РОЛЬ ВУЛЬВОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ЛИХЕНА ВУЛЬВЫ У ДЕВОЧЕК

Муслимова С.Ю., Лукманова Л.Х. Роль вульвоскопии
в диагностике склерозирующего лихена вульвы
у девочек. Вопросы практической кольпоскопии.
Генитальные инфекции. 2025; 1: 34–40.
DOI 10.46393/27826392_2025_1_34–40

В статье представлены результаты обследования 202 девочек в возрасте от 2 до 17 лет со склерозирующим лихеном
вульвы (СЛВ). С целью улучшения диагностики данного заболевания авторы изучили возможности выявления
специфических дерматоскопических критериев, принятых международным сообществом для диагностики СЛВ,
которые возможно верифицировать без применения иммерсионного метода с помощью цифрового кольпоскопа.
В работе также проведен анализ изменения дерматоскопической картины в зависимости от возраста больных.
В результате исследования установлено, что статистически достоверными признаками дерматоскопической кар-
тины СЛВ у девочек можно считать следующие: пятнистые бесструктурные области жемчужного или молочно-бе-
лого цвета, которые встречаются в 100% случаев, борозды – 70%, нерегулярные линейные структуры – 55,9%, ке-
ратотические пробки – 48%, измененные сосуды – 36% и структуры-куколки – 34,2%. Частота встречаемости тех
или иных специфических дерматоскопических признаков зависит от возрастного периода детства. Так, если белые
бесструктурные области, борозды и нерегулярные линейные структуры наблюдались у большинства пациенток
во всех возрастных группах, то перец пигмента и розетки обнаружены только у девочек препубертатного и пу-
бертатного возраста. Таким образом, вульвоскопия, проведенная с помощью цифрового кольпоскопа, позволяет
использовать дерматоскопические критерии диагностики СЛВ и является доступным и неинвазивным методом
в практике детского гинеколога.
В последние 20–30 лет увеличилось количе-
ство пациенток со склерозирующим лихе-
ном вульвы (СЛВ) [1–3], что обусловлено
не только истинным ростом заболеваемости,
но и накоплением знаний о клинических осо-
бенностях данной патологии и совершенствованием ме-
тодов ее диагностики [3]. Возрос и интерес специалистов
к СЛВ, о чем свидетельствует тот факт, что в 2018 г.
это заболевание вошло в топ-10 приоритетных для ис-
следования болезней [4].
СЛВ входит в большую группу дерматозов ано-
генитальной области, которые клинически проявляют-
ся прежде всего атрофией и гиперкератозом. Сходные
с СЛВ поражения аногенитальной области у женщин
наблюдаются при красном плоском лишае, кандидоз-
ном вульвите, постменопаузальной атрофии и вити-
лиго [5, 6]. У девочек подобную клиническую картину
обнаруживают в первую очередь при простом хрони-
ческом лишае, плоском лишае, атопическом дерматите,
псориазе, витилиго, микозе и себорейных поражениях
кожи [7, 8]. Современные рекомендации по дифферен-
циальной диагностике атрофических дерматозов вуль-
вы включают в себя проведение специальных иссле-
дований, таких как дерматоскопия и гистологическое
исследование биоптатов кожи [5, 6].
Необходимость гистологического подтвержде-
ния диагноза СЛВ служит предметом острых дис-
куссий среди гинекологов и дерматологов [9]. И если
для мальчиков с генитальным склерозирующим лихе-
ном и фимозом получение гистопатологического под-
тверждения диагноза является золотым стандартом,
то у девочек диагноз в первую очередь основывается
на клинических данных [10]. В клинических рекомен-
дациях Британской ассоциации дерматологов предла-
гается проводить биопсию из типичного очага пораже-
ния только в тех случаях, когда клиническая картина
неясна или врач не знаком с заболеванием [11]. До сих
пор не достигнут консенсус по гистологическим ди-
агностическим критериям для различных подтипов
и стадий СЛВ, не существует разъяснений по но-
менклатуре и ее использованию [12, 13]. Таким об-
разом, поиск достоверных неинвазивных методов
диагностики СЛВ представляет собой важнейшее на-
правление исследований.
