КАРПАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
Супонева Н.А., Юсупова Д.Г., Гиржова И.Н. и др. Карпальный туннельный синдром: вопросы диагностики и медикаментозной терапии. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 96–100. DOI 10.46393/27132129_2023_4_96
В обзоре приведены современные представления о карпальном туннельном синдроме (КТС), клинической и инструмен- тальной диагностике заболевания. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено консервативной терапии КТС. Проведен анализ эффективности назначения ипидакрина (Нейромидин) у пациентов с компрессионной нейропатией срединного нерва.
Карпальный туннельный синдром (КТС) – компрессионная туннельная нейропатия срединного нерва на уровне запястного канала. В настоящее время КТС является самой распространенной туннельной ней- ропатией в мире и имеет значительные экономиче- ские и социальные последствия для работоспособно- го населения (временная нетрудоспособность, потеря заработка и т.д.) [1]. Принято считать, что КТС чаще встречается у женщин среднего возраста с соматиче- скими заболеваниями, такими как гипотиреоз, ожире- ние, сахарный диабет, а также во время беременности. Рандомный почтовый опрос среди населения Южной Швеции, в котором приняли участие 3000 человек в возрасте от 25 до 74 лет, продемонстрировал сопо- ставимую распространенность КТС среди мужчин и женщин (соотношение 1:1,4). Однако среди лиц по- жилого возраста (группа от 65 до 74 лет) распростра- ненность КТС у женщин была выше примерно в четы- ре раза [2]. К факторам риска развития КТС также относит- ся трудовая деятельность, связанная с повторяющимися движениями кисти, например длительная (более четы- рех часов в день) работа за компьютером или работа с тяжелой техникой, ассоциированная с вибрационным воздействием и напряжением кистей рук [3]. Анатомически срединный нерв берет начало с сегментов С5–С8 и Th1. Дистально, через круглый пронатор срединный нерв проходит под сухожиль- ной дугой поверхностного сгибателя пальцев. Прок- симально от лучезапястного сустава нерв выходит на поверхность между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. На локтевой стороне сухожилия лучевого сгибателя кисти нерв располагается непо- средственно под фасцией. В запястном (карпальном) канале нерв все больше уплощается, а примерно в 5 см проксимальнее от ладонной поперечной связки запя- стья отдает ладонную ветвь, которая прободает фас- цию, проходит по лучевой стороне основного ствола и иннервирует кожу над возвышенностью большого пальца и на лучевой стороне ладони. Карпальный канал образован костями запястья и ладонной попе- речной связкой запястья. Самое узкое место распола- гается в 2–2,5 см в дистальном направлении от входа, также канал может иметь патологические сужения на своем протяжении. Его просвет изменяется в зави- симости от положения кисти [4]. Клиническая картина КТС представлена чувствительными и двигательными нарушениями. Гипестезия, снижение дискриминационной чув- ствительности локализуются в зоне иннервации пальцевых ветвей срединного нерва (ладонная по- верхность I–III пальца и половина IV пальца с лу- чевой стороны). Компрессия нерва в карпальном канале в большинстве случаев сопровождается вегетативно-трофическими нарушениями, кото- рые могут проявляться отеком кисти и пальцев, диффузной болью, сухостью участков кожи на по- душечках пальцев [4]. При прогрессировании за- болевания развиваются двигательные нарушения в виде слабости короткой мышцы, отводящей боль- шой палец, мышцы, противопоставляющей боль- шой палец, а также I–II червеобразных мышц. При тяжелой степени нейропатии у пациента возникает атрофия латеральной части тенара. При проведении клинического осмотра пациента с подозрением на поражение срединного нерва резуль- тативно исследование на наличие следующих симпто- мов и проб: • тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохож- дения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки. Боль может ощущаться также в области постукива- ния [5]; • тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90° приводит к онемению, ощущению по- калывания или боли менее чем за 60 секунд. У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через одну минуту [5]; • «симптом бутылки»: слабость отведения