Верижникова Е.В., Масляков В.В., Шаповалова Т.Г.
Локальный микробиологический мониторинг
как вектор эмпирической антимикробной терапии
обострений хронической обструктивной болезни
легких. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 1:
81–88.
DOI 10.46393/27132129_2025_1_81–88
Локальный микробиологический мониторинг
как вектор эмпирической антимикробной терапии
обострений хронической обструктивной болезни
легких. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 1:
81–88.
DOI 10.46393/27132129_2025_1_81–88
Проведено качественное исследование микробиоты мокроты с определением антибиотикорезистентности у госпитали-
зированных пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С учетом микробиологи-
ческого имиджа пациента с обострением ХОБЛ и факторов риска определены антибактериальные препараты для стар-
товой эмпирической терапии на госпитальном этапе и в амбулаторной практике после выписки пациента. Предложен
персонифицированный выбор лекарственной формы диспергируемых таблеток Цефиксим ЭКСПРЕСС, Амоксициллин
ЭКСПРЕСС, Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС для особых категорий пациентов – гериатрических,
лежачих, больных ХОБЛ. Назначение антибактериальной терапии базируется на данных локального микробиологиче-
ского мониторинга, рубрификации пациентов, принципах персонифицированного выбора лекарственной формы пре-
парата.
Хроническая обструктивная болезнь лег-
ких (ХОБЛ) остается одной из важнейших
проблем современного здравоохранения
во всем мире. Частота обострений ХОБЛ яв-
ляется ведущим фактором, определяющим
качество жизни больных и экономические потери [1].
Ключевую роль в развитии инфекционных обострений
ХОБЛ играют бактериальные возбудители. Микробиота
отделов респираторного тракта у пациентов
с ХОБЛ характеризуется значительным разнообразием
и неоднородностью, что свидетельствует о дисбиозе
бронхолегочной системы при ХОБЛ [2].
Антибактериальная терапия (АБТ) при обо-
стрении ХОБЛ назначается эмпирически. Именно ло-
кальные эпидемиологические данные позволяют опре-
делить структуру возбудителей, их чувствительность
к антимикробным
препаратам и обеспечить эффектив-
ность стартовой терапии.
В свете экспертизы и качества медицинской помо-
щи мониторинг микробных паттернов мокроты в отде-
лении пульмонологии Саратовской городской клиниче-
ской больницы (СГКБ) № 8 проводится 1 раз в 6 месяцев
с предоставлением рекомендаций клинического фарма-
колога о стартовых схемах эмпирической АБТ.
Цели и задачи
Проведено качественное определение микробио-
ты мокроты с выявлением антибиотикорезистентности
у пациентов с обострением ХОБЛ, госпитализированных
в отделение пульмонологии СГКБ № 8, – проспективное
наблюдение, включающее данные 2022, 2023 и 2024 гг.
Анализ данных, полученных при изучении микробиоты
мокроты у пациентов с обострением ХОБЛ,
позволяет стандартизировать эмпирическую АБТ
с предоставлением схемы лечения на госпитальном
этапе и в амбулаторной практике после выписки па-
циента.
Материал и методы
Проведено обследование (посев мокроты) 4238 пациентов,
поступивших в отделение пульмонологии
в 2022, 2023 и 2024 гг. Выделение микроорганизмов
из клинического материала осуществляли согласно об-
щепринятым методикам в соответствии с требования-
ми к технике сбора и транспортирования биоматериа-
лов в микробиологическую лабораторию [3]. Видовую
идентификацию проводили с учетом морфологических,
тинкториальных,
культуральных свойств микроорганиз-мов на микробиологических анализаторах: BactoSCREEN
(ООО НПФ «Литех», Россия), прибор для считывания
антибиотикограмм ДДМ-ADAGIO-QUICK (Bio-Rad,
Франция), прибор для гемокультивирования Orbital
Shaker-Incubator EC-20/60 ВACT/ALERT 3D (BioMerieux,
Франция). Данные интерпретировали в соответствии
с Российскими клиническими рекомендациями «Прави-
ла проведения микробиологических исследований в ме-
дицинских организациях» [4].
Результаты
Изучены результаты бактериологических исследо-
ваний мокроты, представлен качественный пейзаж куль-
тур за 2022, 2023, 2024 гг. (табл. 1–4). Отмечены значи-
тельное разнообразие и неоднородность бактериальной
микробиоты респираторного тракта у пациентов с ХОБЛ,
госпитализированных в отделение пульмонологии.
Из мокроты больных с обострением ХОБЛ за ана-
лизируемый период выделено от 25 до 28 видов ми-
кроорганизмов. Верифицированные основные патоге-
ны представлены в табл. 2–4 и на диаграммах по годам
(рис. 1–3). При этом к патогенным стрептококкам от-
несены Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae,
к оппортунистическим патогенам – Streptococcus oralis,
Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis,
Streptococcus saprophyticus [5].
В 2022 г. при исследовании паттернов мокроты
больных ХОБЛ отмечено преобладание в общей мозаике
микробиома классических патогенов – Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus agalactiae, составивших 28%,
при этом на Streptococcus pneumoniae приходилось 19,5%
от всей массы стрептококков и 10% от общего спектра вы-
севаемых патогенов. Neisseria spp. как потенциально зна-
чимые патогены в развитии и прогрессировании ХОБЛ
составили 13,1% от общего спектра высеваемых микро-
организмов. Бактерии вида Haemophilus haemolyticus вы-
делены из мокроты в 1,0% случаев.
В 2023–2024 гг. в микробном пейзаже мокроты
выявлено явное процентное увеличение условно-па-
тогенной флоры – с 38 до 46%. Так, в 2024 г. к 6 видам
рода Streptococcus относилось 68,2% выделенных из мокроты
микроорганизмов, при этом представители вида
Streptococcus pneumoniaе составляли 18,7% от всей груп-пы рода Streptococcus и 11,1% от общей бактериальной
флоры больных ХОБЛ.
Микробиологический мониторинг за 2024 г. по-
казал, что бактерии вида Staphylococcus aureus выделены
из мокроты данной категории пациентов в 5,2% случаев,
бактерии вида Moraxella catarrhalis в этиологически значи-
мых концентрациях – в 1,3% случаев, Neisseria spp. – в 11%.
Важно отметить, что выявленный дисбиоз микро-
биоты мокроты сопровождался ростом высева грибов
Candida albicans. Так, в 2022 г. процент верифицирован-
ных Candida albicans составлял 14,1%, тогда как в 2023
и 2024 гг. цифры выросли до 22,5–23,2%. Возможно, это
связано с явлением «толерантности» микробного сооб-
щества респираторного тракта, что сопровождается по-
давлением врожденного иммунного ответа и прогресси-
рованием заболевания [1]. Однако нельзя не учитывать
и бесконтрольное самостоятельное использование анти-
биотиков пациентами с ХОБЛ, что также способствует
грибковой контаминации ротоглотки.
Согласно результатам исследования микробного
спектра мокроты больных с обострением ХОБЛ, основ-
ными этиологическими патогенами в наблюдаемый пери-
од были бактерии рода Streptococcus (68,2%), из них часто-
та выявления Streptococcus pneumoniae составила 18,7%,
Neisseria spp. – 11%, Staphylococcus aureus – 5,2%, грамотрицательных
бактерий: Klebsiella pneumoniae – 1,3%,
Pseudomonas aeruginosa – 3%. Стоит отметить, что микро-
организмы вида Haemophilus haemolyticus, составляющие
основное ядро легочного микробиома при ХОБЛ, в пред-
ставленных исследованиях микробного спектра мокроты
больных с обострением ХОБЛ определялись лишь в 2,0%
случаев. Бактерии вида Haemophilus haemolyticus, выде-
ленные из мокроты пациентов в 2023 г., составили 1,0%
от всей бактериальной флоры мокроты больных ХОБЛ.
