Для цитирования:
Ших Е.В., Багдасарян А.А. Фармакотерапия остеоартрита препаратами группы DMOADS: комбинированные vs монопрепараты. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 1: 26–34. DOI 10.46393/27132129_2026_1_26–34
Введение Остеоартрит (ОА) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата, поражающее все структуры сустава. Главными факторами риска развития ОА являются возраст, женский пол, ожирение и предшествующие травмы суставов [1]. Согласно данным исследования Глобального бремени болезней, в 2020 г. распространенность ОА среди женщин составила 8058,9 на 100 тыс., а среди мужчин – 5780,1 на 100 тыс. За последние 30 лет встречаемость ОА увеличилась на 132,2%, а к 2050 г. она составит 60–100% [2]. Основу суставного хряща образуют хондроциты и соединительнотканный матрикс, состоящий из коллагена II типа и аггрекана. Последний представляет собой белок, соединенный с цепями хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты [3]. В основе патогенеза ОА лежит нарушение цитокинового баланса с преобладанием провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, повреждают суставной хрящ и другие внутрисуставные структуры путем активации катаболических ферментов [4]. Происходит активация синтеза провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8, 17, 18, трансформирующего фактора роста бета, инсулиноподобного фактора роста 1, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), простагландина Е2, лейкотриена В4 [5]. Цитокины стимулируют хемокины, которые поддерживают дальнейшее развитие воспаления и прогрессирование ОА [6]. Высвобождение ферментов, таких как металлопротеиназа-13 и ADAMTS5, приводит к повреждению матрикса суставного хряща [7]. В результате содержание коллагеновых волокон и протеогликанов в суставном хряще снижается, что обусловливает нарушение его функциональности. Глюкозамин и хондроитин являются компонентами внеклеточного матрикса и обладают противовоспалительными свойствами, препятствуя разрушению суставного хряща путем регуляции анаболических процессов [8]. Установлено, что глюкозамин снижает активность таких провоспалительных медиаторов, как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, С-реактивный белок, ядерный фактор κB (NF-κB), а хондроитин уменьшает интенсивность воспаления путем влияния на NF-κB и ИЛ-1β [9]. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях выявлена способность глюкозамина снижать активность катаболических ферментов, таких как фосфолипаза А2, матриксная металлопротеиназа (ММП), аггреканаза. Хондроитин, в свою очередь, значительно снижает коллагенолитическую активность [10]. Классификации, определяющие врачебную тактику при остеоартрите Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России по лечению коксартроза, гонартроза и полиартроза, применяются классификации Н.С. Косинской и Келлгрена–Лоуренса (Kellgren & Lawrence) [3, 11, 12]. Классификация ОА по Косинской включает три стадии заболевания: • I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); • II стадия – ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели – в 2–3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах; • III стадия – деформация сустава, ограничение подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Классификация Келлгрена–Лоуренса опирается на рентгенологические характеристики исследуемого сустава: • 0 – отсутствие изменений; • I – сомнительная: незначительные остеофиты; • II – минимальная: четко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели; • III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты; • IV – тяжелая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты. Дополнительно в отношении ОА тазобедренного сустава используется классификация D. Tonnis: • I стадия – увеличение склероза головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели, небольшие заострения краев суставной щели; • II стадия – небольшие кисты в головке или вертлужной впадине, умеренное сужение суставной щели, умеренная потеря сферичности головки бедренной кости; • III стадия – крупные кисты в головке бедренной кости или в области вертлужной впадины, суставная щель отсутствует или значительно сужена, тяжелая деформация головки бедренной кости или признаки ее остеонекроза. Согласно действующим клиническим рекомендациям, консервативное лечение проводится пациентам с начальными стадиями ОА: гонартрозом I стадии по классификации Косинской и I–II стадии по классификации Келлгрена–Лоуренса, коксартрозом I–II стадии по классификациям Косинской и Келлгрена–Лоуренса. Всем пациентам с первичным полиартрозом (генерализованным ОА) рекомендовано назначение болезнь-модифицирующих препаратов сразу после установления диагноза вне зависимости от рентгенологической стадии заболевания. Рациональная фармакотерапия остеоартрита Согласно актуальным клиническим рекомендациям по лечению гонартроза, коксартроза и полиартроза (генерализованный ОА), профилактические мероприятия заключаются в поддержании нормальной массы тела, профилактике саркопении и диспансерном наблюдении. В настоящее время патогенетическая терапия ОА не разработана. Основная жалоба пациентов с ОА – боль в пораженном суставе, ввиду чего применяются средства, направленные на коррекцию болевого синдрома (рисунок). Согласно актуальным российским клиническим рекомендациям по лечению гонартроза, фармакотерапия первой линии включает в себя симптоматические лекарственные средства замедленного действия – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA), или disease-modifying osteoarthritis drugs (DMOADS): глюкозамин, хондроитин, их комбинацию, препараты на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои, а также диацереин. При необходимости быстрого купирования умеренного или тяжелого болевого синдрома препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В отсутствие эффективности вышеуказанной терапии при выраженном болевом синдроме рекомендовано использование других обезболивающих лекарственных препаратов, например трамадола, дулоксетина (селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина). При недостаточной эффективности системной фармакотерапии рекомендованы внутрисуставные инъекции протезов синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты или инъекции глюкокортикостероидов (ГКС). Эндопротезирование коленного сустава показано при его тяжелых деформациях (III стадия по классификации Косинской и III–IV стадии по классификации Келлгрена–Лоуренса), в то время как органосохраняющие операции могут быть проведены при начальных стадиях гонартроза. Фармакотерапия первой линии коксартроза также включает в себя SYSADOA (DMOADS). Назначение НПВП рассматривается в случае выраженного болевого синдрома. Если пероральная фармакотерапия неэффективна, показано лечение с использованием внутрисуставных инъекций. Третья стадия коксартроза по классификации Косинской требует проведения хирургического лечения. Как SYSADOA (DMOADS), так и НПВП купируют болевой синдром, однако различаются по скорости развития терапевтического эффекта и безопасности применения. Сравнительная характеристика основных эффектов SYSADOA (DMOADS) и НПВП представлена в таблице. НПВП обладают более выраженными анальгетическим, обезболивающим, противовоспалительным эффектами, однако их профиль безопасности хуже в сравнении с SYSADOA (DMOADS): возможно развитие ульцерогенного эффекта, а также кардиотоксичности и нефротоксичности. Препараты группы SYSADOA (DMOADS) рекомендованы пациентам с начальными стадиями ОА вне зависимости от выраженности болевого синдрома. Препараты этой группы обладают рядом преимуществ в долгосрочной перспективе. Так, неоспоримым преимуществом SYSADOA (DMOADS) является влияние на прогноз заболевания путем замедления его прогрессирования. Структурно-модифицирующее действие SYSADOA (DMOADS) заключается в замедлении разрушения и активизации восстановления хрящевой ткани суставов. Клинически значимый эффект при применении препаратов группы SYSADOA (DMOADS) развивается постепенно и сохраняется в течение нескольких месяцев после окончания лечения. В долгосрочной перспективе благодаря применению препаратов группы SYSADOA (DMOADS) возможно сокращение количества пациентов, имеющих показания к хирургическому вмешательству в виде эндопротезирования суставов [13]. Наиболее широко изученные препараты данной группы – хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинация. SYSADOA (DMOADS): комбинированные vs монопрепараты Глюкозамин и его ацетилированное производное – N-ацетилглюкозамин являются естественными для человеческого организма аминосахарами, важными компонентами гликопротеинов, протеогликанов и гликозаминогликанов. Глюкозамин обладает свойством модуляции воспалительных реакций, в частности, путем влияния на NF-κB, контролирующий выработку воспалительных цитокинов и выживаемость клеток [14]. Хондроитина сульфат относится к группе гликозаминогликанов и служит основным компонентом суставного хряща. Действие хондроитина сульфата, вероятно, обусловлено стимуляцией синтеза протеогликанов и снижением катаболической активности хондроцитов за счет ингибирования синтеза протеолитических ферментов. Кроме того, он уменьшает степень резорбции костной ткани путем воздействия на субхондральные остеобласты, модулируя