ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ БИОРЕГУЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ТРАУМЕЛЬ® С И ЛИМФОМИОЗОТ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ
Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Опыт применения препаратов биорегуляционной терапии Траумель® С и Лимфомиозот после тонзиллэктомии. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 1: 52–55. DOI 10.46393/27132129_2024_1_52
Радикальным способом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия. Для обезболивания и купирова- ния воспалительного процесса в послеоперационном периоде в качестве симптоматической терапии чаще всего исполь- зуются системные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), однако их частое и/или длительное при- менение чревато развитием побочных эффектов. Пациентам, перенесшим тонзиллэкомию, могут быть рекомендованы препараты биорегуляционной терапии Траумель® С и Лимфомиозот, способствующие уменьшению боли и снижению отека в горле, а также, предположительно, потенцированию эффектов НПВП. Приведены результаты исследования, свидетельствующие, что на фоне приема препаратов Траумель® С и Лимфомиозот после тонзиллэктомии возможно снижение дозы применяемых НПВП, а в некоторых случаях и полный отказ от них. Хронический тонзиллит необходимо рассма- тривать как очаговую инфекцию, элимина- ция которой является исключительно важ- ной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопря- женных заболеваний. Хронический тонзиллит связан с иммунодефицитным состоянием не только на локаль- ном, но и на системном уровне. Согласно современным представлениям, важ- нейшая роль в обеспечении функционирования им- мунной системы отводится цитокинам, представля- ющим собой единую систему регуляции иммунного ответа и воспалительного процесса. Хронический вос- палительный процесс в зоне глоточного лимфоэпи- телиального кольца представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза, который на- рушает эндоэкологию организма. Лимфоаденопатия при хроническом тонзиллите обусловлена тем, что лимфатическим узлам свойственны специфические функции фильтрации тканевой жидкости, кумуляции вредоносных агентов и последующего их обезврежи- вания с приведением в действие механизмов местного и системного иммунитета. Характерной особенно- стью реактивных процессов в лимфатических узлах является преобладание пролиферативных изменений не только при хроническом, но и при остром и подостром воспалении с содержанием большого про- цента лимфоцитов и лимфобластов. Почти при всех вирусных инфекциях наблюдаются крупные и очень полиморфные клетки как в лимфатических узлах, так и в периферической крови. Это производные лимфоцитов, подвергшихся сильному стрессовому воздействию, при котором создаются формы, по сво- ей морфологии варьирующие между лимфоцитом, плазмоцитом и крупной базофильной клеткой с теми или иными отклонениями от обычной морфологии этих клеток. В клетках рыхлой соединительной тка- ни наблюдается увеличение числа мастоцитов и фи- бробластов, а также пролиферация и фагоцитарная дифференциация ретикулярных клеток. При вос- палительных процессах происходят изменения всех структур лимфатического узла. Нередко при хрони- ческом воспалительном процессе можно наблюдать инфильтрацию капсулы, а также наличие участков утолщения капсулы с разрастанием фиброзной ткани. Изменения подобного характера отмечаются и в тра- бекулах. Также при хронических процессах происхо- дят гиперплазия лимфатических фолликулов и корко- вой зоны, разрастание капилляров, артериол и венул преимущественно в корковом слое [1]. Радикальным способом лечения хроническо- го тонзиллита является тонзиллэктомия. Несмотря на многолетнюю историю данной операции, техника ее выполнения не лишена недостатков. Сильная боль в горле и риск развития кровотечения пролонгируют реабилитацию пациента после операции, а также мо- гут быть причиной повторной госпитализации [2]. В качестве средств противовоспалительной те- рапии в российских и зарубежных клинических реко- мендациях указаны в первую очередь нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Известно, что препараты данной группы подавляют активность основных ферментов арахидоновой кислоты (липоокси- геназы и циклооксигеназы (ЦОГ)). В свою очередь, ЦОГ играет важную роль в разрешении процесса воспаления, не только подавляя активность простагландина-2, но