При этом Neisseria spp. стабильно составляли 11–13%
от микробного спектра мокроты.
При традиционном культуральном методе ис-
следования в образцах мокроты от пациентов с ХОБЛ
основным ядром легочного микробиома считаются
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis и Pseudomonas aeruginosa как наиболее извест-
ные бактерии, участвующие в патогенезе заболевания [1].
В настоящее время наблюдается тренд к увеличению
доли микроорганизмов – типичных обитателей ротовой
полости человека в орофарингеальных мазках у больных
ХОБЛ, например таких, как Neisseria spp. [6]. Высокий
уровень колонизации патогенными бактериями респи-
раторного тракта – Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae и Moraxella catarrhalis – обычно наблюдается
у больных со стабильным течением ХОБЛ [7].
Нами отмечено необычное смещение вектора бак-
териальной микробиоты респираторного тракта у па-
циентов с ХОБЛ в сторону представителей Firmicutes
(Streptococcus spp.) и Neisseria spp. Возможно, это связано
с прогрессированием дисбиотических нарушений микрофлоры
на современном этапе, а также утяжелением
течения заболевания.
Похожая картина микробиоты наблюдается у па-
циентов с тяжелой ХОБЛ. Так, Y. Huang и соавт. иссле-
довали эндотрахеальные аспираты у интубированных
пациентов этой группы. По их мнению, прогрессирова-
ние ХОБЛ связано с повышением количества предста-
вителей Firmicutes (Streptococcus spp. и др.) в дыхатель-
ных путях [8]. Сходные результаты у больных с тяжелой
ХОБЛ получены при анализе биоптатов легочной ткани,
где также обнаружено повышенное представительство
Firmicutes [9].
Сотрудники Национального научного меди-
цинского центра (Казахстан) при изучении микробно-
го пейзажа мокроты у лиц с высоким риском развития
ХОБЛ установили, что основными этиологическими
патогенами в период 2008–2012 гг. были следующие бак-
терии: Streptococcus pneumoniae – 36,7 ± 2,0%, Moraxella
catarrhalis – 17,3 ± 1,5%, Streptococcus pyogenes – 5,5 ± 0,9%.
Бактерии рода Haemophilus из мокроты больных пневмо-
нией выделялись в 2,9% случаев, в то время как анало-
гичный показатель у больных с обострением ХОБЛ со-
ставил 1,6% [10].
Кроме того, в последние годы появились свиде-
тельства экологического дрейфа из верхних дыхательных
путей некоторых клинически значимых таксонов, таких
как Porphyromonas spp. и Moraxella spp. [1].
Таким образом, многие исследователи сходятся
во мнении, что при тяжелом и среднетяжелом течении
обострения ХОБЛ имеет место «дисбиотический» микробиом,
провоцирующий патологические воспалитель-
ные реакции респираторного тракта.
Микробиологический имидж респираторного
тракта при ХОБЛ, его связь с обострениями и прогресси-
рованием заболевания пока не имеют однозначной трак-
товки и требуют дальнейшего изучения. В соответствии
с клиническими рекомендациями, пациентам с подоб-
ными сценариями обострений ХОБЛ показана АБТ [11].
Выбор стартовой АБТ безусловно должен осу-
ществляться по данным локального микробиологическо-
го мониторинга с учетом формирующейся антибиотико-
резистентности выделенных штаммов.
Антибиотикорезистентность штаммов, выде-
ленных при исследовании мокроты пациентов с ХОБЛ,
представлена в табл. 5–7.
Следует отметить, что в целом резистентность
основных патогенов, выделяемых из мокроты госпи-
тализированных больных с ХОБЛ in vitro, достаточно
высокая – 30% и выше. Тем не менее главный патоген –
пневмококк – проявляет наименьшую резистентность
по отношению к цефтриаксону и амоксициллину/клаву-
ланату.
На сегодняшний день, согласно данным по ре-
зистентности клинических изолятов Streptococcus
pneumoniae, выделенных в РФ, наименьшее количество
резистентных штаммов обнаруживается при воздей-
ствии цефтриаксона и кларитромицина (рис. 4) [12].
Как видно на рис. 4, меньшее количество рези-
стентных штаммов Streptococcus pneumoniae обнаружи-
вается также в отношении амоксициллина. При этом
пневмококк проявляет максимальную устойчивость
к азитромицину, эритромицину и пенициллину.
Микробиологический мониторинг и анализ лите-
ратуры позволяют определить стартовую эмпирическую
терапию обострения ХОБЛ для пациентов, проживающих
в г. Саратове и Саратовской области. Антибактериальны-
ми препаратами выбора при подобном микробиологиче-
ском пейзаже пациентов с ХОБЛ могут являться в первую
очередь антибиотики широкого спектра действия из груп-
пы цефалоспоринов III поколения – цефтриаксон для па-
рентерального введения и цефиксим для приема внутрь.
С учетом локального микробиологического мо-
ниторинга, данных по резистентности клинических изо-
лятов Streptococcus pneumoniae, выделенных в РФ, также
могут быть предложены амоксициллин и амоксицилли-
на клавуланат. При этом следует использовать страти-
фикацию пациентов с учетом факторов риска наличия
антибиотикорезистентных микроорганизмов в соответ-
ствии с подходами, описанными в клинических реко-
мендациях СКАТ (Стратегия контроля антимикробной
терапии) [13].
С учетом распространенности патогенов и чув-
ствительности к антибиотикам определены антибактери-
альные препараты для эмпирической терапии пациентов
с обострением ХОБЛ. Для больных ХОБЛ без факторов
риска препаратами выбора являются цефтриаксон, це-
фиксим, макролиды (кларитромицин) [11]. Больным
с обострением хронического бронхита/ХОБЛ при на-
личии факторов риска: возраст 65 лет и старше, сопут-
ствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые
обострения (более двух в год) – рекомендуется примене-
ние защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/
клавуланат) или «респираторных» фторхинолонов (ле-
вофлоксацин, моксифлоксацин) [11]. Пациентам, имею-
щим предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa: частые
курсы антибиотиков (более четырех за год), частые
курсы системных глюкокортикостероидов, бронхоэк-
тазы – для купирования обострения ХОБЛ может быть
рекомендован левофлоксацин с антисинегнойной актив-
ностью в дозе 750–1000 мг в сутки [11].
Важной составляющей эффективной противо-
микробной терапии является выбор персонифициро-
ванной лекарственной формы назначенного препарата.
Пероральный прием лекарственных препаратов явля-
ется наиболее предпочтительным способом введения
и способствует лучшей приверженности терапии [14].
Для пациентов, которым трудно глотать обычную таблетку,
в том числе больных ХОБЛ, предлагается лекар-
ственная форма для перорального приема – диспер-
гируемая таблетка (ДТ). Таблетку можно проглотить,
запивая достаточным количеством воды, или развести
в воде и выпить полученную суспензию сразу после
приготовления. Данная лекарственная форма подхо-
дит не только для взрослых, но и для пожилых и лежа-
чих больных. Препарат можно принимать независимо
от приема пищи.
