Каримова Г.А., Доронина О.К., Смирнова Т.В.
Факторы риска развития заболеваний шейки матки
у пациенток с недостаточностью мышц тазового дна.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 44–49.
DOI 10.46393/27132129_2023_2_44
Факторы риска развития заболеваний шейки матки
у пациенток с недостаточностью мышц тазового дна.
Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 44–49.
DOI 10.46393/27132129_2023_2_44
Доброкачественные заболевания шейки матки (ЗШМ) широко распространены среди гинекологических пациенток. Они могут
служить фоном для развития предраковых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста.
Сведения о причинах их возникновения дополняются по мере расширения научных знаний. Последние исследования свиде-
тельствуют о том, что у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна (НМТД) изменение анатомии органов малого таза
приводит к тому, что шейка матки подвергается дополнительному воздействию внешних факторов, связанных в том числе с из-
менением нормального биоценоза влагалища, что является значительным фактором риска развития ЗШМ.
Цель. Исследовать структуру соматической заболеваемости и болезней шейки матки, а также установить характерные
нарушения биоценоза влагалища у пациенток с НМТД.
Материал и методы. В первую (основную) группу (n = 91) вошли пациентки с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результа-
тами гистологического исследования: лейкоплакией шейки матки (n = 47), дисплазией различной степени (n = 35), эктопи-
ей шейки матки (n = 8) и хроническим цервицитом (n = 1), во вторую группу – 31 женщина без ЗШМ и НМТД.
Результаты. Установлено, что для женщин с ЗШМ и НМТД более характерна повышенная частота встречаемости соматических и ги-
некологических заболеваний. Согласно результатам исследования, пациентки с ЗШМ и НМТД имеют значительно большее число
беременностей, родов и абортов в анамнезе. Так, среднее число беременностей на одну пациентку в основной группе составило 2,6,
в группе сравнения – только 0,3. По данным ВПЧ-тестирования, в первой группе 76 (83,5 ± 3,4%) пациенток были носителями вируса
папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33 и 51-го типов, тогда как в группе сравнения все пациентки были свободны от носительства
ВПЧ (р < 0,05). Также у пациенток с ЗШМ регистрировалось снижение кислотности влагалищного отделяемого (pH) в сторону его
ощелачивания, повышение числа лейкоцитов в мазке по данным микроскопического исследования на фоне высокой частоты сме-
шанной флоры, которая была обнаружена у 27,5 ± 4,7% пациенток первой группы и отсутствовала в группе сравнения (р < 0,05).
Заключение. Факторами риска развития ЗШМ на фоне НМТД можно считать зрелый возраст, повышенный индекс мас-
сы тела, высокий уровень сопутствующей соматической и гинекологической заболеваемости, нарушение pH и изменение
нормальной микрофлоры влагалища, а также инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска.
Доброкачественные заболевания шейки матки
(ЗШМ) широко распространены среди женщин различных
возрастов. Они часто служат фоном для развития предрако-
вых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин
репродуктивного возраста. Факторами риска развития до-
брокачественных ЗШМ являются гормональные нарушения,
травматические повреждения, возникающие в результате
абортов и родов, острые и хронические воспалительные ги-
некологические заболевания, вирусные инфекции [1–5].
Несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) –
комплекс нарушений функции мышц тазового дна и свя-
зочного аппарата. Изменение анатомии органов малого
таза у пациенток с НМТД приводит к тому, что шейка
матки подвергается дополнительному повреждающему
воздействию внешних факторов (усиление влияния ус-
ловно-патогенной и патогенной флоры, изменение рН
влагалищного содержимого, уменьшение количества
лактобактерий влагалища). Это приводит к изменению
биоценоза влагалища и способствует развитию дистро-
фических и неопластических процессов шейки матки
[6]. На сегодняшний день известно, что в состав нор-
мальной вагинальной микробиоты входит более 250 ви-
дов бактерий, доминирующими среди которых являются
лактобациллы, такие как Lactobacillus crispatus, L. iners,
L. jensenii. Вагинальная микробиота в норме претерпева-
ет динамические качественные и количественные изме-
нения в зависимости от гормонального фона, внешних
воздействий соматических и гинекологических забо-
леваний и в случае ликвидации влияния негативных
факторов способна к быстрому самовосстановлению.
Лактобациллы являются самыми изученными пробио-
тическими микроорганизмами. С позиций доказатель-
ной медицины это естественные обитатели кишечной
и вагинальной микробиоты, которые обладают целым
рядом полезных свойств, в частности способностью
восстанавливать естественную микрофлору слизистых,
проявлять противогрибковую и антибактериальную ак-
тивность, оказывать иммуномодулирующее действие.
В акушерско-гинекологической практике пробио-
тики могут использоваться по целому ряду показаний,
в частности для восстановления и поддержания нормаль-
ного состава вагинальной микробиоты, профилактики
C. difficile-ассоциированной инфекции, уменьшения часто-
ты развития рецидивирующих инфекций мочевыводящих
путей и вульвовагинального кандидоза, профилактики
и терапии бактериального вагиноза. Повышение уровня
противовоспалительных цитокинов, таких как интерлей-
кин (ИЛ) 10 и ИЛ-12, и снижение уровня провоспалитель-
ных цитокинов, таких как ИЛ-1β и ИЛ-6, характеризует
противовоспалительную активность пробиотиков, кото-
рая была исследована при различных заболеваниях [7–10].
В последних исследованиях продемонстрировано, что про-
биотики могут быть эффективными в профилактике или
лечении рака шейки матки благодаря их способности ин-
дуцировать апоптоз, ингибировать пролиферацию, умень-
шать воспаление и подавлять метастазирование. Имею-
щиеся данные свидетельствуют о том, что одновременное
использование пробиотиков с другими терапевтическими
препаратами улучшает результаты лечения [11].
Цель исследования – изучить структуру соматиче-
ской заболеваемости и болезней шейки матки, а также
установить характерные нарушения биоценоза влагали-
ща у пациенток с НМТД.
Материал и методы
Исследование проведено с декабря 2020 г. по апрель
2021 г. на базе отделения гинекологии и репродуктивной
хирургии ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» г. Москвы
(главный врач – к.м.н. Н.М. Шапкин, заведующий гине-
кологическим отделением – к.м.н. Д.Г. Арютин).
Критериями включения служили: возраст от 25 до
44 лет; наличие добровольного информированного согла-
сия на участие в исследовании; верифицированная НМТД
(для группы пациенток с НМТД) на основании комплексно-
го перинеологического и сонографического исследований.
Критерии исключения: постменопауза; наличие гистерэк-
томии в анамнезе; онкологические заболевания на мо-
мент госпитализации; отказ от участия в исследовании.
Группу I (основную, n = 91) составили пациентки
с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результатами гисто-
логического исследования: лейкоплакией шейки матки
(n = 47), дисплазией различной степени (n = 35), экто-
пией шейки матки (n = 8) и хроническим цервицитом
(n = 1). В группу II вошла 31 женщина без ЗШМ и НМТД.