и способствуя своевременному переключению процесса на стадию разрешения и восстановления. При активном подавлении ЦОГ баланс провоспалительных и прораз- решающих медиаторов нарушается и воспаление может перейти в затяжное и хроническое течение. Поэтому ос- новные требования к рациональной фармакотерапии, а значит к эффективному и безопасному лечению таких пациентов, состоят в необходимости сокращения дли- тельности применения НПВП и их дозировки и более активном использовании препаратов биорегуляцион- ной терапии [3]. Гистологические изменения в виде мышечной дегенерации, отека, кровотечения и инфильтрации воспалительных клеток, а также повышение уровня креатинкиназы в плазме наблюдаются после введения миотоксичных НПВП. Ряд авторов не рекомендуют использовать внутримышечные инъекции НПВП при острых мышечных травмах [4–6]. Небные миндалины анатомически плотно при- лежат к констрикторам глотки, а при их длительном воспалении наблюдается некое «сращение» с прилега- ющими мягкотканными структурами, поэтому тонзил- лэктомия сопровождается в том числе и травматиче- ским повреждением мышц глотки. Данное состояние в послеоперационном периоде сопровождается болями в горле, реактивной лимфоаденопатией. Для обезболи- вания в качестве симптоматической терапии чаще всего используются системные НПВП, однако длительное, ча- стое применение данных средств может способствовать развитию кровотечения в послеоперационном периоде. Поэтому выяснение фармакодинамических механизмов препаратов, способных потенцировать эффекты НПВП, и разработка препаратов с противовоспалительным эф- фектом являются важными задачами для предотвраще- ния развития побочных эффектов терапии и осложне- ний после операций. Согласно результатам различных исследований in vitro и in vivo, Траумель® С обладает противовоспа- лительным (или, точнее, «регулирующим воспаление») действием, не оказывая влияния на путь синтеза про- стагландинов. Это свидетельствует (и дополнительно подтверждает клинические данные) о том, что препарат может применяться в качестве безопасной альтернати- вы НПВП. Траумель® С представляет собой гомеопа- тическое лекарственное средство, применяемое в рам- ках биорегуляционной терапии. Этот терапевтический подход основывается на принципах гомотоксикологии, поэтому Траумель® С и подобные препараты также называют антигомотоксическими. Траумель® С – мно- гокомпонентный препарат, обладающий многоцелевым действием на воспалительно-иммунную сеть. Трау- мель® С уменьшает развитие местного отека, ингибирует локальный воспалительный процесс. Он может исполь- зоваться в качестве основной или адъювантной терапии при воспалительных заболеваниях различных органов и тканей [7, 8]. Результаты измерения фагоцитарной активности свидетельствуют о значимом стимулирующем действии препарата Траумель® С на фагоцитоз, а также его влия- нии на активность лимфоцитов [9]. Траумель® С ингибирует секрецию всех медиаторов воспаления в клетках как в состоянии покоя, так и в активированном состоянии. Выраженность эффекта, по всей видимости, находится в обратной зависимости от дозы (препарат в более низком разведении провоци- рует более сильное ингибирование). Применение препа- рата Траумель® С не влияет на пролиферацию T-лимфо- цитов и моноцитов [10]. Применение препарата Траумель® С приводит к изменениям экспрессии генов факторов роста и бел- ков тканевой регенерации. Данные результаты позволя- ют предположить, что Траумель® С может использовать- ся в качестве многоцелевого лекарственного средства природного происхождения при лечении воспалитель- ных заболеваний [11]. Траумель® С зарегистрирован в России в форме ампул, таблеток, капель для применения у пациен- тов в возрасте 12 лет и старше в комплексной тера- пии воспалительных заболеваний различных органов и тканей. Траумель® С оказывает многоцелевое действие на различные медиаторы воспаления, регулируя про- цесс наиболее физиологичным для организма путем и способствуя восстановлению гомеостаза в пора- женных органах и тканях. При этом он не подавляет ЦОГ, что важно для полноценного завершения воспа- лительного процесса как защитной реакции организ- ма и предупреждения хронизации воспаления. В его составе можно выделить 12 различных растительных компонентов и два минеральных компонента, потен- цирующих эффекты друг друга и обусловливающих широкий спектр действия препарата, в том числе