ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ МИНИГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

Харитоненко П.С., Федоров А.А., Беспалова А.Г. и др.
Опыт применения амбулаторной минигистерорезекто-
скопии в лечении миомы матки. Вопросы практической
кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2024; 2: 38–42.
DOI 10.46393/27826392_2024_2_38–42

Проведено исследование с целью оценить клинические результаты трансцервикального хирургического лечения субму-
козной миомы матки с использованием биполярного минигистерорезектоскопа. На основании проведенного перспек-
тивного анализа среди пациенток после гистероскопической миомэктомии сделан вывод, что удаление субмукозной
миомы матки типа G0, G1, G2 (FIGO) диаметром менее 20 мм за один хирургический этап с использованием минирезек-
тоскопа 15 Шр в условиях офисной гистероскопии без дилатации шейки матки является осуществимым, минимально
инвазивным и безопасным хирургическим методом лечения внутриматочной патологии.

Введение
В настоящее время наиболее распространенной
патологией женской репродуктивной системы, при-
водящей к бесплодию, аномальным маточным кро-
вотечениям и хронической тазовой боли, является
миома матки. Частота ее выявления в практике аку-
шера-гинеколога варьирует в широком диапазоне –
от 5,4 до 77% – в зависимости от возраста, этнической
принадлежности и метода диагностики заболевания.
При этом субмукозные миомы в структуре данной па-
тологии составляют от 5,5 до 16,6% [1–5].
В последнее десятилетие признанным «золо-
тым стандартом» эффективного лечения субмукоз-
ной миомы матки G0–G1 (FIGO) небольших размеров
является гистероскопическая миомэктомия [6–10].
С начала 1970-х годов гистероскопия развивалась
как эффективный диагностический метод визуализа-
ции цервикального канала и полости матки. В 1976 г.
S. Neuwirh и K. Amin, используя урогенитальный пас-
сивный инструментарий, впервые описали клини-
ческий случай удаления субмукозной миомы матки,
что впоследствии привело к разработке гистероско-
пической миомэктомии [8, 11, 12].
На протяжении многих лет миомэктомия
в рамках оперативной гистероскопии традиционно
выполнялась при использовании анестезиологическо-
го пособия. Но за последние 25 лет современные ин-
новации и улучшенные технологии в гистероскопиче-
ской хирургии радикально изменили способ лечения
внутриматочных патологий благодаря формированию
философии “see and treat”, которая привнесла преимущества
стационарной хирургии в амбулаторные
условия с высокой безопасностью и меньшей инва-
зивностью для пациента [9, 13–19]. Амбулаторная ги-
стероскопия ежедневно широко практикуется во всем
мире. Национальный опрос, проведенный в Велико-
британии в 2001 г., показал, что 56% медицинских уч-
реждений имеют техническое оснащение для проведе-
ния офисной гистероскопии [20].
Офисная гистероскопическая миомэктомия,
представляющая собой высокотехнологичный мини-
мально инвазивный вариант удаления субмукозных
миом небольших размеров, должна быть простой,
эффективной и хорошо переносимой операцией. Од-
нако существуют факторы, которые ограничивают
проведение данной процедуры без использования
анестезиологического пособия. Они связаны с сома-
тическим анамнезом пациентки, типом и расположе-
нием миоматозного узла, применяемой технологией
и видом гистероскопического оборудования. Со стороны пациентки основным ограничивающим факто-
ром может быть индивидуальная чувствительность
к дискомфорту, которая, например, может позволить
провести диагностическое обследование, но исключа-
ет возможность амбулаторной операции [10–12, 21].
Согласно модифицированной классификации
степени сложности миомэктомии при подслизистой
миоме (STEP-W, Lasmar, 2011), размер миомы, ее рас-
положение, степень деформации полости матки миоматозным
узлом являются определяющими факто-
рами, которые могут затруднить или предотвратить
амбулаторную миомэктомию. Сочетание этих фак-
торов увеличивает трудности при выполнении ам-
булаторной миомэктомии. Вышеописанная класси-
фикация была дополнена расстоянием до серозной
оболочки (таблица) [22, 23]. Авторы рекомендуют
при сумме 0–2 балла трансцервикальную миомэкто-
мию, при сумме 3–5 баллов – перед трансцервикаль-
ной миомэктомией подготовку улипристала ацетатом
или агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона
в течение 3 месяцев, 6–7 баллов – лапароскопическую
миомэктомию.
Гистероскопическое удаление миом с интраму-
ральным расположением узла 50% или менее в поло-
сти матки всегда представляет сложность для хирурга,
так как это влияет на возможность завершения миомэктомии
за один хирургический этап, увеличивая риск
интраоперационных осложнений и повторных опе-
раций. Минимально инвазивные техники миомэкто-
мии основаны на принципе сохранения целостности
мышечных и фиброневральных сосудистых волокон
миометрия
и обеспечения полноценного и бескров-
ного удаления миомы [2, 3, 9, 11, 24, 25].