Обследование всех пациенток включало ми-
кроскопию мазка, генотипирование лактобактерий,
жидкостную онкоцитологию, PAP-тест, полимеразную
цепную реакцию на вирус папилломы человека (ВПЧ),
кольпоскопию с последующей прицельной биопсией
или радиоволновой конизацией шейки матки (в зависи-
мости от зоны трансформации и результата цитологи-
ческого исследования) и гистологической верификацией
биоптата. Верификация НМТД, комплексное перинео-
логическое и сонографическое исследования проводи-
лись в каждой группе.
Для управления данными и статистического ана-
лиза использовали электронные таблицы Microsoft Excel
и пакет программ GraphPad Prism 6 (GraphPad Software,
США). Для сравнения качественных значений двух вы-
борок применяли точный тест Фишера. Соответству-
ющие данные представлены как абсолютные значения
и процент от выборки. Для сравнения количественных
значений двух выборок, в зависимости от нормальности
распределения, выбирали статистический метод – кри-
терий Стьюдента или тест Манна–Уитни. При условии
нормального распределения данные представлены как
среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD),
использован критерий Стьюдента. При распределении,
отличном от нормального, данные представлены как ме-
диана и интерквартильный размах – Me (Q1; Q3), соот-
ветствующие 25% и 75% значениям выборки. Различия
между группами считали статистически значимыми при
p < 0,05.
Результаты
Выявление основных факторов риска в данном ис-
следовании основывалось на сравнении клинико-анамне-
стических и лабораторных характеристик 91 пациентки
с ЗШМ и НМТД, вошедшей в основную группу (группа I),
и 31 пациентки без ЗШМ и НМТД (группа II). В группе I
было 47 (51,6%) пациенток с лейкоплакией шейки матки,
35 (38,5%) пациенток с дисплазией шейки матки различ-
ной степени тяжести, 8 (8,8%) женщин с эктопией шейки
матки и 1 (1,1%) пациентка с хроническим цервицитом.
При анализе антропометрических и социальных
параметров пациенток, включенных в исследование,
установлено, что пациентки основной группы имели бо-
лее высокий индекс массы тела (ИМТ) (p = 0,049), чем
пациентки группы сравнения. Также обращает на себя
внимание, что пациентки с ЗШМ чаще состояли в заре-
гистрированном браке, чем пациентки без ЗШМ (табл. 1).
Таблица 1. Антропометрические и социальные характеристики пациенток,
включенных в исследование
Признак Группа I (ЗШМ
и НМТД) (n = 91)
Группа II (без ЗШМ
и НМТД) (n = 31)
p
Возраст, лет* 36,8 ± 6,9 34,7 ± 7,0 0,133
ИМТ, кг/м2* 24,1 ± 4,5 22,4 ± 2,8 0,049
Умственный вид деятельности** 56 (61,5%) 18 (58,1%) 0,446
Курение** 32 (35,2%) 11 (35,5%) 0,569
Зарегистрированный брак** 69 (75,8%) 16 (51,6%) 0,012
Малоподвижный образ жизни** 19 (20,9%) 3 (9,7%) 0,127
* Cреднее значение и стандартное отклонение M ± SD, критерий Стьюдента.
** Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Таблица 2. Распределение пациенток, включенных в исследование,
по частоте распространения соматических заболеваний
Диагноз Группа I
(ЗШМ
и НМТД)
(n = 91)
Группа II
(без ЗШМ
и НМТД)
(n = 31)
p
Заболевания щитовидной железы* 9 (9,9%) 2 (6,5%) 0,435
Гипертоническая болезнь* 14 (15,4%) 0 0,012
Варикозная болезнь вен нижних конечностей* 17 (18,7%) 4 (12,9%) 0,332
Хронические запоры* 11 (12,1%) 2(6,5%) 0,307
Геморрой* 31 (34,1%) 2 (6,5%) 0,002
Хроническая обструктивная болезнь легких* 1 (1,1%) 0 0,746
Хронический бронхит* 2 (2,2%) 2 (6,5%) 0,267
Бронхиальная астма* 0 1 (3,2%) 0,254
Хронический гастрит* 21 (23,1%) 6 (19,4%) 0,438
Хронический холецистит* 4 (4,4%) 1 (3,2%) 0,624
Хронический панкреатит* 2 (2,2%) 1 (3,2%) 0,589
Хронический пиелонефрит* 5 (5,5%) 1 (3,2%) 0,522
Мочекаменная болезнь* 3 (3,3%) 0 0,411
Заболевания нервной системы 5 (5,5%) 3 (9,7%) 0,329
Заболевания сердечно-сосудистой системы* 3 (3,3%) 0 0,411
Остеохондроз позвоночника* 27 (29,7%) 5 (16,1%) 0,104
Межпозвоночная грыжа* 4 (4,4%) 2 (6,5%) 0,478
* Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Анализ соматических заболеваний по данным
анамнеза показал, что в структуре заболеваемости в обе-
их группах преобладали варикозная болезнь вен нижних
конечностей, геморрой, хронический гастрит и остеохон-
дроз позвоночника. Для пациенток с ЗШМ и НМТД в це-
лом характерен в два раза более высокий уровень сопут-
ствующих экстрагенитальных заболеваний, чем в группе
сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину
составило 2,4 и 1,2 соответственно. Однако статистиче-
ски значимым было различие в частоте гипертонической
болезни, отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ
и НМТД и не встречавшейся в группе контроля, и в ча-
стоте геморроя – 34,1 и 6,5% случаев в группах I и II со-
ответственно (р = 0,002), что косвенно может указывать
на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением сосудов
бассейна геморроидальных вен (табл. 2).
Анализ менструальной функции не выявил
значимого различия между пациентками сравнивае-
мых групп. Средний возраст менархе в обеих группах
составил 13,4 ± 0,3 года, продолжительность менстру-
ального цикла – 28 (28; 30) дней, длительность менстру-
альных выделений – 5 (4; 6) дней. Болезненные менстру-
ации отмечали 24,2% пациенток группы I и только 16,1%
пациенток группы сравнения (р > 0,05).
Важную роль в развитии гинекологических за-
болеваний и особенно заболеваний шейки матки, ис-
пытывающей на себе как эндогенное, так и экзогенное
влияние, имеет половая жизнь женщины. При анали-
зе половой жизни пациенток установлено, что в обе-
их группах женщины в среднем вступили в половые
отношения в возрасте 18,6 ± 2,8 лет. В группе с ЗШМ
среднее число половых партнеров составило 4 (3; 6),
в группе женщин без ЗШМ оно было несколько ниже –
3 (2; 6) (р > 0,05). Регулярную половую жизнь вели прак-
тически все пациентки, однако в группе II таковых было
несколько больше (83,9%), чем в группе I (75,8%). Кроме
того, пациентки с ЗШМ и НМТД реже испытывали по-
ловое влечение (87,9%), чем пациентки без ЗШМ (100%)
(р = 0,034). Статистически значимым симптомом в груп-
пе с ЗШМ были кровяные выделения при половом акте,
наличие которых отметили 16,5% женщин (р = 0,009)
(табл. 3).
