ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА СТИМОЛ В ТЕРАПИИ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19
Кукес И.В., Лим В.Г., Иванцов К.А. и др. Оценка эффективности препарата Стимол в терапии астенического синдрома после перенесенной инфекции COVID-19. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 3: 56–66. DOI 10.46393/27132129_2023_3_56
У многих пациентов, перенесших COVID-19, длительно сохраняется постковидный синдром. Одним из основных про- явлений постковидного синдрома является астения, нарушающая качество жизни и требующая поиска новых спосо- бов восстановления самочувствия пациентов. Цитруллина малат (Стимол) рекомендован при различных проявлениях астении (в том числе постинфекционного генеза), переутомлении, повышенной усталости и может быть назначен как в остром периоде новой коронавирусной инфекции, так и в постковидном периоде. Целью исследования стала оценка эффективности препарата Стимол в программе комплексной реабилитации пациен- тов, страдающих астенией в рамках постковидного синдрома. Материал и методы. В открытое нерандомизированное контролируемое проспективное исследование включены 24 па- циента, разделенных на две группы по 12 человек – основную и контрольную. Пациенты основной группы получа- ли препарат Стимол в дозе 3000 мг в сутки в течение 12 дней. В обеих группах пациентов, сопоставимых по возрасту и полу, выполнен сравнительный анализ метаболомных показателей (аминокислоты крови и органические кислоты мочи), а также клинических данных, оцененных по стандартным шкалам и тестам (шкала одышки mMRC, шкала Бар- тел, тест шестиминутной ходьбы, шкала астении MFI-20). Результаты. На фоне терапии Стимолом в основной группе в сравнении с контрольной отмечено статистически значи- мое увеличение уровня гистидина, лейцина, аргинина, цитруллина и орнитина в сыворотке крови, увеличение содер- жания субериновой, этилмалоновой, лимонной, альфа-кетоглутаровой кислот и коэнзима Q10 в моче, а также сниже- ние концентрации оротовой кислоты в моче и асимметричного диметиларгинина (ADMA) в сыворотке крови. Уровень альфа-кетоизовалериановой кислоты увеличился в обеих группах, но в большей степени ее концентрация возросла у пациентов, принимавших Стимол. При оценке тяжести одышки по шкале mMRC статистически значимое улучшение зарегистрировано только в основной группе. У пациентов, получавших Стимол, также отмечено выраженное улучше- ние уровня активности и самостоятельности по шкале Бартел и снижение тяжести астении по шкале MFI-20. Переноси- мость физической нагрузки по данным теста шестиминутной ходьбы значимо между группами не различалась. Заключение. Применение препарата Стимол у пациентов, страдающих постковидным астеническим синдромом, со- провождается статистически значимым улучшением показателей белкового и жирового обмена, разрешением мито- хондриальной дисфункции, снижением интенсивности окислительного стресса и раннего апоптоза, а также увеличени- ем активности орнитинового цикла и восстановлением баланса нейромедиаторов. Помимо метаболомных изменений на фоне терапии улучшаются и клинические показатели пациентов, что проявляется повышением активности и сниже- нием степени астении. Новая коронавирусная инфекция, вызываемая вирусом острого респираторного дистресс-синдрома SARS-CоV-2, впервые была выявлена в Ухане (Китай) в 2019 г. Ввиду высокого уровня заболеваемости и стре- мительного увеличения числа заболевших ВОЗ объяви- ла вспышку COVID-19 пандемией. По мере роста числа выздоровевших пациентов обнаружилось, что большин- ство из них продолжают страдать от отсроченных сим- птомов после лабораторного и клинического выздоров- ления независимо от тяжести течения острой стадии инфекции [1]. Появилась необходимость создания тако- го термина, как постковидный синдром, или long COVID. Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE) определил long COVID как признаки и симптомы, которые развиваются во время/после заражения COVID-19, сохраняются более четырех недель и не могут быть объяснены каким-либо другим диагнозом [2]. Наиболее распространенными признаками являются хроническая усталость, снижение толерантности к физической активности, когнитивные нарушения, ощущение тумана в голове (‘brain fog’) [3, 4]. Указанные симптомы значительно нарушают качество жизни, приводят к снижению уровня повседневной ак- тивности и социальной дезадаптации [5]. Для рационального ведения пациентов с пост- ковидным синдромом, подбора адекватных мер реа- билитации и фармакотерапии необходимо понимание ключевых аспектов, лежащих в основе формирования данного состояния. Так, в настоящее время активно из- учаются нарушения метаболомного профиля в качестве составных звеньев в патогенезе COVID-19 и постко- видного синдрома [6]. При этом некоторые из выявля- емых метаболомических отклонений не возвращаются в пределы исходно нормальных показателей не только сразу после лабораторного выздоровления пациентов, но даже спустя недели после их выбывания из-под на- блюдения [7, 8]. Дисрегуляция биохимических процес- сов на клеточном уровне может приводить к изменени- ям в цикле Кребса со снижением производства энергии, образованию большого количества нейро- и кардиоток- сичных метаболитов, нарастающей митохондриальной дисфункции и срывам нормального функционирова- ния систем детоксикации [9–11]. Известно, что острая инфекция SARS-CoV-2 и неконтролируемое высвобождение провоспалительных цитокинов ассоциированы с системными нарушениями метаболизма аминов и ки- нуренинов, к которым также относятся L-цитруллин (или просто цитруллин) и орнитин [12]. В этой связи перспективным направлением поиска эффективных лекарственных средств для коррекции патологических проявлений постковидного синдрома представляется изучение препаратов, влияющих на основные метаболи- ческие пути в организме человека. Одним из таких фар- макологических агентов может быть цитруллина малат (Стимол, представляющий собой соль яблочной кисло- ты (малат) и аминокислоты L-цитруллина) [13]. Аминокислота L-цитруллин участвует в пече- ночном цикле нейтрализации аммиака, образующегося в результате распада азотсодержащих соединений. В ре- зультате этого в печени из аммиака образуется мочеви- на. Цитруллин встраивается в цикл мочевины, повышая выведение ионов аммония, и является биосинтетиче- ским предшественником аргинина, из которого, в свою очередь, синтезируется оксид азота. В связи с этим под- держание достаточной концентрации цитруллина в сы- воротке крови ассоциировано с эффективной нейтрали- зацией токсичных азотистых оснований и биосинтезом оксида азота, а также отражает способность кишечника абсорбировать нутриенты [12]. По результатам анализа данных, выполненного методом хемореактомного моде- лирования, обнаружена способность цитруллина оказы- вать антидепрессивное, анксиолитическое, противовос- палительное воздействие, а также антикоагулянтные, антивазопрессорные, гипогликемические и антигипер- холестеринемические эффекты молекулы. Возможно, противовоспалительные эффекты цитруллина связаны с модификацией обмена простагландинов [14]. Другой активный компонент, высвобождаемый при метаболизме препарата Стимол, – яблочная кисло- та (малат) является промежуточным продуктом энерге- тического цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса) и глиоксилатного цикла, вовлекается в глюконеогенез, снижает концентрацию лактата в крови, способствует нормализации обмена веществ, активирует неспецифи- ческие защитные факторы организма [12]. Препарат цитруллина малат (Стимол) обладает противоастеническим действием, а также способствует повышению функциональной активности систем деток- сикации печени [13]. Целью данного исследования была оценка эффек- тивности препарата Стимол в программе комплексной реабилитации пациентов с long COVID, протекающим в виде астенического состояния. В рамках исследования проведена оценка ключевых метаболомических наруше- ний у пациентов с long COVID, проявляющимся астени- ческим синдромом, выполнен корреляционный анализ метаболомических изменений и клинических проявле- ний заболевания, а также последующее изучение эффек- тивности препарата Стимол в терапии постковидного синдрома на основании метаболомных и клинических данных до и после лечения. Материал и методы В нерандомизированное контролируемое про- спективное исследование были включены 24 пациента, разделенных на две группы по 12 человек. Критерии