Кукес И.В., Лим В.Г., Иванцов К.А. и др. Оценка
эффективности препарата Стимол в терапии астенического
синдрома после перенесенной инфекции COVID-19.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 3: 56–66.
DOI 10.46393/27132129_2023_3_56
эффективности препарата Стимол в терапии астенического
синдрома после перенесенной инфекции COVID-19.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 3: 56–66.
DOI 10.46393/27132129_2023_3_56
У многих пациентов, перенесших COVID-19, длительно сохраняется постковидный синдром. Одним из основных про-
явлений постковидного синдрома является астения, нарушающая качество жизни и требующая поиска новых спосо-
бов восстановления самочувствия пациентов. Цитруллина малат (Стимол) рекомендован при различных проявлениях
астении (в том числе постинфекционного генеза), переутомлении, повышенной усталости и может быть назначен
как в остром периоде новой коронавирусной инфекции, так и в постковидном периоде.
Целью исследования стала оценка эффективности препарата Стимол в программе комплексной реабилитации пациен-
тов, страдающих астенией в рамках постковидного синдрома.
Материал и методы. В открытое нерандомизированное контролируемое проспективное исследование включены 24 па-
циента, разделенных на две группы по 12 человек – основную и контрольную. Пациенты основной группы получа-
ли препарат Стимол в дозе 3000 мг в сутки в течение 12 дней. В обеих группах пациентов, сопоставимых по возрасту
и полу, выполнен сравнительный анализ метаболомных показателей (аминокислоты крови и органические кислоты
мочи), а также клинических данных, оцененных по стандартным шкалам и тестам (шкала одышки mMRC, шкала Бар-
тел, тест шестиминутной ходьбы, шкала астении MFI-20).
Результаты. На фоне терапии Стимолом в основной группе в сравнении с контрольной отмечено статистически значи-
мое увеличение уровня гистидина, лейцина, аргинина, цитруллина и орнитина в сыворотке крови, увеличение содер-
жания субериновой, этилмалоновой, лимонной, альфа-кетоглутаровой кислот и коэнзима Q10 в моче, а также сниже-
ние концентрации оротовой кислоты в моче и асимметричного диметиларгинина (ADMA) в сыворотке крови. Уровень
альфа-кетоизовалериановой кислоты увеличился в обеих группах, но в большей степени ее концентрация возросла
у пациентов, принимавших Стимол. При оценке тяжести одышки по шкале mMRC статистически значимое улучшение
зарегистрировано только в основной группе. У пациентов, получавших Стимол, также отмечено выраженное улучше-
ние уровня активности и самостоятельности по шкале Бартел и снижение тяжести астении по шкале MFI-20. Переноси-
мость физической нагрузки по данным теста шестиминутной ходьбы значимо между группами не различалась.
Заключение. Применение препарата Стимол у пациентов, страдающих постковидным астеническим синдромом, со-
провождается статистически значимым улучшением показателей белкового и жирового обмена, разрешением мито-
хондриальной дисфункции, снижением интенсивности окислительного стресса и раннего апоптоза, а также увеличени-
ем активности орнитинового цикла и восстановлением баланса нейромедиаторов. Помимо метаболомных изменений
на фоне терапии улучшаются и клинические показатели пациентов, что проявляется повышением активности и сниже-
нием степени астении.
Новая коронавирусная инфекция, вызываемая
вирусом острого респираторного дистресс-синдрома
SARS-CоV-2, впервые была выявлена в Ухане (Китай)
в 2019 г. Ввиду высокого уровня заболеваемости и стре-
мительного увеличения числа заболевших ВОЗ объяви-
ла вспышку COVID-19 пандемией. По мере роста числа
выздоровевших пациентов обнаружилось, что большин-
ство из них продолжают страдать от отсроченных сим-
птомов после лабораторного и клинического выздоров-
ления независимо от тяжести течения острой стадии
инфекции [1]. Появилась необходимость создания тако-
го термина, как постковидный синдром, или long COVID.
Национальный институт здравоохранения и передового
опыта Великобритании (NICE) определил long COVID
как признаки и симптомы, которые развиваются во
время/после заражения COVID-19, сохраняются более
четырех недель и не могут быть объяснены каким-либо
другим диагнозом [2]. Наиболее распространенными
признаками являются хроническая усталость, снижение
толерантности к физической активности, когнитивные
нарушения, ощущение тумана в голове (‘brain fog’) [3, 4].
Указанные симптомы значительно нарушают качество
жизни, приводят к снижению уровня повседневной ак-
тивности и социальной дезадаптации [5].
Для рационального ведения пациентов с пост-
ковидным синдромом, подбора адекватных мер реа-
билитации и фармакотерапии необходимо понимание
ключевых аспектов, лежащих в основе формирования
данного состояния. Так, в настоящее время активно из-
учаются нарушения метаболомного профиля в качестве
составных звеньев в патогенезе COVID-19 и постко-
видного синдрома [6]. При этом некоторые из выявля-
емых метаболомических отклонений не возвращаются
в пределы исходно нормальных показателей не только
сразу после лабораторного выздоровления пациентов,
но даже спустя недели после их выбывания из-под на-
блюдения [7, 8]. Дисрегуляция биохимических процес-
сов на клеточном уровне может приводить к изменени-
ям в цикле Кребса со снижением производства энергии,
образованию большого количества нейро- и кардиоток-
сичных метаболитов, нарастающей митохондриальной
дисфункции и срывам нормального функционирова-
ния систем детоксикации [9–11]. Известно, что острая
инфекция SARS-CoV-2 и неконтролируемое высвобождение
провоспалительных цитокинов ассоциированы
с системными нарушениями метаболизма аминов и ки-
нуренинов, к которым также относятся L-цитруллин
(или просто цитруллин) и орнитин [12]. В этой связи
перспективным направлением поиска эффективных
лекарственных средств для коррекции патологических
проявлений постковидного синдрома представляется
изучение препаратов, влияющих на основные метаболи-
ческие пути в организме человека. Одним из таких фар-
макологических агентов может быть цитруллина малат
(Стимол, представляющий собой соль яблочной кисло-
ты (малат) и аминокислоты L-цитруллина) [13].
Аминокислота L-цитруллин участвует в пече-
ночном цикле нейтрализации аммиака, образующегося
в результате распада азотсодержащих соединений. В ре-
зультате этого в печени из аммиака образуется мочеви-
на. Цитруллин встраивается в цикл мочевины, повышая
выведение ионов аммония, и является биосинтетиче-
ским предшественником аргинина, из которого, в свою
очередь, синтезируется оксид азота. В связи с этим под-
держание достаточной концентрации цитруллина в сы-
воротке крови ассоциировано с эффективной нейтрали-
зацией токсичных азотистых оснований и биосинтезом
оксида азота, а также отражает способность кишечника
абсорбировать нутриенты [12]. По результатам анализа
данных, выполненного методом хемореактомного моде-
лирования, обнаружена способность цитруллина оказы-
вать антидепрессивное, анксиолитическое, противовос-
палительное воздействие, а также антикоагулянтные,
антивазопрессорные, гипогликемические и антигипер-
холестеринемические эффекты молекулы. Возможно,
противовоспалительные эффекты цитруллина связаны
с модификацией обмена простагландинов [14].
Другой активный компонент, высвобождаемый
при метаболизме препарата Стимол, – яблочная кисло-
та (малат) является промежуточным продуктом энерге-
тического цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса)
и глиоксилатного цикла, вовлекается в глюконеогенез,
снижает концентрацию лактата в крови, способствует
нормализации обмена веществ, активирует неспецифи-
ческие защитные факторы организма [12].
Препарат цитруллина малат (Стимол) обладает
противоастеническим действием, а также способствует
повышению функциональной активности систем деток-
сикации печени [13].
Целью данного исследования была оценка эффек-
тивности препарата Стимол в программе комплексной
реабилитации пациентов с long COVID, протекающим
в виде астенического состояния. В рамках исследования
проведена оценка ключевых метаболомических наруше-
ний у пациентов с long COVID, проявляющимся астени-
ческим синдромом, выполнен корреляционный анализ
метаболомических изменений и клинических проявле-
ний заболевания, а также последующее изучение эффек-
тивности препарата Стимол в терапии постковидного
синдрома на основании метаболомных и клинических
данных до и после лечения.
Материал и методы
В нерандомизированное контролируемое про-
спективное исследование были включены 24 пациента,
разделенных на две группы по 12 человек.
Критерии включения:
1) наличие документально подтвержденной перене-
сенной COVID-19-инфекции;
2) срок от начала заболевания новой коронави-
русной инфекцией COVID-19 (положительного
ПЦР-теста SARS-CоV-2) не менее четырех и не
более 12 недель;
3) возраст 18–69 лет;
4) наличие симптомов, связанных с астенией, по-
вышенной физической утомляемостью, тяжелым
психологическим состоянием.
