудочной железы. При запущенном
процессе дисфункции β-клеток нарушения метаболиз-
ма глюкозы сохраняются даже на фоне ремиссии акроме-
галии [13]. Хотя физиологически ИРФ-1 улучшает гомео-
стаз глюкозы, хронический избыток ГР при акромегалии,
вызывающий резистентность к инсулину, значительно
превышает возможные полезные эффекты ИРФ-1 по от-
ношению к чувствительности к инсулину [10, 13].
Сахароснижающая терапия всегда должна соот-
ветствовать основным патогенетическим механизмам.
В этом залог успеха контроля за нарушениями глюкозы.
Как было представлено ранее, основным процессом па-
тогенеза диабета при акромегалии является инсулино-
резистентность. Поэтому и в данном случае препаратом
первой линии остается метформин. Побочные эффекты
метформина, такие как диарея и боль в животе, имеют
большее значение для пациентов, получающих лечение
аналогами соматостатина, которые, как известно, вы-
зывают аналогичные побочные реакции. Изменение
диеты и потеря веса менее важны для пациентов с акро-
мегалией, поскольку у них обычно нет висцерального
ожирения, а на резистентность к инсулину влияет избы-
ток гормона роста [14]. В отдельных случаях в качестве
терапии второй линии следует рассматривать агонисты
рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 и ингибито-
ры дипептидилпептидазы 4-го типа. Пациентов с диабе-
том и акромегалией также можно лечить ингибиторами
натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Инсули-
нотерапия показана при выраженной подтвержденной
дисфункции β-клеток поджелудочной железы, которая
может быть опосредована как длительной гиперсекре-
цией ГР, так и манифестацией СД 1-го типа в рамках
развития полигландулярной недостаточности [6, 11, 15].
Программы скрининга и ранней диагностики
Необходимость раннего скрининга акромегалии
постоянно обсуждается в течение последнего десятиле-
тия. Поздняя диагностика акромегалии, особенно при
мягкой форме заболевания (микромегалии), способ-
ствует развитию множественных обменных наруше-
ний, снижающих качество и продолжительность жизни.
Не теряющая своей актуальности работа АКРОСКРИН
позволила выявить 9 (0,72%) больных акромегалией сре-
ди пациентов, получавших ранее длительное неадекват-
ное лечение по поводу иной патологии [2]. Исследование
проходило в два этапа. На первом этапе проводили анке-
тирование пациентов, пришедших на прием в лечебное
учреждение и наблюдавшихся там в связи с различными
заболеваниями. Далее отобранные для исследования па-
циенты прошли дополнительное лабораторно-инстру-
ментальное обследование и экспертную оценку получен-
ных результатов с заполнением анкеты врача. На втором
этапе проводили более специфическое обследование:
двукратное определение уровня ИРФ-1, оральный глю-
козотолерантный тест с определением ГР, МРТ гипофиза
с контрастным усилением. На основании анкетных дан-
ных, экспертной оценки клинического статуса, результа-
тов лабораторного и инструментального обследований
пациентам ставили диагноз «акромегалия». Как следует
из результатов работы, благодаря прицельному анкети-
рованию пациентов из группы риска с использованием
опросников, экспертной оценки, лабораторных и ин-
струментальных методов исследования авторам удалось
выявить высокий процент впервые диагностированных
больных акромегалией – 0,72% (9 из 1249). Для вычисле-
ния примерной распространенности акромегалии среди
пациентов с ассоциированными заболеваниями авторы
выделили когорту больных СД. Среди этой нозологии
распространенность акромегалии составила 1,9% (5 па-
циентов из 261). Распространенность СД в мире, наличие
СД и нарушения толерантности к глюкозе у 55% паци-
ентов с акромегалией и результаты, полученные в ходе
АКРОСКРИНА и в других исследованиях, подчеркивают
необходимость поиска пациентов со скрытыми форами
акромегалии именно в этой популяции [16].
