Супонева Н.А., Юсупова Д.Г., Гиржова И.Н. и др.
Карпальный туннельный синдром: вопросы
диагностики и медикаментозной терапии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 96–100.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_96
Карпальный туннельный синдром: вопросы
диагностики и медикаментозной терапии.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 4: 96–100.
DOI 10.46393/27132129_2023_4_96
В обзоре приведены современные представления о карпальном туннельном синдроме (КТС), клинической и инструмен-
тальной диагностике заболевания. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено
консервативной терапии КТС. Проведен анализ эффективности назначения ипидакрина (Нейромидин) у пациентов
с компрессионной нейропатией срединного нерва.
Карпальный туннельный синдром (КТС) –
компрессионная туннельная нейропатия
срединного нерва на уровне запястного
канала. В настоящее время КТС является
самой распространенной туннельной ней-
ропатией в мире и имеет значительные экономиче-
ские и социальные последствия для работоспособно-
го населения (временная нетрудоспособность, потеря
заработка и т.д.) [1]. Принято считать, что КТС чаще
встречается у женщин среднего возраста с соматиче-
скими заболеваниями, такими как гипотиреоз, ожире-
ние, сахарный диабет, а также во время беременности.
Рандомный почтовый опрос среди населения Южной
Швеции, в котором приняли участие 3000 человек
в возрасте от 25 до 74 лет, продемонстрировал сопо-
ставимую распространенность КТС среди мужчин
и женщин (соотношение 1:1,4). Однако среди лиц по-
жилого возраста (группа от 65 до 74 лет) распростра-
ненность КТС у женщин была выше примерно в четы-
ре раза [2].
К факторам риска развития КТС также относит-
ся трудовая деятельность, связанная с повторяющимися
движениями кисти, например длительная (более четы-
рех часов в день) работа за компьютером или работа
с тяжелой техникой, ассоциированная с вибрационным
воздействием и напряжением кистей рук [3].
Анатомически срединный нерв берет начало
с сегментов С5–С8 и Th1. Дистально, через круглый
пронатор срединный нерв проходит под сухожиль-
ной дугой поверхностного сгибателя пальцев. Прок-
симально от лучезапястного сустава нерв выходит
на поверхность между поверхностным и глубоким
сгибателями пальцев. На локтевой стороне сухожилия
лучевого сгибателя кисти нерв располагается непо-
средственно под фасцией. В запястном (карпальном)
канале нерв все больше уплощается, а примерно в 5 см
проксимальнее от ладонной поперечной связки запя-
стья отдает ладонную ветвь, которая прободает фас-
цию, проходит по лучевой стороне основного ствола
и иннервирует кожу над возвышенностью большого
пальца и на лучевой стороне ладони. Карпальный
канал образован костями запястья и ладонной попе-
речной связкой запястья. Самое узкое место распола-
гается в 2–2,5 см в дистальном направлении от входа,
также канал может иметь патологические сужения
на своем протяжении. Его просвет изменяется в зави-
симости от положения кисти [4].
Клиническая картина КТС представлена
чувствительными и двигательными нарушениями.
Гипестезия, снижение дискриминационной чув-
ствительности локализуются в зоне иннервации
пальцевых ветвей срединного нерва (ладонная по-
верхность I–III пальца и половина IV пальца с лу-
чевой стороны). Компрессия нерва в карпальном
канале в большинстве случаев сопровождается
вегетативно-трофическими нарушениями, кото-
рые могут проявляться отеком кисти и пальцев,
диффузной болью, сухостью участков кожи на по-
душечках пальцев [4]. При прогрессировании за-
болевания развиваются двигательные нарушения
в виде слабости короткой мышцы, отводящей боль-
шой палец, мышцы, противопоставляющей боль-
шой палец, а также I–II червеобразных мышц. При
тяжелой степени нейропатии у пациента возникает
атрофия латеральной части тенара.
При проведении клинического осмотра пациента
с подозрением на поражение срединного нерва резуль-
тативно исследование на наличие следующих симпто-
мов и проб:
• тест Тинеля: постукивание неврологическим
молоточком по запястью (над местом прохож-
дения срединного нерва) вызывает ощущение
покалывания в пальцах или иррадиацию боли
(электрический прострел) в пальцы руки. Боль
может ощущаться также в области постукива-
ния [5];
• тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти
на 90° приводит к онемению, ощущению по-
калывания или боли менее чем за 60 секунд.
У здорового человека также могут развиться
подобные ощущения, но не ранее чем через
одну минуту [5];
• «симптом бутылки»: слабость отведения боль-
шого пальца проявляется в том, что при захвате
бутылки кожная складка между большим и указа-
тельным пальцами неплотно прилегает к поверх-
ности бутылки (по Lüthy) [4].
Широкую популярность имеют пациент-ориентированные
валидированные методики количе-
ственной оценки выраженности симптомов КТС,
а именно Бостонский опросник (Boston Carpal Tunnel
Questionnaire, BCTQ) [6, 7]. Опросник состоит из двух
шкал: шкалы тяжести симптомов (Symptom Severity
Scale, SSS) и шкалы функциональных нарушений
(Function Status Scale, FSS). Шкала тяжести симпто-
мов опросника состоит из 11 вопросов с несколькими
вариантами ответов от 1 до 5 баллов, в зависимости
от выраженности симптома. Шкала функциональных
нарушений включает в себя восемь пунктов, баллы за
ответы варьируются от 1 до 5, где 1 – «нет затрудне-
ния», а 5 – «очень сильное затруднение». Обе шкалы
заполняются пациентом самостоятельно. Вопросы по-
священы действиям, повседневно выполняемым широ-
ким кругом пациентов как молодого, так и пожилого
возраста.