включения: 1) наличие документально подтвержденной перене- сенной COVID-19-инфекции; 2) срок от начала заболевания новой коронави- русной инфекцией COVID-19 (положительного ПЦР-теста SARS-CоV-2) не менее четырех и не более 12 недель; 3) возраст 18–69 лет; 4) наличие симптомов, связанных с астенией, по- вышенной физической утомляемостью, тяжелым психологическим состоянием. Критерии невключения: 1) возраст до 18 лет, более 69 лет; 2) беременность, кормление грудью; 3) наличие хронических неинфекционных заболева- ний в стадии декомпенсации или любых других состояний, требующих дополнительной терапии; 4) наличие острых инфекционных заболеваний; 5) наличие хронических инфекционных заболеваний; 6) аллергическая реакция на препарат Стимол в анамнезе. В контрольную группу (КГ) вошли 12 пациен- тов, из них 6 (50%) мужчин и 6 (50%) женщин; медиана возраста – 60 лет (Q1–Q3 57–62 года). Основную группу (ОГ) пациентов, получавших препарат Стимол, состави- ли также 12 человек, из них 5 (42%) мужчин и 7 (58%) женщин; медиана возраста – 55 лет (Q1–Q3 53–62 года). В исследование были включены пациенты с диа- гнозом U09.9 «Состояние после COVID-19 неуточнен- ное» в период от одного до трех месяцев после перене- сенной новой коронавирусной инфекции, в среднем на 60 ± 7 день после отрицательного ПЦР-результата на COVID-19 в КГ и на 62 ± 5 день в ОГ. Продолжительность наблюдения составила 18 дней. Всем пациентам проводилась оценка клиниче- ских и метаболомных показателей в первый день и по- вторно примерно на 16-й день в КГ (на 15–18-й дни) и в ОГ (на 15–17-й дни). Программа комплексной реабилитации пациен- тов предусматривала следующее: • пациенты контрольной группы: –– соблюдали рекомендации по физической активности (умеренные аэробные нагруз- ки в течение 30 минут в день, три дня в не- делю); –– не принимали какие-либо лекарственные средства (включая антиоксиданты, антиги- поксанты), биологически активные добав- ки (БАД), витамины, влияющие на метабо- лические процессы; • пациенты основной группы: –– получали препарат Стимол в виде раство- ра для приема внутрь 1000 мг/10 мл, схема приема: по 10 мл три раза в сутки, курс ле- чения – 12 дней; –– соблюдали рекомендации по физической активности (умеренные аэробные нагруз- ки в течение 30 минут в день, три дня в не- делю); –– не принимали какие-либо лекарственные средства (включая антиоксиданты, анти- гипоксанты), БАД, витамины, влияющие на метаболические процессы. Клиническая оценка состояния пациентов осу- ществлялась с использованием следующих методов: • шкала одышки mMRC. Применяется для оценки влияния одышки на повседневную активность, позволяет определить, в какой степени одышка ограничивает активность пациента; • тест шестиминутной ходьбы, в процессе которого фиксируется дистанция, пройденная пациентом за 6 минут. Используется для определения функ- ционального статуса пациентов с патологией ор- ганов дыхания; • шкала Бартел. Используется с целью определения уровня активности и самостоятельности паци- ента. Суммарный балл – 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствуют полной зависимости от посторонней помощи, от 21 до 60 баллов – вы- раженной зависимости, от 61 до 90 баллов – уме- ренной, от 91 до 99 баллов – легкой зависимости в повседневной жизни; • шкала астении MFI-20. Предназначена для ко- личественной оценки астенического состояния. Если суммарный балл превышает 20–30, резуль- тат соответствует астеническому состоянию. Обследование всех пациентов, вне зависимости от распределения по группам, включало такие методы лабораторной диагностики, как: • исследование сыворотки крови методом высоко- эффективной жидкостной хроматографии и тан- демной масс-спектрометрии для определения маркеров поражения микробиома: триметиламин (ТМА), триметиламин-N-оксид (ТМАО), соотно- шение ТМА/ТМАО в крови; • исследование плазмы крови методом высокоэф- фективной жидкостной хроматографии и тан- демной масс-спектрометрии для определения концентрации асимметричного диметиларгини- на (ADMA); • исследование разовой порции мочи методом га- зовой хромато-масс-спектрометрии для опреде- ления концентрации органических кислот в моче. Исследуются такие показатели, как маркеры