Вайнер М.М., Дорофеева О.И., Назаренко Н.А., Громова Л.Е. Особенности применения моно- и комбинированной терапии для купирования боли в условиях стационара. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 3: 50–55. DOI 10.46393/27132129_2025_3_50–55
Болевой синдром – основная причина обращения пациентов за медицинской помощью. По данным Российского межре-
гионального общества по изучению боли, около половины пациентов, посещающих амбулаторные медицинские учреж-
дения в России, страдают от острой боли или обострения уже существующей хронической боли. При этом несвоевре-
менное получение необходимой медицинской помощи или некорректный выбор тактики лечения острой боли могут
привести к хронизации процесса и ухудшению качества жизни пациентов. В статье описаны механизмы формирования
болевого ощущения, анатомические структуры, на которые влияют анальгезирующие лекарственные средства, принци-
пы выбора анальгезирующих лекарственных средств для лечения болевого синдрома, преимущества комбинированных
анальгетиков по сравнению с монотерапией.
Цель работы: анализ использования анальгезирующих препаратов для лечения болевого синдрома в условиях
стационара.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 230 пациентов, госпитализированных в Пер-
вую городскую клиническую больницу им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска с жалобами на болевой синдром за период
с ноября 2024 г. по март 2025 г.
Результаты. В отделении общей хирургии предпочтение отдается комбинированной терапии. При комбинированной
фармакотерапии болевого синдрома чаще всего используется комбинация дротаверина и кетопрофена, реже – кетопро-
фена и парацетамола. В отделении нейрохирургии наиболее часто придерживаются монотерапии кетопрофеном.
По данным Российского межрегиональ-
ного общества по изучению боли, око-
ло половины пациентов, посещающих
амбулаторные медицинские учрежде-
ния в России, страдают от острой боли
или обострения уже существующей хронической боли.
В частности, среди пациентов, обращающихся за кон-
сультацией к неврологу в поликлинике, жалобы на боль
предъявляют примерно 60%, у ревматологов этот по-
казатель достигает 77%, а среди пациентов терапевтов
и хирургов – 40 и 62% соответственно [1]. При этом не-
своевременное получение необходимой медицинской
помощи или некорректный выбор тактики лечения
острой боли могут привести к хронизации процесса
и ухудшению качества жизни пациентов.
Цель исследования – анализ использования
анальгезирующих препаратов для лечения болевого
синдрома в условиях стационара.
Материал и методы
Методом случайной выборки были отобра-
ны истории болезни 230 пациентов, госпитализиро-
ванных в Первую городскую клиническую больницу
(ПГКБ) им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска с жало-
бами на болевой синдром за период с ноября 2024 г.
по март 2025 г. Выборка включала пациентов обоих
полов: 108 мужчин (47%) и 122 женщины (53%). Воз-
раст обследуемых составил от 19 до 85 лет (средний
возраст – 52 года).
Создание базы данных и аналитическая обра-
ботка проводились с использованием пакета приклад-
ных программ Microsoft Excel. Качественные данные
представлены в виде абсолютных чисел и долей в про-
центах.
Результаты и обсуждение
Международная ассоциация по изучению боли
(International Association for the Study of Pain, IASP) [2]
определяет термин «боль» следующим образом: «Боль –
неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием».
Болевой синдром является главной причиной обраще-
ния пациентов за специализированной медицинской
помощью. По статистике, каждый год более 300 млн
человек принимают анальгезирующие средства. Уро-
вень смертности среди пациентов с хронической болью
в 2–3 раза выше, чем среди пациентов того же возраста
без болевого синдрома [3].
Острая боль – часто встречающаяся пробле-
ма в клинической практике, отмечаемая примерно
в 8 из 10 случаев. Продолжительность такой боли,
как правило, прямо пропорциональна времени, необ-
ходимому для восстановления поврежденных тканей
или нормализации функции гладкомышечных орга-
нов. Как правило, этот период не превышает 3 меся-
цев. В большинстве случаев купирование острой боли
достигается применением анальгетических средств.
Однако в 10–20% случаев наблюдается трансформа-
ция острой боли в хроническую, характеризующуюся
сниженной восприимчивостью к стандартным аналь-
гетикам и потенциально приводящую к психологи-
ческой и социальной дезадаптации пациентов [4].
Именно поэтому важно разрешить острый болевой
синдром до его перехода в хроническую форму.
Ноцицепция, то есть восприятие болевых сти-
мулов, инициируется активацией ноцицепторов –
специализированных сенсорных рецепторов перифе-
рической нервной системы. Эта активация происходит
в результате воздействия повреждающего фактора
на плазматическую мембрану ноцицепторов, что при-
водит к генерации специфического паттерна импульсной
активности, передающего информацию о болевом
стимуле в центральную нервную систему [5].
Ноцицептивная боль возникает вследствие
активации ноцицепторов под воздействием раз-
личных факторов – алгогенов. Этиологически алго-
гены подразделяются на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным алгогенам относятся механические
стимулы (например, удар, ранение, растяжение), фи-
зические факторы (высокие и низкие температуры,
интенсивный свет, звук), а также химические вещества
(кислоты, щелочи и др.). Эндогенные причины
болевого синдрома включают нарушения кровообращения,
спазмы гладкой мускулатуры и ауто-
интоксикацию, также к ним относятся различные
провоспалительные медиаторы. Важно отметить,
что алгогены не только инициируют возбуждение
ноцицепторов, но и способны повышать их чувстви-
тельность к последующим болевым стимулам, моду-
лируя ноцицептивную систему [6].