За последние несколько десятилетий незамени-
мым диагностическим инструментом в практике дерма-
тологов стала дерматоскопия. Критерии и терминология,
используемые для воспалительных дерматозов в литера-
туре, часто изменчивы, метафоричны и трудны для по-
нимания, что приводит к отсутствию систематического
аналитического подхода [14]. В этой связи в консенсус-
ном документе Международного общества дерматоско-
пии в качестве основного руководства для использования
в общей дерматологии был предложен набор из 5 дерма-
тоскопических параметров (в общей сложности 31 под-
пункт) [15]: (I) сосуды (включая морфологию и распре-
деление); (II) чешуйки (включая цвет и распределение);
(III) фолликулярные находки; (IV) другие структуры
(структуры, отличные от сосудов/чешуек, включая цвет
и морфологию); (V) специфические подсказки (призна-
ки, которые, при их наличии, настоятельно указывают
только на один диагноз из-за строгой дерматоскопиче-
ско-патологической корреляции) [16].
В последние годы доказано, что СЛВ имеет харак-
терную дерматоскопическую картину, которая может
помочь при его диагностике [14, 16–20]. На основании
результатов многочисленных исследований установле-
ны специфические дерматоскопические критерии СЛВ
(табл. 1) [21, 22].
Практически все специфические критерии СЛВ
определены для взрослых пациенток, и только в работе
Y. Han и соавт. изучены дерматоскопические критерии
СЛВ у 42 девочек в возрасте от 3 до 14 лет. Авторы сдела-
ли вывод, что наиболее частыми дерматоскопическими
критериями СЛВ у детей были желтовато-белые бес-
структурные области, белые линейные полосы, фолли-
кулярные кератотические пробки и структуры, похожие
на листья клевера. Желтовато-белые бесструктурные
области и белые линейные полосы показали самую вы-
сокую специфичность [23].
Однако у маленьких пациенток, которые из-за
страха перед исследованием ведут себя крайне беспокой-
но, очень трудно провести дерматоскопию аногениталь-
ной области. Гинеколог, к которому чаще всего обраща-
ются пациентки с патологией вульвы, может поставить
диагноз СЛВ у девочки с помощью вульвоскопии, по-
скольку этот метод диагностики также предусматри-
вает использование специальной оптической техники
и не требует тесного контакта с телом пациентки. Как от-
мечают отечественные акушеры-гинекологи, его следует
применять в первую очередь для осмотра вульвы и пред-
дверия влагалища [20]. Необходимо отметить, что со-
временные цифровые кольпоскопы существенно рас-
ширили возможности визуализации дермы и позволяют
использовать диагностические критерии дерматоскопии.
А для мониторинга эффективности терапии или про-
грессирования заболевания предусмотрена возмож-
ность делать и сохранять фотографические записи.
На сегодняшний день последовательная цифровая дер-
матоскопия – стандарт в проведении исследований, на-
правленных на выявление заболеваний кожи. Этот метод
заключается в сравнении цифровых фотографий одного
и того же изображения, сделанных в разное время [24].
Цель исследования – определить возможности
цифровой кольпоскопии в выявлении дерматоскопических
критериев СЛВ у девочек различных возрастных
групп.
Материал и методы
С 2015 по 2023 г. на базе ГБУЗ «Республиканская
детская клиническая больница» Министерства здраво-
охранения Республики Башкортостан нами в соответ-
ствии с критериями включения и исключения были ото-
браны 202 пациентки с СЛВ в возрасте от 2 до 17 лет.
Большинство участниц исследования составили девоч-
ки в возрасте от 7 до 12 лет (табл. 2).