угле- водного обмена; маркеры метаболизма в цикле трикарбоновых кислот (в цикле Кребса), энергообеспечения клеток, митохондриальной дисфунк- ции; маркеры кетогенеза, дизрегуляции обмена углеводов и бета-окисления жирных кислот; мар- керы метаболизма разветвленных аминокислот; маркеры метаболизма ароматических аминокис- лот (фенилаланина и тирозина); маркеры метабо- лизма триптофана; маркеры метаболизма щавеле- вой кислоты (оксалатов); маркеры достаточности витаминов; маркеры кофакторного метилирова- ния; маркеры детоксикации и эндогенной инток- сикации; маркеры интоксикации производными бензола; маркеры дисбиоза кишечника; • исследование плазмы крови методом высокоэф- фективной жидкостной хроматографии и тан- демной масс-спектрометрии для опре производных аргинина, а именно таких показате- лей, как аргинин (Arg), валин (Val), гистидин (His), метионин (Met), треонин (Thr), лейцин (Leu), ли- зин (Lys), изолейцин (Ile), триптофан (Trp), фе- нилаланин (Phe), аланин (Ala), аспарагин (Asn), аспарагиновая кислота (Asp), глицин (Gly), глу- тамин (Gln), глутаминовая кислота (Glu), пролин (Pro), серин (Ser), таурин (Tau), тирозин (Tyr), аргинин-янтарная кислота, аргининосукцинат (Ars), гомоцитруллин (Hci), орнитин (Orn), ци- труллин (Cit), аденозилгомоцистеин (Agc), гомо- цистин (Hcy), цистатионин (Cyst), цистеинсуль- фат (SSC), цистин (Cys), альфа-аминоадипиновая кислота (Aad), пипеколиновая кислота (PA), саха- ропин (Sac), гидроксилизин (Hly), гидроксипро- лин (Hyp), 1-метилгистидин (1-MH), 3-метилги- стидин (3-MH), ансерин (Ans), бета-аланин (Bal), карнозин (Car), саркозин (Sar), альфа-аминомас- ляная кислота (Abu), бета-аминоизомасляная кислота (bAib), гамма-аминомасляная кислота (gAbu) и др.; • исследование плазмы крови методом высокоэф- фективной жидкостной хроматографии с УФ-де- тектированием для определения концентрации коэнзима Q10 общего (убихинона). Для интерпретации значения уровней органиче- ских кислот и аминокислот использовалась электронная база данных www.healthmatters.io (доступ от октября 2022 г.). Количественные показатели, имеющие нормаль- ное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклоне- ний (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравне- ние двух групп по количественному показателю, распре- деление которого отличалось от нормального, выпол- няли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных та- блиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, использовали парный t-критерий Стьюдента. При сравнении количественных показате- лей, распределение которых отличалось от нормально- го, в двух связанных группах использовали критерий Уилкоксона. Исследование проведено в рамках выполнения кандидатской диссертации, в соответствии с утвержден- ным протоколом № 01–22 очередного заседания локаль- ного этического комитета от 20 января 2022 г. Результаты При сравнении КГ и ОГ не было выявлено значи- мых различий по полу (p = 1,000, точный критерий Фи- шера) и возрасту (p = 0,370, U-критерий Манна–Уитни). Оценка показателей жирового и белкового обмена, митохондриальной дисфункции, оксидативного стресса, нарушения орнитинового цикла, равновесия нейромедиаторных систем По результатам оценки показателей обмена жи- ров и белкового обмена (табл. 1) за исследуемый период выявлено снижение концентраций гистидина, аргинина, субериновой кислоты в КГ и, напротив, увеличение со- держания данных веществ в ОГ. Концентрация лейцина в КГ статистически значимо не изменилась, в то время как в группе пациентов, получавших Стимол, его со- держание в сыворотке возросло (p < 0,05). Что касается уровня этилмалоновой кислоты, то в обеих группах на- блюдался рост, причем более выраженный у пациентов ОГ (p = 0,007). При оценке параметров митохондриальной дис- функции (табл. 2) установлено снижение уровня ли- монной кислоты (цитрата) в КГ, в то время как в группе Стимола (ОГ) отмечался выраженный рост показателя. Для 2-кетоглутаровой кислоты наблюдалась такая же тенденция в группах, только в ОГ отмечен менее выра- женный рост. Концентрации метаболитов орнитинового цикла (табл. 3), таких как цитруллин, фумаровая кислота, в КГ в динамике снизились, в то время как у пациентов, по- лучавших