ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ПАЦИЕНТОК С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
Каримова Г.А., Доронина О.К., Смирнова Т.В. Факторы риска развития заболеваний шейки матки у пациенток с недостаточностью мышц тазового дна. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 44–49. DOI 10.46393/27132129_2023_2_44
Доброкачественные заболевания шейки матки (ЗШМ) широко распространены среди гинекологических пациенток. Они могут служить фоном для развития предраковых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Сведения о причинах их возникновения дополняются по мере расширения научных знаний. Последние исследования свиде- тельствуют о том, что у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна (НМТД) изменение анатомии органов малого таза приводит к тому, что шейка матки подвергается дополнительному воздействию внешних факторов, связанных в том числе с из- менением нормального биоценоза влагалища, что является значительным фактором риска развития ЗШМ. Цель. Исследовать структуру соматической заболеваемости и болезней шейки матки, а также установить характерные нарушения биоценоза влагалища у пациенток с НМТД. Материал и методы. В первую (основную) группу (n = 91) вошли пациентки с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результа- тами гистологического исследования: лейкоплакией шейки матки (n = 47), дисплазией различной степени (n = 35), эктопи- ей шейки матки (n = 8) и хроническим цервицитом (n = 1), во вторую группу – 31 женщина без ЗШМ и НМТД. Результаты. Установлено, что для женщин с ЗШМ и НМТД более характерна повышенная частота встречаемости соматических и ги- некологических заболеваний. Согласно результатам исследования, пациентки с ЗШМ и НМТД имеют значительно большее число беременностей, родов и абортов в анамнезе. Так, среднее число беременностей на одну пациентку в основной группе составило 2,6, в группе сравнения – только 0,3. По данным ВПЧ-тестирования, в первой группе 76 (83,5 ± 3,4%) пациенток были носителями вируса папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33 и 51-го типов, тогда как в группе сравнения все пациентки были свободны от носительства ВПЧ (р < 0,05). Также у пациенток с ЗШМ регистрировалось снижение кислотности влагалищного отделяемого (pH) в сторону его ощелачивания, повышение числа лейкоцитов в мазке по данным микроскопического исследования на фоне высокой частоты сме- шанной флоры, которая была обнаружена у 27,5 ± 4,7% пациенток первой группы и отсутствовала в группе сравнения (р < 0,05). Заключение. Факторами риска развития ЗШМ на фоне НМТД можно считать зрелый возраст, повышенный индекс мас- сы тела, высокий уровень сопутствующей соматической и гинекологической заболеваемости, нарушение pH и изменение нормальной микрофлоры влагалища, а также инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска.
Доброкачественные заболевания шейки матки (ЗШМ) широко распространены среди женщин различных возрастов. Они часто служат фоном для развития предрако- вых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Факторами риска развития до- брокачественных ЗШМ являются гормональные нарушения, травматические повреждения, возникающие в результате абортов и родов, острые и хронические воспалительные ги- некологические заболевания, вирусные инфекции [1–5]. Несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) – комплекс нарушений функции мышц тазового дна и свя- зочного аппарата. Изменение анатомии органов малого таза у пациенток с НМТД приводит к тому, что шейка матки подвергается дополнительному повреждающему воздействию внешних факторов (усиление влияния ус- ловно-патогенной и патогенной флоры, изменение рН влагалищного содержимого, уменьшение количества лактобактерий влагалища). Это