боль- шого пальца проявляется в том, что при захвате бутылки кожная складка между большим и указа- тельным пальцами неплотно прилегает к поверх- ности бутылки (по Lüthy) [4]. Широкую популярность имеют пациент-ориентированные валидированные методики количе- ственной оценки выраженности симптомов КТС, а именно Бостонский опросник (Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ) [6, 7]. Опросник состоит из двух шкал: шкалы тяжести симптомов (Symptom Severity Scale, SSS) и шкалы функциональных нарушений (Function Status Scale, FSS). Шкала тяжести симпто- мов опросника состоит из 11 вопросов с несколькими вариантами ответов от 1 до 5 баллов, в зависимости от выраженности симптома. Шкала функциональных нарушений включает в себя восемь пунктов, баллы за ответы варьируются от 1 до 5, где 1 – «нет затрудне- ния», а 5 – «очень сильное затруднение». Обе шкалы заполняются пациентом самостоятельно. Вопросы по- священы действиям, повседневно выполняемым широ- ким кругом пациентов как молодого, так и пожилого возраста. Для диагностики вегетативных нарушений ин- формативна нингидриновая проба. При повреждении чувствительной порции нерва наряду с анестезией воз- никает ангидроз на соответствующем участке кожи. Нингидриновая реакция используется для колориме- трического количественного определения α-амино- кислот [8], что помогает быстро и наглядно оценить функцию потоотделения на том или ином участке кожи и сравнить результаты в динамике. Золотым стандартом инструментальной диаг- ностики КТС остается стимуляционная электроней- ромиография (ЭНМГ). ЭНМГ дополняет, но не заме- няет клиническое обследование пациента. Согласно данным Американского центра диагностической ме- дицины, информативность ЭНМГ для туннельных синдромов составляет 49–84% [9]. Впервые локальное замедление скорости проведения по двигательным волокнам срединного нерва в области карпального канала было продемонстрировано Simpson в 1958 г. В этом же году Gilliat и Sears предложили дополни- тельно использовать для диагностики КТС исследо- вание проведения нервного импульса по чувствитель- ным волокнам срединного нерва. В настоящее время ЭНМГ-протокол при подозрении на КТС должен включать в себя исследование параметров М-волны и сенсорного потенциала срединного нерва (дисталь- ная латентность, амплитуда), а также измерение ско- рости проведения возбуждения на уровне карпально- го канала [10]. Альтернативным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) срединного нерва в карпальном туннеле, которое позволяет увидеть морфологический субстрат повреж- дения, выявить нарушение характерного фасцикуля- торного рисунка на поперечном сечении нерва, а также изменение структур, окружающих нервное волокно. Одной из возможностей использования метода ультразвуковой диагностики является исключение объемных образований в области кисти, которые могут давать симптоматику КТС. Дифференциальная диагностика КТС включает в себя широкий спектр заболеваний. Если основным симптомом заболевания является боль, а не чувстви- тельные нарушения (в виде онемения, парестезий), следует подумать о патологии суставно-связочного аппарата на уровне кисти (артриты, теносиновиты и т.д.) [11, 12]. При жалобах на боль в шее с иррадиа- цией в руку, отсутствии или снижении сухожильных рефлексов на стороне поражения следует рекомен- довать пациенту выполнение магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника с целью исключения компрессии на корешки спинномозго- вых нервов. Наследственная нейропатия со склон- ностью к параличам от сдавления и невралгическая амиотрофия (синдром Персонейджа–Тернера) также могут имитировать симптомы КТС [13]. Особенно важно проведение тщательной дифференциальной диагностики при подозрении на наличие у пациента системного неврологического расстройства. Одним из таких заболеваний может быть болезнь двигатель- ного нейрона, которая может дебютировать со слабо- сти и атрофии мышц кисти, без болевого синдрома и чувствительных нарушений [13]. Большую помощь в дифференциальной диагностике КТС оказывает ЭНМГ, протокол которой в сомнительных случа- ях нужно расширять и/или дополнять игольчатой электромиографией, а также УЗИ нервов и мягких тканей кисти. Проведение грамотной дифференци- альной диагностики крайне важно и в случае исклю- чения