ПРИМЕНЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ КВАДРИПОЛЯРНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРАПИИ В КОРРЕКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ ВУЛЬВЫ
Шперлинг Н.В., Шперлинг М.И. Применение динамической квадриполярной радиочастотной терапии в коррекции изменений вульвы. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2024; 2: 11–16. DOI 10.46393/27826392_2024_2_11–16
Лечение и профилактика патологических и функциональных изменений вульвы являются одним из важнейших и ак- туальных вопросов практической гинекологии. В настоящее время активно изучаются возможности применения аппа- ратных технологий в комплексной терапии заболеваний вульвы. Особый интерес представляет изучение эффективно- сти и безопасности динамической квадриполярной радиочастотной терапии (ДКРЧ). Цель обзора – представить современные данные об особенностях развития и лечения функциональных нарушений и атрофических заболеваний вульвы, а также изучить эффективность и безопасность применения ДКРЧ в коррекции различных изменений вульвы. Материал и методы. Проведен анализ литературных обзоров и оригинальных статей из баз данных PubMed, Cochrane Library и eLibrary, опубликованных в период 2018–2024 гг. Представлены данные собственных клинических наблюдений. Основные положения. Патологические и функциональные изменения вульвы носят гетерогенный характер, что требу- ет применения различных терапевтических тактик. На сегодняшний день активно изучается комбинированное приме- нение медикаментозной и аппаратной терапии. Многие физические методы сопровождаются развитием неблагоприят- ных эффектов, что ограничивает их применение. При этом ДКРЧ-терапия имеет ряд преимуществ, таких как простота использования, комфортность процедуры, отсутствие осложнений, а также обладает доказанной клинической эффек- тивностью при лечении заболеваний вульвы. Заключение. Простота и атравматичность процедуры ДКРЧ в совокупности с выраженной клинической эффективно- стью и безопасностью, а также широкий спектр применения позволяют рассматривать данный метод в качестве прио- ритетных среди других физических методов терапии патологических и функциональных изменений вульвы.
Введение Сохранение и пролонгирование женского здоро- вья, а также профилактика заболеваний, обусловленных возрастными изменениями, являются приоритетным направлением современной гинекологии. Одной из наи- более подверженных возрастным изменениям у женщи- ны является область вульвы. Изменения вульвы могут носить как функциональный, так и патологический ха- рактер (атрофические изменения, злокачественные но- вообразования и др.). Кроме того, внешнее состояние вульвы имеет большое эстетическое значение в жизни женщины. При этом многие вопросы своевременной профилактики и коррекции нежелательных изменений вульвы остаются нерешенными. В последние годы все большее внимание уделяет- ся комплексному подходу к терапии заболеваний вуль- вы – сочетанию медикаментозных и физических методов воздействия. Среди последних активно изучаются такие методы, как селективная CO2-лазерная терапия, фотодина- мическая терапия, фокусированный ультразвук высокой интенсивности и др. [1, 2]. Вместе с тем вопросы более уни- версального применения аппаратных методов – не только для лечения, но и для профилактики развития заболева- ний, а также в эстетических целях – являются малоизучен- ными, но в то же время не менее важными. Особенности развития функциональных и атрофических изменений вульвы Обоснование применения тех или иных подхо- дов к терапии различных состояний вульвы требует понимания ее морфофункциональных особенностей в разные периоды жизни женщины, а также основных механизмов формирования патологических и функцио- нальных изменений. Область вульвы представляет собой сложный ор- ганокомплекс, который характеризуется