приводит к изменению биоценоза влагалища и способствует развитию дистро- фических и неопластических процессов шейки матки [6]. На сегодняшний день известно, что в состав нор- мальной вагинальной микробиоты входит более 250 ви- дов бактерий, доминирующими среди которых являются лактобациллы, такие как Lactobacillus crispatus, L. iners, L. jensenii. Вагинальная микробиота в норме претерпева- ет динамические качественные и количественные изме- нения в зависимости от гормонального фона, внешних воздействий соматических и гинекологических забо- леваний и в случае ликвидации влияния негативных факторов способна к быстрому самовосстановлению. Лактобациллы являются самыми изученными пробио- тическими микроорганизмами. С позиций доказатель- ной медицины это естественные обитатели кишечной и вагинальной микробиоты, которые обладают целым рядом полезных свойств, в частности способностью восстанавливать естественную микрофлору слизистых, проявлять противогрибковую и антибактериальную ак- тивность, оказывать иммуномодулирующее действие. В акушерско-гинекологической практике пробио- тики могут использоваться по целому ряду показаний, в частности для восстановления и поддержания нормаль- ного состава вагинальной микробиоты, профилактики C. difficile-ассоциированной инфекции, уменьшения часто- ты развития рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и вульвовагинального кандидоза, профилактики и терапии бактериального вагиноза. Повышение уровня противовоспалительных цитокинов, таких как интерлей- кин (ИЛ) 10 и ИЛ-12, и снижение уровня провоспалитель- ных цитокинов, таких как ИЛ-1β и ИЛ-6, характеризует противовоспалительную активность пробиотиков, кото- рая была исследована при различных заболеваниях [7–10]. В последних исследованиях продемонстрировано, что про- биотики могут быть эффективными в профилактике или лечении рака шейки матки благодаря их способности ин- дуцировать апоптоз, ингибировать пролиферацию, умень- шать воспаление и подавлять метастазирование. Имею- щиеся данные свидетельствуют о том, что одновременное использование пробиотиков с другими терапевтическими препаратами улучшает результаты лечения [11]. Цель исследования – изучить структуру соматиче- ской заболеваемости и болезней шейки матки, а также установить характерные нарушения биоценоза влагали- ща у пациенток с НМТД. Материал и методы Исследование проведено с декабря 2020 г. по апрель 2021 г. на базе отделения гинекологии и репродуктивной хирургии ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» г. Москвы (главный врач – к.м.н. Н.М. Шапкин, заведующий гине- кологическим отделением – к.м.н. Д.Г. Арютин). Критериями включения служили: возраст от 25 до 44 лет; наличие добровольного информированного согла- сия на участие в исследовании; верифицированная НМТД (для группы пациенток с НМТД) на основании комплексно- го перинеологического и сонографического исследований. Критерии исключения: постменопауза; наличие гистерэк- томии в анамнезе; онкологические заболевания на мо- мент госпитализации; отказ от участия в исследовании. Группу I (основную, n = 91) составили пациентки с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результатами гисто- логического исследования: лейкоплакией шейки матки (n = 47), дисплазией различной степени (n = 35), экто- пией шейки матки (n = 8) и хроническим цервицитом (n = 1). В группу II вошла 31 женщина без ЗШМ и НМТД. Обследование всех пациенток включало ми- кроскопию мазка, генотипирование лактобактерий, жидкостную онкоцитологию, PAP-тест, полимеразную цепную реакцию на вирус папилломы человека (ВПЧ), кольпоскопию с последующей прицельной биопсией или радиоволновой конизацией шейки матки (в зависи- мости от зоны трансформации и результата цитологи- ческого исследования) и гистологической