ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
Дубровина С.О., Ардинцева О.А. Тактика ведения пациенток с бесплодием после перенесенной хламидийной инфекции. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2024; 2: 26–33. DOI 10.46393/27826392_2024_2_26–33
Цель исследования – разработать тактику ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием после перенесен- ной хламидийной инфекции. Материал и методы. 93 пациентки репродуктивного возраста с бесплодием были распределены на группы в зависимо- сти от фактора бесплодия. Подгруппу IА составили 32 женщины с бесплодием трубного генеза, подгруппу IБ – 25 жен- щин с перенесенной хламидийной инфекцией в анамнезе и отсутствием патологии маточных труб при диагностической лапароскопии. В группу контроля вошли 35 пациенток с бесплодием неуточненного генеза без патологии маточных труб и отсутствием в анамнезе указания на перенесенную ранее хламидийную инфекцию. Во время лапароскопии у всех пациенток производился забор аспирата перитонеальной жидкости (20 мл) и содержимого маточных труб с це- лью ДНК-диагностики Сhlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma species, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, а также выполнения бактериологического исследования. В пери- ферической крови определяли антитела класса IgG к С. trachomatis, IgG к белку наружной мембраны (МОМР) и белку теплового шока 60 (HSP60) С. trachomatis. Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 12.5. Результаты. Анализ анамнестических данных и клинических особенностей бесплодных пациенток с патологическими изменениями маточных труб и исключенным трубно-перитонеальным фактором бесплодия не позволяет прогнозиро- вать степень повреждения маточных труб и выраженность спаечного процесса до выполнения оперативного вмеша- тельства. ПЦР-исследование и бактериологические посевы дали отрицательные результаты. Подтверждена прогности- ческая значимость антител к HSP60 C. trachomatis в предупреждении трубно-перитонеального бесплодия у пациенток с перенесенной хламидийной инфекцией. Диагностическая ценность исследования этих иммуноглобулинов в совокуп- ности с IgG к MOMP обоснована математическим анализом на основе «дерева решений» и ROC-кривыми. Заключение. При одномоментном повышении антител к HSP60 и MOMP C. trachomatis пациенткам показано использо- вание программ экстракорпорального оплодотворения в связи с необратимыми изменениями маточных труб и нецеле- сообразностью проведения лапароскопического вмешательства.
Введение Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), приводящие к таким патологическим состояниям, как спаечный процесс и необратимые изменения маточных труб, занимают главенствую- щую позицию в патогенезе бесплодия [1]. В 50% слу- чаев ВЗОМТ ассоциированы с Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis [2]. В связи с бессимптомным те- чением заболевания диагностика хламидийной инфек- ции во многом затруднена, следствием чего становятся позднее выявление возбудителя и необратимые изме- нения эпителия маточных труб [3]. Приоритет полиме- разной цепной реакции (ПЦР) в диагностике инфек- ций, передаваемых половым путем (ИППП), бесспорен, однако Европейское общество по ИППП (International Union Against Sexually Transmitted Infection, IUSTI) ре- комендует также использовать метод прямой иммуно- флюоресценции для выделения C. trachomatis в культуре клеток и иммуноферментный анализ с целью идентификации антител к C. trachomatis [4]. Наиболее сложным является вопрос предупреж- дения последствий инфицирования C. trachomatis. На сегодняшний день невозможно предсказать, как по- ведет себя инфекция в организме хозяина – будет ли это восходящая хламидийная инфекция с поражением ма- точных труб, либо она примет характер персистирую- щего течения без каких-либо последствий. При этом ре- зультаты