С целью подтверждения диагноза проводили
вульвоскопию с использованием оптического цифрово-
го видеокольпоскопа Kernel KN 2200 A HD. При помо-
щи этого прибора изображение обследуемого участка
можно увеличить в 20 раз, если при этом применяет-
ся цифровая обработка в 320 крат. Для дерматоскопов
стандартным увеличением является 10-кратное. Таким
образом, полученные изображения позволяли исследо-
вать большинство дерматоскопических критериев, при-
нятых международным сообществом для диагностики
СЛВ, которые возможно верифицировать без примене-
ния иммерсионного метода.
Статистический анализ выполняли с помощью
языка программирования Python, библиотеки scipy.stats,
метод – однофакторный ANOVA. При p < 0,05 результа-
ты считали статистически значимыми, при p < 0,01 – вы-
соко значимыми.
Результаты
В литературе виды поражений при СЛВ под-
разделяют на три типа: склероатрофические бляшки,
каплевидные бляшки, гиперкератотические бляшки.
Склероатрофические бляшки представляют собой бес-
структурные области жемчужного и молочного цвета
с редкими сосудами (сосудистая пустыня) (рис. 1 А). Ка-
плевидные бляшки – белые мелкие округлые атрофиче-
ские очаги, похожие на капли, которые иногда сливают-
ся друг с другом (рис. 1 Б). Гиперкератотические очаги
представляют собой толстые исчерченные очаги гипер-
кератоза с блестящей поверхностью молочного или жем-
чужного цвета (рис. 1 В). Иногда наблюдается сочетание
различных типов очагов у одной пациентки (рис. 1 Г).
Мы проанализировали частоту различных ви-
дов очагов СЛВ у девочек разных возрастных групп:
раннее детство – младше 2 лет, среднее детство – 3–5
лет, позднее детство – 6–7 лет, препубертатный пери-
од – 8–12 лет, пубертатный период – 13–17 лет (табл. 3).
У обследованных нами пациенток наблюдались все виды
поражений – склероатрофические, каплевидные и гипер-
кератотические бляшки, иногда у девочек с большой зоной
поражения – их сочетание. Склероатрофические бляшки
выявлены в 52,4% (n = 106) наблюдений, то есть более
чем у половины пациенток. У больных в периоде ранне-
го детства не было чистых склероатрофических пораже-
ний. В одном случае мы наблюдали каплевидные бляш-
ки, в другом – сочетание гиперкератотических бляшек со
склероатрофическими и каплевидными. У девочек в пери-
оде среднего детства в 14 из 18 наблюдений были выяв-
лены склероатрофические бляшки и только в единичных
случаях – прочие виды поражений. С периода позднего
детства увеличилась доля пациенток с гиперкератотическими
бляшками (11 из 48 наблюдений), а у девочек пубер-
татного возраста она превысила 50% (19 из 35 случаев).
Доля каплевидных поражений в целом составила 6,4% (на-
блюдались в единичных случаях). Доля смешанных пора-
жений была достоверно выше у девочек препубертатного
периода и составила 17,2% (17 из 99 случаев) (рис. 2).
Таким образом, в результате изучения характера
поражения СЛВ у девочек различных возрастных групп
нами установлено, что для пациенток младшего возрас-
та наиболее характерны склероатрофические бляшки,
а у девочек пубертатного периода преобладают гиперке-
ратотические бляшки.
Для определения возможностей выявления ти-
пичных дерматоскопических признаков СЛВ при по-
мощи цифрового кольпоскопа и с целью улучшения
дифференциальной диагностики СЛВ у девочек мы под-
робно изучили частоту их встречаемости в различных
возрастных группах. Установлено, что у девочек мож-
но выявить все описанные дерматоскопические при-
знаки СЛВ только с помощью цифрового кольпоскопа,
без применения контактной дерматоскопии и иммерси-
онного метода. Частота обнаружения отдельных дерма-
тоскопических признаков достоверно различалась в за-
висимости от возрастной группы (табл. 4).
У всех пациенток (100%, n = 202) были выявлены
жемчужного или молочного цвета бесструктурные бес-
сосудистые области от каплевидных очагов малых раз-
меров до больших, захватывающих всю площадь вульвы,
промежности и перианальной области (рис. 3 А). На вто-
ром месте по частоте встречаемости были борозды – 70%
(n = 142) наблюдений. Характерные для гиперкератоти-
ческих бляшек (рис. 3 В) линейные нерегулярные струк-
туры определялись у 55,9% (n = 113) девочек, а струк-
туры-куколки – у 34,2% (n = 69) больных (рис. 3 Г).