верификацией биоптата. Верификация НМТД, комплексное перинео- логическое и сонографическое исследования проводи- лись в каждой группе. Для управления данными и статистического ана- лиза использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет программ GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, США). Для сравнения качественных значений двух вы- борок применяли точный тест Фишера. Соответству- ющие данные представлены как абсолютные значения и процент от выборки. Для сравнения количественных значений двух выборок, в зависимости от нормальности распределения, выбирали статистический метод – кри- терий Стьюдента или тест Манна–Уитни. При условии нормального распределения данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD), использован критерий Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные представлены как ме- диана и интерквартильный размах – Me (Q1; Q3), соот- ветствующие 25% и 75% значениям выборки. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты Выявление основных факторов риска в данном ис- следовании основывалось на сравнении клинико-анамне- стических и лабораторных характеристик 91 пациентки с ЗШМ и НМТД, вошедшей в основную группу (группа I), и 31 пациентки без ЗШМ и НМТД (группа II). В группе I было 47 (51,6%) пациенток с лейкоплакией шейки матки, 35 (38,5%) пациенток с дисплазией шейки матки различ- ной степени тяжести, 8 (8,8%) женщин с эктопией шейки матки и 1 (1,1%) пациентка с хроническим цервицитом. При анализе антропометрических и социальных параметров пациенток, включенных в исследование, установлено, что пациентки основной группы имели бо- лее высокий индекс массы тела (ИМТ) (p = 0,049), чем пациентки группы сравнения. Также обращает на себя внимание, что пациентки с ЗШМ чаще состояли в заре- гистрированном браке, чем пациентки без ЗШМ (табл. 1). Таблица 1. Антропометрические и социальные характеристики пациенток, включенных в исследование Признак Группа I (ЗШМ и НМТД) (n = 91) Группа II (без ЗШМ и НМТД) (n = 31) p Возраст, лет* 36,8 ± 6,9 34,7 ± 7,0 0,133 ИМТ, кг/м2* 24,1 ± 4,5 22,4 ± 2,8 0,049 Умственный вид деятельности** 56 (61,5%) 18 (58,1%) 0,446 Курение** 32 (35,2%) 11 (35,5%) 0,569 Зарегистрированный брак** 69 (75,8%) 16 (51,6%) 0,012 Малоподвижный образ жизни** 19 (20,9%) 3 (9,7%) 0,127 * Cреднее значение и стандартное отклонение M ± SD, критерий Стьюдента. ** Абсолютное значение (%), точный тест Фишера. Таблица 2. Распределение пациенток, включенных в исследование, по частоте распространения соматических заболеваний Диагноз Группа I (ЗШМ и НМТД) (n = 91) Группа II (без ЗШМ и НМТД) (n = 31) p Заболевания щитовидной железы* 9 (9,9%) 2 (6,5%) 0,435 Гипертоническая болезнь* 14 (15,4%) 0 0,012 Варикозная болезнь вен нижних конечностей* 17 (18,7%) 4 (12,9%) 0,332 Хронические запоры* 11 (12,1%) 2(6,5%) 0,307 Геморрой* 31 (34,1%) 2 (6,5%) 0,002 Хроническая обструктивная болезнь легких* 1 (1,1%) 0 0,746 Хронический бронхит* 2 (2,2%) 2 (6,5%) 0,267 Бронхиальная астма* 0 1 (3,2%) 0,254 Хронический гастрит* 21 (23,1%) 6 (19,4%) 0,438 Хронический холецистит* 4 (4,4%) 1 (3,2%) 0,624 Хронический панкреатит* 2 (2,2%) 1 (3,2%) 0,589 Хронический пиелонефрит* 5 (5,5%) 1 (3,2%) 0,522 Мочекаменная болезнь* 3 (3,3%) 0 0,411 Заболевания нервной системы 5 (5,5%) 3 (9,7%) 0,329 Заболевания сердечно-сосудистой системы* 3 (3,3%) 0 0,411 Остеохондроз позвоночника* 27 (29,7%) 5 (16,1%) 0,104 Межпозвоночная грыжа* 4 (4,4%) 2 (6,5%) 0,478 * Абсолютное значение (%), точный тест Фишера. Анализ соматических заболеваний по данным анамнеза показал, что в структуре заболеваемости в обе- их группах преобладали варикозная болезнь вен нижних конечностей, геморрой, хронический гастрит и остеохон- дроз позвоночника. Для пациенток с ЗШМ и НМТД в це- лом