На основании проведенного перспективного
исследования среди пациенток после гистероскопиче-
ской миомэктомии авторы сделали вывод, что субму-
козные миоматозные узлы размером от 1 до 2 см типа
G0 (FIGO) потенциально могут быть удалены в офис-
ных условиях с использованием гистероскопических
ножниц или других гистероскопических систем уда-
ления тканей. Миоматозный узел размером более 2 см
может быть сложным для проведения миомэктомии
в офисных условиях [10, 21].
По мере развития гистероскопической хирургии
предпочтительным выбором для лечения
субмукозной миомы матки стала гистерорезектоско-
пия с использованием электрохирургии. Биполярная
резекция позволяет использовать физиологический
раствор в качестве ирригационной среды. Последнее
ограничивает риск нарушений электролитного балан-
са и позволяет иметь больший дефицит жидкости (до
2500 мл), а следовательно, больше времени для устра-
нения патологии полости матки [26–28].
Традиционный гистерорезектоскоп является
относительно громоздким инструментом с диаметром
наружного чехла 26 Шр (8,7–9 мм), что требует расши-
рения цервикального канала, а следовательно, исполь-
зования анестезиологического пособия. На современ-
ном этапе оказания медицинской помощи женщинам
с различной внутриматочной патологией существует
универсальная тенденция к миниатюризации офисных
хирургических инструментов высокого разре-
шения без ущерба для их оптических характеристик.
Создание производителем Karl Storz (Германия) про-
тотипа инструмента на основе педиатрического ре-
зектоскопа с внешним диаметром 15 Шр (5,3 мм)
позволило расширить показания к применению опе-
ративной амбулаторной гистероскопии, в том числе
для резекции миоматозных узлов небольших разме-
ров [14, 28–32].
Техника минирезектоскопической миомэкто-
мии включает в себя серийную резекцию миоматоз-
ного узла, начиная с его свободного конца, с заплани-
рованными движениями петли в направлении от дна
к шейке матки (рис. 1). Далее производятся «нарезка»
к его основанию, коагуляция ложа и извлечение по-
лученного гистологического материала из полости
матки. Перед активацией биполярной энергии обяза-
тельным является установка правильного угла накло-
на оси минирезектоскопа для определения степени
глубины резекции, чтобы воздействие петли касалось
только миомы, избегая резекции интактного мио-
метрия и риска перфорации матки (рис. 2). С целью
энуклеации и мобилизации субмукозной части мио-
мы в режиме «холодной» петли (без использования
биполярной энергии) хирург может оказывать меха-
ническое воздействие на миоматозный узел в любом
направлении [10, 33].
Публикации последних лет оспаривают исполь-
зование методики резекции миоматозных узлов в рам-
ках офисной гистероскопии при миоматозном узле
типа G0 диаметром 1,5–2 см [9]. Объективных данных
о лечении субмукозной миомы матки c G1, G2 типа-
ми расположения миоматозных узлов в амбулаторных
условиях посредством использования минирезекто-
скопа на сегодняшний день не представлено. В связи
с этим появилась необходимость экстраполировать
концепцию методики офисной гистероскопии на бо-
лее радикальные оперативные вмешательства за счет
применения высокотехнологичного минирезектоско-
па, позволяющего расширить возможности амбула-
торной внутриматочной хирургии. Целью нашего ис-
следования являлась оценка клинических результатов
трансцервикального хирургического метода лечения
субмукозной миомы матки при использовании бипо-
лярного гистерорезектоскопа 15 Шр в рамках офис-
ной гистероскопии.
Материал и методы
В период с октября 2022 г. по апрель 2024 г.
на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ было прооперировано
67 пациенток в возрасте от 21 до 66 лет с различной
внутриматочной патологией с использованием ми-
нигистерорезектоскопии. Пациентки были разделе-
ны на две группы. Первая группа включала 40 паци-
енток, которым гистерорезектоскопия выполнялась
с использованием гистерорезектоскопа 15 Шр в ус-
ловиях офисной гистероскопии без анальгезии и/или
анестезии (исследуемая группа). Среди них те, кто ис-
пытывал боль во время процедуры, были переведены
во вторую группу, где традиционная гистерорезекто-
скопия с использованием анестезии проведена 27 па-
циенткам (группа сравнения).
Результаты
Субмукозная миома матки была выявлена
у 31 пациентки обеих групп. Среди них 6 (19,3%) слу-
чаев миомы матки с субмукозным расположением
узла G0, 11 (35,4%) случаев – G1 и 14 (45,3%) случаев –
G2 (FIGO).