Фармакологические средства для купирования
болевого синдрома назначают с учетом предполагаемых
механизмов боли. Понимание патофизиологии
боли позволяет оптимизировать терапевтическую
стратегию и подобрать индивидуализированное ле-
чение. При ноцицептивной боли, обусловленной ак-
тивацией периферических ноцицепторов, используют
анальгетики, включая нестероидные противовоспа-
лительные препараты (НПВП). Для купирования невропатической
боли наиболее эффективны антиде-
прессанты различных классов, противосудорожные
препараты, действующие на нейрональную возбуди-
мость, и местные анестетики, блокирующие передачу
болевых импульсов [7].
При разработке стратегии фармакологической
терапии болевого синдрома целесообразно руко-
водствоваться рядом принципов, в частности кон-
цепцией ступенчатой анальгезии, часто именуемой
«анальгетической лестницей». Этот алгоритм основан
на ступенчатом подходе к назначению анальгетиче-
ских средств исходя из степени выраженности боле-
вых ощущений. Применение стандартизированных
диагностических протоколов позволяет осуществлять
мониторинг состояния пациента в динамике и опера-
тивно модифицировать план медикаментозного лече-
ния (рисунок) [8].
Низкая эффективность терапии, направленной
на снижение интенсивности боли, часто обусловлена
совокупным влиянием множества патогенетических
факторов, формирующих клиническую картину бо-
левого симптомокомплекса, а также индивидуаль-
ным различием проявлений этих процессов у разных
пациентов. Однокомпонентная анальгезия нацелена
на один конкретный механизм ноцицепции, что огра-
ничивает ее эффективность, особенно в случаях, ког-
да боль имеет мультифакторную природу. Эскалация
дозы одного анальгетика часто не приводит к адекват-
ному обезболиванию, но увеличивает риск развития
дозозависимых побочных эффектов.
Комбинированная анальгезия, напротив, позволяет
достичь синергетического эффекта за счет од-
новременного воздействия на различные механизмы
боли и оптимизации фармакокинетических/фармако-
динамических профилей используемых препаратов.
Рационально подобранные комбинации анальгетиков
улучшают соотношение польза/риск не только за счет
суммирования или потенцирования анальгетического
эффекта, но и благодаря возможности снижения доз
каждого компонента, что, в свою очередь, уменьшает
частоту и выраженность нежелательных лекарствен-
ных реакций. Фиксированные комбинации аналь-
гетиков упрощают процесс назначения и повышают
приверженность пациентов к терапии [9]. Мульти-
модальная анальгезия, основанная на применении
комбинаций препаратов с различными механизмами
действия, является рекомендованным подходом для ле-
чения острой послеоперационной и посттравматиче-
ской боли. Она позволяет усилить анальгетический
эффект, снизить дозировку отдельных препаратов,
свести к минимуму побочные эффекты и улучшить пе-
реносимость лечения [10].
Так, например, в рандомизированном контро-
лируемом исследовании F. Mulita и соавт. [11] было
установлено, что комбинированные схемы, состоя-
щие из внутривенного введения ацетаминофена (па-
рацетамола) и внутримышечного введения петидина
(группа А), а также внутривенного введения ацета-
минофена и внутривенного введения парекоксиба
(группа В), обладают одинаковой эффективностью
(р = 1000). Напротив, в группе, где применялась мо-
нотерапия ацетаминофеном, пациенты имели бо-
лее высокие баллы по числовой шкале оценки боли
по сравнению с пациентами в группах А (петидин +
парацетамол, p < 0,001) и B (парацетамол + парекок-
сиб, p < 0,001).
В рандомизированном двойном слепом пла-
цебо-контролируемом исследовании S. Daniels и со-
авт. [12] при использовании комбинации фиксирован-
ных доз (FDC) ацетаминофена 975 мг и ибупрофена
292,5 мг интенсивность боли значительно снижалась
по сравнению с монотерапией и плацебо (p < 0,001).
Частота побочных эффектов в группе FDC составила
37,3%, без существенных различий между группами.
В рандомизированном контролируемом исследовании
G.M. Knox и соавт. [13] было установлено, что при при-
менении комбинированной терапии (ацетаминофен +
ибупрофен; дозировка, способ применения и частота
приема не указаны) интенсивность боли снизилась при-
мерно на 30% по сравнению с применением каждого
препарата по отдельности.
Однако при выборе стратегии лечения боли
важен персонализированный подход: в каждом кон-
кретном случае должны учитываться потребности
пациента в анальгезии с учетом рисков для желудоч-
но-кишечного тракта и сердечно-сосудистой систе-
мы, возможности возникновения зависимости и по-
бочных эффектов, вызванных опиоидами. Несмотря
на то что комбинации с фиксированной дозой обеспе-
чивают предсказуемую фармакокинетику и снижают
нагрузку на организм, свободная дозировка при мо-
нотерапии обеспечивает бόльшую гибкость и воз-
можность титрования [14]. Таким образом, решение
о назначении монотерапии или комбинированной
терапии для лечения болевого синдрома принимается
врачом индивидуально исходя из общей клинической
картины состояния пациента.