Стимол, увеличились статистически значимо. Уровень орнитина более выраженно и значимо возрос в ОГ, а содержание оротовой кислоты показало обрат- ную динамику, снижаясь в ОГ (p < 0,005). Сывороточный уровень ADMA снизился в обеих группах, однако более выраженно в ОГ (p = 0,027). Отметим, что концентрация коэнзима Q10 продемонстрировала рост в обеих груп пах сравнения, однако более выраженное увеличение его содержания наблюдалось у пациентов, получавших коррекционную терапию препаратом Стимол. При оценке равновесия нейромедиаторных си- стем установлено возрастание уровня 2-кетоизовале- риановой кислоты у пациентов КГ, в то время как в ОГ отмечено снижение данного показателя (табл. 4). Оценка показателей клинических шкал Шкала одышки mMRC и тест шестиминутной ходьбы. В группе контроля исходно выраженность одыш- ки по шкале mMRC составила 2 балла (1–2) и не проде- монстрировала уменьшения в динамике. В то же время у пациентов, получавших Стимол, отмечено статистиче- ски значимое уменьшение тяжести симптома со сниже- нием результата mMRC с 2 баллов (2–2) до 1 балла (1–1) (p = 0,008, U-критерий Манна–Уитни) (рис. 1). При оценке переносимости физической нагрузки в тесте шестиминутной ходьбы отмечено увеличение дистанции, проходимой участниками, в группе контро- ля с 358 (342–409) до 408 (369–445) метров, а в основ- ной группе – с 354 (346–360) до 410 (394–424) метров (p < 0,001, критерий Уилкоксона) (рис. 2). Шкала Бартел. При оценке активности и самосто- ятельности пациентов по шкале Бартел в КГ результат из- менился с 70 (66–73) до 77 (73–79) баллов; в ОГ показатель возрос с 74 (72 – 78) до 90 (88–93) баллов (рис. 3). Шкала оценки астении MFI-20. В КГ при оценке по шкале астении MFI-20 в первой точке показатель со- ставил 75 ± 3 балла (95% ДИ 73–77), во второй точке – 65 ± 3 балла (95% ДИ 64–67). В группе пациентов, по- лучавших Стимол, отмечено значительное уменьшение показателя – с 71 ± 9 (95% ДИ 66–67) до 48 ± 14 (95% ДИ 39–57) баллов (p < 0,001, t-критерий Стьюдента). При этом, если исходно между значениями MFI-20 срав- ниваемых групп не было выявлено статистически зна- чимой разницы, то во второй точке результат оценки тяжести астении MFI-20 в ОГ значительно уменьшился и был значимо ниже, чем в КГ (p < 0,001, t-критерий Стьюдента) (рис. 4). Обсуждение COVID-19, вызванный вирусом SARS-CoV-2, мо- жет приводить к разнообразным изменениям на уров- не клеточного метаболизма. Так, одной из характерных особенностей тяжелой формы COVID-19 является сни- жение насыщения крови кислородом (гипоксия). Это приводит к изменениям в митохондриях клеток, кото- рые сталкиваются с недостаточным поступлением кис- лорода для аэробного метаболизма. В таких условиях клетки могут переключаться на анаэробный метаболизм (гликолиз) для получения энергии, что приводит к обра- зованию лактата, формируя условия для развития аци- доза и метаболического дисбаланса. Вирус SARS-CoV-2 может вызывать стресс эндоплазматического ретикулу- ма клетки, что может повлиять на синтез аминокислот и сборку белковых молекул [11]. Исследование метаболомного профиля плазмы крови является перспективным поисковым направле- нием при COVID-19. В частности, в некоторых из ме- таболомных исследований у больных COVID-19 отме- чено повышение концентраций таких метаболитов, как хинолиновая, глутаминовая, никотиновая и аспараги- новая кислоты, неоптерин, кинуренин, фенилаланин, 3-гидроксикинуренин и таурин, а также снижение уров- ней триптофана, гистидина, индол-3-уксусной кислоты и цитруллина. Наблюдаемое у пациентов с COVID-19 снижение концентрации цитруллина в плазме может быть ассоциировано с системным воспалением и разви- тием гастроинтестинальных симптомов, а также с более тяжелым течением болезни [12]. В выполненном нами исследовании применение Стимола (цитруллина малата) в постковидном периоде сопровождалось рядом позитивных метаболомических изменений, что было связано с клиническим улучшени- ем и снижением выраженности проявлений постковид- ного астенического синдрома. Обмен жиров, белковый обмен. Применение Стимола у пациентов, перенесших COVID-19, сопро- вождалось увеличением сывороточных концентраций таких аминокислот, как гистидин, лейцин и