Для диагностики вегетативных нарушений ин-
формативна нингидриновая проба. При повреждении
чувствительной порции нерва наряду с анестезией воз-
никает ангидроз на соответствующем участке кожи.
Нингидриновая реакция используется для колориме-
трического количественного определения α-амино-
кислот [8], что помогает быстро и наглядно оценить
функцию потоотделения на том или ином участке кожи
и сравнить результаты в динамике.
Золотым стандартом инструментальной диаг-
ностики КТС остается стимуляционная электроней-
ромиография (ЭНМГ). ЭНМГ дополняет, но не заме-
няет клиническое обследование пациента. Согласно
данным Американского центра диагностической ме-
дицины, информативность ЭНМГ для туннельных
синдромов составляет 49–84% [9]. Впервые локальное
замедление скорости проведения по двигательным
волокнам срединного нерва в области карпального
канала было продемонстрировано Simpson в 1958 г.
В этом же году Gilliat и Sears предложили дополни-
тельно использовать для диагностики КТС исследо-
вание проведения нервного импульса по чувствитель-
ным волокнам срединного нерва. В настоящее время
ЭНМГ-протокол при подозрении на КТС должен
включать в себя исследование параметров М-волны
и сенсорного потенциала срединного нерва (дисталь-
ная латентность, амплитуда), а также измерение ско-
рости проведения возбуждения на уровне карпально-
го канала [10].
Альтернативным методом инструментальной
диагностики является ультразвуковое исследование
(УЗИ) срединного нерва в карпальном туннеле, которое
позволяет увидеть морфологический субстрат повреж-
дения, выявить нарушение характерного фасцикуля-
торного рисунка на поперечном сечении нерва, а также
изменение структур, окружающих нервное волокно.
Одной из возможностей использования метода ультразвуковой
диагностики является исключение объемных
образований в области кисти, которые могут давать
симптоматику КТС.
Дифференциальная диагностика КТС включает
в себя широкий спектр заболеваний. Если основным
симптомом заболевания является боль, а не чувстви-
тельные нарушения (в виде онемения, парестезий),
следует подумать о патологии суставно-связочного
аппарата на уровне кисти (артриты, теносиновиты
и т.д.) [11, 12]. При жалобах на боль в шее с иррадиа-
цией в руку, отсутствии или снижении сухожильных
рефлексов на стороне поражения следует рекомен-
довать пациенту выполнение магнитно-резонансной
томографии шейного отдела позвоночника с целью
исключения компрессии на корешки спинномозго-
вых нервов. Наследственная нейропатия со склон-
ностью к параличам от сдавления и невралгическая
амиотрофия (синдром Персонейджа–Тернера) также
могут имитировать симптомы КТС [13]. Особенно
важно проведение тщательной дифференциальной
диагностики при подозрении на наличие у пациента
системного неврологического расстройства. Одним
из таких заболеваний может быть болезнь двигатель-
ного нейрона, которая может дебютировать со слабо-
сти и атрофии мышц кисти, без болевого синдрома
и чувствительных нарушений [13]. Большую помощь
в дифференциальной диагностике КТС оказывает
ЭНМГ, протокол которой в сомнительных случа-
ях нужно расширять и/или дополнять игольчатой
электромиографией, а также УЗИ нервов и мягких
тканей кисти. Проведение грамотной дифференци-
альной диагностики крайне важно и в случае исклю-
чения КТС позволяет уберечь пациента от нецелесообразной
операции по декомпрессии нерва.
Медикаментозная терапия карпального
тоннельного синдрома
Ведение пациента с КТC зависит от тяжести
заболевания, однако в любом случае терапия долж-
на быть ранней, этиопатогенетически направленной
и решать следующие задачи: стимулировать процессы
регенерации, ремиелинизации, купировать болевой
синдром и предотвращать отеки [14]. При КТС лег-
кой и среднетяжелой степени рекомендуется пробное
консервативное лечение. Пациентам с тяжелым КСТ
или повреждением нерва при электродиагностических
исследованиях следует предложить хирургическую
декомпрессию [15]. Консервативные методы лечения
включают ортезирование, кортикостероиды, физио-
терапию, терапевтический ультразвук и йогу. Консер-
вативная терапия обычно улучшает симптомы через
2–6 недель и достигает максимального эффекта через
три месяца [16]. Если через шесть недель улучшения
не наступает, следует рассмотреть другой подход [15].
Длительное откладывание хирургического лечения
имеет неблагоприятный прогноз в отношении вос-
становления и дальнейшей реабилитации. S.M. Cha
и соавт. обнаружили, что результаты были не столь
хорошими у пациентов, которым первоначально про-
водилось консервативное лечение и операция была
отложена в среднем на шесть месяцев, по сравнению
с теми, кому в качестве первоначального лечения была
проведена операция [17].
Методами консервативного лечения с наиболее
доказанной эффективностью являются ортезирование
и локальные инъекции кортикостероидов [18, 19]. Ор-
тезирование – метод первой линии лечения КТС легкой
и среднетяжелой степени тяжести благодаря его просто-
те, низкой стоимости и хорошей переносимости. Кокра-
новский обзор 2012 г. показал, что ночное ортезирова-
ние запястья более эффективно, чем плацебо, при этом
сам способ фиксирования кисти, вид и модель ортеза
не играют значимой роли [20]. Ортезирование рекомен-
дуется в обратимых случаях КТС, например во время
беременности, и может сочетаться с другими методами
лечения [15].
Эффективность локальных инъекций кортико-
стероидов (ЛИК) для лечения КТС на сегодняшний день
убедительно доказана. Их действие, вероятно, связано
со способностью гормонов уменьшать отек в запяст-
ном канале, что приводит к снижению давления внутри
него [21]. Кокрейновский обзор 2023 г. подтверждает
эффективность ЛИК при КТС легкой и средней степе-
ни тяжести в сроки до шести месяцев. Их использова-
ние снижает потребность в проведении хирургического
вмешательства на период до года [22].