Согласно результатам нашего исследования,
в клинической практике для устранения болевого син-
дрома применяют широкий спектр медикаментозных
средств, которые могут использоваться как самосто-
ятельно, так и в рамках комплексной терапии. Среди
наиболее востребованных препаратов выделяют глюко-
кортикостероиды (дексаметазон), НПВП (диклофенак,
кетопрофен), спазмолитики (дротаверин, папаверин),
анальгетики центрального действия (парацетамол,
Спазган) и опиоидные анальгетики (трамадол).
Нами проведен аналитический обзор частоты
выбора вышеуказанных лекарственных средств (ЛС)
при обезболивании пациентов, количества лекарств,
одновременно принимаемых пациентом для дости-
жения оптимального эффекта, а также особенностей
путей введения этих препаратов в двух профильных
отделениях ПГКБ им. Е.Е. Волосевич (табл. 1, 2).
В ходе ретроспективного анализа медицинских
карт пациентов отделения общей хирургии была изу-
чена выборка объемом 130 человек. В результате ана-
лиза выявлены следующие нозологические формы:
острый аппендицит с отграниченным перитонитом
(13,85% случаев), камни желчного пузыря с острым
холециститом (11,54%), злокачественные новообразования
брюшной полости различной локализа-
ции (9,23%), грыжи различной локализации (8,46%),
острый панкреатит (6,92%). Менее часто встречались
такие состояния, как острый аппендицит неуточнен-
ный, функциональные нарушения кишечника неуточненные,
брюшинные спайки и кишечная непро-
ходимость, каждое из которых составило 4,62%. Еще
реже наблюдались случаи камней желчного пузыря
с другим холециститом (3,85%), дивертикулярной бо-
лезнью кишечника, множественных переломов ребер
и язвы различной локализации (каждая нозология –
2,31%). Острые холециститы и гастриты составили
лишь по 1,54%, другие же нозологии регистрирова-
лись единично, составляя всего 0,77% случаев.
При анализе стратегии выбора лекарственной
терапии болевого синдрома получены следующие
результаты: комбинированная терапия дротавери-
ном и кетопрофеном назначалась в 22,31% случаев,
монотерапия дротаверином – в 20,0%, совместное
применение кетопрофена и парацетамола – в 19,23%,
парацетамол в качестве единственного препарата –
в 7,69%, кетопрофен в качестве единственного пре-
парата – в 5,38%, тройная комбинация дротаверина,
кетопрофена и парацетамола – в 4,62%, совместное
применение трамадола и парацетамола – в 3,85%,
дротаверин совместно с парацетамолом – в 3,08%,
монотерапия трамадолом – в 2,31%, сочетание дро-
таверина и диклофенака – в 2,31%, четырехкомпо-
нентная схема, включающая дротаверин, кетопро-
фен, трамадол и парацетамол, – в 2,31% случаев.
Дополнительно отмечены редкие схемы, включаю-
щие комбинацию дротаверина и трамадола, а так-
же тройную схему – кетопрофен, трамадол и пара-
цетамол, каждая из которых применялась в 1,54%
случаев. Другие схемы обезболивания встречались
единично, частота применения каждой из них соста-
вила лишь 0,77%.
При этом наиболее часто назначалась фарма-
котерапия, состоящая из двух анальгетиков, – 50,8%
случаев. Следующей по частоте была монотерапия –
36,2% случаев, фармакотерапия тремя анальгезирующими
препаратами – 11,5%, и крайне редко назнача-
лись сразу 4 анальгетика – 1,5%.
По способу введения наиболее часто анальгези-
рующие средства вводились внутримышечно – 53,8%
случаев. Внутримышечное введение и пероральный
прием ЛС совмещались в 38,5% случаев, только перо-
рально ЛС применялись в 7,7% случаев.
В ходе ретроспективного анализа медицинских
карт пациентов отделения нейрохирургии была изуче-
на выборка объемом 100 человек. В результате анализа
нозологических форм выявлено следующее распреде-
ление: поражения межпозвоночных дисков пояснично-
го и других отделов с радикулопатией – 25% случаев,
спинальный стеноз – 22%, травматическое субдураль-
ное кровоизлияние – 6% случаев. Отдельные нозологи-
ческие единицы, такие как гидроцефалия и боль внизу
спины, встречались одинаково редко, составляя по 4%
случаев каждая. Такие состояния, как доброкачествен-
ные новообразования различной локализации, пора-
жение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией,
дорсалгия и синдром запястного канала,
выявлялись в 3% случаев каждое. Более редкие формы
включали очаговую травму головного мозга, травмати-
ческое субарахноидальное кровоизлияние, злокачественные
новообразования разных локализаций, пато-
логические переломы позвонков и поражение лучевого
нерва (по 2% каждой нозологической формы). Другие
виды нозологий встречались исключительно редко,
проявляясь в каждом отдельном случае примерно в 1%
наблюдений.
Относительно выбора лекарственной терапии
болевого синдрома получены следующие результа-
ты: монотерапия кетопрофеном применялась в 75%
случаев, монотерапия трамадолом – в 12%, комби-
нация кетопрофена и трамадола – в 6% наблюдений.