выраженной склонностью к анатомо-физиологическим изменениям под действием нейрогуморальных факторов. Структура кожи вульвы широко представлена железистыми, мела- ноцитарными и другими элементами, что обусловливает своеобразие встречающихся заболеваний данного органа. При этом патологические изменения вульвы часто оказы- ваются скрыты, что затрудняет их раннюю диагностику и лечение. Изменения вульвы у женщин в различные периоды жизни Физиологические и анатомические измене- ния происходят в женской репродуктивной системе от рождения до менопаузы и напрямую зависят от гор- монального фона. Условно эти изменения можно разде- лить на 4 этапа: 1) препубертатный период характеризуется низкой секрецией эстрогенов, ввиду чего эпителий влага- лища истончен, а вульва слегка гиперемирована. Это, в свою очередь, может ошибочно расцени- ваться как проявление инфекционного процесса; 2) в пубертатном возрасте лобок и большие половые губы покрываются волосяным покровом, а малые половые губы расширяются за счет подкожной жировой клетчатки [3]; 3) изменения вульвы во время беременности прояв- ляются в виде отека и гиперпигментации, что об- условлено переполнением вен и лимфатических сосудов, а также увеличением секреции бартоли- ниевых желез; 4) окончательные изменения наступают во время постменопаузы – половые губы и вульва уплоща- ются из-за истончения подкожно-жировой клет- чатки, кожа становится блестящей и более склон- ной к атрофии [4]. Этиология, патогенез, признаки атрофических заболеваний вульвы Вульвовагинальная атрофия (ВВА) представляет собой проявление генитоуринарного менопаузального обессиндрома (ГУМС) и является ведущей по частоте гине- кологической патологией женщин старшего возраста, затрагивая до 80–90% женщин после наступления мено- паузы [5, 6]. Недостаток эстрогенов служит ведущим факто- ром возникновения атрофических заболеваний вуль- вы у женщин старшего возраста. На фоне дефицита эстрогенов замедляются процессы пролиферации эпи- телия влагалища при сохранении слущивания, что вы- зывает истончение эндометрия и слизистой. Это приво- дит к снижению содержания гликогена, необходимого для поддержания нормальной кислотности и биоцено- за. В более щелочной среде (pH > 4,5) снижается коли- чество лактобактерий и активируется условно-патоген- ная флора (включая Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli, Gardnerella), способствуя формирова- нию хронического воспаления [7, 8]. Следует отметить, при низком уровне эстрогенов снижаются эластичность и тургор кожи за счет уменьшения содержания эластина и коллагена I и III типов, а также снижения васкуляри- зации [9]. В совокупности эти факторы также приводят к сокращению секреторной активности влагалищных экзокринных желез [10, 11]. Симптомы ВВА включают сухость, раздражение, болезненность и диспареунию, сопровождающиеся по- зывами к мочеиспусканию и нередко недержанием мочи. Внешне ВВА проявляется наличием бледности и сухости слизистой оболочки, признаками вульвовагинита [12]. Сухость и дискомфорт в интимной зоне являются важными признаками ВВА, однако они неспецифичны для данного заболевания. Следует помнить, что данные симптомы могут возникать по ряду иных причин, к ко- торым можно отнести: 1) естественные – беременность, период лактации, приближение менструации, менопауза, постме- нопауза; 2) патологические – медикаментозная или лучевая терапия, воспалительные и другие атрофические заболевания, соматическая эндокринная пато- логия, синдром Шегрена, психоэмоциональный стресс, курение, неправильное использование средств интимной гигиены [13, 14]. Лечение атрофических заболеваний вульвы Лечение ВВА должно проводиться последова- тельно, с учетом возраста женщины, доминирующих симптомов, общего состояния здоровья, а также пред- почтений пациентки. У женщин с абсолютными про- тивопоказаниями