На российском фармацевтическом рынке ком-
панией АО «Фармстандарт» представлено несколько
противомикробных препаратов в форме ДТ: Цефиксим
ЭКСПРЕСС (МНН цефиксим), Амоксициллин ЭКС-
ПРЕСС (МНН амоксициллин), Амоксициллин + Кла-
вулановая кислота ЭКСПРЕСС (МНН амоксициллин +
клавулановая кислота).
Один из основных принципов АБТ инфекцион-
ных заболеваний и осложнений предполагает возможно
раннее назначение антибиотика, при этом важны ско-
рость и полнота достижения действующей концентра-
ции в системном кровотоке. ДТ обеспечивают быстрое
высвобождение активной фармацевтической субстан-
ции в двенадцатиперстной кишке, что значительно улуч-
шает биодоступность лекарственного средства.
Наиболее успешными являются технологии, позволяющие
включать в лекарственную форму ДТ две
и более фармацевтических субстанций и тем самым до-
стигать высокой скорости диспергирования. Так, техно-
логия изготовления ДТ формы «ЭКСПРЕСС» ГК «Фарм-
стандарт» подразумевает включение вспомогательных
веществ – дезинтегрантов – методом прямого прессо-
вания в комбинации, что реализуется потенцировани-
ем в механизмах высвобождения активной субстанции
антибиотика.
Одним из супердезинтегрантов продукта формы
«ЭКСПРЕСС» является микрокристаллическая целлюло-
за (МКЦ). МКЦ относительно химически инертна, легко
поглощает воду и подвергается гидратации, что оказыва-
ет благоприятное воздействие на процесс высвобожде-
ния активной фармацевтической субстанции из табле-
ток, а также работает как разрыхлитель [14].
Механизм действия МКЦ заключается в «капил-
лярном эффекте» (активное продвижение воды по гидрофильным
волокнам целлюлозы): вода втягивается
в поры дезинтегранта и уменьшает силы физического
связывания, что способствует набуханию с минималь-
ным гелеобразованием. Механизмы набухания, увлаж-
нения и деформации позволяют характеризовать МКЦ
как супердезинтегрант (рис. 5) [15].
Другим супердезинтегрантом продукта формы
«ЭКСПРЕСС» является кросповидон – единственный
дезинтегрант, присутствие которого приводит к высво-
бождению более 80% активной фармацевтической
субстанции из таблеток в дискриминирующей среде
растворения. Кросповидон обладает высокопористой
морфологией частиц, что обусловливает большую пло-
щадь поверхности и обеспечивает наибольшую скорость
растворения активной фармацевтической субстанции
даже при плохой растворимости действующего веще-
ства. Способен быстро сорбировать большой объем
жидкости и как бы «взрывает» таблетку изнутри, дости-
гая 3D-эффекта (рис. 6). Кросповидон считается более
прессуемым по сравнению с другими дезинтегрантами
(при дезинтеграции таблеток не образуются комки), дей-
ствует в низких концентрациях, обеспечивают хорошую
механическую прочность таблеток, облегчая упаковку
и транспортирование [15].
Диспергируемые таблетки Цефиксим ЭКСПРЕСС
(МНН цефиксим), Амоксициллин ЭКСПРЕСС (МНН
амоксициллин), Амоксициллин + Клавулановая кис-
лота ЭКСПРЕСС (МНН амоксициллин + клавулановая
кислота), производимые ЗАО «ЛЕККО» в России, явля-
ются воспроизведенными лекарственными средствами,
или, в соответствии с более популярным среди россий-
ских врачей и пациентов термином, дженериками.
Сравнивая воспроизведенный и референтный
лекарственные препараты, необходимо прежде всего
установить их терапевтическую и биологическую экви-
валентность [16]. Под биологической эквивалентностью
понимают определение скорости всасывания и выве-
дения одного или нескольких обладающих фармаколо-
гической активностью действующих веществ, а также
количества лекарственного препарата, достигающего
системного кровотока. Терапевтическая эквивалент-
ность подразумевает наличие одинаковых показателей
безопасности и эффективности лекарственных препара-
тов, сопоставимых клинических эффектов при их при-
менении [16].
Показана эквивалентность параметров фарма-
кокинетики при приеме здоровыми добровольцами
(n = 30) препарата Амоксициллин ЭКСПРЕСС, таблетки
диспергируемые 1000 мг (Т) и Флемоксин Солютаб, таблетки
диспергируемые 1000 мг (R) (протокол клиниче-
ского исследования № AMX-DT/B01-18) [17].
Показана эквивалентность параметров фарма-
кокинетики амоксициллина при приеме здоровыми
добровольцами препарата Амоксициллин + Клавулано-
вая кислота ЭКСПРЕСС и эквивалентность параметров
фармакокинетики клавулановой кислоты при приеме
здоровыми добровольцами препарата Амоксициллин +
Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС (протокол № AMXCA-
DT/B01-18) [18].
Изучение клинической эффективности и безо-
пасности препарата Амоксициллин + Клавулановая кис-
лота ЭКСПРЕСС, таблетки диспергируемые, показало,
что данное лекарственное средство обладает достаточ-
ной эффективностью в лечении инфекционного заболе-
вания – острого стрептококкового тонзиллофарингита,
сопоставимой с препаратом Амоксиклав (амоксициллин
с клавулановой кислотой) в таблетках, покрытых обо-
лочкой; препарат Амоксициллин + Клавулановая кисло-
та ЭКСПРЕСС имеет достоверно более благоприятный
профиль безопасности [19].
Проведено клиническое исследование терапев-
тической эквивалентности двух препаратов цефиксима
(воспроизведенного препарата Цефиксим ЭКСПРЕСС
и референтного препарата Супракс Солютаб) у больных
острым бактериальным синуситом. Продемонстриро-
вано, что результаты применения препарата Цефиксим
ЭКСПРЕСС сопоставимы с данными, полученными
у пациентов группы сравнения, как по выраженности
клинического ответа, так и по динамике регресса симптомов
острого бактериального синусита. Кроме того,
анализ представленных данных показал хорошую пере-
носимость и безопасность применения препарата Це-
фиксим ЭКСПРЕСС, сопоставимые с переносимостью
и безопасностью референтного препарата [20].
Таким образом, применение воспроизведенных
препаратов предполагает экономическую выгоду фар-
макотерапии. При этом важен выбор лекарственной
формы: именно ДТ обеспечивают быстрое высвобождение
действующего вещества и повышают его биодо-
ступность. Важно и подтверждение терапевтической
эквивалентности оригинального и воспроизведенного
препаратов, особенно для антибиотических средств,
что обеспечивает минимизацию развития микробной
резистентности.
Заключение
Антибактериальная фармакотерапия обострения
ХОБЛ считается одной из серьезных медицинских и со-
циально-экономических проблем пульмонологии.
Микробиологический имидж пациента с обострением
ХОБЛ характеризуется значительным разнообразием,
так, из мокроты обследованных нами больных
с обострением ХОБЛ, госпитализированных в отделе-
ние пульмонологии, выделено от 25 до 28 видов микро-
организмов.
Нами выявлено нетрадиционное смещение
вектора бактериальной микробиоты респираторного
тракта у пациентов с ХОБЛ в сторону представителей
Streptococcus spp. и Neisseria spp., что, по нашему мне-
нию, связано с прогрессированием дисбиотических на-
рушений микрофлоры, а также с утяжелением течения
заболевания.