Реже назначались сочетания препаратов: кетопрофен
и дексаметазон (2%), кетопрофен, трамадол и декса-
метазон (2%), трамадол и дексаметазон (1%), трама-
дол и диклофенак (1%). Монотерапия диклофенаком
использовалась 1% случаев.
В большинстве случаев для купирования бо-
левого синдрома применялась монотерапия – 88%,
реже – фармакотерапия, состоящая из двух анальге-
зирующих ЛС, – 10%, наиболее редко – из трех аналь-
гетиков – 2%.
Наиболее часто анальгезирующие средства
принимались перорально – в 50% случаев, внутримы-
шечно – в 42% случаев, реже совмещались эти два спо-
соба введения ЛС – 8%.
Результат обобщенного анализа назначения
анальгезирующих препаратов в отделении общей
хирургии № 1 и в отделении нейрохирургии ПГКБ
им. Е.Е. Волосевич представлен в табл. 3.
При этом выбор терапии в зависимости от ко-
личества анальгезирующих ЛС был следующим: мо-
нотерапия была выбрана в 58,7% случаев, комбинация
двух ЛС – в 33,0%, сочетание трех препаратов – в 7,4%,
четырех анальгетиков – в 0,9% случаев.
Анализ способа приема ЛС показал, что в сред-
нем преобладало внутримышечное введение анальге-
зирующих средств – 49% случаев, реже – пероральный
прием и его комбинация с внутримышечным введени-
ем – 26 и 25% соответственно.
Выводы
В отделении общей хирургии предпочтение от-
дается комбинированной терапии, состоящей из двух
анальгезирующих средств, вводимых пациенту вну-
тримышечно, в то время как в отделении нейрохи-
рургии – монотерапии, принимаемой перорально.
В целом в больнице отдается предпочтение мо-
нотерапии и пероральному приему анальгезирующих
средств, несмотря на недостатки этого способа вве-
дения ЛС. Сочетания трех или четырех препаратов
для купирования болевого синдрома используются
крайне редко.
Самыми часто применяемыми неопиоидными
анальгезирующими средствами являются дротаверин
и кетопрофен. Среди анальгетиков опиоидного ряда
наиболее часто используется трамадол.
При комбинированной фармакотерапии боле-
вого синдрома чаще всего используется комбинация
дротаверина и кетопрофена, реже – кетопрофена
и парацетамола.
Литература
1. Алексеев А.В., Давыдов О.С., Загорулько О.И. и др.
Система организации противоболевой помощи
в Российской Федерации. Методические материалы.
М., 2021: 13–14.
2. Raja S.N., Carr D.B., Cohen M. et al. The revised International
Association for the Study of Pain definition of
pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;
161 (9): 1976–1982.
3. Яриков А.В., Шпагин М.В., Смирнов И.И. и др. Прин-
ципы организации противоболевой помощи. Врач.
2021; 32 (2): 22–26.
4. Садоха К.А., Головко А.М. Современные подходы
к диагностике и лечению хронических болевых син-
дромов. Медицинские новости. 2022; 3 (330): 40–47.
5. Карелов А.Е. Современные представления о механиз-
мах боли. Анестезиология и реаниматология. 2020; 6:
88–95.
6. Касенов Б.Ж., Измайлова С.Х. Физиология боли (об-
зор литературы). Вестник Казахского национального
медицинского университета. 2020; 4: 268–271.
7. Polomano R.C., Fillman M., Giordano N.A. et al.
Multimodal analgesia for acute postoperative and traumarelated
pain. Am. J. Nurs. 2017; 117 (3 Suppl. 1): S12–S26.
8. Когония Л.М., Новиков Г.А., Орлова Р.В., Сидоров А.В.
Практические рекомендации по лечению хрониче-
ского болевого синдрома у взрослых онкологических
больных. Злокачественные опухоли. 2020; 10 (3s2-2):
148–167.
9. Ананьева Л.П. Комбинированные анальгетики в ле-
чении болевых синдромов. Consilium Medicum. 2005;
7 (8): 643–649.
10. Knorring G.Y., Aliev Z.K. Combined therapy of pain
syndromes: rationale and prospects for potentiation of
effects. Medical Alphabet. 2020; 1 (1): 28–30.
11. Mulita F., Verras G.I., Iliopoulos F. et al. Analgesic effect
of paracetamol monotherapy vs. the combination of
paracetamol/parecoxib vs. the combination of pethidine/
paracetamol in patients undergoing thyroidectomy. Prz.
Menopauzalny. 2021; 20 (4): 226–230.0.
12. Daniels S.E., Atkinson H.C., Stanescu I., Frampton C.
Analgesic efficacy of an acetaminophen/ibuprofen
fixed-dose combination in moderate to severe postoperative
dental pain: a randomized, double-blind, parallel-
group, placebo-controlled trial. Clin. Ther. 2018;
40 (10): 1765–1776.e5.
13. Knox G.M., Merry A.F., Frampton C., Anderson B.J. Hard
lessons for pain researchers. Br. J. Anaesth. 2010; 104 (5):
657–659.
