ВЕНТРОФИКСИРОВАННАЯ МАТКА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Дубровина С.О., Циркунова Н.С., Божинская Д.М. и др. Вентрофиксированная матка после кесарева сечения (клинический случай). Вопросы практической кольпо- скопии. Генитальные инфекции. 2024; 1: 50–53. DOI 10.46393/27826392_2024_1_50
Представлено редкое осложнение после кесарева сечения в виде вентрофиксированной матки к передней брюшной стенке с формированием спаечного конгломерата. Цель – описать клинический случай вентрофиксированной матки, рассмотреть возможные методы предоперационной диагностики спаечного процесса органов малого таза. Материал и методы. Ретроспективный анализ редкого клинического случая – осложнения после кесарева сечения в виде вентрофиксированной матки. Результаты. Подтверждена актуальность дальнейшего развития и внедрения новых методов предоперационной неин- вазивной диагностики спаечного процесса для успешного планирования хода оперативного вмешательства. Заключение. Отдельные клинические наблюдения с сопоставлением данных анамнеза, магнитно-резонансной томо- графии, ультразвукового исследования и лапароскопии имеют важное значение для диагностики и лечения спаечной болезни. Однако решающая роль принадлежит правильной технике оперативного вмешательства.
Спаечная болезнь – остроактуальная проблема хирургии, требующая при- стального изучения патогенетических особенностей процесса с целью разра- ботки эффективных методов диагности- ки и профилактики. Существует немало факторов, приводящих к формированию спаек. К основным относятся воспалительный процесс органов малого таза, наружный генитальный эндометриоз и предше- ствующие оперативные вмешательства. Частота и распространенность формирова- ния спаек определяются в том числе доступом хи- рургического вмешательства. Лапароскопия сопро- вождается меньшим спайкообразованием благодаря минимальной травматизации ткани и адекватному гемостазу за счет пневмоперитонеума, обеспечива- ющего тампонирующий эффект. Однако использо- вание углекислого газа приводит к ацидозу, гипо- термии и высушиванию, что, в свою очередь, служит дополнительным фактором формирования спаек. Тем не менее в одном из рандомизированных иссле- дований при повторной лапароскопии установлено, что частота образования спаек у пациенток с внема- точной беременностью, оперированных лапаротом- но, составляет 50%, в то время как при лапароскопи- ческом оперативном лечении – 15% [1]. После гинекологических операций (миомэк- томия, цистэктомия и др.) внутрибрюшные спайки образуются у 55–100% пациенток [2]. Отмечено, что зоной, подверженной наибольшему спайкообразо- ванию после гинекологических операций, является яичник. Частота повторных госпитализаций после операций на яичниках выше, чем при любой другой операции на органах малого таза. Апоплексия яич- ника увеличивает риск формирования послеопера- ционных сращений в 2,65 раза [3]. При первом кесаревом сечении (КС) процент формирования спаек ниже и составляет от 24 до 46%. Однако при повторном КС частота спаечного про- цесса увеличивается с 43 до 75%, при третьем и чет- вертом достигает 83% [2]. У женщин репродуктивного возраста спайки могут привести к трубно-перитонеальному беспло- дию, внематочной беременности. Сформированные сращения отрицательно влияют на фертильность, искажая анатомию придатков и мешая транспорту гамет и эмбрионов. Спаечный процесс отмечается у 15–20% женщин с бесплодием [4]. Бесплодие чаще наблюдается после КС, чем при естественных ро- дах. Примерно 20% женщин, у которых ранее было КС, сообщили о вторичном бесплодии по сравнению с 5% женщин после родов через естественные поло- вые пути [5]. В отличие от других операций на брюшной по- лости влияние спаек после КС и профилактика их об- разования широко не изучены. При последующих опе- рациях уже сформированные спайки затрудняют вход в брюшную полость, что закономерно приводит к вы- сокому риску травматизации кишечника и мочевого пузыря. Так, частота травм мочевого пузыря у женщин с повторным КС варьирует от 0,31 до 0,81% [6]. Спаечный процесс значительно затрудняет применение современных эндоскопических техно- логий при повторных операциях. «Золотым стан- дартом» инвазивной диагностики спаечного про- цесса является second-look лапароскопия, которая