РАСТИТЕЛЬНЫЕ ТЕРПЕНЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ОЖИРЕНИЕМ
Руденко В.И., Демидко Ю.Л. Растительные терпены в лечении больных мочекаменной болезнью с ожирением. Фармакология & Фармакотерапия. 2024; 3: 46–50. DOI 10.46393/27132129_2024_3_46–50
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из ведущих мест по распространенности среди урологических заболева- ний. Важным фактором риска камнеобразования у пациентов с метаболическим синдромом является ожирение. В на- стоящее время отмечена связь возникновения и рецидива МКБ с метаболическим синдромом, однако точный механизм этой связи не известен. В частности, абдоминальное ожирение у женщин и мужчин c кальциевым уролитиазом со- провождается повышением сывороточной концентрации мочевой кислоты, что является фактором неблагоприятного прогноза течения распространенных форм МКБ. Препарат Роватинекс уменьшает вероятность рецидива камнеобра- зования путем повышения концентрации защитных коллоидов и глюкуроновой кислоты в моче. Проведенное нами исследование показало, что продолжительность и частота рецидивов камнеобразования меньше у пациентов с нор- мальным индексом массы тела (ИМТ), принимавших Роватинекс, по сравнению с пациентами, которые принимали Роватинекс и имели повышенный ИМТ и ожирение 1-й степени. Кроме того, ИМТ может оказывать влияние на эффек- тивность применения растительных терпенов, что необходимо принимать во внимание при определении длительности приема и дозировки лекарственного препарата. Введение Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из ведущих мест по распространенности среди уро- логических заболеваний. Важным фактором риска МКБ у пациентов с метаболическим синдромом яв- ляется ожирение [1]. Ожирением страдает каждый четвертый житель планеты. За последние 10 лет количество пациентов с ожирением увеличилось на 75%, и прогнозируется, что к 2025 г. оно составит 40% мужчин и 50% женщин. Необходимо учитывать, что примерно у 50% пациентов с МКБ в течение всей жизни наблюдается лишь один эпизод камнеобразо- вания [2, 3]. Большее количество рецидивов отмече- но приблизительно у 10%. Степень риска рецидива образования камней зависит от химического состава отошедшего или удаленного конкремента, а также особенностей метаболизма [4, 5]. По данным опроса, профилактику повторного камнеобразования про- водят 96,8% врачей [6]. В процессе образования, вы- деления и транспорта метаболитов могут возникать условия, связанные с нарушением транспорта мочи, а также нарушения коллоидно-осмотического рав- новесия, приводящие к возникновению кристаллов и их росту. Отмечена значимость связи избыточной массы тела населения в возникновении и прогрессировании МКБ в популяции [7]. В частности, абдоминальное ожирение у женщин и мужчин c кальциевым уроли- тиазом сопровождается повышением сывороточной концентрации мочевой кислоты, что является факто- ром неблагоприятного прогноза течения распростра- ненных форм МКБ [8]. Профилактика рецидива МКБ направлена на предотвращение последствий перенасыщения мочи метаболитами, приводящего к кристаллизации, а также на поддержание коллоидно-осмотического равновесия, препятствующего образованию и росту кристаллов. Таким образом, основа успешной профилак- тики рецидива МКБ – это беспрепятственный отток мочи, поддержание растворимости метаболитов и их безопасного баланса. Профилактика рецидива МКБ основана на ре- зультатах клинического обследования, исследования минерального состава конкремента, а также суточной экскреции камнеобразующих метаболитов (кальция, мочевой кислоты, оксалатов и др.). Разработанные данные позволяют выбрать патогенетическое лечение на этапе образования и экскреции метаболитов, фор- мирующих конкремент. Цель исследования – сравнить эффективность патогенетического лечения и препарата Роватинекс, содержащего комплекс растительных производных, в профилактике рецидива МКБ у пациентов с нор- мальным и избыточным весом тела, уточнить влияние массы тела на эффективность применения Роватинек- са для метафилактики МКБ. Материал и методы В работе проведен ретроспективный анализ результатов лечения 39 пациентов с МКБ, у которых после оперативного лечения были получены образцы конкрементов. Выполнен рентгенофазовый анализ удаленного конкремента или его фрагментов. Также пациентам выполняли исследование суточной экс- креции кальция, мочевой кислоты, оксалатов. Данная группа пациентов характеризовалась наличием