14. Pergolizzi J., Varrassi G., LeQuang J.A.K. et al. Fixed dose
versus loose dose: analgesic combinations. Cureus. 2023;
15 (1): e33320.
Болевой синдром – основная причина обращения пациентов за медицинской помощью. По данным Российского межре-
гионального общества по изучению боли, около половины пациентов, посещающих амбулаторные медицинские учреж-
дения в России, страдают от острой боли или обострения уже существующей хронической боли. При этом несвоевре-
менное получение необходимой медицинской помощи или некорректный выбор тактики лечения острой боли могут
привести к хронизации процесса и ухудшению качества жизни пациентов. В статье описаны механизмы формирования
болевого ощущения, анатомические структуры, на которые влияют анальгезирующие лекарственные средства, принци-
пы выбора анальгезирующих лекарственных средств для лечения болевого синдрома, преимущества комбинированных
анальгетиков по сравнению с монотерапией.
Цель работы: анализ использования анальгезирующих препаратов для лечения болевого синдрома в условиях
стационара.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 230 пациентов, госпитализированных в Пер-
вую городскую клиническую больницу им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска с жалобами на болевой синдром за период
с ноября 2024 г. по март 2025 г.
Результаты. В отделении общей хирургии предпочтение отдается комбинированной терапии. При комбинированной
фармакотерапии болевого синдрома чаще всего используется комбинация дротаверина и кетопрофена, реже – кетопро-
фена и парацетамола. В отделении нейрохирургии наиболее часто придерживаются монотерапии кетопрофеном.
По данным Российского межрегиональ-
ного общества по изучению боли, око-
ло половины пациентов, посещающих
амбулаторные медицинские учрежде-
ния в России, страдают от острой боли
или обострения уже существующей хронической боли.
В частности, среди пациентов, обращающихся за кон-
сультацией к неврологу в поликлинике, жалобы на боль
предъявляют примерно 60%, у ревматологов этот по-
казатель достигает 77%, а среди пациентов терапевтов
и хирургов – 40 и 62% соответственно [1]. При этом не-
своевременное получение необходимой медицинской
помощи или некорректный выбор тактики лечения
острой боли могут привести к хронизации процесса
и ухудшению качества жизни пациентов.
Цель исследования – анализ использования
анальгезирующих препаратов для лечения болевого
синдрома в условиях стационара.
Материал и методы
Методом случайной выборки были отобра-
ны истории болезни 230 пациентов, госпитализиро-
ванных в Первую городскую клиническую больницу
(ПГКБ) им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска с жало-
бами на болевой синдром за период с ноября 2024 г.
по март 2025 г. Выборка включала пациентов обоих
полов: 108 мужчин (47%) и 122 женщины (53%). Воз-
раст обследуемых составил от 19 до 85 лет (средний
возраст – 52 года).
Создание базы данных и аналитическая обра-
ботка проводились с использованием пакета приклад-
ных программ Microsoft Excel. Качественные данные
представлены в виде абсолютных чисел и долей в про-
центах.
Результаты и обсуждение
Международная ассоциация по изучению боли
(International Association for the Study of Pain, IASP) [2]
определяет термин «боль» следующим образом: «Боль –
неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием».
Болевой синдром является главной причиной обраще-
ния пациентов за специализированной медицинской
помощью. По статистике, каждый год более 300 млн
человек принимают анальгезирующие средства. Уро-
вень смертности среди пациентов с хронической болью
в 2–3 раза выше, чем среди пациентов того же возраста
без болевого синдрома [3].
Острая боль – часто встречающаяся пробле-
ма в клинической практике, отмечаемая примерно
в 8 из 10 случаев. Продолжительность такой боли,
как правило, прямо пропорциональна времени, необ-
ходимому для восстановления поврежденных тканей
или нормализации функции гладкомышечных орга-
нов. Как правило, этот период не превышает 3 меся-
цев. В большинстве случаев купирование острой боли
достигается применением анальгетических средств.
Однако в 10–20% случаев наблюдается трансформа-
ция острой боли в хроническую, характеризующуюся
сниженной восприимчивостью к стандартным аналь-
гетикам и потенциально приводящую к психологи-
ческой и социальной дезадаптации пациентов [4].
Именно поэтому важно разрешить острый болевой
синдром до его перехода в хроническую форму.
Ноцицепция, то есть восприятие болевых сти-
мулов, инициируется активацией ноцицепторов –
специализированных сенсорных рецепторов перифе-
рической нервной системы. Эта активация происходит
в результате воздействия повреждающего фактора
на плазматическую мембрану ноцицепторов, что при-
водит к генерации специфического паттерна импульсной
активности, передающего информацию о болевом
стимуле в центральную нервную систему [5].
Ноцицептивная боль возникает вследствие
активации ноцицепторов под воздействием раз-
личных факторов – алгогенов. Этиологически алго-
гены подразделяются на экзогенные и эндогенные.
К экзогенным алгогенам относятся механические
стимулы (например, удар, ранение, растяжение), фи-
зические факторы (высокие и низкие температуры,
интенсивный свет, звук), а также химические вещества
(кислоты, щелочи и др.). Эндогенные причины
болевого синдрома включают нарушения кровообращения,
спазмы гладкой мускулатуры и ауто-
интоксикацию, также к ним относятся различные
провоспалительные медиаторы. Важно отметить,
что алгогены не только инициируют возбуждение
ноцицепторов, но и способны повышать их чувстви-
тельность к последующим болевым стимулам, моду-
лируя ноцицептивную систему [6].