к менопаузальной заместительной гормональной терапии (перенесенное оперативное вме- шательство по поводу онкогинекологического заболева- ния или рак молочной железы) первой линией терапии являются негормональные местные формы – лубрикан- ты, увлажняющие гели и кремы [15]. Оптимальным методом лечения ВВА являет- ся применение местной терапии эстроген-содержащи- ми препаратами в лекарственных формах вагинальных свечей, капсул, крема. Вначале вагинальные эстрогены применяют ежедневно в течение 2–3 недель, в дальней- шем – 2–3 раза в неделю. Однако режим приема дол- жен подбираться индивидуально для каждой женщи- ны. Наиболее предпочтительно применение кремов и геля, которые обеспечивают гибкость дозировки [16]. При дерматозах вульвы важное место также занимают симптоматическая противозудная терапия (топические кортикостероиды), соблюдение правильного и щадящего ухода (подбор мягких моющих средств, эмолентов), при- менение питательных и увлажняющих средств [17]. В настоящее время при ведении пациенток с атро- фическими заболеваниями вульвы все более активно при- меняется аппаратное лечение как самостоятельно, так и в дополнение к местной терапии. Одним из основных физических методов является селективная CO2-лазерная терапия. В исследованиях показана эффективность мето- да при лечении ВВА [18]. Вместе с тем в нескольких об- зорах и метаанализе, посвященных изучению применения лазера для лечения ВВА и урогенитальных симптомов, от- мечается, что научных данных для демонстрации эффек- тивности и безопасности метода недостаточно [19, 20]. В связи с этим Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) не одобряет ис- пользование этих технологий в рутинной клинической практике [20]. Помимо СО2-лазерной терапии активно изучается применение таких методов, как фотодинамиче- ская терапия и фокусированный ультразвук высокой ин- тенсивности. Эффективность методов также была отра- жена в ряде работ, однако необходимо проведение более крупных исследований [21, 22]. Таким образом, до сих пор не сформировано еди- ного мнения по поводу эффективности и безопасности большинства аппаратных методов в лечении ВВА – по- тенциальная польза от воздействия может быть нивели- рована выраженным дискомфортом от процедур и воз- никновением нежелательных побочных эффектов и осложнений впоследствии. Соответственно, важным на сегодняшний день представляется поиск более щадя- щих, но при этом эффективных методов, которые могут быть широко применены в терапии как патологических, так и функциональных изменений вульвы. Динамическая квадриполярная радиочастотная терапия Среди прочих аппаратных методов лечения за- болеваний вульвы отдельно следует рассмотреть дина- мическую квадриполярную радиочастотную терапию (ДКРЧ, RF-терапия). Техническая реализация ДКРЧ осуществляется с помощью радиочастотного генерато- ра EVA™ (Enhancer of Vaginal Anatomy, Novavision Group SpA, Италия). Аппарат предназначен для неинвазивного лечения послеродового растяжения мышц влагалища, а также урогенитальных патологий, включая изменения вульвы. Принцип метода основан на использовании четы- рех электродов с рабочей частотой 1–1,3 МГц, что обеспечивает циркуляцию радиочастотного потока между электродами. В результате создается умеренное тепло- вое воздействие на контролируемой глубине (эффек- тивная температура – 42 ± 2 °С), что способствует уве- личению кровотока, усилению клеточного метаболизма и регенерации [23]. Также значительные изменения про- исходят в структуре соединительной ткани – в результа- те ДКРЧ-терапии усиливается активация фибробластов с образованием новых коллагеновых и эластиновых во- локон, уплотняется межклеточный матрикс [9]. Кроме того, данный метод обладает противовоспалительным эффектом, что отражено в ряде исследований [24]. Применение аппарата EVA™ сочетается с рабо- той