Анализ репродуктивной функции пациен-
ток показал, что в анамнезе пациенток с ЗШМ было
большее число беременностей и родов, а также абор-
тов по сравнению с пациентками без ЗШМ. Так, бе-
ременности в анамнезе были у 83 (91,2%) пациенток
с ЗШМ и только у 7 (22,6%) пациенток без ЗШМ. Роды
в анамнезе были у 79 (86,8%) пациенток с ЗШМ, тог-
да как ни у одной пациентки без ЗШМ родов в ана-
мнезе не было. Аборты в анамнезе были отмечены
у 37 (40,7%) пациенток с ЗШМ и 4 (12,9%) пациенток
без ЗШМ (p = 0,003).
В развитии ЗШМ особую роль играют воспали-
тельные изменения шейки матки, к которым имеется
повышенная предрасположенность при наличии у жен-
щины НМТД. Частота воспалительных заболеваний ре-
продуктивных органов в анамнезе у пациенток с ЗШМ
и НМТД значительно и достоверно превышала анало-
гичный показатель в контрольной группе, преимуще-
ственно за счет кандидозного вульвовагинита, который
был выявлен у 16 (17,6%) пациенток, а в группе контроля
зафиксирован не был (р = 0,006).
Доброкачественные заболевания шейки матки
в анамнезе выявлены у 30 (34,1%) пациенток группы I,
тогда как в группе II такие пациентки отсутствовали
(p < 0,0001). Доброкачественные заболевания яични-
ков в анамнезе имелись у 5 (5,5%) пациенток груп-
пы I и 9 (29,0%) пациенток группы II (p = 0,001). Таким
образом, частота гинекологических болезней, выявлен-
ных у пациенток основной группы, была статистически
значимо выше, чем в контрольной группе, по большин-
ству нозологических форм.
Немалую роль в развитии заболеваний шей-
ки матки играют инфекционные заболевания, пе-
редаваемые половым путем (ИППП), которые были
выявлены в анамнезе у 9 (9,9%) пациенток группы I
и только у 1 (3,2%) пациентки группы II (p = 0,223).
В нашем исследовании не получено убедительных
данных о преобладании ИППП в анамнезе у пациен-
ток с болезнями шейки матки и НМТД. Среди выяв-
ленных ИППП встречался уреаплазмоз – у 5 (5,5%)
пациенток группы I и 1 (3,2%) пациентки группы
II (p = 0,522), сифилис был выявлен только у 2 (2,2%)
пациенток (p = 0,555) и хламидиоз – только у 2 (2,2%)
пациенток группы I (p = 0,555). Таким образом, как
для пациенток с заболеваниями шейки матки, так
и для пациенток контрольной группы не характерен
значительный уровень ИППП, что может вносить до-
полнительный вклад в изучение механизмов патоге-
неза этих болезней.
Исследования подтвердили, что в развитии
воспалительных и дисбиотических процессов влага-
лища и шейки матки огромную роль играет состояние
рН влагалищного содержимого, который составил
4,50 ± 0,31 у пациенток с ЗШМ и 4,35 ± 0,26 у паци-
енток контрольной группы (p = 0,020). Таким обра-
зом, пациентки с ЗШМ характеризовались снижени-
ем кислотности влагалищного отделяемого в сторону
его ощелачивания и, соответственно, большим ри-
ском возникновения дисбиотических и воспалитель-
ных проявлений.
Анализ мазков влагалищного содержимого
показал, что для пациенток с ЗШМ на фоне НМТД
характерно наличие значительно повышенного чис-
ла лейкоцитов 10 (3; 30), тогда как у пациенток кон-
трольной группы число лейкоцитов не превышало
нормальных значений – 3 (2; 10) (р = 0,007). Так-
же отмечено наличие смешанной флоры в мазках
у 25 (27,5%) пациенток группы I, тогда как у пациен-
ток контрольной группы смешанной флоры выявле-
но не было (р = 0,001). Таким образом, у пациенток
с ЗШМ на фоне НМТД статистически значимо чаще
отмечено наличие местного воспалительного про-
цесса, что связано с изменениями микрофлоры вла-
галища и увеличением рН влагалищного содержимо-
го (табл. 4).
Согласно полученным нами данным по видовому
типированию лактобактерий, преобладающим видом
в обеих группах оказались Lactobacillus spp. – они встреча-
лись у 93,7% пациенток группы I и 93,3% пациенток груп-
пы II (p = 0,623). Больше чем у половины пациенток
встречались L. iners и L. vaginalis, чуть реже – L. jensenii.
Примечательно, что L. iners чаще встречались у пациен-
ток с ЗШМ (62,0%), чем у практически здоровых женщин
(43,3%), в то время как L. jensenii, напротив, чаще встреча-
лись у пациенток группы II (56,7%), чем у пациенток груп-
пы I (38,0%), однако в обоих случаях различия не достиг-
ли уровня статистической значимости (p = 0,062). Стоит
обратить внимание на то, что L. acidophilus не были обна-
ружены ни у одной пациентки.
Важную роль в профилактике и своевременной
диагностике гинекологических заболеваний и особен-
но ЗШМ играет своевременный скрининг. К наиболее
широко применяемым в клинической практике скри-
нинговым методам выявления ЗШМ относятся тради-
ционный цитологический скрининг (PAP-тест) и метод
жидкостной цитологии. Результаты жидкостной цито-
логии, выполненной пациенткам группы I, распредели-
лись следующим образом: HSIL выявлена у 37 (40,7%),
LSIL – у 16 (17,6%), ASCUS – у 19 (20,9%). В группе II
патологии не выявлено. Сходные данные были получе-
ны при проведении PAP-теста: HSIL диагностирована
у 49 (53,9%) пациенток, LSIL – у 10 (11,0%), ASCUS –
у 12 (13,2%) пациенток. Как видно из представленных
данных, частота HSIL по данным PAP-теста была ста-
тистически значимо выше, чем по данным жидкостной
цитологии (табл. 5).
Анализ кольпоскопической картины пациенток
с ЗШМ и НМТД показал, что она была неудовлетвори-
тельной у 60 (65,9%) пациенток. Особого внимания за-
служивает высокая частота выявления открытых желез
и ретенционных кист, а также признаков клеточной ати-
пии. У пациенток контрольной группы, в отличие от ос-
новной группы, отклонений от нормы при кольпоско-
пическом обследовании выявлено не было (р = 0,0001).
Анализ данных ВПЧ-тестирования показал, что
в группе II не было пациенток, инфицированных ВПЧ.
Исследование структуры инфицирования ВПЧ пациен-
ток первой группы показало, что преобладающим типом
ВПЧ был 16-й, также часто встречались 18, 31, 33 и 51-го
типы. В целом у 76 (83,5 ± 3,9%) женщин основной группы
при обследовании были выявлены различные типы ВПЧ.
Обсуждение
Сравнительная оценка данных пациенток с ЗШМ
и пациенток без ЗШМ показала отсутствие значимых
отклонений в возрасте пациенток. Однако ИМТ был
значительно выше у пациенток с ЗШМ на фоне НМТД,
что свидетельствует о негативном влиянии избыточной
массы тела и ожирения на развитие ЗШМ. Также у паци-
енток с ЗШМ и НМТД отмечено статистически значимо
большее число беременностей и родов в анамнезе.