КТС позволяет уберечь пациента от нецелесообразной операции по декомпрессии нерва. Медикаментозная терапия карпального тоннельного синдрома Ведение пациента с КТC зависит от тяжести заболевания, однако в любом случае терапия долж- на быть ранней, этиопатогенетически направленной и решать следующие задачи: стимулировать процессы регенерации, ремиелинизации, купировать болевой синдром и предотвращать отеки [14]. При КТС лег- кой и среднетяжелой степени рекомендуется пробное консервативное лечение. Пациентам с тяжелым КСТ или повреждением нерва при электродиагностических исследованиях следует предложить хирургическую декомпрессию [15]. Консервативные методы лечения включают ортезирование, кортикостероиды, физио- терапию, терапевтический ультразвук и йогу. Консер- вативная терапия обычно улучшает симптомы через 2–6 недель и достигает максимального эффекта через три месяца [16]. Если через шесть недель улучшения не наступает, следует рассмотреть другой подход [15]. Длительное откладывание хирургического лечения имеет неблагоприятный прогноз в отношении вос- становления и дальнейшей реабилитации. S.M. Cha и соавт. обнаружили, что результаты были не столь хорошими у пациентов, которым первоначально про- водилось консервативное лечение и операция была отложена в среднем на шесть месяцев, по сравнению с теми, кому в качестве первоначального лечения была проведена операция [17]. Методами консервативного лечения с наиболее доказанной эффективностью являются ортезирование и локальные инъекции кортикостероидов [18, 19]. Ор- тезирование – метод первой линии лечения КТС легкой и среднетяжелой степени тяжести благодаря его просто- те, низкой стоимости и хорошей переносимости. Кокра- новский обзор 2012 г. показал, что ночное ортезирова- ние запястья более эффективно, чем плацебо, при этом сам способ фиксирования кисти, вид и модель ортеза не играют значимой роли [20]. Ортезирование рекомен- дуется в обратимых случаях КТС, например во время беременности, и может сочетаться с другими методами лечения [15]. Эффективность локальных инъекций кортико- стероидов (ЛИК) для лечения КТС на сегодняшний день убедительно доказана. Их действие, вероятно, связано со способностью гормонов уменьшать отек в запяст- ном канале, что приводит к снижению давления внутри него [21]. Кокрейновский обзор 2023 г. подтверждает эффективность ЛИК при КТС легкой и средней степе- ни тяжести в сроки до шести месяцев. Их использова- ние снижает потребность в проведении хирургического вмешательства на период до года [22]. В двойном слепом рандомизированном контро- лируемом исследовании с участием 111 пациентов, по- лучивших однократную инъекцию метилпреднизоло- на в дозе 80 мг, метилпреднизолона в дозе 40 мг или физиологического раствора, выявлено более значимое улучшение через десять недель при инъекциях метил- преднизолона по сравнению с плацебо, а у пациентов, получивших инъекцию в дозе 80 мг, вероятность про- ведения оперативного лечения в ближайшие 12 ме- сяцев была существенно ниже по сравнению с дру- гими группами [23]. В других рандомизированных контролируемых исследованиях получены схожие ре- зультаты [24, 25]. Клиническая эффективность ЛИК, а также зна- чимая положительная динамика нейрофизиологических и УЗ-параметров срединного нерва через месяц после лечения были продемонстрированы в работе, опублико- ванной в 2022 г. При этом средняя продолжительность клинического эффекта ЛИК у пациентов с идиопатиче- ским КТС средней степени тяжести составила четыре месяца [26]. Пероральный прием преднизолона в дозе 20 мг ежедневно в течение 10–14 дней улучшает симптомы и функции по сравнению с плацебо. Эффект сохраняется до восьми недель [27], однако он ниже, чем у ЛИК [15]. Нестероидные противовоспалительные препараты, диу- ретики и витамин В6 не являются эффективными мето- дами лечения КТС [27]. Вышеописанные методы консервативного лече- ния позволяют уменьшить локальный отек и сдавление нерва в узком анатомическом пространстве, однако не решают задачу улучшения трофики нерва и окружа- ющих тканей, стимуляции регенерации и ремиелини- зации. Применение ингибиторов ацетилхолинэсте- разы (АХЭ) при заболеваниях периферической нерв- ной системы (ПНС) вызывает стимуляцию нерв- но-мышечной синаптической передачи, улучшает проведение импульса