Фармакологические средства для купирования
болевого синдрома назначают с учетом предполагаемых
механизмов боли. Понимание патофизиологии
боли позволяет оптимизировать терапевтическую
стратегию и подобрать индивидуализированное ле-
чение. При ноцицептивной боли, обусловленной ак-
тивацией периферических ноцицепторов, используют
анальгетики, включая нестероидные противовоспа-
лительные препараты (НПВП). Для купирования невропатической
боли наиболее эффективны антиде-
прессанты различных классов, противосудорожные
препараты, действующие на нейрональную возбуди-
мость, и местные анестетики, блокирующие передачу
болевых импульсов [7].
При разработке стратегии фармакологической
терапии болевого синдрома целесообразно руко-
водствоваться рядом принципов, в частности кон-
цепцией ступенчатой анальгезии, часто именуемой
«анальгетической лестницей». Этот алгоритм основан
на ступенчатом подходе к назначению анальгетиче-
ских средств исходя из степени выраженности боле-
вых ощущений. Применение стандартизированных
диагностических протоколов позволяет осуществлять
мониторинг состояния пациента в динамике и опера-
тивно модифицировать план медикаментозного лече-
ния (рисунок) [8].
Низкая эффективность терапии, направленной
на снижение интенсивности боли, часто обусловлена
совокупным влиянием множества патогенетических
факторов, формирующих клиническую картину бо-
левого симптомокомплекса, а также индивидуаль-
ным различием проявлений этих процессов у разных
пациентов. Однокомпонентная анальгезия нацелена
на один конкретный механизм ноцицепции, что огра-
ничивает ее эффективность, особенно в случаях, ког-
да боль имеет мультифакторную природу. Эскалация
дозы одного анальгетика часто не приводит к адекват-
ному обезболиванию, но увеличивает риск развития
дозозависимых побочных эффектов.
Комбинированная анальгезия, напротив, позволяет
достичь синергетического эффекта за счет од-
новременного воздействия на различные механизмы
боли и оптимизации фармакокинетических/фармако-
динамических профилей используемых препаратов.
Рационально подобранные комбинации анальгетиков
улучшают соотношение польза/риск не только за счет
суммирования или потенцирования анальгетического
эффекта, но и благодаря возможности снижения доз
каждого компонента, что, в свою очередь, уменьшает
частоту и выраженность нежелательных лекарствен-
ных реакций. Фиксированные комбинации аналь-
гетиков упрощают процесс назначения и повышают
приверженность пациентов к терапии [9]. Мульти-
модальная анальгезия, основанная на применении
комбинаций препаратов с различными механизмами
действия, является рекомендованным подходом для ле-
чения острой послеоперационной и посттравматиче-
ской боли. Она позволяет усилить анальгетический
эффект, снизить дозировку отдельных препаратов,
свести к минимуму побочные эффекты и улучшить пе-
реносимость лечения [10].
Так, например, в рандомизированном контро-
лируемом исследовании F. Mulita и соавт. [11] было
установлено, что комбинированные схемы, состоя-
щие из внутривенного введения ацетаминофена (па-
рацетамола) и внутримышечного введения петидина
(группа А), а также внутривенного введения ацета-
минофена и внутривенного введения парекоксиба
(группа В), обладают одинаковой эффективностью
(р = 1000). Напротив, в группе, где применялась мо-
нотерапия ацетаминофеном, пациенты имели бо-
лее высокие баллы по числовой шкале оценки боли
по сравнению с пациентами в группах А (петидин +
парацетамол, p < 0,001) и B (парацетамол + парекок-
сиб, p < 0,001).
В рандомизированном двойном слепом пла-
цебо-контролируемом исследовании S. Daniels и со-
авт. [12] при использовании комбинации фиксирован-
ных доз (FDC) ацетаминофена 975 мг и ибупрофена
292,5 мг интенсивность боли значительно снижалась
по сравнению с монотерапией и плацебо (p < 0,001).
Частота побочных эффектов в группе FDC составила
37,3%, без существенных различий между группами.
В рандомизированном контролируемом исследовании
G.M. Knox и соавт. [13] было установлено, что при при-
менении комбинированной терапии (ацетаминофен +
ибупрофен; дозировка, способ применения и частота
приема не указаны) интенсивность боли снизилась при-
мерно на 30% по сравнению с применением каждого
препарата по отдельности.
Однако при выборе стратегии лечения боли
важен персонализированный подход: в каждом кон-
кретном случае должны учитываться потребности
пациента в анальгезии с учетом рисков для желудоч-
но-кишечного тракта и сердечно-сосудистой систе-
мы, возможности возникновения зависимости и по-
бочных эффектов, вызванных опиоидами. Несмотря
на то что комбинации с фиксированной дозой обеспе-
чивают предсказуемую фармакокинетику и снижают
нагрузку на организм, свободная дозировка при мо-
нотерапии обеспечивает бόльшую гибкость и воз-
можность титрования [14]. Таким образом, решение
о назначении монотерапии или комбинированной
терапии для лечения болевого синдрома принимается
врачом индивидуально исходя из общей клинической
картины состояния пациента.