Все вышесказанное свидетельствует о том, что ка-
чество и продолжительность жизни больных акромега-
лией в немалой степени зависят от своевременной поста-
новки диагноза. Возникла парадоксальная ситуация, когда
современные методы лечения, обеспечивающие пациен-
там полноценную и плодотворную жизнь, не могут быть
в полной мере использованы из-за низкой эффективности
диагностических служб. Для многих недиагностирован-
ных больных вопрос времени получения доступа к адек-
ватному лечению стал жизненно важным. Существующая
актуальная проблема своевременной диагностики акро-
мегалии инициировала разработку программ активного
массового или селективного популяционного скрининга
с применением цифровых технологий XXI века.
Современные цифровые технологии позволяют
упростить скрининговые программы. Привлечение дис-
танционных технологий и систем искусственного интел-
лекта помогает сформировать алгоритм работы с паци-
ентом. Создание систем раннего выявления заболеваний
формирует понятие селективного скрининга. Однако
в настоящее время актуальными задачами являются
интеграция программ скрининга с реальными базами
электронной медицинской документации, оповещение
врачей при настороженности, контроль дальнейшего
маршрута пациента. С помощью системы поддержки
принятия врачебных решений скрининг может показать
масштабный и, что самое главное, достоверный резуль-
тат раннего выявления заболевания. Своевременные на-
поминания из системы могут снизить количество про-
пущенных врачами случаев диагностики.
Цель нашей работы – расширить возможности
скрининга акромегалии с помощью анкетирования
всех госпитализированных пациентов с СД2 с примене-
нием дистанционных цифровых технологий.
Задачи исследования:
• оценить удобство заполнения опросных листов
пациентами, используя бумажную и электронную
форму (размещена на сайте ГБУЗ МО «МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского»), с целью выявления лиц
с вероятным диагнозом «акромегалия»;
• определить группу специфического скрининга
среди пациентов с СД2 (пациенты, набравшие бо-
лее 18 баллов);
• выработать алгоритм диагностического поиска при
анкетировании пациентов эндокринологического
отделения стационара с дальнейшей маршрутиза-
цией пациента для диагностики акромегалии;
• оценить эффективность проведения скрининга
в стационарных условиях.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты муж-
ского и женского пола старше 45 лет с СД2, госпита-
лизированные в эндокринологическое отделение ГБУЗ
«ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ».
Активный скрининг проводился в течение трех
месяцев (с 1 июня по 31 августа 2023 г.). При госпита-
лизации в эндокринологическое отделение у пациента
подтверждался впервые выявленный СД2 или декомпен-
сация ранее установленного диагноза СД2. На третьи сут-
ки госпитализации пациенту с СД2 проводилось анкети-
рование АКРОСКРИН с целью скрининга акромегалии.
У всех пациентов проведена оценка гликированного ге-
моглобина (НbА1с). Дополнительно оценивали наличие
сопутствующих заболеваний: узловой (многоузловой)
зоб, полипы кишки, онкологические заболевания, у жен-
щин полипы матки. Анкетирование проводили дистан-
ционным методом путем перехода по ссылке https://docs.
google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeoV3MbK0g7xGWx-xXvm
DdHtpd2RhpWTqf53FppCR8006jn-A/viewform с автома-
тическим подсчетом суммы баллов и занесением паци-
ента в базу скрининга акромегалии. В анкету вносились
данные по полу, возрасту, ответы на основные вопросы
о клинических особенностях течения сопутствующих за-
болеваний. При наборе более 18 баллов проводили более
специфическое обследование: двукратное определение
уровня ИРФ-1 и его оценку. Нормальные показатели
ИРФ-1 составили 87–284 нг/мл. На данном этапе иссле-
дование прекращалось для определения маршрутизации
пациентов с нецелевым уровнем ИРФ-1.
Результаты
За трехмесячный период работы (с 1 июня по 31 ав-
густа 2023 г.) в эндокринологическом отделении стацио-
нара проведено анкетирование 101 пациента с СД2 стар-
ше 45 лет, из них 59 (58,4%) женщин, 42 (41,6%) мужчины.
Средний возраст пациентов составил 65,1 [47; 87] года.