по периферическим нервам. Одним из представителей этого класса препаратов является ипидакрин (Нейромидин), который сти- мулирует нервно-мышечную передачу и проведение возбуждения по нерву и гладким мышцам вслед- ствие блокады АХЭ в мионевральных синапсах и го- ловном мозге, а также избирательной блокады кали- евых каналов, что приводит к увеличению скорости вхождения ионов кальция в окончания аксонов и удлинению периода возбуждения в пресинапти- ческом волокне во время прохождения нервного импульса (обеспечение выхода большого количе- ства ацетилхолина в синаптическую щель) [28, 29]. Антихолинэстеразный эффект ипидакрина отлича- ется кратковременностью (20–30 минут) и обрати- мостью, в то время как блокада калиевой проница- емости мембраны сохраняется в течение двух часов после введения. Блокада активности натриевых ка- налов выражена слабее (препарат вызывает менее выраженные седативные и анальгетические эф- фекты). Препарат является частичным агонистом М2-холинергических рецепторов, с чем связаны ме- ханизмы нейропластичности [28, 30]. Многочисленные исследования подтвержда- ют эффективность ипидакрина (Нейромидина) при лечении заболеваний ПНС [30–32]. Г.Н. Авакян и соавт. отметили положительную динамику у па- циентов с КТС на фоне терапии ипидакрином при оценке клинических и электрофизиологических критериев. В исследовании участвовали 35 паци- ентов старше 18 лет с фокальными нейропатиями, распределенных в две группы, в одной из которых в дополнение к базисной терапии витаминами груп- пы В и тиоктовой кислотой в течение шести недель назначался ипидакрин (сначала в виде подкожных или внутримышечных инъекций с последующим переходом на таблетированную форму). На фоне те- рапии снизилась выраженность болевого синдрома, крампи, парестезий, увеличилась амплитуда М-от- вета в мышцах кисти и стоп, повысилась скорость прохождения импульса по периферическим нервам как проявление активности ремиелинизирующих процессов, возросли амплитуда и длительность по- тенциалов действия двигательных единиц, умень- шилась резидуальная латентность (отражающая состояние окончаний двигательных аксонов), что указывает на активацию процессов реиннервации, улучшение аксональной трофики и служит хоро- шим прогностическим признаком [30]. Схожие ре- зультаты получены в других подобных исследовани- ях [31, 32]. Хорошая переносимость ипидакрина, отсутствие нежелательных явлений позволяют рекомендовать его широкому кругу пациентов с патологией ПНС, в первую очередь в комплексной терапии фокальных нейропатий (мононейропатий), в том числе лицам пожилого возрас- та с сопутствующей патологией [30]. Заключение Ведение пациентов с КТС требует всесторонней оценки клинических симптомов, данных нейрофизиологического обследования и УЗИ. Индивидуальный подход к выбору терапии, от медикаментозного лече- ния до хирургической декомпрессии срединного нерва в карпальном канале, является залогом положительно- го исхода заболевания и сохранения трудоспособности пациента. Литература 1. Olney R.K. Carpal tunnel syndrome: complex issues with a “simple” condition. Neurology. 2001; 56: 1431–1432. 2. Atroshi I., Gummesson C., Johnsson R. et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999; 282 (2): 153–158. 3. Walter K. What is carpal tunnel syndrome? JAMA. 2022; 328 (6): 593. 4. Поражения периферических нервов и корешковые син- дромы. Под ред. М. Мументалера, М. Штёра, Г. Мюл- лера-Фаля. Пер. с нем. под общ. ред. А.Н. Баринова. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 616 с. 5. Голубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов А.Б. Туннельные синдромы руки. РМЖ. 2009; 7. 6. Levine D.W., Simmons B.P., Koris M.J. et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg. Am. 1993; 75 (11): 1585– 1592. 7. Юсупова Д.Г., Супонева Н.А., Зимин А.А. и др. Вали- дация Бостонского опросника по оценке карпаль- ного туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel Questionnaire) в России. Нервно-мышечные болезни. 2018; 8 (1): 38–45. 8. Friedman M. Applications of the ninhydrin reaction for analysis of amino acids, peptides, and proteins to agricultural and biomedical sciences. J. Agric. Food Chem. 2004; 52 (3): 385–406. 9. Stancic M.F., Micovic V., Potocnjak M. The anatomy of the Berrettini branch: implications for carpal tunnel release. J. Neurosurg. 