Касихина Е.И., Острецова М.Н., Абдаллах Н.С.А.,
Исматуллаева С.С. Современная терапия микоза
волосистой части головы. Фармакология &
Фармакотерапия. 2025; 1: 106–112.
DOI 10.46393/27132129_2025_1_106–112
Исматуллаева С.С. Современная терапия микоза
волосистой части головы. Фармакология &
Фармакотерапия. 2025; 1: 106–112.
DOI 10.46393/27132129_2025_1_106–112
Учитывая успехи, достигнутые в диагностике и лечении грибковых инфекций, последние десятилетия можно назвать
«золотым веком» медицинской микологии. Однако вопрос выбора наиболее эффективных схем лечения микозов
сложной локализации, в том числе микозов волосистой части головы, все еще актуален. Ведущей причиной выступа-
ет связанное с миграцией населения изменение видового состава возбудителей-дерматофитов. Как следствие, в прак-
тике значительно чаще встречаются атипичные и осложненные вторичным инфицированием клинические формы
микоза волосистой части головы, представляющие сложность при лабораторной диагностике. Отмечается значи-
тельный рост числа публикаций, посвященных резистентности и лекарственной устойчивости к традиционным про-
тивогрибковым средствам. За последние 5 лет интерес к дерматофитным инфекциям возобновился из-за появления
в Юго-Восточной Азии устойчивых к тербинафину высоковирулентных видов (Trichophyton indotineae). Новые пер-
спективы в понимании особенностей действия препаратов открывает фармакогеномика, целью которой является
изучение влияния генетической изменчивости патогенных грибов на фармакокинетические и фармакодинамические
профили лекарственных препаратов. В отечественной литературе информация о фармакогеномных характеристи-
ках антимикотиков, применяемых в терапии микозов волосистой части головы у детей и взрослых, практически
не встречается.
В статье обсуждаются основные принципы лечения микозов волосистой части головы, проанализированы особен-
ности фармакодинамики и фармакокинетики системных антимикотиков (гризеофульвина, тербинафина, итракона-
зола) и препаратов для наружной терапии, а также данные о наличии фармакогеномных исследований этих препа-
ратов.
Анализ результатов современных исследований продемонстрировал, что гризеофульвин остается препаратом выбора
при микозах волосистой части головы. Тербинафин также относится к препаратам первой линии, характеризуется хо-
рошей переносимостью, низким риском развития побочных эффектов. Исследования демонстрируют преимущества
системной терапии тербинафином над терапией гризеофульвином (в стандартных дозах в течение 6 недель) у детей,
инфицированных T. tonsurans. Препараты имеют одинаковую эффективность при терапии инфекции T. violaceum. В слу-
чае микоза волосистой части головы, вызванного Microsporum canis, следует отдавать предпочтение системным лекар-
ственным формам гризеофульвина. При назначении в детской практике итраконазола нужно учитывать особенности
фармакокинетики и более высокий риск развития нежелательных явлений.
Последние десятилетия можно назвать «зо-
лотым веком» медицинской микологии,
учитывая успехи, достигнутые в диагностике
и лечении грибковых инфекций
человека [1, 2]. Актуализация пробле-
мы микозов, ставшая особенно заметной с середины
XX века на фоне успехов антибактериальной терапии,
нашла адекватный ответ гораздо позднее, с разработ-
кой современных противогрибковых средств. Сегодня
список доступных антимикотиков включает более де-
сяти системных и десятки наружных лекарственных
средств [3].
Среди противогрибковых препаратов на осно-
вании их химической структуры условно выделяют
шесть основных групп: азолы, эхинокандины, полие-
ны, аналоги пиримидина, аллиламины и ингибиторы
митоза [3].
По типу воздействия на возбудителя антими-
котики делят на фунгицидные и фунгистатические;
по источнику получения – на синтетические и природ-
ные. Часть противогрибковых препаратов активна в от-
ношении только определенного вида грибов. Например,
гризеофульвин действует только на дерматофиты [3, 4];
нистатин повреждает клетки грибов рода Candida
и не действует на дерматофиты; азолы и аллиламины
активны в отношении большого количества возбуди-
телей микозов волосистой части головы (ВЧГ) дерма-
тофитной и недерматофитной этиологии [3]. Учиты-
вая современную тенденцию к микст-инфицированию
и образованию биопленок, предпочтительнее назначать
именно эти группы препаратов, так как они обладают
широким спектром антимикотического действия.
У взрослых и подростков противогрибковые
препараты проникают в кожу и ее придатки (волосы,ногти) главным образом путем экскреции сальными
и потовыми железами и в меньшей степени путем пас-
сивной диффузии. У детей грудного и раннего детского
возраста – преимущественно путем пассивной диффу-
зии по градиенту концентрации.
Актуальность проблемы терапии микоза ВЧГ
обусловлена несколькими причинами. Ведущей при-
чиной выступает связанное с миграцией населения
изменение видового состава возбудителей-дермато-
фитов [4–6]. Как следствие, в практике значительно
чаще встречаются атипичные и осложненные вторич-
ным инфицированием клинические формы микоза
ВЧГ, представляющие сложность при лабораторной
диагностике
[2].
Нельзя пренебрегать ростом числа публика-
ций, посвященных резистентности и лекарственной
устойчивости к традиционным противогрибковым
средствам [7, 8]. За последние 5 лет интерес к дерма-
тофитным инфекциям возобновился из-за появления
в Юго-Восточной Азии устойчивых к тербинафину вы-
соковирулентных видов (Trichophyton indotineae; отно-
сится к группе T. mentagrophytes) [8, 9]. В свою очередь,
в мире возрос интерес к такому научному направле-
нию, как фармакогеномика. Целью фармакогеномики
является изучение влияния генетической изменчивости
на фармакокинетические и фармакодинамические
профили лекарственных препаратов [3, 10]. В отечественной
литературе мы не встретили фармакогеномных
характеристик антимикотиков, применяемых в тера-
пии микозов ВЧГ у детей и взрослых.
Общие принципы терапии микоза волосистой
части головы
Микоз ВЧГ может развиться в любом воз-
расте, но чаще встречается у детей школьного воз-
раста. Основными возбудителями микоза ВЧГ яв-
ляются Microsporum canis, T. tonsurans, T. violaceum,
T. soudanense и M. audouinii. Microsporum canis – наи-
более часто регистрируемый
зоофильный гриб во всем
мире, в то время как T. violaceum и T. tonsurans – пре-
обладающие антропофильные агенты [1, 11]. В совре-
менной клинической картине микоза ВЧГ (tinea capitis)
выделяют невоспалительный и воспалительный фено-
типы [4]. Невоспалительный фенотип характеризуется
легкой эритемой, обломанными волосами и слабовы-
раженным шелушением. При расположении спор ан-
тропофильных грибов-дерматофитов внутри волося-
ного стержня (микроскопическая картина эндотрикс)
клиническим результатом будут сломанные волосы,
проявляющиеся в виде черных точек. Воспалитель-
ный фенотип включает эритематозные уплотненные
бляшки с пустулами, подкожные узелки и синусы
с серозным или гнойным отделяемым. Этот фенотип
обычно связан с расположением спор зоофильных дер-
матофитов снаружи волоса (микроскопическая карти-
на эктотрикс). Таким образом, степень выраженности
и тяжесть клинических симптомов заболевания опре-
деляются этиологическим фактором. Следовательно,
диагностика и анализ частоты выявления доминирующих
возбудителей микоза ВЧГ в каждом регионе име-
ют первостепенное значение при выборе правильного
лечения [12].
Основная цель лечения микоза ВЧГ – достичь
полного клинического и микологического излечения
как можно быстрее и с минимальными побочны-
ми эффектами. В основе терапии микоза ВЧГ лежит
прием системных (пероральных) противогрибковых
лекарственных препаратов. Следует обратить внима-
ние, что в мировой практике монотерапия наружными
противогрибковыми средствами обычно не рекомен-
дуется по причине их плохого проникновения в во-
лосяной фолликул и кожу скальпа и, как следствие,
неэффективности [12, 13]. Топические антимикотики
используются только в качестве вспомогательной те-
рапии наряду с системным лечением (комбинирован-
ная терапия).