Согласно результатам нашего исследования,
в клинической практике для устранения болевого син-
дрома применяют широкий спектр медикаментозных
средств, которые могут использоваться как самосто-
ятельно, так и в рамках комплексной терапии. Среди
наиболее востребованных препаратов выделяют глюко-
кортикостероиды (дексаметазон), НПВП (диклофенак,
кетопрофен), спазмолитики (дротаверин, папаверин),
анальгетики центрального действия (парацетамол,
Спазган) и опиоидные анальгетики (трамадол).
Нами проведен аналитический обзор частоты
выбора вышеуказанных лекарственных средств (ЛС)
при обезболивании пациентов, количества лекарств,
одновременно принимаемых пациентом для дости-
жения оптимального эффекта, а также особенностей
путей введения этих препаратов в двух профильных
отделениях ПГКБ им. Е.Е. Волосевич (табл. 1, 2).
В ходе ретроспективного анализа медицинских
карт пациентов отделения общей хирургии была изу-
чена выборка объемом 130 человек. В результате ана-
лиза выявлены следующие нозологические формы:
острый аппендицит с отграниченным перитонитом
(13,85% случаев), камни желчного пузыря с острым
холециститом (11,54%), злокачественные новообразования
брюшной полости различной локализа-
ции (9,23%), грыжи различной локализации (8,46%),
острый панкреатит (6,92%). Менее часто встречались
такие состояния, как острый аппендицит неуточнен-
ный, функциональные нарушения кишечника неуточненные,
брюшинные спайки и кишечная непро-
ходимость, каждое из которых составило 4,62%. Еще
реже наблюдались случаи камней желчного пузыря
с другим холециститом (3,85%), дивертикулярной бо-
лезнью кишечника, множественных переломов ребер
и язвы различной локализации (каждая нозология –
2,31%). Острые холециститы и гастриты составили
лишь по 1,54%, другие же нозологии регистрирова-
лись единично, составляя всего 0,77% случаев.
При анализе стратегии выбора лекарственной
терапии болевого синдрома получены следующие
результаты: комбинированная терапия дротавери-
ном и кетопрофеном назначалась в 22,31% случаев,
монотерапия дротаверином – в 20,0%, совместное
применение кетопрофена и парацетамола – в 19,23%,
парацетамол в качестве единственного препарата –
в 7,69%, кетопрофен в качестве единственного пре-
парата – в 5,38%, тройная комбинация дротаверина,
кетопрофена и парацетамола – в 4,62%, совместное
применение трамадола и парацетамола – в 3,85%,
дротаверин совместно с парацетамолом – в 3,08%,
монотерапия трамадолом – в 2,31%, сочетание дро-
таверина и диклофенака – в 2,31%, четырехкомпо-
нентная схема, включающая дротаверин, кетопро-
фен, трамадол и парацетамол, – в 2,31% случаев.
Дополнительно отмечены редкие схемы, включаю-
щие комбинацию дротаверина и трамадола, а так-
же тройную схему – кетопрофен, трамадол и пара-
цетамол, каждая из которых применялась в 1,54%
случаев. Другие схемы обезболивания встречались
единично, частота применения каждой из них соста-
вила лишь 0,77%.
При этом наиболее часто назначалась фарма-
котерапия, состоящая из двух анальгетиков, – 50,8%
случаев. Следующей по частоте была монотерапия –
36,2% случаев, фармакотерапия тремя анальгезирующими
препаратами – 11,5%, и крайне редко назнача-
лись сразу 4 анальгетика – 1,5%.
По способу введения наиболее часто анальгези-
рующие средства вводились внутримышечно – 53,8%
случаев. Внутримышечное введение и пероральный
прием ЛС совмещались в 38,5% случаев, только перо-
рально ЛС применялись в 7,7% случаев.
В ходе ретроспективного анализа медицинских
карт пациентов отделения нейрохирургии была изуче-
на выборка объемом 100 человек. В результате анализа
нозологических форм выявлено следующее распреде-
ление: поражения межпозвоночных дисков пояснично-
го и других отделов с радикулопатией – 25% случаев,
спинальный стеноз – 22%, травматическое субдураль-
ное кровоизлияние – 6% случаев. Отдельные нозологи-
ческие единицы, такие как гидроцефалия и боль внизу
спины, встречались одинаково редко, составляя по 4%
случаев каждая. Такие состояния, как доброкачествен-
ные новообразования различной локализации, пора-
жение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией,
дорсалгия и синдром запястного канала,
выявлялись в 3% случаев каждое. Более редкие формы
включали очаговую травму головного мозга, травмати-
ческое субарахноидальное кровоизлияние, злокачественные
новообразования разных локализаций, пато-
логические переломы позвонков и поражение лучевого
нерва (по 2% каждой нозологической формы). Другие
виды нозологий встречались исключительно редко,
проявляясь в каждом отдельном случае примерно в 1%
наблюдений.
Относительно выбора лекарственной терапии
болевого синдрома получены следующие результа-
ты: монотерапия кетопрофеном применялась в 75%
случаев, монотерапия трамадолом – в 12%, комби-
нация кетопрофена и трамадола – в 6% наблюдений.
