ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРТИКАЛЬНОГО ОТДЕЛА СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Карпищенко С.А., Астахов С.Ю., Белдовская Н.Ю.,
Карпов А.А. Профилактика инфекционно-
воспалительных реакций в послеоперационном
периоде у пациентов с обструкцией вертикального
отдела слезоотводящих путей. Фармакология &
Фармакотерапия. 2025; 1: 76–80.
DOI 10.46393/27132129_2025_1_76–80

Слезотечение является основной жалобой пациентов при обструкции вертикального отдела слезоотводящих путей.
Существует множество подходов к хирургическому устранению данной патологии, среди которых важное место занимает
эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ЭЭДЦР). Несмотря на низкий уровень рецидивов после это-
го вмешательства, они все же могут возникать и снижать общую результативность проведенного лечения. Важная роль
в профилактике осложнений и рецидивов после ЭЭДЦР отводится тщательному наблюдению пациентов в послеопераци-
онном периоде и правильному проведению медикаментозной терапии. Как правило, используются местные глюкокорти-
костероиды в форме спрея для носа и капель для глаз, сосудосуживающие и антимикробные назальные средства, солевые
растворы для промывания носовой полости, антибактериальные и увлажняющие глазные капли, а также комбинации этих
препаратов. Вполне оправдано использование и современных антисептических препаратов в дакриологической практике.
Цель работы: оценить клиническую эффективность использования антисептических препаратов Окомистин и Мира-
мистин (ИНФАМЕД К, Россия) в послеоперационном периоде у пациентов с обструкцией вертикального отдела слезо-
отводящих путей после ЭЭДЦР.
Материал и методы. В клиническое исследование было включено 50 пациентов (52 глаза), оперированных и получав-
ших послеоперационное лечение в клиниках офтальмологии и оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад.
И.П. Павлова Минздрава России по поводу обструкции вертикального отдела слезоотводящих путей.
Результаты. В группе, где применялись Окомистин и Мирамистин, частота нежелательных реакций была значительно
ниже, чем в контрольной группе, – 4 против 15 пациентов.
Выводы. Окомистин в сочетании с Мирамистином оказывали выраженный антисептический эффект и обеспечивали хоро-
шую переносимость, не вызывая аллергических реакций, в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ЭЭДЦР.
Слезотечение – часто встречающаяся жало-
ба, с которой пациент обращается на прием
к врачу-офтальмологу
[1]. Со временем к дан-
ной проблеме может присоединиться гноетечение.
Появление таких жалоб в первую
очередь связано с нарушением оттока слезы. Самой частой
причиной патологии слезоотведения является дакриосте-
ноз [2]. В зависимости от локализации обструкции выделя-
ют стеноз горизонтального (слезные точки, верхний, ниж-
ний и общий слезные канальцы) и вертикального (слезный
мешок и носослезный проток) отделов. Непроходимость
на уровне шейки слезного мешка и носослезного протока
встречается наиболее часто, особенно у женщин в постме-
нопаузе [3]. Закупорка носослезного протока может быть
вызвана различными факторами, включая инфекции (бак-
терии, вирусы, грибы, паразиты), опухоли и травматиче-
ские повреждения (в том числе ятрогенные) [4].
В настоящее время существует множество подходов
к хирургическому лечению обструкции вертикального от-
дела слезоотводящих путей (СОП), но в последние годы,
основываясь на показателях послеоперационного анато-
мического и функционального успеха, преимущественно
выполняют эндоскопическую эндоназальную дакриоци-
сториностомию (ЭЭДЦР) [5]. Частота рецидивов после
ЭЭДЦР невысока, но все же значима – 3–10%, по данным
литературы [6]. Результативность хирургического лече-
ния снижают такие осложнения, как грануляции в обла-
сти дакриостомы и синехии в полости носа различной
локализации [7]. Помимо этого, в некоторых случаях
при выполнении дакриоцисториностомии в слезные пути
через зону риностомы устанавливают силиконовые стен-
ты, которые могут дополнительно способствовать воспа-
лению и травматизации окружающих тканей. Поэтому
для предотвращения избыточного рубцевания и профи-
лактики местного инфицирования зоны дакриориносто-
мы в послеоперационном периоде необходим тщательный
уход за полостью носа и вновь сформированным соустьем
у данной категории больных. Одной из ведущих причин,
приводящих к рецидивам непроходимости СОП, является
длительно сохраняющийся послеоперационный отек в но-
совой полости. В связи с этим важно послеоперационное
наблюдение таких пациентов, оценка состояния полости
носа и своевременное устранение реактивного отека.