Заболевания шейки матки, часто сопровождаемые
воспалительными процессами, ведут к ухудшению со-
стояния репродуктивной функции женщины, снижению
качества ее жизни за счет нетрудоспособности, а иногда
инвалидности и даже к преждевременной смерти. Анализ
соматической заболеваемости по данным анамнеза пока-
зал, что для пациенток с ЗШМ и НМТД в целом характе-
рен более высокий уровень заболеваемости, чем в группе
сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину
составило 2,4 и 1,2 соответственно. Статистически значи-
мым было различие в частоте гипертонической болезни,
отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ и НМТД и не
встречавшейся в группе контроля, и геморроя – 34,1%
случаев в группе I и только 6,5% в группе II, что косвенно
может указывать на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением
сосудов бассейна геморроидальных вен.
Кроме того, у женщин с ЗШМ и НМТД установле-
на более высокая частота сопутствующих гинекологиче-
ских заболеваний. Кандидозный вульвовагинит встре-
чался у 17,6% женщин с ЗШМ и не был зафиксирован
в группе сравнения. Аденомиоз выявлен практически
у каждой третьей пациентки с ЗШМ и только у одной
из контрольной группы.
У пациенток с ЗШМ отмечена также высокая ча-
стота инфицирования ВПЧ (83,5 ± 3,9%), преобладаю-
щими были 16, 18, 31, 33 и 51-й типы. Пациентки группы
контроля были свободны от носительства ВПЧ, что вновь
доказывает роль данного вируса в формировании раз-
личных ЗШМ. Несколько исследований продемонстри-
ровали большое разнообразие видов микробиома шейки
матки, которые связаны с риском ВПЧ-инфицирования.
У этих пациенток наряду с преобладанием определенных
родов бактерий (например, Gardnerella spp.) происходило
изменение структуры нормальных представителей рода
Lactobacillus spp., включая появление L. iners и L. crispatus
как основных видов лактобактерий [12, 13].
У пациенток с ЗШМ отмечено повышение рН
влагалищного отделяемого до 4,7, увеличение чис-
ла лейкоцитов в мазке по данным микроскопическо-
го исследования на фоне высокой частоты смешанной
флоры (27,5%). В сравниваемых группах микрофлора
влагалища в большинстве случаев (> 90%) была пред-
ставлена Lactobacillus spp., однако у пациенток с ЗШМ
в биоптате чаще регистрировались L. iners (62,0%), а ко-
личество L. jensenii было снижено до 38,0%. Lactobacillus
acidophilus, традиционно представляющие доминирую-
щую флору, не были обнаружены ни у одной пациент-
ки с ЗШМ на фоне НМТД. Обращает на себя внимание,
что ни у одной женщины в основной группе при ти-
пировании лактобактерий не выявлено L. acidophilus,
которые являются доминирующими в вагинальном
биотопе здоровой женщины и обладают наибольшим
протективным эффектом в отношении патогенных и ус-
ловно-патогенных микроорганизмов, подавляя их рост,
преобладающими при ЗШМ на фоне НМТД являются
L. iners. Исследования последних лет подтверждают вза-
имосвязь заболеваний репродуктивных органов с изме-
нениями биоценоза влагалища и видового состава пред-
ставителей рода Lactobacillus spp. [14–17], что указывает
на значимость своевременной коррекции вагинальной
микробиоты при гинекологических болезнях и состоя-
ниях, способствующих ее угнетению.
Заключение
Исследования показали, что неблагоприятными
факторами в отношении ЗШМ и НМТД можно считать
высокий ИМТ пациенток, большое число беременностей
и родов в анамнезе, высокий уровень инфицирования ВПЧ,
сопутствующих соматических и гинекологических заболе-
ваний, а также увеличение pH влагалищного содержимо-
го и изменение биоценоза влагалища. Для профилактики
изменений биоценоза влагалища и связанных с ним ЗШМ
у пациенток с НМТД патогенетически обоснованным мож-
но считать назначение пробиотиков в составе комплекс-
ного лечения. Длительный прием данных препаратов спо-
собен модулировать состав вагинальной микробиоты, что
позволит предупредить развитие болезней шейки матки
у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна.
Литература
1. Scheck S.M., Lepine S.J., Yu H. et al. Cytopathological review
of cervical pathology: impact for women and follow-up results.
Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 60 (3): 444–448.
2. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative
review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology
of pelvic organ prolapse. Int. Braz. J. Urol. 2020; 46 (1):
5–14.
3. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment
of pelvic organ prolapse. Int. Urogynecol. J. 2013; 24
(11): 1783–1790.
4. Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S. et al. Prevalence
and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S.
women. Obstet. Gynecol. 2014; 123 (1): 141–148.
5. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирова-
ния, диагностики и лечения пролапса тазовых органов.
Дис. ... д-ра мед. наук. 2015.
6. Fang G., Hong L., Liu C. et al. Oxidative status of cardinal
ligament in pelvic organ prolapse. Exp. Ther. Med. 2018; 16
(4): 3293–3302.
7. Mahajan G., Kotru M., Batra M. et al. Usefulness of histopathological
examination in uterine prolapse specimens.
Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 51 (5): 403–405.
8. Grigoriadis T., Valla A., Zacharakis D. et al. Vaginal hysterectomy
for uterovaginal prolapse: what is the incidence
of concurrent gynecological malignancy? Int. Urogynecol.
J. 2015; 26 (3): 421–425.
9. De Castro E.B., Brito L.G.O., Giraldo P.C., Juliato C.R.T.
Does the vaginal flora modify when a synthetic mesh is
used for genital prolapse repair in postmenopausal women?
A pilot, randomized controlled study. Female Pelvic Med.
Reconstr. Surg. 2019; 25 (4): 284–288.
10. Sichetti M., De Marco S., Pagiotti R. et al. Anti-inflammatory
effect of multistrain probiotic formulation (L. rhamnosus,
B. lactis, and B. longum). Nutrition. 2018; 53: 95–102.
11. Jahanshahi M., Dana P.M., Badehnoosh B. et al. Anti-tumor
activities of probiotics in cervical cancer. J. Ovarian. Res.
2020; 13 (1): 68.
12. Chen Y., Qiu X., Wang W. et al. Human papillomavirus
infection and cervical intraepithelial neoplasia progression
are associated with increased vaginal microbiome
diversity in a Chinese cohort. BMC Infect. Dis. 2020; 20
(1): 629.
13. Usyk M., Zolnik C.P., Castle P.E. et al. Cervicovaginal microbiome
and natural history of HPV in a longitudinal
study. PLoS Pathog. 2020; 16 (3): e1008376.
14. García-Velasco J.A., Budding D., Campe H. et al. The reproductive
microbiome – clinical practice recommendations
for fertility specialists. Reprod. Biomed. Online. 2020; 41
(3): 443–453.
15. Punzón-Jiménez P., Labarta E. The impact of the female
genital tract microbiome in women health and reproduction:
a review. J. Assist. Reprod. Genet. 2021; 38 (10): 2519–
2541.
16. Xu J., Bian G., Zheng M. et al. Fertility factors affect the vaginal
microbiome in women of reproductive age. Am. J. Reprod.
Immunol. 2020; 83 (4): e13220.