В двойном слепом рандомизированном контро-
лируемом исследовании с участием 111 пациентов, по-
лучивших однократную инъекцию метилпреднизоло-
на в дозе 80 мг, метилпреднизолона в дозе 40 мг или
физиологического раствора, выявлено более значимое
улучшение через десять недель при инъекциях метил-
преднизолона по сравнению с плацебо, а у пациентов,
получивших инъекцию в дозе 80 мг, вероятность про-
ведения оперативного лечения в ближайшие 12 ме-
сяцев была существенно ниже по сравнению с дру-
гими группами [23]. В других рандомизированных
контролируемых исследованиях получены схожие ре-
зультаты [24, 25].
Клиническая эффективность ЛИК, а также зна-
чимая положительная динамика нейрофизиологических
и УЗ-параметров срединного нерва через месяц после
лечения были продемонстрированы в работе, опублико-
ванной в 2022 г. При этом средняя продолжительность
клинического эффекта ЛИК у пациентов с идиопатиче-
ским КТС средней степени тяжести составила четыре
месяца [26].
Пероральный прием преднизолона в дозе 20 мг
ежедневно в течение 10–14 дней улучшает симптомы
и функции по сравнению с плацебо. Эффект сохраняется
до восьми недель [27], однако он ниже, чем у ЛИК [15].
Нестероидные противовоспалительные препараты, диу-
ретики и витамин В6 не являются эффективными мето-
дами лечения КТС [27].
Вышеописанные методы консервативного лече-
ния позволяют уменьшить локальный отек и сдавление
нерва в узком анатомическом пространстве, однако
не решают задачу улучшения трофики нерва и окружа-
ющих тканей, стимуляции регенерации и ремиелини-
зации.
Применение ингибиторов ацетилхолинэсте-
разы (АХЭ) при заболеваниях периферической нерв-
ной системы (ПНС) вызывает стимуляцию нерв-
но-мышечной синаптической передачи, улучшает
проведение импульса по периферическим нервам.
Одним из представителей этого класса препаратов
является ипидакрин (Нейромидин), который сти-
мулирует нервно-мышечную передачу и проведение
возбуждения по нерву и гладким мышцам вслед-
ствие блокады АХЭ в мионевральных синапсах и го-
ловном мозге, а также избирательной блокады кали-
евых каналов, что приводит к увеличению скорости
вхождения ионов кальция в окончания аксонов
и удлинению периода возбуждения в пресинапти-
ческом волокне во время прохождения нервного
импульса (обеспечение выхода большого количе-
ства ацетилхолина в синаптическую щель) [28, 29].
Антихолинэстеразный эффект ипидакрина отлича-
ется кратковременностью (20–30 минут) и обрати-
мостью, в то время как блокада калиевой проница-
емости мембраны сохраняется в течение двух часов
после введения. Блокада активности натриевых ка-
налов выражена слабее (препарат вызывает менее
выраженные седативные и анальгетические эф-
фекты). Препарат является частичным агонистом
М2-холинергических рецепторов, с чем связаны ме-
ханизмы нейропластичности [28, 30].
Многочисленные исследования подтвержда-
ют эффективность ипидакрина (Нейромидина) при
лечении заболеваний ПНС [30–32]. Г.Н. Авакян
и соавт. отметили положительную динамику у па-
циентов с КТС на фоне терапии ипидакрином при
оценке клинических и электрофизиологических
критериев. В исследовании участвовали 35 паци-
ентов старше 18 лет с фокальными нейропатиями,
распределенных в две группы, в одной из которых
в дополнение к базисной терапии витаминами груп-
пы В и тиоктовой кислотой в течение шести недель
назначался ипидакрин (сначала в виде подкожных
или внутримышечных инъекций с последующим
переходом на таблетированную форму). На фоне те-
рапии снизилась выраженность болевого синдрома,
крампи, парестезий, увеличилась амплитуда М-от-
вета в мышцах кисти и стоп, повысилась скорость
прохождения импульса по периферическим нервам
как проявление активности ремиелинизирующих
процессов, возросли амплитуда и длительность по-
тенциалов действия двигательных единиц, умень-
шилась резидуальная латентность (отражающая
состояние окончаний двигательных аксонов), что
указывает на активацию процессов реиннервации,
улучшение аксональной трофики и служит хоро-
шим прогностическим признаком [30]. Схожие ре-
зультаты получены в других подобных исследовани-
ях [31, 32].
Хорошая переносимость ипидакрина, отсутствие
нежелательных явлений позволяют рекомендовать его
широкому кругу пациентов с патологией ПНС, в первую
очередь в комплексной терапии фокальных нейропатий
(мононейропатий), в том числе лицам пожилого возрас-
та с сопутствующей патологией [30].
Заключение
Ведение пациентов с КТС требует всесторонней
оценки клинических симптомов, данных нейрофизиологического
обследования и УЗИ. Индивидуальный
подход к выбору терапии, от медикаментозного лече-
ния до хирургической декомпрессии срединного нерва
в карпальном канале, является залогом положительно-
го исхода заболевания и сохранения трудоспособности
пациента.
Литература
1. Olney R.K. Carpal tunnel syndrome: complex issues with
a “simple” condition. Neurology. 2001; 56: 1431–1432.
2. Atroshi I., Gummesson C., Johnsson R. et al. Prevalence
of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA.
1999; 282 (2): 153–158.
3. Walter K. What is carpal tunnel syndrome? JAMA. 2022;
328 (6): 593.
4. Поражения периферических нервов и корешковые син-
дромы. Под ред. М. Мументалера, М. Штёра, Г. Мюл-
лера-Фаля. Пер. с нем. под общ. ред. А.Н. Баринова.