встроенной системы ультраимпульсной радиопо- рации (Ultra-Pulsed Radioporation™ – UPR™), которая облегчает трансдермальную и трансслизистую пере- дачу терапевтических субстанций. Соответственно, применение ДКРЧ может оказывать аддитивный тера- певтический эффект при использовании местных ле- карственных форм (эстрогенов, гиалуроновой кисло- ты и др.) [25, 26]. Технология применения ДКРЧ. С помощью специ- ального программного обеспечения перед началом про- цедур значения генерации RF-тока задаются и поддержи- ваются автоматически, что позволяет избежать перегрева и ожогов. В ходе сеанса температура постоянно поддер- живается на заданном уровне без пиков и охлаждения, обеспечивая максимально равномерное воздействие. В зависимости от целей процедур возможен выбор раз- личных уровней энергии воздействия, который можно индивидуально увеличивать с учетом чувствительности пациента. Для обеспечения гладкого скольжения по тка- ням на насадку наносится специальный гель на глицери- новой основе. Основными преимуществами ДКРЧ являются комфортность процедуры, отсутствие прямого травми- рующего воздействия и возможность широкого приме- нения не только в лечебных, но и в эстетических целях (таблица). Эффективность и безопасность применения ДКРЧ в области вульвы Атрофические заболевания вульвы В ряде исследований сообщалось о положитель- ном влиянии ДКРЧ на выраженность симптомов и при- знаков ВВА в период менопаузы. Так, отмечаются зна- чимое снижение сухости влагалища, вагинального зуда, жжения, ослабление симптомов диспареунии и дизурии спустя 1 и 12 месяцев лечения соответственно [23, 27]. В другом исследовании были представлены положитель- ные результаты ДКРЧ-терапии (3 сеанса с интервалом 7–10 дней) на выраженность симптомов и признаков атрофии у женщин при отсутствии побочных эффектов и осложнений [28]. Изучалось применение ДКРЧ в лечении склеро- атрофического лихена вульвы. В исследовании V. Presia и соавт. (n = 58) показано уменьшение признаков мест- ного воспаления; большинство женщин сообщили о значительном улучшении повседневных и сексуаль- ных симптомов (боли, жжения, диспареунии) через ме- сяц лечения на аппарате EVA™ [29]. Другие заболевания вульвы Одной из областей применения ДКРЧ является реабилитационный период после хирургического ле- чения пролапса органов малого таза. Использование квадриполярной радиочастоты в восстановительной тактике послеоперационного периода способствует по- вышению степени эластичности тканей стенок влага- лища у пациенток, что ассоциировано с увеличением уровня коллагена I типа и улучшением процессов васку- ляризации в тканях по сравнению с исходными значени- ями (индекс васкуляризации – 15,1 (95% доверительный интервал (ДИ) 11,8–18,1) против 9,2 (95% ДИ 6,5–12,1) соответственно) [30]. Установлено также, что примене- ние ДКРЧ приводит к полной реэпитализации тканей вульвы к 90-му дню после операции, улучшению обмен- ных процессов, повышению индекса женской сексуаль- ной функции [31]. Метод ДКРЧ также изучался в качестве терапии вульвовагинальной релаксации. В частности, наблю- далась значительная положительная динамика в сте- пени выраженности таких симптомов, как ощущение инородного тела, поллакиурия, диспареуния, запоры, через 4 месяца после лечения. Отмечено уменьшение проявления дисфункции тазовых органов и улучшение состояния диафрагмы таза и качества сексуальной жиз- ни у пациенток после полного курса ДКРЧ [32]. Влияние ДКРЧ на сексуальную функцию В ряде исследований сообщалось об уменьшении дискомфорта у пациенток при сексуальном контакте после применения ДКРЧ [23, 27, 28, 33]. Результаты лечения оценивали при помощи визуальной аналоговой шкалы, опросника для определения сексуальной удовлетворен- ности и опросника для определения пролапса тазовых органов/недержания мочи. В метаанализе H.M. Elbiss и соавт. показана