ПЦР-диагностики, как правило, отрицательны (после использования антибиотиков по поводу выяв- ленной C. trachomatis или в связи с лечением воспаления различных локализаций), а антитела к C. trachomatis вариабельны и не могут помочь ни в определении дав- ности инфицирования, ни в понимании характера те- чения заболевания в данный момент. Высказывалось мнение, что в организме хозяина существует генети- ческая предрасположенность к восходящей инфекции, однако недавние исследования опровергли это предпо- ложение [5]. Поскольку кросс-реакция к другим предста- вителям семейства хламидий отсутствует, у женщин с неизвестным статусом в отношении генитальной хламидийной инфекции повышение титра антител к C. trachomatis может быть объяснено только реакцией на перенесенную или текущую инфекцию. Существует убеждение, что иммунный ответ хозяина на белок те- плового шока 60 (HSP60) C. trachomatis может играть роль в возникновении патологии маточных труб [6]. Есть данные, подтверждающие, что наличие антител к HSP60, CT376, CT557 и CT443 в сочетании может быть полезным в диагностике трубного бесплодия и характеризуется чувствительностью 63% и специфичностью 100% [7]; в случае повышения титра этих антител, согласно мнению авторов исследования, па- циентки должны быть направлены на гистеросальпин- гографию (ГСГ) или лапароскопию для подтверждения трубного бесплодия или рассмотрения необходимости экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Одна- ко предсказательной ценности в отношении необра- тимости патологических изменений маточных труб и возможности избежать лапароскопии с прямым на- правлением на ЭКО сочетание этих антител не имеет. В других публикациях IgG3-серопозитивность была связана с низкой вероятностью зачатия, а также с трех- кратным увеличением вероятности эктопической бере- менности [8]. Дальнейшие исследования ассоциаций антител к C. trachomatis с трубно-перитонеальным бесплоди- ем, несомненно, способны расширить понимание ме- ханизмов иммунного ответа на хламидийную инфекцию и стать предикторами необратимого поражения маточных труб. Цель исследования – разработать тактику ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием после перенесенной хламидийной инфекции. Материал и методы В исследовании приняли участие 93 пациент- ки репродуктивного возраста с бесплодием, которые были распределены на группы в зависимости от фак- тора бесплодия. Подгруппу IА составили 32 женщины с бесплодием трубного генеза и патологией маточных труб, подгруппу IБ – 25 женщин с перенесенной хла- мидийной инфекцией в анамнезе и отсутствием пато- логии маточных труб при диагностической лапароско- пии. В группу контроля (группа II) вошли 35 пациенток с бесплодием неуточненного генеза без патологии ма- точных труб и отсутствием в анамнезе указания на пе- ренесенную ранее хламидийную инфекцию. Во время лапароскопии у всех пациенток производился забор аспирата перитонеальной жидкости (20 мл) и содер- жимого маточных труб (с использованием атравма- тической иглы для аспирации Monovolume) с целью ДНК-диагностики С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma species, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (тест-системы «НПФ ДНК-Технология», Россия), а так- же выполнения бактериологического исследования (бактериологический анализатор Vitek 2 Сompact 30). В периферической крови определяли антитела клас- са G к С. trachomatis, IgG к белку наружной мембра- ны (МОМР) и HSP60 С. trachomatis (тест-система ЗАО «БиохимМак», Россия). Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета приклад- ных программ Statistica 12.5. Результаты и обсуждение Пациентки всех групп были сопоставимы по воз- расту, менструальному и репродуктивному анамнезу. Воз- раст участниц исследования варьировал от 19 до 40 лет. Медиана (межквартильный размах) возраста составила 29 [25; 32] лет, в подгруппе IА – 30 [26,5; 35,0] лет, в под- группе IБ – 30 [27; 33] лет, в группе контроля – 27 [25; 29,5] лет (рис. 1). При анализе репродуктивной функции паци- енток установлено, что у 86% женщин контрольной группы репродуктивная функция не была реализована, а у пациенток подгрупп 1А и IБ беременность закон- чилась первыми срочными родами в 31 и 20% случаев соответственно. При анализе репродуктивных потерь у женщин сравниваемых групп (аборты, выкидыш, вне- маточная беременность) достоверно значимых разли- чий не отмечено (табл. 1). Согласно данным анамнеза, первичное беспло- дие значительно чаще встречалось в группе II в срав- нении с подгруппами IA и IБ (p < 0,05). Статистически значимые различия частоты вторичного бесплодия отмечены у пациенток подгрупп IА и IБ в сравнении с контрольной группой (p < 0,05). В отношении ранее перенесенных гинекологических заболеваний группы были сопоставимы (p > 0,05). Зафиксированы статисти- чески значимые различия (p = 0,0001) количества пере- несенных оперативных вмешательств у пациенток под- групп IА и IБ. Спаечный процесс органов малого таза 1–2-й степени преобладал в подгруппе IБ по сравнению с подгруппой IА (p = 0,0001) (табл. 2). Результаты ПЦР-исследования содержимого маточных труб и перитонеальной жидкости, так же как и бакте- риальных посевов, были отрицательными во всех группах. Частота обнаружения антител к C. trachomatis представле- на в табл. 3. Предположительно, выраженность поражения эпителия маточных труб у пациенток с хламидийной инфекцией в анамнезе напрямую зависит от длитель- ности пребывания патогена в организме хозяина [9]. Что касается пациенток, включенных в исследование, корректно определить сроки инфицирования по ана- мнезу с учетом клинических проявлений и лаборатор- ного подтверждения не представлялось возможным. В свою очередь, положительные результаты ПЦР-ис- следования содержимого нижних отделов гениталь- ного тракта не означают активный воспалительный ответ в малом тазу, имеющий необратимое воздей- ствие на репродуктивную функцию. Неизвестно, могут ли жизнеспособные хламидии присутствовать в сли- зистой оболочке маточных труб в течение длительно- го периода времени, не приводя к окклюзии маточных труб. Кроме того, неясно, когда макроорганизм начи- нает активно отвечать на инфицирование, что есть пу- сковой механизм этого ответа, когда элиминируется возбудитель, следствием чего являются отрицательные результаты исследований на ИППП в верхних отделах генитального тракта при необратимом поражении эпи- телия маточных труб. Выполнен анализ «деревья решений» (IБ–II; IА– II; IА–IБ; IА–IБ–II) для изучения взаимодействия пере- менных (IgG к HSP60, IgG к MOMP) между подгруппами IА и IБ (рис. 2). Выделено решающее правило для подгруппы IА: IgG к MOMP = 1 и IgG к HSP60 = 1. Выделено решающее правило для подгруппы IБ: Если IgG к MOMP = 0 Если IgG к MOMP = 1 и IgG к HSP60 = 0 На основе решающих правил из входного пото- ка пациентов можно выделить подгруппу IА с чувстви- тельностью 69% и специфичностью 60% (табл. 4). Статистическая значимость (4 различных спосо- ба расчета) и сила связи между фактором риска и исхо- дом этих оценок (3 различных способа расчета) для под- групп IА и IБ представлены в табл. 5 и 6. Диагностическая мощность алгоритма под- тверждается ROC-анализом, вытекающим из этого де- рева решений (рис. 3). Выполнен анализ «деревья решений» между под- группами IА, IБ и группой контроля (рис. 4). Выделено решающее правило для подгруппы IА: IgG к MOMP = 1 и IgG к HSP60 = 1 Выделено решающее правило для группы II: Если IgG к MOMP = 0 (3) Выделено решающее правило для подгруппы IБ: Если IgGк MOMP = 1 и IgG к HSP60 = 0 На основе решающих правил из входного пото- ка пациентов можно выделить подгруппу IА с чувстви- тельностью 98% и специфичностью 91% и подгруппу IБ с чувствительностью 75% и специфичностью 92% (табл. 