Назначение АБТ должно базироваться на данных
локального микробиологического мониторинга, рубри-
фикации пациентов, принципах персонифицированного
выбора лекарственной формы препарата.
С учетом результатов локального микробиоло-
гического мониторинга, чувствительности к антибио-
тикам, отсутствия резистентной флоры (БЛРС+), а так-
же данных по резистентности клинических изолятов
Streptococcus pneumoniae, выделенных в РФ, определены
антибактериальные препараты для эмпирической тера-
пии пациентов с обострением ХОБЛ: цефтриаксон, це-
фиксим, макролиды (кларитромицин), амоксициллин/
клавуланат или «респираторные» фторхинолоны (лево-
флоксацин, моксифлоксацин).
Российская фармацевтическая компания АО
«Фармстандарт» представляет противомикробные пре-
параты в форме ДТ: Цефиксим ЭКСПРЕСС (МНН цефик-
сим), Амоксициллин ЭКСПРЕСС (МНН амоксициллин),
Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС
(МНН амоксициллин + клавулановая кислота).
Диспергируемые таблетки формы «ЭКСПРЕСС»
обеспечивают оперативное высвобождение активной
фармацевтической субстанции, что значительно улуч-
шает биодоступность лекарственного средства.
Показана эквивалентность параметров фар-
макокинетики, а также клиническая эффективность
и безопасность воспроизведенных лекарственных пре-
паратов Амоксициллин ЭКСПРЕСС, Амоксициллин +
Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС, Цефиксим ЭКС-
ПРЕСС по отношению к референтным лекарственным
средствам.
Таким образом, рекомендовано включение в стар-
товые схемы эмпирической АБТ пациентов с обострени-
ем ХОБЛ на госпитальном этапе и в амбулаторной прак-
тике препаратов Цефиксим ЭКСПРЕСС, Амоксициллин
ЭКСПРЕСС, Амоксициллин + Клавулановая кислота
ЭКСПРЕСС.
Литература
1. Федотов В.Д., Жестков А.В., Лямин А.В. и др. Микро-
биом, обострение и прогрессирование ХОБЛ: есть
ли выход? Клиническая микробиология и антимикроб-
ная химиотерапия. 2022; 4: 202–212.
2. Magryś A. Microbiota: a missing link in the pathogenesis of
chronic lung inflammatory diseases. Pol. J. Microbiol. 2021;
70 (1): 25–32.
3. Методические указания 4.2.2039-05 Техника сбора
и транспортирования биоматериалов в микробиологи-
ческую лабораторию. Доступно по: https://docs.cntd.ru/
document/1200044664
4. Правила проведения микробиологических исследова-
ний в медицинских организациях. Приложение к при-
казу Министерства здравоохранения Российской Феде-
рации от 18.05.2021 № 464н.
5. Краева Л.А., Кунилова Е.С., Бургасова О.А. и др. Зна-
чение факторов патогенности некоторых видов стреп-
тококков и клебсиелл при определении их этиологи-
ческой роли в развитии воспалительных процессов
респираторного тракта. Инфекция и иммунитет. 2020;
10 (1): 121–128.
6. Федосенко С.В., Огородова Л.М., Попенко А.С. и др.
Характеристика состава орофарингеальной микробио-
ты у больных хронической обструктивной болезнью
легких. Современные проблемы науки и образования.
2015; 3. Доступно по: https://science-education.ru/ru/
article/view?id = 19755
7. Ditz B., Christenson S., Rossen J. et al. Sputum microbiome
profiling in COPD: beyond singular pathogen detection.
Thorax. 2020; 75 (4): 338–344.
8. Huang Y.J., Sethi S., Murphy T. et al. Airway microbiome
dynamics in exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. J. Clin. Microbiol. 2014; 52 (8): 2813–2823.
9. Sze M.A., Dimitriu P.A., Hayashi S. et al. The lung tissue
microbiome in chronic obstructive pulmonary disease. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185 (10): 1073–1080.
10. Бисенова Н.М., Митус Н.М., Тулеубаева Э.А. и др.
Сравнительный анализ микрофлоры мокроты больных
с респираторными инфекциями. Клиническая медици-
на Казахстана. 2011; 3–4 (22–23): 333–336.
11. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клиниче-
ские рекомендации Ассоциации врачей и специалистов
медицины труда, Общероссийской общественной орга-
низации «Российское научное медицинское общество
терапевтов», Российского респираторного общества.
Утверждены Минздравом РФ 2024 г.
12. Царева А.Ю. Эпидемиологическая характеристика вне-
больничной пневмонии на современном этапе: обзор
литературы. Медицина. 2024; 12 (4): 98–118.
13. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикроб-
ной Терапии) при оказании стационарной медицин-
ской помощи. Российские клинические рекомендации.
Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко
и др. М.: Перо, 2018. 156 с.
14. Еремин В.А., Блынская Е.В., Буева В.В. Перорально дис-
пергируемые таблетки: механизмы, методы изготовле-
ния, проблемы и достижения. Фармацевтическое дело
и технология лекарств. 2023; 6: 25–32.
15. Смехова И.Е., Вайнштейн В.А., Ладутько Ю.М. и др. Де-
зинтегранты и их влияние на растворение субстанций
разных классов по биофармацевтической классифи-
кационной системе. Разработка и регистрация лекар-
ственных средств. 2018; 4 (25): 62–72.
16. Зырянов С.К., Фитилев С.Б., Шкребнева И.И., Возжа-
ев А.В. Взаимозаменяемость препаратов – клиническая
эффективность, безопасность. Неврология, нейропси-
хиатрия, психосоматика. 2017; Cпецвыпуск 1: 4–10.
17. Проспективное открытое рандомизированное пере-
крестное исследование по изучению сравнительной
фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов
Амоксициллин, таблетки диспергируемые, 1000 мг
(ЗАО Лекко, Россия) и Флемоксин Солютаб®, таблетки
диспергируемые, 1000 мг (Астеллас Фарма Юроп Б.В.,
Нидерланды) у здоровых добровольцев. РКИ № 267
от 5 июня 2018 г.
18. Открытое рандомизированное, перекрестное, с дву-
мя последовательностями и двумя периодами иссле-
дование сравнительной фармакокинетики (биоэк-
вивалентности) препаратов AMX-CA-DT, таблетки
диспергируемые, содержащие амоксициллин и клаву-
лановую кислоту (amoxicillin + clavulanic acid) в дозе
875 мг/125 мг, производства компании ЗАО «ЛЕККО»,
Россия, и Флемоклав Солютаб®, таблетки диспергируе-
мые, содержащие амоксициллин и клавулановую кис-
лоту (amoxicillin + clavulanic acid) в дозе 875 мг/125 мг,
производства компании Астеллас Фарма Юроп Б.В.,
Нидерланды, у здоровых добровольцев после одно-
кратного приема натощак. РКИ № 365 от 27 июля 2018 г.
19. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Колесникова О.М.,
Улупов М.Ю. Антибактериальная терапия острого
стрептококкового тонзиллофарингита: результаты
рандомизированного сравнительного клинического
исследования по применению препарата Амоксицил-
лин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС. Терапевтиче-
ский архив. 2024; 96 (3): 273–279.