аргинин, а также субериновой и эталмалоновой кислот. Известно, что гистидин принимает участие в стро- ительстве регуляторных белков и пептидов, а также в транспорте меди. В нашем исследовании применение Стимола сопровождалось увеличением сывороточной концентрации гистидина у пациентов ОГ, в то время как в группе контроля его содержание снижалось. Указанное изменение в КГ может характеризовать увеличение ак- тивности катаболических процессов, развитие опосредо- ванных регуляторных нарушений и, вероятно, ухудшение работы транспортных систем меди, являющейся кофак- тором в регуляции воспалительных процессов [15]. Аргинин, являясь условно незаменимой амино- кислотой, играет важную роль в поддержании нормаль- ного функционирования сердечно-сосудистой системы, а также участвует в процессах детоксикации аммиака в орнитиновом цикле. В организме данная аминокис- лота является предшественником оксида азота (NO), необходимого для релаксации сосудистой стенки и под- держания нормальной функции эндотелия сосудов. Таким образом, дефицит аргинина оказывает значи- тельное влияние на сердечно-сосудистую систему, опо- средуя мышечную слабость, утомляемость. Отметим, что в группе пациентов, получавших Стимол, несмотря на исходно более низкий уровень аргинина по сравне- нию с КГ, выявлено значительное увеличение его кон- центрации за период наблюдения [16]. Исходно низкие концентрации субериновой и этилмалоновой кислот в обеих группах могут быть объяснены снижением интенсивности процессов бета-окисления. Ранее способность цитруллина индуци- ровать процессы бета-окисления была установлена в ис- следовании N. Joffin и соавт. [17]. Кроме того, M. Kudo и соавт. показали, что цитруллин может ингибировать увеличение массы тела и накопление жира в печени пу- тем активации метаболизма липидов и стимулирования бета-окисления жирных кислот [18]. Таким образом, значительное повышение концентрации субериновой и этилмалоновой жирных кислот в ОГ на фоне примене- ния Стимола может способствовать активации процес- сов бета-окисления за счет включения в метаболические процессы длинноцепочечных жирных кислот. Митохондриальная дисфункция в настоящее время рассматривается в качестве важного звена в реа- лизации патологического каскада клеточных изменений при вирусных инфекциях, включая COVID-19. Одним из первых метаболитов, образующих- ся в процессе выработки энергии в цикле Кребса, яв- ляется лимонная кислота (цитрат), которая также участвует в детоксикации аммиака. Ее низкая концен- трация в плазме крови может свидетельствовать о на- растающем биоэнергетическом кризисе и нарушении процессов нейтрализации аммиака [11]. В выполнен- ном нами исследовании исходно в обеих группах отме- чены низкие уровни цитрата. В последующем в КГ его концентрация продолжала снижаться, в то время как у пациентов, принимавших Стимол, напротив, отме- чено статистически значимое увеличение содержания лимонной кислоты, что может быть ассоциировано с улучшением митохондриальной функции и норма- лизацией функционирования систем детоксикации в постковидном периоде. Оксидативный стресс и процессы воспале- ния в нервной ткани. В данном исследовании также изучалось изменение концентраций альфа-кетоизо- валериановой кислоты в сыворотке крови пациентов, перенесших COVID-19. Данный метаболит относится к категории аномальных, поскольку возникает в резуль- тате неполного распада аминокислот с разветвленной цепью. Причиной более интенсивной его выработки мо- жет являться активация процессов катаболизма белков, а также дефицит кофакторов, представленных витами- нами группы В, магнием и др. Кроме того, повышение концентрации альфа-кетоизовалериановой кислоты от- ражает активность окислительного повреждения нейро- токсинами структур мозга, ассоциировано с развитием нейровоспалительных процессов (аутоиммунного ха- рактера), активацией процессов апоптоза, вызывающих вегетативную (сосудистую) дисфункцию, когнитивные и психические нарушения [11, 22]. В данной работе в группе пациентов, получавших Стимол, в течение периода наблюдения отмечено сниже- ние сывороточной концентрации альфа-кетоизовалери- ановой кислоты в отличие от пациентов КГ, у которых, несмотря на исходно более низкое