Кератотические пробки присутствовали у половины
пациенток – в 48% (n = 97) случаев (рис. 3 Б). Изменен-
ные сосуды, телеангиоэктазии и экхимозы наблюдались
только у 36% (n = 72) больных (рис. 4). Значительно реже
определялись комедоноподобные отверстия, которые
выглядели как овальные или круглые кратеры, – 29,2%
(n = 59) и перифолликулярные чешуйки – 26,2% (n = 53)
(рис. 5). Серо-синие точки, или перец пигмента, выяв-
лены только у девочек препубертатного и пубертатного
возраста в 16,2% (n = 16) и 40% (n = 14) наблюдений соот-
ветственно (рис. 6 Б). Розетки обнаружены только у 3 де-
вочек препубертатного периода (рис. 6 А).
Таким образом, наиболее характерными дер-
матоскопическими признаками СЛВ у девочек были
жемчужного или молочного цвета бесструктурные бес-
сосудистые области, борозды и структуры, присущие
гиперкератотическим бляшкам (линейные нерегуляр-
ные полосы, структуры-куколки и кератотические проб-
ки). Измененные сосуды, телеангиоэктазии и экхимозы
встретились только у 36% больных (см. табл. 4).
Типичные для СЛВ дерматоскопические призна-
ки значимо отличались у девочек различных возрастных
групп (рис. 7).
Количество выявленных типичных дерма-
тоскопических признаков СЛВ увеличилось прямо
пропорционально
возрасту: так, если у девочек в ран-
нем периоде детства было выявлено только 5 из 10 ти-
пичных дерматоскопических признаков СЛВ, то в пре-
пубертатном периоде мы наблюдали все признаки.
девочек в среднем периоде детства появились пери-
фолликулярные чешуйки (n = 4), комедоноподобные
отверстия (n = 1) и измененные сосуды (n = 3). В позд-
нем периоде детства доля этих трех признаков в общем
их количестве возросла с 9,3% (n = 7) до 22% (n = 42).
В препубертатном периоде признак «перец пигмента»
был выявлен в 16,2% (n = 16) случаев и его доля соста-
вила 3,6%, а среди девочек пубертатного периода она
увеличилась до 9,3% (n = 14). Однако во всех группах
наиболее часто встречающимися дерматоскопическими
признаками СЛВ были белые области, борозды и нере-
гулярные линейные структуры – их доля варьировала
от минимальной в препубертатном периоде – 49,7%
(n = 219) до максимальной в периоде среднего детства –
61,3% (n = 46).
Таким образом, количество выявляемых типич-
ных дерматоскопических признаков СЛВ увеличивает-
ся с возрастом девочек с 5 до 10. Но основными наибо-
лее часто встречающимися признаками являются белые
бесструктурные области, борозды и нерегулярные ли-
нейные структуры.
Обсуждение и выводы
У обследованных нами пациенток обнаружены
все виды поражений, характерных для СЛВ, – склеро-
атрофические, каплевидные и гиперкератотические
бляшки. У 26,7% (n = 94) девочек, имеющих большую
зону поражения, наблюдалось их сочетание. У 56,9% па-
циенток в периодах среднего, позднего детства и пре-
пубертатном выявлены склероатрофические бляшки,
а у девочек пубертатного возраста преобладали гиперке-
ратотические бляшки – 54,2% (n = 19) наблюдений.
По данным литературы, все проявления гениталь-
ного склерозирующего лихена у девочек представляют со-
бой пятнистые бесструктурные области жемчужно-белого
цвета [23], что совпадает с нашими данными. Жемчужно-
го или молочного цвета бесструктурные бессосудистые
области от каплевидных очагов малых размеров до боль-
ших, захватывающих всю площадь вульвы, промежности
и перианальной области, были выявлены у всех девочек
(100%, n = 202). Однако если в исследовании Y. Han и соавт.