Критерии невключения:
1) возраст до 18 лет, более 69 лет;
2) беременность, кормление грудью;
3) наличие хронических неинфекционных заболева-
ний в стадии декомпенсации или любых других
состояний, требующих дополнительной терапии;
4) наличие острых инфекционных заболеваний;
5) наличие хронических инфекционных заболеваний;
6) аллергическая реакция на препарат Стимол в анамнезе.
В контрольную группу (КГ) вошли 12 пациен-
тов, из них 6 (50%) мужчин и 6 (50%) женщин; медиана
возраста – 60 лет (Q1–Q3 57–62 года). Основную группу
(ОГ) пациентов, получавших препарат Стимол, состави-
ли также 12 человек, из них 5 (42%) мужчин и 7 (58%)
женщин; медиана возраста – 55 лет (Q1–Q3 53–62 года).
В исследование были включены пациенты с диа-
гнозом U09.9 «Состояние после COVID-19 неуточнен-
ное» в период от одного до трех месяцев после перене-
сенной новой коронавирусной инфекции, в среднем
на 60 ± 7 день после отрицательного ПЦР-результата
на COVID-19 в КГ и на 62 ± 5 день в ОГ.
Продолжительность наблюдения составила
18 дней. Всем пациентам проводилась оценка клиниче-
ских и метаболомных показателей в первый день и по-
вторно примерно на 16-й день в КГ (на 15–18-й дни)
и в ОГ (на 15–17-й дни).
Программа комплексной реабилитации пациен-
тов предусматривала следующее:
• пациенты контрольной группы:
–– соблюдали рекомендации по физической
активности (умеренные аэробные нагруз-
ки в течение 30 минут в день, три дня в не-
делю);
–– не принимали какие-либо лекарственные
средства (включая антиоксиданты, антиги-
поксанты), биологически активные добав-
ки (БАД), витамины, влияющие на метабо-
лические процессы;
• пациенты основной группы:
–– получали препарат Стимол в виде раство-
ра для приема внутрь 1000 мг/10 мл, схема
приема: по 10 мл три раза в сутки, курс ле-
чения – 12 дней;
–– соблюдали рекомендации по физической
активности (умеренные аэробные нагруз-
ки в течение 30 минут в день, три дня в не-
делю);
–– не принимали какие-либо лекарственные
средства (включая антиоксиданты, анти-
гипоксанты), БАД, витамины, влияющие
на метаболические процессы.
Клиническая оценка состояния пациентов осу-
ществлялась с использованием следующих методов:
• шкала одышки mMRC. Применяется для оценки
влияния одышки на повседневную активность,
позволяет определить, в какой степени одышка
ограничивает активность пациента;
• тест шестиминутной ходьбы, в процессе которого
фиксируется дистанция, пройденная пациентом
за 6 минут. Используется для определения функ-
ционального статуса пациентов с патологией ор-
ганов дыхания;
• шкала Бартел. Используется с целью определения
уровня активности и самостоятельности паци-
ента. Суммарный балл – 100. Показатели от 0 до
20 баллов соответствуют полной зависимости
от посторонней помощи, от 21 до 60 баллов – вы-
раженной зависимости, от 61 до 90 баллов – уме-
ренной, от 91 до 99 баллов – легкой зависимости
в повседневной жизни;
• шкала астении MFI-20. Предназначена для ко-
личественной оценки астенического состояния.
Если суммарный балл превышает 20–30, резуль-
тат соответствует астеническому состоянию.
Обследование всех пациентов, вне зависимости
от распределения по группам, включало такие методы
лабораторной диагностики, как:
• исследование сыворотки крови методом высоко-
эффективной жидкостной хроматографии и тан-
демной масс-спектрометрии для определения
маркеров поражения микробиома: триметиламин
(ТМА), триметиламин-N-оксид (ТМАО), соотно-
шение ТМА/ТМАО в крови;
• исследование плазмы крови методом высокоэф-
фективной жидкостной хроматографии и тан-
демной масс-спектрометрии для определения
концентрации асимметричного диметиларгини-
на (ADMA);
• исследование разовой порции мочи методом га-
зовой хромато-масс-спектрометрии для опреде-
ления концентрации органических кислот в моче.
Исследуются такие показатели, как маркеры угле-
водного обмена; маркеры метаболизма в цикле
трикарбоновых кислот (в цикле Кребса), энергообеспечения
клеток, митохондриальной дисфунк-
ции; маркеры кетогенеза, дизрегуляции обмена
углеводов и бета-окисления жирных кислот; мар-
керы метаболизма разветвленных аминокислот;
маркеры метаболизма ароматических аминокис-
лот (фенилаланина и тирозина); маркеры метабо-
лизма триптофана; маркеры метаболизма щавеле-
вой кислоты (оксалатов); маркеры достаточности
витаминов; маркеры кофакторного метилирова-
ния; маркеры детоксикации и эндогенной инток-
сикации; маркеры интоксикации производными
бензола; маркеры дисбиоза кишечника;
• исследование плазмы крови методом высокоэф-
фективной жидкостной хроматографии и тан-
демной масс-спектрометрии для опре
производных аргинина, а именно таких показате-
лей, как аргинин (Arg), валин (Val), гистидин (His),
метионин (Met), треонин (Thr), лейцин (Leu), ли-
зин (Lys), изолейцин (Ile), триптофан (Trp), фе-
нилаланин (Phe), аланин (Ala), аспарагин (Asn),
аспарагиновая кислота (Asp), глицин (Gly), глу-
тамин (Gln), глутаминовая кислота (Glu), пролин
(Pro), серин (Ser), таурин (Tau), тирозин (Tyr),
аргинин-янтарная кислота, аргининосукцинат
(Ars), гомоцитруллин (Hci), орнитин (Orn), ци-
труллин (Cit), аденозилгомоцистеин (Agc), гомо-
цистин (Hcy), цистатионин (Cyst), цистеинсуль-
фат (SSC), цистин (Cys), альфа-аминоадипиновая
кислота (Aad), пипеколиновая кислота (PA), саха-
ропин (Sac), гидроксилизин (Hly), гидроксипро-
лин (Hyp), 1-метилгистидин (1-MH), 3-метилги-
стидин (3-MH), ансерин (Ans), бета-аланин (Bal),
карнозин (Car), саркозин (Sar), альфа-аминомас-
ляная кислота (Abu), бета-аминоизомасляная
кислота (bAib), гамма-аминомасляная кислота
(gAbu) и др.;
• исследование плазмы крови методом высокоэф-
фективной жидкостной хроматографии с УФ-де-
тектированием для определения концентрации
коэнзима Q10 общего (убихинона).
Для интерпретации значения уровней органиче-
ских кислот и аминокислот использовалась электронная
база данных www.healthmatters.io (доступ от октября
2022 г.).
Количественные показатели, имеющие нормаль-
ное распределение, описывали с помощью средних
арифметических величин (M) и стандартных отклоне-
ний (SD), границ 95% доверительного интервала (95%
ДИ). В случае отсутствия нормального распределения
количественные данные описывали с помощью медианы
(Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравне-
ние двух групп по количественному показателю, распре-
деление которого отличалось от нормального, выпол-
няли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение
процентных долей при анализе четырехпольных та-
блиц сопряженности выполняли с помощью точного
критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления
менее 10). При сравнении нормально распределенных
количественных показателей, рассчитанных для двух
связанных выборок, использовали парный t-критерий
Стьюдента. При сравнении количественных показате-
лей, распределение которых отличалось от нормально-
го, в двух связанных группах использовали критерий
Уилкоксона.
Исследование проведено в рамках выполнения
кандидатской диссертации, в соответствии с утвержден-
ным протоколом № 01–22 очередного заседания локаль-
ного этического комитета от 20 января 2022 г.
Результаты
При сравнении КГ и ОГ не было выявлено значи-
мых различий по полу (p = 1,000, точный критерий Фи-
шера) и возрасту (p = 0,370, U-критерий Манна–Уитни).
Оценка показателей жирового и белкового обмена,
митохондриальной дисфункции, оксидативного
стресса, нарушения орнитинового цикла,
равновесия нейромедиаторных систем
По результатам оценки показателей обмена жи-
ров и белкового обмена (табл. 1) за исследуемый период
выявлено снижение концентраций гистидина, аргинина,
субериновой кислоты в КГ и, напротив, увеличение со-
держания данных веществ в ОГ. Концентрация лейцина
в КГ статистически значимо не изменилась, в то время
как в группе пациентов, получавших Стимол, его со-
держание в сыворотке возросло (p < 0,05). Что касается
уровня этилмалоновой кислоты, то в обеих группах на-
блюдался рост, причем более выраженный у пациентов
ОГ (p = 0,007).
При оценке параметров митохондриальной дис-
функции (табл. 2) установлено снижение уровня ли-
монной кислоты (цитрата) в КГ, в то время как в группе
Стимола (ОГ) отмечался выраженный рост показателя.
Для 2-кетоглутаровой кислоты наблюдалась такая же
тенденция в группах, только в ОГ отмечен менее выра-
женный рост.