Для лечения микоза ВЧГ у взрослых использу-
ются те же препараты, что и при инфекции tinea capitis
у детей, включая гризеофульвин и тербинафин, реже –
итраконазол и флуконазол [12]. Пероральный тербина-
фин является терапией первой линии при tinea capitis
и онихомикозе благодаря его переносимости, высокой
скорости излечения и низкой стоимости. При лече-
нии kerion celsi предпочтение отдается гризеофульвину
как препарату с противовоспалительными свойства-
ми [12–14]. Несвоевременное лечение kerion celsi может
привести к образованию рубцов и постоянной потере
волос [13].
Воспалительный фенотип микоза ВЧГ в ос-
новном диагностируется у детей в возрасте до 10 лет
и редко у младенцев [12, 15]. У детей могут возникнуть
проблемы с приемом лекарств [16]. К особенностям
и сложностям системной терапии у детей можно отнести
выбор приемлемой лекарственной формы и вкуса
препарата, длительность курса терапии. Последний
фактор играет роль в развитии побочных эффектов.
У детей лечение микоза ВЧГ проводится с учетом
не только возраста, но и массы тела пациента [17]. При-
оритетность выбора препаратов для лечения микоза
ВЧГ в различных странах, в том числе в Российской Фе-
дерации, определяется клиническими рекомендациями
и руководствами, разработанными в качестве офици-
альных документов национальными обществами дер-
матовенерологов [4, 18, 19].
Гризеофульвин
В 1952 г. J.C. Gentle продемонстрировал противо-
грибковую эффективность одного из продуктов метаболизма
Penicillium griseofulvum. В 1959 г. гризеофульвин
был одобрен Управлением по контролю за продуктами
и лекарствами США (Food and Drug Administration,
FDA) как препарат системного действия и до сих пор
считается одним из самых широко используемых анти-
микотиков для лечения дерматофитий с локализацией
на ВЧГ [3, 20]. Свойство гризеофульвина вызывать ва-
зодилатацию и улучшать капиллярный кровоток до-
полняет противогрибковый эффект, позволяя достичь
лучшего эстетического эффекта при алопециях, вы-
званных патогенными грибами.
В современной классификации антимикотиков
гризеофульвин относится к группе ингибиторов ми-
тоза. Механизм действия связан с ингибированием
деполимеризации микротрубочек и образования ми-
тотического веретена, что приводит к нарушению ре-
пликации клеток гриба. Таким образом, гризеофульвин
оказывает фунгистатическое действие и эффективен
в терапии дерматофитий, вызванных Trichophyton spp.,
Microsporum spp. и Epidermophyton. Препарат не приме-
няется в терапии инфекций, связанных с диморфными
грибами, грибами Malassezia spp. и дрожжевыми гриба-
ми рода Candida [3, 20].
Гризеофульвин – липофильное соединение, его
абсорбция происходит преимущественно в двенад-
цатиперстной кишке. Кроме того, гризеофульвин мо-
жет обнаруживаться в секрете потовых желез и появ-
ляться в роговом слое эпидермиса через 4 часа после
приема однократной дозы. Биологический период по-
лувыведения гризеофульвина составляет от 9 до 21–
24 часов [19]. После метаболизма микросомальной
ферментной системой печени препарат выводится
с мочой и калом [3, 20]. Среди побочных эффектов
гризеофульвина называются тошнота, рвота и диарея,
кожный зуд и крапивница [3]. Гризеофульвин может
вызывать фотосенсибилизацию, усиливать действие
алкоголя и провоцировать дисульфирамоподобные
реакции [20, 21]. Кроме того, препарат не следует при-
менять у пациентов с порфирией, так как он снижает
биодоступность варфарина, что приводит к уменьше-
нию антикоагулянтного эффекта последнего. При ве-
дении пациентов с соматической патологией следует
принимать во внимание развитие возможных побоч-
ных эффектов и особенности лекарственного взаимо-
действия гризеофульвина либо отдать предпочтение
тербинафину или азолам [20]. Гризеофульвин обладает
противовоспалительными свойствами, способствует
ингибированию пролиферации, секреции гликозами-
ногликанов и синтеза белка в фибробластах [20]. Бла-
годаря противогрибковым и противовоспалительным
свойствам гризеофульвин может считаться препара-
том выбора для лечения микоза ВЧГ, особенно его вос-
палительного типа.
В настоящее время для гризеофульвина нет
рекомендаций по проведению фармакогеномных ис-
следований или терапевтического лекарственного
мониторинга. Рутинные лабораторные исследования
для взрослых и детей, принимающих гризеофульвин,
в зарубежной практике проводятся при наличии со-
путствующих гематологических заболеваний [3]
или при продолжительности терапии более 8 недель [1].
Проанализировав доступную научную литературу,
мы не нашли информации о рандомизированных кон-
тролируемых исследованиях, в которых оценивалась
бы эффективность гризеофульвина в сравнении с дру-
гими системными противогрибковыми препаратами
у взрослых. В ретроспективном исследовании I. Zaraa
и соавт. (2013) проанализирована эффективность гри-
зеофульвина в дозе 1 г в сутки в течение 6–8 недель
у 121 пациента с воспалительным типом микоза ВЧГ,
вызванного T. interdigitale, T. violaceum и M. canis. Пол-
ное выздоровление зарегистрировано в 88 (72,7%) слу-
чаях, стойкая алопеция развилась у 28 (23,1%) пациен-
тов. Одной женщине, у которой была рецидивирующая
опухоль желудка, потребовалось более 3 месяцев лече-
ния гризеофульвином [22].
Гризеофульвин традиционно является наиболее
используемым в мире системным средством для лече-
ния микоза ВЧГ. Его преимущества заключаются в це-
новой доступности, большом опыте использования,
а также наличии суспензионной лекарственной фор-
мы, позволяющей оптимально подбирать дозу у детей.
В то же время в некоторых странах (Венгрия, Бельгия,
Швейцария, Новая Зеландия, Канада) гризеофульвин
не лицензирован для применения в микологической
практике [23, 24].
Тербинафин
Тербинафин – это синтетический аллиламин, до-
ступный в терапевтической практике с начала 1990-х
годов и обладающий фунгицидным эффектом. Препа-
рат ингибирует скваленэпоксидазу, вызывая накопле-
ние сквалена и препятствуя синтезу эргостерола в клет-
ке гриба. Тербинафин выпускается в лекарственных
формах для перорального и наружного применения.
После приема внутрь высокие концентрации тербина-
фина обнаруживаются в коже и ногтях (матриксе и ног-
тевом ложе) [25], относительно низкие концентрации –
в кровотоке, что делает его препаратом выбора для ле-
чения онихомикоза и кожных грибковых инфекций [3].
Спектр действия препарата распространяется на ин-
фекции, вызванные дерматофитами (Trichophyton spp.,
Microsporum spp. и Epidermophyton), Candida albicans
и Scopulariopsis brevicaulis. Тербинафин также является
препаратом выбора у пациентов, которым противопо-
казаны азолы [3]. К фармакокинетическим характеристикам
тербинафина следует отнести способность к на-
коплению в кожном сале. В потовые железы препарат
не проникает. При назначении тербинафина у детей
следует учитывать особенности развития и функциони-
рования сальных желез до полового созревания. У детей
при поражении волоса по типу эктотрикс препарат ме-
нее эффективен, чем гризеофульвин [1, 26]. Системати-
ческий обзор, сравнивающий эффективность и безопас-
ность системных противогрибковых препаратов у детей,
продемонстрировал необходимость дифференцирован-
ного подхода к использованию гризеофульвина и тер-
бинафина в терапии ВЧГ в зависимости от возбудите-
ля. Тербинафин показал более высокую эффективность
в отношении T. tonsurans, а гризеофульвин был более
эффективен при инфицировании M. canis [1, 26].
E. Galili и соавт. (2023) проанализировали 111 слу-
чаев микоза ВЧГ, вызванного T. tonsurans, у взрослых.