2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 616 с.
5. Голубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов
А.Б. Туннельные синдромы руки. РМЖ. 2009; 7.
6. Levine D.W., Simmons B.P., Koris M.J. et al. A self-administered
questionnaire for the assessment of severity
of symptoms and functional status in carpal tunnel
syndrome. J. Bone Joint Surg. Am. 1993; 75 (11): 1585–
1592.
7. Юсупова Д.Г., Супонева Н.А., Зимин А.А. и др. Вали-
дация Бостонского опросника по оценке карпаль-
ного туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel
Questionnaire) в России. Нервно-мышечные болезни.
2018; 8 (1): 38–45.
8. Friedman M. Applications of the ninhydrin reaction for
analysis of amino acids, peptides, and proteins to agricultural
and biomedical sciences. J. Agric. Food Chem. 2004;
52 (3): 385–406.
9. Stancic M.F., Micovic V., Potocnjak M. The anatomy of the
Berrettini branch: implications for carpal tunnel release.
J. Neurosurg. 1999; 91 (6): 1027–1030.
10. Werner R.A., Andary M. Electrodiagnostic evaluation
of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2011; 44 (4):
597–607.
11. Luca P. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis,
and management. Lancet Neurol. 2016; 15: 1273–
1284.
12. Гришина Д.А., Супонева Н.А., Белова Н.В., Грозова Д.А.
Брахиалгия: возможные причины болевого синдрома
(обзор литературы). Нервно-мышечные болезни. 2019;
9 (3): 12–21.
13. Dengler J., Stephens J.D., Bamberger H.B., Moore A.M.
Mimickers of carpal tunnel syndrome. JBJS Rev. 2020; 8 (2):
e0087.
14. Авакян Г.Н. Структурно-функциональная характе-
ристика двигательных нарушений при заболеваниях
нервной и нервно-мышечной систем (определение
уровней поражения и лечебно-коррекционные меро-
приятия): дис. … д-ра мед. наук. М., 1985.
15. Wipperman J., Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis
and management. Am. Fam. Physician. 2016; 94 (12): 993–
999.
16. Shi Q., MacDermid J.C. Is surgical intervention more effective
than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome?
A systematic review. J. Orthop. Surg. Res. 2011; 6:
1–9.
17. Cha S.M., Shin H.D., Ahn J.S. et al. Differences in the postoperative
outcomes according to the primary treatment
options chosen by patients with carpal tunnel syndrome:
conservative versus operative treatment. Ann. Plast. Surg.
2016; 77 (1): 80–84.
18. Blazar P.E., Floyd W.E., Han C.H. et al. Prognostic indicators
for recurrent symptoms after a single corticosteroid injection
for carpal tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg. Am.
2015; 97 (19): 1563–1570.
19. Calandruccio J.H., Thompson N.B. Carpal tunnel syndrome:
making evidence-based treatment decisions. Orthop.
Clin. North. Am. 2018; 49 (2): 223–229.
20. Page M.J., Massy-Westropp N., O’Connor D., Pitt V. Splinting
for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst.
Rev. 2012; 2012 (7): CD010003.
21. Karjalanen T., Raatikainen S., Jaatinen K., Lusa V. Update
on efficacy of conservative treatments for carpal tunnel syndrome.
J. Clin. Med. 2022; 11 (4): 950.
22. Ashworth N.L., Bland J.D.P., Chapman K.M. et al. Local
corticosteroid injection versus placebo for carpal tunnel
syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2023; 2 (2):
CD015148.
23. Marshall S.C., Tardif G., Ashworth N.L. Local corticosteroid
injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database
Syst. Rev. 2007; 2: CD0011554.
24. Karadaş Ö., Tok F., Akarsu S. et al. Triamcinolone acetonide
vs procaine hydrochloride injection in the management
of carpal tunnel syndrome: randomized placebo-controlled
study. J. Rehabil. Med. 2012; 44 (7): 601–604.
25. Ly-Pen D., Andréu J.-L., Millán I. et al. Comparison of surgical
decompression and local steroid injection in the treatment
of carpal tunnel syndrome: 2-year clinical results from
a randomized trial. Rheumatology. 2012; 51 (8): 1447–1454.
26. Грозова Д.А., Супонева Н.А., Гришина Д.А. и др. Эффек-
тивность локальной инъекционной терапии и ортези-
рования лучезапястного сустава при идиопатическом
карпальном туннельном синдроме средней степени тя-
жести: результаты рандомизированного клинического
исследования. Нервно-мышечные болезни. 2022; 12 (2):
19–27.
27. Huisstede B.M., Hoogvliet P., Randsdorp M.S. et al. Carpal
tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical
treatments – a systematic review. Arch. Phys. Med. Rehabil.
2010; 91 (7): 981–1004.
28. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Зайцев К.А. и др. Примене-
ние препарата аксамон в комплексной реабилитации
больных с двигательными нарушениями при патоло-
гии поясничного отдела позвоночника. Журнал невро-
логии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 108 (9):
45–47.
29. Лаврецкая Э.Ф. Амиридин. Проспект ВНИИСЭНТИ
НПО Медбиоэкономика. 1995.
30. Авакян Г.Н., Авакян Г.Г. Клинико-электронейромио-
графическое исследование эффективности ипидакрина
у пациентов с мононевропатиями. Журнал неврологии
и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015; 115 (9): 17–22.
31. Широков В.А., Бахтерева Е.В., Лейдерман Е.Л. Фо-
кальные нейропатии: новые возможности лекарст-
венной терапии. Журнал неврологии и психиатрии
им. C.C. Корсакова. 2011; 111 (6): 49–52.
32. Бахтерева Е.В., Широков В.А., Лейдерман Е.Л. и др.