соотношение остеопротегерин/ рецептор-активатор лиганда NF-κB [15]. Также наблюдается снижение активности ММП, ключевых протеаз, специфически связанных с суставными тканями, в частности ММП-3 и ММП-9, имеющих ключевое значение в патогенезе ОА [16]. Действующие клинические рекомендации по гонартрозу, коксартрозу и полиартрозу (генерализованный ОА) предписывают прием глюкозамина, хондроитина сульфата и их комбинации с целью уменьшения болевого синдрома и улучшения функциональности сустава. Рекомендуемые суточные терапевтические дозы – 1500 мг для глюкозамина и более 800 мг для хондроитина сульфата. Эффективность хондроитина в виде монотерапии. В Кокрейновский обзор, посвященный исследованию эффективности хондроитина у пациентов с ОА, было включено 43 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), в которых приняли участие 4962 пациента, принимавших хондроитин, и 4148 пациентов, получавших плацебо. В большинстве исследований изучалась эффективность хондроитина при гонартрозе, в нескольких работах – при коксартрозе или артрозе суставов кисти. Участники 8 исследований, получавшие хондроитин, достигли статистически более значимого клинического улучшения в виде уменьшения интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в сравнении с участниками, получавшими плацебо, с разницей абсолютного риска 10%. Выраженность болевого синдрома, оцененного по шкале WOMAC, снизилась на 20%, при этом данный эффект был менее выражен в группе плацебо, разница абсолютного риска составила 6% (результаты 2 исследований, включенных в обзор). Различия в значениях индекса Лекена статистически значимо свидетельствовали в пользу хондроитина по сравнению с плацебо с абсолютной разницей риска 8% (7 исследований). Потеря минимальной ширины суставной щели в группе пациентов, принимавших хондроитин, была статистически значимо меньше, чем в группе плацебо, с относительной разницей риска 4,7% (2 исследования) [17]. Эффективность глюкозамина в виде монотерапии. По данным обзора J.Y. Reginster и соавт., глюкозамина сульфат, принимаемый перорально в дозе 1500 мг в день, способен значительно уменьшить симптомы ОА. Проведены два параллельных исследования, включавших соответственно 212 и 202 пациента с ОА коленного сустава, которые были рандомизированы двойным слепым методом в группы лечения глюкозамином в дозе 1500 мг 1 раз в день и плацебо. Длительность наблюдения составила 3 года. Рентгенографию каждого коленного сустава выполняли трижды: при включении в исследование, через 1 и 3 года. Симптомы ОА оценивали на каждом визите по общему индексу WOMAC или индексу Лекена. В первом исследовании у 106 пациентов, принимавших плацебо, отмечено прогрессирующее сужение суставной щели со средней потерей через 3 года -0,31 мм, в то время как у пациентов, принимавших глюкозамин, значительной потери суставной щели не наблюдалось (-0,06 мм через 3 года). Согласно оценке по шкале WOMAC, у пациентов, принимавших плацебо, симптомы несколько ухудшились, в то время как на фоне приема глюкозамина сульфата наблюдалось улучшение. Во втором исследовании прогрессирующее сужение суставной щели при применении плацебо составило -0,19 мм, а в группе пациентов, принимавших глюкозамина сульфат, сужения суставной щели в среднем не наблюдалось (0,04 мм; 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,06 до 0,14 мм), с существенной разницей между группами (p = 0,001). Болевой синдром умеренно регрессировал в группе плацебо, в то время как в группе пациентов, принимавших глюкозамина сульфат, этот показатель составил 20–25% со значительной разницей значений индекса Лекена и индекса WOMAC, а также по подшкалам боли, функции и скованности [18]. Эффективность комбинации хондроитина и глюкозамина. Совместное применение глюкозамина и хондроитина повышает эффективность лечения за счет различного молекулярного хондропротекторного действия. Синергизм действия был показан в фармакопротеомном исследовании V. Calamia и соавт., в котором использовались хондроциты, выделенные из хряща, пораженного ОА, и полученные из них супернатанты. Биоматериал был разделен на три части, первая из которых подвергалась экспозиции хондроитином, другая – глюкозамином, третья – комбинацией хондроитина и глюкозамина. Обнаружена статистически значимая модуляция 36 видов белков секретома хондроцитов хряща, пораженных ОА, при воздействии на них хондроитином и глюкозамином. Экспрессия 32 белков была увеличена, а 4 – снижена. Хондроитин повлиял на экспрессию 28 секретируемых белков, в то время как глюкозамин – только на 12 из них. Среди данных белков – различные типы коллагена и протеогликанов, аннексины, фибронектин и др. Отмечено, что потенциально новая молекулярная мишень при лечении ОА – белок тромбоспондин-1 (THBS1 или TSP1) существенно более значительно экспрессировался при воздействии на хрящевые клетки комбинации глюкозамина и хондроитина по сравнению с применением этих компонентов по отдельности (p = 0,0001) [19]. В исследование M.C. Hochberg и соавт. были включены 606 пациентов с ОА коленного сустава II–III степени по классификации Келлгрена–Лоуренса с умеренным или сильным болевым синдромом. Пациентов рандомизировали на две группы: 1-я группа получала комбинацию хондроитина 400 мг 3 раза в сутки и глюкозамина 500 мг 3 раза в сутки, 2-я группа – целекоксиб 200 мг в сутки однократно. Продолжительность терапии в обеих группах составила 6 месяцев. В качестве первичного результата рассматривали уменьшение болевого синдрома по шкале WOMAC по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев после начала медикаментозной терапии. Вторичные результаты включали оценку функции суставов и скованности по шкале WOMAC, оценку болевого синдрома по ВАШ, наличие отека или выпота в суставах, прием быстродействующих обезболивающих препаратов, критерии OMERACT-OARSI. В обеих группах наблюдалось сопоставимое снижение результата по шкале WOMAC в отношении болевого синдрома (50,1 и 50,2% для групп «глюкозамин + хондроитин» и «целекоксиб» соответственно), скованности суставов (46,9 и 49,2% соответственно), повышение функциональности суставов (45,5 и 46,4% соответственно), а также снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ на 48,0% в группе комбинированной терапии по сравнению с 48,8% в группе целекоксиба [20]. Систематический обзор K.E.R. Baden и соавт. объединил 146 исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности глюкозамина и хондроитина при ОА различных локализаций, из них 87 РКИ, в которые в общей сложности были включены 15 152 участника. Медианная продолжительность исследования составила 24 недели со средним значением 30 недель. В большинстве исследований глюкозамин и хондроитин использовались в комбинации, при этом наиболее часто применялись дозы 1500 и 1200 мг соответственно. Препаратами сравнения были плацебо или целекоксиб в дозе 200 мг в сутки. Более чем в 90% исследований эффективности достигнуты положительные результаты в отношении уменьшения болевого синдрома, обусловленного ОА. В большинстве исследований безопасности зарегистрированы минимальные побочные эффекты или их полное отсутствие [9]. Вопросы качества и стандартизации глюкозамина и хондроитина На фармацевтическом рынке РФ представлены препараты глюкозамина, хондроитина и их комбинаций, имеющие регистрационные статусы биологически активной добавки (БАД) и лекарственного средства (ЛС). Фармакопейные статьи регулируют стандарт качества фармацевтических продуктов, однако препараты, выпускаемые в качестве пищевых добавок, подвержены существенно менее строгому контролю качества. Различное качество хондроитина и глюкозамина, их количественное содержание, не соответствующее дозировке, указанной на упаковке и в инструкции, могут служить причиной недостаточной эффективности. Некоторые метаанализы не выявили потенциальной пользы препаратов группы SYSADOA (DMOADS), что может быть обусловлено ненадлежащим качеством исследуемых препаратов. В обзоре J. Martel-Pelletier и соавт. показано преимущество использования хондроитина сульфата стандартизированного фармацевтического качества по сравнению с его использованием в виде БАД. На молекулярный состав хондроитина сульфата влияют источник получения (бычий, свиной, рыбий, птичий) и локализация ткани для предстоящей экстракции (трахея, ухо, нос). Метод и процесс экстракции могут приводить к снижению молекулярной массы с 50–100 до 10–40 кДа [21]. В исследовании S. Sakai и соавт. продемонстрирована значительная вариабельность содержания дисахаридов в хондроитина сульфате: несульфатированный хондроитин – от 1 до 9%, хондроитин-4-сульфат – от 26 до 70%, хондроитин-6-сульфат – от 23 до 63%, хондроитин-2,6-дисульфат – от 0 до 13%, хондроитин-4,6-дисульфат – от 0 до 3% [22]. Целью исследования GAIT было изучение клинических эффектов препаратов группы SYSADOA (DMOADS). Для выбора конкретного препарата хондроитина сульфата выполнен лабораторный анализ 20 коммерчески доступных продуктов США от двух поставщиков. Проведены тесты на наличие в образцах хондроитина сульфата и его количественное определение, а также определение следующих параметров: влажность лекарственного сырья, уровень pH, молекулярная масса хондроитина сульфата, содержание в сырье дисахаридов, натрия, белка, а также цвет и прозрачность водного