СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ И ЧРЕСПУЗЫРНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ
Лоскутова К.А., Яковец Е.А., Чудновец И.Ю. Сравнительная характеристика течения и результатов трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии при доброкачественной гиперплазии простаты. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 4: 54–57. DOI 10.46393/27132129_2024_4_54–57
В лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) большого объема (более 80 см3) традици- онно используется методика открытого доступа, но также применяются малоинвазивные методики, такие как трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы (при аденомах от 30 до 80 см3), позволяющая быстро и достаточно радикально произвести удаление аденоматозной ткани. Цель исследования – изучить и сравнить течение и результаты ТУР и одномоментной чреспузырной аденомэктомии у пациентов с ДГПЖ в периоперационном периоде. Материал и методы. Проведено клиническое исследование, включавшее 40 пациентов мужского пола в возрасте от 61 до 80 лет с объемом простаты от 50 до 250 см3. Участники исследования были распределены в 2 равные группы по 20 че- ловек. Пациентам 1-й группы выполнена ТУР простаты, 2-й – чреспузырная аденомэктомия. Результаты. В обеих группах исследования проанализированы такие показатели, как объем предстательной железы, ко- личество койко-дней, частота использования комбинированной анестезии и развития ранних послеоперационных ос- ложнений. Все показатели были выше в группе открытого хирургического вмешательства по сравнению с группой ТУР. Заключение. Основным достоинством чреспузырной аденомэктомии является ее доступность ввиду отсутствия не- обходимости использования оборудования, однако ее выполнение сопряжено со значительным увеличением среднего времени пребывания пациента в стационаре и повышением вероятности послеоперационных осложнений. При оценке раннего и позднего послеоперационных периодов отмечено, что ТУР значительно сокращает срок пребывания в стационаре и обладает высокой клинической эффективностью, но также может иметь некоторые осложнения. Введение Доброкачественная гиперплазия предстатель- ной железы (ДГПЖ) является распространенным за- болеванием, особенно среди мужчин старшего воз- раста. Несмотря на высокую распространенность и социально-экономические последствия, патофизиология ДГПЖ изучена не полностью. Так, до сих пор в значительной степени неизвестно, почему у одних мужчин предстательная железа увеличивается до 40 г, а у других до 200 г. На протяжении десятилетий общепризнанны- ми считаются 2 фактора риска развития ДГПЖ: нали- чие функционирующих яичек в период полового со- зревания и возраст. По данным исследований, у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет обнаруживается ДГПЖ, а к 80 годам этот показатель увеличивается до 90%. Риск развития острой задержки мочи (ОЗМ) у пациентов с ДГПЖ повышается с возрастом, дости- гая 5-кратного увеличения к 70 годам. В лечении ДГПЖ большого объема (более 80 см3) традиционно используется методика откры- того доступа, но также применяются малоинвазив- ные методики, такие как трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы (при аденомах от 30 до 80 см3), позволяющая быстро и достаточно ра- дикально произвести удаление аденоматозной тка- ни [1, 2]. При этом благодаря развитию современной медицины вне зависимости от метода лечения значи- тельно снизилось количество как интраоперацион- ных, так и послеоперационных осложнений [1, 3]. ДГПЖ характеризуется увеличением количе- ства клеток переходной зоны и периуретрального отдела предстательной железы, что приводит к ме- ханическим и функциональным расстройствам мо- чеиспускания вплоть до полного его прекращения. ДГПЖ – это гистологический диагноз пролиферации гладких мышц, эпителия и стромальных клеток в пе- реходной зоне предстательной железы, окружающей проксимальный отдел уретры. Возникновение симптомов обусловлено двумя механизмами: статическим, при котором гиперпластическая ткань предстатель- ной железы сдавливает уретру, и динамическим, свя- занным с усилением адренергической нервной систе- мы и тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы. Оба механизма увеличивают сопротивление оттоку мочи на уровне выходного отверстия мочево- го пузыря [4]. Цель исследования – изучить и сравнить тече- ние и результаты ТУР и одномоментной чреспузыр- ной аденомэктомии у пациентов с ДГПЖ в периопе- рационном периоде. Материал и методы В клиническом исследовании, проведенном на базе ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 25», приняли участие 40 па- циентов мужского пола возрасте от 61 до 80 лет с объ- емом простаты от 50 до 250 см3. Критерии включения: пациенты мужского пола с диагнозом ДГПЖ с объемом простаты более 50 см3, не отвечающие на консервативную терапию; согласие пациента на участие в исследовании. Критерии ис- ключения: онкологические заболевания органов муж- ской половой и мочевыводящей систем; врожденные и приобретенные патологии нервной системы, вызы- вающие дизурические явления. Участники исследования были распределены в 2 равные группы по 20 человек. Пациентам 1-й груп- пы выполнена ТУР простаты, 2-й – чреспузырная аде- номэктомия. Варианты лечения ДГПЖ варьируются от вы- жидательной тактики до медикаментозного и хирур- гического вмешательства. Результаты лечения мож- но оптимизировать с помощью систем оценки IPSS (International Prostate Symptom Score – Международ- ная система оценки симптомов простаты) или AUA (American Urological Association – Американская урологическая ассоциация), позволяющих стратифи- цировать пациентов в соответствии с тяжестью за- болевания и помогающих врачу определить тактику лечения [1, 5]. Выбор варианта оперативного лечения у па- циентов с ДГПЖ требует индивидуального подхода и должен быть основан на особенностях клинической ситуации. С учетом имеющихся в литературе дан- ных долгосрочных наблюдений, в качестве эталона для оценки эффективности малоинвазивных оператив- ных методов лечения ДГПЖ наиболее часто рассматри- вают ТУР простаты и открытую аденомэктомию [6]. Открытая одномоментная чрезпузырная аденомэктомия Методики с открытым доступом традицион- но применяют для лечения ДГПЖ большого объема. Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позади- лонная, промежностная) описана более 100 лет на- зад и по-прежнему актуальна у пациентов с большим объемом предстательной железы (более 80–100 см3). В России надлобковую чреспузырную аденомэкто- мию впервые выполнил в 1899 г. выдающийся оте- чественный хирург и уролог С.П. Федоров. Однако всеобщее признание чреспузырная аденомэктомия получила только после доклада Фриера в 1901 г., представившего собственную статистику о более чем 100 оперативных вмешательствах [2, 7]. При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее травматич- ный и сопряжен с большим риском осложнений. Выраженность симптомов со стороны нижних моче- выводящих путей после операции снижается на 63– 86% (балл IPSS уменьшается на 12,5–23,3, балл QoL (Quality of Life – качество жизни) – на 60–87%), максимальная скорость потока мочи возраста- ет на 375%, а объем остаточной мочи сокращается на 86–98%. Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются ложными (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции). Смертность после этой операции менее 1%, частота гемотрансфузии – 7–14%, вероятность недержания мочи – до 10%, склероз шейки мочево- го пузыря и стриктуры уретры регистрируют у 6% пациентов. Благодаря достижениям современной медицины количество как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений хирургическо- го лечения ОЗМ при ДГПЖ значительно снизилось и варьирует от 12 до 26% [8]. Трансуретральная резекция предстательной железы ТУР предстательной железы долгое время счи- талась «золотым стандартом» хирургического лече- ния ДГПЖ [3, 7]. ТУР простаты рекомендуется пациентам, име- ющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см3. Данное хирурги- ческое вмешательство направлено на уменьшение объема предстательной железы с целью создания адекватного канала для оттока мочи. Это достигает- ся с помощью диатермии высокочастотным током, который позволяет разрезать ткань. Путем резек- ции всей препятствующей ткани предстательной железы можно создать адекватный канал для оттока мочи [1, 9, 