Миомэктомия в рамках офисной гистероско-
пии без расширения цервикального канала и ис-
пользования любой анестезии, инъекций местно-
го анестетика в шейку матки или анальгезии была
успешно проведена 18 (60%) пациенткам первой
группы. При этом резецированные миоматозные
узлы имели средний диаметр 10,3 ± 6,43 мм. Сред-
няя продолжительность миомэктомии составила
9,7 ± 6,12 минуты.
Дискомфорт, испытываемый каждой пациент-
кой, оценивался во время хирургической процедуры
(оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) со-
ставила 2,37 ± 1,89) и через 15 минут после окончания
хирургического лечения (оценка по ВАШ составила
1,7 ± 1,2). На интраоперационном и послеоперацион-
ном этапах не было зафиксировано серьезных ослож-
нений, таких как кровотечение, перфорация матки,
синдром перегрузки перфузионной жидкостью, тя-
желый вазовагальный синдром, ожоги половых путей
или внутриматочные инфекции.
Всем пациенткам проводилось динамическое
ультразвуковое исследование органов малого таза перед операцией и через 3 месяца после оперативного
лечения. Ультразвуковая картина на предоперацион-
ном этапе подтверждалась интраоперационно в 87%
случаев. Использовался также морфологический ме-
тод исследования с оценкой полученного гистологи-
ческого материала – в 94% случаев клинический диа-
гноз был подтвержден гистологически.
Заключение
1. Настоящее исследование показывает, что удале-
ние субмукозной миомы матки типа G0, G1, G2
(FIGO) за один хирургический этап с исполь-
зованием минирезектоскопа 15 Шр в условиях
офисной гистероскопии является осуществи-
мым, минимально инвазивным и безопасным
хирургическим методом лечения внутриматоч-
ной патологии.
2. Амбулаторная миомэктомия по принципу “see
and treat” имеет множество преимуществ и мо-
жет быть приемлемой и эффективной альтер-
нативой традиционной стационарной резек-
ции внутриматочной миомы, которая связана
с множеством хирургических осложнений.
3. Подобная оперативная техника нового поко-
ления как стационарзамещающая технология
экономически более оправданна в сравнении
с традиционным стационарным лечением,
что позволяет значительно снизить общие ме-
дицинские затраты на лечение женщин с вну-
триматочной патологией.
Литература
1. Zayed M., Fouda U.M., Zayed S.M. et al. Hysteroscopic
myomectomy of large submucous myomas in a 1-step
procedure using multiple slicing sessions technique.
J. Minim. Invasive Gynecol. 2015; 22 (7): 1196–1202.
2. Di Spiezio Sardo A., Mazzon I., Bramante S. et al.
Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of
surgical techniques. Hum. Reprod. Update. 2008; 14 (2):
101–119.
3. Tinelli A., Favilli A., Lasmar R.B. et al. The importance
of pseudocapsule preservation during hysteroscopic
myomectomy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
2019; 243: 179–184.
4. Sparic R., Mirkovic L., Malvasi A., Tinelli A. Epidemiology
of uterine myomas: a review. Int. J. Fertil. Steril. 2016; 9:
424–435.
5. Mazzon I., Favilli A., Cocco P. et al. Does cold loop
hysteroscopic myomectomy reduce intrauterine
adhesions? A retrospective study. Fertil. Steril. 2014; 101
(1): 294–298.e3.
6. Valero I., García-Jiménez R., Florez N. et al. Miniresectoscope
vs morcellator for in-office hysteroscopic
myomectomy: evaluation of results and patient
satisfaction. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2022;
270: 95–99.
7. Bettocchi S., Di Spiezio Sardo A., Ceci O. et al. A new
hysteroscopic technique for the preparation of partially
intramural myomas in office setting (OPPIuM
technique): a pilot study. J. Minim. Invasive Gynecol.
2009; 16 (6): 748–754.
8. Bettocchi S., Nappi L., Ceci O. et al. What does
‘diagnostic hysteroscopy’ mean today? The role of the
new techniques. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2003; 15
(4): 303–308.
9. Bettocchi S., Nappi L., Ceci O., Selvaggi L. Office
hysteroscopy. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2004;
31 (3): 641–654.
10. Lasmar R.B., Lasmar B.P., Moawad N.S. Hysteroscopic
myomectomy. Medicina (Kaunas). 2022; 58 (11): 1627.
11. Piecak K., Milart P. Hysteroscopic myomectomy. Prz.
Menopauzalny. 2017; 16 (4): 126–128.
12. Mazzon I., Favilli A. Predicting success of single step
hysteroscopic myomectomy: a single centre large cohort
study of single myomas. Int. J. Surg. 2015; 22: 10–14.