Традиционный протокол послеоперационного
ведения включает совместные осмотры офтальмологом
и ринологом, закапывание антибактериальных и проти-
вовоспалительных капель в конъюнктивальный мешок
и в носовой ход, промывание СОП на оперированной
стороне смесью антибиотика с глюкокортикоидами [6],
что способствует профилактике инфекционного воспале-
ния и рубцового заращения дакриостомы [8, 9].
В то же время, по данным литературы, в последние
годы значительно снизилась чувствительность современ-
ных антибиотиков к патогенной микрофлоре. Многие ис-
следователи отмечают рост числа резистентных к антибио-
тикам возбудителей глазных инфекций [10]. Так, например,
в одном из исследований показано, что частота выявления
штаммов Staphylococcus аureus, определяемых при конъ-
юнктивитах и кератитах и устойчивых к ципрофлокса-
цину, за 5 лет выросла с 8 до 27% [11]. По другим данным,
из 279 штаммов возбудителей, выделенных при бактериаль-
ной язве роговицы, 20,2% были резистентны к офлоксаци-
ну, 15,5% – к левофлоксацину, 29,4% – к тобрамицину [12].
Ситуация осложняется тем, что многие больные
при патологии слезных путей на фоне их хронического
воспаления применяют антибактериальные препараты
длительное время, часто бессистемно, до и после оператив-
ного вмешательства.
Анализ отечественной и зарубежной литерату-
ры свидетельствует, что для профилактики инфекцион-
но-воспалительных заболеваний после операций на поло-
сти носа и околоносовых пазухах эффективны топические
препараты с антибактериальными свойствами. В клини-
ческой практике для этих целей используются растворы
различных антисептиков: фурацилина, хлоргексидина би-
глюконата, диоксидина и т.п. Однако некоторые из них ока-
зывают негативное влияние на мерцательный эпителий,
что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса,
раздражает слизистую оболочку носа, оказывает общеток-
сическое воздействие.
В последнее время среди препаратов с антибактери-
альной, антивирусной и противогрибковой активностью,
не оказывающих побочных эффектов на слизистую оболоч-
ку носа, выделяют препарат Мирамистин (ИНФАМЕД К,
Россия). По сравнению с антибиотиками антисептики
имеют более широкий спектр активности. Согласно совре-
менным данным, Мирамистин рекомендован для введения
в полость носа и околоносовые пазухи при ринологической
патологии [13]. В офтальмологической же практике изве-
стен аналогичный антисептический препарат – Окомистин
капли глазные, ушные, назальные (ИНФАМЕД К, Россия).
Основным действующим веществом препаратов
Окомистин и Мирамистин является антисептик бензил-
диметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид
моногидрат,
обладающий выраженным антимикробным
действием в отношении грамположительных и грамотри-
цательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде моно-
культур и микробных ассоциаций, включая госпитальные
штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат
действует на хламидии, патогенные грибы, а также на виру-
сы герпеса, аденовирусы. Препарат более эффективен в от-
ношении грамположительных бактерий, в том числе ста-
филококков, стрептококков. Оказывает противогрибковое
действие на аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium,
дрожжевые (Rhodotorula rubra, Torulopsis glabrata) и дрож-
жевидные (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes,
Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton
violaceum, Epidermophyton Kaufmann-Wolf, Epidermophyton
floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis), а так-
же на другие патогенные грибы (например, Pityrosporum
orbiculare (Malassezia furfur)) в виде монокультур и микроб-
ных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с рези-
стентностью к химиотерапевтическим препаратам.
В основе действия бензилдиметил[3-(миристоилами-
но)пропил]аммония хлорида моногидрата лежит прямое ги-
дрофобное взаимодействие молекулы с липидами мембран
микроорганизмов, приводящее к их фрагментации и раз-
рушению. При этом часть молекулы бензилдиметил-мири-
стоиламино-пропиламмония, погружаясь в гидрофобный
участок мембраны, разрушает надмембранный слой, раз-
рыхляет мембрану, повышает ее проницаемость для круп-
номолекулярных веществ, изменяет энзиматическую актив-
ность микробной клетки, ингибирует ферментные системы,
что приводит к угнетению жизнедеятельности микроорга-
низмов и их цитолизу.
Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]ам-
моний хлорид моногидрат обладает высокой избиратель-
ностью действия в отношении микроорганизмов, так
как практически не действует на мембраны клеток челове-
ка, что связано с иной структурой последних – значительно
большей длиной липидных радикалов, резко ограничиваю-
щих возможность гидрофобного взаимодействия бензил-
диметил-миристоиламино-пропиламмония с клетками.
Под действием препарата снижается устойчивость
бактерий и грибов к антибиотикам. Бензилдиметил-мири-
стоиламино-пропиламмоний обладает противовоспалитель-
ным и иммуноадъювантным действием, усиливает местные
защитные реакции, регенераторные процессы, активизирует
механизмы неспецифической защиты вследствие модуляции
клеточного и местного гуморального иммунного ответа.
Таким образом, правильный выбор противомикроб-
ного препарата для профилактики и лечения инфекцион-
но-воспалительных заболеваний СОП является актуальной
проблемой современной дакриологии. При использовании
любого антибактериального средства важно оценить соот-
ветствие его эффективности и переносимости.
Цель исследования – обобщить данные по оценке
клинической эффективности применения антисепти-
ческих препаратов Мирамистин и Окомистин в профи-
лактике инфекционно-воспалительных реакций в послеоперационном
периоде у пациентов с обструкцией
вертикального отдела СОП.
Материал и методы
В клиническое исследование, проведенное на базе
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава
России в клиниках оториноларингологии и офтальмологии,
было включено 50 пациентов (52 глаза), перенесших ЭЭДЦР
по поводу обструкции вертикального отдела СОП. Средний
возраст участников составил 50,5 ± 4,9 года. Всем пациентам
перед оперативным вмешательством был выполнен посев
содержимого слезного мешка на микрофлору и чувстви-
тельность к антибиотикам. Клиническое обследование всех
больных включало биомикроскопию глаза, пробы на слезо-
продукцию (тест Норна и проба Ширмера I) до и после опе-
ративного вмешательства. В исследование не включали па-
циентов, у которых патологическая флора не определялась.
Всем пациентам на 3-й день после оперативного вмешатель-
ства проводили эндоскопическое обследование полости
носа для оценки состояния дакриостомы. В послеопераци-
онном периоде также учитывали наличие или отсутствие
жалоб и результаты промывания СОП.
Вне зависимости от результатов посева больных
произвольно разделили на две группы по 25 человек.
У пациентов обеих групп высевались Staphylococcus aureus
(18 глаз), Staphylococcus epidermidis (26 глаз), Streptococcus
pneumoniae (5 чел.), Corynebacterium xerosis (3 чел.). Паци-
енты 1-й (контрольной) группы получали традиционную
терапию, включающую глазной препарат с антибактери-
альным эффектом, имеющий чувствительность по резуль-
татам посева (тобрамицин 4 раза в день), и назальный топи-
ческий спрей с фрамицетином 3 раза в день. Во 2-й группе
применяли Окомистин капли глазные, ушные, назальные
в режиме закапывания в глаз 4 раза в день и Мирамистин
для орошения полости носа 3 раза в день. Пациентам обеих
групп начиная с 4-го дня после операции назначали гор-
мональный противовоспалительный препарат по схеме
и средство для увлажнения роговицы 2 раза в день.
Результаты и обсуждение
В результате проведенной терапии положительный
эффект (отсутствие патологического отделяемого, инъеци-
рования глазного яблока) был достигнут уже к 3-му дню по-
сле операции у 47 пациентов 1-й и 2-й групп. Существенно-
го различия в течении послеоперационного периода между
группами не отмечено. СОП при лечебно-диагностическом
промывании были проходимы. У трех пациентов 1-й груп-
пы на 3-й послеоперационный день, несмотря на проводи-
мую терапию, сохранялось умеренное слизисто-гнойное
отделяемое из конъюнктивального мешка и СОП при про-
мывании. Они были переведены во 2-ю группу. У 10 боль-
ных 1-й группы на фоне длительной антибактериальной
терапии до проведения ЭЭДЦР уже к 3-му дню появился
синдром сухого глаза легкой (8 чел.) или средней степени
(2 чел.), требующий увеличения кратности закапывания увлажняющих
капель в послеоперационном периоде.
У трех пациентов 1-й группы выявлена аллергиче-
ская реакция на глазные капли к 3-му дню наблюдения.
Окомистин не содержит консервантов, что обеспечивало
хорошую субъективную и объективную переносимость
препарата и отсутствие инфекционно-аллергических ре-
акций глазной поверхности. Во 2-й группе аллергических
реакций за период наблюдения не отмечено.