характерен в два раза более высокий уровень сопут- ствующих экстрагенитальных заболеваний, чем в группе сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину составило 2,4 и 1,2 соответственно. Однако статистиче- ски значимым было различие в частоте гипертонической болезни, отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ и НМТД и не встречавшейся в группе контроля, и в ча- стоте геморроя – 34,1 и 6,5% случаев в группах I и II со- ответственно (р = 0,002), что косвенно может указывать на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением сосудов бассейна геморроидальных вен (табл. 2). Анализ менструальной функции не выявил значимого различия между пациентками сравнивае- мых групп. Средний возраст менархе в обеих группах составил 13,4 ± 0,3 года, продолжительность менстру- ального цикла – 28 (28; 30) дней, длительность менстру- альных выделений – 5 (4; 6) дней. Болезненные менстру- ации отмечали 24,2% пациенток группы I и только 16,1% пациенток группы сравнения (р > 0,05). Важную роль в развитии гинекологических за- болеваний и особенно заболеваний шейки матки, ис- пытывающей на себе как эндогенное, так и экзогенное влияние, имеет половая жизнь женщины. При анали- зе половой жизни пациенток установлено, что в обе- их группах женщины в среднем вступили в половые отношения в возрасте 18,6 ± 2,8 лет. В группе с ЗШМ среднее число половых партнеров составило 4 (3; 6), в группе женщин без ЗШМ оно было несколько ниже – 3 (2; 6) (р > 0,05). Регулярную половую жизнь вели прак- тически все пациентки, однако в группе II таковых было несколько больше (83,9%), чем в группе I (75,8%). Кроме того, пациентки с ЗШМ и НМТД реже испытывали по- ловое влечение (87,9%), чем пациентки без ЗШМ (100%) (р = 0,034). Статистически значимым симптомом в груп- пе с ЗШМ были кровяные выделения при половом акте, наличие которых отметили 16,5% женщин (р = 0,009) (табл. 3). Анализ репродуктивной функции пациен- ток показал, что в анамнезе пациенток с ЗШМ было большее число беременностей и родов, а также абор- тов по сравнению с пациентками без ЗШМ. Так, бе- ременности в анамнезе были у 83 (91,2%) пациенток с ЗШМ и только у 7 (22,6%) пациенток без ЗШМ. Роды в анамнезе были у 79 (86,8%) пациенток с ЗШМ, тог- да как ни у одной пациентки без ЗШМ родов в ана- мнезе не было. Аборты в анамнезе были отмечены у 37 (40,7%) пациенток с ЗШМ и 4 (12,9%) пациенток без ЗШМ (p = 0,003). В развитии ЗШМ особую роль играют воспали- тельные изменения шейки матки, к которым имеется повышенная предрасположенность при наличии у жен- щины НМТД. Частота воспалительных заболеваний ре- продуктивных органов в анамнезе у пациенток с ЗШМ и НМТД значительно и достоверно превышала анало- гичный показатель в контрольной группе, преимуще- ственно за счет кандидозного вульвовагинита, который был выявлен у 16 (17,6%) пациенток, а в группе контроля зафиксирован не был (р = 0,006). Доброкачественные заболевания шейки матки в анамнезе выявлены у 30 (34,1%) пациенток группы I, тогда как в группе II такие пациентки отсутствовали (p < 0,0001). Доброкачественные заболевания яични- ков в анамнезе имелись у 5 (5,5%) пациенток груп- пы I и 9 (29,0%) пациенток группы II (p = 0,001). Таким образом, частота гинекологических болезней, выявлен- ных у пациенток основной группы, была статистически значимо выше, чем в контрольной группе, по большин- ству нозологических форм. Немалую роль в развитии заболеваний шей- ки матки играют инфекционные заболевания, пе- редаваемые половым путем (ИППП), которые были выявлены в анамнезе у 9 (9,9%) пациенток группы I и только у 1 (3,2%) пациентки группы II (p = 0,223). В нашем исследовании не получено убедительных данных о преобладании ИППП в анамнезе у пациен- ток с болезнями шейки матки и НМТД. Среди выяв- ленных ИППП