Концентрации метаболитов орнитинового цикла
(табл. 3), таких как цитруллин, фумаровая кислота, в КГ
в динамике снизились, в то время как у пациентов, по-
лучавших Стимол, увеличились статистически значимо.
Уровень орнитина более выраженно и значимо возрос
в ОГ, а содержание оротовой кислоты показало обрат-
ную динамику, снижаясь в ОГ (p < 0,005). Сывороточный
уровень ADMA снизился в обеих группах, однако более
выраженно в ОГ (p = 0,027). Отметим, что концентрация
коэнзима Q10 продемонстрировала рост в обеих груп
пах сравнения, однако более выраженное увеличение
его содержания наблюдалось у пациентов, получавших
коррекционную терапию препаратом Стимол.
При оценке равновесия нейромедиаторных си-
стем установлено возрастание уровня 2-кетоизовале-
риановой кислоты у пациентов КГ, в то время как в ОГ
отмечено снижение данного показателя (табл. 4).
Оценка показателей клинических шкал
Шкала одышки mMRC и тест шестиминутной
ходьбы. В группе контроля исходно выраженность одыш-
ки по шкале mMRC составила 2 балла (1–2) и не проде-
монстрировала уменьшения в динамике. В то же время
у пациентов, получавших Стимол, отмечено статистиче-
ски значимое уменьшение тяжести симптома со сниже-
нием результата mMRC с 2 баллов (2–2) до 1 балла (1–1)
(p = 0,008, U-критерий Манна–Уитни) (рис. 1).
При оценке переносимости физической нагрузки
в тесте шестиминутной ходьбы отмечено увеличение
дистанции, проходимой участниками, в группе контро-
ля с 358 (342–409) до 408 (369–445) метров, а в основ-
ной группе – с 354 (346–360) до 410 (394–424) метров
(p < 0,001, критерий Уилкоксона) (рис. 2).
Шкала Бартел. При оценке активности и самосто-
ятельности пациентов по шкале Бартел в КГ результат из-
менился с 70 (66–73) до 77 (73–79) баллов; в ОГ показатель
возрос с 74 (72 – 78) до 90 (88–93) баллов (рис. 3).
Шкала оценки астении MFI-20. В КГ при оценке
по шкале астении MFI-20 в первой точке показатель со-
ставил 75 ± 3 балла (95% ДИ 73–77), во второй точке –
65 ± 3 балла (95% ДИ 64–67). В группе пациентов, по-
лучавших Стимол, отмечено значительное уменьшение
показателя – с 71 ± 9 (95% ДИ 66–67) до 48 ± 14 (95% ДИ
39–57) баллов (p < 0,001, t-критерий Стьюдента). При
этом, если исходно между значениями MFI-20 срав-
ниваемых групп не было выявлено статистически зна-
чимой разницы, то во второй точке результат оценки
тяжести астении MFI-20 в ОГ значительно уменьшился
и был значимо ниже, чем в КГ (p < 0,001, t-критерий
Стьюдента) (рис. 4).
Обсуждение
COVID-19, вызванный вирусом SARS-CoV-2, мо-
жет приводить к разнообразным изменениям на уров-
не клеточного метаболизма. Так, одной из характерных
особенностей тяжелой формы COVID-19 является сни-
жение насыщения крови кислородом (гипоксия). Это
приводит к изменениям в митохондриях клеток, кото-
рые сталкиваются с недостаточным поступлением кис-
лорода для аэробного метаболизма. В таких условиях
клетки могут переключаться на анаэробный метаболизм
(гликолиз) для получения энергии, что приводит к обра-
зованию лактата, формируя условия для развития аци-
доза и метаболического дисбаланса. Вирус SARS-CoV-2
может вызывать стресс эндоплазматического ретикулу-
ма клетки, что может повлиять на синтез аминокислот
и сборку белковых молекул [11].
Исследование метаболомного профиля плазмы
крови является перспективным поисковым направле-
нием при COVID-19. В частности, в некоторых из ме-
таболомных исследований у больных COVID-19 отме-
чено повышение концентраций таких метаболитов, как
хинолиновая, глутаминовая, никотиновая и аспараги-
новая кислоты, неоптерин, кинуренин, фенилаланин,
3-гидроксикинуренин и таурин, а также снижение уров-
ней триптофана, гистидина, индол-3-уксусной кислоты
и цитруллина. Наблюдаемое у пациентов с COVID-19
снижение концентрации цитруллина в плазме может
быть ассоциировано с системным воспалением и разви-
тием гастроинтестинальных симптомов, а также с более
тяжелым течением болезни [12].
В выполненном нами исследовании применение
Стимола (цитруллина малата) в постковидном периоде
сопровождалось рядом позитивных метаболомических
изменений, что было связано с клиническим улучшени-
ем и снижением выраженности проявлений постковид-
ного астенического синдрома.
Обмен жиров, белковый обмен. Применение
Стимола у пациентов, перенесших COVID-19, сопро-
вождалось увеличением сывороточных концентраций
таких аминокислот, как гистидин, лейцин и аргинин,
а также субериновой и эталмалоновой кислот.
Известно, что гистидин принимает участие в стро-
ительстве регуляторных белков и пептидов, а также
в транспорте меди. В нашем исследовании применение
Стимола сопровождалось увеличением сывороточной
концентрации гистидина у пациентов ОГ, в то время как
в группе контроля его содержание снижалось. Указанное
изменение в КГ может характеризовать увеличение ак-
тивности катаболических процессов, развитие опосредо-
ванных регуляторных нарушений и, вероятно, ухудшение
работы транспортных систем меди, являющейся кофак-
тором в регуляции воспалительных процессов [15].
Аргинин, являясь условно незаменимой амино-
кислотой, играет важную роль в поддержании нормаль-
ного функционирования сердечно-сосудистой системы,
а также участвует в процессах детоксикации аммиака
в орнитиновом цикле. В организме данная аминокис-
лота является предшественником оксида азота (NO),
необходимого для релаксации сосудистой стенки и под-
держания нормальной функции эндотелия сосудов.
Таким образом, дефицит аргинина оказывает значи-
тельное влияние на сердечно-сосудистую систему, опо-
средуя мышечную слабость, утомляемость. Отметим,
что в группе пациентов, получавших Стимол, несмотря
на исходно более низкий уровень аргинина по сравне-
нию с КГ, выявлено значительное увеличение его кон-
центрации за период наблюдения [16].
Исходно низкие концентрации субериновой
и этилмалоновой кислот в обеих группах могут быть
объяснены снижением интенсивности процессов
бета-окисления. Ранее способность цитруллина индуци-
ровать процессы бета-окисления была установлена в ис-
следовании N. Joffin и соавт. [17]. Кроме того, M. Kudo
и соавт. показали, что цитруллин может ингибировать
увеличение массы тела и накопление жира в печени пу-
тем активации метаболизма липидов и стимулирования
бета-окисления жирных кислот [18]. Таким образом,
значительное повышение концентрации субериновой
и этилмалоновой жирных кислот в ОГ на фоне примене-
ния Стимола может способствовать активации процес-
сов бета-окисления за счет включения в метаболические
процессы длинноцепочечных жирных кислот.
Митохондриальная дисфункция в настоящее
время рассматривается в качестве важного звена в реа-
лизации патологического каскада клеточных изменений
при вирусных инфекциях, включая COVID-19.
Одним из первых метаболитов, образующих-
ся в процессе выработки энергии в цикле Кребса, яв-
ляется лимонная кислота (цитрат), которая также
участвует в детоксикации аммиака. Ее низкая концен-
трация в плазме крови может свидетельствовать о на-
растающем биоэнергетическом кризисе и нарушении
процессов нейтрализации аммиака [11]. В выполнен-
ном нами исследовании исходно в обеих группах отме-
чены низкие уровни цитрата. В последующем в КГ его
концентрация продолжала снижаться, в то время как
у пациентов, принимавших Стимол, напротив, отме-
чено статистически значимое увеличение содержания
лимонной кислоты, что может быть ассоциировано
с улучшением митохондриальной функции и норма-
лизацией функционирования систем детоксикации
в постковидном периоде.
Оксидативный стресс и процессы воспале-
ния в нервной ткани. В данном исследовании также
изучалось изменение концентраций альфа-кетоизо-
валериановой кислоты в сыворотке крови пациентов,
перенесших COVID-19. Данный метаболит относится
к категории аномальных, поскольку возникает в резуль-
тате неполного распада аминокислот с разветвленной
цепью. Причиной более интенсивной его выработки мо-
жет являться активация процессов катаболизма белков,
а также дефицит кофакторов, представленных витами-
нами группы В, магнием и др. Кроме того, повышение
концентрации альфа-кетоизовалериановой кислоты от-
ражает активность окислительного повреждения нейро-
токсинами структур мозга, ассоциировано с развитием
нейровоспалительных процессов (аутоиммунного ха-
рактера), активацией процессов апоптоза, вызывающих
вегетативную (сосудистую) дисфункцию, когнитивные
и психические нарушения [11, 22].