Пациенты получали тербинафин в дозе 250 мг в день
в среднем в течение 7,2 недель. Из них 83,2% пациентов
достигли клинического излечения [27]. По данным ана-
лиза историй болезни, у 16,8% пациентов, у которых
лечение оказалось неэффективным, с большей вероят-
ностью также наблюдался микоз туловища (50% про-
тив 20,3%, отношение шансов 3,9, 95% доверительный
интервал 1,3–12,1, p < 0,02). Примечательно, что лока-
лизация процесса на коже ВЧГ и клинический подтип
инфекции не были связаны с неэффективностью тера-
пии [27].
Исследования, проведенные в последние 10 лет,
демонстрируют, что продолжительность терапии
тербинафином является важным фактором, влияющим
на выздоровление [26, 28]. Так, более дли-
тельные терапевтические режимы тербинафина
влияли на полное (клиническое и микологическое)
излечение у пациентов, инфицированных видами
Microsporum spp. [26, 28, 29].
В ретроспективном исследовании N. Aste и со-
авт. (2023), обобщившем данные 26 пациентов (22 детей
и 4 взрослых женщин в возрасте 62–75 лет) с невоспа-
лительным типом микоза ВЧГ, вызванным M. canis, по-
лучавших пероральный тербинафин в дозе 250 мг/сут,
была дана характеристика оптимальной длительности
приема препарата. Клиническое и микологическое вы-
здоровление было достигнуто у 84,6% детей; переноси-
мость была отличной, ни в одном случае не наблюдалось
побочных эффектов или отклонений в биохимических
анализах крови. Все взрослые пациенты достигли пол-
ного излечения через 8 недель без признаков рецидива.
Это позволяет предположить, что прием тербинафина
в течение 8–12 недель является приемлемой альтерна-
тивой для лечения микоза ВЧГ у взрослых, имеющих
противопоказания к гризеофульвину [28].
По данным систематического обзора X. Chen
и соавт. (2016), нежелательные явления тербинафина
и гризеофульвина были легкими и обратимыми, а серьезные
побочные эффекты этих препаратов – сопоста-
вимыми [26].
Не существует никаких доказательств относи-
тельно большей или меньшей эффективности лекарственных
форм тербинафина. Тербинафин в таблетиро-
ванной форме может быть предпочтителен для детей
в возрасте 5 лет и старше. Детям с небольшой массой
тела сложно индивидуализировать дозировку (обычно
рассчитываемую по массе тела) при делении таблет-
ки, поэтому при приеме есть риск получить меньшую
дозу. Для индивидуализации дозировки у детей капли
или сиропы предпочтительнее таблеток. Британские
дерматологи рекомендуют применять в детской прак-
тике гранулированную форму тербинафина, которую
можно добавлять в еду [26, 30, 31].
Итраконазол
В 1950-х годах возник интерес к азольным соединениям,
которые действуют путем ингибирования
ланостерол-14α-деметилазы (фермента, зависящего
от CYP450, кодируемого геном ERG11) и блокировки
синтеза эргостерола. Клотримазол был первым пероральным
азолом и проявил превосходную актив-
ность против дрожжей и дерматофитов. Однако было
обнаружено, что контроль над фармакокинетиче-
ским профилем клотримазола невозможен, поскольку
он индуцировал микросомальные ферменты печени,
участвующие в его метаболизме, что снижало проти-
вогрибковую активность. Кроме того, серьезные по-
бочные эффекты (желудочно-кишечная, печеночная
и надпочечниковая дисфункция) ограничивали его
системное использование [3]. Подавляющее большин-
ство синтезируемых имидазолов до сих пор применя-
ются именно в виде наружных лекарственных форм.
Среди азолов наиболее популярным препаратом
для лечения микозов ВЧГ считается триазол итракона-
зол, который стал доступен в практике в 1992 г. Итрако-
назол показал широкий спектр активности в отношении
дерматофитов, Candida spр., Aspergillus spр., Cryptococcus
neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis,
Sporothrix schenckii и некоторых Phaeohyphomycetes [3].
В настоящее время на фармацевтическом рынке имеет-
ся значительное количество дженериков, фармакокине-
тика которых может значительно отличаться от ориги-
нального препарата.
Кроме того, итраконазолу присущи опреде-
ленные особенности, которые следует учитывать
при назначении в детской практике. Так, абсорбция
препарата при пероральном приеме неустойчива и за-
висит от pH желудка (рН-зависимая биодоступность).
Итраконазол характеризуется нелинейной фармако-
кинетикой (то есть за единицу времени выводится
фиксированное количество препарата, а не фиксиро-
ванная фракция), медленным накоплением с неэффек-
тивным периодом полураспада. Период полувыведения
составляет 15–42 часа. Обычно препарат достигает те-
рапевтически эффективной концентрации 0,5–1 мг/л
после 7–15 дней приема. Есть мнение, что использо-
вание ударной дозы препарата (300 мг 2 раза в сутки)
позволяет достичь концентраций, которые, вероятно,
будут безопасными и эффективными в течение первых
дней терапии [31]. Сравнение профиля токсичности
показало, что итраконазол имел лучший профиль ток-
сичности, чем кетоконазол, но менее благоприятный
профиль, чем флуконазол.
Итраконазол выводится с мочой (35%) и ка-
лом [32]. В отличие от флуконазола, который в ос-
новном выводится почками в неизмененном виде,
итраконазол подвергается значительному метабо-
лизму в печени, в основном через ферменты CYP450.
Участвующие ферменты CYP450 (например, CYP3A4,
CYP2C9 и CYP2C19) демонстрируют генетический по-
лиморфизм, но фармакогеномные последствия для рас-
пределения азолов в настоящее время представляются
минимальными или неизвестными, за исключением
вориконазола [33, 34].
Для пациентов с тяжело протекающими микоза-
ми, принимающих итраконазол, рекомендуется прове-
дение терапевтического лекарственного мониторинга,
поскольку имеются клинические доказательства ток-
сичности препарата [31]. Первое определение концен-
трации итраконазола следует проводить не ранее чем
через неделю от начала приема, а затем через одинаковые
интервалы, которые необходимы для осуществления
терапевтической коррекции. Определена минимальная
концентрация итраконазола в сыворотке крови, кото-
рая определяет эффективность терапии грибковых ин-
фекций, – 0,5–1 мг/л [35]. Итраконазол, назначаемый
в дозе 5 мг/кг в день как при непрерывном приеме, так
и в режиме импульсной терапии, продемонстрировал
88,8% эффективность против Microsporum spp. у детей
после 6 недель терапии [21, 26].
Наружная терапия микоза волосистой части
головы
Противогрибковые шампуни могут использо-
ваться в профилактических целях у здоровых людей,
проживающих в семьях, где есть пациенты с микозом
ВЧГ [1, 17, 30]. Рандомизированные контролируемые
исследования, в которых сравнивался бы эффект
различных противогрибковых шампуней у взрослых
пациентов, не проводились. Клинические описания
случаев демонстрируют, что шампунь с 2% кетокона-
золом в сочетании с пероральным противогрибковым
лечением может быть рекомендован в комплексной
терапии микоза ВЧГ у взрослых пациентов [26, 36, 37].
Исследования у детей показали, что шампунь с суль-
фидом селена 1% и шампунь с циклопироксом 1% так-
же являются приемлемыми дополнительными вариан-
тами лечения микоза ВЧГ [38, 39]. Противогрибковые
шампуни не рекомендуются в качестве монотерапии
при лечении подтвержденных случаев микоза ВЧГ.
Заключение
Анализ результатов современных исследова-
ний продемонстрировал, что гризеофульвин остает-
ся препаратом выбора при микозах ВЧГ. Тербинафин
также относится к препаратам первой линии, характе-
ризуется хорошей переносимостью и низким риском
развития побочных эффектов. Исследования демон-
стрируют преимущества системной терапии тербина-
фином перед терапией гризеофульвином (в стандарт-
ных дозах в течение 6 недель) у детей, инфицированных
T. tonsurans. Препараты имеют одинаковую эффектив-
ность при терапии инфекции T. violaceum. В случае ми-
коза ВЧГ, вызванного M. canis, предпочтение следует
отдавать системным лекарственным формам гризео-
фульвина. При назначении в детской практике итра-
коназола нужно учитывать особенности фармакоки-
нетики и более высокий риск развития нежелательных
явлений.