фак- торов высокого рецидива камнеобразования (нали- чие МКБ у родственников, наличие мочевой кислоты в составе камней). Препарат Роватинекс был назначен с целью профилактики рецидива МКБ. В последую- щем за пациентами был осуществлен контроль. Реци- див камнеобразования был установлен клинически на основании повторного эпизода почечной колики или обнаружения конкремента при контрольном на- блюдении. Результаты представлены с помощью описа- тельной статистики. Сравнение частоты и времени рецидива выполнено с применением лог-рангового критерия, значимым признавали уровень р менее 0,5 (MedCalc®, 2021) [9]. Результаты Среди участников исследования у 18 (46,2%) была нормальная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) 18–25 кг/м2), а у 21 (53,8%) – избыточный вес или ожи- рение (ИМТ 25–29 и 30 кг/м2). Распределение мочевых камней смешанного состава по группам (оксалатные, мочекислые, фосфатные) проводили по преобладаю- щему минеральному компоненту (более 50% всей ми- неральной основы) [1]. Результаты анализа мочевых конкрементов 28 пациентов представлены в табл. 1. Значимых различий частоты встречаемости оксалата, урата и фосфата у пациентов с нормальной массой тела, а также с избыточным весом и ожирением не выявлено (р = 0,1837). У всех пациентов было выполнено исследование суточной экскреции кальция, мочевой кислоты и ок- салатов. Результаты биохимического исследования мочи представлены в табл. 2. Статистически значимых различий суточной экскреции кальция, мочевой кислоты и оксалатов у па- циентов с конкрементами из оксалата, урата и фосфата не выявлено. Проведено сравнение показателей суточной экскреции кальция, мочевой кислоты и оксалатов у пациентов с нормальной и избыточной массой тела (табл. 3). Статистически значимых различий суточной экскреции кальция, мочевой кислоты и оксалатов у пациентов с нормальным и избыточным весом тела не выявлено. Средний срок наблюдения за пациентами с МКБ, которые получали с целью профилактики ре- цидива камнеобразования препарат Роватинекс, со- ставил 552 дня. За это время у 7 пациентов был вы- явлен рецидив камнеобразования. На протяжении 563 дней наблюдения пациентов с нормальным ИМТ рецидив камнеобразования произошел у 2 пациентов. На протяжении 504 дней наблюдения за пациентами с избыточным ИМТ и ожирением рецидив камнеобра- зования развился в 5 случаях (рисунок). Значимых различий частоты выявления реци- дива МКБ в группах пациентов с нормальным и избы- точным весом не выявлено (р = 0,4643). Однако на диаграмме видно, что срок безрецидивного течения МКБ на фоне применения Роватинекса у пациентов с нор- мальным ИМТ больше. Обсуждение Исследование состава удаленного или отошед- шего конкремента – важная основа планирования профилактики рецидива камнеобразования. В опи- сываемой группе пациентов были выявлены оксала- ты (64,3%), ураты (7,1%) и фосфаты (28,6%). Следует отметить, что в клинической практике исследовать конкременты удается не часто [6]. Учитывая состав камня, можно предположить условия и механизм его возникновения, а также планировать метафилактику рецидивного камнеобразования. Исследование суточной экскреции камнеобра- зующих веществ также важная составляющая мета- филактики. Суточная экскреция кальция, мочевой кислоты и оксалатов у носителей уратных, фосфатных и оксалатных камней не имела значимых различий, что может говорить о вариабельности показателей су- точной экскреции литогенных веществ. Применение Роватинекса в качестве препарата для лечения и профилактики МКБ имеет длительную (70 лет) историю более чем в 60 странах мира. В Рос- сии Роватинекс зарегистрирован в виде кишечнорас- творимых желатиновых капсул, содержащих анетол 4 мг, борнеол 10 мг, камфен 15 мг, пинен{α+β} 31 мг, фенхон 4 мг, цинеол 3 мг. Анетол, борнеол и камфен оказывают диуретический, противовоспалительный (антибактериальный) эффекты, а также усиливают почечный кровоток; пинен{α+β} и фенхон ответствен- ны за спазмолитический и противовоспалительный (антибактериальный) эффекты, цинеол – за противо- воспалительный (антибактериальный) эффект. Такой состав делает препарат Роватинекс уникальным вспо- могательным средством в лечении больных МКБ [10]. Роватинекс метаболизируется в печени с образовани- ем глюкуронидов, которые затем выделяются с мочой, препятствуют кристаллизации и адгезии солей к сли- зистой оболочке. Кроме того, препарат обладает бак- териостатическим эффектом. Роватинекс в течение длительного