20. Крюков А.И., Гуров А.В., Шадрин Г.Б. и др. Современ-
ная фармакотерапия острого бактериального синусита:
результаты открытого рандомизированного клиниче-
ского исследования терапевтической эквивалентности
препаратов «Цефиксим ЭКСПРЕСС» и «Супракс Солю-
таб». Вестник оториноларингологии. 2024; 89 (3): 48–56.
зированных пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С учетом микробиологи-
ческого имиджа пациента с обострением ХОБЛ и факторов риска определены антибактериальные препараты для стар-
товой эмпирической терапии на госпитальном этапе и в амбулаторной практике после выписки пациента. Предложен
персонифицированный выбор лекарственной формы диспергируемых таблеток Цефиксим ЭКСПРЕСС, Амоксициллин
ЭКСПРЕСС, Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС для особых категорий пациентов – гериатрических,
лежачих, больных ХОБЛ. Назначение антибактериальной терапии базируется на данных локального микробиологиче-
ского мониторинга, рубрификации пациентов, принципах персонифицированного выбора лекарственной формы пре-
парата.
Хроническая обструктивная болезнь лег-
ких (ХОБЛ) остается одной из важнейших
проблем современного здравоохранения
во всем мире. Частота обострений ХОБЛ яв-
ляется ведущим фактором, определяющим
качество жизни больных и экономические потери [1].
Ключевую роль в развитии инфекционных обострений
ХОБЛ играют бактериальные возбудители. Микробиота
отделов респираторного тракта у пациентов
с ХОБЛ характеризуется значительным разнообразием
и неоднородностью, что свидетельствует о дисбиозе
бронхолегочной системы при ХОБЛ [2].
Антибактериальная терапия (АБТ) при обо-
стрении ХОБЛ назначается эмпирически. Именно ло-
кальные эпидемиологические данные позволяют опре-
делить структуру возбудителей, их чувствительность
к антимикробным
препаратам и обеспечить эффектив-
ность стартовой терапии.
В свете экспертизы и качества медицинской помо-
щи мониторинг микробных паттернов мокроты в отде-
лении пульмонологии Саратовской городской клиниче-
ской больницы (СГКБ) № 8 проводится 1 раз в 6 месяцев
с предоставлением рекомендаций клинического фарма-
колога о стартовых схемах эмпирической АБТ.
Цели и задачи
Проведено качественное определение микробио-
ты мокроты с выявлением антибиотикорезистентности
у пациентов с обострением ХОБЛ, госпитализированных
в отделение пульмонологии СГКБ № 8, – проспективное
наблюдение, включающее данные 2022, 2023 и 2024 гг.
Анализ данных, полученных при изучении микробиоты
мокроты у пациентов с обострением ХОБЛ,
позволяет стандартизировать эмпирическую АБТ
с предоставлением схемы лечения на госпитальном
этапе и в амбулаторной практике после выписки па-
циента.
Материал и методы
Проведено обследование (посев мокроты) 4238 пациентов,
поступивших в отделение пульмонологии
в 2022, 2023 и 2024 гг. Выделение микроорганизмов
из клинического материала осуществляли согласно об-
щепринятым методикам в соответствии с требования-
ми к технике сбора и транспортирования биоматериа-
лов в микробиологическую лабораторию [3]. Видовую
идентификацию проводили с учетом морфологических,
тинкториальных,
культуральных свойств микроорганиз-мов на микробиологических анализаторах: BactoSCREEN
(ООО НПФ «Литех», Россия), прибор для считывания
антибиотикограмм ДДМ-ADAGIO-QUICK (Bio-Rad,
Франция), прибор для гемокультивирования Orbital
Shaker-Incubator EC-20/60 ВACT/ALERT 3D (BioMerieux,
Франция). Данные интерпретировали в соответствии
с Российскими клиническими рекомендациями «Прави-
ла проведения микробиологических исследований в ме-
дицинских организациях» [4].
Результаты
Изучены результаты бактериологических исследо-
ваний мокроты, представлен качественный пейзаж куль-
тур за 2022, 2023, 2024 гг. (табл. 1–4). Отмечены значи-
тельное разнообразие и неоднородность бактериальной
микробиоты респираторного тракта у пациентов с ХОБЛ,
госпитализированных в отделение пульмонологии.
Из мокроты больных с обострением ХОБЛ за ана-
лизируемый период выделено от 25 до 28 видов ми-
кроорганизмов. Верифицированные основные патоге-
ны представлены в табл. 2–4 и на диаграммах по годам
(рис. 1–3). При этом к патогенным стрептококкам от-
несены Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae,
к оппортунистическим патогенам – Streptococcus oralis,
Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis,
Streptococcus saprophyticus [5].
В 2022 г. при исследовании паттернов мокроты
больных ХОБЛ отмечено преобладание в общей мозаике
микробиома классических патогенов – Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus agalactiae, составивших 28%,
при этом на Streptococcus pneumoniae приходилось 19,5%
от всей массы стрептококков и 10% от общего спектра вы-
севаемых патогенов. Neisseria spp. как потенциально зна-
чимые патогены в развитии и прогрессировании ХОБЛ
составили 13,1% от общего спектра высеваемых микро-
организмов. Бактерии вида Haemophilus haemolyticus вы-
делены из мокроты в 1,0% случаев.
В 2023–2024 гг. в микробном пейзаже мокроты
выявлено явное процентное увеличение условно-па-
тогенной флоры – с 38 до 46%. Так, в 2024 г. к 6 видам
рода Streptococcus относилось 68,2% выделенных из мокроты
микроорганизмов, при этом представители вида
Streptococcus pneumoniaе составляли 18,7% от всей груп-пы рода Streptococcus и 11,1% от общей бактериальной
флоры больных ХОБЛ.
Микробиологический мониторинг за 2024 г. по-
казал, что бактерии вида Staphylococcus aureus выделены
из мокроты данной категории пациентов в 5,2% случаев,
бактерии вида Moraxella catarrhalis в этиологически значи-
мых концентрациях – в 1,3% случаев, Neisseria spp. – в 11%.
Важно отметить, что выявленный дисбиоз микро-
биоты мокроты сопровождался ростом высева грибов
Candida albicans. Так, в 2022 г. процент верифицирован-
ных Candida albicans составлял 14,1%, тогда как в 2023
и 2024 гг. цифры выросли до 22,5–23,2%. Возможно, это
связано с явлением «толерантности» микробного сооб-
щества респираторного тракта, что сопровождается по-
давлением врожденного иммунного ответа и прогресси-
рованием заболевания [1]. Однако нельзя не учитывать
и бесконтрольное самостоятельное использование анти-
биотиков пациентами с ХОБЛ, что также способствует
грибковой контаминации ротоглотки.
Согласно результатам исследования микробного
спектра мокроты больных с обострением ХОБЛ, основ-
ными этиологическими патогенами в наблюдаемый пери-
од были бактерии рода Streptococcus (68,2%), из них часто-
та выявления Streptococcus pneumoniae составила 18,7%,
Neisseria spp. – 11%, Staphylococcus aureus – 5,2%, грамотрицательных
бактерий: Klebsiella pneumoniae – 1,3%,
Pseudomonas aeruginosa – 3%. Стоит отметить, что микро-
организмы вида Haemophilus haemolyticus, составляющие
основное ядро легочного микробиома при ХОБЛ, в пред-
ставленных исследованиях микробного спектра мокроты
больных с обострением ХОБЛ определялись лишь в 2,0%
случаев. Бактерии вида Haemophilus haemolyticus, выде-
ленные из мокроты пациентов в 2023 г., составили 1,0%
от всей бактериальной флоры мокроты больных ХОБЛ.