13. Lindheim S.R., Kavic S., Shulman S.V., Sauer M.V.
Operative hysteroscopy in the office setting. J. Am.
Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000; 7 (1): 65–69.
14. Vitale S.G., Haimovich S., Riemma G. et al. Innovations
in hysteroscopic surgery: expanding the meaning of “inoffice”.
Minim. Invasive Ther. Allied. Technol. 2021; 30
(3): 125–132.
15. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L. et al. Operative office
hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases
performed with mechanical instruments. J. Am. Assoc.
Gynecol. Laparosc. 2004; 11 (1): 59–61.
16. Cornelissen L.G.H., Kortekaas J.C., Schoot B.C.,
van Vliet H.A.A.M. Four-year evaluation of therapeutic
hysteroscopy under procedural sedation in an outpatient
clinic. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021; 261:
65–71.
17. Smits R.M., Kuijsters N.P.M., Braam L. et al. Therapeutic
hysteroscopy in an outpatient office-based setting
compared to conventional inpatient treatment: superior?
A cohort study. Gynecol. Surg. 2016; 13 (4): 339–344.
18. Centini G., Calonaci A., Lazzeri L. et al. Parenterally
administered moderate sedation and paracervical block
versus general anesthesia for hysteroscopic polypectomy:
a pilot study comparing postoperative outcomes.
J. Minim. Invasive Gynecol. 2015; 22 (2): 193–198.
19. Marsh F., Kremer C., Duffy S. Delivering an effective
outpatient service in gynaecology. A randomised
controlled trial analysing the cost of outpatient versus
daycase hysteroscopy. BJOG. 2004; 111 (3): 243–248.
20. Ma T., Readman E., Hicks L. et al. Is outpatient
hysteroscopy the new gold standard? Results from an
11-year prospective observational study. Aust. N.Z.
J. Obstet. Gynaecol. 2017; 57 (1): 74–80.
21. Lasmar R.B., Lasmar B.P. Limiting factors of office
hysteroscopic myomectomy. In: Hysteroscopy. Berlin/
Heidelberg: Springer, 2017: 357–362.
22. Lasmar R.B., Xinmei Z., Indman P.D. et al. Feasibility
of a new system of classification of submucous myomas:
a multicenter study. Fertil. Steril. 2011; 95 (6): 2073–2077.
23. Попов А.А., Федоров А.А., Сопова Ю.И. и др. Влия-
ние миомы матки и миомэктомии на перистальтиче-
скую активность миометрия и репродуктивные ис-
ходы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;
20 (3): 71–77.
24. Mazzon I., Favilli A., Grasso M. et al. Risk factors for the
completion of the cold loop hysteroscopic myomectomy
in a one-step procedure: a post hoc analysis. Biomed.
Res. Int. 2018; 2018: 8429047.
25. Di Spiezio Sardo A., Ceci O., Zizolfi B. et al. Office
myomectomy. Minerva Ginecol. 2016; 68 (3): 321–327.
26. Van Wessel S., van Vliet H.A.A.M., Schoot B.C. et al.
Hysteroscopic morcellation versus bipolar resection
for removal of type 0 and 1 submucous myomas:
a randomized trial. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
2021; 259: 32–37.
27. Tammam A.E., Ahmed H.H., Abdella A.H., Taha S.A.M.
Comparative study between monopolar electrodes and
bipolar electrodes in hysteroscopic surgery. J. Clin.
Diagn. Res. 2015; 9 (11): QC11–QC13.
28. Papalampros P., Gambadauro P., Papadopoulos N. et al.
The mini-resectoscope: a new instrument for office
hysteroscopic surgery. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
2009; 88 (2): 227–230.
29. Campo V., Campo S. Hysteroscopy requirements and
complications. Minerva Ginecol. 2007; 59 (4): 451–457.
30. Connor M. New technologies and innovations in
hysteroscopy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.
2015; 29 (7): 951–965.
31. Centini G., Troia L., Lazzeri L. et al. Modern operative
hysteroscopy. Minerva Ginecol. 2016; 68 (2): 126–132.
32. De Angelis C., Santoro G., Re M.E., Nofroni I. Office
hysteroscopy and compliance: mini-hysteroscopy versus
traditional hysteroscopy in a randomized trial. Hum.
Reprod. 2003; 18 (11): 2441–2445.
33. Biela M.M., Doniec J., Kamiński P. Too big? A review
of methods for re-moving large endometrial polyps in
office minihysteroscopy – broadening the indications for
the procedure in the COVID-19 pandemic. Wideochir.
Inne. Tech. Maloinwazyjne. 2022; 17 (1): 104–109.