В данной работе в группе пациентов, получавших
Стимол, в течение периода наблюдения отмечено сниже-
ние сывороточной концентрации альфа-кетоизовалери-
ановой кислоты в отличие от пациентов КГ, у которых,
несмотря на исходно более низкое ее содержание, выяв-
лен статистически значимый рост к концу исследования.
Оценка клинических характеристик по шкалам.
Клиническая эффективность курсовой терапии Стимо-
лом у пациентов, перенесших COVID-19, проявилась
в статистически значимом уменьшении выраженности
одышки (по шкале одышки mMRC) и повышении уров-
ня активности и самостоятельности (по шкале Бартел),
в то время как в группе контроля значимого улучшения
за период наблюдения по данным показателям получено
не было. При оценке по тесту шестиминутной ходьбы
значимых различий между группами не получено.
Эффект терапии Стимолом также продемонстри-
рован при оценке астении по шкале MFI-20. Так, в ОГ
отмечено значимое улучшение не только по совокупно-
му критерию выраженности астении, но и по каждому
из доменов оценочной шкалы (улучшение мотивации,
повышение активности, снижение тяжести психической
и физической астении). В группе контроля (без приме-
нения Стимола) также отмечено естественное уменьше-
ние выраженности астении, но в значительно меньшей
степени, чем в ОГ.
Таким образом, у пациентов, перенесших SARSCoV-
2-инфекцию, в постковидном периоде наблюдают-
ся такие механизмы развития астении, как нарушения
энергетического обмена, митохондриальная дисфунк-
ция, нарушения систем детоксикации аммиака (орнити-
нового цикла), оксидативный стресс и дисбаланс нейро-
медиаторных систем.
В представленном исследовании определены две
ключевые точки приложения препарата Стимол.
1. Влияние на нарушения углеводного обмена
(энергетический обмен). В почках L-цитруллин превра-
щается в L-аргинин. Далее из L-аргинина под действием
эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) и кофак-
торов eNOS образуется оксид азота (NO). NO играет
важную роль в регуляции чувствительности к инсули-
ну, а также важен для модуляции метаболизма глюкозы
и доставки инсулина в периферические ткани. L-цитруллин
повышает уровень аргинина в плазме крови
и, соответственно, NO. В некоторых исследованиях со-
общалось о потенциальной защитной роли L-цитрулли-
на против диабета, благодаря его возможному влиянию
на липидный профиль, воспаление и гликемический
контроль [23, 24]. Таким образом, уровень цитруллина
имеет важное протективное значение при остром вос-
палительном процессе, а также в последующем, после
фазы острого воспаления, для предупреждения форми-
рования осложнений коморбидной патологии.
2. Влияние на систему детоксикации аммиака.
Повышенная концентрация аммиака приводит к раз-
витию когнитивных нарушений [25] за счет попадания
излишнего количества аммиака в системный кровоток,
а далее в головной мозг. За счет орнитинового цикла
(цикла мочевины) происходит детоксикация аммиа-
ка посредством в том числе аминокислоты цитруллин.
В выполненном нами исследовании исходно в обе-
их группах сравнения зафиксирован повышенный уро-
вень оротовой кислоты – маркера накопления аммиака.
Однако применение цитруллина приводило к значи-
тельному снижению ее концентрации у пациентов ОГ
в отличие от группы контроля, в которой значимой ди-
намики показателя не зарегистрировано.
Выводы
В ходе настоящего исследования выявлены ос-
новные метаболомические нарушения у пациентов
с постковидным синдромом, протекающим в форме
выраженной астении: нарушения белкового и жирово-
го обмена с формированием дефицитарного состояния,
митохондриальная дисфункция и нарастающий биоэнергетический
кризис, повышение уровня окислитель-
ного стресса с развитием раннего апоптоза, нарушение
в системе детоксикации аммиака с накоплением нейро-
токсичных соединений, изменения нейромедиаторного
баланса с увеличением концентрации показателей, спо-
собствующих развитию нейровоспаления.
Сравнение двух групп пациентов, получавших
и не получавших терапию препаратом Стимол, позволя-
ет сделать вывод, что данный препарат значимо улучшал
показатели белкового и жирового обмена и способство-
вал разрешению дефицитного состояния (на основании
динамики показателей субериновой кислоты, гистидина,
аргинина, лейцина), устранению митохондриальной дис-
функции, что, в свою очередь, повышало уровень энер-
гопроизводства (на основании динамики показателей ли-
монной, 2-кетоглутаровой и этилмалоновой кислот).
Результаты исследования также свидетельству-
ют, что прием Стимола приводит к снижению окисли-
тельного стресса и раннего апоптоза (на основании ди-
намики показателей малоновой и 2-гидроксимасляной
кислот, коэнзима Q10), а также значимо повышает функ-
циональную активность орнитинового цикла, снижая
концентрацию нейро- и кардиотоксичных метаболитов
(на основании показателей орнитина, цитруллина, оро-
товой кислоты, аргинина, ADMA). Прием Стимола в не-
которой степени нормализует и нейромедиаторный ба-
ланс, снижая уровень нейровоспаления (на основании
динамики уровня концентрации 2-кетоизовалерианой
кислоты).
С практической точки зрения важно, что улучше-
ние метаболомных показателей нашло свое отражение
и в улучшении клинических характеристик у пациентов,
применявших Стимол в постковидном периоде. Обра-
щают на себя внимание более выраженное снижение
тяжести астении, восстановление уровня активности
и самостоятельности пациентов, а также снижение ин-
тенсивности одышки по сравнению с пациентами груп-
пы контроля.
Литература
1. Fukuda K., Straus S.E., Hickie I. et al. The chronic fatigue
syndrome: a comprehensive approach to its definition
and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study
Group. Ann. Intern. Med. 1994; 121 (12): 953–959.
2. Alwan N.A., Johnson L. Defining long COVID: going back
to the start. Med. 2021; 2 (5): 501–504.
3. Lopez-Leon S., Wegman-Ostrosky T., Perelman C. et al.
More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic
review and meta-analysis. Sci. Rep. 2021; 11 (1): 16144.
4. Townsend L., Dyer A.H., Jones K. et al. Persistent fatigue
following SARS-CoV-2 infection is common and independent
of severity of initial infection. PLoS One. 2020; 15
(11): e0240784.
5. Xie Y., Bowe B., Al-Aly Z. Burdens of post-acute sequelae
of COVID-19 by severity of acute infection, demographics
and health status. Nat. Commun. 2021; 12 (1): 6571.
6. Wu J., Zhao M., Li C. et al. The SARS-CoV-2 induced targeted
amino acid profiling in patients at hospitalized and convalescent
stage. Biosci. Rep. 2021; 41 (3): BSR20204201.
7. Thomas T., Stefanoni D., Reisz J.A. et al. COVID-19 infection
alters kynurenine and fatty acid metabolism, correlating
with IL-6 levels and renal status. JCI Insight. 2020; 5
(14): e140327.
8. Migaud M., Gandotra S., Chand H.S. et al. Metabolomics to
predict antiviral drug efficacy in COVID-19. Am. J. Respir.
Cell Mol. Biol. 2020; 63 (3): 396–398.
9. De Boer E., Petrache I., Goldstein N.M. et al. Decreased
fatty acid oxidation and altered lactate production during
exercise in patients with post-acute COVID-19 syndrome.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2022; 205 (1): 126–129.
10. Shang C., Liu Z., Zhu Y. et al. SARS-CoV-2 causes mitochondrial
dysfunction and mitophagy impairment. Front.
Microbiol. 2022; 12: 780768.
11. Соколова Л.П., Кукес И.В., Терновой К.С. и др. Постко-
видный астенический синдром: метаболические и био-
химические аспекты. Кремлевская медицина. Клиниче-
ский вестник. 2022; 2: 21–25.
12. Торшин И.Ю., Громова О.А. Микронутриенты против
коронавирусов: вчера, сегодня, завтра. Под ред. А.Г. Чу-
чалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 448 с.
13. Инструкция по медицинскому применению препарата
Стимол. Регистрационное удостоверение № 14154/01
от 17.06.2008.
14. Торшин И.Ю., Громова О.А., Федотова Л. и др. Хемо-
реактомный анализ молекул цитруллина и малата. Не-
врология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; 9 (1):
30–35.
15. Mejía L.A. Is histidine essential for the adult man? A review.
Arch. Latinoam. Nutr. 1978; 28 (2): 143–151.
16. McNeal C.J., Meininger C.J., Reddy D. et al. Safety and effectiveness
of arginine in adults. J. Nutr. 2016; 146 (12):
2587S–2593S.
17. Joffin N., Jaubert A.M., Durant S. et al. Citrulline induces
fatty acid release selectively in visceral adipose tissue from
old rats. Mol. Nutr. Food Res. 2014; 58 (9): 1765–1775.
18. Kudo M., Yamagishi Y., Suguro S. et al. L-citrulline inhibits
body weight gain and hepatic fat accumulation by improving
lipid metabolism in a rat nonalcoholic fatty liver disease
model. Food Sci. Nutr. 2021; 9 (9): 4893–4904.