При этом Neisseria spp. стабильно составляли 11–13%
от микробного спектра мокроты.
При традиционном культуральном методе ис-
следования в образцах мокроты от пациентов с ХОБЛ
основным ядром легочного микробиома считаются
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis и Pseudomonas aeruginosa как наиболее извест-
ные бактерии, участвующие в патогенезе заболевания [1].
В настоящее время наблюдается тренд к увеличению
доли микроорганизмов – типичных обитателей ротовой
полости человека в орофарингеальных мазках у больных
ХОБЛ, например таких, как Neisseria spp. [6]. Высокий
уровень колонизации патогенными бактериями респи-
раторного тракта – Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae и Moraxella catarrhalis – обычно наблюдается
у больных со стабильным течением ХОБЛ [7].
Нами отмечено необычное смещение вектора бак-
териальной микробиоты респираторного тракта у па-
циентов с ХОБЛ в сторону представителей Firmicutes
(Streptococcus spp.) и Neisseria spp. Возможно, это связано
с прогрессированием дисбиотических нарушений микрофлоры
на современном этапе, а также утяжелением
течения заболевания.
Похожая картина микробиоты наблюдается у па-
циентов с тяжелой ХОБЛ. Так, Y. Huang и соавт. иссле-
довали эндотрахеальные аспираты у интубированных
пациентов этой группы. По их мнению, прогрессирова-
ние ХОБЛ связано с повышением количества предста-
вителей Firmicutes (Streptococcus spp. и др.) в дыхатель-
ных путях [8]. Сходные результаты у больных с тяжелой
ХОБЛ получены при анализе биоптатов легочной ткани,
где также обнаружено повышенное представительство
Firmicutes [9].
Сотрудники Национального научного меди-
цинского центра (Казахстан) при изучении микробно-
го пейзажа мокроты у лиц с высоким риском развития
ХОБЛ установили, что основными этиологическими
патогенами в период 2008–2012 гг. были следующие бак-
терии: Streptococcus pneumoniae – 36,7 ± 2,0%, Moraxella
catarrhalis – 17,3 ± 1,5%, Streptococcus pyogenes – 5,5 ± 0,9%.
Бактерии рода Haemophilus из мокроты больных пневмо-
нией выделялись в 2,9% случаев, в то время как анало-
гичный показатель у больных с обострением ХОБЛ со-
ставил 1,6% [10].
Кроме того, в последние годы появились свиде-
тельства экологического дрейфа из верхних дыхательных
путей некоторых клинически значимых таксонов, таких
как Porphyromonas spp. и Moraxella spp. [1].
Таким образом, многие исследователи сходятся
во мнении, что при тяжелом и среднетяжелом течении
обострения ХОБЛ имеет место «дисбиотический» микробиом,
провоцирующий патологические воспалитель-
ные реакции респираторного тракта.
Микробиологический имидж респираторного
тракта при ХОБЛ, его связь с обострениями и прогресси-
рованием заболевания пока не имеют однозначной трак-
товки и требуют дальнейшего изучения. В соответствии
с клиническими рекомендациями, пациентам с подоб-
ными сценариями обострений ХОБЛ показана АБТ [11].
Выбор стартовой АБТ безусловно должен осу-
ществляться по данным локального микробиологическо-
го мониторинга с учетом формирующейся антибиотико-
резистентности выделенных штаммов.
Антибиотикорезистентность штаммов, выде-
ленных при исследовании мокроты пациентов с ХОБЛ,
представлена в табл. 5–7.
Следует отметить, что в целом резистентность
основных патогенов, выделяемых из мокроты госпи-
тализированных больных с ХОБЛ in vitro, достаточно
высокая – 30% и выше. Тем не менее главный патоген –
пневмококк – проявляет наименьшую резистентность
по отношению к цефтриаксону и амоксициллину/клаву-
ланату.
На сегодняшний день, согласно данным по ре-
зистентности клинических изолятов Streptococcus
pneumoniae, выделенных в РФ, наименьшее количество
резистентных штаммов обнаруживается при воздей-
ствии цефтриаксона и кларитромицина (рис. 4) [12].
Как видно на рис. 4, меньшее количество рези-
стентных штаммов Streptococcus pneumoniae обнаружи-
вается также в отношении амоксициллина. При этом
пневмококк проявляет максимальную устойчивость
к азитромицину, эритромицину и пенициллину.
Микробиологический мониторинг и анализ лите-
ратуры позволяют определить стартовую эмпирическую
терапию обострения ХОБЛ для пациентов, проживающих
в г. Саратове и Саратовской области. Антибактериальны-
ми препаратами выбора при подобном микробиологиче-
ском пейзаже пациентов с ХОБЛ могут являться в первую
очередь антибиотики широкого спектра действия из груп-
пы цефалоспоринов III поколения – цефтриаксон для па-
рентерального введения и цефиксим для приема внутрь.
С учетом локального микробиологического мо-
ниторинга, данных по резистентности клинических изо-
лятов Streptococcus pneumoniae, выделенных в РФ, также
могут быть предложены амоксициллин и амоксицилли-
на клавуланат. При этом следует использовать страти-
фикацию пациентов с учетом факторов риска наличия
антибиотикорезистентных микроорганизмов в соответ-
ствии с подходами, описанными в клинических реко-
мендациях СКАТ (Стратегия контроля антимикробной
терапии) [13].
С учетом распространенности патогенов и чув-
ствительности к антибиотикам определены антибактери-
альные препараты для эмпирической терапии пациентов
с обострением ХОБЛ. Для больных ХОБЛ без факторов
риска препаратами выбора являются цефтриаксон, це-
фиксим, макролиды (кларитромицин) [11]. Больным
с обострением хронического бронхита/ХОБЛ при на-
личии факторов риска: возраст 65 лет и старше, сопут-
ствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые
обострения (более двух в год) – рекомендуется примене-
ние защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/
клавуланат) или «респираторных» фторхинолонов (ле-
вофлоксацин, моксифлоксацин) [11]. Пациентам, имею-
щим предикторы инфекции Pseudomonas aeruginosa: частые
курсы антибиотиков (более четырех за год), частые
курсы системных глюкокортикостероидов, бронхоэк-
тазы – для купирования обострения ХОБЛ может быть
рекомендован левофлоксацин с антисинегнойной актив-
ностью в дозе 750–1000 мг в сутки [11].
Важной составляющей эффективной противо-
микробной терапии является выбор персонифициро-
ванной лекарственной формы назначенного препарата.
Пероральный прием лекарственных препаратов явля-
ется наиболее предпочтительным способом введения
и способствует лучшей приверженности терапии [14].
Для пациентов, которым трудно глотать обычную таблетку,
в том числе больных ХОБЛ, предлагается лекар-
ственная форма для перорального приема – диспер-
гируемая таблетка (ДТ). Таблетку можно проглотить,
запивая достаточным количеством воды, или развести
в воде и выпить полученную суспензию сразу после
приготовления. Данная лекарственная форма подхо-
дит не только для взрослых, но и для пожилых и лежа-
чих больных. Препарат можно принимать независимо
от приема пищи.