1999; 91 (6): 1027–1030. 10. Werner R.A., Andary M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2011; 44 (4): 597–607. 11. Luca P. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016; 15: 1273– 1284. 12. Гришина Д.А., Супонева Н.А., Белова Н.В., Грозова Д.А. Брахиалгия: возможные причины болевого синдрома (обзор литературы). Нервно-мышечные болезни. 2019; 9 (3): 12–21. 13. Dengler J., Stephens J.D., Bamberger H.B., Moore A.M. Mimickers of carpal tunnel syndrome. JBJS Rev. 2020; 8 (2): e0087. 14. Авакян Г.Н. Структурно-функциональная характе- ристика двигательных нарушений при заболеваниях нервной и нервно-мышечной систем (определение уровней поражения и лечебно-коррекционные меро- приятия): дис. … д-ра мед. наук. М., 1985. 15. Wipperman J., Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2016; 94 (12): 993– 999. 16. Shi Q., MacDermid J.C. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? A systematic review. J. Orthop. Surg. Res. 2011; 6: 1–9. 17. Cha S.M., Shin H.D., Ahn J.S. et al. Differences in the postoperative outcomes according to the primary treatment options chosen by patients with carpal tunnel syndrome: conservative versus operative treatment. Ann. Plast. Surg. 2016; 77 (1): 80–84. 18. Blazar P.E., Floyd W.E., Han C.H. et al. Prognostic indicators for recurrent symptoms after a single corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg. Am. 2015; 97 (19): 1563–1570. 19. Calandruccio J.H., Thompson N.B. Carpal tunnel syndrome: making evidence-based treatment decisions. Orthop. Clin. North. Am. 2018; 49 (2): 223–229. 20. Page M.J., Massy-Westropp N., O’Connor D., Pitt V. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 2012 (7): CD010003. 21. Karjalanen T., Raatikainen S., Jaatinen K., Lusa V. Update on efficacy of conservative treatments for carpal tunnel syndrome. J. Clin. Med. 2022; 11 (4): 950. 22. Ashworth N.L., Bland J.D.P., Chapman K.M. et al. Local corticosteroid injection versus placebo for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2023; 2 (2): CD015148. 23. Marshall S.C., Tardif G., Ashworth N.L. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 2: CD0011554. 24. Karadaş Ö., Tok F., Akarsu S. et al. Triamcinolone acetonide vs procaine hydrochloride injection in the management of carpal tunnel syndrome: randomized placebo-controlled study. J. Rehabil. Med. 2012; 44 (7): 601–604. 25. Ly-Pen D., Andréu J.-L., Millán I. et al. Comparison of surgical decompression and local steroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome: 2-year clinical results from a randomized trial. Rheumatology. 2012; 51 (8): 1447–1454. 26. Грозова Д.А., Супонева Н.А., Гришина Д.А. и др. Эффек- тивность локальной инъекционной терапии и ортези- рования лучезапястного сустава при идиопатическом карпальном туннельном синдроме средней степени тя- жести: результаты рандомизированного клинического исследования. Нервно-мышечные болезни. 2022; 12 (2): 19–27. 27. Huisstede B.M., Hoogvliet P., Randsdorp M.S. et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments – a systematic review. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2010; 91 (7): 981–1004. 28. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Зайцев К.А. и др. Примене- ние препарата аксамон в комплексной реабилитации больных с двигательными нарушениями при патоло- гии поясничного отдела позвоночника. Журнал невро- логии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 108 (9): 45–47. 29. Лаврецкая Э.Ф. Амиридин. Проспект ВНИИСЭНТИ НПО Медбиоэкономика. 1995. 30. Авакян Г.Н., Авакян Г.Г. Клинико-электронейромио- графическое исследование эффективности ипидакрина у пациентов с мононевропатиями. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015; 115 (9): 17–22. 31. Широков В.А., Бахтерева Е.В., Лейдерман Е.Л. Фо- кальные нейропатии: новые возможности лекарст- венной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2011; 111 (6): 49–52. 32. Бахтерева Е.В., Широков В.А., Лейдерман Е.Л. и др. Влияние ипидакрина (нейромидин) на электронейро- миографические показатели в условиях искусственной компрессии (клинико-инструментальное исследова- ние). Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корса- кова. 2017; 117 (1): 25–28.