про- тивовоспалительное, кровоостанавливающее, регене- рирующее, иммуномодулирующее. Одним из основных его компонентов является экстракт арники. По резуль- татам исследования с участием пациентов, перенесших двустороннюю тонзиллэктомию, в группе, получавшей помимо обезболивающего препарата кеторолак сред- ство для рассасывания, содержащее арнику, по 5 гра- нул 3 раза в день, существенно сокращалось время вы- здоровления: быстрее нормализовалась температура, исчезала боль и снижалась воспалительная реакция в глотке [12]. Большой интерес вызывает препарат Лимфо- миозот, зарегистрированный в России в форме капель и раствора для внутримышечного введения для применения с 18 лет по показаниям: улучшение есте- ственного лимфодренажа и уменьшение застоя лимфы, в том числе связанного с хроническим тонзиллитом и лимфаденитом неспецифической этиологии в ком- плексной терапии. Его механизм действия заключается в улучшении лимфооттока, что является важным эле- ментом патогенетической терапии патологии, затраги- вающей лимфатическую систему [13]. Лимфомиозот – многокомпонентное средство с лимфодренажным действием. Его компоненты на- прямую влияют на процессы воспаления и восстанов- ления тканей, участвуют в активации и ранней фазе регуляции воспаления. Также происходит актива- ция выработки и регуляции оксида азота, активных форм кислорода и фактора некроза опухоли альфа. Компоненты Лимфомиозота регулируют на ранней фазе провоспалительные цитокины, например ин- терлейкин (ИЛ) 1-бета и ИЛ-6, активируют ядерный фактор каппа-В, регулирующий транскрипцию генов цитокинов модуляции провоспалительных фермен- тов (ЦОГ-1 и -2), синтез и высвобождение проста- гландинов Е270 и гистамина. Кроме того, способству- ют восстановлению соответствующих иммунных медиаторов в поврежденной ткани с помощью ин- терферона-гамма, ИЛ-10, ИЛ-8, моноцитарного хемо- аттрактантного белка 1. Принимают участие в регули- ровании инфильтрации лейкоцитов макрофагами за счет влияния на проявление фактора ингибирования миграции макрофагов и активность важных адгезив- ных молекул, например сосудистой неспецифической адгезии клеток (белок VCAM-1) и внутриклеточной молекулы адгезии 1 (ICAM-1). За счет стимуляции пролиферации фибробластов, выработки коллагена, усиления активности кератиноцитов и увеличения содержания гликозаминогликанов усиливается спо- собность к ремоделированию экстрацеллюлярного матрикса [14, 15]. Под нашим наблюдением находились пять па- циентов (две женщины и трое мужчин в возрасте от 20 до 32 лет), перенесших тонзиллэктомию, ко- торым после операции были назначены Траумель® С по 1 таблетке для рассасывания 3 раза в день в тече- ние 3 недель и Лимфомиозот по 15 капель, раство- ренных в 100 мл воды, 3 раза в день внутрь в тече- ние 8–12 дней. Всем пациентам тонзиллэктомия проводилась одним и тем же хирургом по методике холодного удаления с последующей каутеризацией кровоточащих сосудов. Пациентов информировали, что НПВП, несмотря на обезболивающее действие, имеют ряд побочных эффектов, в том числе влия- ющих на систему гемостаза, и их частое примене- ние в послеоперационном периоде может привести к отсроченному кровотечению. Поэтому пациентам предлагалось ограничить использование НПВП, если после операции они не испытывали сильной боли в горле. Как правило, при выбранной тактике хирургического лечения все пациенты дважды в день нуждаются во внутримышечном введении НПВП в первые 4–5 дней после операции. Трое пациентов, принимавших после операции Траумель® С и Лимфо- миозот, использовали инъекции НПВП 1 раз в день в течение 5 дней, а в дальнейшем вообще отказались от применения НПВП, указав, что отмечают боль/ дискомфорт только при глотании, что не требует приема НПВП. Двое пациентов только в первые сут- ки использовали НПВП дважды в день, далее также перешли на однократный прием НПВП до пятого дня с последующим отказом от их использования. В послеоперационном периоде ни у одного па- циента не наблюдался отек язычка мягкого неба, хотя данное состояние достаточно типично после перенесен- ной операции. Ни у кого из пяти пациентов не отмечено воспалительной реакции шейных лимфатических узлов в послеоперационном периоде, а также подъема темпе- ратуры тела, что указывает на отсутствие генерализа- ции воспалительной реакции. Таким образом, можно сделать вывод, что приме- нение препаратов Траумель® С и Лимфомиозот в после- операционном