Литература
1. Hill R.C., Gold J.A.W., Lipner S.R. Comprehensive review
of tinea capitis in adults: epidemiology, risk factors,
clinical presentations, and management. J. Fungi (Basel).
2024; 10 (5): 357.
2. Гущин А.Е., Носырева К.К., Негашева Е.С. и др. Пер-
вый опыт применения метода ПЦР в реальном време-
ни для диагностики дерматофитий и его сравнитель-
ная оценка с КОН-микроскопией и микологическим
посевом. Клиническая дерматология и венерология.
2023; 22 (4): 382–391.
3. Carmo A., Rocha M., Pereirinha P. et al. Antifungals: from
pharmacokinetics to clinical practice. Antibiotics (Basel).
2023; 12 (5): 884.
4. Dascalu J., Zaaroura H., Renert-Yuval Y. et al. Pediatric
tinea capitis: a retrospective cohort study from
2010 to 2021. J Fungi (Basel). 2023; 9 (3): 366.
5. Gaviria Morales E., Iorizzo M., Martinetti Lucchini G.,
Mainetti C. Trichophyton violaceum: an emerging
pathogen in Southern Switzerland. Dermatology. 2019;
235 (5): 434–439.
6. Marcoux D., Dang J., Auguste H. et al. Emergence of
African species of dermatophytes in tinea capitis: a 17‑year
experience in a Montreal pediatric hospital. Pediatr.
Dermatol. 2018; 35 (3): 323–328.
7. Muhaj F.F., George S.J., Nguyen C.D., Tyring S.K.
Antimicrobials and resistance part II: antifungals,
antivirals, and antiparasitics. J. Am. Acad. Dermatol. 2022;
86 (6): 1207–1226.
8. Касихина Е.И. Терапия микозов кожи: ответы на ак-
туальные вопросы. Consilium Medicum. 2024; 26 (8):
522–525.
Uhrlaß S., Verma S.B., Gräser Y. et al. Trichophyton
indotineae – an emerging pathogen causing recalcitrant
dermatophytoses in India and worldwide –
a multidimensional perspective. J. Fungi (Basel). 2022;
8 (7): 757.
10. García-García I., Borobia A.M. Current approaches
and future strategies for the implementation
of pharmacogenomics in the clinical use of azole
antifungal drugs. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol.
2021; 17 (5): 509–514.
11. Rodríguez-Cerdeira C., Martínez-Herrera E., Szepietowski J.C.
et al. A systematic review of worldwide data on tinea capitis:
analysis of the last 20 years. J. Eur. Acad. Dermatol Venereol.
2021; 35 (4): 844–883.
12. Mikaeili A., Kavoussi H., Hashemian A.H. et al. Clinicomycological
profile of tinea capitis and its comparative
response to griseofulvin versus terbinafine. Curr. Med.
Mycol. 2019; 5 (1): 15–20.
13. Ely J.W., Rosenfeld S., Seabury Stone M. Diagnosis and
management of tinea infections. Am. Fam. Physician.
2014; 90 (10): 702–710.
14. Friedland R., Sabbah F., Reiss-Huss S., Ben Amitai D.
Epidemiologic features and risk of scarring in pediatric
patients with kerion celsi. Pediatr. Dermatol. 2022;
39 (2): 215–219.
15. Didehdar M., Shokohi T., Khansarinejad B. et al.
Characterization of clinically important dermatophytes
in North of Iran using PCR-RFLP on ITS region. J. Mycol.
Med. 2016; 26 (4): 345–350.
16. Pernica J.M., Dayneka N., Hui C.P. Rectal fluconazole
for tinea capitis. Paediatr. Child. Health. 2009; 14 (9):
573–574.
17. Gupta A.K., Mays R.R., Versteeg S.G. et al. Tinea capitis
in children: a systematic review of management. J. Eur.
Acad. Dermatol. Venereol. 2018; 32 (12): 2264–2274.
18. Соколова Т.В., Росель К. Выбор рационального под-
хода к терапии микозов кожи – основа эффективно-
сти лечения. Клиническая дерматология и венероло-
гия. 2018; 17 (2): 17–26.
19. Силина Л.В. Алгоритмы топической терапии мико-
зов на ежедневном приеме дерматолога. Медицин-
ский совет. 2024; (14): 7–12.
20. Aris P., Wei Y., Mohamadzadeh M., Xia X. Griseofulvin:
an updated overview of old and current knowledge.
Molecules. 2022; 27 (20): 7034.
21. Mazlim M., Muthupalaniappen L. Cat’s curse: a case of
misdiagnosed kerion. Malays. Fam. Physician. 2012;
7 (2–3): 35–38.
22. Zaraa I., Hawilo A., Aounallah A. et al. Inflammatory
tinea capitis: a 12-year study and a review of the literature.
Mycoses. 2013; 56 (2): 110–116.
23. Martinez-Rossi N.M., Peres N.T.A., Bitencourt T.A. et al.
State-of-the-art dermatophyte infections: epidemiology
aspects, pathophysiology, and resistance mechanisms.
J. Fungi (Basel). 2021; 7 (8): 629.
24. Sacheli R., Harag S., Dehavay F. et al. Belgian national
survey on tinea capitis: epidemiological considerations
and highlight of terbinafine-resistant T. mentagrophytes
with a mutation on SQLE gene. J. Fungi (Basel). 2020;
6 (4): 195.
25. Lewis R.E. Current concepts in antifungal pharmacology.
Mayo Clin. Proc. 2011; 86 (8): 805–817.
26. Chen X., Jiang X., Yang M. et al. Systemic antifungal
therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database
Syst. Rev. 2016; 2016 (5): CD004685.
27. Galili E., Goldsmith T., Khanimov I. et al. Tinea capitis
caused by Trichophyton tonsurans among adults: clinical
characteristics and treatment response. Mycoses. 2023;
66 (2): 144–149.
28. Aste N., Pau M. Tinea capitis caused by Microsporum
canis treated with terbinafine. Mycoses. 2004; 47 (9–10):
428–430.
29. Commens C. Which drug is most effective in treating
childhood tinea capitis caused by Microsporum species?
Med. J. Aust. 2003; 178 (11): 577–578.
30. Fuller L.C., Barton R.C., Mohd Mustapa M.F. et al.
British Association of Dermatologists’ guidelines for the
management of tinea capitis 2014. Br. J. Dermatol. 2014;
171 (3): 454–463.
31. Ashbee H.R., Barnes R.A., Johnson E.M. et al.
Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal
agents: guidelines from the British Society for Medical
Mycology. J. Antimicrob. Chemother. 2014; 69 (5): 1162–
1176.
32. Stott K.E., Hope W. Pharmacokinetics-pharmacodynamics
of antifungal agents in the central nervous
system. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2018; 14 (8):
803–815.
33. Miller M.A., Lee Y.M. Applying pharmacogenomics
to antifungal selection and dosing: are we there yet? Curr.
Fungal. Infect. Rep. 2020; 14 (1): 63–75.
34. Amsden J.R., Gubbins P.O. Pharmacogenomics of triazole
antifungal agents: implications for safety, tolerability
and efficacy. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2017;
13 (11): 1135–1146.
35. Vena A., Muñoz P., Mateos M. et al. Therapeutic drug
monitoring of antifungal drugs: another tool to improve
patient outcome? Infect. Dis. Ther. 2020; 9 (1): 137–149.
36. Tangjaturonrusamee C., Piraccini B.M., Vincenzi C. et al.
Tinea capitis mimicking folliculitis decalvans. Mycoses.
2011; 54 (1): 87–88.
37. Lamb S.R., Rademaker M. Tinea due to Trichophyton
violaceum and Trichophyton soudanense in Hamilton,
New Zealand. Australas. J. Dermatol. 2001; 42 (4): 260–
263.
38. Chen C., Koch L.H., Dice J.E. et al. A randomized,
double-blind study comparing the efficacy of selenium
sulfide shampoo 1% and ciclopirox shampoo 1% as
adjunctive treatments for tinea capitis in children.