встречался уреаплазмоз – у 5 (5,5%) пациенток группы I и 1 (3,2%) пациентки группы II (p = 0,522), сифилис был выявлен только у 2 (2,2%) пациенток (p = 0,555) и хламидиоз – только у 2 (2,2%) пациенток группы I (p = 0,555). Таким образом, как для пациенток с заболеваниями шейки матки, так и для пациенток контрольной группы не характерен значительный уровень ИППП, что может вносить до- полнительный вклад в изучение механизмов патоге- неза этих болезней. Исследования подтвердили, что в развитии воспалительных и дисбиотических процессов влага- лища и шейки матки огромную роль играет состояние рН влагалищного содержимого, который составил 4,50 ± 0,31 у пациенток с ЗШМ и 4,35 ± 0,26 у паци- енток контрольной группы (p = 0,020). Таким обра- зом, пациентки с ЗШМ характеризовались снижени- ем кислотности влагалищного отделяемого в сторону его ощелачивания и, соответственно, большим ри- ском возникновения дисбиотических и воспалитель- ных проявлений. Анализ мазков влагалищного содержимого показал, что для пациенток с ЗШМ на фоне НМТД характерно наличие значительно повышенного чис- ла лейкоцитов 10 (3; 30), тогда как у пациенток кон- трольной группы число лейкоцитов не превышало нормальных значений – 3 (2; 10) (р = 0,007). Так- же отмечено наличие смешанной флоры в мазках у 25 (27,5%) пациенток группы I, тогда как у пациен- ток контрольной группы смешанной флоры выявле- но не было (р = 0,001). Таким образом, у пациенток с ЗШМ на фоне НМТД статистически значимо чаще отмечено наличие местного воспалительного про- цесса, что связано с изменениями микрофлоры вла- галища и увеличением рН влагалищного содержимо- го (табл. 4). Согласно полученным нами данным по видовому типированию лактобактерий, преобладающим видом в обеих группах оказались Lactobacillus spp. – они встреча- лись у 93,7% пациенток группы I и 93,3% пациенток груп- пы II (p = 0,623). Больше чем у половины пациенток встречались L. iners и L. vaginalis, чуть реже – L. jensenii. Примечательно, что L. iners чаще встречались у пациен- ток с ЗШМ (62,0%), чем у практически здоровых женщин (43,3%), в то время как L. jensenii, напротив, чаще встреча- лись у пациенток группы II (56,7%), чем у пациенток груп- пы I (38,0%), однако в обоих случаях различия не достиг- ли уровня статистической значимости (p = 0,062). Стоит обратить внимание на то, что L. acidophilus не были обна- ружены ни у одной пациентки. Важную роль в профилактике и своевременной диагностике гинекологических заболеваний и особен- но ЗШМ играет своевременный скрининг. К наиболее широко применяемым в клинической практике скри- нинговым методам выявления ЗШМ относятся тради- ционный цитологический скрининг (PAP-тест) и метод жидкостной цитологии. Результаты жидкостной цито- логии, выполненной пациенткам группы I, распредели- лись следующим образом: HSIL выявлена у 37 (40,7%), LSIL – у 16 (17,6%), ASCUS – у 19 (20,9%). В группе II патологии не выявлено. Сходные данные были получе- ны при проведении PAP-теста: HSIL диагностирована у 49 (53,9%) пациенток, LSIL – у 10 (11,0%), ASCUS – у 12 (13,2%) пациенток. Как видно из представленных данных, частота HSIL по данным PAP-теста была ста- тистически значимо выше, чем по данным жидкостной цитологии (табл. 5). Анализ кольпоскопической картины пациенток с ЗШМ и НМТД показал, что она была неудовлетвори- тельной у 60 (65,9%) пациенток. Особого внимания за- служивает высокая частота выявления открытых желез и ретенционных кист, а также признаков клеточной ати- пии. У пациенток контрольной группы, в отличие от ос- новной группы, отклонений от нормы при кольпоско- пическом обследовании выявлено не было (р = 0,0001). Анализ данных ВПЧ-тестирования показал, что в группе II не было пациенток, инфицированных ВПЧ. Исследование структуры инфицирования