периоде тонзиллэктомии способствует уменьшению боли и снижению отека в горле, а также, предположительно, потенцированию эффектов НПВП. На фоне приема препаратов Траумель® С и Лимфомиозот после тонзиллэктомии возможно снижение дозы применяемых НПВП, а в некоторых случаях и полный отказ от них. Подбор обезболивающей терапии в послеоперационном периоде затруднен у пациентов, име- ющих противопоказания для использования НПВП. НПВП обладают нефротоксичным эффектом, что ограничивает их применение у пациентов с хрони- ческой болезнью почек, могут усугублять течение бронхиальной астмы, полипозного риносинусита. Прием НПВП вызывает угнетение синтеза проста- гландинов, которые, наряду с другими эффектами, обеспечивают нормальную функцию эндотелия и си- стемы свертывания крови. За счет дисфункции эндо- телия и подавления противосвертывающей системы крови возможно развитие послеоперационных кро- вотечений, которые и так периодически возникают в послеоперационном периоде в связи с обильным кровоснабжением лор-органов. Поэтому следует ограничить использование НПВП после тонзиллэк- томии для предотвращения или уменьшения риска послеоперационных кровотечений. В целях потен- цирования действия НПВП, снижения вероятно- сти послеоперационных осложнений и достижения обезболивающего эффекта после тонзиллэктомии могут быть рекомендованы препараты Траумель® С и Лимфомиозот, характеризующиеся безопасностью и высокой эффективностью. Данную схему лечения, скорее всего, можно рекомендовать не только после тонзиллэктомии, но и при других оперативных вме- шательствах на лор-органах. Литература 1. Пчеленок С.В. Шейная лимфаденопатия при хрониче- ском тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия: дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 2. Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Николаева Ю.О., Васильев М.М. Несколько этюдов к проблеме лечения больных хроническим тонзиллитом в перио- ды ремиссии и обострения. Медицинский совет. 2020; (16): 109–115. 3. Междисциплинарные методические рекомендации по современным аспектам фармакотерапии воспали- тельных заболеваний. М.: ИРБИС, 2021. 92 с. 4. Chellman G.J., Lollini L.O., Dorr A.E. et al. Comparison of ketorolac tromethamine with other injectable nonsteroidal antiinflammatory drugs for pain-on-injection and muscle damage in the rat. Hum. Exp. Toxicol. 1994; 13: 111–117. 5. Guterres S.S., Fessi H., Barratt G., et al. Poly(rac-lactide) nanocapsules containing diclofenac: protection against musculardamage in rats. J. Biomater. Sci. Polym. Ed. 2000; 11: 1347–1355. 6. Reurink G., Goudswaard G.J., Moenet M.H. et al. Myotoxicity of injections for acute muscle injuries: a systematic review. Sports Med. 2014; 44: 943–956. 7. Conforti A., Bertani S., Lussignoli S, Bellavite P. Wirkungen Antihomotoxischer Pr parate auf akute und chronische Entzündungen. Biol. Medizin. 1998; 27 (2): 63–66. 8. Kazimirskii А.N., Salmasi Z.М., Poryadin G.V., Kukes I.V. Results of complex immunopharmacological analysis of the mechanisms of action of bioregulation agents. Bull. Exp. Biol. Med. 2021; 172 (1): 38–41. 9. Enbergs H. The effect of selected potentiated suis organ preparations and Traumeel on phagocyte and lymphocyte activity. Biomed. Ther. 1998; 16 (2): 178–185. 10. Porozov S., Cahalon L., Weiser M. et al. Inhibition of IL-1 and TNF-secretion from resting and activated human immunocytes by the homeopathic medication Traumeel® S. Clin. Dev. Immunol. 2004; 11 (2): 143–149. 11. Laurent G., Tackett M., McCaffrey T., Kapranov P. Deep sequencing transcriptome analysis of Traumeel therapeutic action in wound healing (THU0016). Ann. Rheum. Dis. 2013; 72 (3). 12. Карпищенко С.А., Колесникова О.М., Легкова Ю.В. Со- временные аспекты ведения пациентов после тонзил- лэктомии. Вестник оториноларингологии. 2019; 84 (6): 94–99. 13. Резолюция Совета экспертов Национальной медицин- ской ассоциации оториноларингологов по проблемам патологии лимфоглоточного кольца. Российская ото- риноларингология. 2020; 19 (1): 127–130. 14. Vigl B., Aebischer D., Nitschké M. et al. Tissue inflammation modulates gene expression of lymphatic endothelial cells and dendritic cell migration in a stimulus-dependent manner. Blood. 2011; 118 (1): 205–215. 15. Jakubzick C.V., Randolph G.J., Henson P.M. Monocyte differentiation and antigen-presenting functions. Nat. Rev. Immunol. 2017; 17 (6): 349–362.