17. Kadogami D., Nakaoka Y., Morimoto Y. Use of a vaginal
probiotic suppository and antibiotics to influence the composition
of the endometrial microbiota. Reprod. Biol. 2020;
20 (3): 307–314.
служить фоном для развития предраковых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста.
Сведения о причинах их возникновения дополняются по мере расширения научных знаний. Последние исследования свиде-
тельствуют о том, что у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна (НМТД) изменение анатомии органов малого таза
приводит к тому, что шейка матки подвергается дополнительному воздействию внешних факторов, связанных в том числе с из-
менением нормального биоценоза влагалища, что является значительным фактором риска развития ЗШМ.
Цель. Исследовать структуру соматической заболеваемости и болезней шейки матки, а также установить характерные
нарушения биоценоза влагалища у пациенток с НМТД.
Материал и методы. В первую (основную) группу (n = 91) вошли пациентки с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результа-
тами гистологического исследования: лейкоплакией шейки матки (n = 47), дисплазией различной степени (n = 35), эктопи-
ей шейки матки (n = 8) и хроническим цервицитом (n = 1), во вторую группу – 31 женщина без ЗШМ и НМТД.
Результаты. Установлено, что для женщин с ЗШМ и НМТД более характерна повышенная частота встречаемости соматических и ги-
некологических заболеваний. Согласно результатам исследования, пациентки с ЗШМ и НМТД имеют значительно большее число
беременностей, родов и абортов в анамнезе. Так, среднее число беременностей на одну пациентку в основной группе составило 2,6,
в группе сравнения – только 0,3. По данным ВПЧ-тестирования, в первой группе 76 (83,5 ± 3,4%) пациенток были носителями вируса
папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33 и 51-го типов, тогда как в группе сравнения все пациентки были свободны от носительства
ВПЧ (р < 0,05). Также у пациенток с ЗШМ регистрировалось снижение кислотности влагалищного отделяемого (pH) в сторону его
ощелачивания, повышение числа лейкоцитов в мазке по данным микроскопического исследования на фоне высокой частоты сме-
шанной флоры, которая была обнаружена у 27,5 ± 4,7% пациенток первой группы и отсутствовала в группе сравнения (р < 0,05).
Заключение. Факторами риска развития ЗШМ на фоне НМТД можно считать зрелый возраст, повышенный индекс мас-
сы тела, высокий уровень сопутствующей соматической и гинекологической заболеваемости, нарушение pH и изменение
нормальной микрофлоры влагалища, а также инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска.
Доброкачественные заболевания шейки матки
(ЗШМ) широко распространены среди женщин различных
возрастов. Они часто служат фоном для развития предрако-
вых и онкологических заболеваний, в том числе у женщин
репродуктивного возраста. Факторами риска развития до-
брокачественных ЗШМ являются гормональные нарушения,
травматические повреждения, возникающие в результате
абортов и родов, острые и хронические воспалительные ги-
некологические заболевания, вирусные инфекции [1–5].
Несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) –
комплекс нарушений функции мышц тазового дна и свя-
зочного аппарата. Изменение анатомии органов малого
таза у пациенток с НМТД приводит к тому, что шейка
матки подвергается дополнительному повреждающему
воздействию внешних факторов (усиление влияния ус-
ловно-патогенной и патогенной флоры, изменение рН
влагалищного содержимого, уменьшение количества
лактобактерий влагалища). Это приводит к изменению
биоценоза влагалища и способствует развитию дистро-
фических и неопластических процессов шейки матки
[6]. На сегодняшний день известно, что в состав нор-
мальной вагинальной микробиоты входит более 250 ви-
дов бактерий, доминирующими среди которых являются
лактобациллы, такие как Lactobacillus crispatus, L. iners,
L. jensenii. Вагинальная микробиота в норме претерпева-
ет динамические качественные и количественные изме-
нения в зависимости от гормонального фона, внешних
воздействий соматических и гинекологических забо-
леваний и в случае ликвидации влияния негативных
факторов способна к быстрому самовосстановлению.
Лактобациллы являются самыми изученными пробио-
тическими микроорганизмами. С позиций доказатель-
ной медицины это естественные обитатели кишечной
и вагинальной микробиоты, которые обладают целым
рядом полезных свойств, в частности способностью
восстанавливать естественную микрофлору слизистых,
проявлять противогрибковую и антибактериальную ак-
тивность, оказывать иммуномодулирующее действие.
В акушерско-гинекологической практике пробио-
тики могут использоваться по целому ряду показаний,
в частности для восстановления и поддержания нормаль-
ного состава вагинальной микробиоты, профилактики
C. difficile-ассоциированной инфекции, уменьшения часто-
ты развития рецидивирующих инфекций мочевыводящих
путей и вульвовагинального кандидоза, профилактики
и терапии бактериального вагиноза. Повышение уровня
противовоспалительных цитокинов, таких как интерлей-
кин (ИЛ) 10 и ИЛ-12, и снижение уровня провоспалитель-
ных цитокинов, таких как ИЛ-1β и ИЛ-6, характеризует
противовоспалительную активность пробиотиков, кото-
рая была исследована при различных заболеваниях [7–10].
В последних исследованиях продемонстрировано, что про-
биотики могут быть эффективными в профилактике или
лечении рака шейки матки благодаря их способности ин-
дуцировать апоптоз, ингибировать пролиферацию, умень-
шать воспаление и подавлять метастазирование. Имею-
щиеся данные свидетельствуют о том, что одновременное
использование пробиотиков с другими терапевтическими
препаратами улучшает результаты лечения [11].
Цель исследования – изучить структуру соматиче-
ской заболеваемости и болезней шейки матки, а также
установить характерные нарушения биоценоза влагали-
ща у пациенток с НМТД.
Материал и методы
Исследование проведено с декабря 2020 г. по апрель
2021 г. на базе отделения гинекологии и репродуктивной
хирургии ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана» г. Москвы
(главный врач – к.м.н. Н.М. Шапкин, заведующий гине-
кологическим отделением – к.м.н. Д.Г. Арютин).
Критериями включения служили: возраст от 25 до
44 лет; наличие добровольного информированного согла-
сия на участие в исследовании; верифицированная НМТД
(для группы пациенток с НМТД) на основании комплексно-
го перинеологического и сонографического исследований.
Критерии исключения: постменопауза; наличие гистерэк-
томии в анамнезе; онкологические заболевания на мо-
мент госпитализации; отказ от участия в исследовании.
Группу I (основную, n = 91) составили пациентки
с НМТД и ЗШМ, подтвержденными результатами гисто-
логического исследования: лейкоплакией шейки матки
(n = 47), дисплазией различной степени (n = 35), экто-
пией шейки матки (n = 8) и хроническим цервицитом
(n = 1). В группу II вошла 31 женщина без ЗШМ и НМТД.
Обследование всех пациенток включало ми-
кроскопию мазка, генотипирование лактобактерий,
жидкостную онкоцитологию, PAP-тест, полимеразную
цепную реакцию на вирус папилломы человека (ВПЧ),
кольпоскопию с последующей прицельной биопсией
или радиоволновой конизацией шейки матки (в зависи-
мости от зоны трансформации и результата цитологи-
ческого исследования) и гистологической верификацией
биоптата. Верификация НМТД, комплексное перинео-
логическое и сонографическое исследования проводи-
лись в каждой группе.