10]. В настоящее время существует тенденция в пользу выбора биполярной ТУР простаты вместо традиционной монополярной. При биполярной ТУР коагуляция тканей происходит в изотоническом рас- творе при меньшем пиковом напряжении (80–100 В), температуре 40–700 °С и неглубоком проникновении заряженных ионов (до 100 мкм). Благодаря этим осо- бенностям эффект карбонизации тканей значитель- но меньше, чем при монополярной ТУР, что создает оптимальные условия для дальнейшего морфологи- ческого исследования резецированных участков тка- ни [10, 11]. Результаты Средний возраст пациентов обеих групп ис- следования был сопоставим (69,8 года в группе ТУР и 72,6 года в группе открытой аденомэктомии). В обеих группах проанализированы такие показа- тели, как объем предстательной железы, количество койко-дней, частота использования комбинирован- ной анестезии и развития ранних послеоперацион- ных осложнений. Все показатели были выше в груп- пе открытого метода операции, чем при проведении ТУР. Объем предстательной железы имеет важное значение при выборе метода лечения, что подтверждают данные исследования (рис. 1). Количество койко-дней при открытой аде- номэктомии более чем в 2 раза превышало количе- ство койко-дней при ТУР, что также связано с объемом предстательной железы, объемом оперативного вмешательства и последующими послеоперационны- ми осложнениями, хотя нельзя исключать наличие осложнений также и при применении ТУР (рис. 2). Заключение Проанализированы показания и клинические особенности предоперационного периода при под- готовке пациентов к ТУР и чреспузырной аденомэк- томии, определен основной критерий выбора метода лечения – объем предстательной железы. Интраоперационно установлено, что основ- ным достоинством чреспузырной аденомэктомии яв- ляется доступность ввиду отсутствия необходимости использования оборудования, однако ее выполнение сопряжено со значительным увеличением среднего времени пребывания пациента в стационаре и по- вышением вероятности послеоперационных ослож- нений. При оценке раннего и позднего послеопера- ционных периодов отмечено, что ТУР значительно сокращает срок пребывания в стационаре и обладает высокой клинической эффективностью, но также мо- жет иметь некоторые осложнения. Литература 1. Зимичев А.А., Гусев Д.О., Почивалов А.С. и др. Со- временные подходы к хирургическому и малоинва- зивному лечению пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Вестник ме- дицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2020; (4): 114–124. 2. Филимонов В.Б., Васин Р.В., Собенников И.С. и др. Сравнительная характеристика современных ме- тодов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (литературный обзор). Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021; 9 (2): 313–325. 3. Стяжкина С.Н., Санников П.Г., Петров А.А., Сабирзянова Г.Ф. Обзор современных хирургиче- ских методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. StudNet. 2021; 4 (5). 4. Unnikrishnan R., Almassi N., Fareed K. Benign prostatic hyperplasia: evaluation and medical management in primary care. Cleve. Clin. J. Med. 2017; 84 (1): 53–64. 5. Lim K.B. Epidemiology of clinical benign prostatic hyperplasia. Asian J. Urol. 2017; 4 (3): 148–151. 6. Devlin C.M., Simms M.S., Maitland N.J. Benign prostatic hyperplasia – what do we know? BJU Int. 2021; 127 (4): 389–399. 7. Lokeshwar S.D., Harper B.T., Webb E. et al. Epidemiology and treatment modalities for the management of benign prostatic hyperplasia. Transl. Androl. Urol. 2019; 8 (5): 529–539. 8. Madersbacher S., Sampson N., Culig Z. Pathophysiology of benign prostatic hyperplasia and benign prostatic enlargement: a mini-review. Gerontology. 2019; 65 (5): 458–464. 9. Launer B.M., McVary K.T., Ricke W.A., Lloyd G.L. The rising worldwide impact of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2021; 127 (6): 722–728. 10. Miernik A., Gratzke C. Current treatment for benign prostatic hyperplasia. Dtsch. Arztebl. Int. 2020; 117 (49): 843–854. 11. Мустафаев А.Т., Кызласов П.С., Дианов М.П. и др. Хирургическое лечение доброкачественной гипер- плазии предстательной железы: прошлое и настоя- щее. Урологические ведомости. 2019; 9 (1): 47–56.