7–12) Диагностическая мощность алгоритма под- тверждается ROC-анализом, вытекающим из дерева ре- шений (рис. 5, 6). Согласно литературным данным, для анали- за значений используется экспертная шкала AUC, по которой можно судить о качестве модели (https://loginom.ru/blog/logistic-regression-roc-auc) (табл. 13). Результаты сравнения обеих подгрупп первой группы с контролем указывают, что высокий титр анти- тел подтверждает перенесенное инфицирование имен- но С. trachomatis, не являясь перекрестной реакцией к другим типам хламидий. Однако о поражении маточ- ных труб можно достоверно судить по уровню анти- тел к HSP60 [10]. Повреждение маточных труб зависит от степени распространения, продолжающей генерации и реализации хламидийного НSP60 [11]. При сравне- нии основной группы с группой контроля были полу- чены статистически значимые отличия уровня антител к HSP60: чем выше уровень антител, тем больше вероят- ность необратимого поражения маточных труб. Элиминация С. trachomatis является результатом активации клеточного иммунитета, а присутствие анти- тел в ответ на первичную инфекцию – вероятной защитой от реинфицирования [12, 13]. Диагностика урогениталь- ной хламидийной инфекции часто основана на верифика- ции ДНК методом ПЦР, при этом наличие инфицирован- ных клеток или живых бактерий необязательно. В случаях присутствия возбудителя глубоко в тканях образцы могут требовать инвазивного забора и/или биопсии пораженных тканей. Поэтому серологический метод может быть в том числе маркером возможного присутствия С. trachomatis в макроорганизме [14] помимо персистенции С. trachomatis, восходящего пути инфицирования и репродуктивных на- рушений [15]. Вирулентность С. trachomatis определяется профилем транскрипции и экспрессией генов высокоим- муногенных специфических белков, в том числе антител к HSP60 [16]. Согласно полученным нами результатам, специфический клеточно-опосредованный иммунный от- вет может быть положительным как при наличии патоло- гии маточных труб, так и без такового. Вероятно, однократ- но перенесенная хламидийная инфекция с неосложненным течением и своевременной терапией может вызвать клеточно-опосредованный иммунный ответ без необратимых последствий для репродукции. По нашим данным, специ- фичность IgG HSP60 в прогнозировании трубного беспло- дия может быть усилена комбинированным исследованием с IgG к MOMP С. trachomatis, в этом случае чувствитель- ность составляет 81%, специфичность – 91% [10]. Использование антител для прогнозирования па- тологии маточных труб и выбора тактики ведения об- суждается давно. Тем не менее даже на территории одной страны – Нидерландов – в разных клиниках использу- ются различные подходы. Первый вариант: при положи- тельном результате любых антител к С. trachomatis в за- висимости от возраста предлагается ЭКО (после 39 лет) или лапароскопия (до этого возраста), при отрицательном результате – ГСГ, при выявлении патологии по резуль- татам – лапароскопия, при отсутствии – попытка спон- танной беременности. По другой схеме антитела не учи- тываются, на первом этапе выполняется ГСГ. В третьем варианте при положительном результате определения ан- тител пациентке предлагается лапароскопия независимо от возраста. Четвертый вариант: при положительном ти- тре антител, определяемом на первом этапе, показана ла- пароскопия, при отрицательном – ГСГ [17]. Исследование антител, доступных в рутинной практике, в нашей работе позволило сформировать ал- горитм ведения пациенток, представленный на рис. 7. Заключение «Золотым стандартом» верификации исключения трубно-перитонеального бесплодия является лапароско- пия, имеющая, тем не менее, ряд недостатков. Прежде всего, это инвазивная и дорогостоящая манипуляция, выполняемая под общей анестезией и в 1,5% случаев со- провождаемая осложнениями различного характера. Ис- следование IgG к MOMP и HSP60 С. trachomatis является надежным инструментом для оценки перенесенной ин- фекции и может быть полезным в выявлении женщин с высоким риском повреждения маточных труб, что в ито- ге снизит необоснованное и неизбирательное применение лапароскопии. Внедрение предложенного алгоритма позволит сократить необоснованные манипуляции в связи с неэффективностью и определить группу пациенток, на- правленных на ЭКО. Литература 1. Радынова С.