раствора хондроитина сульфата. В результате тестирования все изучаемые препараты были отклонены ввиду несоответствия требованиям по качеству, предъявляемым для использования в клиническом исследовании. Содержание хондроитина варьировалось от 82,2 до 95,5% для продуктов поставщика 1; от 92,5 до 110,1% для поставщика 2; от 95,1 до 112,5% для аналитического стандарта. Также аудит выявил несоблюдение санитарных норм при производстве, отсутствие обеспечения надлежащего контроля процесса посредством документирования процессов изготовления и отсутствие четкой маркировки партий препаратов у поставщика 1 [23]. P. Eriksen и соавт. в систематическом обзоре и стратифицированном метаанализе плацебо-контролируемых РКИ, в которых изучалось влияние приема глюкозамина на выраженность болевого синдрома при ОА, проанализировали гетерогенность результатов при использовании различных торговых марок. В обзор было включено 25 исследований с общим количеством пациентов 3458 человек. Глюкозамин показал умеренную эффективность в уменьшении болевого синдрома, при этом наблюдался высокий уровень гетерогенности результатов (I2 = 88%). В 12 исследованиях с общим количеством пациентов 1437 при использовании глюкозамина определенной фирмы гетерогенность результатов снижалась на 41% (р = 0,00032). Использование препаратов, изготовление которых не соответствует фармакопейным стандартам, может влиять на эффективность и безопасность терапии ОА, что нужно учитывать при выборе препарата. Доказательная база целесообразности применения коллагена в комплексной фармакотерапии остеоартрита В организме человека насчитывается около 28 различных типов коллагена, которые подразделяются на фибриллярные типы (I, II, III, V, XI, XXIV, XXVII), способные обеспечивать структурную целостность органов, и типы, не образующие фибрилл [25]. Содержание определенных типов коллагена зависит от вида ткани. Например, коллаген I типа присутствует в костях, коже, сухожилиях, роговице и сосудистых связках, коллаген III типа является основным компонентом ретикулярных волокон, а также обнаруживается в коже, матке, кишечнике и сосудах, в то время как коллаген II типа – в хрящах и стекловидном теле. В научной медицинской литературе опубликованы данные о положительном влиянии коллагена на симптомы ОА и прогрессирование заболевания. Так, в метаанализе J.M. García-Coronado и соавт. проанализировано влияние приема коллагена, в частности неденатурированного (нативного) коллагена II типа, на течение ОА различной локализации. Показано, что прием коллагена способствовал выраженному снижению общего индекса WOMAC (WMD -8,00; 95% ДИ от -13,04 до -2,95); p = 0,002) со значительным снижением показателя скованности (WMD -0,41; 95% ДИ от -0,74 до -0,08; p = 0,01). Также выявлено значительное снижение баллов по ВАШ (взвешенная разница средних -16,57; 95% ДИ от -26,24 до -6,89; p < 0,001) [26]. При ОА целесообразно использовать коллаген II типа, так как именно он составляет основную часть хрящевого матрикса [27]. В обзор А. Gupta и соавт. включено 12 исследований, в которых исследовалась эффективность неденатурированного коллагена II типа при лечении гонартроза. Эффективность приема оценивалась с помощью ВАШ, индекса WOMAC, индекса Лекена. Показано, что применение неденатурированного коллагена II типа в дозе 40 мг в день безопасно и эффективно в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Зарегистрированы уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональности сустава, диапазона движений и повышение общего качества жизни [28]. В исследование J.P. Lugo и соавт. был включен 191 пациент с гонартрозом, проведена рандомизация всех участников на три группы: в 1-й группе применяли неденатурированный коллаген II типа в дозе 40 мг в сутки, во 2-й группе – комбинированную терапию глюкозамином и хондроитином в суточных дозах 1500 и 1200 мг соответственно, 3-я группа получала плацебо. Эффективность лечения оценивали по ВАШ, а также по динамике значения индекса WOMAC и индекса Лекена. На 180-й день исследования выявлено значительное снижение общего балла WOMAC на фоне приема неденатурированного коллагена II типа по сравнению с группой плацебо (р = 0,002) [29]. Таким образом, исследования подтверждают целесообразность применения неденатурированного коллагена II типа в комплексной фармакотерапии ОА различной локализации. Клиническая эффективность препаратов Терафлекс® в лечении остеоартрита и Терафлекс® Ультра в поддержке метаболических процессов хрящевой ткани На фармацевтическом рынке РФ представлены ЛС Терафлекс® и БАД Терафлекс® Ультра, которые содержат хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид фармацевтического качества. БАД Терафлекс® Ультра представляет собой синергичную комбинацию SYSADOA фармацевтического качества (хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид) с неденатурированным (нативным) коллагеном II типа, гингеролом из экстракта имбиря, витаминами группы В и аскорбиновой кислотой. В состав ЛС Терафлекс® входит комбинация глюкозамина гидрохлорида (500 мг) и хондроитина сульфата натрия (400 мг), рекомендованная доза составляет 3 капсулы в сутки с последующим уменьшением до 2 капсул, что соответствует дозам, указанным в клинических рекомендациях по лечению гонартроза, коксартроза и полиартроза Минздрава России. В исследовании С.Н. Луневой и соавт. проведено сравнение клинической эффективности стандартной методики лечения в комплексе с препаратом Терафлекс® и стандартной методики лечения, не включающей данный препарат. Оценивали динамику биохимических показателей деградации матрикса соединительной ткани: уровни общего и свободного гидроксипролина, гексуроновых кислот, гексоз, сульфатной серы, сиаловых кислот, гексозаминов, а также электролитов в образцах крови и мочи. Выполняли рентгенологическое исследование суставов, проводили оценку динамики функциональных нарушений и выраженности болевого синдрома. Исследователи выявили нормализацию показателей обмена биополимеров соединительной ткани. Рентгенологически отмечалась тенденция к восстановлению хрящевой ткани. Положительная динамика симптоматики при применении препарата Терафлекс® у пациентов с I–II стадиями ОА в составе комплексной терапии проявлялась почти трехкратным уменьшением выраженности болевого синдрома (по ВАШ в 2,7 раза по сравнению с исходным уровнем) [30]. В исследовании В.В. Поворознюка и соавт. приняли участие 38 женщин в возрасте 52,7 ± 8,4 года с ОА коленных суставов II–III степени по классификации Келлгрена–Лоуренса. Основной жалобой была боль в коленных суставах, у 23 пациенток отмечалось ограничение суставной подвижности. Данной группе пациенток назначался препарат Терафлекс® в предписанных инструкцией дозах в течение 6 месяцев. Группу контроля составили 25 пациенток в возрасте 51,8 ± 6,2 года с аналогичным диагнозом, которым были назначены НПВП в течение 2 недель, а также лечебная физкультура и физиотерапия. У пациенток, принимавших Терафлекс®, уже через 3 месяца наблюдалось достоверное снижение выраженности боли по данным болевого опросника МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ), аналогичная положительная динамика по ВАШ, а также достоверная положительная динамика показателей альгофункционального индекса Лекена [31]. A.M. Lila и соавт. провели многоцентровое проспективное наблюдательное когортное исследование, посвященное изучению влияния комбинации глюкозамина и хондроитина на клинические результаты у пациентов с ОА коленного и тазобедренного суставов в условиях реальной клинической практики. В исследование были включены 1102 пациента обоих полов с ОА коленного или тазобедренного сустава (I–III степени по Келлгрену–Лоуренсу) из 51 клинического центра РФ в период с 20 ноября 2017 г. по 20 марта 2020 г. Пациентам был назначен пероральный прием капсул глюкозамина гидрохлорида 500 мг и хондроитина сульфата 400 мг в соответствии с утвержденной инструкцией дозировкой, начиная с 3 капсул в день в течение 3 недель, а затем по 2 капсулы в день. Минимальная рекомендуемая продолжительность лечения – 3–6 месяцев. Оценивались изменения показателей субшкал («Боль», «Симптомы», «Функция сустава» и «Качество жизни») опросников Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) / Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) в течение периода наблюдения (до 54–64 недель, всего 4 визита), а также удовлетворенность пациентов лечением, данные о комбинированном пероральном применении глюкозамина и хондроитина, сопутствующем применении НПВП и нежелательных явлениях. Средний возраст пациентов составил 60,4 года, большинство были женского пола (87,8%), средний индекс массы тела – 29,49 кг/м2 . По всем субшкалам («Боль», «Симптомы», «Функция сустава» и «Качество жизни») опросников KOOS и HOOS были отмечены клинически и статистически значимые улучшения. У пациентов с ОА коленного сустава среднее увеличение баллов от исходного уровня до конца 64-й недели составило 22,87, 20,78, 16,60 и 24,87 по субшкалам «Боль», «Симптомы», «Функция сустава» (KOOS-PS) и «Качество жизни» (p < 0,001 для всех) соответственно. У пациентов с ОА тазобедренного сустава среднее увеличение баллов составило 22,81, 19,93, 18,77 и 22,71 по субшкалам «Боль», «Симптомы», «Функция сустава» (HOOS-PS) и «Качество жизни» (p < 