ее содержание, выяв- лен статистически значимый рост к концу исследования. Оценка клинических характеристик по шкалам. Клиническая эффективность курсовой терапии Стимо- лом у пациентов, перенесших COVID-19, проявилась в статистически значимом уменьшении выраженности одышки (по шкале одышки mMRC) и повышении уров- ня активности и самостоятельности (по шкале Бартел), в то время как в группе контроля значимого улучшения за период наблюдения по данным показателям получено не было. При оценке по тесту шестиминутной ходьбы значимых различий между группами не получено. Эффект терапии Стимолом также продемонстри- рован при оценке астении по шкале MFI-20. Так, в ОГ отмечено значимое улучшение не только по совокупно- му критерию выраженности астении, но и по каждому из доменов оценочной шкалы (улучшение мотивации, повышение активности, снижение тяжести психической и физической астении). В группе контроля (без приме- нения Стимола) также отмечено естественное уменьше- ние выраженности астении, но в значительно меньшей степени, чем в ОГ. Таким образом, у пациентов, перенесших SARSCoV- 2-инфекцию, в постковидном периоде наблюдают- ся такие механизмы развития астении, как нарушения энергетического обмена, митохондриальная дисфунк- ция, нарушения систем детоксикации аммиака (орнити- нового цикла), оксидативный стресс и дисбаланс нейро- медиаторных систем. В представленном исследовании определены две ключевые точки приложения препарата Стимол. 1. Влияние на нарушения углеводного обмена (энергетический обмен). В почках L-цитруллин превра- щается в L-аргинин. Далее из L-аргинина под действием эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) и кофак- торов eNOS образуется оксид азота (NO). NO играет важную роль в регуляции чувствительности к инсули- ну, а также важен для модуляции метаболизма глюкозы и доставки инсулина в периферические ткани. L-цитруллин повышает уровень аргинина в плазме крови и, соответственно, NO. В некоторых исследованиях со- общалось о потенциальной защитной роли L-цитрулли- на против диабета, благодаря его возможному влиянию на липидный профиль, воспаление и гликемический контроль [23, 24]. Таким образом, уровень цитруллина имеет важное протективное значение при остром вос- палительном процессе, а также в последующем, после фазы острого воспаления, для предупреждения форми- рования осложнений коморбидной патологии. 2. Влияние на систему детоксикации аммиака. Повышенная концентрация аммиака приводит к раз- витию когнитивных нарушений [25] за счет попадания излишнего количества аммиака в системный кровоток, а далее в головной мозг. За счет орнитинового цикла (цикла мочевины) происходит детоксикация аммиа- ка посредством в том числе аминокислоты цитруллин. В выполненном нами исследовании исходно в обе- их группах сравнения зафиксирован повышенный уро- вень оротовой кислоты – маркера накопления аммиака. Однако применение цитруллина приводило к значи- тельному снижению ее концентрации у пациентов ОГ в отличие от группы контроля, в которой значимой ди- намики показателя не зарегистрировано. Выводы В ходе настоящего исследования выявлены ос- новные метаболомические нарушения у пациентов с постковидным синдромом, протекающим в форме выраженной астении: нарушения белкового и жирово- го обмена с формированием дефицитарного состояния, митохондриальная дисфункция и нарастающий биоэнергетический кризис, повышение уровня окислитель- ного стресса с развитием раннего апоптоза, нарушение в системе детоксикации аммиака с накоплением нейро- токсичных соединений, изменения нейромедиаторного баланса с увеличением концентрации показателей, спо- собствующих развитию нейровоспаления. Сравнение двух групп пациентов, получавших и не получавших терапию препаратом Стимол, позволя- ет сделать вывод, что данный препарат значимо улучшал показатели белкового и жирового обмена и способство- вал разрешению дефицитного состояния (на основании динамики показателей субериновой кислоты, гистидина, аргинина, лейцина), устранению митохондриальной дис- функции, что, в свою очередь, повышало уровень энер- гопроизводства (на основании динамики показателей ли- монной, 2-кетоглутаровой и этилмалоновой кислот). Результаты исследования