Pediatr. Dermatol. 2010; 27 (5): 459–462.
39. Hill R.C., Caplan A.S., Elewski B. et al. Expert panel
review of skin and hair dermatophytoses in an era of
antifungal resistance. Am. J. Clin. Dermatol. 2024; 25 (3):
359–389.
«золотым веком» медицинской микологии. Однако вопрос выбора наиболее эффективных схем лечения микозов
сложной локализации, в том числе микозов волосистой части головы, все еще актуален. Ведущей причиной выступа-
ет связанное с миграцией населения изменение видового состава возбудителей-дерматофитов. Как следствие, в прак-
тике значительно чаще встречаются атипичные и осложненные вторичным инфицированием клинические формы
микоза волосистой части головы, представляющие сложность при лабораторной диагностике. Отмечается значи-
тельный рост числа публикаций, посвященных резистентности и лекарственной устойчивости к традиционным про-
тивогрибковым средствам. За последние 5 лет интерес к дерматофитным инфекциям возобновился из-за появления
в Юго-Восточной Азии устойчивых к тербинафину высоковирулентных видов (Trichophyton indotineae). Новые пер-
спективы в понимании особенностей действия препаратов открывает фармакогеномика, целью которой является
изучение влияния генетической изменчивости патогенных грибов на фармакокинетические и фармакодинамические
профили лекарственных препаратов. В отечественной литературе информация о фармакогеномных характеристи-
ках антимикотиков, применяемых в терапии микозов волосистой части головы у детей и взрослых, практически
не встречается.
В статье обсуждаются основные принципы лечения микозов волосистой части головы, проанализированы особен-
ности фармакодинамики и фармакокинетики системных антимикотиков (гризеофульвина, тербинафина, итракона-
зола) и препаратов для наружной терапии, а также данные о наличии фармакогеномных исследований этих препа-
ратов.
Анализ результатов современных исследований продемонстрировал, что гризеофульвин остается препаратом выбора
при микозах волосистой части головы. Тербинафин также относится к препаратам первой линии, характеризуется хо-
рошей переносимостью, низким риском развития побочных эффектов. Исследования демонстрируют преимущества
системной терапии тербинафином над терапией гризеофульвином (в стандартных дозах в течение 6 недель) у детей,
инфицированных T. tonsurans. Препараты имеют одинаковую эффективность при терапии инфекции T. violaceum. В слу-
чае микоза волосистой части головы, вызванного Microsporum canis, следует отдавать предпочтение системным лекар-
ственным формам гризеофульвина. При назначении в детской практике итраконазола нужно учитывать особенности
фармакокинетики и более высокий риск развития нежелательных явлений.
Последние десятилетия можно назвать «зо-
лотым веком» медицинской микологии,
учитывая успехи, достигнутые в диагностике
и лечении грибковых инфекций
человека [1, 2]. Актуализация пробле-
мы микозов, ставшая особенно заметной с середины
XX века на фоне успехов антибактериальной терапии,
нашла адекватный ответ гораздо позднее, с разработ-
кой современных противогрибковых средств. Сегодня
список доступных антимикотиков включает более де-
сяти системных и десятки наружных лекарственных
средств [3].
Среди противогрибковых препаратов на осно-
вании их химической структуры условно выделяют
шесть основных групп: азолы, эхинокандины, полие-
ны, аналоги пиримидина, аллиламины и ингибиторы
митоза [3].
По типу воздействия на возбудителя антими-
котики делят на фунгицидные и фунгистатические;
по источнику получения – на синтетические и природ-
ные. Часть противогрибковых препаратов активна в от-
ношении только определенного вида грибов. Например,
гризеофульвин действует только на дерматофиты [3, 4];
нистатин повреждает клетки грибов рода Candida
и не действует на дерматофиты; азолы и аллиламины
активны в отношении большого количества возбуди-
телей микозов волосистой части головы (ВЧГ) дерма-
тофитной и недерматофитной этиологии [3]. Учиты-
вая современную тенденцию к микст-инфицированию
и образованию биопленок, предпочтительнее назначать
именно эти группы препаратов, так как они обладают
широким спектром антимикотического действия.
У взрослых и подростков противогрибковые
препараты проникают в кожу и ее придатки (волосы,ногти) главным образом путем экскреции сальными
и потовыми железами и в меньшей степени путем пас-
сивной диффузии. У детей грудного и раннего детского
возраста – преимущественно путем пассивной диффу-
зии по градиенту концентрации.
Актуальность проблемы терапии микоза ВЧГ
обусловлена несколькими причинами. Ведущей при-
чиной выступает связанное с миграцией населения
изменение видового состава возбудителей-дермато-
фитов [4–6]. Как следствие, в практике значительно
чаще встречаются атипичные и осложненные вторич-
ным инфицированием клинические формы микоза
ВЧГ, представляющие сложность при лабораторной
диагностике
[2].
Нельзя пренебрегать ростом числа публика-
ций, посвященных резистентности и лекарственной
устойчивости к традиционным противогрибковым
средствам [7, 8]. За последние 5 лет интерес к дерма-
тофитным инфекциям возобновился из-за появления
в Юго-Восточной Азии устойчивых к тербинафину вы-
соковирулентных видов (Trichophyton indotineae; отно-
сится к группе T. mentagrophytes) [8, 9]. В свою очередь,
в мире возрос интерес к такому научному направле-
нию, как фармакогеномика. Целью фармакогеномики
является изучение влияния генетической изменчивости
на фармакокинетические и фармакодинамические
профили лекарственных препаратов [3, 10]. В отечественной
литературе мы не встретили фармакогеномных
характеристик антимикотиков, применяемых в тера-
пии микозов ВЧГ у детей и взрослых.
Общие принципы терапии микоза волосистой
части головы
Микоз ВЧГ может развиться в любом воз-
расте, но чаще встречается у детей школьного воз-
раста. Основными возбудителями микоза ВЧГ яв-
ляются Microsporum canis, T. tonsurans, T. violaceum,
T. soudanense и M. audouinii. Microsporum canis – наи-
более часто регистрируемый
зоофильный гриб во всем
мире, в то время как T. violaceum и T. tonsurans – пре-
обладающие антропофильные агенты [1, 11]. В совре-
менной клинической картине микоза ВЧГ (tinea capitis)
выделяют невоспалительный и воспалительный фено-
типы [4]. Невоспалительный фенотип характеризуется
легкой эритемой, обломанными волосами и слабовы-
раженным шелушением. При расположении спор ан-
тропофильных грибов-дерматофитов внутри волося-
ного стержня (микроскопическая картина эндотрикс)
клиническим результатом будут сломанные волосы,
проявляющиеся в виде черных точек. Воспалитель-
ный фенотип включает эритематозные уплотненные
бляшки с пустулами, подкожные узелки и синусы
с серозным или гнойным отделяемым. Этот фенотип
обычно связан с расположением спор зоофильных дер-
матофитов снаружи волоса (микроскопическая карти-
на эктотрикс). Таким образом, степень выраженности
и тяжесть клинических симптомов заболевания опре-
деляются этиологическим фактором. Следовательно,
диагностика и анализ частоты выявления доминирующих
возбудителей микоза ВЧГ в каждом регионе име-
ют первостепенное значение при выборе правильного
лечения [12].
Основная цель лечения микоза ВЧГ – достичь
полного клинического и микологического излечения
как можно быстрее и с минимальными побочны-
ми эффектами. В основе терапии микоза ВЧГ лежит
прием системных (пероральных) противогрибковых
лекарственных препаратов. Следует обратить внима-
ние, что в мировой практике монотерапия наружными
противогрибковыми средствами обычно не рекомен-
дуется по причине их плохого проникновения в во-
лосяной фолликул и кожу скальпа и, как следствие,
неэффективности [12, 13]. Топические антимикотики
используются только в качестве вспомогательной те-
рапии наряду с системным лечением (комбинирован-
ная терапия).