Для управления данными и статистического ана-
лиза использовали электронные таблицы Microsoft Excel
и пакет программ GraphPad Prism 6 (GraphPad Software,
США). Для сравнения качественных значений двух вы-
борок применяли точный тест Фишера. Соответству-
ющие данные представлены как абсолютные значения
и процент от выборки. Для сравнения количественных
значений двух выборок, в зависимости от нормальности
распределения, выбирали статистический метод – кри-
терий Стьюдента или тест Манна–Уитни. При условии
нормального распределения данные представлены как
среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD),
использован критерий Стьюдента. При распределении,
отличном от нормального, данные представлены как ме-
диана и интерквартильный размах – Me (Q1; Q3), соот-
ветствующие 25% и 75% значениям выборки. Различия
между группами считали статистически значимыми при
p < 0,05.
Результаты
Выявление основных факторов риска в данном ис-
следовании основывалось на сравнении клинико-анамне-
стических и лабораторных характеристик 91 пациентки
с ЗШМ и НМТД, вошедшей в основную группу (группа I),
и 31 пациентки без ЗШМ и НМТД (группа II). В группе I
было 47 (51,6%) пациенток с лейкоплакией шейки матки,
35 (38,5%) пациенток с дисплазией шейки матки различ-
ной степени тяжести, 8 (8,8%) женщин с эктопией шейки
матки и 1 (1,1%) пациентка с хроническим цервицитом.
При анализе антропометрических и социальных
параметров пациенток, включенных в исследование,
установлено, что пациентки основной группы имели бо-
лее высокий индекс массы тела (ИМТ) (p = 0,049), чем
пациентки группы сравнения. Также обращает на себя
внимание, что пациентки с ЗШМ чаще состояли в заре-
гистрированном браке, чем пациентки без ЗШМ (табл. 1).
Таблица 1. Антропометрические и социальные характеристики пациенток,
включенных в исследование
Признак Группа I (ЗШМ
и НМТД) (n = 91)
Группа II (без ЗШМ
и НМТД) (n = 31)
p
Возраст, лет* 36,8 ± 6,9 34,7 ± 7,0 0,133
ИМТ, кг/м2* 24,1 ± 4,5 22,4 ± 2,8 0,049
Умственный вид деятельности** 56 (61,5%) 18 (58,1%) 0,446
Курение** 32 (35,2%) 11 (35,5%) 0,569
Зарегистрированный брак** 69 (75,8%) 16 (51,6%) 0,012
Малоподвижный образ жизни** 19 (20,9%) 3 (9,7%) 0,127
* Cреднее значение и стандартное отклонение M ± SD, критерий Стьюдента.
** Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Таблица 2. Распределение пациенток, включенных в исследование,
по частоте распространения соматических заболеваний
Диагноз Группа I
(ЗШМ
и НМТД)
(n = 91)
Группа II
(без ЗШМ
и НМТД)
(n = 31)
p
Заболевания щитовидной железы* 9 (9,9%) 2 (6,5%) 0,435
Гипертоническая болезнь* 14 (15,4%) 0 0,012
Варикозная болезнь вен нижних конечностей* 17 (18,7%) 4 (12,9%) 0,332
Хронические запоры* 11 (12,1%) 2(6,5%) 0,307
Геморрой* 31 (34,1%) 2 (6,5%) 0,002
Хроническая обструктивная болезнь легких* 1 (1,1%) 0 0,746
Хронический бронхит* 2 (2,2%) 2 (6,5%) 0,267
Бронхиальная астма* 0 1 (3,2%) 0,254
Хронический гастрит* 21 (23,1%) 6 (19,4%) 0,438
Хронический холецистит* 4 (4,4%) 1 (3,2%) 0,624
Хронический панкреатит* 2 (2,2%) 1 (3,2%) 0,589
Хронический пиелонефрит* 5 (5,5%) 1 (3,2%) 0,522
Мочекаменная болезнь* 3 (3,3%) 0 0,411
Заболевания нервной системы 5 (5,5%) 3 (9,7%) 0,329
Заболевания сердечно-сосудистой системы* 3 (3,3%) 0 0,411
Остеохондроз позвоночника* 27 (29,7%) 5 (16,1%) 0,104
Межпозвоночная грыжа* 4 (4,4%) 2 (6,5%) 0,478
* Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.
Анализ соматических заболеваний по данным
анамнеза показал, что в структуре заболеваемости в обе-
их группах преобладали варикозная болезнь вен нижних
конечностей, геморрой, хронический гастрит и остеохон-
дроз позвоночника. Для пациенток с ЗШМ и НМТД в це-
лом характерен в два раза более высокий уровень сопут-
ствующих экстрагенитальных заболеваний, чем в группе
сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину
составило 2,4 и 1,2 соответственно. Однако статистиче-
ски значимым было различие в частоте гипертонической
болезни, отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ
и НМТД и не встречавшейся в группе контроля, и в ча-
стоте геморроя – 34,1 и 6,5% случаев в группах I и II со-
ответственно (р = 0,002), что косвенно может указывать
на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением сосудов
бассейна геморроидальных вен (табл. 2).
Анализ менструальной функции не выявил
значимого различия между пациентками сравнивае-
мых групп. Средний возраст менархе в обеих группах
составил 13,4 ± 0,3 года, продолжительность менстру-
ального цикла – 28 (28; 30) дней, длительность менстру-
альных выделений – 5 (4; 6) дней. Болезненные менстру-
ации отмечали 24,2% пациенток группы I и только 16,1%
пациенток группы сравнения (р > 0,05).
Важную роль в развитии гинекологических за-
болеваний и особенно заболеваний шейки матки, ис-
пытывающей на себе как эндогенное, так и экзогенное
влияние, имеет половая жизнь женщины. При анали-
зе половой жизни пациенток установлено, что в обе-
их группах женщины в среднем вступили в половые
отношения в возрасте 18,6 ± 2,8 лет. В группе с ЗШМ
среднее число половых партнеров составило 4 (3; 6),
в группе женщин без ЗШМ оно было несколько ниже –
3 (2; 6) (р > 0,05). Регулярную половую жизнь вели прак-
тически все пациентки, однако в группе II таковых было
несколько больше (83,9%), чем в группе I (75,8%). Кроме
того, пациентки с ЗШМ и НМТД реже испытывали по-
ловое влечение (87,9%), чем пациентки без ЗШМ (100%)
(р = 0,034). Статистически значимым симптомом в груп-
пе с ЗШМ были кровяные выделения при половом акте,
наличие которых отметили 16,5% женщин (р = 0,009)
(табл. 3).
Анализ репродуктивной функции пациен-
ток показал, что в анамнезе пациенток с ЗШМ было
большее число беременностей и родов, а также абор-
тов по сравнению с пациентками без ЗШМ. Так, бе-
ременности в анамнезе были у 83 (91,2%) пациенток
с ЗШМ и только у 7 (22,6%) пациенток без ЗШМ. Роды
в анамнезе были у 79 (86,8%) пациенток с ЗШМ, тог-
да как ни у одной пациентки без ЗШМ родов в ана-
мнезе не было. Аборты в анамнезе были отмечены
у 37 (40,7%) пациенток с ЗШМ и 4 (12,9%) пациенток
без ЗШМ (p = 0,003).