Результаты использования препаратов по груп-
пам представлены на рисунке. В 1-й группе нежелатель-
ные реакции зафиксированы у 15 человек, во 2-й – лишь
у 4 пациентов. Слезотечение не являлось следствием вос-
палительной реакции, а было связано с длительно сохра-
няющимся отеком тканей в полости носа после операции.
Отделяемое из конъюнктивального мешка и синдром су-
хого глаза поддерживались за счет наличия у пациентов
в анамнезе и тяжело протекающих реакций «трансплантат
против хозяина» и дистрофии роговицы. Следует также
отметить, что при необходимости (с профилактической
целью) можно было назначать Окомистин и Мирамистин
на более длительный срок, в то же время использование
антибиотиков более 7 дней не показано и неэффективно.
В случае неэффективности антибактериального препарата
у пациентов 1-й группы через 7 дней после операции их пе-
реводили в группу Окомистина и Мирамистина.
Выводы
Окомистин и Мирамистин оказывают выраженный
антисептический эффект, хорошо сочетаются и переносят-
ся, не вызывают аллергических реакций. Применение дан-
ных препаратов может быть рекомендовано как в сочета-
нии с глазными и назальными противовоспалительными
средствами и препаратами искусственной слезы, так и са-
мостоятельно. При длительном закапывании в глаза анти-
биотиков в предоперационном периоде и при сопутству-
ющей патологии роговицы (в виде синдрома сухого глаза
и дистрофий роговицы) Окомистин в сочетании с Мира-
мистином могут быть препаратами выбора в послеопера-
ционном периоде после выполнения ЭЭДЦР.
Литература
1. Juri Mandic J., Ivkic P.K., Mandic K. et al. Quality of life and
depression level in patients with watery eye. Psychiatr. Danub.
2018; 30 (4): 471–477.
2. Карпищенко С.А., Роднева Ю.А., Карпов А.А. Назальные
причины слезотечения у детей. Педиатрия. Приложение
к журналу Consilium Medicum. 2021; 3: 244–248.
3. Woog J.J. The incidence of symptomatic acquired lacrimal
outflow obstruction among residents of Olmsted County,
Minnesota, 1976–2000 (an American Ophthalmological Society
thesis). Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2007; 105: 649–666.
4. Bartley G.B. Acquired lacrimal drainage obstruction: an
etiologic classification system, case reports, and a review of the
literature. Part 3. Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. 1993; 9 (1):
11–26.
5. Vinciguerra A., Nonis A., Giordano Resti A. et al. Best
treatments available for distal acquired lacrimal obstruction:
a systematic review and meta-analysis. Clin. Otolaryngol.
2020; 45: 545–557.
6. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболева-
ния слезного аппарата: пособие для практикующих вра-
чей. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд-во Н-Л, 2009.
7. Магомедов М.М., Артемьев М.Е., Амиров А.М., Меджи-
дова Д.М. Причины рецидивов слезотечения после эн-
доназальной эндоскопической дакриоцисториностомии.
Российская ринология. 2007; 2: 131.
8. Sarode D., Bari D.A., Cain A.C. et al. The benefit of silicone
stents in primary endonasal dacryocystorhinostomy:
a systematic review and meta-analysis. Clin. Otolaryngol.
2017; 42: 307–314.
9. Карпищенко С.А., Астахов С.Ю., Белдовская Н.Ю. и др.
Медикаментозное ведение пациентов после эндоскопи-
ческой эндоназальной дакриоцисториностомии. Эффек-
тивная фармакотерапия. 2023; 19 (49): 33–35.
10. Офтальмология. Фармакотерапия без ошибок. Руковод-
ство для врачей. Под ред. Ю.С. Астахова, В.П. Николаен-
ко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Е-ното, 2021. 800 с.
11. Майчук Ю.Ф., Селиверстова Е.К., Якушина Л.Н. Анти-
септик окомистин в лечении бактериальных заболеваний
глаз. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2011;
2: 60–64.
12. Устойчивость к противомикробным препаратам: если се-
годня не принять меры, завтра мы останемся без лекарств.
Документальный центр ВОЗ, 2011. С. 1–3. Доступно по:
https://www.who.int/ru/director-general/speeches/detail/
antimicrobial-resistance-no-action-today-no-cure-tomorrow
13. Карпищенко С.А., Баранская С.В. Малоинвазивный до-
ступ к верхнечелюстной пазухе: послеоперационное веде-
ние. Эффективная фармакотерапия. 2019; 15 (30): 12–16.