Анкетирование проводилось на третьи сутки госпитали-
зации в стационар. Для анкетирования использовались
бумажные (32 анкеты) и электронные (69 анкет) носи-
тели. В среднем на заполнение анкеты каждый пациент
тратил 15–30 минут. Только у 20% пациентов возникли
проблемы с заполнением анкеты, в основном это были
пациенты более пожилого возраста (старше 72 лет).
При анализе степени компенсации СД2 средний
уровень НbА1с составил 11,1% [5; 18]. Узловые измене-
ния щитовидной железы были зафиксированы у 15 па-
циентов, онкологические заболевания – у 12, полипы
матки – у 10, полипы кишки – у 4 пациентов.
У 42 (41,6%) пациентов количество баллов соста-
вило более 18. Им была проведена оценка ИРФ-1 в стаци-
онаре. При оценке результатов средний уровень ИРФ-1
составил 117,2 нг/мл [61,9; 173]. Дополнительно был про-
веден анализ подгруппы пациентов, которые набрали бо-
лее 18 баллов. Средний уровень НbА1с составил также
11,1%. При этом ни у одного пациента не было выявлено
одновременного сочетания трех или четырех препроли-
феративных заболеваний. Только у 5 (11%) пациентов
из 42 было выявлено сочетание еще двух заболеваний (уз-
ловые изменения щитовидной железы и полипы кишки).
Обсуждение
Выявление акромегалии среди больных с соче-
танными заболеваниями, такими как СД2, артериаль-
ная гипертензия, узловой зоб, полипы кишки, онкологи-
ческие заболевания, является одной из актуальнейших
задач современной эндокринологии. В частности, акро-
мегалия считается более распространенной у пациентов
с СД2, чем в нормальной популяции. В исследовании [7]
среди 327 пациентов было выявлено всего два случая
акромегалии, при этом у пациентов наблюдались акро-
мегалические признаки. Однако селективный скрининг
является более предпочтительным. Массовый скри-
нинг всех пациентов с СД2 для исключения акромега-
лии не оправдан с точки зрения финансовых затрат и не
входит в стандарты обследования пациентов с СД2. Ко-
морбидный фон является дополнительным фактором,
обеспечивающим рациональность сужения группы по-
иска. Реализация программы АКРОСКРИН направле-
на на выделение группы риска, включающей больных,
имеющих специфический набор клинических, сома-
тических и анамнестических признаков и требующих
дополнительного диагностического поиска [2]. Задачей
нашего исследования было провести первый этап широ-
комасштабного скрининга в стационаре для дальнейшей
маршрутизации пациента в лечебные учреждения, ока-
зывающие первичную специализированную медицин-
скую помощь.
Ключевой особенностью анкетирования в ходе
нашего проекта стало применение дистанционных спо-
собов проведения опроса. Опрос проводился во вре-
мя обхода и не требовал быстрого заполнения анкеты.
Несмотря на отсутствие положительного результата
по подтверждению акромегалии, были получены трен-
ды, отражающие основные динамические показате-
ли. 42% пациентов потребовали назначения анализа
на ИРФ-1. Это значимый процент от числа всех обследо-
ванных. Не стоит забывать, что основной причиной госпитализации
в стационар является декомпенсация
СД2. Средний уровень НbА1с у прошедших скрининг
и отобранных пациентов составил 11,1%. Декомпенси-
рованный СД является фактором ложноотрицательного
результата определения ИРФ-1, в связи с чем всем паци-
ентам с уровнем НbА1с выше 9,5% было рекомендовано
повторение исследования на ИРФ-1 через три месяца
после подтверждения компенсации СД.