позволяет визуально оценить распространен- ность патологического процесса и эффективность противоспаечных барьеров. Однако second-look ла- пароскопия в сложных анатомических зонах может привести не только к энтеротомии, повреждению мочевого пузыря, но и к повреждению сосудистых структур, что не менее опасно. В связи с этим возни- кает вопрос о предоперационной неинвазивной диа- гностике спаечного процесса для успешного плани- рования хода оперативного вмешательства. Арсенал методов дооперационной диагностики ограничен. С этой целью применяют ультразвуковое исследо- вание (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию. УЗИ помогает верифицировать спайки в брюш- ной и плевральной полостях. Методика основана на обнаружении ограничения подвижности соседних структур менее 1 см при глубоком дыхании, что под- тверждает наличие сращений. Можно определять как трансабдоминальный, так и трансвагинальный признак скольжения. Разница в том, что при трансвагинальном исследовании не проводят измерение расстояния от одного органа к другому, а об образо- вании спаек судят исключительно по наличию сколь- жения или его отсутствию [7]. Согласно мнению А.С. Гаспарова, относительны- ми диагностическими ультразвуковыми признаками спаечного процесса считают наличие нечеткого кон- тура яичников, «фиксацию» яичника рядом с маткой, отсутствие его подвижности при увеличении давления датчиком, увеличение обычного расстояния между дат- чиком и яичником, не изменяющееся при пальпации передней брюшной стенки. Наличие этих критериев свидетельствует о спаечном процессе I–II стадии. Аб- солютным ультразвуковым признаком спаечного про- цесса III–IV стадии является обнаружение жидкостных образований в малом тазу, не связанных с яичником (гидросальпинкс, серозоцеле). Специфичность метода составляет 84,0–97,7% [8]. МРТ характеризуется чувствительностью 96%, специфичностью 100%, диагностической точно- стью 91,7%. В ходе исследования получают 200–400 изображений в разных плоскостях, которые затем объединяют в отдельную видеозапись для каждой плоскости. Примечательно, что специфичность и точность результата уменьшаются с отдалением от диафрагмы. Таким образом, максимальное коли- чество ошибок при интерпретации результатов МРТ приходится на тазовые органы. Авторы рекоменду- ют использовать УЗИ как наименее затратный метод для выявления висцеро-париетальных, а МРТ – ин- траабдоминальных спаек. Как и УЗИ, МРТ не позво- ляет оценить качество сращений. Усовершенство- вание методик и поиск новых диагностических признаков являются перспективными направления- ми дальнейших исследований [9]. Эффективность оперативного лечения при спаечном процессе неоднозначна. Среди бес- плодных женщин со спайками придатков частота наступления беременности после адгеолизиса со- ставляет 32% через 12 месяцев и 45% через 24 ме- сяца [10]. Безусловно, наиболее информативными науч- ными результатами обладают рандомизированные исследования. Однако оценка спаечного процесса представляет определенную сложность, поскольку провести second-look лапароскопию только для ана- лиза эффективности выполненных операций невоз- можно по причине инвазивности манипуляции. По- этому важную роль играют отдельные клинические наблюдения с сопоставлением данных анамнеза, МРТ, УЗИ и лапароскопии. Приводим клинический случай, отвечающий таким задачам. Пациентка Ю., 32 года, обратилась в Науч- но-исследовательский институт акушерства и пе- диатрии г. Ростова-на-Дону (НИИАП) с жалобами на отсутствие беременности в течение 6 лет при ре- гулярной половой жизни без контрацепции, тянущие боли внизу живота с иррадиацией в пупочную об- ласть, усиливающиеся во время менструации, скуд- ные менструации. В анамнезе беременность одна, ро- доразрешение в 2017 г. путем КС. На 10-е сутки после родов поставлен диагноз акушерского перитонита, проведены диагностическая лапароскопия, дрени- рование брюшной полости, удаление сгустков крови, выполнено выскабливание полости матки по поводу гематометры. При первичном обращении по поводу вторичного бесплодия супругу предложено обследо- вание, заключение спермограммы от 17.12.2022: нор- мозооспермия. Согласно данным УЗИ малого таза, выявлены истончение послеоперационного рубца на матке, гипоплазия эндометрия, спайки в полости малого