также свидетельству- ют, что прием Стимола приводит к снижению окисли- тельного стресса и раннего апоптоза (на основании ди- намики показателей малоновой и 2-гидроксимасляной кислот, коэнзима Q10), а также значимо повышает функ- циональную активность орнитинового цикла, снижая концентрацию нейро- и кардиотоксичных метаболитов (на основании показателей орнитина, цитруллина, оро- товой кислоты, аргинина, ADMA). Прием Стимола в не- которой степени нормализует и нейромедиаторный ба- ланс, снижая уровень нейровоспаления (на основании динамики уровня концентрации 2-кетоизовалерианой кислоты). С практической точки зрения важно, что улучше- ние метаболомных показателей нашло свое отражение и в улучшении клинических характеристик у пациентов, применявших Стимол в постковидном периоде. Обра- щают на себя внимание более выраженное снижение тяжести астении, восстановление уровня активности и самостоятельности пациентов, а также снижение ин- тенсивности одышки по сравнению с пациентами груп- пы контроля. Литература 1. Fukuda K., Straus S.E., Hickie I. et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann. Intern. Med. 1994; 121 (12): 953–959. 2. Alwan N.A., Johnson L. Defining long COVID: going back to the start. Med. 2021; 2 (5): 501–504. 3. Lopez-Leon S., Wegman-Ostrosky T., Perelman C. et al. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Sci. Rep. 2021; 11 (1): 16144. 4. Townsend L., Dyer A.H., Jones K. et al. Persistent fatigue following SARS-CoV-2 infection is common and independent of severity of initial infection. PLoS One. 2020; 15 (11): e0240784. 5. Xie Y., Bowe B., Al-Aly Z. Burdens of post-acute sequelae of COVID-19 by severity of acute infection, demographics and health status. Nat. Commun. 2021; 12 (1): 6571. 6. Wu J., Zhao M., Li C. et al. The SARS-CoV-2 induced targeted amino acid profiling in patients at hospitalized and convalescent stage. Biosci. Rep. 2021; 41 (3): BSR20204201. 7. Thomas T., Stefanoni D., Reisz J.A. et al. COVID-19 infection alters kynurenine and fatty acid metabolism, correlating with IL-6 levels and renal status. JCI Insight. 2020; 5 (14): e140327. 8. Migaud M., Gandotra S., Chand H.S. et al. Metabolomics to predict antiviral drug efficacy in COVID-19. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2020; 63 (3): 396–398. 9. De Boer E., Petrache I., Goldstein N.M. et al. Decreased fatty acid oxidation and altered lactate production during exercise in patients with post-acute COVID-19 syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2022; 205 (1): 126–129. 10. Shang C., Liu Z., Zhu Y. et al. SARS-CoV-2 causes mitochondrial dysfunction and mitophagy impairment. Front. Microbiol. 2022; 12: 780768. 11. Соколова Л.П., Кукес И.В., Терновой К.С. и др. Постко- видный астенический синдром: метаболические и био- химические аспекты. Кремлевская медицина. Клиниче- ский вестник. 2022; 2: 21–25. 12. Торшин И.Ю., Громова О.А. Микронутриенты против коронавирусов: вчера, сегодня, завтра. Под ред. А.Г. Чу- чалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 448 с. 13. Инструкция по медицинскому применению препарата Стимол. Регистрационное удостоверение № 14154/01 от 17.06.2008. 14. Торшин И.Ю., Громова О.А., Федотова Л. и др. Хемо- реактомный анализ молекул цитруллина и малата. Не- врология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; 9 (1): 30–35. 15. Mejía L.A. Is histidine essential for the adult man? A review. Arch. Latinoam. Nutr. 1978; 28 (2): 143–151. 16. McNeal C.J., Meininger C.J., Reddy D. et al. Safety and effectiveness of arginine in adults. J. Nutr. 2016; 146 (12): 2587S–2593S. 17. Joffin N., Jaubert A.M., Durant S. et al. Citrulline induces fatty acid release selectively in visceral adipose tissue from old rats. Mol. Nutr. Food Res. 2014; 58 (9): 1765–1775. 18. Kudo M., Yamagishi Y., Suguro S. et al. L-citrulline inhibits body weight gain and hepatic fat accumulation by improving lipid metabolism in a rat nonalcoholic fatty liver disease model. Food Sci. Nutr. 2021; 9 (9): 4893–4904. 19. Sivashanmugam M., Jaidev J., Umashankar V., Sulochana K.N. Ornithine and its role in metabolic diseases: an appraisal. Biomed. Pharmacother. 2017; 86: 185–194.