тенденция к улучшению сексуаль- ной удовлетворенности у женщин после ДКРЧ-терапии (0,62; 95% ДИ от -0,03 до 1,27) [28, 33, 34]. Влияние ДКРЧ на эстетическое состояние вульвы Одним из главных преимуществ ДКРЧ является значительный положительный эффект на внешний вид вульвы. Как пациенты, так и врачи отмечают начальный положительный эффект уже после первых процедур, а полный курс терапии приводит к значительному улуч- шению эстетического вида вульвы у большинства паци- енток (рис. 1) [28, 33]. Собственные исследования демонстрируют оче- видную клиническую эффективность ДКРЧ-терапии при широком диапазоне патологических состояний вульвы, в том числе при склероатрофическом лихене, а также в рамках послеродовой реабилитации (рис. 2, 3). Заключение Приведенные в данном обзоре данные свидетель- ствуют о высоком потенциале метода ДКРЧ при измене- ниях вульвы, демонстрируют клиническую эффектив- ность при отсутствии негативных последствий. Область применения ДКРЧ может быть расширена за счет воз- можности коррекции как органических, так и функцио- нальных нарушений вульвы, в том числе в эстетических целях, что обусловлено простотой и атравматичностью процедуры. Литература 1. Аполихина И.А., Соколова А.В., Балашов И.С. и др. Ле- чение склерозирующего лихена вульвы фракционным CO2-лазером: проспективное клиническое исследова- ние. Акушерство и гинекология: новости, мнения, об- учение. 2020; 8 (2): 48–58. 2. Krapf J.M., Mitchell L., Holton M.A. et al. Vulvar lichen sclerosus: current perspectives. Int. J. Women’s Health. 2020; 12: 11–20. 3. Lawson A.A., Strickland J.L. Labial anatomy concerns in the adolescent: a review. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2023; 36 (6): 505–510. 4. Hustak K., Kumbla P.A., Liu S. Anatomical changes of the vulva due to childbirth and aging. Clin. Plast. Surg. 2022; 49 (4): 429–433. 5. Менопауза и климактерическое состояние у женщи- ны. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. 2021. 6. Palacios S., Nappi R.E., Bruyniks N. et al. The European Vulvovaginal Epidemiological Survey (EVES): prevalence, symptoms and impact of vulvovaginal atrophy of menopause. Climacteric. 2018; 21 (3): 286–291. 7. Ермакова Е.И. Генитоуринарный менопаузальный син- дром: диагностика и принципы лечения. Медицинский совет. 2019; 13: 106–111. 8. Simon J.A., Kokot-Kierepa M., Goldstein J. et al. Vaginal health in the United States: results from the vaginal health: insights, views & attitudes survey. Menopause. 2013; 20 (10): 1043–1048. 9. Nicoletti G., Cornaglia A.I., Faga A., Scevola S. The biological effects of quadripolar radiofrequency sequential application: a human experimental study. Photomed. Laser Surg. 2014; 32 (10): 561–573. 10. Montoya T.I., Maldonado P.A., Acevedo J.F. et al. Effect of vaginal or systemic estrogen on dynamics of collagen assembly in the rat vaginal wall. Biol. Reprod. 2015; 92 (2): 43. 11. Mac Bride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin. Proc. 2010; 85 (1): 87–94. 12. Pérez-López F.R., Vieira-Baptista P., Phillips N. et al. Clinical manifestations and evaluation of postmenopausal vulvovaginal atrophy. Gynecol. Endocrinol. 2021; 37 (8): 740–745. 13. Cagnacci A., Venier M., Xholli A. et al. Female sexuality and vaginal health across the menopausal age. Menopause. 2020; 27 (1): 14–19. 14. Кузнецова И.В. Вагинальная сухость и качество жизни у женщин зрелого возраста. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 9–14. 15. Sinha A., Ewies A. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric. 2013; 16 (3): 305–312. 16. Pérez-López F.R., Phillips N., Vieira-Baptista P. et al. Management of postmenopausal vulvovaginal atrophy: recommendations of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease. Gynecol. Endocrinol. 2021; 37 (8): 746–752. 17. Шперлинг Н.