0,001для всех) соответственно. Количество пациентов, принимающих какие-либо НПВП, снизилось с 43,1 до 13,5% (p < 0,001) к концу периода наблюдения. Нежелательные явления, которые исследователи сочли связанными с исследуемым препаратом, зарегистрированы у 31 (2,8%) пациента и в основном включали желудочно-кишечные расстройства (24 (2,2%) пациента). Наиболее распространенным нежелательным явлением была боль в верхней части живота (12 (1,1%) пациентов) [32]. Комбинирование фармацевтически активных веществ ЛС Терафлекс® с неденатурированным (нативным) коллагеном II типа и другими нутритивными компонентами, влияющими на метаболические процессы в хрящевой ткани, привело к появлению на рынке нового продукта – фармаконутрицевтика Терафлекс® Ультра с регистрационным статусом БАД. В состав Терафлекс® Ультра входят глюкозамина гидрохлорид (1500 мг), хондроитина сульфат (1000 мг), витамин В1 (2,1 мг), витамин В2 (2,4 мг), витамин В3/РР (27 мг), витамин В5 (9 мг), витамин В6 (3 мг), витамин В12 (1,5 мкг), витамин С (100 мг), гингеролы (не менее 15 мг) из экстракта корня имбиря (300 мг), а также коллаген неденатурированный (нативный) II типа (40 мг). Компоненты фармаконутрицевтика подобраны исходя из их способности влиять на метаболические процессы в хряще с потенциально синергичным действием. Витамины группы В усиливают хондропротекторное действие глюкозамина и хондроитина. Витамин С способствует синтезу собственного коллагена, что предотвращает потерю хрящевой ткани. Гингерол (активный компонент экстракта корня имбиря) обладает противовоспалительным действием. Коллаген II типа является основным белком соединительной ткани суставов, в том числе хряща. При пероральном приеме неденатурированного (нативного) коллагена II типа участки молекулы нативного коллагена взаимодействуют с пейеровыми бляшками в кишечнике, в результате высвобождаются сигнальные молекулы, подавляющие патологический иммунный ответ на собственный коллаген хрящевой ткани сустава, таким образом снижая интенсивность воспаления и предупреждая дальнейшее прогрессирование разрушения хрящевой ткани. В настоящее время завершилось открытое рандомизированное наблюдательное исследование, посвященное сравнительной эффективности препаратов Терафлекс® Ультра и Терафлекс®, результаты которого свидетельствуют о снижении выраженности симптомов ОА и улучшении качества жизни пациентов. В исследование вошли 80 женщин в возрасте от 42 до 75 лет с индексом массы тела 30,4 ± 5,3 кг/м2 , рентгенологически подтвержденным гонартрозом I–III стадии по Келлгрену–Лоуренсу, болью при ходьбе ≥ 40 мм по ВАШ, воспалительным, остеопоротическим или смешанным фенотипом ОА. Пациентки были рандомизированы на две группы: 1-я группа (n = 40) получала Терафлекс® Ультра внутрь по 2 капсулы 2 раза в день, 2-я группа – Терафлекс® внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 недель, затем по 1 капсуле 2 раза в день. Длительность исследования составила 9 месяцев, в течение шести из которых пациенты принимали препарат, а в течение последующих трех проводилась оценка эффекта последействия. Более значимый и быстрый клинический эффект отмечен в группе Терафлекс® Ультра. В этой группе выявлена статистически более значимая динамика (р < 0,05) боли по ВАШ и по шкале KOOS уже через месяц терапии. При оценке боли и скованности по шкале WOMAC через 1, 3 и 9 месяцев, функциональной недостаточности по шкале WOMAC и суммарного балла WOMAC через 9 месяцев у пациентов, получавших Терафлекс® Ультра, также наблюдалась более значимая положительная динамика [33]. ЛС Терафлекс® и БАД Терафлекс® Ультра содержат активные компоненты фармацевтического качества. Среди аналогичных препаратов (ЛС и БАД), представленных на фармацевтическом рынке РФ, в состав которых входят глюкозамин и/или хондроитина сульфат, ЛС Терафлекс® и БАД Терафлекс® Ультра наиболее соответствуют действующим клиническим рекомендациям по составу и суточным дозам активных веществ [3, 11, 12].
Литература 1. Courties A., Kouki I., Soliman N. et al. Osteoarthritis year in review 2024: epidemiology and therapy. Osteoarthritis Cartilage. 2024; 32 (11): 1397–1404. 2. GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023; 5 (9): e508–e522. 3. Гонартроз. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2024. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/868_1 4. Kapoor M., Martel-Pelletier J., Lajeunesse D. et al. Role of proinflammatory cytokines in the pathophysiology of osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 2011; 7: 33–42. 5. Драпкина О.М., Скрипникова И.А., Шепель Р.Н., Кабурова А.Н. Остеоартрит в практике врача-терапевта: алгоритм диагностики и выбора терапии. Профилактическая медицина. 2018; 21 (6): 12–22. 6. Scanzello C.R. Chemokines and inflammation in osteoarthritis: insights from patients and animal models. J. Orthop. Res. 2017; 35: 735–739. 7. Chen D., Shen J., Zhao W. et al. Osteoarthritis: toward a comprehensive understanding of pathological mechanism. Bone Res. 2017; 5: 16044. 8. Vasiliadis H.S., Tsikopoulos K. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. World J. Orthop. 2017; 8: 1–11. 9. Baden K.E.R., Hoeksema S.L., Gibson N. et al. The Safety and efficacy of glucosamine and/or chondroitin in humans: a systematic review. Nutrients. 2025; 17: 2093. 10. Kubo M., Ando K., Mimura T. et al. Chondroitin sulfate for the treatment of hip and knee osteoarthritis: current status and future trends. Life Sci. 2009; 85: 477–483. 11. Коксартроз. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2021. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/870_1 12. Полиартроз (генерализованный остеоартрит). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2025. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/ preview-cr/256_2 13. Крысанов И.С., Крысанова В.С., Ермакова В.Ю. Фармакоэкономический анализ применения симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия в лечении остеоартрита. Фармакология & Фармакотерапия. 2022; 2: 52–59. 14. Dalirfardouei R., Karimi G., Jamialahmadi K. Molecular mechanisms and biomedical applications of glucosamine as a potential multifunctional therapeutic agent. Life Sci. 2016; 152: 21–29. 15. Martel-Pelletier J., Kwan Tat S., Pelletier J.P. Effects of chondroitin sulfate in the pathophysiology of the osteoarthritic joint: a narrative review. Osteoarthritis Cartilage. 2010; 18 Suppl. 1: S7–11. 16. Аникин С.Г., Алексеева Л.И. Хондроитина сульфат: механизмы действия, эффективность и безопасность при терапии остеоартроза. Современная ревматология. 2012; 6 (3): 78–82. 17. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 1 (1): CD005614. 18. Reginster J.Y., Neuprez A., Lecart M.P. et al. Role of glucosamine in the treatment for osteoarthritis. Rheumatol. Int. 2012; 32 (10): 2959–2967. 19. Calamia V., Mateos J., Fernández-Puente P. et al. A Pharmacoproteomic study confirms the synergistic effect of chondroitin sulfate and glucosamine. Sci. Rep. 2014; 4: 5069. 20. Hochberg M.C., Martel-Pelletier J., Monfort J. et al.; MOVES Investigation Group. Combined chondroitin sulfate andglucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann. Rheum. Dis. 2016; 75 (1): 37–44. 21. Martel-Pelletier J., Farran A., Montell E. et al. Discrepancies in composition and biological effects of different formulations of chondroitin sulfate. Molecules. 2015; 20: 4277–4289. 22. Sakai S., Otake E., Toida T., Goda Y. Identification of the origin of chondroitin sulfate in “health foods”. Chem. Pharm. Bull. (Tokyo). 2007; 55: 299–303. 23. Barnhill J.G., Fye C.L., Williams D.W. et al. Chondroitin product selection for the glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial. J. Am. Pharm. Assoc. (2003). 2006; 46 (1): 14–24. 24. Eriksen P., Bartels E.M., Altman R.D. et al. Risk of bias and brand explain the observed inconsistency in trials on glucosamine for symptomatic relief of osteoarthritis: a metaanalysis of placebo-controlled trials. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2014; 66 (12): 1844–1855. 25. Shahrajabian M.H., Sun W. Mechanism of action of collagen and epidermal growth factor: a review on theory and research methods. Mini Rev. Med. Chem. 2024; 24 (4): 453–477. 26. García-Coronado J.M., Martínez-Olvera L., ElizondoOmaña R.E. et al. Effect of collagen supplementation on osteoarthritis symptoms: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Int. Orthop. 2019; 43 (3): 531–538. 27. Дыдыкина И.С., Дибров Д.А., Нурбаева К.С. и др. Неденатурированный коллаген II типа: строение, физиологическая роль, возможность медикаментозной коррекции при остеоартрите коленных суставов. Эффективная фармакотерапия. 2020; 16 (13): 8–14. 28. Gupta A., Maffulli N. Undenatured type II collagen for knee osteoarthritis. Ann. Med. 2025; 57 (1): 2493306. 29. Lugo J.P., Saiyed Z.M., Lane N.E. Efficacy and tolerability of an undenatured type II collagen supplement in modulating knee osteoarthritis symptoms: a multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutr. J. 2016; 15: 14. 30. Лунева С.Н., Сазонова Н.В., Мальцева Л.В., Матвеева Е.Л. Оценка эффективности препарата Терафлекс® в лечении начальных стадий остеоартрита и его влияния на структуру и метаболизм хрящевой ткани. Consilium Medicum. 2018; 20 (9): 63–70. 31.