при изучении дерматоскопических признаков СЛВ у де-
вочек вторым по частоте признаком были структуры-ку-
колки, чаще всего связанные с нерегулярно расположен-
ными линейными сосудами [23], то у большинства наших
пациенток обнаружены линейные нерегулярные полосы
(55,9%, n = 113), а структуры-куколки определялись только
в 34,2% (n = 69) случаев и чаще у девочек младших возраст-
ных групп. Измененные сосуды в виде запятой, шпильки,
пунктира, расширенные сосуды и телеангиоэктазии вы-
явлены в 36% (n = 72) наблюдений. Частота их обнаруже-
ния была прямо пропорциональна возрасту больных (см.
рис. 7). Частота выявления кератотических пробок в на-
шем и зарубежном исследованиях была одинаковой – 47%
(n = 97) и 50% (n = 13). У наших пациенток, находящихся
в возрастных периодах раннего, среднего и позднего дет-
ства, этот признак встречался наиболее часто (см. рис. 7).
Частота
обнаружения комедоноподобных отверстий так-
же сопоставима – 29,2% (n = 59) и 34,6% (n = 9). У наших
пациенток они выявлялись чаще в старших возрастных
группах, с наивысшей частотой в препубертатном периоде.
Перец пигмента мы обнаружили только у девочек препу-
бертатного и пубертатного возраста, и процент его выяв-
ления был значительно ниже, чем в исследовании Y. Han
и соавт., – 16,2 и 9,3% против 34,6% соответственно. Пе-
рифолликулярные чешуйки мы наблюдали в 2 раза реже –
в 26,2% (n = 53) случаев против 50% (n = 13), чаще у девочек
в периодах среднего и позднего детства.
Таким образом, наши выводы в целом совпадают
с заключением Y. Han и соавт. [23]. Статистически досто-
верными признаками дерматоскопической картины СЛВ
у девочек можно считать пятнистые бесструктурные об-
ласти жемчужно-белого цвета, борозды, нерегулярные
линейные структуры, кератотические пробки, изменен-
ные сосуды и структуры-куколки. Частота встречаемости
тех или иных специфических дерматоскопических
признаков меняется в зависимости от возрастного пе-
риода детства: так, если белые бесструктурные области,
борозды и нерегулярные линейные структуры присут-
ствуют у большинства пациенток во всех возрастных
группах, то перец пигмента и розетки можно выявить
только у девочек старших возрастных групп.
Данные нашего исследования позволяют сде-
лать вывод о соответствии результатов, полученных
при вульвоскопии с помощью цифрового кольпоскопа,
принятым в дерматоскопии критериям.
Литература
1. Harni V., Babic D., Hadzavdic S.L., Barisic D. Basic
characteristics and demographic data in patients with
chronic vulvar discomfort: a detailed analysis of DATRIV
study. J. Gynecol. Obstet. 2024; 12 (2): 35–45.
2. Bleeker M.C., Visser P.J., Overbeek L.I. et al. Lichen
sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell
carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2016;
25 (8): 1224–1230.
3. Fistarol S.K., Itin P.H. Diagnosis and treatment of lichen
sclerosus: an update. Am. J. Clin. Dermatol. 2013; 14 (1):
27–47.
4. Simpson R.C., Cooper S.M., Kirtschig G. et al.; Lichen
Sclerosus Priority Setting Partnership Steering Group. Future
research priorities for lichen sclerosus – results of a James
Lind Alliance Priority Setting Partnership. Br. J. Dermatol.
2019; 180 (5): 1236–1237.
5. Singh N., Ghatage P. Etiology, clinical features, and
diagnosis of vulvar lichen sclerosus: a scoping review.
Obstet. Gynecol. Int. 2020; 2020: 7480754.
6. Vyas A. Genital lichen sclerosus and its mimics. Obstet.
Gynecol. Clin. N. Am. 2017; 44: 389–406.