Влияние ипидакрина (нейромидин) на электронейро-
миографические показатели в условиях искусственной
компрессии (клинико-инструментальное исследова-
ние). Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корса-
кова. 2017; 117 (1): 25–28.
тальной диагностике заболевания. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено
консервативной терапии КТС. Проведен анализ эффективности назначения ипидакрина (Нейромидин) у пациентов
с компрессионной нейропатией срединного нерва.
Карпальный туннельный синдром (КТС) –
компрессионная туннельная нейропатия
срединного нерва на уровне запястного
канала. В настоящее время КТС является
самой распространенной туннельной ней-
ропатией в мире и имеет значительные экономиче-
ские и социальные последствия для работоспособно-
го населения (временная нетрудоспособность, потеря
заработка и т.д.) [1]. Принято считать, что КТС чаще
встречается у женщин среднего возраста с соматиче-
скими заболеваниями, такими как гипотиреоз, ожире-
ние, сахарный диабет, а также во время беременности.
Рандомный почтовый опрос среди населения Южной
Швеции, в котором приняли участие 3000 человек
в возрасте от 25 до 74 лет, продемонстрировал сопо-
ставимую распространенность КТС среди мужчин
и женщин (соотношение 1:1,4). Однако среди лиц по-
жилого возраста (группа от 65 до 74 лет) распростра-
ненность КТС у женщин была выше примерно в четы-
ре раза [2].
К факторам риска развития КТС также относит-
ся трудовая деятельность, связанная с повторяющимися
движениями кисти, например длительная (более четы-
рех часов в день) работа за компьютером или работа
с тяжелой техникой, ассоциированная с вибрационным
воздействием и напряжением кистей рук [3].
Анатомически срединный нерв берет начало
с сегментов С5–С8 и Th1. Дистально, через круглый
пронатор срединный нерв проходит под сухожиль-
ной дугой поверхностного сгибателя пальцев. Прок-
симально от лучезапястного сустава нерв выходит
на поверхность между поверхностным и глубоким
сгибателями пальцев. На локтевой стороне сухожилия
лучевого сгибателя кисти нерв располагается непо-
средственно под фасцией. В запястном (карпальном)
канале нерв все больше уплощается, а примерно в 5 см
проксимальнее от ладонной поперечной связки запя-
стья отдает ладонную ветвь, которая прободает фас-
цию, проходит по лучевой стороне основного ствола
и иннервирует кожу над возвышенностью большого
пальца и на лучевой стороне ладони. Карпальный
канал образован костями запястья и ладонной попе-
речной связкой запястья. Самое узкое место распола-
гается в 2–2,5 см в дистальном направлении от входа,
также канал может иметь патологические сужения
на своем протяжении. Его просвет изменяется в зави-
симости от положения кисти [4].
Клиническая картина КТС представлена
чувствительными и двигательными нарушениями.
Гипестезия, снижение дискриминационной чув-
ствительности локализуются в зоне иннервации
пальцевых ветвей срединного нерва (ладонная по-
верхность I–III пальца и половина IV пальца с лу-
чевой стороны). Компрессия нерва в карпальном
канале в большинстве случаев сопровождается
вегетативно-трофическими нарушениями, кото-
рые могут проявляться отеком кисти и пальцев,
диффузной болью, сухостью участков кожи на по-
душечках пальцев [4]. При прогрессировании за-
болевания развиваются двигательные нарушения
в виде слабости короткой мышцы, отводящей боль-
шой палец, мышцы, противопоставляющей боль-
шой палец, а также I–II червеобразных мышц. При
тяжелой степени нейропатии у пациента возникает
атрофия латеральной части тенара.
При проведении клинического осмотра пациента
с подозрением на поражение срединного нерва резуль-
тативно исследование на наличие следующих симпто-
мов и проб:
• тест Тинеля: постукивание неврологическим
молоточком по запястью (над местом прохож-
дения срединного нерва) вызывает ощущение
покалывания в пальцах или иррадиацию боли
(электрический прострел) в пальцы руки. Боль
может ощущаться также в области постукива-
ния [5];
• тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти
на 90° приводит к онемению, ощущению по-
калывания или боли менее чем за 60 секунд.
У здорового человека также могут развиться
подобные ощущения, но не ранее чем через
одну минуту [5];
• «симптом бутылки»: слабость отведения боль-
шого пальца проявляется в том, что при захвате
бутылки кожная складка между большим и указа-
тельным пальцами неплотно прилегает к поверх-
ности бутылки (по Lüthy) [4].
Широкую популярность имеют пациент-ориентированные
валидированные методики количе-
ственной оценки выраженности симптомов КТС,
а именно Бостонский опросник (Boston Carpal Tunnel
Questionnaire, BCTQ) [6, 7]. Опросник состоит из двух
шкал: шкалы тяжести симптомов (Symptom Severity
Scale, SSS) и шкалы функциональных нарушений
(Function Status Scale, FSS). Шкала тяжести симпто-
мов опросника состоит из 11 вопросов с несколькими
вариантами ответов от 1 до 5 баллов, в зависимости
от выраженности симптома. Шкала функциональных
нарушений включает в себя восемь пунктов, баллы за
ответы варьируются от 1 до 5, где 1 – «нет затрудне-
ния», а 5 – «очень сильное затруднение». Обе шкалы
заполняются пациентом самостоятельно. Вопросы по-
священы действиям, повседневно выполняемым широ-
ким кругом пациентов как молодого, так и пожилого
возраста.
Для диагностики вегетативных нарушений ин-
формативна нингидриновая проба. При повреждении
чувствительной порции нерва наряду с анестезией воз-
никает ангидроз на соответствующем участке кожи.