19. Sivashanmugam M., Jaidev J., Umashankar V., Sulochana
K.N. Ornithine and its role in metabolic diseases: an appraisal.
Biomed. Pharmacother. 2017; 86: 185–194.
явлений постковидного синдрома является астения, нарушающая качество жизни и требующая поиска новых спосо-
бов восстановления самочувствия пациентов. Цитруллина малат (Стимол) рекомендован при различных проявлениях
астении (в том числе постинфекционного генеза), переутомлении, повышенной усталости и может быть назначен
как в остром периоде новой коронавирусной инфекции, так и в постковидном периоде.
Целью исследования стала оценка эффективности препарата Стимол в программе комплексной реабилитации пациен-
тов, страдающих астенией в рамках постковидного синдрома.
Материал и методы. В открытое нерандомизированное контролируемое проспективное исследование включены 24 па-
циента, разделенных на две группы по 12 человек – основную и контрольную. Пациенты основной группы получа-
ли препарат Стимол в дозе 3000 мг в сутки в течение 12 дней. В обеих группах пациентов, сопоставимых по возрасту
и полу, выполнен сравнительный анализ метаболомных показателей (аминокислоты крови и органические кислоты
мочи), а также клинических данных, оцененных по стандартным шкалам и тестам (шкала одышки mMRC, шкала Бар-
тел, тест шестиминутной ходьбы, шкала астении MFI-20).
Результаты. На фоне терапии Стимолом в основной группе в сравнении с контрольной отмечено статистически значи-
мое увеличение уровня гистидина, лейцина, аргинина, цитруллина и орнитина в сыворотке крови, увеличение содер-
жания субериновой, этилмалоновой, лимонной, альфа-кетоглутаровой кислот и коэнзима Q10 в моче, а также сниже-
ние концентрации оротовой кислоты в моче и асимметричного диметиларгинина (ADMA) в сыворотке крови. Уровень
альфа-кетоизовалериановой кислоты увеличился в обеих группах, но в большей степени ее концентрация возросла
у пациентов, принимавших Стимол. При оценке тяжести одышки по шкале mMRC статистически значимое улучшение
зарегистрировано только в основной группе. У пациентов, получавших Стимол, также отмечено выраженное улучше-
ние уровня активности и самостоятельности по шкале Бартел и снижение тяжести астении по шкале MFI-20. Переноси-
мость физической нагрузки по данным теста шестиминутной ходьбы значимо между группами не различалась.
Заключение. Применение препарата Стимол у пациентов, страдающих постковидным астеническим синдромом, со-
провождается статистически значимым улучшением показателей белкового и жирового обмена, разрешением мито-
хондриальной дисфункции, снижением интенсивности окислительного стресса и раннего апоптоза, а также увеличени-
ем активности орнитинового цикла и восстановлением баланса нейромедиаторов. Помимо метаболомных изменений
на фоне терапии улучшаются и клинические показатели пациентов, что проявляется повышением активности и сниже-
нием степени астении.
Новая коронавирусная инфекция, вызываемая
вирусом острого респираторного дистресс-синдрома
SARS-CоV-2, впервые была выявлена в Ухане (Китай)
в 2019 г. Ввиду высокого уровня заболеваемости и стре-
мительного увеличения числа заболевших ВОЗ объяви-
ла вспышку COVID-19 пандемией. По мере роста числа
выздоровевших пациентов обнаружилось, что большин-
ство из них продолжают страдать от отсроченных сим-
птомов после лабораторного и клинического выздоров-
ления независимо от тяжести течения острой стадии
инфекции [1]. Появилась необходимость создания тако-
го термина, как постковидный синдром, или long COVID.
Национальный институт здравоохранения и передового
опыта Великобритании (NICE) определил long COVID
как признаки и симптомы, которые развиваются во
время/после заражения COVID-19, сохраняются более
четырех недель и не могут быть объяснены каким-либо
другим диагнозом [2]. Наиболее распространенными
признаками являются хроническая усталость, снижение
толерантности к физической активности, когнитивные
нарушения, ощущение тумана в голове (‘brain fog’) [3, 4].
Указанные симптомы значительно нарушают качество
жизни, приводят к снижению уровня повседневной ак-
тивности и социальной дезадаптации [5].
Для рационального ведения пациентов с пост-
ковидным синдромом, подбора адекватных мер реа-
билитации и фармакотерапии необходимо понимание
ключевых аспектов, лежащих в основе формирования
данного состояния. Так, в настоящее время активно из-
учаются нарушения метаболомного профиля в качестве
составных звеньев в патогенезе COVID-19 и постко-
видного синдрома [6]. При этом некоторые из выявля-
емых метаболомических отклонений не возвращаются
в пределы исходно нормальных показателей не только
сразу после лабораторного выздоровления пациентов,
но даже спустя недели после их выбывания из-под на-
блюдения [7, 8]. Дисрегуляция биохимических процес-
сов на клеточном уровне может приводить к изменени-
ям в цикле Кребса со снижением производства энергии,
образованию большого количества нейро- и кардиоток-
сичных метаболитов, нарастающей митохондриальной
дисфункции и срывам нормального функционирова-
ния систем детоксикации [9–11]. Известно, что острая
инфекция SARS-CoV-2 и неконтролируемое высвобождение
провоспалительных цитокинов ассоциированы
с системными нарушениями метаболизма аминов и ки-
нуренинов, к которым также относятся L-цитруллин
(или просто цитруллин) и орнитин [12]. В этой связи
перспективным направлением поиска эффективных
лекарственных средств для коррекции патологических
проявлений постковидного синдрома представляется
изучение препаратов, влияющих на основные метаболи-
ческие пути в организме человека. Одним из таких фар-
макологических агентов может быть цитруллина малат
(Стимол, представляющий собой соль яблочной кисло-
ты (малат) и аминокислоты L-цитруллина) [13].
Аминокислота L-цитруллин участвует в пече-
ночном цикле нейтрализации аммиака, образующегося
в результате распада азотсодержащих соединений. В ре-
зультате этого в печени из аммиака образуется мочеви-
на. Цитруллин встраивается в цикл мочевины, повышая
выведение ионов аммония, и является биосинтетиче-
ским предшественником аргинина, из которого, в свою
очередь, синтезируется оксид азота. В связи с этим под-
держание достаточной концентрации цитруллина в сы-
воротке крови ассоциировано с эффективной нейтрали-
зацией токсичных азотистых оснований и биосинтезом
оксида азота, а также отражает способность кишечника
абсорбировать нутриенты [12]. По результатам анализа
данных, выполненного методом хемореактомного моде-
лирования, обнаружена способность цитруллина оказы-
вать антидепрессивное, анксиолитическое, противовос-
палительное воздействие, а также антикоагулянтные,
антивазопрессорные, гипогликемические и антигипер-
холестеринемические эффекты молекулы. Возможно,
противовоспалительные эффекты цитруллина связаны
с модификацией обмена простагландинов [14].
Другой активный компонент, высвобождаемый
при метаболизме препарата Стимол, – яблочная кисло-
та (малат) является промежуточным продуктом энерге-
тического цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса)
и глиоксилатного цикла, вовлекается в глюконеогенез,
снижает концентрацию лактата в крови, способствует
нормализации обмена веществ, активирует неспецифи-
ческие защитные факторы организма [12].
Препарат цитруллина малат (Стимол) обладает
противоастеническим действием, а также способствует
повышению функциональной активности систем деток-
сикации печени [13].
Целью данного исследования была оценка эффек-
тивности препарата Стимол в программе комплексной
реабилитации пациентов с long COVID, протекающим
в виде астенического состояния. В рамках исследования
проведена оценка ключевых метаболомических наруше-
ний у пациентов с long COVID, проявляющимся астени-
ческим синдромом, выполнен корреляционный анализ
метаболомических изменений и клинических проявле-
ний заболевания, а также последующее изучение эффек-
тивности препарата Стимол в терапии постковидного
синдрома на основании метаболомных и клинических
данных до и после лечения.
Материал и методы
В нерандомизированное контролируемое про-
спективное исследование были включены 24 пациента,
разделенных на две группы по 12 человек.
Критерии включения:
1) наличие документально подтвержденной перене-
сенной COVID-19-инфекции;
2) срок от начала заболевания новой коронави-
русной инфекцией COVID-19 (положительного
ПЦР-теста SARS-CоV-2) не менее четырех и не
более 12 недель;
3) возраст 18–69 лет;
4) наличие симптомов, связанных с астенией, по-
вышенной физической утомляемостью, тяжелым
психологическим состоянием.
Критерии невключения:
1) возраст до 18 лет, более 69 лет;
2) беременность, кормление грудью;
3) наличие хронических неинфекционных заболева-
ний в стадии декомпенсации или любых других
состояний, требующих дополнительной терапии;
4) наличие острых инфекционных заболеваний;
5) наличие хронических инфекционных заболеваний;
6) аллергическая реакция на препарат Стимол в анамнезе.