таза и в полости матки (рис. 1). При выполнении МРТ выявлены рубцовые изменения миометрия передней стенки матки после КС с истончением рубца, а также состояние после вентрофиксации матки (дно матки подпаяно к пе- редней брюшной стенке фиброзным тяжем протя- женностью 1,5 см, поперечными размерами 1,7 × 2,3 см). На консультации в НИИАП выполнено по- вторное УЗИ, при котором у Рис. 1. Гипоплазия эндометрия. Синехии в полости матки (стрелка) становлено, что тело матки интимно подпаяно к рубцу, центрирова- но, определить размеры тела матки и вывести дно влагалищным датчиком не удалось в связи с изме- ненной топикой матки, придатки не визуализиро- вались. Поставлен диагноз: бесплодие вторичное, неуточненное, рубец на матке, отягощенный аку- шерско-гинекологический анамнез, спаечный про- цесс органов малого таза, гирсутизм, гипофункция яичников, гипоменструальный синдром. После до- обследования пациентки в гинекологическом отде- лении городской больницы № 6 г. Ростова-на-Дону проведены лапароскопия, хромогидротубация, ги- стероскопия, рассечение спаек органов малого таза. В ходе лапароскопии выявлено: дно матки подпаяно к передней брюшной стенке плотной спайкой раз- мерами 2,5 × 4 см (рис. 2). Спайка отсечена моно- поляром, гемостаз произведен биполяром. Правый и левый яичники без видимой патологии. Правая маточная труба просматривается на всем протяже- нии, не изменена, проходима при гидротубации. Ле- вая маточная труба проходима при гидротубации, плоскостными спайками подпаяна к боковой по- верхности таза, спайки рассечены тупым и острым путем. Мочевой пузырь подпаян к передней брюш- ной стенке в области рубца после КС. При гисте- роскопии эндометрий не визуализируется, соскоб скудный. Результат гистологического исследования: спайка с фрагментами фиброзной ткани с наличи- ем эктазированных кровеносных сосудов и отеком стромы. Кесарево сечение, как и другие операции на органах малого таза, имеет множество отдален- ных осложнений, связанных с образованием спаек таза и брюшной полости. Одним из них являяет- ся вторичное бесплодие. Так, у данной пациентки во время лапаротомии дно матки было подшито к передней брюшной стенке, что не удалось распознать при лапароскопии в связи с высоким распо- ложением дна матки в раннем послеоперационном периоде. Данный клинический случай подтвержда- ет, что техника операции имеет решающее значение. Немаловажную роль играет развитие и внедрение новых методов предоперационной диагностики спа- ек с целью оценки распространенности патологиче- ского процесса в органах малого таза, что необходи- мо для успешного планирования хода оперативного вмешательства. Литература 1. Дубровина С.О. Предупреждение перитонеальных спаек в оперативной гинекологии. Гинекология. 2012; 6: 45–60. 2. Awonuga A., Fletcher N., Saed G., Diamond M. Postoperative adhesion development following cesarean and open intra-abdominal gynecological operations: a review. Reprod. Sci. 2011; 18 (12): 1166–1185. 3. Дубровина С.О. Современные представления о спаечном процессе. Доктор.Ру. 2016; 3: 34–38. 4. Захаров И.С., Ушакова Г.А., Демьянова Т.Н. Спаеч- ная болезнь органов малого таза: современные воз- можности профилактики. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 71–73. 5. Dawood A.S., Elgerg A.E. Incidence and sites of pelvic adhesions in women with post-caesarean infertility. J. Obstet. Gynaecol. 2018; 38 (8): 11581163. 6. Levin D., Tulandi T. Dense adhesions between the uterus and anterior abdominal wall: a unique complication of Cesarean delivery. Gynecol. Surg. 2011; 12: 415–416. 7. Армашов В.П., Белоусов А.М., Вавшко М.В. и др. Возможно ли ультразвуковая диагностика перито- неальных спаек до проведения абдоминальной опе- рации? Инновационная медицина Кубани. 2022; 4: 75–81. 8. Гаспаров А.C., Дубинская Е.Д. Тазовые перитоне- альные спайки: этиология, патогенез, диагностика, профилактика. М.: Медицинское информационное агентство, 2013. 168 с. 9. Армашов В.П., Белоусов А.М., Вавшко М.В. и др. Возможна ли диагностика перитонеальных спаек с применением магнитно-резонансной и компью- терной томографии до проведения абдоминальной операции? Инновационная медицина Кубани. 2023; 1: 97–102. 10. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil. Steril. 2013; 99 (6): 1550–1555.