В развитии ЗШМ особую роль играют воспали-
тельные изменения шейки матки, к которым имеется
повышенная предрасположенность при наличии у жен-
щины НМТД. Частота воспалительных заболеваний ре-
продуктивных органов в анамнезе у пациенток с ЗШМ
и НМТД значительно и достоверно превышала анало-
гичный показатель в контрольной группе, преимуще-
ственно за счет кандидозного вульвовагинита, который
был выявлен у 16 (17,6%) пациенток, а в группе контроля
зафиксирован не был (р = 0,006).
Доброкачественные заболевания шейки матки
в анамнезе выявлены у 30 (34,1%) пациенток группы I,
тогда как в группе II такие пациентки отсутствовали
(p < 0,0001). Доброкачественные заболевания яични-
ков в анамнезе имелись у 5 (5,5%) пациенток груп-
пы I и 9 (29,0%) пациенток группы II (p = 0,001). Таким
образом, частота гинекологических болезней, выявлен-
ных у пациенток основной группы, была статистически
значимо выше, чем в контрольной группе, по большин-
ству нозологических форм.
Немалую роль в развитии заболеваний шей-
ки матки играют инфекционные заболевания, пе-
редаваемые половым путем (ИППП), которые были
выявлены в анамнезе у 9 (9,9%) пациенток группы I
и только у 1 (3,2%) пациентки группы II (p = 0,223).
В нашем исследовании не получено убедительных
данных о преобладании ИППП в анамнезе у пациен-
ток с болезнями шейки матки и НМТД. Среди выяв-
ленных ИППП встречался уреаплазмоз – у 5 (5,5%)
пациенток группы I и 1 (3,2%) пациентки группы
II (p = 0,522), сифилис был выявлен только у 2 (2,2%)
пациенток (p = 0,555) и хламидиоз – только у 2 (2,2%)
пациенток группы I (p = 0,555). Таким образом, как
для пациенток с заболеваниями шейки матки, так
и для пациенток контрольной группы не характерен
значительный уровень ИППП, что может вносить до-
полнительный вклад в изучение механизмов патоге-
неза этих болезней.
Исследования подтвердили, что в развитии
воспалительных и дисбиотических процессов влага-
лища и шейки матки огромную роль играет состояние
рН влагалищного содержимого, который составил
4,50 ± 0,31 у пациенток с ЗШМ и 4,35 ± 0,26 у паци-
енток контрольной группы (p = 0,020). Таким обра-
зом, пациентки с ЗШМ характеризовались снижени-
ем кислотности влагалищного отделяемого в сторону
его ощелачивания и, соответственно, большим ри-
ском возникновения дисбиотических и воспалитель-
ных проявлений.
Анализ мазков влагалищного содержимого
показал, что для пациенток с ЗШМ на фоне НМТД
характерно наличие значительно повышенного чис-
ла лейкоцитов 10 (3; 30), тогда как у пациенток кон-
трольной группы число лейкоцитов не превышало
нормальных значений – 3 (2; 10) (р = 0,007). Так-
же отмечено наличие смешанной флоры в мазках
у 25 (27,5%) пациенток группы I, тогда как у пациен-
ток контрольной группы смешанной флоры выявле-
но не было (р = 0,001). Таким образом, у пациенток
с ЗШМ на фоне НМТД статистически значимо чаще
отмечено наличие местного воспалительного про-
цесса, что связано с изменениями микрофлоры вла-
галища и увеличением рН влагалищного содержимо-
го (табл. 4).
Согласно полученным нами данным по видовому
типированию лактобактерий, преобладающим видом
в обеих группах оказались Lactobacillus spp. – они встреча-
лись у 93,7% пациенток группы I и 93,3% пациенток груп-
пы II (p = 0,623). Больше чем у половины пациенток
встречались L. iners и L. vaginalis, чуть реже – L. jensenii.
Примечательно, что L. iners чаще встречались у пациен-
ток с ЗШМ (62,0%), чем у практически здоровых женщин
(43,3%), в то время как L. jensenii, напротив, чаще встреча-
лись у пациенток группы II (56,7%), чем у пациенток груп-
пы I (38,0%), однако в обоих случаях различия не достиг-
ли уровня статистической значимости (p = 0,062). Стоит
обратить внимание на то, что L. acidophilus не были обна-
ружены ни у одной пациентки.
Важную роль в профилактике и своевременной
диагностике гинекологических заболеваний и особен-
но ЗШМ играет своевременный скрининг. К наиболее
широко применяемым в клинической практике скри-
нинговым методам выявления ЗШМ относятся тради-
ционный цитологический скрининг (PAP-тест) и метод
жидкостной цитологии. Результаты жидкостной цито-
логии, выполненной пациенткам группы I, распредели-
лись следующим образом: HSIL выявлена у 37 (40,7%),
LSIL – у 16 (17,6%), ASCUS – у 19 (20,9%). В группе II
патологии не выявлено. Сходные данные были получе-
ны при проведении PAP-теста: HSIL диагностирована
у 49 (53,9%) пациенток, LSIL – у 10 (11,0%), ASCUS –
у 12 (13,2%) пациенток. Как видно из представленных
данных, частота HSIL по данным PAP-теста была ста-
тистически значимо выше, чем по данным жидкостной
цитологии (табл. 5).
Анализ кольпоскопической картины пациенток
с ЗШМ и НМТД показал, что она была неудовлетвори-
тельной у 60 (65,9%) пациенток. Особого внимания за-
служивает высокая частота выявления открытых желез
и ретенционных кист, а также признаков клеточной ати-
пии. У пациенток контрольной группы, в отличие от ос-
новной группы, отклонений от нормы при кольпоско-
пическом обследовании выявлено не было (р = 0,0001).
Анализ данных ВПЧ-тестирования показал, что
в группе II не было пациенток, инфицированных ВПЧ.
Исследование структуры инфицирования ВПЧ пациен-
ток первой группы показало, что преобладающим типом
ВПЧ был 16-й, также часто встречались 18, 31, 33 и 51-го
типы. В целом у 76 (83,5 ± 3,9%) женщин основной группы
при обследовании были выявлены различные типы ВПЧ.
Обсуждение
Сравнительная оценка данных пациенток с ЗШМ
и пациенток без ЗШМ показала отсутствие значимых
отклонений в возрасте пациенток. Однако ИМТ был
значительно выше у пациенток с ЗШМ на фоне НМТД,
что свидетельствует о негативном влиянии избыточной
массы тела и ожирения на развитие ЗШМ. Также у паци-
енток с ЗШМ и НМТД отмечено статистически значимо
большее число беременностей и родов в анамнезе.