времени при- меняется для лечения и профилактики МКБ. Одной из причин камнеобразования являются канальцевые поражения почек, приводящие к повышенному об- разованию мукопротеидов, образующих комплексы с мочевыми солями. Терпены, содержащиеся в препа- рате Роватинекс, изменяют коллоидные свойства мочи и ингибируют преципитацию солей. Наряду с этими свойствами показаны изменение диуреза и сохранение экскреции кальция у пациентов, принимавших Рова- тинекс, и влияние на профилактику рецидива камне- образования [11]. Применение Роватинекса, состоящего из ком- плекса терпеновых производных, основано на свой- ствах их самих, а также продуктов их метаболизма, ко- торые выводятся с мочой в виде глюкуроновых кислот. Эффекты Роватинекса включают повышение диуреза вследствие увеличения микроциркуляции, облегчение отхождения конкрементов, профилактику рецидива камнеобразования вследствие повышения концентра- ции мукопротеидов и глюкуроновых кислот. Препарат Роватинекс снижает вероятность рецидива камне- образования путем повышения концентрации защит- ных коллоидов и глюкуроновой кислоты в моче [12]. В настоящее время отмечена связь возникнове- ния и рецидива МКБ с метаболическим синдромом, однако точный механизм этой связи не известен. Сро- ки развития и частота рецидива камнеобразования меньше у пациентов с нормальным ИМТ, которые принимали Роватинекс, по сравнению с пациентами, которые принимали Роватинекс и имели повышенный ИМТ и ожирение 1-й степени. Можно предположить, что препарат создает условия для предотвращения рецидива камнеобразования. Кроме того, необходи- мо учитывать, что ИМТ может оказывать влияние на эффективность применения растительных терпе- нов, и этот фактор следует принимать во внимание при определении длительности приема и дозировки лекарственного препарата. Заключение Проведение метафилактики актуально у паци- ентов с МКБ. Разработаны критерии высокого риска рецидива МКБ, которые применимы в повседневной клинической практике. Повышение массы тела может рассматриваться как фактор риска возникновения и рецидива МКБ. Существуют объективные трудности сбора и анализа мочевых камней после оперативного лечения. Разработаны методы биохимического иссле- дования мочи, на основании которых можно уточнить метаболические особенности пациента с МКБ. Выбор метода лечения основан на совокупности клинических проявлений, анализе факторов риска рецидива МКБ, строения камня и особенностей метаболизма. В нашем исследовании показано, что у пациентов с высоким риском рецидива МКБ эффективен препарат Роватинекс, состоящий из комплекса терпеновых производных растительной природы. Кроме того, показано влияние ИМТ на эффективность применения Роватинекса. Литература 1. Голованов С.А., Сивков А.В., Анохин Н.В., Дрожжева В.В. Индекс массы тела и химический состав мочевых камней. Экспериментальная и клиническая урология. 2015; 4: 94–99. 2. Hesse А., Brändle E., Wilbert D. et al. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur. Urol. 2003; 44 (6): 709–13. 3. Strohmaier W.L. 2000. Course of calcium stone disease without treatment. What can we expect? Eur. Urol. 2000; 37 (3): 339–344. 4. Keoghane S., Walmsley B., Hodgson D. The natural history of untreated renal tract calculi. BJU Int. 2010; 105 (12): 1627–1629. 5. Straub M., Strohmaier W.L., Berg W. et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J. Urol. 2005; 23 (5): 309–323. 6. Малхасян В.А., Газимиев М.А., Мартов А.Г. и др. Те- кущий статус метафилактики мочекаменной болезни в Российской Федерации. Урология. 2022; 5: 46–53. 7. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень ВОЗ. 2012. 8. Константинова О.В., Катибов М.И., Яненко Э.К. и др. Ожирение и мочекаменная болезнь. Эксперименталь- ная и клиническая урология. 2013; 2: 65–67. 9. MedCalc®. 2021. Statistical Software version 20.013 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; https://www. medcalc.org; 2021). 2021. 10. Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Демидко Ю.Л. и др. Кли- ническое значение растительных терпенов после дис- танционной литотрипсии. Урология. 2019; 3. 11. Демидко Ю.Л., Алленов С.Н., Иноятов Ж.Ш. и др. Клиническое значение растительных терпенов в ме- тафилактике мочекаменной болезни. Урология. 2020; 3. 12. Сивков А.В., Черепанова Е.В., Шадеркина В.А. При- менение фитопрепаратов на основе терпенов при мо- чекаменной болезни. Экспериментальная и клиниче- ская урология. 2011; 1: 69–72.