7. Orszulak D., Dulska A., Niziński K. et al. Pediatric vulvar
lichen sclerosus – a review of the literature. Int. J. Environ.
Res. Public Health. 2021; 18 (13): 7153.
8. Bercaw-Pratt J.L., Boardman L.A., Simms-Cendan J.S.
North American Society for Pediatric and Adolescent
Gynecology. Clinical recommendation: Pediatric lichen
sclerosus. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2014; 27: 111–116.
9. Tran D.A., Tan X., Macri C.J. et al. Lichen sclerosus:
an autoimmunopathogenic and genomic enigma with
emerging genetic and immune targets. Int. J. Biol. Sci. 2019;
15: 1429–1439.
10. Li J., Deng C., Peng Q. Underestimation of genital lichen
sclerosus incidence in boys with phimosis: results from
a systematic review. Pediatr. Surg. Int. 2018; 34: 1245–1250.
11. Lewis F.M., Tatnall F.M., Velangi S.S. et al. British Association
of Dermatologists guidelines for the management of lichen
sclerosus, 2018. Br. J. Dermatol. 2018; 178 (4): 839–853.
12. Morrel B., Ewing-Graham P.C., van der Avoort I.A.M. et al.
Structured analysis of histopathological characteristics of
vulvar lichen sclerosus in a juvenile population. Hum. Pathol.
2020; 106: 23–31.
13. Колесникова Е.В., Жаров А.В., Тодоров С.С. и др. Морфоло-
гические особенности различных вариантов течения скле-
ротического лихена вульвы. Вестник Российского универси-
тета дружбы народов. Серия: медицина. 2023; 27 (1): 17–38.
14. Errichetti E., Lallas A., Apalla Z. et al. Dermoscopy of
morphea and cutaneous lichen sclerosus: clinicopathological
correlation study and comparative analysis. Dermatology.
2017; 233: 462–670.
15. Errichetti E., Zalaudek I., Kittler H. et al. Standardization of
dermoscopic terminology and basic dermoscopic parameters
to evaluate in general dermatology (non-neoplastic
dermatoses): an expert consensus on behalf of the International
Dermoscopy Society. Br. J. Dermatol. 2020; 182 (2): 454–467.
16. Errichetti E. Dermoscopy of inflammatory dermatoses
(inflammoscopy): a current review. Dermatol. Pract. Concept.
2019; 9: 169–180.
17. Ramos-Rodríguez D., Arteaga-Henríquez M., Lukoviek V.,
Markthaler M. Ink test: a useful technique to enhance
extragenital lichen sclerosus diagnosis. Pediatr. Dermatol.
2022; 39: 648–649.
18. Mani S., Oberoi B. Dermoscopic keys in extragenital bullous
hemorrhagic lichen sclerosus. Dermatol. Pract. Concept.
2022; 12: e2022063.
19. Kantere D., Neittaanmäki N., Maltese K. et al. Exploring
reflectance confocal microscopy as a non-invasive diagnostic
tool for genital lichen sclerosus. Exp. Ther. Med. 2022; 23: 410.
20. Аполихина И.А., Малышкина Д.А. Вульвоскопия
в практике акушера-гинеколога. Акушерство и гинеко-
логия. 2020; 6.
21. De Luca D.A., Papara C., Vorobyev A. et al. Lichen sclerosus:
the 2023 update. Front. Med. (Lausanne). 2023; 10: 1106318.
22. Парыгина О.В., Смирнова И.О., Оганесян М.В. и др.
Лихеноидные дерматозы вульвы – клиника, морфология
и дерматоскопическая картина. РМЖ. Медицинское обо-
зрение. 2020; 4 (10): 617–624.
23. Han Y., Liu R., Li Y. Dermatoscopic features of vulvar lichen
sclerosus in children: a retrospective study. Pediatr. Dermatol.
2024; 41 (6): 1091–1095.
24. Yeon J., Oakley A., Olsson A. et al. Vulval lichen sclerosus: an
Australasian management consensus. Australas. J. Dermatol.
2021; 62: 292–299.