Первый этап работы показал необходимость
продолжения активного скрининга, а также расши-
рения масштаба обследования. Попытки массового
неселективного скрининга не привели к ожидаемым
результатам. Например, в Нидерландах массовое за-
полнение брошюры врачами общей практики с даль-
нейшим определением ИРФ-1 не привело к выявлению
новых случаев акромегалии [17]. P. Caron и соавт. про-
вели обсервационное перекрестное многоцентровое не-
интервенционное исследование с участием 472 пациен-
тов в 25 отделениях больниц Франции, занимающихся
лечением акромегалии [17, 18]. Анализ множественного
соответствия не позволил выявить ассоциации призна-
ков и симптомов при постановке диагноза. Морфоло-
гические проявления, синдром храпа и астения часто
присутствовали при постановке диагноза, а расхожде-
ния между проявлениями, сообщаемыми пациентом
и врачом, были более существенными [18]. Опыт ра-
боты с искусственным интеллектом был успешно про-
демонстрирован в 2011 г. R. Miller и соавт. высказали
предположение, что ранняя диагностика акромегалии
теоретически возможна путем изучения фотографий
лица [19]. Они сравнили точность своей программы
с точностью заключений десяти врачей общей прак-
тики. Компьютерная модель могла отделять фотогра-
фии пациентов с акромегалией от фотографий людей,
не имеющих этой патологии, и была намного более
точной, чем сортировка практикующих врачей общей
практики [19]. В недавнем отчете от 2020 г. T. Meng
и соавт. объединили 3D-визуализацию и методы ма-
шинного обучения для анализа черт лица и идентифи-
кации пациентов с акромегалией, чтобы определить их
эффективность при раннем выявлении заболевания.
В исследовании участвовали 62 пациента с акромегали-
ей и 62 пациента контрольной группы [20]. Пациенты
значительно отличались от здоровых субъектов по мно-
гим параметрам. Исследователи пришли к выводу, что
трехмерная визуализация обеспечивает всестороннюю
и точную количественную оценку характеристик лица,
что делает ее многообещающим методом исследования
черт лица пациентов с акромегалией. Цифровые техно-
логии позволяют оперативно передавать данные для их
обработки и создавать базы данных для дальнейшего
анализа. Современные алгоритмы, основанные на ис-
кусственном интеллекте, доказали, что могут автома-
тически обнаруживать акромегалию на ранних стадиях
с высокой чувствительностью и специфичностью.
Заключение
Применение анкеты АКРОСКРИН позволило
провести массовый скрининг среди пациентов в возрас-
те 45 лет и старше с диагнозом СД2, госпитализирован-
ных в эндокринологическое отделение стационара, для
определения необходимости дальнейшего обследования
с целью исключения или подтверждения у них акроме-
галии. Немаловажно, что скрининг удалось осуществить
при минимальных затратах человеческих и финансовых
ресурсов. Данные исследования показали, что в зоне
риска оказались почти половина пациентов с СД2. При
этом не наблюдалось четкой ассоциативной связи с ко-
морбидным фоном и достоверной предикцией сопут-
ствующих пролиферативных заболеваний. Однако цен-
ность определения ИРФ-1 несомненна. Очевидно, что
для выяснения точной распространенности акромега-
лии у госпитализированных пациентов с СД2 требуется
более крупномасштабное проспективное исследование.
Анкета АКРОСКРИН может применяться в условиях
эндокринологического отделения стационара с целью
первичного скрининга акромегалии среди пациентов
с СД2. Дистанционное анкетирование и цифровая ре-
ализация позволяют расширить скрининг на все отде-
ления терапевтического профиля, куда госпитализиру-
ются пациенты. Особенностью данной выборки будет
отсутствие декомпенсации СД, что позволит получить
более достоверные результаты в момент первичного об-
щения. Мы надеемся, что полученные нами результаты
привлекут внимание врачебного сообщества и докажут
реальную возможность проведения скрининга на акро-
мегалию среди пациентов в условиях стационара. Дис-
танционный скрининг и реальная электронная база ме-
дицинской документации служат фундаментом системы
поддержки принятия врачебных решений. Сегодня тре-
буется создание массивных баз данных, что позволит
создать модель скрининга и включить ее в систему под-
держки врачебных решений. Применение системы улуч-
шит качество скрининга, повысит выявляемость скры-
тых форм, удостоверит надежность принятия решения,
снизит количество ложноположительных показаний
к дополнительному обследованию и, разумеется, повы-
сит продолжительность и качество жизни данной груп-
пы населения.
Литература
1. Ershadinia N., Tritos N.A. Diagnosis and treatment of acromegaly:
an update. Mayo Clin. Proc. 2022; 97 (2): 333–346.