Для лечения микоза ВЧГ у взрослых использу-
ются те же препараты, что и при инфекции tinea capitis
у детей, включая гризеофульвин и тербинафин, реже –
итраконазол и флуконазол [12]. Пероральный тербина-
фин является терапией первой линии при tinea capitis
и онихомикозе благодаря его переносимости, высокой
скорости излечения и низкой стоимости. При лече-
нии kerion celsi предпочтение отдается гризеофульвину
как препарату с противовоспалительными свойства-
ми [12–14]. Несвоевременное лечение kerion celsi может
привести к образованию рубцов и постоянной потере
волос [13].
Воспалительный фенотип микоза ВЧГ в ос-
новном диагностируется у детей в возрасте до 10 лет
и редко у младенцев [12, 15]. У детей могут возникнуть
проблемы с приемом лекарств [16]. К особенностям
и сложностям системной терапии у детей можно отнести
выбор приемлемой лекарственной формы и вкуса
препарата, длительность курса терапии. Последний
фактор играет роль в развитии побочных эффектов.
У детей лечение микоза ВЧГ проводится с учетом
не только возраста, но и массы тела пациента [17]. При-
оритетность выбора препаратов для лечения микоза
ВЧГ в различных странах, в том числе в Российской Фе-
дерации, определяется клиническими рекомендациями
и руководствами, разработанными в качестве офици-
альных документов национальными обществами дер-
матовенерологов [4, 18, 19].
Гризеофульвин
В 1952 г. J.C. Gentle продемонстрировал противо-
грибковую эффективность одного из продуктов метаболизма
Penicillium griseofulvum. В 1959 г. гризеофульвин
был одобрен Управлением по контролю за продуктами
и лекарствами США (Food and Drug Administration,
FDA) как препарат системного действия и до сих пор
считается одним из самых широко используемых анти-
микотиков для лечения дерматофитий с локализацией
на ВЧГ [3, 20]. Свойство гризеофульвина вызывать ва-
зодилатацию и улучшать капиллярный кровоток до-
полняет противогрибковый эффект, позволяя достичь
лучшего эстетического эффекта при алопециях, вы-
званных патогенными грибами.
В современной классификации антимикотиков
гризеофульвин относится к группе ингибиторов ми-
тоза. Механизм действия связан с ингибированием
деполимеризации микротрубочек и образования ми-
тотического веретена, что приводит к нарушению ре-
пликации клеток гриба. Таким образом, гризеофульвин
оказывает фунгистатическое действие и эффективен
в терапии дерматофитий, вызванных Trichophyton spp.,
Microsporum spp. и Epidermophyton. Препарат не приме-
няется в терапии инфекций, связанных с диморфными
грибами, грибами Malassezia spp. и дрожжевыми гриба-
ми рода Candida [3, 20].
Гризеофульвин – липофильное соединение, его
абсорбция происходит преимущественно в двенад-
цатиперстной кишке. Кроме того, гризеофульвин мо-
жет обнаруживаться в секрете потовых желез и появ-
ляться в роговом слое эпидермиса через 4 часа после
приема однократной дозы. Биологический период по-
лувыведения гризеофульвина составляет от 9 до 21–
24 часов [19]. После метаболизма микросомальной
ферментной системой печени препарат выводится
с мочой и калом [3, 20]. Среди побочных эффектов
гризеофульвина называются тошнота, рвота и диарея,
кожный зуд и крапивница [3]. Гризеофульвин может
вызывать фотосенсибилизацию, усиливать действие
алкоголя и провоцировать дисульфирамоподобные
реакции [20, 21]. Кроме того, препарат не следует при-
менять у пациентов с порфирией, так как он снижает
биодоступность варфарина, что приводит к уменьше-
нию антикоагулянтного эффекта последнего. При ве-
дении пациентов с соматической патологией следует
принимать во внимание развитие возможных побоч-
ных эффектов и особенности лекарственного взаимо-
действия гризеофульвина либо отдать предпочтение
тербинафину или азолам [20]. Гризеофульвин обладает
противовоспалительными свойствами, способствует
ингибированию пролиферации, секреции гликозами-
ногликанов и синтеза белка в фибробластах [20]. Бла-
годаря противогрибковым и противовоспалительным
свойствам гризеофульвин может считаться препара-
том выбора для лечения микоза ВЧГ, особенно его вос-
палительного типа.
В настоящее время для гризеофульвина нет
рекомендаций по проведению фармакогеномных ис-
следований или терапевтического лекарственного
мониторинга. Рутинные лабораторные исследования
для взрослых и детей, принимающих гризеофульвин,
в зарубежной практике проводятся при наличии со-
путствующих гематологических заболеваний [3]
или при продолжительности терапии более 8 недель [1].
Проанализировав доступную научную литературу,
мы не нашли информации о рандомизированных кон-
тролируемых исследованиях, в которых оценивалась
бы эффективность гризеофульвина в сравнении с дру-
гими системными противогрибковыми препаратами
у взрослых. В ретроспективном исследовании I. Zaraa
и соавт. (2013) проанализирована эффективность гри-
зеофульвина в дозе 1 г в сутки в течение 6–8 недель
у 121 пациента с воспалительным типом микоза ВЧГ,
вызванного T. interdigitale, T. violaceum и M. canis. Пол-
ное выздоровление зарегистрировано в 88 (72,7%) слу-
чаях, стойкая алопеция развилась у 28 (23,1%) пациен-
тов. Одной женщине, у которой была рецидивирующая
опухоль желудка, потребовалось более 3 месяцев лече-
ния гризеофульвином [22].
Гризеофульвин традиционно является наиболее
используемым в мире системным средством для лече-
ния микоза ВЧГ. Его преимущества заключаются в це-
новой доступности, большом опыте использования,
а также наличии суспензионной лекарственной фор-
мы, позволяющей оптимально подбирать дозу у детей.
В то же время в некоторых странах (Венгрия, Бельгия,
Швейцария, Новая Зеландия, Канада) гризеофульвин
не лицензирован для применения в микологической
практике [23, 24].
Тербинафин
Тербинафин – это синтетический аллиламин, до-
ступный в терапевтической практике с начала 1990-х
годов и обладающий фунгицидным эффектом. Препа-
рат ингибирует скваленэпоксидазу, вызывая накопле-
ние сквалена и препятствуя синтезу эргостерола в клет-
ке гриба. Тербинафин выпускается в лекарственных
формах для перорального и наружного применения.
После приема внутрь высокие концентрации тербина-
фина обнаруживаются в коже и ногтях (матриксе и ног-
тевом ложе) [25], относительно низкие концентрации –
в кровотоке, что делает его препаратом выбора для ле-
чения онихомикоза и кожных грибковых инфекций [3].
Спектр действия препарата распространяется на ин-
фекции, вызванные дерматофитами (Trichophyton spp.,
Microsporum spp. и Epidermophyton), Candida albicans
и Scopulariopsis brevicaulis. Тербинафин также является
препаратом выбора у пациентов, которым противопо-
казаны азолы [3]. К фармакокинетическим характеристикам
тербинафина следует отнести способность к на-
коплению в кожном сале. В потовые железы препарат
не проникает. При назначении тербинафина у детей
следует учитывать особенности развития и функциони-
рования сальных желез до полового созревания. У детей
при поражении волоса по типу эктотрикс препарат ме-
нее эффективен, чем гризеофульвин [1, 26]. Системати-
ческий обзор, сравнивающий эффективность и безопас-
ность системных противогрибковых препаратов у детей,
продемонстрировал необходимость дифференцирован-
ного подхода к использованию гризеофульвина и тер-
бинафина в терапии ВЧГ в зависимости от возбудите-
ля. Тербинафин показал более высокую эффективность
в отношении T. tonsurans, а гризеофульвин был более
эффективен при инфицировании M. canis [1, 26].
E. Galili и соавт. (2023) проанализировали 111 слу-
чаев микоза ВЧГ, вызванного T. tonsurans, у взрослых.
Пациенты получали тербинафин в дозе 250 мг в день
в среднем в течение 7,2 недель. Из них 83,2% пациентов
достигли клинического излечения [27]. По данным ана-
лиза историй болезни, у 16,8% пациентов, у которых
лечение оказалось неэффективным, с большей вероят-
ностью также наблюдался микоз туловища (50% про-
тив 20,3%, отношение шансов 3,9, 95% доверительный
интервал 1,3–12,1, p < 0,02). Примечательно, что лока-
лизация процесса на коже ВЧГ и клинический подтип
инфекции не были связаны с неэффективностью тера-
пии [27].