Нингидриновая реакция используется для колориме-
трического количественного определения α-амино-
кислот [8], что помогает быстро и наглядно оценить
функцию потоотделения на том или ином участке кожи
и сравнить результаты в динамике.
Золотым стандартом инструментальной диаг-
ностики КТС остается стимуляционная электроней-
ромиография (ЭНМГ). ЭНМГ дополняет, но не заме-
няет клиническое обследование пациента. Согласно
данным Американского центра диагностической ме-
дицины, информативность ЭНМГ для туннельных
синдромов составляет 49–84% [9]. Впервые локальное
замедление скорости проведения по двигательным
волокнам срединного нерва в области карпального
канала было продемонстрировано Simpson в 1958 г.
В этом же году Gilliat и Sears предложили дополни-
тельно использовать для диагностики КТС исследо-
вание проведения нервного импульса по чувствитель-
ным волокнам срединного нерва. В настоящее время
ЭНМГ-протокол при подозрении на КТС должен
включать в себя исследование параметров М-волны
и сенсорного потенциала срединного нерва (дисталь-
ная латентность, амплитуда), а также измерение ско-
рости проведения возбуждения на уровне карпально-
го канала [10].
Альтернативным методом инструментальной
диагностики является ультразвуковое исследование
(УЗИ) срединного нерва в карпальном туннеле, которое
позволяет увидеть морфологический субстрат повреж-
дения, выявить нарушение характерного фасцикуля-
торного рисунка на поперечном сечении нерва, а также
изменение структур, окружающих нервное волокно.
Одной из возможностей использования метода ультразвуковой
диагностики является исключение объемных
образований в области кисти, которые могут давать
симптоматику КТС.
Дифференциальная диагностика КТС включает
в себя широкий спектр заболеваний. Если основным
симптомом заболевания является боль, а не чувстви-
тельные нарушения (в виде онемения, парестезий),
следует подумать о патологии суставно-связочного
аппарата на уровне кисти (артриты, теносиновиты
и т.д.) [11, 12]. При жалобах на боль в шее с иррадиа-
цией в руку, отсутствии или снижении сухожильных
рефлексов на стороне поражения следует рекомен-
довать пациенту выполнение магнитно-резонансной
томографии шейного отдела позвоночника с целью
исключения компрессии на корешки спинномозго-
вых нервов. Наследственная нейропатия со склон-
ностью к параличам от сдавления и невралгическая
амиотрофия (синдром Персонейджа–Тернера) также
могут имитировать симптомы КТС [13]. Особенно
важно проведение тщательной дифференциальной
диагностики при подозрении на наличие у пациента
системного неврологического расстройства. Одним
из таких заболеваний может быть болезнь двигатель-
ного нейрона, которая может дебютировать со слабо-
сти и атрофии мышц кисти, без болевого синдрома
и чувствительных нарушений [13]. Большую помощь
в дифференциальной диагностике КТС оказывает
ЭНМГ, протокол которой в сомнительных случа-
ях нужно расширять и/или дополнять игольчатой
электромиографией, а также УЗИ нервов и мягких
тканей кисти. Проведение грамотной дифференци-
альной диагностики крайне важно и в случае исклю-
чения КТС позволяет уберечь пациента от нецелесообразной
операции по декомпрессии нерва.
Медикаментозная терапия карпального
тоннельного синдрома
Ведение пациента с КТC зависит от тяжести
заболевания, однако в любом случае терапия долж-
на быть ранней, этиопатогенетически направленной
и решать следующие задачи: стимулировать процессы
регенерации, ремиелинизации, купировать болевой
синдром и предотвращать отеки [14]. При КТС лег-
кой и среднетяжелой степени рекомендуется пробное
консервативное лечение. Пациентам с тяжелым КСТ
или повреждением нерва при электродиагностических
исследованиях следует предложить хирургическую
декомпрессию [15]. Консервативные методы лечения
включают ортезирование, кортикостероиды, физио-
терапию, терапевтический ультразвук и йогу. Консер-
вативная терапия обычно улучшает симптомы через
2–6 недель и достигает максимального эффекта через
три месяца [16]. Если через шесть недель улучшения
не наступает, следует рассмотреть другой подход [15].
Длительное откладывание хирургического лечения
имеет неблагоприятный прогноз в отношении вос-
становления и дальнейшей реабилитации. S.M. Cha
и соавт. обнаружили, что результаты были не столь
хорошими у пациентов, которым первоначально про-
водилось консервативное лечение и операция была
отложена в среднем на шесть месяцев, по сравнению
с теми, кому в качестве первоначального лечения была
проведена операция [17].
Методами консервативного лечения с наиболее
доказанной эффективностью являются ортезирование
и локальные инъекции кортикостероидов [18, 19]. Ор-
тезирование – метод первой линии лечения КТС легкой
и среднетяжелой степени тяжести благодаря его просто-
те, низкой стоимости и хорошей переносимости. Кокра-
новский обзор 2012 г. показал, что ночное ортезирова-
ние запястья более эффективно, чем плацебо, при этом
сам способ фиксирования кисти, вид и модель ортеза
не играют значимой роли [20]. Ортезирование рекомен-
дуется в обратимых случаях КТС, например во время
беременности, и может сочетаться с другими методами
лечения [15].
Эффективность локальных инъекций кортико-
стероидов (ЛИК) для лечения КТС на сегодняшний день
убедительно доказана. Их действие, вероятно, связано
со способностью гормонов уменьшать отек в запяст-
ном канале, что приводит к снижению давления внутри
него [21]. Кокрейновский обзор 2023 г. подтверждает
эффективность ЛИК при КТС легкой и средней степе-
ни тяжести в сроки до шести месяцев. Их использова-
ние снижает потребность в проведении хирургического
вмешательства на период до года [22].