Ших Е.В., Багдасарян А.А. Фармакотерапия остеоартрита препаратами группы DMOADS: комбинированные vs монопрепараты. Фармакология & Фармакотерапия. 2026; 1: 26–34. DOI 10.46393/27132129_2026_1_26–34
Введение Остеоартрит (ОА) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата, поражающее все структуры сустава. Главными факторами риска развития ОА являются возраст, женский пол, ожирение и предшествующие травмы суставов [1]. Согласно данным исследования Глобального бремени болезней, в 2020 г. распространенность ОА среди женщин составила 8058,9 на 100 тыс., а среди мужчин – 5780,1 на 100 тыс. За последние 30 лет встречаемость ОА увеличилась на 132,2%, а к 2050 г. она составит 60–100% [2]. Основу суставного хряща образуют хондроциты и соединительнотканный матрикс, состоящий из коллагена II типа и аггрекана. Последний представляет собой белок, соединенный с цепями хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты [3]. В основе патогенеза ОА лежит нарушение цитокинового баланса с преобладанием провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, повреждают суставной хрящ и другие внутрисуставные структуры путем активации катаболических ферментов [4]. Происходит активация синтеза провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8, 17, 18, трансформирующего фактора роста бета, инсулиноподобного фактора роста 1, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), простагландина Е2, лейкотриена В4 [5]. Цитокины стимулируют хемокины, которые поддерживают дальнейшее развитие воспаления и прогрессирование ОА [6]. Высвобождение ферментов, таких как металлопротеиназа-13 и ADAMTS5, приводит к повреждению матрикса суставного хряща [7]. В результате содержание коллагеновых волокон и протеогликанов в суставном хряще снижается, что обусловливает нарушение его функциональности. Глюкозамин и хондроитин являются компонентами внеклеточного матрикса и обладают противовоспалительными свойствами, препятствуя разрушению суставного хряща путем регуляции анаболических процессов [8]. Установлено, что глюкозамин снижает активность таких провоспалительных медиаторов, как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, С-реактивный белок, ядерный фактор κB (NF-κB), а хондроитин уменьшает интенсивность воспаления путем влияния на NF-κB и ИЛ-1β [9]. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях выявлена способность глюкозамина снижать активность катаболических ферментов, таких как фосфолипаза А2, матриксная металлопротеиназа (ММП), аггреканаза. Хондроитин, в свою очередь, значительно снижает коллагенолитическую активность [10]. Классификации, определяющие врачебную тактику при остеоартрите Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России по лечению коксартроза, гонартроза и полиартроза, применяются классификации Н.С. Косинской и Келлгрена–Лоуренса (Kellgren & Lawrence) [3, 11, 12]. Классификация ОА по Косинской включает три стадии заболевания: • I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); • II стадия – ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели – в 2–3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах; • III стадия – деформация сустава, ограничение подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Классификация Келлгрена–Лоуренса опирается на рентгенологические характеристики исследуемого сустава: • 0 – отсутствие изменений; • I – сомнительная: незначительные остеофиты; • II – минимальная: четко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели; • III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты; • IV – тяжелая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты. Дополнительно в отношении ОА тазобедренного сустава используется классификация D. Tonnis: • I стадия – увеличение склероза головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели, небольшие заострения краев суставной щели; • II стадия – небольшие кисты в головке или вертлужной впадине, умеренное сужение суставной щели, умеренная потеря сферичности головки бедренной кости; • III стадия – крупные кисты в головке бедренной кости или в области вертлужной впадины, суставная щель отсутствует или значительно сужена, тяжелая деформация головки бедренной кости или признаки ее остеонекроза. Согласно действующим клиническим рекомендациям, консервативное лечение проводится пациентам с начальными стадиями ОА: гонартрозом I стадии по классификации Косинской и I–II стадии по классификации Келлгрена–Лоуренса, коксартрозом I–II стадии по классификациям Косинской и Келлгрена–Лоуренса. Всем пациентам с первичным полиартрозом (генерализованным ОА) рекомендовано назначение болезнь-модифицирующих препаратов сразу после установления диагноза вне зависимости от рентгенологической стадии заболевания. Рациональная фармакотерапия остеоартрита Согласно актуальным клиническим рекомендациям по лечению гонартроза, коксартроза и полиартроза (генерализованный ОА), профилактические мероприятия заключаются в поддержании нормальной массы тела, профилактике саркопении и диспансерном наблюдении. В настоящее время патогенетическая терапия ОА не разработана. Основная жалоба пациентов с ОА – боль в пораженном суставе, ввиду чего применяются средства, направленные на коррекцию болевого синдрома (рисунок). Согласно актуальным российским клиническим рекомендациям по лечению гонартроза, фармакотерапия первой линии включает в себя симптоматические лекарственные средства замедленного действия – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA), или disease-modifying osteoarthritis drugs (DMOADS): глюкозамин, хондроитин, их комбинацию, препараты на основе неомыляемых соединений масел авокадо и сои, а также диацереин. При необходимости быстрого купирования умеренного или тяжелого болевого синдрома препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В отсутствие эффективности вышеуказанной терапии при выраженном болевом синдроме рекомендовано использование других обезболивающих лекарственных препаратов, например трамадола, дулоксетина (селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина). При недостаточной эффективности системной фармакотерапии рекомендованы внутрисуставные инъекции протезов синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты или инъекции глюкокортикостероидов (ГКС). Эндопротезирование коленного сустава показано при его тяжелых деформациях (III стадия по классификации Косинской и III–IV стадии по классификации Келлгрена–Лоуренса), в то время как органосохраняющие операции могут быть проведены при начальных стадиях гонартроза. Фармакотерапия первой линии коксартроза также включает в себя SYSADOA (DMOADS). Назначение НПВП рассматривается в случае выраженного болевого синдрома. Если пероральная фармакотерапия неэффективна, показано лечение с использованием внутрисуставных инъекций. Третья стадия коксартроза по классификации Косинской требует проведения хирургического лечения. Как SYSADOA (DMOADS), так и НПВП купируют болевой синдром, однако различаются по скорости развития терапевтического эффекта и безопасности применения. Сравнительная характеристика основных эффектов SYSADOA (DMOADS) и НПВП представлена в таблице. НПВП обладают более выраженными анальгетическим, обезболивающим, противовоспалительным эффектами, однако их профиль безопасности хуже в сравнении с SYSADOA (DMOADS): возможно развитие ульцерогенного эффекта, а также кардиотоксичности и нефротоксичности. Препараты группы SYSADOA (DMOADS) рекомендованы пациентам с начальными стадиями ОА вне зависимости от выраженности болевого синдрома. Препараты этой группы обладают рядом преимуществ в долгосрочной перспективе. Так, неоспоримым преимуществом SYSADOA (DMOADS) является влияние на прогноз заболевания путем замедления его прогрессирования. Структурно-модифицирующее действие SYSADOA (DMOADS) заключается в замедлении разрушения и активизации восстановления хрящевой ткани суставов. Клинически значимый эффект при применении препаратов группы SYSADOA (DMOADS) развивается постепенно и сохраняется в течение нескольких месяцев после окончания лечения. В долгосрочной перспективе благодаря применению препаратов группы SYSADOA (DMOADS) возможно сокращение количества пациентов, имеющих показания к хирургическому вмешательству в виде эндопротезирования суставов [13]. Наиболее широко изученные препараты данной группы – хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинация. SYSADOA (DMOADS): комбинированные vs монопрепараты Глюкозамин и его ацетилированное производное – N-ацетилглюкозамин являются естественными для человеческого организма аминосахарами, важными компонентами гликопротеинов, протеогликанов и гликозаминогликанов. Глюкозамин обладает свойством модуляции воспалительных реакций, в частности, путем влияния на NF-κB, контролирующий выработку воспалительных цитокинов и выживаемость клеток [14]. Хондроитина сульфат относится к группе гликозаминогликанов и служит основным компонентом суставного хряща. Действие хондроитина сульфата, вероятно, обусловлено стимуляцией синтеза протеогликанов и снижением катаболической активности хондроцитов за счет ингибирования синтеза протеолитических ферментов. Кроме того, он уменьшает степень резорбции костной ткани путем воздействия на субхондральные остеобласты, модулируя соотношение