Заболевания шейки матки, часто сопровождаемые
воспалительными процессами, ведут к ухудшению со-
стояния репродуктивной функции женщины, снижению
качества ее жизни за счет нетрудоспособности, а иногда
инвалидности и даже к преждевременной смерти. Анализ
соматической заболеваемости по данным анамнеза пока-
зал, что для пациенток с ЗШМ и НМТД в целом характе-
рен более высокий уровень заболеваемости, чем в группе
сравнения: среднее число заболеваний на одну женщину
составило 2,4 и 1,2 соответственно. Статистически значи-
мым было различие в частоте гипертонической болезни,
отмеченной в 15,4% случаев в группе с ЗШМ и НМТД и не
встречавшейся в группе контроля, и геморроя – 34,1%
случаев в группе I и только 6,5% в группе II, что косвенно
может указывать на эндотелиальную дисфункцию с вовлечением
сосудов бассейна геморроидальных вен.
Кроме того, у женщин с ЗШМ и НМТД установле-
на более высокая частота сопутствующих гинекологиче-
ских заболеваний. Кандидозный вульвовагинит встре-
чался у 17,6% женщин с ЗШМ и не был зафиксирован
в группе сравнения. Аденомиоз выявлен практически
у каждой третьей пациентки с ЗШМ и только у одной
из контрольной группы.
У пациенток с ЗШМ отмечена также высокая ча-
стота инфицирования ВПЧ (83,5 ± 3,9%), преобладаю-
щими были 16, 18, 31, 33 и 51-й типы. Пациентки группы
контроля были свободны от носительства ВПЧ, что вновь
доказывает роль данного вируса в формировании раз-
личных ЗШМ. Несколько исследований продемонстри-
ровали большое разнообразие видов микробиома шейки
матки, которые связаны с риском ВПЧ-инфицирования.
У этих пациенток наряду с преобладанием определенных
родов бактерий (например, Gardnerella spp.) происходило
изменение структуры нормальных представителей рода
Lactobacillus spp., включая появление L. iners и L. crispatus
как основных видов лактобактерий [12, 13].
У пациенток с ЗШМ отмечено повышение рН
влагалищного отделяемого до 4,7, увеличение чис-
ла лейкоцитов в мазке по данным микроскопическо-
го исследования на фоне высокой частоты смешанной
флоры (27,5%). В сравниваемых группах микрофлора
влагалища в большинстве случаев (> 90%) была пред-
ставлена Lactobacillus spp., однако у пациенток с ЗШМ
в биоптате чаще регистрировались L. iners (62,0%), а ко-
личество L. jensenii было снижено до 38,0%. Lactobacillus
acidophilus, традиционно представляющие доминирую-
щую флору, не были обнаружены ни у одной пациент-
ки с ЗШМ на фоне НМТД. Обращает на себя внимание,
что ни у одной женщины в основной группе при ти-
пировании лактобактерий не выявлено L. acidophilus,
которые являются доминирующими в вагинальном
биотопе здоровой женщины и обладают наибольшим
протективным эффектом в отношении патогенных и ус-
ловно-патогенных микроорганизмов, подавляя их рост,
преобладающими при ЗШМ на фоне НМТД являются
L. iners. Исследования последних лет подтверждают вза-
имосвязь заболеваний репродуктивных органов с изме-
нениями биоценоза влагалища и видового состава пред-
ставителей рода Lactobacillus spp. [14–17], что указывает
на значимость своевременной коррекции вагинальной
микробиоты при гинекологических болезнях и состоя-
ниях, способствующих ее угнетению.
Заключение
Исследования показали, что неблагоприятными
факторами в отношении ЗШМ и НМТД можно считать
высокий ИМТ пациенток, большое число беременностей
и родов в анамнезе, высокий уровень инфицирования ВПЧ,
сопутствующих соматических и гинекологических заболе-
ваний, а также увеличение pH влагалищного содержимо-
го и изменение биоценоза влагалища. Для профилактики
изменений биоценоза влагалища и связанных с ним ЗШМ
у пациенток с НМТД патогенетически обоснованным мож-
но считать назначение пробиотиков в составе комплекс-
ного лечения. Длительный прием данных препаратов спо-
собен модулировать состав вагинальной микробиоты, что
позволит предупредить развитие болезней шейки матки
у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна.
Литература
1. Scheck S.M., Lepine S.J., Yu H. et al. Cytopathological review
of cervical pathology: impact for women and follow-up results.
Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 60 (3): 444–448.
2. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative
review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology
of pelvic organ prolapse. Int. Braz. J. Urol. 2020; 46 (1):
5–14.
3. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment
of pelvic organ prolapse. Int. Urogynecol. J. 2013; 24
(11): 1783–1790.
4. Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S. et al. Prevalence
and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S.
women. Obstet. Gynecol. 2014; 123 (1): 141–148.
5. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирова-
ния, диагностики и лечения пролапса тазовых органов.
Дис. ... д-ра мед. наук. 2015.
6. Fang G., Hong L., Liu C. et al. Oxidative status of cardinal
ligament in pelvic organ prolapse. Exp. Ther. Med. 2018; 16
(4): 3293–3302.
7. Mahajan G., Kotru M., Batra M. et al. Usefulness of histopathological
examination in uterine prolapse specimens.
Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 51 (5): 403–405.
8. Grigoriadis T., Valla A., Zacharakis D. et al. Vaginal hysterectomy
for uterovaginal prolapse: what is the incidence
of concurrent gynecological malignancy? Int. Urogynecol.
J. 2015; 26 (3): 421–425.
9. De Castro E.B., Brito L.G.O., Giraldo P.C., Juliato C.R.T.
Does the vaginal flora modify when a synthetic mesh is
used for genital prolapse repair in postmenopausal women?
A pilot, randomized controlled study. Female Pelvic Med.
Reconstr. Surg. 2019; 25 (4): 284–288.
10. Sichetti M., De Marco S., Pagiotti R. et al. Anti-inflammatory
effect of multistrain probiotic formulation (L. rhamnosus,
B. lactis, and B. longum). Nutrition. 2018; 53: 95–102.
11. Jahanshahi M., Dana P.M., Badehnoosh B. et al. Anti-tumor
activities of probiotics in cervical cancer. J. Ovarian. Res.
2020; 13 (1): 68.
12. Chen Y., Qiu X., Wang W. et al. Human papillomavirus
infection and cervical intraepithelial neoplasia progression
are associated with increased vaginal microbiome
diversity in a Chinese cohort. BMC Infect. Dis. 2020; 20
(1): 629.
13. Usyk M., Zolnik C.P., Castle P.E. et al. Cervicovaginal microbiome
and natural history of HPV in a longitudinal
study. PLoS Pathog. 2020; 16 (3): e1008376.
14. García-Velasco J.A., Budding D., Campe H. et al. The reproductive
microbiome – clinical practice recommendations
for fertility specialists. Reprod. Biomed. Online. 2020; 41
(3): 443–453.
15. Punzón-Jiménez P., Labarta E. The impact of the female
genital tract microbiome in women health and reproduction:
a review. J. Assist. Reprod. Genet. 2021; 38 (10): 2519–
2541.
16. Xu J., Bian G., Zheng M. et al. Fertility factors affect the vaginal
microbiome in women of reproductive age. Am. J. Reprod.
Immunol. 2020; 83 (4): e13220.
17. Kadogami D., Nakaoka Y., Morimoto Y. Use of a vaginal
probiotic suppository and antibiotics to influence the composition
of the endometrial microbiota. Reprod. Biol. 2020;
20 (3): 307–314.