На российском фармацевтическом рынке ком-
панией АО «Фармстандарт» представлено несколько
противомикробных препаратов в форме ДТ: Цефиксим
ЭКСПРЕСС (МНН цефиксим), Амоксициллин ЭКС-
ПРЕСС (МНН амоксициллин), Амоксициллин + Кла-
вулановая кислота ЭКСПРЕСС (МНН амоксициллин +
клавулановая кислота).
Один из основных принципов АБТ инфекцион-
ных заболеваний и осложнений предполагает возможно
раннее назначение антибиотика, при этом важны ско-
рость и полнота достижения действующей концентра-
ции в системном кровотоке. ДТ обеспечивают быстрое
высвобождение активной фармацевтической субстан-
ции в двенадцатиперстной кишке, что значительно улуч-
шает биодоступность лекарственного средства.
Наиболее успешными являются технологии, позволяющие
включать в лекарственную форму ДТ две
и более фармацевтических субстанций и тем самым до-
стигать высокой скорости диспергирования. Так, техно-
логия изготовления ДТ формы «ЭКСПРЕСС» ГК «Фарм-
стандарт» подразумевает включение вспомогательных
веществ – дезинтегрантов – методом прямого прессо-
вания в комбинации, что реализуется потенцировани-
ем в механизмах высвобождения активной субстанции
антибиотика.
Одним из супердезинтегрантов продукта формы
«ЭКСПРЕСС» является микрокристаллическая целлюло-
за (МКЦ). МКЦ относительно химически инертна, легко
поглощает воду и подвергается гидратации, что оказыва-
ет благоприятное воздействие на процесс высвобожде-
ния активной фармацевтической субстанции из табле-
ток, а также работает как разрыхлитель [14].
Механизм действия МКЦ заключается в «капил-
лярном эффекте» (активное продвижение воды по гидрофильным
волокнам целлюлозы): вода втягивается
в поры дезинтегранта и уменьшает силы физического
связывания, что способствует набуханию с минималь-
ным гелеобразованием. Механизмы набухания, увлаж-
нения и деформации позволяют характеризовать МКЦ
как супердезинтегрант (рис. 5) [15].
Другим супердезинтегрантом продукта формы
«ЭКСПРЕСС» является кросповидон – единственный
дезинтегрант, присутствие которого приводит к высво-
бождению более 80% активной фармацевтической
субстанции из таблеток в дискриминирующей среде
растворения. Кросповидон обладает высокопористой
морфологией частиц, что обусловливает большую пло-
щадь поверхности и обеспечивает наибольшую скорость
растворения активной фармацевтической субстанции
даже при плохой растворимости действующего веще-
ства. Способен быстро сорбировать большой объем
жидкости и как бы «взрывает» таблетку изнутри, дости-
гая 3D-эффекта (рис. 6). Кросповидон считается более
прессуемым по сравнению с другими дезинтегрантами
(при дезинтеграции таблеток не образуются комки), дей-
ствует в низких концентрациях, обеспечивают хорошую
механическую прочность таблеток, облегчая упаковку
и транспортирование [15].
Диспергируемые таблетки Цефиксим ЭКСПРЕСС
(МНН цефиксим), Амоксициллин ЭКСПРЕСС (МНН
амоксициллин), Амоксициллин + Клавулановая кис-
лота ЭКСПРЕСС (МНН амоксициллин + клавулановая
кислота), производимые ЗАО «ЛЕККО» в России, явля-
ются воспроизведенными лекарственными средствами,
или, в соответствии с более популярным среди россий-
ских врачей и пациентов термином, дженериками.
Сравнивая воспроизведенный и референтный
лекарственные препараты, необходимо прежде всего
установить их терапевтическую и биологическую экви-
валентность [16]. Под биологической эквивалентностью
понимают определение скорости всасывания и выве-
дения одного или нескольких обладающих фармаколо-
гической активностью действующих веществ, а также
количества лекарственного препарата, достигающего
системного кровотока. Терапевтическая эквивалент-
ность подразумевает наличие одинаковых показателей
безопасности и эффективности лекарственных препара-
тов, сопоставимых клинических эффектов при их при-
менении [16].
Показана эквивалентность параметров фарма-
кокинетики при приеме здоровыми добровольцами
(n = 30) препарата Амоксициллин ЭКСПРЕСС, таблетки
диспергируемые 1000 мг (Т) и Флемоксин Солютаб, таблетки
диспергируемые 1000 мг (R) (протокол клиниче-
ского исследования № AMX-DT/B01-18) [17].
Показана эквивалентность параметров фарма-
кокинетики амоксициллина при приеме здоровыми
добровольцами препарата Амоксициллин + Клавулано-
вая кислота ЭКСПРЕСС и эквивалентность параметров
фармакокинетики клавулановой кислоты при приеме
здоровыми добровольцами препарата Амоксициллин +
Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС (протокол № AMXCA-
DT/B01-18) [18].
Изучение клинической эффективности и безо-
пасности препарата Амоксициллин + Клавулановая кис-
лота ЭКСПРЕСС, таблетки диспергируемые, показало,
что данное лекарственное средство обладает достаточ-
ной эффективностью в лечении инфекционного заболе-
вания – острого стрептококкового тонзиллофарингита,
сопоставимой с препаратом Амоксиклав (амоксициллин
с клавулановой кислотой) в таблетках, покрытых обо-
лочкой; препарат Амоксициллин + Клавулановая кисло-
та ЭКСПРЕСС имеет достоверно более благоприятный
профиль безопасности [19].
Проведено клиническое исследование терапев-
тической эквивалентности двух препаратов цефиксима
(воспроизведенного препарата Цефиксим ЭКСПРЕСС
и референтного препарата Супракс Солютаб) у больных
острым бактериальным синуситом. Продемонстриро-
вано, что результаты применения препарата Цефиксим
ЭКСПРЕСС сопоставимы с данными, полученными
у пациентов группы сравнения, как по выраженности
клинического ответа, так и по динамике регресса симптомов
острого бактериального синусита. Кроме того,
анализ представленных данных показал хорошую пере-
носимость и безопасность применения препарата Це-
фиксим ЭКСПРЕСС, сопоставимые с переносимостью
и безопасностью референтного препарата [20].
Таким образом, применение воспроизведенных
препаратов предполагает экономическую выгоду фар-
макотерапии. При этом важен выбор лекарственной
формы: именно ДТ обеспечивают быстрое высвобождение
действующего вещества и повышают его биодо-
ступность. Важно и подтверждение терапевтической
эквивалентности оригинального и воспроизведенного
препаратов, особенно для антибиотических средств,
что обеспечивает минимизацию развития микробной
резистентности.
Заключение
Антибактериальная фармакотерапия обострения
ХОБЛ считается одной из серьезных медицинских и со-
циально-экономических проблем пульмонологии.
Микробиологический имидж пациента с обострением
ХОБЛ характеризуется значительным разнообразием,
так, из мокроты обследованных нами больных
с обострением ХОБЛ, госпитализированных в отделе-
ние пульмонологии, выделено от 25 до 28 видов микро-
организмов.
Нами выявлено нетрадиционное смещение
вектора бактериальной микробиоты респираторного
тракта у пациентов с ХОБЛ в сторону представителей
Streptococcus spp. и Neisseria spp., что, по нашему мне-
нию, связано с прогрессированием дисбиотических на-
рушений микрофлоры, а также с утяжелением течения
заболевания.
Назначение АБТ должно базироваться на данных
локального микробиологического мониторинга, рубри-
фикации пациентов, принципах персонифицированного
выбора лекарственной формы препарата.