остеопротегерин/ рецептор-активатор лиганда NF-κB [15]. Также наблюдается снижение активности ММП, ключевых протеаз, специфически связанных с суставными тканями, в частности ММП-3 и ММП-9, имеющих ключевое значение в патогенезе ОА [16]. Действующие клинические рекомендации по гонартрозу, коксартрозу и полиартрозу (генерализованный ОА) предписывают прием глюкозамина, хондроитина сульфата и их комбинации с целью уменьшения болевого синдрома и улучшения функциональности сустава. Рекомендуемые суточные терапевтические дозы – 1500 мг для глюкозамина и более 800 мг для хондроитина сульфата. Эффективность хондроитина в виде монотерапии. В Кокрейновский обзор, посвященный исследованию эффективности хондроитина у пациентов с ОА, было включено 43 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), в которых приняли участие 4962 пациента, принимавших хондроитин, и 4148 пациентов, получавших плацебо. В большинстве исследований изучалась эффективность хондроитина при гонартрозе, в нескольких работах – при коксартрозе или артрозе суставов кисти. Участники 8 исследований, получавшие хондроитин, достигли статистически более значимого клинического улучшения в виде уменьшения интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в сравнении с участниками, получавшими плацебо, с разницей абсолютного риска 10%. Выраженность болевого синдрома, оцененного по шкале WOMAC, снизилась на 20%, при этом данный эффект был менее выражен в группе плацебо, разница абсолютного риска составила 6% (результаты 2 исследований, включенных в обзор). Различия в значениях индекса Лекена статистически значимо свидетельствовали в пользу хондроитина по сравнению с плацебо с абсолютной разницей риска 8% (7 исследований). Потеря минимальной ширины суставной щели в группе пациентов, принимавших хондроитин, была статистически значимо меньше, чем в группе плацебо, с относительной разницей риска 4,7% (2 исследования) [17]. Эффективность глюкозамина в виде монотерапии. По данным обзора J.Y. Reginster и соавт., глюкозамина сульфат, принимаемый перорально в дозе 1500 мг в день, способен значительно уменьшить симптомы ОА. Проведены два параллельных исследования, включавших соответственно 212 и 202 пациента с ОА коленного сустава, которые были рандомизированы двойным слепым методом в группы лечения глюкозамином в дозе 1500 мг 1 раз в день и плацебо. Длительность наблюдения составила 3 года. Рентгенографию каждого коленного сустава выполняли трижды: при включении в исследование, через 1 и 3 года. Симптомы ОА оценивали на каждом визите по общему индексу WOMAC или индексу Лекена. В первом исследовании у 106 пациентов, принимавших плацебо, отмечено прогрессирующее сужение суставной щели со средней потерей через 3 года -0,31 мм, в то время как у пациентов, принимавших глюкозамин, значительной потери суставной щели не наблюдалось (-0,06 мм через 3 года). Согласно оценке по шкале WOMAC, у пациентов, принимавших плацебо, симптомы несколько ухудшились, в то время как на фоне приема глюкозамина сульфата наблюдалось улучшение. Во втором исследовании прогрессирующее сужение суставной щели при применении плацебо составило -0,19 мм, а в группе пациентов, принимавших глюкозамина сульфат, сужения суставной щели в среднем не наблюдалось (0,04 мм; 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,06 до 0,14 мм), с существенной разницей между группами (p = 0,001). Болевой синдром умеренно регрессировал в группе плацебо, в то время как в группе пациентов, принимавших глюкозамина сульфат, этот показатель составил 20–25% со значительной разницей значений индекса Лекена и индекса WOMAC, а также по подшкалам боли, функции и скованности [18]. Эффективность комбинации хондроитина и глюкозамина. Совместное применение глюкозамина и хондроитина повышает эффективность лечения за счет различного молекулярного хондропротекторного действия. Синергизм действия был показан в фармакопротеомном исследовании V. Calamia и соавт., в котором использовались хондроциты, выделенные из хряща, пораженного ОА, и полученные из них супернатанты. Биоматериал был разделен на три части, первая из которых подвергалась экспозиции хондроитином, другая – глюкозамином, третья – комбинацией хондроитина и глюкозамина. Обнаружена статистически значимая модуляция 36 видов белков секретома хондроцитов хряща, пораженных ОА, при воздействии на них хондроитином и глюкозамином. Экспрессия 32 белков была увеличена, а 4 – снижена. Хондроитин повлиял на экспрессию 28 секретируемых белков, в то время как глюкозамин – только на 12 из них. Среди данных белков – различные типы коллагена и протеогликанов, аннексины, фибронектин и др. Отмечено, что потенциально новая молекулярная мишень при лечении ОА – белок тромбоспондин-1 (THBS1 или TSP1) существенно более значительно экспрессировался при воздействии на хрящевые клетки комбинации глюкозамина и хондроитина по сравнению с применением этих компонентов по отдельности (p = 0,0001) [19]. В исследование M.C. Hochberg и соавт. были включены 606 пациентов с ОА коленного сустава II–III степени по классификации Келлгрена–Лоуренса с умеренным или сильным болевым синдромом. Пациентов рандомизировали на две группы: 1-я группа получала комбинацию хондроитина 400 мг 3 раза в сутки и глюкозамина 500 мг 3 раза в сутки, 2-я группа – целекоксиб 200 мг в сутки однократно. Продолжительность терапии в обеих группах составила 6 месяцев. В качестве первичного результата рассматривали уменьшение болевого синдрома по шкале WOMAC по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев после начала медикаментозной терапии. Вторичные результаты включали оценку функции суставов и скованности по шкале WOMAC, оценку болевого синдрома по ВАШ, наличие отека или выпота в суставах, прием быстродействующих обезболивающих препаратов, критерии OMERACT-OARSI. В обеих группах наблюдалось сопоставимое снижение результата по шкале WOMAC в отношении болевого синдрома (50,1 и 50,2% для групп «глюкозамин + хондроитин» и «целекоксиб» соответственно), скованности суставов (46,9 и 49,2% соответственно), повышение функциональности суставов (45,5 и 46,4% соответственно), а также снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ на 48,0% в группе комбинированной терапии по сравнению с 48,8% в группе целекоксиба [20]. Систематический обзор K.E.R. Baden и соавт. объединил 146 исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности глюкозамина и хондроитина при ОА различных локализаций, из них 87 РКИ, в которые в общей сложности были включены 15 152 участника. Медианная продолжительность исследования составила 24 недели со средним значением 30 недель. В большинстве исследований глюкозамин и хондроитин использовались в комбинации, при этом наиболее часто применялись дозы 1500 и 1200 мг соответственно. Препаратами сравнения были плацебо или целекоксиб в дозе 200 мг в сутки. Более чем в 90% исследований эффективности достигнуты положительные результаты в отношении уменьшения болевого синдрома, обусловленного ОА. В большинстве исследований безопасности зарегистрированы минимальные побочные эффекты или их полное отсутствие [9]. Вопросы качества и стандартизации глюкозамина и хондроитина На фармацевтическом рынке РФ представлены препараты глюкозамина, хондроитина и их комбинаций, имеющие регистрационные статусы биологически активной добавки (БАД) и лекарственного средства (ЛС). Фармакопейные статьи регулируют стандарт качества фармацевтических продуктов, однако препараты, выпускаемые в качестве пищевых добавок, подвержены существенно менее строгому контролю качества. Различное качество хондроитина и глюкозамина, их количественное содержание, не соответствующее дозировке, указанной на упаковке и в инструкции, могут служить причиной недостаточной эффективности. Некоторые метаанализы не выявили потенциальной пользы препаратов группы SYSADOA (DMOADS), что может быть обусловлено ненадлежащим качеством исследуемых препаратов. В обзоре J. Martel-Pelletier и соавт. показано преимущество использования хондроитина сульфата стандартизированного фармацевтического качества по сравнению с его использованием в виде БАД. На молекулярный состав хондроитина сульфата влияют источник получения (бычий, свиной, рыбий, птичий) и локализация ткани для предстоящей экстракции (трахея, ухо, нос). Метод и процесс экстракции могут приводить к снижению молекулярной массы с 50–100 до 10–40 кДа [21]. В исследовании S. Sakai и соавт. продемонстрирована значительная вариабельность содержания дисахаридов в хондроитина сульфате: несульфатированный хондроитин – от 1 до 9%, хондроитин-4-сульфат – от 26 до 70%, хондроитин-6-сульфат – от 23 до 63%, хондроитин-2,6-дисульфат – от 0 до 13%, хондроитин-4,6-дисульфат – от 0 до 3% [22]. Целью исследования GAIT было изучение клинических эффектов препаратов группы SYSADOA (DMOADS). Для выбора конкретного препарата хондроитина сульфата выполнен лабораторный анализ 20 коммерчески доступных продуктов США от двух поставщиков. Проведены тесты на наличие в образцах хондроитина сульфата и его количественное определение, а также определение следующих параметров: влажность лекарственного сырья, уровень pH, молекулярная масса хондроитина сульфата, содержание в сырье дисахаридов, натрия, белка, а также цвет и прозрачность водного раствора хондроитина