Б., Лодырева М.С., Кеняйкина А.Г, Горбу- нова К.А. Характеристика основных причинных фак- торов развития бесплодия. Colloquium-journal. 2019; 34 (10): 70–72. 2. Sexually transmitted disease surveillance 2021. The MMWR series of publications is published by the Center for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Atlanta, 2021. 192 p. 3. Сулима А.Н., Давыдова А.А., Рыбалка А.Н. и др. Особен- ности профилактики и лечения спаечного процесса у па- циенток с хроническими воспалительными заболевания- ми органов малого таза. Гинекология. 2018; 20 (1): 62–67. 4. Gilson R., Nugent D., Werner R.N. et al. 2019 IUSTI-Europe guideline for the management of anogenital warts. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2020; 34 (8): 1644–1653. 5. Дубровина С.О., Ардинцева О.А., Машкина Е.В. Совре- менные представления о роли генов NOD в патогенезе трубного бесплодия у пациенток с перенесенной хла- мидийной инфекцией. Вопросы практической кольпо- скопии. Генитальные инфекции. 2022; (1): 78–81. 6. Wong W.F., Chambers J.P, Gupta R., Arulanandam B.P. Chlamydia and its multiple routes of escape from the host’s immune system. J. Pathogens. 2019; 2019: 8604958. 7. Дубровина С.О. Роль хламидий в этиологии воспали- тельных заболеваний органов малого таза. Акушерство и гинекология. 2017; 2: 119–124. 8. Steiner A.Z, Diamond M.P, Legro R.S. et al. Chlamydia trachomatis immunoglobulin G3 seropositivity is a predictor of reproductive outcomes in infertile women with patent fallopian tubes. Fertil. Steril. 2015; 104 (6): 1522–1526. 9. Singh S., Bhandari S., Agarwal P. Chlamydia antibody testing helps in identifying females with possible tubal factor infertility. Int. J. Reprod. Biomed. 2016; 14 (3): 187–192. 10. Дубровина С.О., Ардинцева О.А. Значение хламидий- ной инфекции в патогенезе развития трубного беспло- дия. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021; 2: 15–19. 11. Van Ess E.F., Eck-Hauer A., Land J.A. et al. Combining individual Chlamydia trachomatis IgG antibodies MOMP, TARP, CPAF, OMP2, and HSP60 for tubal factor infertility prediction. Am. J. Reprod. Immunol. 2019; 81 (3): e13091. 12. Hokynar K., Korhonen S., Norja P. Antibody to Chlamydia trachomatis proteins, TroA and HtrA, as a biomarker for Chlamydia trachomatis infection. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2017; 36 (1): 49–56. 13. Rantsi T., Land J.A., Joki-Korpela P. et al. Predictive values of serum Chlamydia trachomatis TroA and HtrA IgG antibodies as markers of persistent infection in the detection of pelvic adhesions and tubal occlusion. Microorganisms. 2019; 7 (10): 391. 14. Van Ess E.F., Ouburg S., Spaargaren J. et al. Performance of the multitarget Mikrogen Chlamydia trachomatis IgG ELISA in the prediction of tubal factor infertility (TFI) in subfertile women: comparison with the Medac MOMP IgG ELISA plus. Pathog. Dis. 2017; 75 (7). 15. The British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update). 16. Galkin O.Y., Besarab A.B., Lutsenko T.N. Characteristics of enzyme-linked immunosorbent assay for detection of IgG antibodies specific to Сhlamydia trachomatis hot shock protein (HSP-60). Ukr. Biochem. J. 2017; 89 (1): 22–30. 17. Malogajski J., Branković I., Land J.A. et al. The potential role for host genetic profiling in screening for Chlamydiaassociated Tubal Factor Infertility (TFI)-new perspectives. Genes. (Basel). 2019; 10 (6): 410.