С учетом результатов локального микробиоло-
гического мониторинга, чувствительности к антибио-
тикам, отсутствия резистентной флоры (БЛРС+), а так-
же данных по резистентности клинических изолятов
Streptococcus pneumoniae, выделенных в РФ, определены
антибактериальные препараты для эмпирической тера-
пии пациентов с обострением ХОБЛ: цефтриаксон, це-
фиксим, макролиды (кларитромицин), амоксициллин/
клавуланат или «респираторные» фторхинолоны (лево-
флоксацин, моксифлоксацин).
Российская фармацевтическая компания АО
«Фармстандарт» представляет противомикробные пре-
параты в форме ДТ: Цефиксим ЭКСПРЕСС (МНН цефик-
сим), Амоксициллин ЭКСПРЕСС (МНН амоксициллин),
Амоксициллин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС
(МНН амоксициллин + клавулановая кислота).
Диспергируемые таблетки формы «ЭКСПРЕСС»
обеспечивают оперативное высвобождение активной
фармацевтической субстанции, что значительно улуч-
шает биодоступность лекарственного средства.
Показана эквивалентность параметров фар-
макокинетики, а также клиническая эффективность
и безопасность воспроизведенных лекарственных пре-
паратов Амоксициллин ЭКСПРЕСС, Амоксициллин +
Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС, Цефиксим ЭКС-
ПРЕСС по отношению к референтным лекарственным
средствам.
Таким образом, рекомендовано включение в стар-
товые схемы эмпирической АБТ пациентов с обострени-
ем ХОБЛ на госпитальном этапе и в амбулаторной прак-
тике препаратов Цефиксим ЭКСПРЕСС, Амоксициллин
ЭКСПРЕСС, Амоксициллин + Клавулановая кислота
ЭКСПРЕСС.
Литература
1. Федотов В.Д., Жестков А.В., Лямин А.В. и др. Микро-
биом, обострение и прогрессирование ХОБЛ: есть
ли выход? Клиническая микробиология и антимикроб-
ная химиотерапия. 2022; 4: 202–212.
2. Magryś A. Microbiota: a missing link in the pathogenesis of
chronic lung inflammatory diseases. Pol. J. Microbiol. 2021;
70 (1): 25–32.
3. Методические указания 4.2.2039-05 Техника сбора
и транспортирования биоматериалов в микробиологи-
ческую лабораторию. Доступно по: https://docs.cntd.ru/
document/1200044664
4. Правила проведения микробиологических исследова-
ний в медицинских организациях. Приложение к при-
казу Министерства здравоохранения Российской Феде-
рации от 18.05.2021 № 464н.
5. Краева Л.А., Кунилова Е.С., Бургасова О.А. и др. Зна-
чение факторов патогенности некоторых видов стреп-
тококков и клебсиелл при определении их этиологи-
ческой роли в развитии воспалительных процессов
респираторного тракта. Инфекция и иммунитет. 2020;
10 (1): 121–128.
6. Федосенко С.В., Огородова Л.М., Попенко А.С. и др.
Характеристика состава орофарингеальной микробио-
ты у больных хронической обструктивной болезнью
легких. Современные проблемы науки и образования.
2015; 3. Доступно по: https://science-education.ru/ru/
article/view?id = 19755
7. Ditz B., Christenson S., Rossen J. et al. Sputum microbiome
profiling in COPD: beyond singular pathogen detection.
Thorax. 2020; 75 (4): 338–344.
8. Huang Y.J., Sethi S., Murphy T. et al. Airway microbiome
dynamics in exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. J. Clin. Microbiol. 2014; 52 (8): 2813–2823.
9. Sze M.A., Dimitriu P.A., Hayashi S. et al. The lung tissue
microbiome in chronic obstructive pulmonary disease. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185 (10): 1073–1080.
10. Бисенова Н.М., Митус Н.М., Тулеубаева Э.А. и др.
Сравнительный анализ микрофлоры мокроты больных
с респираторными инфекциями. Клиническая медици-
на Казахстана. 2011; 3–4 (22–23): 333–336.
11. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клиниче-
ские рекомендации Ассоциации врачей и специалистов
медицины труда, Общероссийской общественной орга-
низации «Российское научное медицинское общество
терапевтов», Российского респираторного общества.
Утверждены Минздравом РФ 2024 г.
12. Царева А.Ю. Эпидемиологическая характеристика вне-
больничной пневмонии на современном этапе: обзор
литературы. Медицина. 2024; 12 (4): 98–118.
13. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикроб-
ной Терапии) при оказании стационарной медицин-
ской помощи. Российские клинические рекомендации.
Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко
и др. М.: Перо, 2018. 156 с.
14. Еремин В.А., Блынская Е.В., Буева В.В. Перорально дис-
пергируемые таблетки: механизмы, методы изготовле-
ния, проблемы и достижения. Фармацевтическое дело
и технология лекарств. 2023; 6: 25–32.
15. Смехова И.Е., Вайнштейн В.А., Ладутько Ю.М. и др. Де-
зинтегранты и их влияние на растворение субстанций
разных классов по биофармацевтической классифи-
кационной системе. Разработка и регистрация лекар-
ственных средств. 2018; 4 (25): 62–72.
16. Зырянов С.К., Фитилев С.Б., Шкребнева И.И., Возжа-
ев А.В. Взаимозаменяемость препаратов – клиническая
эффективность, безопасность. Неврология, нейропси-
хиатрия, психосоматика. 2017; Cпецвыпуск 1: 4–10.
17. Проспективное открытое рандомизированное пере-
крестное исследование по изучению сравнительной
фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов
Амоксициллин, таблетки диспергируемые, 1000 мг
(ЗАО Лекко, Россия) и Флемоксин Солютаб®, таблетки
диспергируемые, 1000 мг (Астеллас Фарма Юроп Б.В.,
Нидерланды) у здоровых добровольцев. РКИ № 267
от 5 июня 2018 г.
18. Открытое рандомизированное, перекрестное, с дву-
мя последовательностями и двумя периодами иссле-
дование сравнительной фармакокинетики (биоэк-
вивалентности) препаратов AMX-CA-DT, таблетки
диспергируемые, содержащие амоксициллин и клаву-
лановую кислоту (amoxicillin + clavulanic acid) в дозе
875 мг/125 мг, производства компании ЗАО «ЛЕККО»,
Россия, и Флемоклав Солютаб®, таблетки диспергируе-
мые, содержащие амоксициллин и клавулановую кис-
лоту (amoxicillin + clavulanic acid) в дозе 875 мг/125 мг,
производства компании Астеллас Фарма Юроп Б.В.,
Нидерланды, у здоровых добровольцев после одно-
кратного приема натощак. РКИ № 365 от 27 июля 2018 г.
19. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Колесникова О.М.,
Улупов М.Ю. Антибактериальная терапия острого
стрептококкового тонзиллофарингита: результаты
рандомизированного сравнительного клинического
исследования по применению препарата Амоксицил-
лин + Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС. Терапевтиче-
ский архив. 2024; 96 (3): 273–279.
20. Крюков А.И., Гуров А.В., Шадрин Г.Б. и др. Современ-
ная фармакотерапия острого бактериального синусита:
результаты открытого рандомизированного клиниче-
ского исследования терапевтической эквивалентности
препаратов «Цефиксим ЭКСПРЕСС» и «Супракс Солю-
таб». Вестник оториноларингологии. 2024; 89 (3): 48–56.