сульфата. В результате тестирования все изучаемые препараты были отклонены ввиду несоответствия требованиям по качеству, предъявляемым для использования в клиническом исследовании. Содержание хондроитина варьировалось от 82,2 до 95,5% для продуктов поставщика 1; от 92,5 до 110,1% для поставщика 2; от 95,1 до 112,5% для аналитического стандарта. Также аудит выявил несоблюдение санитарных норм при производстве, отсутствие обеспечения надлежащего контроля процесса посредством документирования процессов изготовления и отсутствие четкой маркировки партий препаратов у поставщика 1 [23]. P. Eriksen и соавт. в систематическом обзоре и стратифицированном метаанализе плацебо-контролируемых РКИ, в которых изучалось влияние приема глюкозамина на выраженность болевого синдрома при ОА, проанализировали гетерогенность результатов при использовании различных торговых марок. В обзор было включено 25 исследований с общим количеством пациентов 3458 человек. Глюкозамин показал умеренную эффективность в уменьшении болевого синдрома, при этом наблюдался высокий уровень гетерогенности результатов (I2 = 88%). В 12 исследованиях с общим количеством пациентов 1437 при использовании глюкозамина определенной фирмы гетерогенность результатов снижалась на 41% (р = 0,00032). Использование препаратов, изготовление которых не соответствует фармакопейным стандартам, может влиять на эффективность и безопасность терапии ОА, что нужно учитывать при выборе препарата. Доказательная база целесообразности применения коллагена в комплексной фармакотерапии остеоартрита В организме человека насчитывается около 28 различных типов коллагена, которые подразделяются на фибриллярные типы (I, II, III, V, XI, XXIV, XXVII), способные обеспечивать структурную целостность органов, и типы, не образующие фибрилл [25]. Содержание определенных типов коллагена зависит от вида ткани. Например, коллаген I типа присутствует в костях, коже, сухожилиях, роговице и сосудистых связках, коллаген III типа является основным компонентом ретикулярных волокон, а также обнаруживается в коже, матке, кишечнике и сосудах, в то время как коллаген II типа – в хрящах и стекловидном теле. В научной медицинской литературе опубликованы данные о положительном влиянии коллагена на симптомы ОА и прогрессирование заболевания. Так, в метаанализе J.M. García-Coronado и соавт. проанализировано влияние приема коллагена, в частности неденатурированного (нативного) коллагена II типа, на течение ОА различной локализации. Показано, что прием коллагена способствовал выраженному снижению общего индекса WOMAC (WMD -8,00; 95% ДИ от -13,04 до -2,95); p = 0,002) со значительным снижением показателя скованности (WMD -0,41; 95% ДИ от -0,74 до -0,08; p = 0,01). Также выявлено значительное снижение баллов по ВАШ (взвешенная разница средних -16,57; 95% ДИ от -26,24 до -6,89; p < 0,001) [26]. При ОА целесообразно использовать коллаген II типа, так как именно он составляет основную часть хрящевого матрикса [27]. В обзор А. Gupta и соавт. включено 12 исследований, в которых исследовалась эффективность неденатурированного коллагена II типа при лечении гонартроза. Эффективность приема оценивалась с помощью ВАШ, индекса WOMAC, индекса Лекена. Показано, что применение неденатурированного коллагена II типа в дозе 40 мг в день безопасно и эффективно в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Зарегистрированы уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональности сустава, диапазона движений и повышение общего качества жизни [28]. В исследование J.P. Lugo и соавт. был включен 191 пациент с гонартрозом, проведена рандомизация всех участников на три группы: в 1-й группе применяли неденатурированный коллаген II типа в дозе 40 мг в сутки, во 2-й группе – комбинированную терапию глюкозамином и хондроитином в суточных дозах 1500 и 1200 мг соответственно, 3-я группа получала плацебо. Эффективность лечения оценивали по ВАШ, а также по динамике значения индекса WOMAC и индекса Лекена. На 180-й день исследования выявлено значительное снижение общего балла WOMAC на фоне приема неденатурированного коллагена II типа по сравнению с группой плацебо (р = 0,002) [29]. Таким образом, исследования подтверждают целесообразность применения неденатурированного коллагена II типа в комплексной фармакотерапии ОА различной локализации. Клиническая эффективность препаратов Терафлекс® в лечении остеоартрита и Терафлекс® Ультра в поддержке метаболических процессов хрящевой ткани На фармацевтическом рынке РФ представлены ЛС Терафлекс® и БАД Терафлекс® Ультра, которые содержат хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид фармацевтического качества. БАД Терафлекс® Ультра представляет собой синергичную комбинацию SYSADOA фармацевтического качества (хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид) с неденатурированным (нативным) коллагеном II типа, гингеролом из экстракта имбиря, витаминами группы В и аскорбиновой кислотой. В состав ЛС Терафлекс® входит комбинация глюкозамина гидрохлорида (500 мг) и хондроитина сульфата натрия (400 мг), рекомендованная доза составляет 3 капсулы в сутки с последующим уменьшением до 2 капсул, что соответствует дозам, указанным в клинических рекомендациях по лечению гонартроза, коксартроза и полиартроза Минздрава России. В исследовании С.Н. Луневой и соавт. проведено сравнение клинической эффективности стандартной методики лечения в комплексе с препаратом Терафлекс® и стандартной методики лечения, не включающей данный препарат. Оценивали динамику биохимических показателей деградации матрикса соединительной ткани: уровни общего и свободного гидроксипролина, гексуроновых кислот, гексоз, сульфатной серы, сиаловых кислот, гексозаминов, а также электролитов в образцах крови и мочи. Выполняли рентгенологическое исследование суставов, проводили оценку динамики функциональных нарушений и выраженности болевого синдрома. Исследователи выявили нормализацию показателей обмена биополимеров соединительной ткани. Рентгенологически отмечалась тенденция к восстановлению хрящевой ткани. Положительная динамика симптоматики при применении препарата Терафлекс® у пациентов с I–II стадиями ОА в составе комплексной терапии проявлялась почти трехкратным уменьшением выраженности болевого синдрома (по ВАШ в 2,7 раза по сравнению с исходным уровнем) [30]. В исследовании В.В. Поворознюка и соавт. приняли участие 38 женщин в возрасте 52,7 ± 8,4 года с ОА коленных суставов II–III степени по классификации Келлгрена–Лоуренса. Основной жалобой была боль в коленных суставах, у 23 пациенток отмечалось ограничение суставной подвижности. Данной группе пациенток назначался препарат Терафлекс® в предписанных инструкцией дозах в течение 6 месяцев. Группу контроля составили 25 пациенток в возрасте 51,8 ± 6,2 года с аналогичным диагнозом, которым были назначены НПВП в течение 2 недель, а также лечебная физкультура и физиотерапия. У пациенток, принимавших Терафлекс®, уже через 3 месяца наблюдалось достоверное снижение выраженности боли по данным болевого опросника МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ), аналогичная положительная динамика по ВАШ, а также достоверная положительная динамика показателей альгофункционального индекса Лекена [31]. A.M. Lila и соавт. провели многоцентровое проспективное наблюдательное когортное исследование, посвященное изучению влияния комбинации глюкозамина и хондроитина на клинические результаты у пациентов с ОА коленного и тазобедренного суставов в условиях реальной клинической практики. В исследование были включены 1102 пациента обоих полов с ОА коленного или тазобедренного сустава (I–III степени по Келлгрену–Лоуренсу) из 51 клинического центра РФ в период с 20 ноября 2017 г. по 20 марта 2020 г. Пациентам был назначен пероральный прием капсул глюкозамина гидрохлорида 500 мг и хондроитина сульфата 400 мг в соответствии с утвержденной инструкцией дозировкой, начиная с 3 капсул в день в течение 3 недель, а затем по 2 капсулы в день. Минимальная рекомендуемая продолжительность лечения – 3–6 месяцев. Оценивались изменения показателей субшкал («Боль», «Симптомы», «Функция сустава» и «Качество жизни») опросников Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) / Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) в течение периода наблюдения (до 54–64 недель, всего 4 визита), а также удовлетворенность пациентов лечением, данные о комбинированном пероральном применении глюкозамина и хондроитина, сопутствующем применении НПВП и нежелательных явлениях. Средний возраст пациентов составил 60,4 года, большинство были женского пола (87,8%), средний индекс массы тела – 29,49 кг/м2 . По всем субшкалам («Боль», «Симптомы», «Функция сустава» и «Качество жизни») опросников KOOS и HOOS были отмечены клинически и статистически значимые улучшения. У пациентов с ОА коленного сустава среднее увеличение баллов от исходного уровня до конца 64-й недели составило 22,87, 20,78, 16,60 и 24,87 по субшкалам «Боль», «Симптомы», «Функция сустава» (KOOS-PS) и «Качество жизни» (p < 0,001 для всех) соответственно. У пациентов с ОА тазобедренного сустава среднее увеличение баллов составило 22,81, 19,93, 18,77 и 22,71 по субшкалам «Боль», «Симптомы», «Функция сустава» (HOOS-PS) и «Качество жизни» (p < 0,001для