2. Анциферов М.Б., Пронин В.С., Алексеева Т.М. и др.
Селективный скрининг пациентов с ассоциированны-
ми соматическими заболеваниями как метод раннего
выявления акромегалии. Проблемы эндокринологии.
2021; 67 (1): 20–30.
3. Caron P., Brue T., Raverot G. et al. Correction to: Signs
and symptoms of acromegaly at diagnosis: the physician’s
and the patient’s perspectives in the ACRO-POLIS study.
Endocrine. 2019; 63 (1): 130.
4. Zheng Y., Ley S.H., Hu F.B. Global aetiology and epidemiology
of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat.
Rev. Endocrinol. 2018; 14 (2): 88–98.
5. ElSayed N.A., Aleppo G., Aroda V.R. et al. 2. Classification
and diagnosis of diabetes: standards of care in diabetes-
2023. Diabetes Care. 2023; 46 (Suppl. 1): S19–S40.
6. Popoviciu M.S., Paduraru L., Nutas R.M. et al. Diabetes mellitus
secondary to endocrine diseases: an update of diagnostic
and treatment particularities. Int. J. Mol. Sci. 2023; 24 (16): 12676.
7. Распространенность акромегалии у госпитализированных
больных сахарным диабетом 2 типа. Доступно по: https://
www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj/62/1/62_EJ14–0254/_article
8. Pivonello R., Auriemma R.S., Grasso L.F.S. et al. Complications
of acromegaly: cardiovascular, respiratory and metabolic
comorbidities. Pituitary. 2017; 20 (1): 46–62.
9. Alexopoulou O., Bex M., Kamenicky P. et al. Prevalence
and risk factors of impaired glucose tolerance and diabetes
mellitus at diagnosis of acromegaly: a study in 148 patients.
Pituitary. 2014; 17 (1): 81–89.
10. Ciresi A., Amato M.C., Pivonello R. et al. Metabolic profile
in active acromegaly is gender-specific. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2013; 98 (1): E51–E59.
11. Clemmons D.R. Consensus statement on the standardization
and evaluation of growth hormone and insulin-like
growth factor assays. Clin. Chem. 2011; 57 (4): 555–559.
12. Frara S., Maffezzoni F., Mazziotti G., Giustina A. Current
and emerging aspects of diabetes mellitus in acromegaly.
Trends Endocrinol. Metab. 2016; 27 (7): 470–483.
13. Kinoshita Y., Fujii H., Takeshita A. et al. Impaired glucose
metabolism in Japanese patients with acromegaly is restored
after successful pituitary surgery if pancreatic β-cell function
is preserved. Eur. J. Endocrinol. 2011; 164 (4): 467–473.
14. Giustina A., Barkan A., Beckers A. et al. Consensus on the
diagnosis and treatment of acromegaly comorbidities: an
update. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020; 105 (4): dgz096.
15. Zaina A., Prencipe N., Golden E. et al. How to position sodium-
glucose co-transporter 2 inhibitors in the management of diabetes
in acromegaly patients. Endocrine. 2023; 80 (3): 491–499.
16. Rosario P.W. Frequency of acromegaly in adults with diabetes
or glucose intolerance and estimated prevalence in the
general population. Pituitary. 2011; 14 (3): 217–221.
17. Sisco J., van der Lely A.J. Towards an earlier diagnosis of acromegaly
and gigantism. J. Clin. Med. 2021; 10 (7): 1363.
18. Caron P., Brue T., Raverot G. et al. Signs and symptoms of acromegaly
at diagnosis: the physician’s and the patient’s perspectives
in the ACRO-POLIS study. Endocrine. 2019; 63 (1): 120–129.
19. Miller R.E., Learned-Miller E.G., Trainer P. et al. Early diagnosis
of acromegaly: computers vs clinicians. Clin. Endocrinol.
(Oxf.). 2011; 75 (2): 226–231.
20. Meng T., Guo X., Lian W. et al. Identifying facial features
and predicting patients of acromegaly using three-dimensional
imaging techniques and machine learning. Front.
Endocrinol. (Lausanne). 2020; 11: 492.