Реже назначались сочетания препаратов: кетопрофен
и дексаметазон (2%), кетопрофен, трамадол и декса-
метазон (2%), трамадол и дексаметазон (1%), трама-
дол и диклофенак (1%). Монотерапия диклофенаком
использовалась 1% случаев.
В большинстве случаев для купирования бо-
левого синдрома применялась монотерапия – 88%,
реже – фармакотерапия, состоящая из двух анальге-
зирующих ЛС, – 10%, наиболее редко – из трех аналь-
гетиков – 2%.
Наиболее часто анальгезирующие средства
принимались перорально – в 50% случаев, внутримы-
шечно – в 42% случаев, реже совмещались эти два спо-
соба введения ЛС – 8%.
Результат обобщенного анализа назначения
анальгезирующих препаратов в отделении общей
хирургии № 1 и в отделении нейрохирургии ПГКБ
им. Е.Е. Волосевич представлен в табл. 3.
При этом выбор терапии в зависимости от ко-
личества анальгезирующих ЛС был следующим: мо-
нотерапия была выбрана в 58,7% случаев, комбинация
двух ЛС – в 33,0%, сочетание трех препаратов – в 7,4%,
четырех анальгетиков – в 0,9% случаев.
Анализ способа приема ЛС показал, что в сред-
нем преобладало внутримышечное введение анальге-
зирующих средств – 49% случаев, реже – пероральный
прием и его комбинация с внутримышечным введени-
ем – 26 и 25% соответственно.
Выводы
В отделении общей хирургии предпочтение от-
дается комбинированной терапии, состоящей из двух
анальгезирующих средств, вводимых пациенту вну-
тримышечно, в то время как в отделении нейрохи-
рургии – монотерапии, принимаемой перорально.
В целом в больнице отдается предпочтение мо-
нотерапии и пероральному приему анальгезирующих
средств, несмотря на недостатки этого способа вве-
дения ЛС. Сочетания трех или четырех препаратов
для купирования болевого синдрома используются
крайне редко.
Самыми часто применяемыми неопиоидными
анальгезирующими средствами являются дротаверин
и кетопрофен. Среди анальгетиков опиоидного ряда
наиболее часто используется трамадол.
При комбинированной фармакотерапии боле-
вого синдрома чаще всего используется комбинация
дротаверина и кетопрофена, реже – кетопрофена
и парацетамола.
Литература
1. Алексеев А.В., Давыдов О.С., Загорулько О.И. и др.
Система организации противоболевой помощи
в Российской Федерации. Методические материалы.
М., 2021: 13–14.
2. Raja S.N., Carr D.B., Cohen M. et al. The revised International
Association for the Study of Pain definition of
pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;
161 (9): 1976–1982.
3. Яриков А.В., Шпагин М.В., Смирнов И.И. и др. Прин-
ципы организации противоболевой помощи. Врач.
2021; 32 (2): 22–26.
4. Садоха К.А., Головко А.М. Современные подходы
к диагностике и лечению хронических болевых син-
дромов. Медицинские новости. 2022; 3 (330): 40–47.
5. Карелов А.Е. Современные представления о механиз-
мах боли. Анестезиология и реаниматология. 2020; 6:
88–95.
6. Касенов Б.Ж., Измайлова С.Х. Физиология боли (об-
зор литературы). Вестник Казахского национального
медицинского университета. 2020; 4: 268–271.
7. Polomano R.C., Fillman M., Giordano N.A. et al.
Multimodal analgesia for acute postoperative and traumarelated
pain. Am. J. Nurs. 2017; 117 (3 Suppl. 1): S12–S26.
8. Когония Л.М., Новиков Г.А., Орлова Р.В., Сидоров А.В.
Практические рекомендации по лечению хрониче-
ского болевого синдрома у взрослых онкологических
больных. Злокачественные опухоли. 2020; 10 (3s2-2):
148–167.
9. Ананьева Л.П. Комбинированные анальгетики в ле-
чении болевых синдромов. Consilium Medicum. 2005;
7 (8): 643–649.
10. Knorring G.Y., Aliev Z.K. Combined therapy of pain
syndromes: rationale and prospects for potentiation of
effects. Medical Alphabet. 2020; 1 (1): 28–30.
11. Mulita F., Verras G.I., Iliopoulos F. et al. Analgesic effect
of paracetamol monotherapy vs. the combination of
paracetamol/parecoxib vs. the combination of pethidine/
paracetamol in patients undergoing thyroidectomy. Prz.
Menopauzalny. 2021; 20 (4): 226–230.0.
12. Daniels S.E., Atkinson H.C., Stanescu I., Frampton C.
Analgesic efficacy of an acetaminophen/ibuprofen
fixed-dose combination in moderate to severe postoperative
dental pain: a randomized, double-blind, parallel-
group, placebo-controlled trial. Clin. Ther. 2018;
40 (10): 1765–1776.e5.
13. Knox G.M., Merry A.F., Frampton C., Anderson B.J. Hard
lessons for pain researchers. Br. J. Anaesth. 2010; 104 (5):
657–659.
14. Pergolizzi J., Varrassi G., LeQuang J.A.K. et al. Fixed dose
versus loose dose: analgesic combinations. Cureus. 2023;
15 (1): e33320.