В контрольную группу (КГ) вошли 12 пациен-
тов, из них 6 (50%) мужчин и 6 (50%) женщин; медиана
возраста – 60 лет (Q1–Q3 57–62 года). Основную группу
(ОГ) пациентов, получавших препарат Стимол, состави-
ли также 12 человек, из них 5 (42%) мужчин и 7 (58%)
женщин; медиана возраста – 55 лет (Q1–Q3 53–62 года).
В исследование были включены пациенты с диа-
гнозом U09.9 «Состояние после COVID-19 неуточнен-
ное» в период от одного до трех месяцев после перене-
сенной новой коронавирусной инфекции, в среднем
на 60 ± 7 день после отрицательного ПЦР-результата
на COVID-19 в КГ и на 62 ± 5 день в ОГ.
Продолжительность наблюдения составила
18 дней. Всем пациентам проводилась оценка клиниче-
ских и метаболомных показателей в первый день и по-
вторно примерно на 16-й день в КГ (на 15–18-й дни)
и в ОГ (на 15–17-й дни).
Программа комплексной реабилитации пациен-
тов предусматривала следующее:
• пациенты контрольной группы:
–– соблюдали рекомендации по физической
активности (умеренные аэробные нагруз-
ки в течение 30 минут в день, три дня в не-
делю);
–– не принимали какие-либо лекарственные
средства (включая антиоксиданты, антиги-
поксанты), биологически активные добав-
ки (БАД), витамины, влияющие на метабо-
лические процессы;
• пациенты основной группы:
–– получали препарат Стимол в виде раство-
ра для приема внутрь 1000 мг/10 мл, схема
приема: по 10 мл три раза в сутки, курс ле-
чения – 12 дней;
–– соблюдали рекомендации по физической
активности (умеренные аэробные нагруз-
ки в течение 30 минут в день, три дня в не-
делю);
–– не принимали какие-либо лекарственные
средства (включая антиоксиданты, анти-
гипоксанты), БАД, витамины, влияющие
на метаболические процессы.
Клиническая оценка состояния пациентов осу-
ществлялась с использованием следующих методов:
• шкала одышки mMRC. Применяется для оценки
влияния одышки на повседневную активность,
позволяет определить, в какой степени одышка
ограничивает активность пациента;
• тест шестиминутной ходьбы, в процессе которого
фиксируется дистанция, пройденная пациентом
за 6 минут. Используется для определения функ-
ционального статуса пациентов с патологией ор-
ганов дыхания;
• шкала Бартел. Используется с целью определения
уровня активности и самостоятельности паци-
ента. Суммарный балл – 100. Показатели от 0 до
20 баллов соответствуют полной зависимости
от посторонней помощи, от 21 до 60 баллов – вы-
раженной зависимости, от 61 до 90 баллов – уме-
ренной, от 91 до 99 баллов – легкой зависимости
в повседневной жизни;
• шкала астении MFI-20. Предназначена для ко-
личественной оценки астенического состояния.
Если суммарный балл превышает 20–30, резуль-
тат соответствует астеническому состоянию.
Обследование всех пациентов, вне зависимости
от распределения по группам, включало такие методы
лабораторной диагностики, как:
• исследование сыворотки крови методом высоко-
эффективной жидкостной хроматографии и тан-
демной масс-спектрометрии для определения
маркеров поражения микробиома: триметиламин
(ТМА), триметиламин-N-оксид (ТМАО), соотно-
шение ТМА/ТМАО в крови;
• исследование плазмы крови методом высокоэф-
фективной жидкостной хроматографии и тан-
демной масс-спектрометрии для определения
концентрации асимметричного диметиларгини-
на (ADMA);
• исследование разовой порции мочи методом га-
зовой хромато-масс-спектрометрии для опреде-
ления концентрации органических кислот в моче.
Исследуются такие показатели, как маркеры угле-
водного обмена; маркеры метаболизма в цикле
трикарбоновых кислот (в цикле Кребса), энергообеспечения
клеток, митохондриальной дисфунк-
ции; маркеры кетогенеза, дизрегуляции обмена
углеводов и бета-окисления жирных кислот; мар-
керы метаболизма разветвленных аминокислот;
маркеры метаболизма ароматических аминокис-
лот (фенилаланина и тирозина); маркеры метабо-
лизма триптофана; маркеры метаболизма щавеле-
вой кислоты (оксалатов); маркеры достаточности
витаминов; маркеры кофакторного метилирова-
ния; маркеры детоксикации и эндогенной инток-
сикации; маркеры интоксикации производными
бензола; маркеры дисбиоза кишечника;
• исследование плазмы крови методом высокоэф-
фективной жидкостной хроматографии и тан-
демной масс-спектрометрии для опре
производных аргинина, а именно таких показате-
лей, как аргинин (Arg), валин (Val), гистидин (His),
метионин (Met), треонин (Thr), лейцин (Leu), ли-
зин (Lys), изолейцин (Ile), триптофан (Trp), фе-
нилаланин (Phe), аланин (Ala), аспарагин (Asn),
аспарагиновая кислота (Asp), глицин (Gly), глу-
тамин (Gln), глутаминовая кислота (Glu), пролин
(Pro), серин (Ser), таурин (Tau), тирозин (Tyr),
аргинин-янтарная кислота, аргининосукцинат
(Ars), гомоцитруллин (Hci), орнитин (Orn), ци-
труллин (Cit), аденозилгомоцистеин (Agc), гомо-
цистин (Hcy), цистатионин (Cyst), цистеинсуль-
фат (SSC), цистин (Cys), альфа-аминоадипиновая
кислота (Aad), пипеколиновая кислота (PA), саха-
ропин (Sac), гидроксилизин (Hly), гидроксипро-
лин (Hyp), 1-метилгистидин (1-MH), 3-метилги-
стидин (3-MH), ансерин (Ans), бета-аланин (Bal),
карнозин (Car), саркозин (Sar), альфа-аминомас-
ляная кислота (Abu), бета-аминоизомасляная
кислота (bAib), гамма-аминомасляная кислота
(gAbu) и др.;
• исследование плазмы крови методом высокоэф-
фективной жидкостной хроматографии с УФ-де-
тектированием для определения концентрации
коэнзима Q10 общего (убихинона).
Для интерпретации значения уровней органиче-
ских кислот и аминокислот использовалась электронная
база данных www.healthmatters.io (доступ от октября
2022 г.).
Количественные показатели, имеющие нормаль-
ное распределение, описывали с помощью средних
арифметических величин (M) и стандартных отклоне-
ний (SD), границ 95% доверительного интервала (95%
ДИ). В случае отсутствия нормального распределения
количественные данные описывали с помощью медианы
(Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравне-
ние двух групп по количественному показателю, распре-
деление которого отличалось от нормального, выпол-
няли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение
процентных долей при анализе четырехпольных та-
блиц сопряженности выполняли с помощью точного
критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления
менее 10). При сравнении нормально распределенных
количественных показателей, рассчитанных для двух
связанных выборок, использовали парный t-критерий
Стьюдента. При сравнении количественных показате-
лей, распределение которых отличалось от нормально-
го, в двух связанных группах использовали критерий
Уилкоксона.
Исследование проведено в рамках выполнения
кандидатской диссертации, в соответствии с утвержден-
ным протоколом № 01–22 очередного заседания локаль-
ного этического комитета от 20 января 2022 г.
Результаты
При сравнении КГ и ОГ не было выявлено значи-
мых различий по полу (p = 1,000, точный критерий Фи-
шера) и возрасту (p = 0,370, U-критерий Манна–Уитни).
Оценка показателей жирового и белкового обмена,
митохондриальной дисфункции, оксидативного
стресса, нарушения орнитинового цикла,
равновесия нейромедиаторных систем
По результатам оценки показателей обмена жи-
ров и белкового обмена (табл. 1) за исследуемый период
выявлено снижение концентраций гистидина, аргинина,
субериновой кислоты в КГ и, напротив, увеличение со-
держания данных веществ в ОГ. Концентрация лейцина
в КГ статистически значимо не изменилась, в то время
как в группе пациентов, получавших Стимол, его со-
держание в сыворотке возросло (p < 0,05). Что касается
уровня этилмалоновой кислоты, то в обеих группах на-
блюдался рост, причем более выраженный у пациентов
ОГ (p = 0,007).
При оценке параметров митохондриальной дис-
функции (табл. 2) установлено снижение уровня ли-
монной кислоты (цитрата) в КГ, в то время как в группе
Стимола (ОГ) отмечался выраженный рост показателя.
Для 2-кетоглутаровой кислоты наблюдалась такая же
тенденция в группах, только в ОГ отмечен менее выра-
женный рост.
Концентрации метаболитов орнитинового цикла
(табл. 3), таких как цитруллин, фумаровая кислота, в КГ
в динамике снизились, в то время как у пациентов, по-
лучавших Стимол, увеличились статистически значимо.