ВПЧ пациен- ток первой группы показало, что преобладающим типом ВПЧ был 16-й, также часто встречались 18, 31, 33 и 51-го типы. В целом у 76 (83,5 ± 3,9%) женщин основной группы при обследовании были выявлены различные типы ВПЧ. Обсуждение Сравнительная оценка данных пациенток с ЗШМ и пациенток без ЗШМ показала отсутствие значимых отклонений в возрасте пациенток. Однако ИМТ был значительно выше у пациенток с ЗШМ на фоне НМТД, что свидетельствует о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения на развитие ЗШМ. Также у паци- енток с ЗШМ и НМТД отмечено статистически значимо большее число беременностей и родов в анамнезе. Заболевания шейки матки, часто сопровождаемые воспалительными процессами, ведут к ухудшению со- стояния репродуктивной функции женщины, снижению качества ее жизни за счет нетрудоспособности, а иногда инвалидности и даже к преждевременной смерти. Анализ соматической заболеваемости по данным анамнеза пока- зал, что для пациенток с ЗШМ и НМТД в целом характе- рен более высокий уровень заболеваемости, чем в группе сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину составило 2,4 и 1,2 соответственно. Статистически значи- мым было различие в частоте гипертонической болезни, отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ и НМТД и не встречавшейся в группе контроля, и геморроя – 34,1% случаев в группе I и только 6,5% в группе II, что косвенно может указывать на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением сосудов бассейна геморроидальных вен. Кроме того, у женщин с ЗШМ и НМТД установле- на более высокая частота сопутствующих гинекологиче- ских заболеваний. Кандидозный вульвовагинит встре- чался у 17,6% женщин с ЗШМ и не был зафиксирован в группе сравнения. Аденомиоз выявлен практически у каждой третьей пациентки с ЗШМ и только у одной из контрольной группы. У пациенток с ЗШМ отмечена также высокая ча- стота инфицирования ВПЧ (83,5 ± 3,9%), преобладаю- щими были 16, 18, 31, 33 и 51-й типы. Пациентки группы контроля были свободны от носительства ВПЧ, что вновь доказывает роль данного вируса в формировании раз- личных ЗШМ. Несколько исследований продемонстри- ровали большое разнообразие видов микробиома шейки матки, которые связаны с риском ВПЧ-инфицирования. У этих пациенток наряду с преобладанием определенных родов бактерий (например, Gardnerella spp.) происходило изменение структуры нормальных представителей рода Lactobacillus spp., включая появление L. iners и L. crispatus как основных видов лактобактерий [12, 13]. У пациенток с ЗШМ отмечено повышение рН влагалищного отделяемого до 4,7, увеличение чис- ла лейкоцитов в мазке по данным микроскопическо- го исследования на фоне высокой частоты смешанной флоры (27,5%). В сравниваемых группах микрофлора влагалища в большинстве случаев (> 90%) была пред- ставлена Lactobacillus spp., однако у пациенток с ЗШМ в биоптате чаще регистрировались L. iners (62,0%), а ко- личество L. jensenii было снижено до 38,0%. Lactobacillus acidophilus, традиционно представляющие доминирую- щую флору, не были обнаружены ни у одной пациент- ки с ЗШМ на фоне НМТД. Обращает на себя внимание, что ни у одной женщины в основной группе при ти- пировании лактобактерий не выявлено L. acidophilus, которые являются доминирующими в вагинальном биотопе здоровой женщины и обладают наибольшим протективным эффектом в отношении патогенных и ус- ловно-патогенных микроорганизмов, подавляя их рост, преобладающими при ЗШМ на фоне НМТД являются L. iners. Исследования последних лет подтверждают вза- имосвязь заболеваний репродуктивных органов с изме- нениями биоценоза влагалища и видового состава пред- ставителей рода Lactobacillus spp. [14–17], что указывает на значимость своевременной коррекции вагинальной микробиоты при гинекологических