всех) соответственно. Количество пациентов, принимающих какие-либо НПВП, снизилось с 43,1 до 13,5% (p < 0,001) к концу периода наблюдения. Нежелательные явления, которые исследователи сочли связанными с исследуемым препаратом, зарегистрированы у 31 (2,8%) пациента и в основном включали желудочно-кишечные расстройства (24 (2,2%) пациента). Наиболее распространенным нежелательным явлением была боль в верхней части живота (12 (1,1%) пациентов) [32]. Комбинирование фармацевтически активных веществ ЛС Терафлекс® с неденатурированным (нативным) коллагеном II типа и другими нутритивными компонентами, влияющими на метаболические процессы в хрящевой ткани, привело к появлению на рынке нового продукта – фармаконутрицевтика Терафлекс® Ультра с регистрационным статусом БАД. В состав Терафлекс® Ультра входят глюкозамина гидрохлорид (1500 мг), хондроитина сульфат (1000 мг), витамин В1 (2,1 мг), витамин В2 (2,4 мг), витамин В3/РР (27 мг), витамин В5 (9 мг), витамин В6 (3 мг), витамин В12 (1,5 мкг), витамин С (100 мг), гингеролы (не менее 15 мг) из экстракта корня имбиря (300 мг), а также коллаген неденатурированный (нативный) II типа (40 мг). Компоненты фармаконутрицевтика подобраны исходя из их способности влиять на метаболические процессы в хряще с потенциально синергичным действием. Витамины группы В усиливают хондропротекторное действие глюкозамина и хондроитина. Витамин С способствует синтезу собственного коллагена, что предотвращает потерю хрящевой ткани. Гингерол (активный компонент экстракта корня имбиря) обладает противовоспалительным действием. Коллаген II типа является основным белком соединительной ткани суставов, в том числе хряща. При пероральном приеме неденатурированного (нативного) коллагена II типа участки молекулы нативного коллагена взаимодействуют с пейеровыми бляшками в кишечнике, в результате высвобождаются сигнальные молекулы, подавляющие патологический иммунный ответ на собственный коллаген хрящевой ткани сустава, таким образом снижая интенсивность воспаления и предупреждая дальнейшее прогрессирование разрушения хрящевой ткани. В настоящее время завершилось открытое рандомизированное наблюдательное исследование, посвященное сравнительной эффективности препаратов Терафлекс® Ультра и Терафлекс®, результаты которого свидетельствуют о снижении выраженности симптомов ОА и улучшении качества жизни пациентов. В исследование вошли 80 женщин в возрасте от 42 до 75 лет с индексом массы тела 30,4 ± 5,3 кг/м2 , рентгенологически подтвержденным гонартрозом I–III стадии по Келлгрену–Лоуренсу, болью при ходьбе ≥ 40 мм по ВАШ, воспалительным, остеопоротическим или смешанным фенотипом ОА. Пациентки были рандомизированы на две группы: 1-я группа (n = 40) получала Терафлекс® Ультра внутрь по 2 капсулы 2 раза в день, 2-я группа – Терафлекс® внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 недель, затем по 1 капсуле 2 раза в день. Длительность исследования составила 9 месяцев, в течение шести из которых пациенты принимали препарат, а в течение последующих трех проводилась оценка эффекта последействия. Более значимый и быстрый клинический эффект отмечен в группе Терафлекс® Ультра. В этой группе выявлена статистически более значимая динамика (р < 0,05) боли по ВАШ и по шкале KOOS уже через месяц терапии. При оценке боли и скованности по шкале WOMAC через 1, 3 и 9 месяцев, функциональной недостаточности по шкале WOMAC и суммарного балла WOMAC через 9 месяцев у пациентов, получавших Терафлекс® Ультра, также наблюдалась более значимая положительная динамика [33]. ЛС Терафлекс® и БАД Терафлекс® Ультра содержат активные компоненты фармацевтического качества. Среди аналогичных препаратов (ЛС и БАД), представленных на фармацевтическом рынке РФ, в состав которых входят глюкозамин и/или хондроитина сульфат, ЛС Терафлекс® и БАД Терафлекс® Ультра наиболее соответствуют действующим клиническим рекомендациям по составу и суточным дозам активных веществ [3, 11, 12].
Литература 1. Courties A., Kouki I., Soliman N. et al. Osteoarthritis year in review 2024: epidemiology and therapy. Osteoarthritis Cartilage. 2024; 32 (11): 1397–1404. 2. GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023; 5 (9): e508–e522. 3. Гонартроз. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2024. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/868_1 4. Kapoor M., Martel-Pelletier J., Lajeunesse D. et al. Role of proinflammatory cytokines in the pathophysiology of osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 2011; 7: 33–42. 5. Драпкина О.М., Скрипникова И.А., Шепель Р.Н., Кабурова А.Н. Остеоартрит в практике врача-терапевта: алгоритм диагностики и выбора терапии. Профилактическая медицина. 2018; 21 (6): 12–22. 6. Scanzello C.R. Chemokines and inflammation in osteoarthritis: insights from patients and animal models. J. Orthop. Res. 2017; 35: 735–739. 7. Chen D., Shen J., Zhao W. et al. Osteoarthritis: toward a comprehensive understanding of pathological mechanism. Bone Res. 2017; 5: 16044. 8. Vasiliadis H.S., Tsikopoulos K. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. World J. Orthop. 2017; 8: 1–11. 9. Baden K.E.R., Hoeksema S.L., Gibson N. et al. The Safety and efficacy of glucosamine and/or chondroitin in humans: a systematic review. Nutrients. 2025; 17: 2093. 10. Kubo M., Ando K., Mimura T. et al. Chondroitin sulfate for the treatment of hip and knee osteoarthritis: current status and future trends. Life Sci. 2009; 85: 477–483. 11. Коксартроз. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2021. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/870_1 12. Полиартроз (генерализованный остеоартрит). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2025. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/ preview-cr/256_2 13. Крысанов И.С., Крысанова В.С., Ермакова В.Ю. Фармакоэкономический анализ применения симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия в лечении остеоартрита. Фармакология & Фармакотерапия. 2022; 2: 52–59. 14. Dalirfardouei R., Karimi G., Jamialahmadi K. Molecular mechanisms and biomedical applications of glucosamine as a potential multifunctional therapeutic agent. Life Sci. 2016; 152: 21–29. 15. Martel-Pelletier J., Kwan Tat S., Pelletier J.P. Effects of chondroitin sulfate in the pathophysiology of the osteoarthritic joint: a narrative review. Osteoarthritis Cartilage. 2010; 18 Suppl. 1: S7–11. 16. Аникин С.Г., Алексеева Л.И. Хондроитина сульфат: механизмы действия, эффективность и безопасность при терапии остеоартроза. Современная ревматология. 2012; 6 (3): 78–82. 17. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 1 (1): CD005614. 18. Reginster J.Y., Neuprez A., Lecart M.P. et al. Role of glucosamine in the treatment for osteoarthritis. Rheumatol. Int. 2012; 32 (10): 2959–2967. 19. Calamia V., Mateos J., Fernández-Puente P. et al. A Pharmacoproteomic study confirms the synergistic effect of chondroitin sulfate and glucosamine. Sci. Rep. 2014; 4: 5069. 20. Hochberg M.C., Martel-Pelletier J., Monfort J. et al.; MOVES Investigation Group. Combined chondroitin sulfate andglucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann. Rheum. Dis. 2016; 75 (1): 37–44. 21. Martel-Pelletier J., Farran A., Montell E. et al. Discrepancies in composition and biological effects of different formulations of chondroitin sulfate. Molecules. 2015; 20: 4277–4289. 22. Sakai S., Otake E., Toida T., Goda Y. Identification of the origin of chondroitin sulfate in “health foods”. Chem. Pharm. Bull. (Tokyo). 2007; 55: 299–303. 23. Barnhill J.G., Fye C.L., Williams D.W. et al. Chondroitin product selection for the glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial. J. Am. Pharm. Assoc. (2003). 2006; 46 (1): 14–24. 24. Eriksen P., Bartels E.M., Altman R.D. et al. Risk of bias and brand explain the observed inconsistency in trials on glucosamine for symptomatic relief of osteoarthritis: a metaanalysis of placebo-controlled trials. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2014; 66 (12): 1844–1855. 25. Shahrajabian M.H., Sun W. Mechanism of action of collagen and epidermal growth factor: a review on theory and research methods. Mini Rev. Med. Chem. 2024; 24 (4): 453–477. 26. García-Coronado J.M., Martínez-Olvera L., ElizondoOmaña R.E. et al. Effect of collagen supplementation on osteoarthritis symptoms: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Int. Orthop. 2019; 43 (3): 531–538. 27. Дыдыкина И.С., Дибров Д.А., Нурбаева К.С. и др. Неденатурированный коллаген II типа: строение, физиологическая роль, возможность медикаментозной коррекции при остеоартрите коленных суставов. Эффективная фармакотерапия. 2020; 16 (13): 8–14. 28. Gupta A., Maffulli N. Undenatured type II collagen for knee osteoarthritis. Ann. Med. 2025; 57 (1): 2493306. 29. Lugo J.P., Saiyed Z.M., Lane N.E. Efficacy and tolerability of an undenatured type II collagen supplement in modulating knee osteoarthritis symptoms: a multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutr. J. 2016; 15: 14. 30. Лунева С.Н., Сазонова Н.В., Мальцева Л.В., Матвеева Е.Л. Оценка эффективности препарата Терафлекс® в лечении начальных стадий остеоартрита и его влияния на структуру и метаболизм хрящевой ткани. Consilium Medicum. 2018; 20 (9): 63–70. 31.