Уровень орнитина более выраженно и значимо возрос
в ОГ, а содержание оротовой кислоты показало обрат-
ную динамику, снижаясь в ОГ (p < 0,005). Сывороточный
уровень ADMA снизился в обеих группах, однако более
выраженно в ОГ (p = 0,027). Отметим, что концентрация
коэнзима Q10 продемонстрировала рост в обеих груп
пах сравнения, однако более выраженное увеличение
его содержания наблюдалось у пациентов, получавших
коррекционную терапию препаратом Стимол.
При оценке равновесия нейромедиаторных си-
стем установлено возрастание уровня 2-кетоизовале-
риановой кислоты у пациентов КГ, в то время как в ОГ
отмечено снижение данного показателя (табл. 4).
Оценка показателей клинических шкал
Шкала одышки mMRC и тест шестиминутной
ходьбы. В группе контроля исходно выраженность одыш-
ки по шкале mMRC составила 2 балла (1–2) и не проде-
монстрировала уменьшения в динамике. В то же время
у пациентов, получавших Стимол, отмечено статистиче-
ски значимое уменьшение тяжести симптома со сниже-
нием результата mMRC с 2 баллов (2–2) до 1 балла (1–1)
(p = 0,008, U-критерий Манна–Уитни) (рис. 1).
При оценке переносимости физической нагрузки
в тесте шестиминутной ходьбы отмечено увеличение
дистанции, проходимой участниками, в группе контро-
ля с 358 (342–409) до 408 (369–445) метров, а в основ-
ной группе – с 354 (346–360) до 410 (394–424) метров
(p < 0,001, критерий Уилкоксона) (рис. 2).
Шкала Бартел. При оценке активности и самосто-
ятельности пациентов по шкале Бартел в КГ результат из-
менился с 70 (66–73) до 77 (73–79) баллов; в ОГ показатель
возрос с 74 (72 – 78) до 90 (88–93) баллов (рис. 3).
Шкала оценки астении MFI-20. В КГ при оценке
по шкале астении MFI-20 в первой точке показатель со-
ставил 75 ± 3 балла (95% ДИ 73–77), во второй точке –
65 ± 3 балла (95% ДИ 64–67). В группе пациентов, по-
лучавших Стимол, отмечено значительное уменьшение
показателя – с 71 ± 9 (95% ДИ 66–67) до 48 ± 14 (95% ДИ
39–57) баллов (p < 0,001, t-критерий Стьюдента). При
этом, если исходно между значениями MFI-20 срав-
ниваемых групп не было выявлено статистически зна-
чимой разницы, то во второй точке результат оценки
тяжести астении MFI-20 в ОГ значительно уменьшился
и был значимо ниже, чем в КГ (p < 0,001, t-критерий
Стьюдента) (рис. 4).
Обсуждение
COVID-19, вызванный вирусом SARS-CoV-2, мо-
жет приводить к разнообразным изменениям на уров-
не клеточного метаболизма. Так, одной из характерных
особенностей тяжелой формы COVID-19 является сни-
жение насыщения крови кислородом (гипоксия). Это
приводит к изменениям в митохондриях клеток, кото-
рые сталкиваются с недостаточным поступлением кис-
лорода для аэробного метаболизма. В таких условиях
клетки могут переключаться на анаэробный метаболизм
(гликолиз) для получения энергии, что приводит к обра-
зованию лактата, формируя условия для развития аци-
доза и метаболического дисбаланса. Вирус SARS-CoV-2
может вызывать стресс эндоплазматического ретикулу-
ма клетки, что может повлиять на синтез аминокислот
и сборку белковых молекул [11].
Исследование метаболомного профиля плазмы
крови является перспективным поисковым направле-
нием при COVID-19. В частности, в некоторых из ме-
таболомных исследований у больных COVID-19 отме-
чено повышение концентраций таких метаболитов, как
хинолиновая, глутаминовая, никотиновая и аспараги-
новая кислоты, неоптерин, кинуренин, фенилаланин,
3-гидроксикинуренин и таурин, а также снижение уров-
ней триптофана, гистидина, индол-3-уксусной кислоты
и цитруллина. Наблюдаемое у пациентов с COVID-19
снижение концентрации цитруллина в плазме может
быть ассоциировано с системным воспалением и разви-
тием гастроинтестинальных симптомов, а также с более
тяжелым течением болезни [12].
В выполненном нами исследовании применение
Стимола (цитруллина малата) в постковидном периоде
сопровождалось рядом позитивных метаболомических
изменений, что было связано с клиническим улучшени-
ем и снижением выраженности проявлений постковид-
ного астенического синдрома.
Обмен жиров, белковый обмен. Применение
Стимола у пациентов, перенесших COVID-19, сопро-
вождалось увеличением сывороточных концентраций
таких аминокислот, как гистидин, лейцин и аргинин,
а также субериновой и эталмалоновой кислот.
Известно, что гистидин принимает участие в стро-
ительстве регуляторных белков и пептидов, а также
в транспорте меди. В нашем исследовании применение
Стимола сопровождалось увеличением сывороточной
концентрации гистидина у пациентов ОГ, в то время как
в группе контроля его содержание снижалось. Указанное
изменение в КГ может характеризовать увеличение ак-
тивности катаболических процессов, развитие опосредо-
ванных регуляторных нарушений и, вероятно, ухудшение
работы транспортных систем меди, являющейся кофак-
тором в регуляции воспалительных процессов [15].
Аргинин, являясь условно незаменимой амино-
кислотой, играет важную роль в поддержании нормаль-
ного функционирования сердечно-сосудистой системы,
а также участвует в процессах детоксикации аммиака
в орнитиновом цикле. В организме данная аминокис-
лота является предшественником оксида азота (NO),
необходимого для релаксации сосудистой стенки и под-
держания нормальной функции эндотелия сосудов.
Таким образом, дефицит аргинина оказывает значи-
тельное влияние на сердечно-сосудистую систему, опо-
средуя мышечную слабость, утомляемость. Отметим,
что в группе пациентов, получавших Стимол, несмотря
на исходно более низкий уровень аргинина по сравне-
нию с КГ, выявлено значительное увеличение его кон-
центрации за период наблюдения [16].
Исходно низкие концентрации субериновой
и этилмалоновой кислот в обеих группах могут быть
объяснены снижением интенсивности процессов
бета-окисления. Ранее способность цитруллина индуци-
ровать процессы бета-окисления была установлена в ис-
следовании N. Joffin и соавт. [17]. Кроме того, M. Kudo
и соавт. показали, что цитруллин может ингибировать
увеличение массы тела и накопление жира в печени пу-
тем активации метаболизма липидов и стимулирования
бета-окисления жирных кислот [18]. Таким образом,
значительное повышение концентрации субериновой
и этилмалоновой жирных кислот в ОГ на фоне примене-
ния Стимола может способствовать активации процес-
сов бета-окисления за счет включения в метаболические
процессы длинноцепочечных жирных кислот.
Митохондриальная дисфункция в настоящее
время рассматривается в качестве важного звена в реа-
лизации патологического каскада клеточных изменений
при вирусных инфекциях, включая COVID-19.
Одним из первых метаболитов, образующих-
ся в процессе выработки энергии в цикле Кребса, яв-
ляется лимонная кислота (цитрат), которая также
участвует в детоксикации аммиака. Ее низкая концен-
трация в плазме крови может свидетельствовать о на-
растающем биоэнергетическом кризисе и нарушении
процессов нейтрализации аммиака [11]. В выполнен-
ном нами исследовании исходно в обеих группах отме-
чены низкие уровни цитрата. В последующем в КГ его
концентрация продолжала снижаться, в то время как
у пациентов, принимавших Стимол, напротив, отме-
чено статистически значимое увеличение содержания
лимонной кислоты, что может быть ассоциировано
с улучшением митохондриальной функции и норма-
лизацией функционирования систем детоксикации
в постковидном периоде.
Оксидативный стресс и процессы воспале-
ния в нервной ткани. В данном исследовании также
изучалось изменение концентраций альфа-кетоизо-
валериановой кислоты в сыворотке крови пациентов,
перенесших COVID-19. Данный метаболит относится
к категории аномальных, поскольку возникает в резуль-
тате неполного распада аминокислот с разветвленной
цепью. Причиной более интенсивной его выработки мо-
жет являться активация процессов катаболизма белков,
а также дефицит кофакторов, представленных витами-
нами группы В, магнием и др. Кроме того, повышение
концентрации альфа-кетоизовалериановой кислоты от-
ражает активность окислительного повреждения нейро-
токсинами структур мозга, ассоциировано с развитием
нейровоспалительных процессов (аутоиммунного ха-
рактера), активацией процессов апоптоза, вызывающих
вегетативную (сосудистую) дисфункцию, когнитивные
и психические нарушения [11, 22].
В данной работе в группе пациентов, получавших
Стимол, в течение периода наблюдения отмечено сниже-
ние сывороточной концентрации альфа-кетоизовалери-
ановой кислоты в отличие от пациентов КГ, у которых,
несмотря на исходно более низкое ее содержание, выяв-
лен статистически значимый рост к концу исследования.