болезнях и состоя- ниях, способствующих ее угнетению. Заключение Исследования показали, что неблагоприятными факторами в отношении ЗШМ и НМТД можно считать высокий ИМТ пациенток, большое число беременностей и родов в анамнезе, высокий уровень инфицирования ВПЧ, сопутствующих соматических и гинекологических заболе- ваний, а также увеличение pH влагалищного содержимо- го и изменение биоценоза влагалища. Для профилактики изменений биоценоза влагалища и связанных с ним ЗШМ у пациенток с НМТД патогенетически обоснованным мож- но считать назначение пробиотиков в составе комплекс- ного лечения. Длительный прием данных препаратов спо- собен модулировать состав вагинальной микробиоты, что позволит предупредить развитие болезней шейки матки у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна. Литература 1. Scheck S.M., Lepine S.J., Yu H. et al. Cytopathological review of cervical pathology: impact for women and follow-up results. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 60 (3): 444–448. 2. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int. Braz. J. Urol. 2020; 46 (1): 5–14. 3. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int. Urogynecol. J. 2013; 24 (11): 1783–1790. 4. Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S. et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet. Gynecol. 2014; 123 (1): 141–148. 5. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирова- ния, диагностики и лечения пролапса тазовых органов. Дис. ... д-ра мед. наук. 2015. 6. Fang G., Hong L., Liu C. et al. Oxidative status of cardinal ligament in pelvic organ prolapse. Exp. Ther. Med. 2018; 16 (4): 3293–3302. 7. Mahajan G., Kotru M., Batra M. et al. Usefulness of histopathological examination in uterine prolapse specimens. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 51 (5): 403–405. 8. Grigoriadis T., Valla A., Zacharakis D. et al. Vaginal hysterectomy for uterovaginal prolapse: what is the incidence of concurrent gynecological malignancy? Int. Urogynecol. J. 2015; 26 (3): 421–425. 9. De Castro E.B., Brito L.G.O., Giraldo P.C., Juliato C.R.T. Does the vaginal flora modify when a synthetic mesh is used for genital prolapse repair in postmenopausal women? A pilot, randomized controlled study. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019; 25 (4): 284–288. 10. Sichetti M., De Marco S., Pagiotti R. et al. Anti-inflammatory effect of multistrain probiotic formulation (L. rhamnosus, B. lactis, and B. longum). Nutrition. 2018; 53: 95–102. 11. Jahanshahi M., Dana P.M., Badehnoosh B. et al. Anti-tumor activities of probiotics in cervical cancer. J. Ovarian. Res. 2020; 13 (1): 68. 12. Chen Y., Qiu X., Wang W. et al. Human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia progression are associated with increased vaginal microbiome diversity in a Chinese cohort. BMC Infect. Dis. 2020; 20 (1): 629. 13. Usyk M., Zolnik C.P., Castle P.E. et al. Cervicovaginal microbiome and natural history of HPV in a longitudinal study. PLoS Pathog. 2020; 16 (3): e1008376. 14. García-Velasco J.A., Budding D., Campe H. et al. The reproductive microbiome – clinical practice recommendations for fertility specialists. Reprod. Biomed. Online. 2020; 41 (3): 443–453. 15. Punzón-Jiménez P., Labarta E. The impact of the female genital tract microbiome in women health and reproduction: a review. J. Assist. Reprod. Genet. 2021; 38 (10): 2519– 2541. 16. Xu J., Bian G., Zheng M. et al. Fertility factors affect the vaginal microbiome in women of reproductive age. Am. J. Reprod. Immunol. 2020; 83 (4): e13220. 17. Kadogami D., Nakaoka Y., Morimoto Y. Use of a vaginal probiotic suppository and antibiotics to influence the composition of the endometrial microbiota. Reprod. Biol. 2020; 20 (3): 307–314.