Исследования, проведенные в последние 10 лет,
демонстрируют, что продолжительность терапии
тербинафином является важным фактором, влияющим
на выздоровление [26, 28]. Так, более дли-
тельные терапевтические режимы тербинафина
влияли на полное (клиническое и микологическое)
излечение у пациентов, инфицированных видами
Microsporum spp. [26, 28, 29].
В ретроспективном исследовании N. Aste и со-
авт. (2023), обобщившем данные 26 пациентов (22 детей
и 4 взрослых женщин в возрасте 62–75 лет) с невоспа-
лительным типом микоза ВЧГ, вызванным M. canis, по-
лучавших пероральный тербинафин в дозе 250 мг/сут,
была дана характеристика оптимальной длительности
приема препарата. Клиническое и микологическое вы-
здоровление было достигнуто у 84,6% детей; переноси-
мость была отличной, ни в одном случае не наблюдалось
побочных эффектов или отклонений в биохимических
анализах крови. Все взрослые пациенты достигли пол-
ного излечения через 8 недель без признаков рецидива.
Это позволяет предположить, что прием тербинафина
в течение 8–12 недель является приемлемой альтерна-
тивой для лечения микоза ВЧГ у взрослых, имеющих
противопоказания к гризеофульвину [28].
По данным систематического обзора X. Chen
и соавт. (2016), нежелательные явления тербинафина
и гризеофульвина были легкими и обратимыми, а серьезные
побочные эффекты этих препаратов – сопоста-
вимыми [26].
Не существует никаких доказательств относи-
тельно большей или меньшей эффективности лекарственных
форм тербинафина. Тербинафин в таблетиро-
ванной форме может быть предпочтителен для детей
в возрасте 5 лет и старше. Детям с небольшой массой
тела сложно индивидуализировать дозировку (обычно
рассчитываемую по массе тела) при делении таблет-
ки, поэтому при приеме есть риск получить меньшую
дозу. Для индивидуализации дозировки у детей капли
или сиропы предпочтительнее таблеток. Британские
дерматологи рекомендуют применять в детской прак-
тике гранулированную форму тербинафина, которую
можно добавлять в еду [26, 30, 31].
Итраконазол
В 1950-х годах возник интерес к азольным соединениям,
которые действуют путем ингибирования
ланостерол-14α-деметилазы (фермента, зависящего
от CYP450, кодируемого геном ERG11) и блокировки
синтеза эргостерола. Клотримазол был первым пероральным
азолом и проявил превосходную актив-
ность против дрожжей и дерматофитов. Однако было
обнаружено, что контроль над фармакокинетиче-
ским профилем клотримазола невозможен, поскольку
он индуцировал микросомальные ферменты печени,
участвующие в его метаболизме, что снижало проти-
вогрибковую активность. Кроме того, серьезные по-
бочные эффекты (желудочно-кишечная, печеночная
и надпочечниковая дисфункция) ограничивали его
системное использование [3]. Подавляющее большин-
ство синтезируемых имидазолов до сих пор применя-
ются именно в виде наружных лекарственных форм.
Среди азолов наиболее популярным препаратом
для лечения микозов ВЧГ считается триазол итракона-
зол, который стал доступен в практике в 1992 г. Итрако-
назол показал широкий спектр активности в отношении
дерматофитов, Candida spр., Aspergillus spр., Cryptococcus
neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis,
Sporothrix schenckii и некоторых Phaeohyphomycetes [3].
В настоящее время на фармацевтическом рынке имеет-
ся значительное количество дженериков, фармакокине-
тика которых может значительно отличаться от ориги-
нального препарата.
Кроме того, итраконазолу присущи опреде-
ленные особенности, которые следует учитывать
при назначении в детской практике. Так, абсорбция
препарата при пероральном приеме неустойчива и за-
висит от pH желудка (рН-зависимая биодоступность).
Итраконазол характеризуется нелинейной фармако-
кинетикой (то есть за единицу времени выводится
фиксированное количество препарата, а не фиксиро-
ванная фракция), медленным накоплением с неэффек-
тивным периодом полураспада. Период полувыведения
составляет 15–42 часа. Обычно препарат достигает те-
рапевтически эффективной концентрации 0,5–1 мг/л
после 7–15 дней приема. Есть мнение, что использо-
вание ударной дозы препарата (300 мг 2 раза в сутки)
позволяет достичь концентраций, которые, вероятно,
будут безопасными и эффективными в течение первых
дней терапии [31]. Сравнение профиля токсичности
показало, что итраконазол имел лучший профиль ток-
сичности, чем кетоконазол, но менее благоприятный
профиль, чем флуконазол.
Итраконазол выводится с мочой (35%) и ка-
лом [32]. В отличие от флуконазола, который в ос-
новном выводится почками в неизмененном виде,
итраконазол подвергается значительному метабо-
лизму в печени, в основном через ферменты CYP450.
Участвующие ферменты CYP450 (например, CYP3A4,
CYP2C9 и CYP2C19) демонстрируют генетический по-
лиморфизм, но фармакогеномные последствия для рас-
пределения азолов в настоящее время представляются
минимальными или неизвестными, за исключением
вориконазола [33, 34].
Для пациентов с тяжело протекающими микоза-
ми, принимающих итраконазол, рекомендуется прове-
дение терапевтического лекарственного мониторинга,
поскольку имеются клинические доказательства ток-
сичности препарата [31]. Первое определение концен-
трации итраконазола следует проводить не ранее чем
через неделю от начала приема, а затем через одинаковые
интервалы, которые необходимы для осуществления
терапевтической коррекции. Определена минимальная
концентрация итраконазола в сыворотке крови, кото-
рая определяет эффективность терапии грибковых ин-
фекций, – 0,5–1 мг/л [35]. Итраконазол, назначаемый
в дозе 5 мг/кг в день как при непрерывном приеме, так
и в режиме импульсной терапии, продемонстрировал
88,8% эффективность против Microsporum spp. у детей
после 6 недель терапии [21, 26].
Наружная терапия микоза волосистой части
головы
Противогрибковые шампуни могут использо-
ваться в профилактических целях у здоровых людей,
проживающих в семьях, где есть пациенты с микозом
ВЧГ [1, 17, 30]. Рандомизированные контролируемые
исследования, в которых сравнивался бы эффект
различных противогрибковых шампуней у взрослых
пациентов, не проводились. Клинические описания
случаев демонстрируют, что шампунь с 2% кетокона-
золом в сочетании с пероральным противогрибковым
лечением может быть рекомендован в комплексной
терапии микоза ВЧГ у взрослых пациентов [26, 36, 37].
Исследования у детей показали, что шампунь с суль-
фидом селена 1% и шампунь с циклопироксом 1% так-
же являются приемлемыми дополнительными вариан-
тами лечения микоза ВЧГ [38, 39]. Противогрибковые
шампуни не рекомендуются в качестве монотерапии
при лечении подтвержденных случаев микоза ВЧГ.
Заключение
Анализ результатов современных исследова-
ний продемонстрировал, что гризеофульвин остает-
ся препаратом выбора при микозах ВЧГ. Тербинафин
также относится к препаратам первой линии, характе-
ризуется хорошей переносимостью и низким риском
развития побочных эффектов. Исследования демон-
стрируют преимущества системной терапии тербина-
фином перед терапией гризеофульвином (в стандарт-
ных дозах в течение 6 недель) у детей, инфицированных
T. tonsurans. Препараты имеют одинаковую эффектив-
ность при терапии инфекции T. violaceum. В случае ми-
коза ВЧГ, вызванного M. canis, предпочтение следует
отдавать системным лекарственным формам гризео-
фульвина. При назначении в детской практике итра-
коназола нужно учитывать особенности фармакоки-
нетики и более высокий риск развития нежелательных
явлений.
Литература
1. Hill R.C., Gold J.A.W., Lipner S.R. Comprehensive review
of tinea capitis in adults: epidemiology, risk factors,
clinical presentations, and management. J. Fungi (Basel).