Оценка клинических характеристик по шкалам.
Клиническая эффективность курсовой терапии Стимо-
лом у пациентов, перенесших COVID-19, проявилась
в статистически значимом уменьшении выраженности
одышки (по шкале одышки mMRC) и повышении уров-
ня активности и самостоятельности (по шкале Бартел),
в то время как в группе контроля значимого улучшения
за период наблюдения по данным показателям получено
не было. При оценке по тесту шестиминутной ходьбы
значимых различий между группами не получено.
Эффект терапии Стимолом также продемонстри-
рован при оценке астении по шкале MFI-20. Так, в ОГ
отмечено значимое улучшение не только по совокупно-
му критерию выраженности астении, но и по каждому
из доменов оценочной шкалы (улучшение мотивации,
повышение активности, снижение тяжести психической
и физической астении). В группе контроля (без приме-
нения Стимола) также отмечено естественное уменьше-
ние выраженности астении, но в значительно меньшей
степени, чем в ОГ.
Таким образом, у пациентов, перенесших SARSCoV-
2-инфекцию, в постковидном периоде наблюдают-
ся такие механизмы развития астении, как нарушения
энергетического обмена, митохондриальная дисфунк-
ция, нарушения систем детоксикации аммиака (орнити-
нового цикла), оксидативный стресс и дисбаланс нейро-
медиаторных систем.
В представленном исследовании определены две
ключевые точки приложения препарата Стимол.
1. Влияние на нарушения углеводного обмена
(энергетический обмен). В почках L-цитруллин превра-
щается в L-аргинин. Далее из L-аргинина под действием
эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) и кофак-
торов eNOS образуется оксид азота (NO). NO играет
важную роль в регуляции чувствительности к инсули-
ну, а также важен для модуляции метаболизма глюкозы
и доставки инсулина в периферические ткани. L-цитруллин
повышает уровень аргинина в плазме крови
и, соответственно, NO. В некоторых исследованиях со-
общалось о потенциальной защитной роли L-цитрулли-
на против диабета, благодаря его возможному влиянию
на липидный профиль, воспаление и гликемический
контроль [23, 24]. Таким образом, уровень цитруллина
имеет важное протективное значение при остром вос-
палительном процессе, а также в последующем, после
фазы острого воспаления, для предупреждения форми-
рования осложнений коморбидной патологии.
2. Влияние на систему детоксикации аммиака.
Повышенная концентрация аммиака приводит к раз-
витию когнитивных нарушений [25] за счет попадания
излишнего количества аммиака в системный кровоток,
а далее в головной мозг. За счет орнитинового цикла
(цикла мочевины) происходит детоксикация аммиа-
ка посредством в том числе аминокислоты цитруллин.
В выполненном нами исследовании исходно в обе-
их группах сравнения зафиксирован повышенный уро-
вень оротовой кислоты – маркера накопления аммиака.
Однако применение цитруллина приводило к значи-
тельному снижению ее концентрации у пациентов ОГ
в отличие от группы контроля, в которой значимой ди-
намики показателя не зарегистрировано.
Выводы
В ходе настоящего исследования выявлены ос-
новные метаболомические нарушения у пациентов
с постковидным синдромом, протекающим в форме
выраженной астении: нарушения белкового и жирово-
го обмена с формированием дефицитарного состояния,
митохондриальная дисфункция и нарастающий биоэнергетический
кризис, повышение уровня окислитель-
ного стресса с развитием раннего апоптоза, нарушение
в системе детоксикации аммиака с накоплением нейро-
токсичных соединений, изменения нейромедиаторного
баланса с увеличением концентрации показателей, спо-
собствующих развитию нейровоспаления.
Сравнение двух групп пациентов, получавших
и не получавших терапию препаратом Стимол, позволя-
ет сделать вывод, что данный препарат значимо улучшал
показатели белкового и жирового обмена и способство-
вал разрешению дефицитного состояния (на основании
динамики показателей субериновой кислоты, гистидина,
аргинина, лейцина), устранению митохондриальной дис-
функции, что, в свою очередь, повышало уровень энер-
гопроизводства (на основании динамики показателей ли-
монной, 2-кетоглутаровой и этилмалоновой кислот).
Результаты исследования также свидетельству-
ют, что прием Стимола приводит к снижению окисли-
тельного стресса и раннего апоптоза (на основании ди-
намики показателей малоновой и 2-гидроксимасляной
кислот, коэнзима Q10), а также значимо повышает функ-
циональную активность орнитинового цикла, снижая
концентрацию нейро- и кардиотоксичных метаболитов
(на основании показателей орнитина, цитруллина, оро-
товой кислоты, аргинина, ADMA). Прием Стимола в не-
которой степени нормализует и нейромедиаторный ба-
ланс, снижая уровень нейровоспаления (на основании
динамики уровня концентрации 2-кетоизовалерианой
кислоты).
С практической точки зрения важно, что улучше-
ние метаболомных показателей нашло свое отражение
и в улучшении клинических характеристик у пациентов,
применявших Стимол в постковидном периоде. Обра-
щают на себя внимание более выраженное снижение
тяжести астении, восстановление уровня активности
и самостоятельности пациентов, а также снижение ин-
тенсивности одышки по сравнению с пациентами груп-
пы контроля.
Литература
1. Fukuda K., Straus S.E., Hickie I. et al. The chronic fatigue
syndrome: a comprehensive approach to its definition
and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study
Group. Ann. Intern. Med. 1994; 121 (12): 953–959.
2. Alwan N.A., Johnson L. Defining long COVID: going back
to the start. Med. 2021; 2 (5): 501–504.
3. Lopez-Leon S., Wegman-Ostrosky T., Perelman C. et al.
More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic
review and meta-analysis. Sci. Rep. 2021; 11 (1): 16144.
4. Townsend L., Dyer A.H., Jones K. et al. Persistent fatigue
following SARS-CoV-2 infection is common and independent
of severity of initial infection. PLoS One. 2020; 15
(11): e0240784.
5. Xie Y., Bowe B., Al-Aly Z. Burdens of post-acute sequelae
of COVID-19 by severity of acute infection, demographics
and health status. Nat. Commun. 2021; 12 (1): 6571.
6. Wu J., Zhao M., Li C. et al. The SARS-CoV-2 induced targeted
amino acid profiling in patients at hospitalized and convalescent
stage. Biosci. Rep. 2021; 41 (3): BSR20204201.
7. Thomas T., Stefanoni D., Reisz J.A. et al. COVID-19 infection
alters kynurenine and fatty acid metabolism, correlating
with IL-6 levels and renal status. JCI Insight. 2020; 5
(14): e140327.
8. Migaud M., Gandotra S., Chand H.S. et al. Metabolomics to
predict antiviral drug efficacy in COVID-19. Am. J. Respir.
Cell Mol. Biol. 2020; 63 (3): 396–398.
9. De Boer E., Petrache I., Goldstein N.M. et al. Decreased
fatty acid oxidation and altered lactate production during
exercise in patients with post-acute COVID-19 syndrome.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2022; 205 (1): 126–129.
10. Shang C., Liu Z., Zhu Y. et al. SARS-CoV-2 causes mitochondrial
dysfunction and mitophagy impairment. Front.
Microbiol. 2022; 12: 780768.
11. Соколова Л.П., Кукес И.В., Терновой К.С. и др. Постко-
видный астенический синдром: метаболические и био-
химические аспекты. Кремлевская медицина. Клиниче-
ский вестник. 2022; 2: 21–25.
12. Торшин И.Ю., Громова О.А. Микронутриенты против
коронавирусов: вчера, сегодня, завтра. Под ред. А.Г. Чу-
чалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 448 с.
13. Инструкция по медицинскому применению препарата
Стимол. Регистрационное удостоверение № 14154/01
от 17.06.2008.
14. Торшин И.Ю., Громова О.А., Федотова Л. и др. Хемо-
реактомный анализ молекул цитруллина и малата. Не-
врология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; 9 (1):
30–35.
15. Mejía L.A. Is histidine essential for the adult man? A review.
Arch. Latinoam. Nutr. 1978; 28 (2): 143–151.
16. McNeal C.J., Meininger C.J., Reddy D. et al. Safety and effectiveness
of arginine in adults. J. Nutr. 2016; 146 (12):
2587S–2593S.
17. Joffin N., Jaubert A.M., Durant S. et al. Citrulline induces
fatty acid release selectively in visceral adipose tissue from
old rats. Mol. Nutr. Food Res. 2014; 58 (9): 1765–1775.
18. Kudo M., Yamagishi Y., Suguro S. et al. L-citrulline inhibits
body weight gain and hepatic fat accumulation by improving
lipid metabolism in a rat nonalcoholic fatty liver disease
model. Food Sci. Nutr. 2021; 9 (9): 4893–4904.
19. Sivashanmugam M., Jaidev J., Umashankar V., Sulochana
K.N. Ornithine and its role in metabolic diseases: an appraisal.
Biomed. Pharmacother. 2017; 86: 185–194.