В., Шперлинг М.И. Лечение и профилак- тика рецидивирования склероатрофического лихена половых органов у женщин. Акушерство и гинеколо- гия. 2022; (12): 122–130. 18. Cruz V.L., Steiner M.L., Pompei L.M. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause. 2018; 25 (1): 21–28. 19. Pitsouni E., Grigoriadis T., Douskos A. et al. Efficacy of vaginal therapies alternative to vaginal estrogens on sexual function and orgasm of menopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018; 229: 45–56. 20. Preti M., Vieira-Baptista P., Digesu G.A. et al. The clinical role of LASER for vulvar and vaginal treatments in gynecology and female urology: an I.C.S/ISSVD best practice consensus document. Neurourol. Urodyn. 2019; 38 (3): 1009–1023. 21. Prodromidou A., Chatziioannou E., Daskalakis G. et al. Photodynamic therapy for vulvar lichen sclerosus – a systematic review. J. Low Genit. Tract Dis. 2018; 22 (1): 58–65. 22. Ruan L., Xie Z., Wang H. et al. High-intensity focused ultrasound treatment for non-neoplastic epithelial disorders of the vulva. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010; 109 (2): 167–170. 23. Vicariotto F., Raichi M. Technological evolution in the radiofrequency treatment of vaginal laxity and menopausal vulvo-vaginal atrophy and other genitourinary symptoms: first experiences with a novel dynamic quadripolar device. Minerva Ginecol. 2016; 68 (3): 225–236. 24. Robinson D., Flint R., Veit-Rubin N. et al. Is there enough evidence to justify the use of laser and other thermal therapies in female lower urinary tract dysfunction? Report from the ICI-RS 2019. Neurourol. Urodyn. 2020; 39 (Suppl. 3): S140–S147. 25. Tranchini R., Raichi M. Ultra-Pulsed Radioporation further enhances the efficacy of Dynamic Quadripolar RadioFrequency in women with post-menopausal vulvovaginal atrophy. Clin. Obstet. Gynecol. Reprod. Med. 2018; 4 (3). 26. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Перспективные ме- тоды лечения в терапии склерозирующего лихена вуль- вы. Вопросы практической кольпоскопии и гениталь- ные инфекции. 2022; 2: 55–64. 27. Vicariotto F., De Seta F., Faoro V. et al. Dynamic Quadripolar Radiofrequency treatment of vaginal laxity/menopausal vulvo-vaginal atrophy: 12-month efficacy and safety. Minerva Ginecol. 2017; 69 (4): 342–349. 28. Fasola E., Bosoni D. Dynamic Quadripolar Radiofrequency: pilot study of a new high-tech strategy for prevention and treatment of vulvar atrophy. Aesthet. Surg. J. 2019; 39 (5): 544–552. 29. Prestia V., Bertozzi E., Raichi M. An exploratory, prospective cohort study of non-invasive dynamic quadripolar radiofrequency energy in vulvar lichen management. The new-generation DQRFTM option. Obstet. Gynecol. Rep. 2021; 5. 30. Доброхотова Ю.Э., Комагоров В.И., Ильина И.Ю. и др. Оценка эффективности применения динамической квадриполярной радиочастотной терапии с помощью современных методов ультразвукового исследования. РМЖ. Мать и дитя. 2021; 4 (4): 311–316. 31. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ильина И.Ю. и др. Возможности квадриполярной радиочастотной тера- пии как метода реабилитации после операций по пово- ду пролапса тазовых органов. Гинекология. 2021; 23 (6): 529–535. 32. Калиматова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Оценка эффек- тивности применения радиочастотного воздействия в лечении вульвовагинальной слабости. РМЖ. Мать и дитя. 2023; 6 (4): 347–351. 33. Benincà G., Bosoni D., Vicariotto F. et al. Efficacy and safety of Dynamic Quadripolar RadioFrequency, a new high-tech, high-safety option for vulvar rejuvenation. Obstet. Gynecol. Rep. 2017; 1. 34. Elbiss H.M., Rafaqat W., Khan K.S. The effect of dynamic quadripolar radiofrequency on genitourinary atrophy and sexual satisfaction: a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2022; 101 (40): e30960.