2024; 10 (5): 357.
2. Гущин А.Е., Носырева К.К., Негашева Е.С. и др. Пер-
вый опыт применения метода ПЦР в реальном време-
ни для диагностики дерматофитий и его сравнитель-
ная оценка с КОН-микроскопией и микологическим
посевом. Клиническая дерматология и венерология.
2023; 22 (4): 382–391.
3. Carmo A., Rocha M., Pereirinha P. et al. Antifungals: from
pharmacokinetics to clinical practice. Antibiotics (Basel).
2023; 12 (5): 884.
4. Dascalu J., Zaaroura H., Renert-Yuval Y. et al. Pediatric
tinea capitis: a retrospective cohort study from
2010 to 2021. J Fungi (Basel). 2023; 9 (3): 366.
5. Gaviria Morales E., Iorizzo M., Martinetti Lucchini G.,
Mainetti C. Trichophyton violaceum: an emerging
pathogen in Southern Switzerland. Dermatology. 2019;
235 (5): 434–439.
6. Marcoux D., Dang J., Auguste H. et al. Emergence of
African species of dermatophytes in tinea capitis: a 17‑year
experience in a Montreal pediatric hospital. Pediatr.
Dermatol. 2018; 35 (3): 323–328.
7. Muhaj F.F., George S.J., Nguyen C.D., Tyring S.K.
Antimicrobials and resistance part II: antifungals,
antivirals, and antiparasitics. J. Am. Acad. Dermatol. 2022;
86 (6): 1207–1226.
8. Касихина Е.И. Терапия микозов кожи: ответы на ак-
туальные вопросы. Consilium Medicum. 2024; 26 (8):
522–525.
Uhrlaß S., Verma S.B., Gräser Y. et al. Trichophyton
indotineae – an emerging pathogen causing recalcitrant
dermatophytoses in India and worldwide –
a multidimensional perspective. J. Fungi (Basel). 2022;
8 (7): 757.
10. García-García I., Borobia A.M. Current approaches
and future strategies for the implementation
of pharmacogenomics in the clinical use of azole
antifungal drugs. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol.
2021; 17 (5): 509–514.
11. Rodríguez-Cerdeira C., Martínez-Herrera E., Szepietowski J.C.
et al. A systematic review of worldwide data on tinea capitis:
analysis of the last 20 years. J. Eur. Acad. Dermatol Venereol.
2021; 35 (4): 844–883.
12. Mikaeili A., Kavoussi H., Hashemian A.H. et al. Clinicomycological
profile of tinea capitis and its comparative
response to griseofulvin versus terbinafine. Curr. Med.
Mycol. 2019; 5 (1): 15–20.
13. Ely J.W., Rosenfeld S., Seabury Stone M. Diagnosis and
management of tinea infections. Am. Fam. Physician.
2014; 90 (10): 702–710.
14. Friedland R., Sabbah F., Reiss-Huss S., Ben Amitai D.
Epidemiologic features and risk of scarring in pediatric
patients with kerion celsi. Pediatr. Dermatol. 2022;
39 (2): 215–219.
15. Didehdar M., Shokohi T., Khansarinejad B. et al.
Characterization of clinically important dermatophytes
in North of Iran using PCR-RFLP on ITS region. J. Mycol.
Med. 2016; 26 (4): 345–350.
16. Pernica J.M., Dayneka N., Hui C.P. Rectal fluconazole
for tinea capitis. Paediatr. Child. Health. 2009; 14 (9):
573–574.
17. Gupta A.K., Mays R.R., Versteeg S.G. et al. Tinea capitis
in children: a systematic review of management. J. Eur.
Acad. Dermatol. Venereol. 2018; 32 (12): 2264–2274.
18. Соколова Т.В., Росель К. Выбор рационального под-
хода к терапии микозов кожи – основа эффективно-
сти лечения. Клиническая дерматология и венероло-
гия. 2018; 17 (2): 17–26.
19. Силина Л.В. Алгоритмы топической терапии мико-
зов на ежедневном приеме дерматолога. Медицин-
ский совет. 2024; (14): 7–12.
20. Aris P., Wei Y., Mohamadzadeh M., Xia X. Griseofulvin:
an updated overview of old and current knowledge.
Molecules. 2022; 27 (20): 7034.
21. Mazlim M., Muthupalaniappen L. Cat’s curse: a case of
misdiagnosed kerion. Malays. Fam. Physician. 2012;
7 (2–3): 35–38.
22. Zaraa I., Hawilo A., Aounallah A. et al. Inflammatory
tinea capitis: a 12-year study and a review of the literature.
Mycoses. 2013; 56 (2): 110–116.
23. Martinez-Rossi N.M., Peres N.T.A., Bitencourt T.A. et al.
State-of-the-art dermatophyte infections: epidemiology
aspects, pathophysiology, and resistance mechanisms.
J. Fungi (Basel). 2021; 7 (8): 629.
24. Sacheli R., Harag S., Dehavay F. et al. Belgian national
survey on tinea capitis: epidemiological considerations
and highlight of terbinafine-resistant T. mentagrophytes
with a mutation on SQLE gene. J. Fungi (Basel). 2020;
6 (4): 195.
25. Lewis R.E. Current concepts in antifungal pharmacology.
Mayo Clin. Proc. 2011; 86 (8): 805–817.
26. Chen X., Jiang X., Yang M. et al. Systemic antifungal
therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database
Syst. Rev. 2016; 2016 (5): CD004685.
27. Galili E., Goldsmith T., Khanimov I. et al. Tinea capitis
caused by Trichophyton tonsurans among adults: clinical
characteristics and treatment response. Mycoses. 2023;
66 (2): 144–149.
28. Aste N., Pau M. Tinea capitis caused by Microsporum
canis treated with terbinafine. Mycoses. 2004; 47 (9–10):
428–430.
29. Commens C. Which drug is most effective in treating
childhood tinea capitis caused by Microsporum species?
Med. J. Aust. 2003; 178 (11): 577–578.
30. Fuller L.C., Barton R.C., Mohd Mustapa M.F. et al.
British Association of Dermatologists’ guidelines for the
management of tinea capitis 2014. Br. J. Dermatol. 2014;
171 (3): 454–463.
31. Ashbee H.R., Barnes R.A., Johnson E.M. et al.
Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal
agents: guidelines from the British Society for Medical
Mycology. J. Antimicrob. Chemother. 2014; 69 (5): 1162–
1176.
32. Stott K.E., Hope W. Pharmacokinetics-pharmacodynamics
of antifungal agents in the central nervous
system. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2018; 14 (8):
803–815.
33. Miller M.A., Lee Y.M. Applying pharmacogenomics
to antifungal selection and dosing: are we there yet? Curr.
Fungal. Infect. Rep. 2020; 14 (1): 63–75.
34. Amsden J.R., Gubbins P.O. Pharmacogenomics of triazole
antifungal agents: implications for safety, tolerability
and efficacy. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2017;
13 (11): 1135–1146.
35. Vena A., Muñoz P., Mateos M. et al. Therapeutic drug
monitoring of antifungal drugs: another tool to improve
patient outcome? Infect. Dis. Ther. 2020; 9 (1): 137–149.
36. Tangjaturonrusamee C., Piraccini B.M., Vincenzi C. et al.
Tinea capitis mimicking folliculitis decalvans. Mycoses.
2011; 54 (1): 87–88.
37. Lamb S.R., Rademaker M. Tinea due to Trichophyton
violaceum and Trichophyton soudanense in Hamilton,
New Zealand. Australas. J. Dermatol. 2001; 42 (4): 260–
263.
38. Chen C., Koch L.H., Dice J.E. et al. A randomized,
double-blind study comparing the efficacy of selenium
sulfide shampoo 1% and ciclopirox shampoo 1% as
adjunctive treatments for tinea capitis in children.
Pediatr. Dermatol. 2010; 27 (5): 459–462.
39. Hill R.C., Caplan A.S., Elewski B. et al. Expert panel
review of skin and hair dermatophytoses in an era of
antifungal resistance. Am. J. Clin. Dermatol. 2024; 25 (3):
359–389.