В двойном слепом рандомизированном контро-
лируемом исследовании с участием 111 пациентов, по-
лучивших однократную инъекцию метилпреднизоло-
на в дозе 80 мг, метилпреднизолона в дозе 40 мг или
физиологического раствора, выявлено более значимое
улучшение через десять недель при инъекциях метил-
преднизолона по сравнению с плацебо, а у пациентов,
получивших инъекцию в дозе 80 мг, вероятность про-
ведения оперативного лечения в ближайшие 12 ме-
сяцев была существенно ниже по сравнению с дру-
гими группами [23]. В других рандомизированных
контролируемых исследованиях получены схожие ре-
зультаты [24, 25].
Клиническая эффективность ЛИК, а также зна-
чимая положительная динамика нейрофизиологических
и УЗ-параметров срединного нерва через месяц после
лечения были продемонстрированы в работе, опублико-
ванной в 2022 г. При этом средняя продолжительность
клинического эффекта ЛИК у пациентов с идиопатиче-
ским КТС средней степени тяжести составила четыре
месяца [26].
Пероральный прием преднизолона в дозе 20 мг
ежедневно в течение 10–14 дней улучшает симптомы
и функции по сравнению с плацебо. Эффект сохраняется
до восьми недель [27], однако он ниже, чем у ЛИК [15].
Нестероидные противовоспалительные препараты, диу-
ретики и витамин В6 не являются эффективными мето-
дами лечения КТС [27].
Вышеописанные методы консервативного лече-
ния позволяют уменьшить локальный отек и сдавление
нерва в узком анатомическом пространстве, однако
не решают задачу улучшения трофики нерва и окружа-
ющих тканей, стимуляции регенерации и ремиелини-
зации.
Применение ингибиторов ацетилхолинэсте-
разы (АХЭ) при заболеваниях периферической нерв-
ной системы (ПНС) вызывает стимуляцию нерв-
но-мышечной синаптической передачи, улучшает
проведение импульса по периферическим нервам.
Одним из представителей этого класса препаратов
является ипидакрин (Нейромидин), который сти-
мулирует нервно-мышечную передачу и проведение
возбуждения по нерву и гладким мышцам вслед-
ствие блокады АХЭ в мионевральных синапсах и го-
ловном мозге, а также избирательной блокады кали-
евых каналов, что приводит к увеличению скорости
вхождения ионов кальция в окончания аксонов
и удлинению периода возбуждения в пресинапти-
ческом волокне во время прохождения нервного
импульса (обеспечение выхода большого количе-
ства ацетилхолина в синаптическую щель) [28, 29].
Антихолинэстеразный эффект ипидакрина отлича-
ется кратковременностью (20–30 минут) и обрати-
мостью, в то время как блокада калиевой проница-
емости мембраны сохраняется в течение двух часов
после введения. Блокада активности натриевых ка-
налов выражена слабее (препарат вызывает менее
выраженные седативные и анальгетические эф-
фекты). Препарат является частичным агонистом
М2-холинергических рецепторов, с чем связаны ме-
ханизмы нейропластичности [28, 30].
Многочисленные исследования подтвержда-
ют эффективность ипидакрина (Нейромидина) при
лечении заболеваний ПНС [30–32]. Г.Н. Авакян
и соавт. отметили положительную динамику у па-
циентов с КТС на фоне терапии ипидакрином при
оценке клинических и электрофизиологических
критериев. В исследовании участвовали 35 паци-
ентов старше 18 лет с фокальными нейропатиями,
распределенных в две группы, в одной из которых
в дополнение к базисной терапии витаминами груп-
пы В и тиоктовой кислотой в течение шести недель
назначался ипидакрин (сначала в виде подкожных
или внутримышечных инъекций с последующим
переходом на таблетированную форму). На фоне те-
рапии снизилась выраженность болевого синдрома,
крампи, парестезий, увеличилась амплитуда М-от-
вета в мышцах кисти и стоп, повысилась скорость
прохождения импульса по периферическим нервам
как проявление активности ремиелинизирующих
процессов, возросли амплитуда и длительность по-
тенциалов действия двигательных единиц, умень-
шилась резидуальная латентность (отражающая
состояние окончаний двигательных аксонов), что
указывает на активацию процессов реиннервации,
улучшение аксональной трофики и служит хоро-
шим прогностическим признаком [30]. Схожие ре-
зультаты получены в других подобных исследовани-
ях [31, 32].
Хорошая переносимость ипидакрина, отсутствие
нежелательных явлений позволяют рекомендовать его
широкому кругу пациентов с патологией ПНС, в первую
очередь в комплексной терапии фокальных нейропатий
(мононейропатий), в том числе лицам пожилого возрас-
та с сопутствующей патологией [30].
Заключение
Ведение пациентов с КТС требует всесторонней
оценки клинических симптомов, данных нейрофизиологического
обследования и УЗИ. Индивидуальный
подход к выбору терапии, от медикаментозного лече-
ния до хирургической декомпрессии срединного нерва
в карпальном канале, является залогом положительно-
го исхода заболевания и сохранения трудоспособности
пациента.
Литература
1. Olney R.K. Carpal tunnel syndrome: complex issues with
a “simple” condition. Neurology. 2001; 56: 1431–1432.
2. Atroshi I., Gummesson C., Johnsson R. et al. Prevalence
of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA.
1999; 282 (2): 153–158.
3. Walter K. What is carpal tunnel syndrome? JAMA. 2022;
328 (6): 593.
4. Поражения периферических нервов и корешковые син-
дромы. Под ред. М. Мументалера, М. Штёра, Г. Мюл-
лера-Фаля. Пер. с нем. под общ. ред. А.Н. Баринова.
2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 616 с.
5. Голубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов
А.Б. Туннельные синдромы руки. РМЖ. 2009; 7.
6. Levine D.W., Simmons B.P., Koris M.J. et al. A self-administered
questionnaire for the assessment of severity
of symptoms and functional status in carpal tunnel
syndrome. J. Bone Joint Surg. Am. 1993; 75 (11): 1585–
1592.
7. Юсупова Д.Г., Супонева Н.А., Зимин А.А. и др. Вали-
дация Бостонского опросника по оценке карпаль-
ного туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel
Questionnaire) в России. Нервно-мышечные болезни.
2018; 8 (1): 38–45.
8. Friedman M. Applications of the ninhydrin reaction for
analysis of amino acids, peptides, and proteins to agricultural
and biomedical sciences. J. Agric. Food Chem. 2004;
52 (3): 385–406.
9. Stancic M.F., Micovic V., Potocnjak M. The anatomy of the
Berrettini branch: implications for carpal tunnel release.
J. Neurosurg. 1999; 91 (6): 1027–1030.
10. Werner R.A., Andary M. Electrodiagnostic evaluation
of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2011; 44 (4):
597–607.
11. Luca P. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis,
and management. Lancet Neurol. 2016; 15: 1273–
1284.
12. Гришина Д.А., Супонева Н.А., Белова Н.В., Грозова Д.А.
Брахиалгия: возможные причины болевого синдрома
(обзор литературы). Нервно-мышечные болезни. 2019;
9 (3): 12–21.
13. Dengler J., Stephens J.D., Bamberger H.B., Moore A.M.
Mimickers of carpal tunnel syndrome. JBJS Rev. 2020; 8 (2):
e0087.
14. Авакян Г.Н. Структурно-функциональная характе-
ристика двигательных нарушений при заболеваниях
нервной и нервно-мышечной систем (определение
уровней поражения и лечебно-коррекционные меро-
приятия): дис. … д-ра мед. наук. М., 1985.
15. Wipperman J., Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis
and management. Am. Fam. Physician. 2016; 94 (12): 993–
999.
16. Shi Q., MacDermid J.C. Is surgical intervention more effective
than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome?
A systematic review. J. Orthop. Surg. Res. 2011; 6:
1–9.
17. Cha S.M., Shin H.D., Ahn J.S. et al. Differences in the postoperative
outcomes according to the primary treatment
options chosen by patients with carpal tunnel syndrome:
conservative versus operative treatment. Ann. Plast. Surg.
2016; 77 (1): 80–84.
18. Blazar P.E., Floyd W.E., Han C.H. et al. Prognostic indicators
for recurrent symptoms after a single corticosteroid injection
for carpal tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg. Am.
2015; 97 (19): 1563–1570.
19. Calandruccio J.H., Thompson N.B. Carpal tunnel syndrome:
making evidence-based treatment decisions. Orthop.
Clin. North. Am. 2018; 49 (2): 223–229.
20. Page M.J., Massy-Westropp N., O’Connor D., Pitt V. Splinting
for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst.
Rev. 2012; 2012 (7): CD010003.
21. Karjalanen T., Raatikainen S., Jaatinen K., Lusa V. Update
on efficacy of conservative treatments for carpal tunnel syndrome.
J. Clin. Med. 2022; 11 (4): 950.
22. Ashworth N.L., Bland J.D.P., Chapman K.M. et al. Local
corticosteroid injection versus placebo for carpal tunnel
syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2023; 2 (2):
CD015148.
23. Marshall S.C., Tardif G., Ashworth N.L. Local corticosteroid
injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database
Syst. Rev. 2007; 2: CD0011554.
24. Karadaş Ö., Tok F., Akarsu S. et al. Triamcinolone acetonide
vs procaine hydrochloride injection in the management
of carpal tunnel syndrome: randomized placebo-controlled
study. J. Rehabil. Med. 2012; 44 (7): 601–604.
25. Ly-Pen D., Andréu J.-L., Millán I. et al. Comparison of surgical
decompression and local steroid injection in the treatment
of carpal tunnel syndrome: 2-year clinical results from
a randomized trial. Rheumatology. 2012; 51 (8): 1447–1454.
26. Грозова Д.А., Супонева Н.А., Гришина Д.А. и др. Эффек-
тивность локальной инъекционной терапии и ортези-
рования лучезапястного сустава при идиопатическом
карпальном туннельном синдроме средней степени тя-
жести: результаты рандомизированного клинического
исследования. Нервно-мышечные болезни. 2022; 12 (2):
19–27.
27. Huisstede B.M., Hoogvliet P., Randsdorp M.S. et al. Carpal
tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical
treatments – a systematic review. Arch. Phys. Med. Rehabil.
2010; 91 (7): 981–1004.
28. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Зайцев К.А. и др. Примене-
ние препарата аксамон в комплексной реабилитации
больных с двигательными нарушениями при патоло-
гии поясничного отдела позвоночника. Журнал невро-
логии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 108 (9):
45–47.
29. Лаврецкая Э.Ф. Амиридин. Проспект ВНИИСЭНТИ
НПО Медбиоэкономика. 1995.
30. Авакян Г.Н., Авакян Г.Г. Клинико-электронейромио-
графическое исследование эффективности ипидакрина
у пациентов с мононевропатиями. Журнал неврологии
и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015; 115 (9): 17–22.
31. Широков В.А., Бахтерева Е.В., Лейдерман Е.Л. Фо-
кальные нейропатии: новые возможности лекарст-
венной терапии. Журнал неврологии и психиатрии
им. C.C. Корсакова. 2011; 111 (6): 49–52.
32. Бахтерева Е.В., Широков В.А., Лейдерман Е.Л. и др.
Влияние ипидакрина (нейромидин) на электронейро-
миографические показатели в условиях искусственной
компрессии (клинико-инструментальное исследова-
ние). Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корса-
кова. 2017; 117 (1): 25–28.
